Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o vapeo | Formulario nacional de notificación 

de caso 

Los CDC están investigando casos sin causa aparente de lesiones pulmonares asociadas al uso de cigarrillos electrónicos o vapeo según se 

detalla en la advertencia de salud de los CDC (https://emergency.cdc.gov/han/han00421.asp). Los departamentos de salud locales y estatales 

deberán completar este formulario por cada caso de un paciente probable o confirmado (ver la definición de caso) y transmitir los datos a los 

CDC utilizando la plataforma DCIPHER o comunicándose con las personas que son punto de contacto estatal de los CDC. 

Número de identificación del caso de los CDC _________________________ Número de registro médico _______________________

Estado del caso ☐ Probable ☐ Confirmado ¿Murió? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la muerte _____________ 

(ver la sección clínica) 

Fecha en que se llenó el formulario Nombre del departamento de salud pública ____________ 

Persona que llenó el formulario Número de teléfono del contacto 

PARTE I: DATOS DEMOGRÁFICOS Y EXPOSICIONES DEL PACIENTE

Datos demográficos del paciente

Condado __________________ Estado __________________ Género ☐Masculino ☐ Femenino ☐ Otro Edad _____años 

Raza ☐Blanca ☐Negra ☐Indoamericana/nativa de Alaska ☐Asiática ☐Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico ☐Otra

Grupo étnico ☐Hispano ☐ No hispano ☐Otro 

Uso de sustancias del paciente en los últimos 3 meses (90 días)

¿Algún uso de cigarrillos electrónicos o vapeo (p. ej., vapeo, encerado)? ☐ Sí ☐ No ☐ Se negó a contestar 

 Si respondió que sí, ¿algún uso de cigarrillos electrónicos o vapeo en el último mes (30 días)? ☐ Sí ☐ No 

 Si respondió que sí, ¿sustancia(s) usadas en los últimos 3 meses (90 días)? 

 ☐ Nicotina ☐ Marihuana, aceite de THC, concentrados de THC, aceite de hachís, cera ☐ Canabidiol (CBD) ☐ Canabinoides sintéticos ☐

Sabores solamente 

 ☐ Otras sustancias, especifique _____ ☐ No se sabe 

¿Algún consumo de tabaco que se quema (p. ej., cigarrillos, cigarros)? ☐Sí ☐No ¿Algún otro producto de tabaco (p. ej., tabaco sin humo)? 

☐Sí ☐No

¿Algún consumo de marihuana combustible (es decir, alguna marihuana no vaporizada)? ☐Sí ☐No ¿Algún otro producto de marihuana (p. 

ej., comestible)? ☐Sí ☐No

¿Algún consumo reportado de nicotina en cigarrillos electrónicos o vapeo? ☐ Sí ☐ No Último día de consumo 

Si respondió que sí, ¿cuál es la frecuencia del consumo? ☐ Diario ☐ Unas cuantas veces por semana, especifique: _________ ☐ Unas 

cuantas veces al mes, especifique: ______ 

☐ Mensualmente o menos [Lógica de salto: En promedio, ¿cuántas veces al día? __________ ]

¿Reportó el paciente consumir nicotina saborizada en producto(s) de cigarrillos electrónicos o vapeo? ☐ Sí ☐ No 

¿De cuántas marcas usó productos que contenían nicotina para vapeo o encerado en los últimos 3 meses? _____ [ingrese un número entero]

¿Dónde se compraron u obtuvieron los cigarrillos electrónicos o productos de vapeo con nicotina? Marque todas las opciones que 

correspondan 

 ☐ Dispensario médico ☐ Dispensario recreativo (tienda minorista de cannabis/marihuana) ☐ Tienda de vapeo ☐ Tienda temporal (popup shop) 

 ☐Tienda de conveniencia/estación de servicio ☐ Familiar o amigo ☐ vendedor ilícito ☐ En Internet ☐ Otro, describa _____________ 

¿Qué tipo de dispositivos se usaron con este producto? Seleccione todos los que correspondan

 ☐ cigarrillos electrónicos desechables ☐ cigarrillos electrónicos con cartuchos precargados ☐ cigarrillos electrónicos con tanque que 

puede volver a llenarse con líquidos (p. ej., los mod) 

 ☐ Cigarrillos electrónicos con cápsulas ("pods") o cartuchos precargados o de recarga (p. ej., JUUL, Suorin) ☐ Otro, describa ___________

¿Fue un dispositivo modificable (un dispositivo que permite al usuario escoger temperaturas más altas o variables)? ☐ Sí ☐ No ☐ No 

se sabe 

¿Modificó el paciente el dispositivo o le añadió una sustancia en forma no aprobada por el fabricante? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe 

 Si respondió que sí, explique __________________________________________________________________________________ 

¿Compartió el paciente el producto con alguien que se enfermó? ☐ Sí ☐ No 

¿Se envió para análisis la muestra del producto? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se analizó la muestra? _ Número(s) de 

identificación de la muestra del producto __________

¿Algún consumo reportado de THC en cigarrillos electrónicos o vapeo? ☐Sí ☐No Último día de consumo

 Si respondió que sí, ¿cuál es la frecuencia del consumo? ☐ Diario ☐ Unas cuantas veces por semana, especifique: _________ ☐ Unas 

cuantas veces al mes, especifique ___________ 

 ☐ Mensualmente o menos [Lógica de salto: En promedio, ¿cuántas veces al día? __________ ]

¿Reportó el paciente consumir THC saborizada en producto(s) de cigarrillos electrónicos o vapeo? ☐ Sí ☐ No 

¿De cuántas marcas usó productos que contenían THC para vapeo o encerado en los últimos 3 meses? _____ [ingrese un número entero]

¿Cuál fue el propósito del uso de producto(s) con THC? ☐ Fines médicos ☐ fines no médicos (recreativos) ☐ otro, especifique ____ 

¿Cuáles sustancias de THC se usaron en un cigarrillo electrónico, dispositivo de vapeo, vaporizador o pipa (rig) para cera? Seleccione todas las 

que correspondan

 ☐ Hierba de marihuana ☐Aceites de THC ☐Aceite de hachís butano ☐Concentrado de THC (p. ej., cera, batter/budder, crumble, shatter, 

pull y snap) 

 ☐Polvo de THC (p. ej., dry sift) ☐ Otro, describa ___________

¿Dónde se compraron u obtuvieron los productos de cigarrillos electrónicos o de vapeo con THC? Marque todas las opciones que correspondan 
 ☐ Dispensario médico ☐ Dispensario recreacional (tienda minorista de cannabis/marihuana) ☐ Tienda de vapeo ☐ Tienda temporal 

(pop-up shop) 

 ☐Tienda de conveniencia/estación de servicio ☐ Familiar o amigo ☐ Vendedor ilícito ☐ En Internet ☐ Otro, describa _____________ 

¿Qué tipo de dispositivos se usaron con esta sustancia? Seleccione todos los que correspondan

 ☐ Dispositivos desechables ☐ Dispositivos con cartuchos precargados ☐ Dispositivos con tanque que puede volver a llenarse con 

líquidos (p. ej., los mod) 

 ☐ Dispositivos con cápsulas (“pods”) o cartuchos precargados o de recarga (p. ej. JUUL, Suorin) ☐ Pipa (rig) para cera ☐ Vaporizador (para 

hierbas secas, etc.) ☐ Otro ____

¿Qué tipo de cartuchos con THC se usaron con los dispositivos? ☐ Rove ☐ Dank Vapes ☐ Golden Gorilla ☐ Smart Cart ☐ Otro 

____________ 

¿Fue un dispositivo modificable (un dispositivo que permite al usuario escoger temperaturas más altas o variables)? ☐ Sí ☐ No ☐

Desconocido 

¿Modificó el paciente el dispositivo o le añadió una sustancia en forma no aprobada por el fabricante? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe 

 Si respondió que sí, explique __________________________________________________________________________________ 

¿Se envió para análisis la muestra del producto? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se analizó la muestra? _ Número(s) de 

identificación de la muestra del producto ______

PARTE II: INFORMACIÓN CLÍNICA

Síntomas cuando llegó para recibir atención médica

Motivo principal de la consulta Fecha de inicio de síntomas 

¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si respondió que sí, describa _________

¿Síntomas respiratorios? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si respondió que sí, describa _________

¿Síntomas generales? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si respondió que sí, describa __________

 (p. ej., fiebre/escalofríos, malestar)

¿Pérdida de peso durante la enfermedad actual? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si respondió que sí, cantidad (lb) 

Antecedentes médicos

¿Enfermedad respiratoria crónica (incluidas asma, epoc, etc.)? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el tipo de enfermedad

¿Enfermedad cardiaca? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el tipo de enfermedad 

¿Ansiedad? ☐ Sí ☐ No

¿Depresión? ☐ Sí ☐ No

¿Otra enfermedad crónica? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el tipo de enfermedad crónica 

¿Está embarazada? ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe Si respondió que sí, trimestre ☐ Primero ☐ Segundo ☐ Tercero ☐ No se 

sabe 

Imágenes

Imágenes del tórax realizadas ☐ TC de tórax ☐ Radiografía de tórax ☐ Ambas 

Ubicación de los hallazgos anormales ☐ Bilateral ☐ Derecha ☐ Izquierda ☐ Normal (no hay)

Infiltraciones/opacidades presentes ☐ Sí ☐ No

Exclusión subpleural en TC ☐ Sí ☐ No ☐ No se sabe 

Especifique otros hallazgos anormales en imágenes del tórax (p. ej., neumotórax)_________________

Pruebas de enfermedades infecciosas

Perfil viral respiratorio ☐ Positivo (especifique _________ ) ☐ Negativo ☐ Pendiente ☐ No se ha hecho

Influenza (gripe) ☐ Positivo (especifique _________ ) ☐ Negativo ☐ Pendiente ☐ No se ha hecho

Hemocultivos ☐ Positivo (especifique los organismos_____) ☐ Negativo ☐ Pendiente ☐ No se ha 

hecho

Antígeno de Legionella en orina ☐ Positivo ☐ Negativo ☐ Pendiente ☐ No se ha hecho

Antígeno neumocócico en orina ☐ Positivo ☐ Negativo ☐ Pendiente ☐ No se ha hecho

Mycoplasma pneumoniae ☐ Positivo (especifique _________ ) ☐ Negativo ☐ Pendiente ☐ No se ha hecho

Otra ☐ Especifique __________________

Evolución clínica de la lesión pulmonar

¿Es esta la primera vez que el paciente se presenta para recibir atención clínica para estos síntomas? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, ¿se 

programó una visita de seguimiento? ☐ Sí ☐ No 

¿Tenía hipoxemia el paciente en alguna de las visitas de atención ambulatoria, de urgencia o de emergencia? ☐ Sí ☐ No Si respondió que 

sí, fecha(s)________ Nivel más bajo: ___________ 

Visita ambulatoria #1 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la visita _______ Visita ambulatoria #2 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, 

fecha de la visita ______

¿Hubo visitas ambulatorias/clínicas adicionales? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el número de visitas adicionales 

_______ 

Visita de atención de urgencia #1 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la visita ____ Visita de atención de urgencia #2 ☐ Sí ☐ No 

Si respondió que sí, fecha de la visita _______

¿Hubo visitas de urgencia adicionales? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el número de visitas adicionales 

_______
Visita a la sala de emergencias (ED) #1 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la visita _______ 

 Visita a la ED #2 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la visita ________

 ¿Hubo visitas adicionales a la ED? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el número de visitas adicionales _______

Hospitalización #1 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la hospitalización __________ Fecha del alta ________

Hospitalización #2 ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de la hospitalización __________ Fecha del alta ________

¿Hubo hospitalizaciones adicionales? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el número de hospitalizaciones adicionales 

_______ 

Admisión a cuidados intensivos (UCI) ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, fecha de admisión a UCI _________ 

Permanencia en UCI (en días) __________

¿Se trató con esteroides? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, medicamentos: ________ dosis: ____ fecha de inicio:______ duración: __ 

☐ Disminución progresiva

¿Se trató con antibióticos? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, medicamentos: ________ dosis: ____ fecha de inicio:______ 

duración:________ 

¿Se trató con antivirales? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, medicamentos: ________ dosis: ___ _ fecha de inicio:______ 

duración:________ 

¿Requirió ayuda respiratoria? ☐ Se intubó (duración_________) ☐ BiPAP/CPAP/flujo alto

¿Requirió oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)? ☐ Sí (duración_________) ☐ No 

Muestras clínicas

¿Se realizó lavado broncoalveolar? ☐ Sí, fecha de la muestra_____ ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se hizo el análisis? 

_________________ Identificación de la muestra _______

 Si respondió que sí, ¿tinción de lípidos? ☐ Sí ☐ No 

 Si respondió que sí, macrófagos cargados de lípidos observados ☐ Sí ☐ No 

¿Muestra de sangre disponible para pruebas? ☐ Sí, fecha de la muestra ____ ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se hizo el 

análisis? _________________ Identificación de la muestra _______ 

¿Muestra de orina disponible para pruebas? ☐ Sí, fecha de la muestra ____ ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se hizo el 

análisis? _________________ Identificación de la muestra _______

¿Se realizó biopsia pulmonar? ☐ Sí, fecha de la muestra ____ ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se hizo el 

análisis? _________________ Identificación de la muestra _______

 Si respondió que sí, ¿tinción de lípidos? ☐ Sí ☐ No 

 Si respondió que sí, macrófagos cargados de lípidos observados ☐ Sí ☐ No 

 Si respondió que sí, ¿los hallazgos concuerdan con lesión pulmonar aguda? ☐ Sí ☐ No Si respondió que no, especifique los 

hallazgos __________________

 Si respondió que sí, ¿hubo otros hallazgos importantes? __________________

Información sobre la muerte

Murió ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, especifique el lugar_______________ Fecha de la muerte _______________ 

Causa inmediata de la muerte ____________________________ Causas contribuyentes de la muerte 

____________________________

¿Se realizó autopsia? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, se recolectó muestra de la autopsia ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, ¿dónde se 

hizo el análisis?______ Identificación de la muestra ________ 

 Si respondió que sí, ¿se hizo tinción de lípidos al tejido pulmonar de la autopsia? ☐ Sí ☐ No Si respondió que sí, macrófagos cargados 

de lípidos observados ☐ Sí ☐ No 

 Si respondió que sí, ¿los hallazgos concuerdan con lesión pulmonar aguda? ☐ Sí ☐ No Si respondió que no, especifique los 

hallazgos _________________

 Si respondió que sí, ¿hubo otros hallazgos importantes? ___________________ 

Formulario nacional de notificación de caso v.01 Última actualización, octubre 16, 2019

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MLS - 312185