### IN THE UNI TED STAT ES COURT OF APPEALS

FOR THE FIF TH CIRCU IT

N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

R O B E R T S C H E U E R M A N N

,

P l a i n t i f f

- A p p e l l a n t

v

.

U N U M L I F E I N S U R A N C E C O M P A N Y O F A M E R I C A

,

D e f e n d a n t

- A p p e l l e e

A p p e a l f

r o m t h e U n i t e d S t a t e s D i s t r i c t C o u r t

f o r t h e W e s t e r n D i s t r i c t o f T e x a s

U S D C N o

. 1 : 0 7

- C V

- 0 0 3 4 8

B e f o r e R E A V L E Y

, S M I T H

, a n d D E N N I S

, C i r c u i t J u d g e s

.

P E R C U R I A M : *

T h e p l a i n t i f

f

- a p p e l l a n t

, R o b e r t S c h e u e r m a n n ( S c h e u e r m a n n ) s e e k s l o n g

t e r m d i s a b i l i t y b e n e f i t s u n d e r a G r o u p D i s a b i l i t y P o l i c y ( P o l i c y ) h i s f o r m e r

e m p l o y e r m a i n t a i n e d w i t h t h e d e f e n d a n t

- a p p e l l e e

, U n u m L i f e I n s u r a n c e

C o m p a n y o f A m e r i c a ( U n u m )

. U n u m d e n i e d h i s c l a i m

, a n d

, a f t e r a b e n c h t r i a l

,

t h e d i s t r i c t c o u r t h e l d t h a t U n u m h a d n o t a b u s e d i t s d i s c r e t i o n

. W e V A C A T E

t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s j u d g m e n t a n d R E M A N D

. U n i te d S ta te s C o u rt o f A p p ea l s

F i ft h C i rc u i t



### F I L E D

July 6, 20 10

Lyle W . Cayce

Clerk

Pursua nt to 5 T H C I R

. R. 47.5

, the cour t has d ete rm ined t hat this op inion s hould not *

be publ ish ed and is not pr ece dent excep t unde r the lim ite d cir cum st ance s se t for th in 5 T H C I R

. R. 47.5 .4. Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 1 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

I

. P R O C E D U R A L A N D F A C T U A L B A C K G R O U N D

S c h e u e r m a n n w o r k e d a s a c a r p e n t e r f o r a b u i l d e r o f l o g h o m e s f r o m 1 9 9 2

t o S e p t e m b e r 3

, 2 0 0 3

, t h e d a y b e f o r e h i s f i r s t b a c k s u r g e r y

. A f t e r a w o r k

- r e l a t e d

b a c k i n j u r y i n t h e s u m m e r o f 2 0 0 3

, h i s o r t h o p e d i c s u r g e o n

, D r

. T i p t o n

, d i a g n o s e d

S c h e u e r m a n n a s s u f f e r i n g f r o m s c i a t i c a a n d p e r f o r m e d t h r e e b a c k s u r g e r i e s i n

a l i t t l e o v e r s i x m o n t h s i n 2 0 0 3 a n d 2 0 0 4

, f o l l o w e d b y a n o t h e r s u r g e r y b y D r

.

F o r e m a n

, a r e h a b i l i t a t i o n s p e c i a l i s t

, i n N o v e m b e r 2 0 0 4

. D r

. M a l o n e p e r f o r m e d

a f i f t h s u r g e r y

, i n J u n e 2 0 0 5

, a n d i m p l a n t e d a n e u r o s t i m u l a t o r i n

S c h e u e r m a n n ’ s b a c k i n N o v e m b e r 2 0 0 6 i n a n a t t e m p t t o c o n t r o l t h e p a i n

.

D e s p i t e t h e s i x s u r g e r i e s

, S c h e u e r m a n n c l a i m s h e c o n t i n u e s t o h a v e s e v e r e p a i n

.

P r i o r t o t h e f

o u r t h o p e r a t i o n

, i n S e p t e m b e r 2 0 0 4

, D r

. T i p t o n s t a t e d i n a n

a t t e n d i n g p h y s i c i a n ’ s s t a t e m e n t t h a t S c h e u e r m a n n w a s n o t r e l e a s e d t o w o r k

,

w a s u n a b l e t o l i f

t a n o b j e c t g r e a t e r t h a n 3 0 p o u n d s

, c o u l d n o t f r e q u e n t l y c a r r y

o b j e c t s g r e a t e r t h a n 1 5 p o u n d s

, w a s u n a b l e t o s i t o r s t a n d f o r l o n g e r t h a n o n e

h o u r w i t h o u t r e s t s a n d c o u l d n o t b e n d r e p e a t e d l y

. D r

. T i p t o n a l s o n o t e d i n a

s u b s e q u e n t r e p o r t t h a t S c h e u e r m a n n w a s c o m p l e t e l y d i s a b l e d

. I n h i s J u l y 2 0 0 5

a t t e n d i n g p h y s i c i a n s t a t e m e n t

, D r

. M a l o n e o p i n e d t h a t S c h e u e r m a n n w a s

u n a b l e t o s i t o r s t a n d c o n t i n u a l l y f o r m o r e t h a n o n e h o u r

, c o u l d n o t l i f t m o r e

t h a n f i v e p o u n d s n o r p u s h

, p u l l

, s t o o p o r c l i m b

.

I n a r e v i e w o f S c h e u e r m a n n ’ s c l a i m f o r l o n g

- t e r m d i s a b i l i t y

– d e f i n e d u n d e r

t h e P o l i c y a s a “ s i c k n e s s o r i n j u r y ” r e n d e r i n g t h e c l a i m a n t “ u n a b l e t o p e r f o r m

t h e d u t i e s o f a n y g a i n f u l o c c u p a t i o n f

o r w h i c h [ h e i s ] r e a s o n a b l y f i t t e d b y

e d u c a t i o n

, t r a i n i n g o r e x p e r i e n c e ”

– D r

. S e n t e f

, a n U n u m p h y s i c i a n

, f i r s t r e v i e w e d

S c h e u e r m a n n ’ s f

i l e i n A p r i l 2 0 0 6 a n d o p i n e d t h a t h e c o n s i d e r e d D r

. M a l o n e ’ s

r e s t r i c t i o n s a n d l i m i t a t i o n s “ o v e r l y r e s t r i c t i v e

. ” I n J u l y 2 0 0 6

, D r

. T s o u r m a s

, o n

b e h a l f o f U n u m

, p e r f o r m e d a n i n d e p e n d e n t m e d i c a l e v a l u a t i o n ( I M E ) a n d

d e t e r m i n e d t h a t S c h e u e r m a n n “ s h o u l d q u a l i f y a f t e r a r e h a b i l i t a t i o n o f s o r t s i n

a l i g h t d u t y c a p a c i t y

, a s d e f i n e d b y t h e D e p a r t m e n t o f L a b o r

. ” B u t D r

. T s o u r m a s

2 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 2 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

s t a t e d t h a t b e f

o r e h e w o u l d f

o r m a d e f

i n i t i v e o p i n i o n o n S c h e u e r m a n n ’ s

f u n c t i o n a l i t y h e “ w o u l d l i k e t o r e v i e w t h e M R I [ b y D r

. M a l o n e ] o f s e v e r a l m o n t h s

b a c k ” a n d r e q u e s t e d “ e x t e n s i o n x

- r a y s t o a s s e s s i n s t a b i l i t y i n a m u l t i p l y

o p e r a t e d b a c k

. ” O n t h e b a s i s o f t h e I M E

, U n u m v o c a t i o n a l c o n s u l t a n t W a y m i r e

o p i n e d t h a t S c h e u e r m a n n w a s c a p a b l e o f p e r f o r m i n g c e r t a i n s e d e n t a r y j o b s t h a t

e x i s t e d i n t h e A u s t i n e c o n o m y

.

I n A u g u s t 2 0 0 6

, U n u m a d v i s e d D r

. T s o u r m a s t h a t t h e M R I h e r e q u e s t e d

w a s u n a v a i l a b l e ( a l t h o u g h i t i s u n d i s p u t e d t h a t U n u m

, a t t h a t t i m e o f t h e l e t t e r

,

h a d i t i n i t s f

i l e s ) a n d u r g e d h i m t o p r o m p t l y a s s e s s S c h e u e r m a n n ’ s p r e s e n t

f u n c t i o n a l l e v e l

. A l t h o u g h h e h a d n o t r e c e i v e d a n y n e w m e d i c a l e v i d e n c e o r s e e n

S c h e u e r m a n n s i n c e t h e J u l y I M E

, D r

. T s o u r m a s r e s p o n d e d w i t h a n a d d e n d u m

t o h i s o r i g i n a l r e p o r t

, o p i n i n g t h a t “ t h i s p a t i e n t a t p r e s e n t i s b o t h e m p l o y a b l e

a n d r e

- t r a i n a b l e

. H i s a v o c a t i o n a l a c t i v i t i e s a n d h o m e a c t i v i t i e s s u g g e s t h e ’ s

l i g h t d u t y e m p l o y a b l e p e r D O L s t a n d a r d s

. ”

O n t h a t b a s i s

, U n u m i n f o r m e d S c h e u e r m a n n i n a S e p t e m b e r 1 5

, 2 0 0 6

l e t t e r t h a t i t w a s t e r m i n a t i n g h i s b e n e f i t s b e c a u s e

, b a s e d o n “ t h e o b j e c t i v e

m e d i c a l e v i d e n c e

, ” h e w a s “ b o t h e m p l o y a b l e a n d r e

- t r a i n a b l e

, ” a n d “ n o l o n g e r

m e [ ] t t h e c o n t r a c t u a l d e f i n i t i o n o f d i s a b i l i t y ” u n d e r t h e P o l i c y

. U p t o t h a t p o i n t

,

U n u m h a d p a i d S c h e u e r m a n n s h o r t

- t e r m b e n e f i t s f o r e l e v e n w e e k s a n d l o n g

t e r m b e n e f

i t s f o r 3 3 m o n t h s p u r s u a n t t o t h e P o l i c y

.

O n a d m i n i s t r a t i v e a p p e a l

, U n u m p h y s i c i a n D r

. P o n s w a s t h e f i r s t t o

r e v i e w S c h e u e r m a n n ’ s r e c o r d

, i n c l u d i n g h i s A p r i l 2 0 0 6 M R I

. H e n o t e d t h e

f o l l o w i n g r e s t r i c t i o n s a n d l i m i t a t i o n s : “ n o e x c e s s i v e b e n d i n g

, s t a n d i n g o r

s t o o p i n g

, l i f

t i n g i s l i m i t e d f

r o m 1 0

- 1 5 p o u n d s

. S i t o r s t a n d a l t e r n a t e l y d u r i n g a n

8 h o u r w o r k d a y

. S i t t i n g a n d s t a n d i n g

, a l t e r n a t i n g b e t w e e n t h e s e p o s i t i o n s

h o u r l y

. ” D r

. P o n s f

u r t h e r o p i n e d t h a t “ D r

. T s o u r m a s a n d T i p t o n s u g g e s t t h e

m o s t r e a s o n a b l e R [ e s t r i c t i o n s ] a n d L [ i m i t a t i o n ] s w h i l e D r

. M a l o n e ’ s

R [ e s t r i c t i o n s ] a n d L [ i m i t a t i o n ] s a p p e a r o v e r l y r e s t r i c t i v e

. ” N e x t

, U n u m

3 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 3 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

n e u r o s u r g e o n D r

. S t e r n b e r g h r e v i e w e d t h e f i l e a n d c o n c l u d e d t h a t D r

. M a l o n e ’ s

r e s t r i c t i o n s a n d l i m i t a t i o n s w e r e “ o v e r l y r e s t r i c t i v e a n d d [ i d ] n o t c o r r e l a t e w i t h

t h e a v a i l a b l e m e d i c a l i n f o r m a t i o n

, ” w h i l e t h e r e s t r i c t i o n s a n d l i m i t a t i o n s b y D r s

.

T i p t o n a n d T s o u r m a s s u p p o r t e d t h a t h e w a s c a p a b l e o f p e r f o r m i n g s e d e n t a r y

w o r k

. D r

. S t e r n b e r g h ’ s s u g g e s t e d p e r m a n e n t l i m i t a t i o n s a n d r e s t r i c t i o n s

i n c l u d e d a n “ a c c o m m o d a t i o n t o c h a n g e p o s i t i o n s o r a c t i v i t i e s a s n e e d e d f o r

c o m f o r t

, w i t h n o r e q u i r e m e n t f o r r e p e t i t i v e b e n d i n g o r l i f t i n g [

, ] ” w i t h a l i f

t i n g

l i m i t a t i o n o f 1 5 t o 2 0 p o u n d s o c c a s i o n a l l y

.

A f t e r t h e a d m i n i s t r a t i v e r e v i e w b y D r s

. P o n s a n d S t e r n b e r g

, U n u m S e n i o r

V o c a t i o n a l R e h a b i l i t a t i o n C o n s u l t a n t S h a n n o n O ’ K e l l e y r e v i e w e d

S c h e u e r m a n n ’ s r e c o r d a n d c o n c l u d e d t h a t W a y m i r e ’ s J u l y 2 0 0 6 v o c a t i o n a l

a s s e s s m e n t o f S c h e u e r m a n n r e m a i n e d a c c u r a t e

.

I n a J a n u a r y 3 1

, 2 0 0 7 l e t t e r

, U n u m i n f o r m e d S c h e u e r m a n n t h a t i t w a s

u p h o l d i n g i t s o r i g i n a l d e n i a l o f l o n g

- t e r m b e n e f i t s

. T h e l e t t e r r e f e r e n c e d t h e

o p i n i o n s o f D r s

. T s o u r m a s

, P o n s a n d S t e r n b e r g h a n d O ’ K e l l e y ’ s v o c a t i o n a l

a s s e s s m e n t a n d e x p l a i n e d t h a t “ [ w ] i t h t h e a b o v e m e d i c a l a n d v o c a t i o n a l

a n a l y s e s a v a i l a b l e a n d b a s e d o n t h e t o t a l i t y o f d o c u m e n t a t i o n i n y o u r f i l e s

, w e

h a v e n o r e c o u r s e b u t t o f i n d t h e o r i g i n a l d e c i s i o n t o d e n y L o n g T e r m D i s a b i l i t y

B e n e f i t s

. . . t o b e c o n t r a c t u a l l y a n d f a c t u a l l y s u p p o r t e d

. . . . ”

S c h e u e r m a n n i n i t i a l l y f i l e d s u i t a g a i n s t U n u m i n T e x a s s t a t e c o u r t

,

c h a l l e n g i n g i t s d e c i s i o n t o t e r m i n a t e h i s b e n e f i t s

. U n u m r e m o v e d t h e c a s e t o t h e

d i s t r i c t c o u r t i n M a y 2 0 0 7

. A f t e r a b e n c h t r i a l

, t h e d i s t r i c t c o u r t u p h e l d U n u m ’ s

d e n i a l o f b e n e f

i t s

.

I I

. S T A N D A R D O F R E V I E W

“ O n a p p e a l f

r o m a b e n c h t r i a l

, w e r e v i e w t h e f a c t u a l f i n d i n g s o f t h e t r i a l

c o u r t f o r c l e a r e r r o r

. W e r e v i e w c o n c l u s i o n s o f l a w d e n o v o

, i n c l u d i n g t h e t r i a l

c o u r t ’ s d e t e r m i n a t i o n o f i t s o w n s t a n d a r d o f r e v i e w o f a n E R I S A a d m i n i s t r a t o r ’ s

d e t e r m i n a t i o n o f e l i g i b i l i t y f o r b e n e f

i t s

. ” L e T

o u r n e a u L i f

e l i n k e O r t h o t i c s &

4 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 4 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

P r o s t h e t i c s

, I

n c

. v

. W a l

- M a r t S t o r e s

, I

n c

. , 2 9 8 F

. 3 d 3 4 8

, 3 5 0

- 5 1 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 2 )

( c i t i n g K

o n a T e c h

. C r o p

. v

. S

. P a c

. T r a n s

p

. C o

. , 2 2 5 F

. 3 d 5 9 5

, 6 0 1 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 0 ) ;

M e d i t r u s t F i n

. S e r v s

. C o r p

. v

. S t e r l i n g C h e m s

. , I n c

. , 1 6 8 F

. 3 d 2 1 1

, 2 1 3 ( 5 t h C i r

.

1 9 9 9 ) )

. S e e a l s o J

e n k i n s v

. C l e c o P o w e r

, L L C

, 4 8 7 F

. 3 d 3 0 9

, 3 1 4 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 7 )

.

W h e r e

, a s h e r e

, “ t h e P l a n u n d i s p u t e d l y g i v e s t h e P l a n A d m i n i s t r a t o r t h e

d i s c r e t i o n a r y a u t h o r i t y t o c o n s t r u e t h e P l a n ’ s t e r m s a n d t o r e n d e r b e n e f i t

d e c i s i o n s

, w e r e v e r s e t h e P l a n A d m i n i s t r a t o r ’ s d e n i a l o f b e n e f i t s

. . . o n l y i f i t

a b u s e d i t s d i s c r e t i o n

. ” H o l l a n d v

. I n t e r n a t i o n a l P a

p e r C o

. R e t i r e m e n t P l a n

, 5 7 6

F

. 3 d 2 4 0

, 2 4 6 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 9 ) ( c i t i n g S t o n e v

. U N O C A L T e r m i n a t i o n A l l o w a n c e

P l a n

, 5 7 0 F

. 3 d 2 5 2

, 2 5 7

- 5 8 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 9 ) )

. S e e a l s o F i r e s t o n e T i r e & R u b b e r C o

.

v

. B r u c h

, 4 8 9 U

. S

. 1 0 1

, 1 1 5 ( 1 9 8 9 ) ; S a n d e r s v

. U n u m L i f e I n s

. C o

. o f A m e r i c a

,

5 5 3 F

. 3 d 9 2 2

, 9 2 5 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 8 )

. “ U n d e r t h e a b u s e o f d i s c r e t i o n s t a n d a r d

, ‘ [ i ] f 1

t h e p l a n f

i d u c i a r y ’ s d e c i s i o n i s s u p p o r t e d b y s u b s t a n t i a l e v i d e n c e a n d i s n o t

a r b i t r a r y a n d c a p r i c i o u s

, i t m u s t p r e v a i l

. ” C o r r y v

. L i b e r t y L i f

e A s s u r a n c e C o

.

o f B o s t o n

, 4 9 9 F

. 3 d 3 8 9

, 3 9 7

- 9 8 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 7 ) ( q u o t i n g E l l i s v

. L i b e r t y L i f e

A s s u r a n c e C o

. o f B o s t o n

, 3 9 4 F

. 3 d 2 6 2

, 2 7 3 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 4 ) )

. “ ‘ S u b s t a n t i a l

e v i d e n c e i s m o r e t h a n a s c i n t i l l a

, l e s s t h a n a p r e p o n d e r a n c e

, a n d i s s u c h r e l e v a n t

e v i d e n c e a s a r e a s o n a b l e m i n d m i g h t a c c e p t a s a d e q u a t e t o s u p p o r t a

c o n c l u s i o n

. ’ ” I

d

. a t 3 9 8 ( q u o t i n g E l l i s

, 3 9 4 F

. 3 d a t 2 7 3 )

.

“ W e a p p l y a t w o

- s t e p p r o c e s s w h e n c o n d u c t i n g t h i s a b u s e o f d i s c r e t i o n

r e v i e w

. F i r s t

, w e d e t e r m i n e w h e t h e r t h e A d m i n i s t r a t o r [ ’ s ]

. . . d e t e r m i n a t i o n

w a s l e g a l l y c o r r e c t

. I f s o

, t h e i n q u i r y e n d s a n d t h e r e i s n o a b u s e o f d i s c r e t i o n

.

A l t e r n a t i v e l y

, i f t h e c o u r t f i n d s t h e a d m i n i s t r a t o r ’ s i n t e r p r e t a t i o n w a s l e g a l l y

i n c o r r e c t

, t h e c o u r t m u s t t h e n d e t e r m i n e w h e t h e r t h e a d m i n i s t r a t o r ’ s d e c i s i o n

w a s a n a b u s e o f d i s c r e t i o n

. ” S t o n e

, 5 7 0 F

. 3 d a t 2 5 7 ( c i t i n g C r o w e l l v

. S h e l l O i l

C o

. , 5 4 1 F

. 3 d 2 9 5

, 3 1 2 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 8 ) )

. H o w e v e r

, w h e r e

, a s h e r e

, “ [ t ] h e p a r t i e s

The par tie s do not dis p u t e t h a t Unum had dis cre tio nary autho rit y to cons tru e the 1

ter ms of t he Polic y and t o d ete rm ine eligibi lity for be nef its und er the Polic y.

5 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 5 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

. . . h a v e n o t c o n f

o r m e d t h e i r a r g u m e n t s t o o u r t r a d i t i o n a l t w o

- s t e p a n a l y s i s

. .

. w e b y p a s s

, w i t h o u t d e c i d i n g

, w h e t h e r t h e P l a n A d m i n i s t r a t o r ’ s d e n i a l w a s

l e g a l l y c o r r e c t

, r e v i e w i n g o n l y w h e t h e r t h e P l a n A d m i n i s t r a t o r a b u s e d i t s

d i s c r e t i o n i n d e n y i n g t h e c l a i m

. ” H o l l a n d

, 5 7 6 F

. 3 d a t 2 4 6 n

. 2

. 2

A d d i t i o n a l l y

, w h e r e t h e c l a i m a d m i n i s t r a t o r h a d a f i n a n c i a l c o n f

l i c t o f

i n t e r e s t b e c a u s e i t w a s r e s p o n s i b l e f o r b o t h d e t e r m i n i n g e l i g i b i l i t y f o r b e n e f

i t s

a n d f o r p a y i n g b e n e f

i t s

, a s i s t h e c a s e h e r e

, w e t a k e i n t o a c c o u n t t h e c o n f l i c t o f

i n t e r e s t

– t h o u g h

, w i t h o u t c h a n g i n g t h e s t a n d a r d o f r e v i e w

– a s o n e f a c t o r i n

d e c i d i n g w h e t h e r t h e a d m i n i s t r a t o r a b u s e d i t s d i s c r e t i o n u n d e r t h e s e c o n d s t e p

o f t h e a n a l y s i s

. M e t r o p o l i t a n L i f

e I n s u r a n c e C o

. v

. G l e n n

, 1 2 8 S

. C t

. 2 3 4 3

, 2 3 4 6

( 2 0 0 8 ) ; H o l l a n d

, 5 7 6 F

. 3 d a t 2 4 7 ; S t o n e

, 5 7 0 F

. 3 d a t 2 5 7

.

I I I

. D I S C U S S I O N

S c h e u e r m a n n a r g u e s t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t c l e a r l y e r r e d w h e n i t f o u n d

t h a t U n u m ’ s d e c i s i o n t o t e r m i n a t e S c h e u e r m a n n ’ s l o n g

- t e r m b e n e f i t s w a s b a s e d

o n c o n c r e t e e v i d e n c e s u p p o r t i n g t h e d e n i a l o f h i s c l a i m

. W e a g r e e

.

I n i t s i n i t i a l d e n i a l o f l o n g

- t e r m b e n e f i t s

, U n u m r e l i e d o n t h e o p i n i o n s o f

i t s o w n p h y s i c i a n

, D r

. S e n t e f

, a n d i n d e p e n d e n t m e d i c a l e x a m i n e r D r

. T s o u r m a s

.

N e i t h e r p h y s i c i a n ’ s r e p o r t

, h o w e v e r

, p r o v i d e s t h e c o n c r e t e e v i d e n c e r e q u i r e d

.

T h e d i s t r i c t c o u r t c o n c l u d e d t h a t “ S e n t e f ’ s r e p o r t [ w a ] s c o n c r e t e e v i d e n c e

. . .

s u p p o r t i n g U n u m ’ s d e c i s i o n t o d e n y b e n e f i t s

, b e c a u s e S e n t e f d e t e r m i n e d t h e

M a l o n e r e s t r i c t i o n s a n d l i m i t a t i o n s w e r e o v e r l y r e s t r i c t i v e

, b a s e d o n h i s r e v i e w

o f S c h e u e r m a n n ’ s m e d i c a l r e c o r d s

. . . . ” B u t n o w h e r e i n h i s r e p o r t d o e s D r

.

S e n t e f s t a t e t h a t S c h e u e r m a n n w a s n o t d i s a b l e d u n d e r t h e P o l i c y

. I n s t e a d D r

.

S e n t e f r e q u e s t e d t h a t D r

. M a l o n e p r o v i d e a c l e a r e r a s s e s s m e n t o f

He re, the par tie s do not d i s p ute the dis tri ct cour t’s det erm inati on that 2

“Sc heuer man n’s argum ents im pli cat e only Unu m ’ s fac tual det erm inati ons

, not its Polic y

inte rp ret atio n.”

6 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 6 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

S c h e u e r m a n n ’ s f

u n c t i o n a l c a p a b i l i t i e s

. S u c h a v a g u e a n d i n c o m p l e t e m e d i c a l

o p i n i o n i s a n i n s u f

f i c i e n t b a s i s f

o r U n u m ’ s d e n i a l o f l o n g

- t e r m b e n e f i t s

.

F u r t h e r

, U n u m a n d t h e d i s t r i c t c o u r t e r r o n e o u s l y r e l i e d o n D r

. T s o u r m a s ’

a d d e n d u m t o h i s o r i g i n a l r e p o r t a s c o n c r e t e e v i d e n c e s u p p o r t i n g t h e d e n i a l o f

b e n e f i t s

. A f t e r h i s i n i t i a l I M E r e p o r t d i d n o t g i v e a d e f i n i t i v e o p i n i o n o n

S c h e u e r m a n n ’ s f

u n c t i o n a l c a p a c i t i e s a n d r e q u e s t e d a d d i t i o n a l r e c o r d s

, D r

.

T s o u r m a s

, u p o n U n u m ’ s u r g e n t r e q u e s t

, s e n t t h e f o l l o w i n g a d d e n d u m :

P e r l e t t e r 8 / 1 1 / 0 0 6 f

r o m U n u m

, I w o u l d o f f e r t h i s p a t i e n t a t p r e s e n t

i s b o t h e m p l o y a b l e a n d r e

- t r a i n a b l e

. H i s a v o c a t i o n a l a c t i v i t i e s a n d

h o m e a c t i v i t i e s s u g g e s t h e ’ s l i g h t d u t y e m p l o y a b l e p e r D O L

s t a n d a r d s

.

T h e d i s t r i c t c o u r t h e l d t h a t “ U n u m d i d n o t a b u s e i t s d i s c r e t i o n i n r e l y i n g o n [ D r

.

T s o u r m a s ’ a m e n d e d r e p o r t ]

. ” I t e x p l a i n e d t h a t

, “ [ a ] l t h o u g h t h e T s o u r m a s

a d d e n d u m c o n c l u s i o n d i f f e r s f r o m t h e c o n c l u s i o n i n t h e o r i g i n a l r e p o r t

. . .

T s o u r m a s a p p a r e n t l y c h a n g e d h i s m i n d a b o u t S c h e u e r m a n n ’ s a b i l i t i e s b e t w e e n

J u l y 6

, 2 0 0 6

, a n d S e p t e m b e r 8

, 2 0 0 6

. ” T h e d i s t r i c t c o u r t f u r t h e r c o n j e c t u r e d t h a t

D r

. “ T s o u r m a s w a s p r e s u m a b l y a w a r e o f S c h e u e r m a n n ’ s c o n d i t i o n f r o m t h e

e x a m i n a t i o n t w o m o n t h s p r i o r

, a n d a w a r e o f t h e c o n c l u s i o n o f t h e o r i g i n a l r e p o r t

o n w h i c h h e a d d e d t h e a d d e n d u m

. ” T h e d i s t r i c t c o u r t t h e n r e c o n c i l e d t h e f a c t

t h a t D r

. T s o u r m a s h a d n o t r e c e i v e d a n y f u r t h e r i n f

o r m a t i o n a f

t e r h i s i n i t i a l

r e p o r t t o j u s t i f

y h i s s i g n i f

i c a n t l y c h a n g e d o p i n i o n t w o m o n t h s l a t e r : “ A l t h o u g h

T s o u r m a s b e l i e v e d

, a t t h e t i m e h e w r o t e t h e a d d e n d u m

, t h a t t h e i n f o r m a t i o n h e

r e q u e s t e d w a s u n a v a i l a b l e

, i t d o e s n o t m e a n h i s a d d e n d u m w a s i n a c c u r a t e

.

U p o n l e a r n i n g s u c h i n f o r m a t i o n w a s u n a v a i l a b l e

, T s o u r m a s d i d n o t r e p e a t h i s

r e q u e s t f

o r s u c h i n f

o r m a t i o n o r a s k h o w h e c o u l d o b t a i n i t ; h e i n s t e a d r e s p o n d e d

t o U n u m ’ s A u g u s t 1 1

, 2 0 0 6 q u e s t i o n b y c h a n g i n g h i s e a r l i e r a s s e s s m e n t

. . . . ”

T h e r e f o r e

, t h e d i s t r i c t c o u r t r e a s o n e d

, “ [ i ] t w a s r a t i o n a l f o r U n u m t o r e l y o n t h e

T s o u r m a s a d d e n d u m t o d e n y b e n e f i t s

. . . . ”

7 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 7 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

W h i l e a p l a n a d m i n i s t r a t o r n e e d n o t d e f e r t o t h e o p i n i o n o f a t r e a t i n g

p h y s i c i a n o v e r t h a t o f a r e v i e w i n g p h y s i c i a n

, w h o

, b a s e d o n t h e m e d i c a l e v i d e n c e

i n t h e r e c o r d

, r e a c h e s a d i f f e r e n t c o n c l u s i o n

, G o t h a r d v

. M e t r o p o l i t a n L i f

e I n s

.

C o

. , 4 9 1 F

. 3 d 2 4 6

, 2 4 9 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 7 ) ( c i t i n g B l a c k & D e c k e r D i s a b i l i t y P l a n v

.

N o r d

, 5 3 8 U

. S

. 8 2 2

, 8 3 1 ( 2 0 0 3 ) ) ; s e e a l s o C o r r y

, 4 9 9 F

. 3 d a t 4 0 1

- 0 2 ( “ I n t h i s

‘ b a t t l e o f

e x p e r t s ’ t h e a d m i n i s t r a t o r i s v e s t e d w i t h d i s c r e t i o n t o c h o o s e o n e s i d e

o v e r t h e o t h e r

. ” )

, t h e s i t u a t i o n w e f a c e h e r e i s d i f f e r e n t

. S c h e u e r m a n n ’ s

c o n t e n t i o n i s t h a t U n u m a b u s e d i t s d i s c r e t i o n “ w h e n i t r e l i e d o n t h e a d d e n d u m

f r o m D r

. T s o u r m a s t h a t w a s i n p l a i n c o n f l i c t

, n o t o n l y w i t h t h e o p i n i o n o f [ h i s ]

t r e a t i n g p h y s i c i a n s b u t w i t h D r

. T s o u r m a s ’ o w n

, o r i g i n a l r e p o r t

. ” W e a g r e e

. D r

.

T s o u r m a s ’ r e v i s e d c o n c l u s i o n

, i n h i s a d d e n d u m

, t h a t S c h e u e r m a n n “ i s b o t h

e m p l o y a b l e a n d r e

- t r a i n a b l e ” l a c k s a r e a s o n a b l e b a s i s f o r d e p a r t i n g f

r o m h i s

e a r l i e r d i a g n o s i s

, i n h i s o r i g i n a l r e p o r t

, b a s e d o n t h e i d e n t i c a l m e d i c a l r e c o r d

,

t h a t S c h e u e r m a n n h a d “ a f a i l e d s u r g i c a l s p i n e ” a n d t h a t

, w i t h “ a r e h a b i l i t a t i o n

p r o g r a m o f s o r t s

, ” h e m a y o n l y q u a l i f y f o r l i g h t d u t y w o r k

. D r

. T s o u r m a s ’

o r i g i n a l r e p o r t ’ s p r e d i c t i o n t h a t S c h e u e r m a n n w o u l d b e “ f u n c t i o n a l ” i n t h e f

u t u r e

w a s p r e m i s e d o n a “ r e h a b i l i t a t i o n p r o g r a m ” a n d “ p a i n m a n a g e m e n t

, ” n e i t h e r o f

w h i c h w a s i n i t i a t e d b e t w e e n t h e p e r i o d o f t h e o r i g i n a l r e p o r t a n d i t s a d d e n d u m

.

A d d i t i o n a l l y

, a t t h e e n d o f h i s o r i g i n a l r e p o r t

, D r

. T s o u r m a s r e s p o n d e d t o

U n u m ’ s q u e s t i o n a s t o w h e t h e r “ t h e r e [ w e r e ] a n y d i a g n o s t i c s t h a t y o u f e e l a r e

n e c e s s a r

y b e f o r e f o r m u l a t i n g a n a c c u r a t e o p i n i o n ” ( e m p h a s i s a d d e d ) : “ Y e s

. I

w o u l d l i k e t o r e v i e w t h e M R I o f s e v e r a l m o n t h s p r i o r

. A l s o

, t h i s p a t i e n t n e e d s

f l e x i o n

, e x t e n s i o n x

- r a y s t o a s s e s s i n s t a b i l i t y i n a m u l t i p l y

- o p e r a t e d b a c k

. N o n e

o f t h e r e c e n t s t u d i e s a c c o m p a n y t h e p a t i e n t t o d a y

. ” H o w e v e r

, D r

. T s o u r m a s 3

Unum ’s inte rnal note s conf irm that Dr

. Tso urm as’ origi nal rep ort d id not pr ovide a 3

def init ive opi nion on Sche uerm ann’s func tio nalit y: “[ T]he IME has res p o n d e d wi th

ques tio ns/ requ es ts rat her than pr o v i d i n g a n sw ers

. The IME did not pr ovi de im me dia te

inf orm atio n o n M

r. Sc heue rm ann’

s pr ese nt f

uncti onal c ap ac ity

. . . .” (em phas is add ed)

8 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 8 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

n e v e r r e v i e w e d t h e r e q u e s t e d m a t e r i a l s b e c a u s e U n u m a d v i s e d h i m t h a t “ t h e

a d d i t i o n a l m a t e r i a l s

. . . [ w e r e ] n o t a v a i l a b l e

, ” w h i l e a t t h e s a m e t i m e u r g i n g h i m

t o “ [ p ] l e a s e r e s p o n d t o o u r q u e s t i o n s a s t o w h a t t h e c l a i m a n t ’ s f u n c t i o n a l l e v e l

i s a t t h e p r e s e n t

. ” O n l y i n r e s p o n s e t o U n u m ’ s u r g e n t r e q u e s t d i d D r

. T s o u r m a s

c h a n g e h i s m i n d

. B e c a u s e D r

. T s o u r m a s ’ o w n o r i g i n a l r e p o r t c o n c e d e s t h a t t h e

m e d i c a l e v i d e n c e d i d n o t s u p p o r t a c o n c l u s i o n t h a t S c h e u e r m a n n w a s f u n c t i o n a l

,

h i s a d d e n d u m

, b a s e d o n t h e i d e n t i c a l m e d i c a l e v i d e n c e a s t h e o r i g i n a l r e p o r t

, i s

“ i n p l a i n c o n f

l i c t w i t h t h e m e d i c a l r e c o r d s

. ” G o t h a r d

, 4 9 1 F

. 3 d a t 2 5 0

. 4

N e i t h e r d o t h e r e p o r t s b y D r s

. P o n s a n d S t e r n b e r g h

, r e l i e d o n b y U n u m

a t t h e a d m i n i s t r a t i v e r e v i e w a s a d d i t i o n a l e v i d e n c e

, p r o v i d e c o n c r e t e e v i d e n c e

s u p p o r t i n g i t s d e n i a l o f b e n e f i t s

. D r

. P o n s

, o n t w o o c c a s i o n s i n h i s r e p o r t

,

m i s i n t e r p r e t s S c h e u e r m a n n ’ s A p r i l 1 9

, 2 0 0 6 M R I

. A s U n u m c o n c e d e d

, h e s t a t e s

t h a t “ t h e r e i s a b r o a d b a s e d c e n t r a l a n d l e f t p a r a m e d i a n d i s c h e r n i a t i o n w h i c h

d o e s n o t a b u t t h e d e s c e n d i n g l e f t S 1 n e r v e r o o t

, ” w h e n i n f a c t i t d o e s

. F u r t h e r

,

D r

. P o n s ’ r e p o r t r e f e r e n c e s D r

. T s o u r m a s ’ o p i n i o n t h a t S c h e u e r m a n n “ c o u l d b e

m u c h i m p r o v e d a n d b e m u c h m o r e f u n c t i o n a l ” b u t d o e s n ’ t s t a t e t h a t

S c h e u e r m a n n i s n o t d i s a b l e d u n d e r t h e P o l i c y a t t h e p r e s e n t t i m e

. D r

.

S t e r n b e r g h

, i n t u r n

, i s u n d e r t h e w r o n g i m p r e s s i o n t h a t S c h e u e r m a n n h a d o n l y

t h r e e b a c k s u r g e r i e s ( w h e n h e i n f a c t h a d s i x )

, a n d h e r e p e a t s D r

. P o n s ’ m i s t a k e

t h a t S c h e u e r m a n n ’ s “ b r o a d b a s e d c e n t r a l a n d l e f t p a r a m e d i a n d i s c h e r n i a t i o n

. . . [ d i d ] n o t a b u t t h e d e s c e n d i n g l e f t S 1 n e r v e r o o t ” w h e n i n f a c t i t d o e s

.

A g a i n s t t h i s b a c k g r o u n d w e c a n n o t s a y t h a t U n u m ’ s d e c i s i o n o n

S c h e u e r m a n n ’ s l o n g

- t e r m d i s a b i l i t y b e n e f i t s w a s “ b a s e d o n e v i d e n c e

, e v e n i f

d i s p u t a b l e

, t h a t c l e a r l y s u p p o r t s t h e b a s i s f o r i t s d e n i a l

. ” H o l l a n d

, 5 7 6 F

. 3 d a t

Unum doe s not dis put e that Dr

. Tso urm as’ add endu m is bas ed on the ide ntic al 4

me dic al rec ord

, and that t h e conc lus ions in his origi nal rep ort wo uld not have just ifi ed its

deni al of Sche uer m a n n ’s long- ter m dis abilit y benef its

. Unum fur ther doe s not dis put e

Sche uerm ann’s cont enti o n t hat the MRI that it wi thhe ld fr om Dr

. Tso urm as sho we d a

det erio rat ion of Sche uerm ann’s m edi cal cond itio n.

9 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 9 Date Filed: 07/06/2010N o

. 0 8

- 5 1 1 0 6

2 4 6 ( c i t a t i o n a n d q u o t a t i o n m a r k s o m i t t e d )

. S e e a l s o G o t h a r d

, 4 9 2 F

. 3 d a t 4 5 0

( “ W e d o n o t h o l d t h a t a p l a n f i d u c i a r y h a s n o o b l i g a t i o n t o c o n s i d e r t h e b a s i s o f

t h e e x p e r t o p i n i o n o n w h i c h t h e y a r e r e l y i n g

. . . . ” )

. A c c o r d i n g l y

, w e c o n c l u d e

t h a t U n u m a b u s e d i t s d i s c r e t i o n i n d e n y i n g l o n g

- t e r m b e n e f i t s

, a n d t h a t t h e

d i s t r i c t c o u r t c l e a r l y e r r e d i n h o l d i n g t h a t U n u m ’ s d e n i a l w a s s u p p o r t e d b y

c o n c r e t e e v i d e n c e

.

I V

. C O N C L U S I O N

F o r t h e a b o v e r e a s o n s

, w e V A C A T E t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s j u d g m e n t i n f a v o r

o f U n u m a n d R E M A N D t h e c a s e t o t h e d i s t r i c t c o u r t f o r p r o c e e d i n g s c o n s i s t e n t

w i t h t h i s o p i n i o n

.

1 0 Case: 08-51106 Document: 00511163857 Page: 10 Date Filed: 07/06/2010