CDC 64.122(P8/Q3/2021-Teen) Page 1 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

COMIENCE AQUÍ Por favor revise sus registros y complete este cuestionario para el adolescente identificado en la etiqueta a 

continuación. Complete sólo las páginas 1 y 3. Devuelva el cuestionario en el sobre con franqueo pagado o por fax al número gratuito al 

(866) 324-8659. Esta información es confidencial; si la envía por fax, por favor tenga un cuidado especial para marcar el número correcto.

1. ¿Cuáles de las siguientes opciones describen mejor su

registro de vacunas para este adolescente?

Usted tiene todos registros o parciales de vacunas de este adolescente 

para las vacunas dadas por su práctica o de otras prácticas.

¿Fueron algunos de los datos de vacunación para este 

adolescente obtenidos del registro del estado?

 Sí No No sabe 

Vaya a la pregunta 2 abajo.

Otros-Explique 

Usted ha atendido a este adolescente, pero no 

tiene los registros de vacunación.

Usted no tiene registro de la prestación de 

servicios para este adolescente. }

Por favor complete los 

artículos 5-9 y devuelva 

el formulario como se 

indica más arriba.

2. Según sus registros, ¿cuál es la fecha de nacimiento del

adolescente?

Mes Día Año

No sabe

3. ¿Cuáles fueron las fechas de la primera y la última visita de

este adolescente, por cualquier razón, en su práctica?

Primera Visita

Mes Día Año

No sabe

Visita Más

Reciente

Mes Día Año

No sabe

4. ¿Este adolescente recibió un examen físico entre los 11-12

años de edad, o un chequeo en este lugar?

Sí No No sabe

5a. ¿Es su práctica un Centro de Salud Federalmente 

Calificado (FQHC) o Clínica de Salud Rural (RHC), o un 

“similar” FQHC o RHC? Por favor consulte la página 4 para 

las definiciones.

Sí No No sabe

5b. ¿Cuáles de las siguientes opciones describen esta 

instalación?Marque todas las que apliquen.

	Práctica privada (en caso afirmativo, seleccionar

 Solo, Grupo, o Asociación de Práctica Independiente (IPA))

Una clínica de un hospital, incluyendo clínica de la universidad, o en la 

práctica de enseñanza de residentes

Clínica del Departamento de Salud pública (Clínicas Esteban Calderón)

Centro de salud comunitaria

Clínica de Salud Rural

Centro de Salud para Migrantes

Establecimiento de salud Militar (Ejército, Marina, Fuerza Aérea, 

Infantería de Marina, la Guardia Costera)

Clínica WIC

Centro de salud en la escuela

Instalación que no era médica que alojó una clínica de vacunación 

dirigida por el departamento de salud u otro patrocinador

Otros-Explique

5c. ¿Cuáles de las siguientes describen mejor las principales 

especialidades de este establecimiento? Marque todas las que 

apliquen.

Pediatría Medicina Familiar

Medicina General Medicina Interna 

OB/GYN

Otros-Explique

6. ¿Su práctica ordena vacunas a traves del estado o

departamento de salud local para administrarlas a

los niños?

Sí No No sabe

No se aplica (Práctica no administra vacunas)

7. ¿Usted o su práctica reportó cualquiera de las vacunas de

este adolescente al registro del estado?

Sí No No sabe

No se aplica (No hay registro en mi comunidad/estado)

No se aplica (Práctica no administra vacunas)

8. Información de contacto para la persona que devuelva

este formulario.

Nombre:

 Doctor/a

 Gerente del Consultorio/Recepcionista

 Otro/a

 Enfermero/a

 Administrador/a de Registros 

Médicos/Técnico/a

Teléfono: ( ) Extensión

Fax: ( ) Extensión

9. Vaya a la página siguiente

Encuesta Nacional de Vacunación – Adolescentes

Cuestionario de Historial de Vacunaciones en Adolescentes

Información Confidencial. Si usted la recibió por error, por favor llame al 1-800-817-4316.
CDC 64.122(P8/Q3/2021-Teen) Page 2 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Por favor, consulte las instrucciones y los ejemplos a 

continuación. Luego complete la “Tabla de 

Inyecciones” en la página siguiente.

Refiérase a los registros de vacunación para el adolescente cuyo nombre 

aparece en las etiquetas de la portada y la página siguiente de este formulario.

u Anote el mes, día y año en que cada tipo de vacuna fue administrada.

EJEMPLO

Vacuna Fecha Dada Dada por otra

práctica Tipo de Vacuna

Mes Día Año Marque un encasillado para cada dosis de vacuna recibida después de 6 años de edad

Td/Tdap 

boosters received 

after age 6

1 11 18 2002

2

3

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Td

Td

Td

Tdap (Adacel® or Boostrix®)

Tdap (Adacel® or Boostrix®)

Tdap (Adacel® or Boostrix®)

MMR 1

2 9 20 2002

Sí

Sí

No

No

MMR

MMR

MMR-Varicella

MMR-Varicella

Measles only

Measles only

u Asegúrese de marcar un encasillado “Sí” o “No” debajo de la pregunta “Dada por otra práctica?” 

para vacunas administradas por otra práctica (véase el ejemplo anterior).

u Utilice el espacio de “Otro” para entrar cualquier otro tipo de vacuna que no este señalada en la 

página siguiente o cualquier dosis adicional que se le haya administrado a este adolescente (véase 

el ejemplo abajo)

Por favor, describa cada dosis de vacuna

Otro/a 1 11 20 2001

2

Sí

Sí

No

No } Por favor, no registre 

la vacuna contra la 

poliomielitis, Hib, 

o cualquier vacuna 

antineumocócica 

administrada antes de 

los 5 años de edad.

 TYPHOID

u Después de completar la “Tabla de Inyecciones” en la siguiente página, por favor, devuelva este 

formulario en el sobre adjunto.

 (Opcional) También puede adjuntar una copia de sus registros de historial de vacunación para este 

adolescente con este formulario y enviarlo de vuelta a 

NORC de la Universidad de Chicago

Encuesta Nacional de Vacunación-Adolescentes

55 East Monroe Street, 19th Floor

Chicago IL 60603.

O bien, puede enviar por fax esta información confidencial al (866) 324-8659. Si usted envía este 

formulario por fax, corte a lo largo del doblez para separar las páginas y, a continuación envíe por 

fax páginas 1 y 3. No envíe por fax esta página.
Vacuna Fecha Dada Dada por otra

práctica Tipo de Vacuna

Mes Día Año Marque un encasillado para cada dosisde vacuna recibida después de 6 años de edad.

Td/Tdap boosters 

received after 

age 6

1

2

3

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Td

Td

Td

Tdap (Adacel® or Boostrix®)

Tdap (Adacel® or Boostrix®)

Tdap (Adacel® or Boostrix®)

HepB only

Hepatitis B 

received since 

birth

1

2

3

4

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

 0.5 ml 

Recombivax®

 0.5 ml 

Recombivax®

 0.5 ml 

Recombivax®

 0.5 ml 

Recombivax®

 1.0 ml 

Recombivax® 

 1.0 ml 

Recombivax®

 1.0 ml 

Recombivax® 

 1.0 ml 

Recombivax®

Engerix®

Engerix®

Engerix®

Engerix®

 HepB only - 

unknown type

 HepB only - 

unknown type

 HepB only - 

unknown type

 HepB only - 

unknown type

 HepB-Hib

 HepB-Hib

 HepB-Hib

 HepB-Hib

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Seasonal Influenza 

received in the 

past three years

1

2

3

Sí

Sí

Sí

No

No

No

	Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

	Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

	Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

	Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

	Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

	Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

a

Injected, eg. Fluzone®, Fluvirin®, Fluarix®, Afluria®, FluLaval®, Flucelvax® bInhaled nasal flu spray, eg. FluMist®

MMR 1

2

Sí

Sí

No

No

MMR

MMR

MMR-Varicella

MMR-Varicella

Measles only

Measles only

Varicella 1

2

Sí

Sí

No

No

Varicella only

Varicella only

MMR-Varicella

MMR-Varicella

 El niño tiene un historial de varicela

Hepatitis A 1

2

3

Sí

Sí

Sí

No

No

No

HepA only (Havrix® or Vaqta®)

HepA only (Havrix® or Vaqta®)

HepA only (Havrix® or Vaqta®)

Meningococcal - 

serogroups ACWY 1

2

Sí

Sí

No

No

 MCV4 or MenACWY (Menactra®,

 

Menveo®or MenQuadfi®)

MCV4 or MenACWY (Menactra®, 

Menveo® or MenQuadfi®)

 MPSV4 (Menomune®)

 MPSV4 (Menomune®)

Meningococcal - 

serogroup B 1

2

3

Sí

Sí

Sí

No

No

No

MenB-FHbp (Trumenba®)

MenB-FHbp (Trumenba®)

MenB-FHbp (Trumenba®)

MenB-4C (Bexsero®)

MenB-4C (Bexsero®)

MenB-4C (Bexsero®)

Human 

papillomavirus 

(HPV)

1

2

3

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Gardasil® (4vHPV)

Gardasil® (4vHPV)

Gardasil® (4vHPV)

Gardasil® 9 (9vHPV)

Gardasil® 9 (9vHPV)

Gardasil® 9 (9vHPV)

Cervarix® (2vHPV)

Cervarix® (2vHPV)

Cervarix® (2vHPV)

COVID-19

Vaccine 1

2

Sí

Sí

No

No

Pfizer-BioNTech®

Pfizer-BioNTech®

Moderna®

Moderna®

Janssen-Johnson & Johnson®

Por favor, escriba una descripción por cada dosis de vacuna.

Otro/a

1

2

3

4

5

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

No }

Por favor, no registre 

la vacuna contra la 

poliomielitis, Hib, 

o cualquier vacuna 

antineumocócica 

administrada antes de 

los 5 años de edad.

Encuesta Nacional de Vacunación – Adolescentes

Favor de anotar todas las fechas de vacunaciones de su registros para cada tipo de vacuna. Podemos entender que usted podría no tener el historial de vacunación completo de este adolescente.

Por favor, recuerde 

que debe contestar 

todas las preguntas 

en la página 1

CDC 64.122(P8/Q3/2021-Teen) Page 3 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Si usted necesita más espacio para reportar vacunas, adjunte hojas adicionales.
CDC 64.122(P8/Q3/2021-Teen) Page 4 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

¡Gracias!

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

¡Gracias por su ayuda en este importante estudio!

Si usted quisiera más información sobre el Centro Nacional de Inmunización y 

Enfermedades Respiratorias, incluyendo información sobre las recomendaciones 

de vacunas, por favor visite la página web del CDC de Vacunas e Inmunizaciónes a 

www.cdc.gov/vaccines.

Si usted quisiera más información sobre la Encuesta Nacional de Inmunización, 

incluyendo los datos y estadísticas de años anteriores, por favor visite la página 

web de la Encuesta Nacional de Inmunización a http://www.cdc.gov/vaccines/NIS. 

Si usted tiene alguna pregunta o comentarios acerca de este estudio, por favor 

llame al (800) 817-4316 o envié un correo electrónico a nis@cdc.gov.

Si prefiere que el equipo del estudio envíe solicitudes de historial de 

inmunización por correo electrónico cifrado, por favor comuníquese con 

nosotros a NISProvider@norc.org.

Nota: No envíe ninguna información confidencial de los pacientes, tal como 

el nombre o la fecha de nacimiento del paciente, en un mensaje de correo 

electrónico.

Definiciones:

Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC): un Centro de Salud Calificado Federalmente 

como se define en la sección 1905 (l) (2) de la Ley del Seguro Social. Los FQHC reciben subvenciones 

bajo la Sección 330 de la Ley de Servicio de Salud Pública. (B) El término “centro de salud calificado 

federalmente” significa una entidad que: (i) recibe una subvención en virtud del artículo 330 de la Ley de 

Servicio de Salud Pública [282], (ii) (I) está recibiendo fondos de esta subvención en virtud de un contrato 

con el destinatario de tal subvención, y (II) cumple con los requisitos para recibir una subvención en virtud 

del artículo 330 de dicha Ley,

Clínica de Salud Rural (RHC): Una Clínica de Salud Rural tal como se define en la sección 1905 (l) (1) 

de la Ley de Seguridad Social. Una Clínica de Salud Rural (RHC) es una clínica certificada para recibir 

Medicare especial y reembolso de Medicaid.

FQHC Similar: Una organización que cumple con todos los requisitos de elegibilidad de una organización 

que recibe una subvención PHS Sección 330, pero no recibe subvenciones.