CDC 64.122 (P8/Q1/2021-Child) Page 1 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

COMIENCE AQUÍ. Por favor revise sus registros y complete este cuestionario para el/la niño/a identificado/a en la etiqueta a 

continuación. Complete sólo las páginas 1 y 3. Devuelva el cuestionario en el sobre con franqueo pagado o por fax al número gratuito al 

(866) 324-8659. Esta información es confidencial; si la envía por fax, por favor tenga un cuidado especial para marcar el número correcto.

1. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su 

registro de vacunas para este/a niño/a?

Usted tiene todos los registros o parciales de vacunación de este/a 

niño/a, para las vacunas dadas por su práctica o de otras prácticas.

 ¿Algunos de los datos de vacunación para este niño fueron 

obtenidos de su práctica o del registro estatal?

 Sí No No sabe 

Vaya a la pregunta 2 abajo.

Esta facilidad ofrece vacunaciones sólo a los recien nacidos 

(hospital).

Vaya a la pregunta 2 abajo.

Otros-Explique 

Usted ha proporcionado servicio a este/a niño/a, 

pero no tiene los registros de vacunación.

Usted no tiene registro de servicio para este/a 

niño/a. }

Por favor complete 

los artículos 5-9 

y devuelva el 

formulario como se 

indica más arriba

2. Según sus registros, ¿cuál es la fecha de nacimiento 

del/de la niño/a?

Mes Día Año

 No sabe

3. Cuál fue la fecha de la primera visita de este/a niño/a, 

por cualquier motivo, a esta práctica?

Mes Día Año

 No sabe

4. ¿Cuál fue la fecha de la visita más reciente de este/a 

niño/a, por cualquier motivo, a esta práctica?

Mes Día Año

 No sabe

5a. ¿Es su práctica un Centro de Salud Federalmente 

Calificado (FQHC) o Clínica de Salud Rural (RHC), 

o un “similar” FQHC o RHC? Por favor consulte la 

página 4 para las definiciones.

Sí No No sabe

5b. ¿Cuáles de las siguientes opciones describen esta 

práctica?

Marque todas las que apliquen.

	Práctica privada (en caso afirmativo, seleccionar

 Solo, Grupo, o Asociación de Práctica Independiente (IPA))

Una clínica de un hospital, incluyendo clínica de la universidad, o en 

la práctica de residentes

	Clínica del Departamento de Salud pública (Clínicas Esteban

Calderón)

	Centro de salud comunitaria

Clínica de Salud Rural

Centro de Salud para Migrantes

	Establecimiento de salud Militar (Ejército, Marina, Fuerza Aérea,

Infantería de Marina, la Guardia Costera)

Clínica WIC

Centro de salud en la escuela

Otros-Explique

6. ¿Su práctica ordena vacunas por el estado o departamento 

de salud local para administrar a los niños?

Sí No No sabe

	No aplica (Práctica no administra vacunas)

7. ¿Usted o su práctica reportó cualquiera de las 

vacunaciones de este/a niño/a a su registro estatal?

Sí No No sabe

	No se aplica (No hay registro en mi comunidad/estado)

	No aplica (Práctica no administra vacunas)

8. Información de contacto para la persona que devuelve este 

formulario.

Nombre:	

 Doctor/a

 Gerente del Consultorio/Recepcionista

 Otro/a

Enfermero

Administrador/a de Regist

Médicos/Técnico/a

Teléfono: ( ) Extensión

Fax:	 	 ( ) Extensión

9. Vaya a la página siguiente 

Encuesta Nacional de Vacunación

Cuestionario de Historial de Vacunaciones

Información Confidencial. Si la recibió por error, por favor llame 1-800-817-4316.
CDC 64.122 (P8/Q1/2021-Child) Page 2 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Por favor, consulte las instrucciones y los 

ejemplos a continuación. Luego complete la 

“Tabla de Inyecciones” en la página siguiente.

Consulte los registros de vacunación para el/la niño/a cuyo nombre aparece 

en las etiquetas de la portada y la página siguiente de este formulario.

u Asegúrese de marcar el encasillado por cada combinación de vacuna correcta para cada dosis 

como se muestra en el ejemplo siguiente. Si la combinación incluye tanto DTaP y Hib, o Hep B y Hib, 

asegúrese de marcar la información en ambas categorías de vacunas. Tenga en cuenta que la misma 

vacuna (la vacuna DTaP-Hib combinación) se cataloga bajo DTaP y Hib en el siguiente ejemplo.

EJEMPLO

Vacuna Fecha Dada Dada por otra

práctica Tipo de Vacuna

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna

DTaP 1 11 20 2010

2 11 18 2011

 Sí

 Sí

 No

 No

DTaP/D

DTaP/D

DTaP-H

DTaP-H

DTaP-HepB-IP

DTaP-HepB-IP

DTaP-IPV-Hi

DTaP-IPV-Hi

a

Pediarix® bPentacel®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna

Hib 1 11 20 2010

2 11 18 2011

 Sí

 Sí

 No

 No

 Mercka

 Mercka

Sanofib

Sanofib

 GSKc

 GSKc

HepB-Hib

HepB-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-IPV-Hibd

DTaP-IPV-Hibd

HibMenCY

HibMenCY aPedvaxHIB®, PRP-OMP b

ActHIB®, PRP-T Hiberix®, booster, PRP-T Pentacel®

u Asegúrese de marcar el encasillado de “Sí” o “No” en la pregunda “¿Dada por otra práctica?” para 

cada vacuna (véase ejemplo anterior).

u Asegúrese de marcar el encasillado “Sí” o “No” en la pregunta “¿Dada al nacer?” para la primera 

dosis de la hepatitis B (véase el ejemplo a continuación).

Mes Día Año Marque un encasillado por cada dosis de vacuna

Hepatitis B

¿Dosis 1 dada al nacer? Sí No

1 7 19 2010

2

 Sí

 Sí

 No

 No

HepB On

HepB On

HepB-H

HepB-H

DTaP-HepB-IP

DTaP-HepB-IP

a

Pediarix®

u Utilice el espacio de “Otro” para escribir cualquier tipo de vacuna que se señala en la página 

siguiente o cualquier dosis adicional de vacunas mencionadas que fueron administradas a este/a 

niño/a (véase el ejemplo a continuación).

Mes Día Año

Otro/a 1 11 20 2011

2

 Sí

 Sí

 No

 No } Por favor, escriba 

una descripción 

de cada dosis de 

vacuna.

 BCG

u Después de completar la “Tabla de Inyecciones” en la siguiente página, por favor, devuelva este 

formulario en el sobre adjunto.

 (Opcional) También puede adjuntar una copia de su historial de vacunaciones para este niño con 

este formulario y enviarlo devuelta a 

NORC de la Universidad de Chicago

 la Encuesta Nacional de Vacunación

55 East Monroe St, 19th Floor

Chicago, IL 60603

Si elige esta opción, por favor conteste todas las preguntas en la página 1.

O bien, puede enviar por fax esta información confidencial al (866) 324-8659. Si usted envía este 

formulario por fax, corte a lo largo del doblez para separar las páginas y, a continuación envíe por 

fax páginas 1 y 3. No envíe por fax esta página.
CDC 64.122 (P8/Q1/2021-Child) Page 3 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

Vacuna Fecha Dada Dada por otra 

práctica Tipo de Vacuna

Month Day Year Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Hepatitis B

¿Dosis 1 dada al nacer? Sí No

1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

HepB On

HepB On

HepB On

HepB On

DTaP-HepB-IP

DTaP-HepB-IP

DTaP-HepB-IP

DTaP-HepB-IP

DTaP-IPV-Hib-Hep

DTaP-IPV-Hib-Hep

DTaP-IPV-Hib-Hep

DTaP-IPV-Hib-Hep

a

Pediarix® bVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

DTaP 1

2

3

4

5

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 No

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP/DTP

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hi

DTaP-IPV-Hi

DTaP-IPV-Hi

DTaP-IPV-Hi

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

a

Pediarix® bPentacel® cVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Hib 1

2

3

4

5

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 No

 Mercka

 Mercka

 Mercka

 Mercka

 Mercka

Sanofib

Sanofib

Sanofib

Sanofib

Sanofib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-Hib

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

DTaP-IPV-Hibc

HibMenCY

HibMenCY

HibMenCY

HibMenCY

HibMenCY

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

DTaP-IPV-Hib-HepBd

a

PedvaxHIB®, PRP-OMP bActHIB®, PRP-T Pentacel® dVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Polio 1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 IPV

 IPV

 IPV

 IPV

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-HepB-IPVa

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

DTaP-IPV-Hibb

 OPV

 OPV

 OPV

 OPV

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

DTaP-IPV-Hib-HepBc

 aPediarix® b

Pentacel® cVaxelis®

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Pneumococcal 1

2

3

4

5

6

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

 No

 No

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-7a

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Conjugate-13b

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 Polysaccharidec

 aPrevnar® (PCV7) b

Prevnar13® (PCV13) cPneumovax® (PPSV23)

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Rotavirus (RV) 1

2

3

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

RotaTeq® – Merck (RV

RotaTeq® – Merck (RV

RotaTeq® – Merck (RV

 Rotarix® – GSK (RV1)

 Rotarix® – GSK (RV1)

 Rotarix® – GSK (RV1)

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

MMR 1

2

 Sí

 Sí

 No

 No

 MMR

 MMR

 Measles only

 Measles only

 MMR-Varicella

 MMR-Varicella

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Varicella 1

2

 Sí

 Sí

 No

 No

 Varicella only

 Varicella only

 MMR-Varicella

 MMR-Varicella

El niño tiene 

un historial 

de varicela

Hepatitis A 1

2

 Sí

 Sí

 No

 No

Marque un encasillado por cada dosis de vacuna.

Seasonal 

Influenza 1

2

3

4

 Sí

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No

 No

Inactivated Influenza Vaccine (IIV

Inactivated Influenza Vaccine (IIV

Inactivated Influenza Vaccine (IIV

Inactivated Influenza Vaccine (IIV

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV

Live Attenuated Influenza Vaccine (LAIV

a

Injected, eg. Fluzone®, Fluarix®, FluLaval® bInhaled nasal flu spray, eg. FluMist®

Other 1

2

3

 Sí

 Sí

 Sí

 No

 No

 No } Por favor, escriba

una descripción

por cada dosis 

de vacuna.

Si usted necesita más espacio para reportar vacunas, adjunte hojas adicionales.

Por favor, recuerde que debe contestar todas las preguntas en la página 1.
CDC 64.122 (P8/Q1/2021-Child) Page 4 Uso para el Consultorio Phone FAX Mail

¡Gracias!

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

¡Gracias por su ayuda en este importante estudio!

Si usted desea más información acerca del Centro Nacional de Vacunación y 

Enfermedades Respiratorias, incluyendo información sobre recomendaciones 

para la vacuna, o de los datos y estadísticas de años anteriores de la Encuesta 

Nacional de Vacunación por favor visite la página web de los CDC Vacunas y 

Vacunaciones en www.cdc.gov/vaccines.

Si usted quisiera más información sobre la Encuesta Nacional de Vacunación, por 

favor visite la página web de la Encuesta Nacional de Vacunación en 

http://www.cdc.gov/vaccines/NIS. Si usted tiene alguna pregunta o comentario 

acerca de este estudio, por favor llame al (800) 817-4316 o nis@cdc.gov correo 

electrónico.

Note: No envíe ninguna información confidencial de los pacientes, tal como 

el nombre o la fecha de nacimiento del paciente, en un mensaje de correo 

electrónico.

Definiciones:

Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC): un Centro de Salud Calificado Federalmente 

como se define en la sección 1905 (l) (2) de la Ley del Seguro Social. Los FQHC reciben subvenciones 

bajo la Sección 330 de la Ley de Servicio de Salud Pública. (B) El término “centro de salud calificado 

federalmente “ significa una entidad que: (i) recibe una subvención en virtud del artículo 330 de la Ley de 

Servicio de Salud Pública [282], (ii) (I) está recibiendo fondos de esta subvención en virtud de un contrato 

con el destinatario de tal subvención, y (II) cumple con los requisitos para recibir una subvención en virtud 

del artículo 330 de dicha Ley,

Clínica de Salud Rural (RHC): Una Clínica de Salud Rural tal como se define en la sección 1905 (l) (1) 

de la Ley de Seguridad Social. Una Clínica de Salud Rural (RHC) es una clínica certificada para recibir 

Medicare especial y reembolso de Medicaid.

FQHC Similar: Una organización que cumple con todos los requisitos de elegibilidad de una organización 

que recibe una subvención PHS Sección 330, pero no recibe subvenciones.