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Lista de MisMedicamentos Fecha de la 

última actualización: 

MM/DD/YYYY 

La lista de MisMedicamentos es una forma 

de realizar un seguimiento de todos los 

medicamentos recetados y de venta libre 

(OTC, por sus siglas en inglés), vitaminas, 

suplementos y productos herbales que esté 

tomando actualmente. 

Cómo usar la lista de MisMedicamentos: 

• Anote todos los medicamentos 

recetados y de venta libre, vitaminas, 

suplementos y productos herbales que 

esté tomando actualmente. 

• Anote también las cosas que haya dejado 

de tomar por reacciones alérgicas o por 

otras razones (como efectos secundarios, 

costo o si no funcionaron). 

• Lleve esta lista siempre que vaya a recibir 

cuidados de salud, ya sea de su médico, 

dentista, farmacéutico, hospital o cualquier 

otro proveedor de atención médica. 

• Actualice esta lista cada vez que haga un 

cambio en lo que tome. 

• Revise esta lista con su proveedor de 

atención médica (p. ej., médico 

farmacéutico, profesional de enfermería 

superior o asociado médico) para identifcar 

los medicamentos que podrían aumentar 

su riesgo de caídas o afectar su 

capacidad para conducir de manera segura. 

• Hable con su proveedor de atención 

médica para completar el plan de acción 

de MisMedicamentos y ajustar cualquier 

medicamento según sea necesario. El 

plan de acción de MisMedicamentos está 

disponible en bit.ly/CDC-MedicinesRisk. 

Mantener una lista 

actualizada de sus 

medicamentos a la que 

usted u otras personas 

puedan acceder fácilmente 

es importante para las 

consultas médicas y en 

caso de una emergencia. 
Mi información 

Mi nombre: ______________________ Fecha Nac.: _________________ Tel.: ___________________ 

Dirección actual: ___________________________________________________________________ 

Contacto de emergencia: ________________________ Relación: ____________________________ 

Tel. del contacto de emergencia: _________________________ 

Mis proveedores de atención médica 

Proveedor de atención primaria: ________________________________ Tel.: ___________________ 

Otro proveedor 1: ______________________________ Tel. del proveedor 1: ___________________ 

Especialidad: _________________________________ 

Otro proveedor 2: _____________________________ Tel. del proveedor 2: ___________________ 

Especialidad: _____________________________ 

Farmacéutico: _______________________________________________ Tel.: ___________________ 

Mis afecciones 

Afecciones Fecha de 

diagnóstico 

Ejemplo: hipertensión arterial 09/01/2020 

Medicamentos que no uso porque me 

producen alergias u otros problemas 

Nombre del 

medicamento 

Describa 

la razón 

Ejemplo: penicilina Sarpullido, urticaria 

Ejemplo: glyburide Mareos, nivel bajo de azúcar 

en la sangre 
Mis medicamentos recetados y de venta libre sin receta, vitaminas

suplementos y productos herbales actuales 

Nombre del medicamento 

Razón por la que lo toma 

Dosis e instrucciones 

Proveedor que lo receta Notas 

Ejemplo: metformin Diabetes 1000 mg dos veces al día Dra. Jill Smith Me prod

tengo qu

Ejemplo: oxymetazoline(Afrin) Congestión Dos vaporizaciones en cada fosa nasal no más de dos veces al día Sin receta No lo us

días seg

continúe en la págin
continuación de la página anterior 

Mis medicamentos recetados y de venta libre sin receta, vit 

suplementos y productos herbales actuales 

aminas

Nombre del medicamento 

Razón por la que lo toma 

Dosis e instrucciones 

Proveedor que lo receta Notas 

Para más información, visite: bit.ly/Medicines-Risk 

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