VU^U m ^^.UWi^iiJlPV^L. i (
.



## 1 6Orego n Departmen t o f Environmenta l Quality Undergroun dStorag e Tank Progra m 

# Facilit y Inspectio nRepor t Par t A : Facility an dOwne r / Operato r Informatio n Facilit y Name : Tan k Owne r Facilit y I D # : Address : Physica l Location : City : County : _ Phon e / Fax : City : Phon e / Fa x Propert y Owner : Address : Facilit y Operator : Address : City : Phone : City : Phone : 

### Modifie dApplicatio n Required ? DYe s D N o Inspectio nDat e Inspecto r Inspectio nTyp e Decommissionin g Install-Ne w Facilit y Install-Ne w Equipmen t Initia l Complianc e Periodi c Complianc e

Significan t

Operationa l Complianc e (Indicat e SO C statu s b y circlin g appropriat e response ) SO C wit hUS T Equipmen t Standard s SO C wit hReleas e Detectio nRequirement s Y Y N N
.Oi4-u(-o n lo f 1 5

# Par t

B : Undergroun dStorag e Tan k Informatio n

Tank #, Permit * ; Product"

- Volume , gal

Instal l Date , Tan k Typ e New/Upgrde
. C.P
. Dat e Linin g Dat e Pipin g Typ e A Pipin g Mfg / 1 / / 1 / •*> / 4 y / • 5 / 

### 6 X



# Parte : Facility Layou t Diagra m



# ATTAC H APPROPRIAT E"A S BUILT "

FACILIT Y PLAN S

=-m\ \'/'. v |4-iJ l 2 o f 1 51 

## IPar t

D : Releas e Detectio n Informatio n - § 4 0 CF R280.4 1 Chec k on e releas e detectio nmetho dfo r eac htan k

. V - ^ .-w-ii.".^4:y,jA-._

4
_ _ ; ^:^

_ I

- "r;-V/ ; f,i

Automati c Tan k

Gaugin g 280.43(d ) Interstitia l Monitorin g • ' ' - 280.43(g ) SIR280.43(h ) Inventor y Contro l &.TT T , ; . .280.43(a ) Manua l Tan k

Gaugin g 280.43(b ) Manua l Tan k

Gaiigin g &.TT T , . 280.43(b ) Vapo r Monitorm g 280.43(e ) •Groimdwater

Monitorin g '

• • , 280.43(f

) Othe r Method s 280.43(h ) Non e Required
. •

, :- ; G. l G. 2 G. 3 G. 3 G. 4 G. 4 & G.3
. G. 6 G.5
. ,

J Tan k ha s Vali dReleas e Detectio nMetho d

Chec k th e pipin g releas e detectio nmethod(s ) tha t ".
. ^,.;.-!i;;y^.-jK-.i'-lW- J _, . ..r . 1
_-;

„ _. V Pressurize dPipin g Method s Iiiterstitia l Monitorin g r

280.44(c ) SI R280.44(c ) Automati c lin e lea

k Detector ' "280.44(a ) Annua l Lin e Tightnes s Tes t 280.44(b ) Vapo r Monitbrin g ' ' \280.44(c ) Groundwate r

Monitorin g 280.44(c ) 'Othe r Method s X

- "
. ; 280.44(c ) Suctio nPipin g Method s Interstitia l Monitorin g ' / ' 280.44(c ) Lin e Tightnes s Tes t

(3yr ) 280.44(b ) ^SI R, ^ " • - , , 280.44(c ) Groundwate r

Monitorin g 280.44(c ) ..Vapo r Monitorin g „ j ^ • 280:44(c ) Non e Neede d(Saf

e Suction ) Non e needed/N o undergroun d-. - - , / apply
.



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G. 2
. , • G. 3 G. 7
. . G. 3 G. 6 G. 5 

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### D D - D D - D D • • 0 G. 2 G. 3 G. 3 G. 5 G. 6 G. 8

J 1 Pipin g ha s vali dReleas e Detectio nMetho d 

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### Y N Y N 

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### Comments : 1 J 

# 1 ' ^

# Par t

E : Spil l Preventio n- § 4 0 CF R280.20(c )

1 2 3 4 5 6 . j » vZ\;S;,?2T.;.&;: & 4-.;&
. jiitbi^ S ..; , . " ' " ^
. Spil l devic e required
. J Fil l pip e i s fittedwithspil l containment
. Turbin e pum p i s fittedwit hspil l containment
. Dispenser s ar e fittedwit hspil l containment
. Containmen t

device s ar e clea n an ddry
. Visua l impac t

t o soi l fro mspill s observed
. r.a J 2 ' -'-k«i^ Ji'i*.?

- .V..4i " •i-\fi
. . , '
. , .-" 5 Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N
• Y N Y N Y N Y N ^•K"i > Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N vi

- -li

- . - Y N • Y N Y N Y N Y N Y N Y N 

### r'W " ' Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 

### Comments :



# Par t F : Overfil l Preventio n- § 4 0 CF R280.20(c ) k
. . 1 2 3 4 5 6 -4 " , :& , ^V^-^ji}!'St'iBJsvr.iij.d&>ff, -•-•£ • u . - k Overfil l devic e required
. J Tan k i s equippe dwithFil l Pip e Device , o r J Tan k i s equippe dwithVen t

Bal l Floa t

Valve , o r 1 Tan k i s equippe dwithHig hLeve l Alarm
. (ATG)
. 1 Devic e stop s delivery at 95 % capacity o r

less
. I Devic e restrict s o r

warn s at 90 % capacit y o r

less
.
• ^ -r?,-! ' it i -n t

® : 'i-.x •£ • .if^''^ : % ••'''>•.•• ' ,•_ . :• % Lfc.- i ; Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 

# . '4

- Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 

## r 

## .fe
. Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N •'%. • 'V
_ Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N W ^ ••

: Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N - •li''-k : Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 

### Comments :

# Par t

G.l : Automati c Tan k Gaugin g § 4 0 CF R280.43(d ) Complet e Part

E. l ifth e US T syste muse s a n Automati c Tan k Gaug e (ATG)
. 

### AT GMak e an dModel : AT GProbe s Mak e an dModel : AT GInstalle dby :

1 2 3 4 5 6 7 8 

## 1 '-•'
. j::,i
. i- ' •.^
. i* / Manufacturer' s informatio ni s availabl e at site
. 1 O& M performe da s pe r manufacturer
. I Devic e meet s performanc e standard s 1 Writte nverificatio no f

devic e performance
. Verifie dtan k

probe s i neac htank
. Contro l uni t

coimecte dan doperating
. j Leak Tes t performe dMonthl y Prope r volum e an dtim e for

test . 1 2 month s o f

records
. AT Gindicate s arelease
. US T AT Gpasse dinspectio n 1 | ;:• • Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N ,|_
. Y' N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y - N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N •^r,. r Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y. N Y N Y N Y N i:-^-^^-

- Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N

Ifth e answe r

t o an y question s i s No , explai nbelow;
. Lis t al l problems , eve nthos e correcte ddurin g inspection
. 

### Comments :

# Par t

G.2 : Interstitia l Monitoring

- § 40 CF R280.43(g ) Complete part

G. 2 i f US T o r pip e us e interstitia l monitoring
.

• -. . '-^I."-^ ! ;^

- 'fet-'ivyii W'u : M .-'
. • ^ "'/'• ' /^ " 

### •if
. •W ' ''• ' Electroni c Monitorin g System s 1 2 • 3 4 5 6 7 I Documente dContinuou s Monitorin g j Documente dMonthl y Monitorin g \Equipmen t

i s accessibl e an dfunctional
. f Maintenanc e an dcalibratio ndocuments
. I Ca ndetec t

leak fro man y portio n tha t

contain s produc t 1 year o f monthl y reading s ar e available
. Monitorin g indicate s aRelease
. Y N Y N YN YN YN YN YN Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N YN Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Manua l Monitorin g System s 1 2 3 4 5 1 Candetec t

aleak fro many portio nthat

contain s produc t 1 Documente dMonthl y Monitorin g Monitorin g Metho dFimctiona l 1 year o f monthl y reading s ar e available
. Monitorin g indicate s aReleas e YN Y N Y N YN YN Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Summar y 

### K Passe dInspectio n Y/ N YN Y N Y N Y N Y N Y N 

## M i< , • -' 1 ' 5 3 Electroni c Monitoring'System s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 3 1 4 1 5 1 6 Integrate dContinuou s Electroni c Monitorin g Sump an dLiquid/Produc t Monitorin g j Documente dMonthl y Monitorin g 1 Equipmen t

i s accessibl e an dfunctional
. j Maintenanc e an dcalibratio ndocuments
. Dispense r ha s sump AN D senso r Dispense r sump i s clea nan ddry
. Dispense r senso r i s functional an dwil l detec t lea k Transitio nha s sump AN D senso r Transitio nsump i s clea nan ddry
. Transitio nsenso r

i s functional an dwil l detec t lea k Turbin e ha s sump AN D senso r Turbin e sump i s clea nan ddry Turbin e sump i s functional an dwil l detec t leak Monitorin g indicate s aReleas e Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N YN YN YN YN YN Y N Y N Y N YN
. YN Y N Y N YN Y N Y N Y N Y N YN

YN

Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N YN Y N Y N Y N Y N Y N YN YN Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N YN Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N- Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N •YN Y N Y N Y N

—- - - - 

### K Passe dInspectio n Y/ N YN Y N Y N Y N Y N Y N 

### Comment s

# Par t

G.3 : Inventor y Control , Tightnes s Testin g o r SI R § 4 0 CF R280.43(a) , (c ) an d(h ) Complet e thi s sectio ni f

US T o r pipin g us e an y combinatio no f inventory control , tightnes s testin g o r SIR
.

•i k 1

2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 T-.'.Vij;. , - . • -''».;-:< k ;"'--'3',-. ' •.^ ' ^ '
. .;.;,' • ^ j Reading s ar e recorde deac hoperatin g da y an dreconcile dmonthly
. Th e correc t

calibratio nchart

i s use dt o determin e volum e t o th e neares t 1/ 8 inc ho f produc t depth
. Tan k inventory reading s ar e logge dbefore an dafter eac hdelivery
. Gaug e stic k

canb e rea dt o neares t

1/ 8 inc han dca nmeasur e full heigh t o f tank
. Monthl y wate r

reading s measure dt o th e neares t 1/8 " an duse di ninventory calculation
. Eac hdispense r

ha s atotalize r

withcurrentl y calibrate dmeter . 1 2 month s o f

record s Fil l pip e dro p tub e extend s t o on e foo t o f botto mo f

tank
. 1 Two consectutiv e month s withexceedanc e o f compariso nnumbe r

hav e bee nreported
. , ; • 1 Te nyear

exemtio nfro madvance dlea k detectio nha s expired
. ; ; , 1 0 yea r exemptio n fro madvanc e leak detectio nexpires

- (date ) 

### \p(
. Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Statistica l Inventor y Reconciliatio n (SIR ) onl y Y N 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 j SI Rmetho dha s thir dpart y approval
. j SI Rmetho dha s thir dpart y approva l fo r piping
. 1 Two consecutiv e inconclusiv e result s hav e occurre di nth e las t 1 2 month s prio r

t o inspection
. Tightnes s Tes t

onl y 1 Tightnes s tes t

conducte do n 5 year

basi s a s tank

Releas e Detectio nmetho d 1 Tightnes s tes t

ha s thir dpart y approval
. 1 Tightnes s Tes t

performe db y Orego ncertifie dtester . Lie
. # : : 1 Te n year

exemptio nfro madvanc e leak detectio nha s expired
. j Faile dtightnes s tes t

ha s bee nreported
. rDat e nex t T T Du e ( 1 yr , 3 y r

o r 5 yr ) 1 0 yea r exemptio nfro madvanc e leak detectio nexpires

- (date ) Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N


### Comments :

# Par t

G.4 : Manua l Tan k

Gauging

- § 40 CF R280.43(b ) Complet e Par t

E. 4 fo r UST s usin g Manua l Tan k Gaugin g

''•-
. • '-

- 1 2 3 4 ' 5 6 7 8 9 •1 0 1 1 K Jv^^Ss!;*'•.•'I'llMtl^iiilfe^ ^ • • , : '-"•- ' ;••."• • ^-::-^.-!^v.

- " '••• ' ' •"'•*/:"•- „ ''" ' Record s sho w leve l measurement s take nat start an den do f

36 , 4 4 o r 5 8 hoiu s with n o produc t

adde do r remove ddurin g th e period
. Weekl y measurement s ar e recorded
. 1 Monthl y reconciliatio n/ compariso ndon e correctly
. Leve l at start an den di s averag e o f

tw o stic k readings
. J Weekl y an dmonthl y averag e o f variatio nbetwee nstart

an den di s les s tha n standar dfor

tank siz e an dwaitin g time
. Gaug e stic k

ca nb e rea dt o 1/8 " t o full heigh t o f tank
. MT Gi s sol e leak

detectio nfor

tank s u p t o 1,000 gallons
. MT G+ TT T for

1,00 1 t o 2,00 0 gallo n tank , <1 0 yr s afte r C Padded
. I f #8=Y , TT T don e i n las t

5 yrs . Complet e Part

E. 3 1 2 month s o f

monitorin g records
. A suspecte dreleas e ha s occurred
. MT GPasse dInspectio n Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N 

### "Wi^ Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N '"i}^: ' Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N Y N '



### Comments :

# Par t

G.5 : Groundwate r

Monitoring

- § 4 0 CF R280.43(f ) Complet e thi s Par t

if facilit y use s th e groundwate r monitorin g releas e detectio nmethod
.

- - i , __s, . ; - , - :._ ^ T.

- 1 ._- ' • '/,

- - . - Wel l i s registere dwtt

hth e Orego nWate r

Resource s Department
. Wel l lo g i s availabl e an do nfile. • • - • • .':-- ' Wel l i s clearl y marke dan dsecure . Wateri nwel l wa s observe dat, adeptho f (x,..ft)bgs V - -".-'.

x 

# m"" * A'

- Y N
• Y
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. ; f t Xt%";

- •'?:•' • Y N - Y
. " N Y N 

### ft •'?S#=-->: : Y N Y N: . Y N ' • . ft 

### '-MM--! '

Y N Y „ ' N; Y N ^ ft.. Answe r Ye s o r N o fo r eac hquestio nbelow
. 1 2 1 3 ~4"" ' 5 6 7 8 ' ' 9 10 : 1 1 12' : 1 3 14 i 1 5 K Groundwate r

monitorin g i s use da s Releas e Detectio nmetho dfor al l UST s a

t thi s facility
. Groundwate r

monitorin g i s use da s Release'Detectio nmethod'fo r all'pipin g at

this'facility
. Sit e assessmen t

wa s complete dprio r

t o installatio no f

groundwate r

monitorm g wells
. Documentationofmonthl y monitorin g i s availablean dinfile. " ; Specifi c gravity o f

store dproduc t

i s les s thanone . Hydrauli c conductivity ofth e soi l betwee nth e US T syste man dwell s i s no t les s tha t 0.0 1 cm/sec.'

- Hydrauli c conductivtty wa s determine db y aregistere dgeologis t an dreport

i s available
.

. Groundwate r

i s no t mor e that'2 0 fee t

fro mgroun dsurface
. , '
. . Well s are seale dfromth e groun dsurfac e t o th e to p ofth e filter pack
. ,Well s ar e locate dwithi nUS T excavatiomo r a s clos e as.feasible
. •'

- Screene dinterval intercept s groundwate r unde r bothhig han dlo w wate r conditions
. Conriniiou s monitorin g o r manua l .metho dcandetec t presenc e o f

1/ 8 inc ho f produc t o nwater . Groundwate r

i s monitore dManuall y o nadail y basis
. Groundwate r

i s monitore dcontinuousl y an dsyste mcomponent s ar e presen t ari doperational.-
. Wel l doe s no t

caus e any increase dris k t o huma nhealtho r

th e environment
. Groundwate r

monitorin g syste mpasse dinspection
. Y N Y N. s Y N •Y
. " N Y N Y N-^

- Y N Y N- ; Y N Y N f Y N Y ' .,N'' ' Y N Y'
. N i Y N Y N Mak e sur e tha t

th e sit e diagra mo npag e 2 indicate s th e locatio nof eac hgroundwate r

monitorin g wel l an dtti e distanc e fro mth e US T system . 

### Comments :

# Par t

G.6 : Vapo r

Monitoring

- § 4 0 CF R280.43(e ) Answe r Ye s o r N o t o eac hquestion
. Wel l i s clearl y marke dan dseciue
. Wel l cap s ar e tigh t

. - • • Constructe dt o preven t

interferenc e b y moistiu- e Wel l i s fre e o f

debri s an dseems"to hav e bee nrecentl y checke d- - Wel l # 1 Y ; N ' Y N Y,
. N " Wel l # 2

Y ' N'^ ' Y N Y ; N

## , . Wel l # 3

Y - N*

' Y N Y '
. - Nt Wel l #

4 Y N Y N Y • - N• 1 2 3 4 5 6 US T excavatio nzon e wa s assesse dprio r t o vapo r monitorin g syste minstallation
. Backfil l materia l i s sufficientl y porous"
. ~ • ' - •. . . Store dproduc t

o r trace r i s sufficientl y volatil e t o b e detecte db y equipmen t used
. Rainfall , groundwater , soi l moistur e o r othe r interferenc e wil l no t

dela y 30-day detectio ntime
. Backgroun dcontaminatio nwil l no t interfere withdetectio nmethod
. Vapo r monito r wil l detec t

an y significan t

increas e abov e background
. - •- , \ Y N Y k-' N Y N .Y.?,
. N Y N Y , . N Automati c System s 7 8 9 1 0 Contro l bo x i s accessible^an dpowe r i s on . .,;-; - Documentatio no f

continuou s monitorin g fo r las t 1 2 month s i s available
. Equipmen t

i s accessibl e an dfunctional-
. .; • ;'-" • '

- > - ' ' Vapo r senso r i s maintaine dan dcalibrate dwithi nlas t year , a s pe r

manufacturer
. Y - N Y N Y N Y N Manua l System s 1 3 1 4 ,1 5 K Documentatio no f

daily.monitorin g fo

f las t 1- 2 month s i s available
. , ",.
. Equipmen t

i s accessibl e an dfunctional
. Vapo r senso r i s maintaine dand.calibratedwithi nlas t year ; a s pe r

manufacturer
. ^ ' ..,' : • Vapo r monitorin g syste mpasse dinspectio n Y •>' , N Y N Y ,: N
. Y N Mak e sur e tha t

th e sit e diagra mo npag e 2 indicate s th e locatio nof eac hvapo r

monitorin g wel l an dth e distanc e fro mth e US T system . 

### Comments :

# Par t

G.7 : Lin e Lea k

Detectors

- § 4 0 CF R280.4 4
Detecto r Mak e an dModel : ,{ ; i 1 2 3 4 5 6 7 8 9 K j Devic e installe do n al l pipin g a s require d Devic e activate s produc t

shu t off
. Devic e activate s produc t

Flo w Restrictor
. Devic e activate s audibl e o r visua l alarm
. I ALL D passe dlas t

annua l tes t 1 Detectio nrat e i s 3 gp hat 1 0 ps i Devic e indicate s aReleas e Sump sensor s installe di n plac e o f ALL D Respons e t o alar mi n appropriat e tim e period
. Lin e Lea k

Detector s passe dinspectio n -j^"Ci » Y N Y N Y N Y N Y N Y N
Y N ^%'i-'i- ' Y N Y N Y N Y N Y N Y N
Y N 1 *-> U Y N Y N Y N Y N Y N Y N
Y N 

# ^BU-

- Y N Y N Y N Y N Y N
• Y N
Y N 

# ms m Y N Y N Y N Y N Y N Y N
Y N •-'Wf--'--^

' Y N Y N Y N Y N Y N Y N \ Y N 

### Comments :



# Par t G.8 : Saf

e Suction- § 4 0 CF R280.41(b)(2 )

1 2 3 4 K 

### Y"-

- .-rA

- ^ % -nr .^ i -^It ' iitl
. Pip e slop e t o tank , operate s a t atmospher e Onl y on e chec k

valv e use d Chec k valv e directl y unde r

dispense r Ho w wer e #1 , #2 , & # 3 verified ? Passe dInspectio n 5 & - . Y N Y N Y N Y N 

# m' Y N Y N Y N Y N 

### JP-vt^ Y N Y N Y N Y N 

# m Y N Y' N Y N Y N cj V --v^:-

- Y N ' Y N Y N Y N nr; . • Y N Y N Y N Y N 

### Comments :

# Par t

H : Corrosio nProtectio n§ 4 0 CF R280.2 0 an d2 1

a . -: • 

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' tie^.t

- .i^:.>a..-S'-m^-".dk.•;*'•.,
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. ' ' ' •C ^ * *

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### -;-.--4.'
. D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 Z ' Corrosio nProtectio n fo r Ne w Tank s j Stee l Syste mha s suitabl e dielectri c coatin g j Tan k C PSyste mha s Tes t

Statio n j Fiel dConstructe dC PDesigne db y Expert J C Pprotect s al l meta l part s continuousl y J 6-monthInspectio n complete d Dat e o f 6-monthinspection
. J Firs t 3-year inspectio n complete d Dat e Firs t 3-year inspectio n i s due
. 1 Las t 3-yea r inspectio n complete d Dat e o f Las t 3-year inspection
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K : Genera l Inspectio nComment s Us e thi s sectio n t o lis t

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