CDC 64.122 (P8/Q1/2016-Teen) Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Encuesta Nacional de Vacunación – Adolescentes 

Cuestionario de Historial de Vacunaciones en Adolescentes 

Información Confidencial. Si usted la recibió por error, por favor llame al 1-800-817-4316. 

COMIENCE AQUÍ Por favor revise sus registros y complete este cuestionario para el adolescente identificado en la etiqueta a 

continuación. Complete sólo las páginas 1 y 3. Devuelva el cuestionario en el sobre con franqueo pagado o por fax al número gratuito al 

(866) 324-8659. Esta información es confidencial; si la envía por fax, por favor tenga un cuidado especial para marcar el número correcto. 

1.	 ¿Cuáles de las siguientes opciones describen mejor su

registro de vacunas para este adolescente?

 

 

Usted tiene todos registros o parciales de vacunas de este adolescente 

para las vacunas dadas por su práctica o de otras prácticas. 

¿Fueron algunos de los datos de vacunación para este 

adolescente obtenidos del registro del estado?

 Sí 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

No No sabe 

Vaya a la pregunta 2 abajo.
 

Otros-Explique 

Usted ha atendido a este adolescente, Por favor complete los pero no tiene los registros de vacunación.} artículos 5-9 y devuelva 

Usted no tiene registro de la prestación el formulario como se 

indica más arriba. de servicios para este adolescente. 

2. Según sus registros, ¿cuál es la fecha de nacimiento del

adolescente?

Mes Día Año 

No sabe 

3. ¿Cuáles fueron las fechas de la primera y la última visita de

este adolescente, por cualquier razón, en su práctica?

Mes Día Año 

Primera Visita No sabe 

Visita Más
 

Reciente
 

Mes Día Año
 

No sabe 

4. ¿Este adolescente recibió un examen físico entre los 11-12

años de edad, o un chequeo en este lugar?

Sí No No sabe 

5a. ¿Es su práctica un Centro de Salud Federalmente 

Calificado (FQHC) o Clínica de Salud Rural (RHC), o un

“similar” FQHC o RHC? Por favor consulte la página 4 para

las definiciones.. 

Sí No No sabe 

5b. ¿Cuáles de las siguientes opciones describen esta 

instalación? Marque todas las que apliquen. 

Práctica privada (en caso afirmativo, seleccionar

 Solo, Grupo, o Asociación de Práctica Independiente (IPA)) 

Una clínica de un hospital, incluyendo clínica de la universidad, o en la 

práctica de enseñanza de residentes 

Clínica del Departamento de Salud pública (Clínicas Esteban Calderón) 

Centro de salud comunitaria 

Clínica de Salud Rural 

Centro de Salud para Migrantes 

Establecimiento de salud Militar (Ejército, Marina, Fuerza Aérea, 

Infantería de Marina, la Guardia Costera) 

Clínica WIC 

Centro de salud en la escuela 

Instalación que no era médica que alojó una clínica de vacunación 

dirigida por el departamento de salud u otro patrocinador 

Otros-Explique 

5d. ¿Cuáles de las siguientes describen mejor las principales 

especialidades de este establecimiento? Marque todas las que 

apliquen. 

Pediatría

Medicina General

OB/GYN 

Otros-Explique 

 Medicina Interna 

 Medicina Familiar
 

6.	 ¿Su práctica ordena vacunas a traves del estado o

departamento de salud local para administrarlas a

los niños?

Sí No No sabe
 

No se aplica (Práctica no administra vacunas)
 

7. ¿Usted o su práctica reportó cualquiera de las vacunas de

este adolescente al registro del estado?

Sí No No sabe
 

No se aplica (No hay registro en mi comunidad/estado)
 

No se aplica (Práctica no administra vacunas)
 

8. Información de contacto para la persona que devuelva

este formulario.

Nombre:

 Doctor/a 

Gerente del Consultorio/Recepcionista

 Otro/a

 Enfermero/a 

Administrador/a de Registros

Médicos/Técnico/a 

Teléfono: ( Extensión 

Fax: 

)

( ) Extensión 

9. Vaya a la página siguiente

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Por favor, consulte las instrucciones y los ejemplos a 

continuación. Luego complete la “Tabla de 

Inyecciones” en la página siguiente. 

Refiérase a los registros de vacunación para el adolescente cuyo nombre 

aparece en las etiquetas de la portada y la página siguiente de este formulario. 

u Anote el mes, día y año en que cada tipo de vacuna fue administrada. 

EJEMPLO 

Vacuna Fecha Dada Dada por otra

práctica Tipo de Vacuna 

Mes Día Año Marque el encasillado para cada dosis de vacuna recibida después de 6 años de edad 

Td/Tdap

boosters 

received 

after age 6 

1 11 18 2002 

2 

3 

Sí 

Sí 

Sí 

No 

No 

No 

Td 

Td 

Td 

Tdap (Adacel® or Boostrix®) 

Tdap (Adacel® or Boostrix®) 

Tdap (Adacel® or Boostrix®) 

MMR 1 

2 9 20 2002 

Sí 

Sí 

No 

No 

MMR 

MMR 

MMR-Varicella 

MMR-Varicella 

Measles only 

Measles only 

u Asegúrese de marcar la casilla “Sí” o “No” debajo de la pregunta “Fue administrada por otra 

práctica?” para vacunas administradas por otra práctica (véase el ejemplo anterior). 

u Utilice el espacio de “Otro” para entrar cualquier otro tipo de vacuna que no este señalada en la 

página siguiente o cualquier dosis adicional que se le haya administrado a este adolescente (véase 

el ejemplo abajo) 

Por favor, describa cada dosis de vacuna 

Otro/a 1 11 20 2001 

2 

Sí 

Sí 

No 

No } Por favor, no marque 

las vacunas de Polio, 

Hib, o Pneumoccoccal

(Prevnar) recibida

antes de los 5 años de 

edad.

 TYPHOID 

u Después de completar la “Tabla de Inyecciones “ en la siguiente página, por favor, devuelva este 

formulario en el sobre adjunto. 

(Opcional) También puede adjuntar una copia de sus registros de historial de vacunación para este 

adolescente con este formulario y enviarlo de vuelta a NORC de la Universidad de Chicago, Encuesta 

Nacional de Vacunación-Adolescentes, 55 East Monroe Street, 19th Floor, Chicago IL 60603. 

O bien, puede enviar por fax esta información confidencial al (866) 324-8659. Si usted envía este 

formulario por fax, corte a lo largo del doblez para separar las páginas y, a continuación envíe por 

fax páginas 1 y 3. No envíe por fax esta página. 

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Encuesta Nacional de Vacunación – Adolescentes 

Favor de anotar todas las fechas de vacunaciones de su registros para cada tipo de vacuna. Podemos entender que usted podría no tener

el historial de vacunación completo de este adolescente. 

 

 

	 	 	 	 	 	 	 	 	

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 	 	

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vacuna Fecha Dada Dada por otra 

práctica Tipo de Vacuna

Td/Tdap boosters

received after 

age 6 

1 

2 

3 

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

Td 

Td 

Td 

Tdap (Adacel® or Boostrix®) 

Tdap (Adacel® or Boostrix®) 

Tdap (Adacel® or Boostrix®) 

HepB only 

Hepatitis B

received since 

birth 

1 

2 

3 

4 

Sí

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

No 

0.5 ml 

Recombivax® 

0.5 ml 

Recombivax® 

0.5 ml 

Recombivax® 

0.5 ml 

Recombivax® 

1.0 ml 

Recombivax® 

1.0 ml 

Recombivax® 

1.0 ml 

Recombivax® 

1.0 ml 

Recombivax® 

Engerix® 

Engerix® 

Engerix® 

Engerix® 

HepB only -

unknown type 

HepB only -

unknown type 

HepB only -

unknown type 

HepB only -

unknown type 

HepB-Hib 

HepB-Hib 

HepB-Hib 

HepB-Hib 

Seasonal 

Influenza 

received in the 

past three years 

1 

2 

3 

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a 

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a 

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a 

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b 

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b 

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b 

a

Injected, eg. Fluzone®, Fluvirin®, Fluarix®, Afluria®, FluLaval® bInhaled nasal flu spray, eg. FluMist® 

MMR 1 

2 

Sí

Sí

No 

No 

MMR 

MMR 

MMR-Varicella 

MMR-Varicella 

Measles only 

Measles only 

Varicella 1 Sí

Sí

No 

No 

Varicella only 

Varicella only 

MMR-Varicella 

2 MMR-Varicella 

Hepatitis A 1 

2 

3 

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

HepA only (Havrix® or Vaqta®) 

HepA only (Havrix® or Vaqta®) 

HepA only (Havrix® or Vaqta®) 

Pneumococcal 

polysaccharide 1 

2 

Sí

Sí

No 

No 

Meningococcal 

- serogroups

ACWY 

1 

2 

Sí

Sí

No 

No 

MCV4 or MenACWY 

(Menactra® or Menveo®) 

MCV4 or MenACWY 

(Menactra® or Menveo®) 

MPSV4 (Menomune®) 

MPSV4 (Menomune®) 

Meningococcal ­

serogroup B 1 

2 

3 

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

MenB-FHbp (Trumenba®) 

MenB-FHbp (Trumenba®) 

MenB-FHbp (Trumenba®) 

MenB-4C (Bexsero®) 

MenB-4C (Bexsero®) 

MenB-4C (Bexsero®) 

Human 

papillomavirus

(HPV) 

1 

2 

3 

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

Gardasil® (4vHPV) 

Gardasil® (4vHPV) 

Gardasil® (4vHPV) 

Gardasil® 9 (9vHPV) 

Gardasil® 9 (9vHPV) 

Gardasil® 9 (9vHPV) 

Cervarix® (2vHPV) 

Cervarix® (2vHPV) 

Cervarix® (2vHPV) 

Other or 

additional doses 

of vaccines listed 

above 

1 

2 

3 

4 

5 

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No 

No 

No 

No 

No }

Mes Día Año Marque el encasillado para cada dosisde vacuna recibida después de 6 años de edad. 

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna. 

El niño tiene un historial de varicela 

Por favor, recuerde que debe contestar todas 

las preguntas en la página 1. 

Por favor, no 

marque las 

vacunas de 

Polio, Hib, o 

Pneumoccoccal 

(Prevnar) recibida

antes de los 5 

años de edad. 

Por favor, escriba una descripción por cada dosis de vacuna. 

Si usted necesita más espacio para reportar vacunas, adjunte hojas adicionales.

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¡Gracias!
 

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades 

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. 

¡Gracias por su ayuda en este importante estudio! 

Si usted desea más información acerca del Centro Nacional de Vacunación y 

Enfermedades Respiratorias, incluyendo información sobre recomendaciones 

para la vacuna, o de los datos y estadísticas de años anteriores de la Encuesta 

Nacional de Vacunación por favor visite la página web de los CDC Vacunas y 

Vacunaciones en www.cdc.gov/vaccines. 

Si usted quisiera más información sobre la Encuesta Nacional de Vacunación, por 

favor visite la página web de la Encuesta Nacional de Vacunación en 

http://www.cdc.gov/nchs/nis.htm. Si usted tiene alguna pregunta o comentario 

acerca de este estudio, por favor llame al (800) 817-4316 o nis@cdc.gov correo 

electrónico. 

Note: No envíe ninguna información confidencial de los pacientes, tal como 

el nombre o la fecha de nacimiento del paciente, en un mensaje de correo 

electrónico. 

Definiciones: 

Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC): un Centro de Salud Calificado Federalmente 

como se define en la sección 1905 (l) (2) de la Ley del Seguro Social. Los FQHC reciben subvenciones 

bajo la Sección 330 de la Ley de Servicio de Salud Pública. (B) El término “centro de salud calificado 

federalmente “ significa una entidad que: (i) recibe una subvención en virtud del artículo 330 de la Ley de 

Servicio de Salud Pública [282], (ii) (I) está recibiendo fondos de esta subvención en virtud de un contrato 

con el destinatario de tal subvención, y (II) cumple con los requisitos para recibir una subvención en virtud 

del artículo 330 de dicha Ley, 

Clínica de Salud Rural (RHC): Una Clínica de Salud Rural tal como se define en la sección 1905 (l) (1) 

de la Ley de Seguridad Social. Una Clínica de Salud Rural (RHC) es una clínica certificada para recibir 

Medicare especial y reembolso de Medicaid. 

FQHC Similar: Una organización que cumple con todos los requisitos de elegibilidad de una organización 

que recibe una subvención PHS Sección 330, pero no recibe subvenciones. 

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