D e n t a l F a c i l i t y I n s p e c t i o n F o r m

, L a s t u p d a t e d D e c e m b e r 2 9

, 2 0 1 0

E n d o d o n t i c s : t h e b r a n c h o f d e n t i s t r y t h a t d e a l s w i t h d i s e a s e s o f t h e d e n t a l p u l p o r n e r v e s

P e r i o d o n t i c s : t h e b r a n c h o f d e n t i s t r y c o n c e r n e d w i t h t h e t r e a t m e n t o f d i s e a s e s o f t h e g u m s a n d o t h e r p e r i o d o n t a l t i s s u e s

O r t h o d o n t i c s : t h e a r e a o f d e n t i s t r y c o n c e r n e d w i t h t h e p r e v e n t i o n a n d c o r r e c t i o n o f i r r e g u l a r i t i e s o f t h e t e e t h

– s t r a i g h t e n i n g t e e t h C o m p l i a n c e : Y e s N o S E Q #

_ _ _ _ _

S a m p l e P o i n t : Y e s N o

S u p e r v i s o r ’ s R e v i e w

_

_ _ _ _ _ _ _



##    

##        

##       

 

##         

##    

V i s i t D a t e :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D a t e o f B M P P l a n :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

W Q I S I n v e s t i g a t o r s :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D a t e o f M o s t R e c e n t A n n u a l R e p o r t :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N O T E : A n n u a l R e

p o r t s a r e d u e t o N

E O R S D b y M a r c h 1 s t E a c h Y e a r

I

. G E N E R A L D E N T

A L F A C I L I T Y I N F O R M A

T I O N

N a m e o f P r a c t i c e :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

T y p e o f P r a c t i c e : G e n e r a l P e d i a t r i c E n d o d o n t i c s P e r i o d o n t i c s O r t h o d o n t i c s O t h e r :

_ _ _ _ _ _ _ _

N o

. o f D e n t i s t s :

_ _ _ N o

. o f H y g i e n i s t s :

_ _ _ N o

. o f C h a i r s :

_ _ _ N o

. o f E m p

.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N a m e ( s ) o f D e n t i s t ( s ) :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

F a c i l i t y A d d r e s s :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

B u s i n e s s T e l e p h o n e N o

. :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F a x N o

. :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E m a i l :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N a m e o f F a c i l i t y C o n t a c t :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i t l e :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N a m e o f P r o p e r t y O w n e r :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O w n e r ' s P h o n e N o

. :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

C u s t o m a r y F a c i l i t y H o u r s :

D a y / T i m e S u n M o n T u e s W e d T h u r F r i S a t

S t a r t

E n d

N u m b e r o f y e a r s a n y d e n t a l f a c i l i t y h a s e x i s t e d a t t h i s l o c a t i o n :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( t h i s i s t o d e t e r

m i n e t h e a g e o

f t h e p l u m b i n g ; i

f > 2 0 y r s

. o l d

, c h a n c e s a r e g o o d t

h a t b u l k H

g w a s u s e d

)

W a t e r A c c o u n t N o

. :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ; C o n s u m p t i o n :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M C F / y e a r *

*

- C o m p l e t e B e f

o r e I n s p e c t i o n

D o e s A c c o u n t I n c l u d e o t h e r U s e s

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , o r U s e r s

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

R e m a r k s :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _N E O R S D D e n t a l F a c i l i t y I n s p e c t i o n F o r m

I I

. A M A L G A M U S E A N D W A S T E M A N A G E M E N T P R A C T I C E S :

D O E S T H I S D E N T A L F A C I L I T Y    A M A L G A M F I L L I N G S

,      A M A L G A M F I L L I N G S A N D / O R

E X T R A C T T E E T H C O N T A I N I N G A M A L G A M F I L L I N G S ? : Y e s N o

A

. W h o t a k e s c a r e o f t h e a m a l g a m w a s t e i n t h e o f f i c e ? ( I f m u l t i p l e e m

p l o y e e s

, o t h e r t h a n t h e D r

. o r 1

a s s i s t a n t

, y e a r l y t r a i n i n g s h o u l d b e i n p l a c e a n d n e e d s t o b e d o c u m e n t e d )

D e s c r i b e T r a i n i n g :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I f m o r e t h a n o n e e m p l o y e e i s r e s p o n s i b l e

, i s a n y d o c u m e n t a t i o n o f t r a i n i n g a v a i l a b l e ?

• N o

- r e c o m m e n d t h a t t h e y d o c u m e n t t r a i n i n g a n d s u b m i t c o p y w i t h a n n u a l r e p o r t

.

B

. A m a l g a m u s e i n t h e f a c i l i t y : 

• A v e r a g e n u m b e r o f a m a l g a m s p l a c e d a t t h i s f a c i l i t y

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ p e r d a y , w e e k

, m o n t h

, o r y e a r

• W h a t s i z e s o f a m a l g a m c a p s u l e s a r e t y p i c a l l y u s e d ? : 

S i n g l e S p i l l D o u b l e S p i l l T r i p l e S p i l l N / A

• A v e r a g e n u m b e r o f a m a l g a m s r e m o v e d :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p e r d a y , w e e k

, m o n t h

, o r y e a r

* i n c l u d i n g t e e t h e x t r a c t e d w i t h a m a l g a m f i l l i n g s

• A r e t h e s e a m a l g a m u s e n u m b e r s e s t i m a t e s b y s t a f f o r b a s e d o n r e c o r d s ?

• W h e r e a n d h o w a r e a m a l g a m c a p s u l e s s t o r e d ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• H a s m e r c u r y

/ a m a l g a m e v e r b e e n s p i l l e d ? : Y e s N o

o I f y e s , h o w w a s i t c l e a n e d u p ?

C

. M a n a g e m e n t o f a m a l g a m w a s t e i n f a c i l i t y ( C O M P L I A N C E I S D E T E R M I N E D H E R E ) :

R

- R e c y c l e d

/ B u c k e t

D

- D i s p o s a b l e

X

- R e u s a b l e A m a l g a m

S c r a p  U s e d

C h a i r s i d e

T r a p s U s e d V a c u u m

F i l t e r o r

S c r e e n U s e d 

C a p s u l e s E x t r a c t e d T e e t h w /

a m a l g a m f

i l l i n g s

C o n t e n t s N / A

C o n t a i n e r ( t r

a p o r

s c r e e n o r c a

p s u l e ) N / A N / A

• N a m e a n d a d d r e s s o f w a s t e a m a l g a m r e c y c l i n g c o n t r a c t o r :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• H o w o f

t e n d o e s t h i s r e c y c l e r p i c k u p w a s t e a m a l g a m ? :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• R e q u e s t c o p i e s o f t h e r e c y c l e r s m a n i f e s t s : Y e s N o

C o p y O b t a i n e d D u r i n g V i s i t ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O r

, C o p y M a i l e d w i t h i n 3 0 D a y s ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ R e m a r k s :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Y e s

- o b t a i n a c o p y o r a s k t h a t i t i s m a i l e d t o W Q I S ;N E O R S D D e n t a l F a c i l i t y I n s p e c t i o n F o r m

D

. U l t r a s o n i c I n s t r u m e n t C l e a n i n g B a t h s

N u m b e r o f u l t r a s o n i c b a t h s :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T o t a l v o l u m e ( g a l l o n s ) :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

H o w o f t e n a r e t h e b a t h s c h a n g e d ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

H o w a r e t h e s p e n t b a t h s m a n a g e d ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I I I

. D E S C R I P T I O N O F O P E R A T O R Y E Q U I P M E N T

A

. C u s p i d o r (

p o r c e l a i n s i n k a t c h a i r

s i d e )

T y p e o f c u s p i d o r u s e d f

o r t h o s e c h a i r s w h e r e a m a l g a m i s p l a c e d o r r e m o v e d :

N o t a p p l i c a b l e

– n o c u s p i d o r o r c u s p i d o r i s o n l y u s e d f o r h y g i e n e

W e t C u s p i d o r w / C o n t i n u o u s F l o w

W e t C u s p i d o r w / F l u s h F l o w

T r a p i n C u s p i d o r B o w l

I s t r a p d i s p o s a b l e ? r e c y c l e d ? O r r e u s a b l e ?

( t h e c o n t e n t

s o f t h i s t r a p m a y b e r e m o v e d w i t h t h e h i

- s p e e d v a c o r m a n u a l l

y r e m o v e d a n d p u t i n t o r e c y c l i n g c o n t

a i n e r )

B

. V a c u u m S y s t e m E q u i p m e n t

T y p e o f v a c u u m s y s t e m u s e d f o r t h o s e c h a i r s w h e r e a m a l g a m i s p l a c e d o r r e m o v e d :

S a l i v a R e m o v e r ( L o w V o l u m e ) H i g h S p e e d S u c t i o n T i p O t h e r

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

T h i s s y s t e m i s a : L o c a l V a c u u m U n i t i n O p e r a t o r y

C e n t r a l V a c u u m U n i t

I s t h e r e a c h a i r s i d e t r a p i n t h e o p e r a t o r y v a c u u m l i n e ? : Y e s N o

S c r e e n S i z e :

~ 1

. 0 m m

_ _ _ _ o t h e r

T y p e o f v a c u u m p u m p : A i r C o o l e d W a t e r C o o l e d

I f w a t e r

- c o o l e d

, i s i t : R e c y c l e d W a t e r F r e s h ( N o t R e c y c l e d ) W a t e r

D o e s t h e v a c u u m p u m p h a v e a n i n

- l i n e f i l t e r ? : Y e s

_ _ _ _ _ _ _ _ m i c r o n s N o

D o e s v a c u u m s y s t e m i n c l u d e a n a i r

- w a t e r s e p a r a t o r t a n k ? : Y e s N o

V o l u m e o f t h e a i r

- w a t e r s e p a r a t o r :

_ _ _ _ _ _ _ g a l l o n s

C

. A m a l g a m S e p a r a t o r E q u i p m e n t

I s a n A m a l g a m S e p a r a t o r u s e d a t t h i s f a c i l i t y ? : Y e s N o

I f y e s

, w h e n w a s i t i n s t a l l e d :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

S p e c i f y m o d e l a n d v e n d o r :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I s m o d e l 9 9 % E f

f i c i e n t ? Y e s N o

I s m o d e l I S O 1 1 1 4 3 C e r t i f i e d ? Y e s N o

I F N O

, T H E F A C I L I T Y M U

S T I N S T A L L O N E T O B E I N C O M P L I A N C E W I T H N E O R S D R E G U L A T I O N SN E O R S D D e n t a l F a c i l i t y I n s p e c t i o n F o r m

I V

. L I N E D I S I N F E C T A N T S

W h a t l i n e d i s i n f

e c t a n t i s c u r r e n t l y u s e d a t t h i s f a c i l i t y ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

D o e s d i s i n f

e c t a n t c o n t a i n s o d i u m h y p o c h l o r i t e ( b l e a c h ) ? Y e s N o

I n s p e c t o r s N o t e : B a s e d o n N

a v a l D e n t a l R e s e a r c h L a b o r a t o r y r e s e a r c h

, t h e f o l l o w i n g l i n e c l e a n e r s d o n o t

a p p e a r t o d i s s o l v e H g f r o m a m a l g a m a n d a r e a l

t e r n a t i v e d i s i n f e c t a n t s t o b l e a c h :

A d e c 1 C X G o b b l e P l u s S a n i

- T r e e t V A C

- U

- E Z

B L U

- T A B G r e e n a n d C l e a n S R G V A C

- U

- S O L

C a v i c i d e L i n e s S t a y

– C l e a n V i g i l a n c e E n z y m a t i c

E N Z Y M A T I C M a x i

- E v a c S u p e r D e n t

E

- V a c P r o E

- V a c S U V

E v a c u a t i o n C l e a n e r P u r e v a c T u r b o V a c L i n e F l u s h

E Z

- Z y m e S a n i

- T r e e t P l u s V a c u C l e a n s e

N E O R S D D O E S N O T R E C O M M E N D O R E N D O R S E A N Y O F T H E S E P R O D U C T S

V

. D E N T

A L F A C I L I T Y L A

Y O U T

F a c i l i t y L a y o u t D r a w i n g : S h o w a s k e t c h o f t h e d e n t a l f a c i l i t y w i t h e m p h a s i s o n o p e r a t o r i e s , v a c u u m

s y s t e m , a n d a l

o c a t i o n ( s ) w h e r e d

e n t a l w a s t e w a t

e r s a m p l e s c a n b e p r i o r t o d

i s c h a r g e t o t h e s a n i t a r y

s e w e r

. I n d i c a t e t h e a p p r o x i m a t e s c a l e o f t h e d r a w i n g

. A l t e r n a t i v e l y , a d r a w i n g o f t h e f a c i l i t y l a y o u t

f u r n i s h e d b y t h e f

a c i l i t y m a y b e a t t a c h e d

.N E O R S D D e n t a l F a c i l i t y I n s p e c t i o n F o r m

V I

. N o t e s a n d O b s e r v a t i o n s ( A t t a c h A d d i t i o n a l S h e e t s a s N e e d e d )

A

. H a v e a n y w a s t e w a t e r s a m p l e s b e e n c o l l e c t e d a n d a n a l y z e d f o r H g ?

• Y e s N o

• I f y e s

, A n a l y t i c a l M e t h o d : 1 6 3 1 o r 2 4 5

• I f y e s

, r e q u e s t c o p y o f a n a l y s i s

.

B

. M i s c

. F a c i l i t y I n f

o r m a t i o n

• S a m p l i n g L o c a t i o n :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• U n i q u e S a m p l i n g O p p o r t u n i t y ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• W a t e r M e t e r ?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• P h o t o g r a p h s T a k e n ? Y e s N o

C

. L i s t a n y u n i q u e f

e a t u r e s o r p r o c e s s e s a t t h i s d e n t a l f a c i l i t y :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

D

. C o m m e n t s m a d e b y t h e s t a f f f r o m t h i s d e n t a l f

a c i l i t y

.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E

. C o m m e n t s / F o l l o w

- U p A c t i o n s

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### W Q I S I n v e s t i g a t o r s :

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I n i t i a l s :

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ D a t e :

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T i m e I n :

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T i m e O u t :

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S i g n a t u r e :

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R e p o r t C o n t i n u e d o n A d d i t i o n a l P a g e s 

### : Y e s N o

I s O f f i c e I n C o m p l i a n c e ? Y e s N o