ORYGINAŁ/ORIGINAL KOPIA / DUPLICATE ogólna liczba wydanych kopii / total number of delivered duplicates : 

US GX SEP 16 Strona 1/5 

Rzeczpospolita Polska

ŚWIADECTWO SANITARNE DLA JAJ WYLĘGOWYCH LUB PISKLĄT JEDNODNIOWYCH EKSPORTOWANYCH Z 

POLSKI DO STANÓW ZJEDNOCZONYCH

VETERINARY HEALTH CERTIFICATE FOR HATCHING EGGS OR DAY-OLD CHICKS 

EXPORTED FROM POLAND TO THE UNITED STATES

CZĘŚĆ I : INFORMACJE HANDLOWE/ PART I : COMMERCIAL INFORMATION

A) Opis wysyłki/ Description of shipment

1. Nazwa i adres nadawcy/ Name and address of

consignor :

3.1 Nr certyfikatu/ Certificate N° :

3.2 Nr pozwolenia na import/ Import permit number :

2. Nazwa i adres odbiorcy/ Name and address of

consignee :

4. Właściwy organ/ Competent authoritiy :

POLSKIE SŁUŻBY WETERYNARYJNE/ 

POLISH VETERINARY AUTHORITY

5. Jednostka certyfikująca/ Certifying body :

POLSKIE SŁUŻBY WETERYNARYJNE /

POLISH VETERINARY AUTHORITY

6. Kraj pochodzenia / Country of origin (ISO Code) :

POLSKA (PL)

7. Kraj dostawy / Country of destination (ISO Code) :

STANY ZJEDNOCZONE AMERYKI / USA (US)

8. Data i miejsce wysyłki / Date and place of dispatch : 9. Miejsce dostawy / Place of destination :

10. Identyfikacja środka transportu / Identification of the means of transport :

lot / flight :

B) Identyfikacja towaru / Identification of the commodity

11. Nazwa, adres i numer rejestracyjny zakładu źródłowego / Name, address and approval number of the farm of origin

(Flock detail) :

12. Rodzaj eksportowanego towaru / Exported commodity :

13. Rodzaj opakowań i ilość zapakowanych jednostek / Number of units packed :

14. Identyfikacja towaru / Identification of commodity :

Gatunek / Specie(s) Rasa / Breed Numer identyfikacyjny / Identification 

number

Ilość / Quantity
ŚWIADECTWO SANITARNE N° / SANITARY CERTIFICATE N° :

US GX SEP 16 Strona 2/5 

CZĘŚĆ II : INFORMACJE SANITARNE / PART II : SANITARY INFORMATION

Niżej podpisany Urzędowy Lekarz Weterynarii, zaświadcza, że towar opisany w niniejszym certyfikacie sanitarnym 

spełnia wszystkie następujące wymogi sanitarne / The undersigned official veterinarian certifies that the commodity 

described above by the present sanitary certificate satisfies all the following sanitary requirements :

II.1 a) Po przeprowadzonej kontroli, potwierdzono, że stado lub stada źródłowe są wolne od objawów chorób 

zakaźnych drobiu. / The flock or flocks of origin were found upon inspection to be free from evidence of 

communicable diseases of poultry.

II.1 b) Nie wystąpił żaden przypadek choroby Newcastle w stadach źródłowych ani w stadach sąsiednich w ciągu 90 

dni bezpośrednio poprzedzających transport piskląt jednodniowych lub jaj wylęgowych z tej strefy. I, jeśli 

jest to możliwe do określenia, stada te nie były narażone na tę jednostkę chorobową w ciągu okresu 90 dni. /

No exotic Newcastle disease has occurred on the premises of origin or on adjoining premises during the 90 days 

immediately preceding the date of movement of the day old chicks or hatching eggs from such region; and as far as it 

has been possible to determine, such flock(s) were not exposed to such disease during the preceding 90 days.

II.2 Dla piskląt jednodniowych / For day old chicks : 

II.2.1 W ciągu 90 dni poprzedzających eksport, eksportowane pisklęta / During the 90 days preceding export, the 

animals to be exported were :

- nie były narażone na wysoko patogenną ptasią grypę lub na chorobę Newcastle (paramyksowirus 

ptasi-1); / not exposed to highly pathogenic avian influenza (HPAI) or Newcastle disease (avian 

paramyxovirus-1);

- nie znajdowały się w kraju, regionie lub strefie, gdzie została wykryta choroba Newcastle lub wysoko 

patogenna ptasia grypa w komercyjnych stadach drobiu; / not in any country, region or zone established 

because of the detection of Newcastle disease or HPAI in commercial poultry ;

- zostały poddane kontroli w źródłowych budynkach hodowlanych przed wysyłką eksportową i 

stwierdzono, że są klinicznie wolne od zakaźnych chorób drobiu. / inspected on the premises of origin 

prior to movement for export and were found to be clinically free of signs of communicable diseases of poultry. 

II.2.2 Wysyłana partia nie przekraczała stref zakażonych chorobą Newcastle lub wysoko patogenną ptasią grypą: 

/ The shipment did not travel through areas affected with Newcastle disease or highly pathogenic avian influenza

(HPAI):

Stado nie pochodziło lub nie przekraczało żadnej strefy położonej na terenie Unii Europejskiej handlu 

drobiu zdefiniowanej przez APHIS (1), która podlegała restrykcjom z powodu wystąpienia ognisk choroby 

Newcastle lub wysoko patogennej ptasiej grypy w drobiu komercyjnym przez następujący okres, biorąc 

pod uwagę najdłuższy okres: 1) aż do momentu, kiedy wszelkie restrykcje zostały zniesione przez 

uprawnione organy krajowe; lub 2) w ciągu 90 dni po usunięciu ptaków ze wszystkich zakażonych ferm 

oraz myciu i dezynfekcji ostatnich zakażonych budynków w strefie (2). / The consignment did not originate 

from, or travel through, any zones within the APHIS-defined EU Poultry Trade Region (1) that were restricted for 

outbreaks of Newcastle disease or HPAI in commercial poultry for the following period of time, whichever is later: 1) 

until the restrictions were lifted by the national competent authority; or 2) 90 days after depopulation of all affected 

premises, followed by cleaning and disinfection of the last affected premises, in that zone. (

2

)

II.3. Dla jaj wylęgowych: / For hatching eggs :

albo / Either : *

 II.3.1 Stado nie pochodziło lub nie przekraczało żadnej strefy położonej na terenie Unii Europejskiej handlu 

drobiu zdefiniowanej przez APHIS (1), która podlegała restrykcjom z powodu wystąpienia ognisk 

choroby Newcastle lub wysoko patogennej ptasiej grypy w drobiu komercyjnym przez następujący 

okres, biorąc pod uwagę najdłuższy okres: 1) aż do momentu, kiedy wszelkie restrykcje zostały 

zniesione przez uprawnione organy krajowe; lub 2) w ciągu 90 dni po usunięciu ptaków ze 

wszystkich zakażonych ferm oraz myciu i dezynfekcji ostatnich zakażonych budynków w strefie (2). / 

The consignment did not originate from, or travel through, any zones within the APHIS-defined EU Poultry 

Trade Region (1) that were restricted for outbreaks of Newcastle disease or highly pathogenic avian 

influenza( HPAI) in commercial poultry for the following period of time, whichever is later: 1) until the 

restrictions were lifted by the national competent authority; or 2) 90 days after depopulation of all affected 

premises, followed by cleaning and disinfection of the last affected premises, in that zone. (

2

)

albo / Or

 II.3.2 Stado nie pochodziło, ale przekraczało pod oficjalną kontrolą (plomba) strefy poddane restrykcjom z 

powodu wystąpienia ognisk choroby Newcastle lub wysoko patogennej ptasiej grypy w drobiu 

komercyjnym przez następujący okres, biorąc pod uwagę najdłuższy okres: 1) aż do momentu, 

kiedy wszelkie restrykcje zostały zniesione przez uprawnione organy krajowe; lub 2) w ciągu 90 dni 

po usunięciu ptaków ze wszystkich zakażonych ferm oraz myciu i dezynfekcji ostatnich zakażonych 

budynków w strefie. (

1

)(3) / The consignment did not originate from, but did travel under official seal 

through, zones that were restricted for outbreaks of Newcastle disease or HPAI in commercial poultry for 

the following period of time, whichever is later: 1) until the restrictions were lifted by the national competent 
ŚWIADECTWO SANITARNE N° / SANITARY CERTIFICATE N° :

US GX SEP 16 Strona 3/5 

authority; or 2) 90 days after depopulation of all affected premises, followed by cleaning and disinfection of 

the last affected premises, in that zone. (

1

)(

3

)

Nr pieczęci: / Seals numbers :______________________________________ ___________________

II.4 Przynajmniej 5% lub minimum 150 ptaków ze stada źródłowego/stad źródłowych poddanych zostało badaniu w 

kierunku syndromu spadku nieśności (EDS 76 lub adenowirus 127) i uzyskało wynik ujemny / At least 5% or a 

minimum of 150 poultry from the flock or flocks of origin were negative for egg drop syndrome (EDS 76 or adenovirus 

127).

II.5 Ptaki lub stada, od których pochodzą jaja wylęgowe poddane zostały badaniu w kierunku Salmonelli Enteritidis 

(SE) w ciągu 30 dni w próbach środowiskowych i nie ma żadnych oznak ani też informacji o obecności SE w 

tychże stadach. / The flock or flocks of origin was (were) tested negative for Salmonella enteritidis (SE) within 30 days 

by environmental culture and there is no evidence or knowledge of SE present in these flocks.

II.6 Stado źródłowe/stada źródłowe poddane zostało/zostały badaniu w kierunku ptasich metapneumowirusów 

(TRT, lub syndrom dużej głowy) w ciągu 90 dni poprzedzających eksport i uzyskano wyniki ujemne. 

Przynajmniej 30 ptaków na budynek zostało poddanych badaniu metodą RT-PCR, metodą Elisa lub badaniu 

serologicznemu. / The donor flock(s) have been tested with negative results for Avian Metapneumovirus (also known 

as TRT, or Swollen Head Syndrome) within 90 days prior to export. At least 30 birds per house have been tested by 

RT-PCR, ELISA or serology.

II.7  * Stado źródłowe/stada źródłowe zostało/zostały zaszczepione przeciwko ptasim metapneumowirusom (TRT,

lub syndromowi dużej głowy). / The donor flock(s) have been vaccinated against Avian Metapneumovirus (TRT, 

or Swollen Head Syndrome).

Lub / Or

  * Stado źródłowe/stada źródłowe nie zostało/zostały zaszczepione przeciwko ptasim metapneumowirusom 

(lub syndromowi dużej głowy). / The donor flock(s) have not been vaccinated against Avian Metapneumovirus 

(or swollen head syndrome).

II.8 Wszystkie jaja wylęgowe eksportowane do USA zostały poddane myciu i dezynfekcji przy użyciu metody 

uznawanej przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt oraz zostały zapakowane do nowych lub 

odpowiednio umytych i zdezynfekowanych pojemników. / All hatching eggs for export to the United States have 

been cleaned and sanitized by a method recognized by the World Organization for Animal Health (OIE) and have been 

packed in new or appropriately sanitized shipping containers.

II.9 Stada, z których pochodzą pisklęta lub jaja wylęgowe, nie zostały zaszczepione przeciwko żadnemu serotypowi 

ptasiej grypy H5 lub H7. / The flocks of origin for the birds or hatching eggs were not vaccinated against any H5 or H7 

subtype avian influenza.

II.10 Stada, z których pochodzą jaja wylęgowe eksportowane do USA: / The flocks of origin from which the hatching 

eggs are derived for export to the United States:

Albo / Either : * 

 II.10.1 poddane zostały szczepieniu przeciwko chorobie Newcastle (paramyksowirus ptasi), co najmniej 21 

dni przed datą eksportu, za pomocą szczepionek nie zawierających żadnego szczepu 

welogenicznego wirusa choroby Newcastle. / have been vaccinated against Newcastle disease (avian 

paramyxovirus) at least 21 days prior to export, using vaccines that do not contain any velogenic strains of 

Newcastle disease virus.

albo / Or

 II.10.2 Nie zostały zaszczepione przeciwko chorobie Newcastle / have not been vaccinated against Newcastle 

disease.
ŚWIADECTWO SANITARNE N° / SANITARY CERTIFICATE N° :

US GX SEP 16 Strona 4/5 

CZĘŚĆ III : PODPIS / PART III : SIGNATURE

III.1 Oficjalny statut osoby certyfikującej / Official position of the certifying officer :

URZĘDOWY LEKARZ WETERYNARII / OFFICIAL VETERINARIAN

III.4 Pieczęć urzędowa / 

Official stamp :

III.2 Miejsce i data / Place and date :

III.3 Nazwa (pieczątka imienna) i podpis Urzędowego Lekarza Weterynarii / Name 

(personal stamp) and signature of the official veterinarian :

1 https://www.aphis.usda.gov/aphis/ourfocus/animalhealth/animal-and-animal-product-import-information/import-live-animals/ct_exotic_newcastle_disease

2 Tylko punkt 1 znajduje zastosowanie, jeśli restrykcje dotyczą ogniska choroby Newcastle lub wysoko patogennej ptasiej grypy u gołębi 

wyścigowych, w produkcji zagrodowej lub u dzikich ptaków / the first option applies if the restrictions had been placed for Newcastle disease or 

HPAI in racing pigeons, backyard flocks or wild birds.

1 (

3

) CZĘŚĆ IV: ZAŚWIADCZENIE DODATKOWE w przypadku, gdy jaja wylęgowe przekraczały pod oficjalną 

kontrolą strefy poddane restrykcjom z powodu wystąpienia ognisk choroby Newcastle lub wysoko patogennej 

ptasiej grypy w drobiu komercyjnym. / ADDITIONNAL CERTIFICATION (hatching eggs only) if the 

consignment did travel under official seal through zones that were restricted for outbreaks of 

Newcastle disease or HPAI :

Uwaga: Jeżeli przesyłka przejeżdżała pod zabezpieczeniem urzędową pieczęcią przez strefy poddane restrykcjom z powodu 

wystąpienia ognisk choroby Newcastle lub wysoko patogennej ptasiej grypy, wypełniony zostanie blok podpisowy 

poniżej.

Note: if the consignment did travel under official seal through zones that were restricted for outbreaks of Newcastle disease 

or HPAI, the below signature block will be completed.

Urzędowy Lekarz Weterynarii zaświadcza, że oficjalne plomby stad, których to dotyczy, były nienaruszone w 

momencie abordażu. / The undersigned official veterinarian certifies that seals for such shipments were intact at the time of 

embarcation. 

IV.1 Oficjalny statut osoby certyfikującej / Official position of the certifying officer :

URZĘDOWY LEKARZ WETERYNARII / OFFICIAL VETERINARIAN

IV.4 Pieczęć urzędowa / 

Official stamp :

IV.2 Miejsce i data / Place and date :

IV.3 Nazwisko (pieczątka imienna) i podpis Urzędowego Lekarza Weterynarii / Name 

(personal stamp) and signature of the official veterinarian :

 

* Zaznacz odpowiednie pole lub pola / Pick as appropriate 
ŚWIADECTWO SANITARNE N° / SANITARY CERTIFICATE N° :

US GX SEP 16 Strona 5/5 

 

Potwierdzam wzajemną zgodność obu wersji językowych, polskiej i angielskiej, załączonego dokumentu. / I hereby certify mutual 

agreement of both language versions, Polish and English, of the enclosed document. 

Numer Repertorium / Register number: 167/19

Opłata / Fee: 60.12 zł

VAT 23% = 13.83 zł 

Ogółem / Total: 73.95 zł 

Olsztyn, 31 marca / March 2019

mgr Jerzy Gozdek

Tłumacz Przysięgły

Języka Angielskiego

Sworn Translator of

the English Language