U.S. Department of Labor

Administración de Seguridad y Salud Laboral

Notificación de una Queja en Seguridad y Salud

Para el público en general:

Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la única forma en que se 

pueda registrar una queja ante el Departamento de Trabajo de los EE.UU.

La Sección 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Sección 657, Título 29 del Código de 

los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier empleado o representante del empleado que crea que existe una infracción 

de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daños físicos; o que crea que existe un peligro 

inminente, puede solicitar una inspección, mediante notificación al Secretario o a su representante autorizado, de tal 

infracción o peligro. Cualquier notificación de este tipo será presentada por escrito, detallando en lo razonablemente 

posible las razones que impulsaron la notificación, y estará firmada por el empleado o el representante del empleado. 

Una copia de la misma se le entregará al empleador o a su agente a más tardar en el momento de la inspección, con 

excepción de que, a pedido de la persona que esté proporcionando tal notificación, su nombre y los nombres de los 

empleados individuales nombrados en la misma no aparecerán en tal copia ni en ningún registro publicado, divulgado ni 

disponible conforme a la subsección (g) de esta sección. Si al recibir esa notificación el Secretario encuentra que hay 

motivos razonables para creer que existe tal infracción o peligro, el mismo llevará a cabo una inspección especial en 

conformidad con las disposiciones de esta sección tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal 

infracción o peligro. Si el Secretario encuentra que no existen motivos para creer que existe una infracción o un peligro, 

el mismo informará por escrito a los empleados o al representante de los empleados de su decisión.

NOTA: La Sección 11(c) de la Ley dispone la protección explícita de los empleados en el ejercicio de sus derechos, 

entre ellos el de formular quejas sobre seguridad y salud.

El formato de este informe se proporciona para ayudar a los funcionarios públicos federales o a sus representantes 

autorizados a registrar en el Departamento de Trabajo un informe de condiciones de trabajo peligrosas o insalubres.

El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando 

lo considere necesario y cuando esas entidades no tengan comités de seguridad y salud en el trabajo establecidos 

conforme a la subparte F, Título 29, Parte 1960 del Código de Reglamentos Federales; o como respuesta a los informes 

de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comités de las entidades conforme a la sección 1-3 

del Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificación de un peligro inminente, cuando tal comité no haya respondido al 

informe tal como lo exige la sección 1-201(h).

Para funcionarios públicos federales:

La carga que significa para el público esta recopilación voluntaria de información se estima entre 15 y 25 minutos por respuesta, con un promedio de 

17 minutos por respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, examinar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener 

los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de 

información, ni nadie tiene obligación de responder a la misma, si no exhibe un número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto 

(OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias 

para reducir esta carga, a la Dirección de Programas de Cumplimiento, a DEP.PRA@dol.gov.

Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 31.07.2024

NO ENVIAR EL FORMULARIO RELLENADO A ESTA OFICINA

Abra el formulario y llene la primera página lo más completamente y con la mayor precisión que sea posible. Describa 

con el máximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos los peligros descritos en su 

queja no se encuentran en el mismo sitio, por favor identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si 

hay alguna evidencia específica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente 

reciente o síntomas físicos presentes en algunos empleados de su lugar de trabajo), incluya esa información en su 

descripción. Si necesita más espacio del que se encuentra disponible en el formulario, puede continuar escribiendo en 

cualquier otra hoja de papel.

Después de haber completado el formulario, devuélvalo a su oficina de OSHA local.

NOTA: Es ilegal formular declaraciones, representaciones o certificaciones falsas en cualquier documento 

sometido conforme a la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional de 1970. Las infracciones podrían ser sancionadas con 

una multa máxima de $10,000 o con encarcelamiento máximo de4 6 meses o con ambas penas.

Instrucciones:

* OSHA ARCHIVE DOCUMENT * 

NOTICE: This is an OSHA ARCHIVE Document, and may no longer represent OSHA policy.

* OSHA ARCHIVE DOCUMENT * 

NOTICE: This document is presented here as historical content, for research and review purposes only.
U.S. Department of Labor

Administración de Seguridad y Salud Ocupacional

Notificación de una Queja en Seguridad y Salud

Numero de la Queja

Nombre del Establecimiento

Dirección del Lugar de Trabajo

Numero de 

Teléfono del 

Lugar de 

Trabajo

Numero de 

FAX del 

Lugar de 

Trabajo

Dirección de Correo

Numero de 

Teléfono de la 

Dirección de 

Correo

Numero de 

FAX de la 

Dirección de 

Correo

Gerente o Representante de 

Gerencia

Numero de 

Teléfono

Tipo de Negocio

DESCRIPCION DE PELIGRO O RIESGO / UBICACIÓN

Describa brevemente los peligros o riesgos que usted cree que existen. Incluya el número aproximado de empleados expuestos a cada 

riesgo. Especifique el edificio o lugar de trabajo donde la violación alegada existe.

Esta condición se ha traído a la atención de  El Empleador  Otra Agencia del Gobierno (especifique cual)

La Ley OSH otorga a los empleados y a los 

representantes de los empleados el derecho a 

solicitar que sus nombres no sean revelados a 

su empleador. Proporcionar su nombre y 

dirección sólo permitirá al personal de 

OSHA comunicarse con usted en relación con 

su queja.

Favor Indique Su Deseo:

 NO divulgue mi nombre a mi empleador

 Mi nombre puede ser divulgado al empleador

El individuo que firma este formulario cree 

que una violación de un estándar de 

seguridad o salud ocupacional existe, y que 

es un riesgo de seguridad o salud ocupacional

en el establecimiento nombrado en este 

formulario.

(Marque “X” en UNA de las siguientes opciones):

 Ex Empleado/a

 Actual Empleado/a  Comité de Seguridad y Salud Federal

 Representante de Empleados  Otro (especifique)

Nombre del querellante Numero de 

Teléfono

Direccion (Calle, Ciudad, 

Estado, Codigo Postal)

* OSHA ARCHIVE DOCUMENT * 

NOTICE: This is an OSHA ARCHIVE Document, and may no longer represent OSHA policy.

* OSHA ARCHIVE DOCUMENT * 

NOTICE: This document is presented here as historical content, for research and review purposes only.
U.S. Department of Labor

Administración de Seguridad y Salud Ocupacional

Notificación de una Queja en Seguridad y Salud

Firma Fecha

Si usted es un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, favor indique el nombre de la organización que usted 

representa y su titulo:

Nombre de Organización: Su Titulo:

* OSHA ARCHIVE DOCUMENT * 

NOTICE: This is an OSHA ARCHIVE Document, and may no longer represent OSHA policy.

* OSHA ARCHIVE DOCUMENT * 

NOTICE: This document is presented here as historical content, for research and review purposes only.