CDC 64.122 (P8/Q4/2022-Child) Page 1 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

COMIENCE AQUÍ. Revise sus registros y complete este cuestionario para el niño identificado en la etiqueta a continuación. 

Devuelva el cuestionario en el sobre con franqueo pagado o por fax al número gratuito al (866) 324-8659. Esta información es confidencial; 

si la envía por fax, por favor tenga un cuidado especial para marcar el número correcto.

1. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su 

registro de vacunas para este/a niño/a?

Usted tiene todos los registros o parciales de vacunación de este/a 

niño/a, para las vacunas dadas por su práctica o de otras prácticas.

 ¿Algunos de los datos de vacunación para este niño fueron 

obtenidos de su práctica o del registro estatal?

 Sí No No sabe 

Vaya a la pregunta 2 abajo.

Esta facilidad ofrece vacunaciones sólo a los recien nacidos 

(hospital).

Vaya a la pregunta 2 abajo.

Otros-Explique 

Usted ha proporcionado servicio a este/a niño/a, 

pero no tiene los registros de vacunación.

Usted no tiene registro de servicio para este/a 

niño/a. }

Por favor complete 

los artículos 5-9 

y devuelva el 

formulario como se 

indica más arriba

2. Según sus registros, ¿cuál es la fecha de nacimiento 

del/de la niño/a?

Mes Día Año

 No sabe

3. Cuál fue la fecha de la primera visita de este/a niño/a, 

por cualquier motivo, a esta práctica?

Mes Día Año

 No sabe

4. ¿Cuál fue la fecha de la visita más reciente de este/a 

niño/a, por cualquier motivo, a esta práctica?

Mes Día Año

 No sabe

5a. ¿Es su práctica un Centro de Salud Federalmente 

Calificado (FQHC) o Clínica de Salud Rural (RHC), 

o un “similar” FQHC o RHC? Por favor consulte la 

página 4 para las definiciones.

Sí No No sabe

5b. ¿Cuáles de las siguientes opciones describen esta 

práctica?

Marque todas las que apliquen.

	Práctica privada (en caso afirmativo, seleccionar

 Solo, Grupo, o Asociación de Práctica Independiente (IPA))

Una clínica de un hospital, incluyendo clínica de la universidad, o en 

la práctica de residentes

	Clínica del Departamento de Salud pública (Clínicas Esteban

Calderón)

	Centro de salud comunitaria

Clínica de Salud Rural

Centro de Salud para Migrantes

	Establecimiento de salud Militar (Ejército, Marina, Fuerza Aérea,

Infantería de Marina, la Guardia Costera)

Clínica WIC

Centro de salud en la escuela

Otros-Explique

6. ¿Su práctica ordena vacunas por el estado o departamento 

de salud local para administrar a los niños?

Sí No No sabe

	No aplica (Práctica no administra vacunas)

7. ¿Usted o su práctica reportó cualquiera de las 

vacunaciones de este/a niño/a a su registro estatal?

Sí No No sabe

	No se aplica (No hay registro en mi comunidad/estado)

	No aplica (Práctica no administra vacunas)

8. Información de contacto para la persona que devuelve este 

formulario.

Nombre:	

 Doctor/a

 Gerente del Consultorio/Recepcionista

 Otro/a

Enfermero

Administrador/a de Regist

Médicos/Técnico/a

Teléfono: ( ) Extensión

Fax:	 	 ( ) Extensión

9. Vaya a la página siguiente 

Encuesta Nacional de Vacunación

Cuestionario de Historial de Vacunaciones

Información Confidencial. Si la recibió por error, por favor llame 1-800-817-4316.
CDC 64.122 (P8/Q4/2022-Child) Page 2 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Por favor, revise las instrucciones en el encarte proporcionado. 

A continuación, complete la tabla de vacunas en las páginas 2 y 3.

Consulte los registros de vacunación del/de la niño/a nombrado/a en las etiquetas de la portada y de la 

página siguiente de este formulario. Marque las casillas de la vacuna combinada correcta para cada dosis. 

Por ejemplo, si la vacuna combinada incluye DTaP y Hib, asegúrese de introducir la información en ambas 

categorías de vacuna DTaP y Hib. Para ver ejemplos, consulte el encarte de instrucciones que se proporciona.

u Después de rellenar la tabla de vacunas, devuelva este formulario en el sobre proporcionado.

(Opcional) También puede adjuntar a este formulario una copia de su historial de vacunación para 

este/a niño/a y enviarlo de vuelta a:

NORC at the University of Chicago

National Immunization Survey

55 East Monroe Street, 19th Floor

Chicago, IL 60603 

Si elige esta opción, responda a todas las preguntas de la página 1.

O puede enviar la información confidencial por fax al (866) 324-8659. Si envía este formulario por fax, 

corte a lo largo del pliegue para separar las páginas, y luego envíe por fax las páginas 1 a 3. 

COMIENCE AQUÍ.

Vacuna Fecha Dada

Dada 

por otra 

práctica

Tipo de Vacuna

Mes Día Año Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Hepatitis B

1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 HepB Only

 HepB Only

 HepB Only

 HepB Only

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-IPV-Hib-HepBb

DTaP-IPV-Hib-HepBb

DTaP-IPV-Hib-HepBb

DTaP-IPV-Hib-HepBb

a

Pediarix® bVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

DTaP 1

2

3

4

5

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 No

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

a

Pediarix® bPentacel® cVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Hib 1

2

3

4

5

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 No

 Mercka

 Mercka

 Mercka

 Mercka

 Mercka

Sanofib

Sanofib

Sanofib

Sanofib

Sanofib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

 HibMenCY

 HibMenCY

 HibMenCY

 HibMenCY

 HibMenCY

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

a

PedvaxHIB®, PRP-OMP bActHIB®, PRP-T Pentacel® dVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Polio 1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 IPV

 IPV

 IPV

 IPV

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

 OPV

 OPV

 OPV

 OPV

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

 aPediarix® b

Pentacel® cVaxelis®

 ¿Dosis 1 dada al nacer? Sí No
CDC 64.122 (P8/Q4/2022-Child) Page 3 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Vacuna Fecha Dada

Dada 

por otra 

práctica

 Tipo de Vacuna

Mes Día Año Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Pneumococcal 1

2

3

4

5

6

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 No

 No

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Conjugate-15d

 Conjugate-15d

 Conjugate-15d

 Conjugate-15d

 Conjugate-15d

 Conjugate-15d

 aPrevnar® (PCV7) b

Prevnar13® (PCV13) cPneumovax® (PPSV23) dVaxneuvanceTM (PCV15)

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Rotavirus (RV) 1

2

3

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

RotaTeq® – Merck (RV5)

RotaTeq® – Merck (RV5)

RotaTeq® – Merck (RV5)

 Rotarix® – GSK (RV1)

 Rotarix® – GSK (RV1)

 Rotarix® – GSK (RV1)

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

MMR

1

2

 Sí

 Sí

 No

 No

 MMR

 MMR

 Measles only

 Measles only

 MMR-Varicella

 MMR-Varicella

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Varicella

1

2

 Sí

 Sí

 No

 No

 Varicella only

 Varicella only

 MMR-Varicella

 MMR-Varicella

El niño tiene 

un historial de 

varicela

Hepatitis A 1

2

 Sí

 Sí

 No

 No

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Seasonal 

Influenza 1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

Inactivated Influenza Vaccine (IIV)a

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV)b

a

Injected, eg. Fluzone®, Fluarix®, FluLaval® bInhaled nasal flu spray, eg. FluMist®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

COVID-19

Vaccine 1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

Pfizer-BioNTech®

Pfizer-BioNTech®

Pfizer-BioNTech®

Pfizer-BioNTech®

Moderna®

 Moderna®

 Moderna®

Moderna®

DEMÁS COVID-19 Vaccineg

DEMÁS COVID-19 Vaccineg

DEMÁS COVID-19 Vaccineg

DEMÁS COVID-19 Vaccineg

Other

1

2

3

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

} Por favor, escriba

una descripción

por cada dosis de 

vacuna.

Si usted necesita más espacio para reportar vacunas, adjunte hojas adicionales.

Por favor, recuerde que debe contestar todas 

las preguntas en la página 1.

Especifique la marca
CDC 64.122 (P8/Q4/2022-Child) Page 4 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

¡Gracias!

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

¡Gracias por su ayuda en este importante estudio!

Si usted quisiera más información sobre el Centro Nacional de Inmunización y 

Enfermedades Respiratorias, incluyendo información sobre las recomendaciones 

de vacunas, por favor visite la página web del CDC de Vacunas e Inmunizaciónes a 

www.cdc.gov/vaccines.

Si usted quisiera más información sobre la Encuesta Nacional de Inmunización, 

incluyendo los datos y estadísticas de años anteriores, por favor visite la página 

web de la Encuesta Nacional de Inmunización a http://www.cdc.gov/vaccines/NIS. 

Si usted tiene alguna pregunta o comentarios acerca de este estudio, por favor 

llame al (800) 817-4316 o envié un correo electrónico a nis@cdc.gov.

Si prefiere que el equipo del estudio envíe solicitudes de historial de inmunización 

por correo electrónico cifrado, por favor comuníquese con nosotros a 

NISProvider@norc.org. 

Nota: No envíe ninguna información confidencial de los pacientes, tal como 

el nombre o la fecha de nacimiento del paciente, en un mensaje de correo 

electrónico.

Definiciones:

Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC): un Centro de Salud Calificado Federalmente 

como se define en la sección 1905 (l) (2) de la Ley del Seguro Social. Los FQHC reciben subvenciones 

bajo la Sección 330 de la Ley de Servicio de Salud Pública. (B) El término “centro de salud calificado 

federalmente “ significa una entidad que: (i) recibe una subvención en virtud del artículo 330 de la Ley de 

Servicio de Salud Pública [282], (ii) (I) está recibiendo fondos de esta subvención en virtud de un contrato 

con el destinatario de tal subvención, y (II) cumple con los requisitos para recibir una subvención en virtud 

del artículo 330 de dicha Ley,

Clínica de Salud Rural (RHC): Una Clínica de Salud Rural tal como se define en la sección 1905 (l) (1) 

de la Ley de Seguridad Social. Una Clínica de Salud Rural (RHC) es una clínica certificada para recibir 

Medicare especial y reembolso de Medicaid.

FQHC Similar: Una organización que cumple con todos los requisitos de elegibilidad de una organización 

que recibe una subvención PHS Sección 330, pero no recibe subvenciones.