----

----

II Atti li l-pubblikazzjoni tagħhom mhijiex obbligatorja

IL-Kummissjoni

----

ID-DEĊIŻJONI Nru 202

tas-17 ta’ Marzu 2005

fuq il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127)

(Test b’relevanza għaż-ŻEE u għall-ftehim bejn l-UE u l-Iżvizzera)

(2006/203/KE)

IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA GĦAS-SIGURTÀ SOĊJALI TAL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI,

Wara li kkunsidrat l-Artikolu 81(a) tar-Regolament tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 ta’ l-14 ta’ Ġunju 1971 dwar l-applikazzjoni ta’ skemi ta’ sigurtà soċjali għal persuni impjegati, persuni li jaħdmu għal rashom u għall-membri tal-familji tagħhom li jkunu qed jiċċaqilqu fi ħdan il-Komunità, skond liema Artikolu hija r-responsabbiltà tal-Kummissjoni Amministrattiva li tittratta l-kwistjonijiet amministrattivi kollha li joħorġu mir-Regolament (KEE) Nru 1408/71 u r-Regolamenti sussegwenti,

Wara li kkunsidrat l-Artikolu 2(1) tar-Regolament (KEE) Nru 574/72, li jistabbilixxi l-proċedura li timplimenta r-Regolament (KEE) Nru 1408/7, skond liema Artikolu hija r-responsabbiltà tal-Kummissjoni Amministrattiva li tfassal mudelli ta’ dokumenti neċessarji għall-applikazzjoni tar-regolamenti,

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 153 tas-7 ta’ Ottubru 1993 dwar formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 103 sa E 127), (1)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 164 tas-27 ta’ Novembru 1996 ta’ formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101 sa E 102), (2)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 166 tat-2 ta’ Ottubru 1997 dwar l-emendar tal-formoli E 106 u E 109 (3)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 168 tal-11 ta’ Ġunju 1998 dwar l-emendar tal-formoli E 121 u E 127 u l-waqfien tal-formoli E 122 (4)

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 179 tat-18 t’April 2000 dwar il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 sa E 118 u E 125 sa E 127) (5);

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 185 tas-27 ta’ Ġunju 2002 li temenda d-Deċiżjoni Nru 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 sa E 118 u E 125 sa E 127) (6),

Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 186 tas-27 ta’ Ġunju 2002 dwar formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 101) (7),

Billi:

IDDEĊIDIET DAN LI ĠEJ:

Iċ-Chairman tal-Kummissjoni Amministrattiva

Claude EWEN

----

(1)ĠU L 244, tad-19.9.1994, p. 22.

(2)ĠU L 216, tat-8.8.1997, p. 85.

(3)ĠU L 195, tal-11.7.1998, p. 25.

(4)ĠU L 195, tal-11.7.1998, p. 37.

(5)ĠU L 54, tal-25.2.2002, p. 1.

(6)ĠU L 55, ta’ l-1.3.2003, p. 74.

(7)ĠU L 55, ta’ l-1.3.2003, p. 80.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 001

(1)

Talba għat-tagħrif

persuna impjegata

Komunikazzjoni tat-tagħrif

persuna li taħdem għal rasha

Talba għal formoli

ħaddiem tal-fruntiera

Tfakkira

dwar

pensjonant/a

persuna li qed titlob il-pensjoni

persuna qiegħda

dipendent

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 84

L-istituzzjoni li tibgħat għandha timla l-parti A u tibgħat żewġ kopji tal-formola lill-istituzzjoni li lilha hi indirizzata. Min-naħa tagħha, it-tieni istituzzjoni

għandha timla l-parti B u tibgħat kopja waħda lill-istitutzzjoni li tibgħat.

Il-formola għandha tintuża bħala suppliment ma'formoli oħra jew bħala bażi għal skambji bejn l-istituzzjonijiet, li għad ma saritx dispożizzjoni

għalihom fil-formoli li qed jintużaw bħalissa. Ma tistax tintuża minflok formoli oħra.

Jekk joġħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, u ikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 4 paġni, l-ebda waħda minnhom m'għandha titħalla vojta.

Parti A

1.

Istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola

1.1

Isem:

1.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

1.3

Indirizz:

..................................................................................................................................................................................

2.

Tagħrif dwar il-persuna assigurata (2)

2.1

Kunjom(ijiet) (3):

2.2

Isem (Ismijiet) (4):

2.3

Isem (Ismijiet) li kellek qabel:

2.4

Sess (5):

3.

Nazzjonalità (6):

4.

Dettalji dwar it-twelid

4.1

Data tat-twelid (7):

4.2

Post tat-twelid (8):

4.3

Provinċja jew dipartimentt (9):

4.4

Pajjiż (10):

5.

Numru personali ta' identifikazzjoni (11)

5.1

fl-istituzzjoni li tibgħat:

5.2

fl-istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola:

6.

Indirizz:

..................................................................................................................................................................................

7.

Tagħrif dwar il-fajl

7.1

Tip ta' benefiċċju:

...................................................................................................................................................................................

7.2

Numru ta' referenza tal-fajl fl-istituzzjoni li tibgħat:

...................................................................................................................................................................................

7.3

Numru ta' referenza tal-fajl fl-istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola:

...................................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 001

8.

Dipendent (12)

8.1

Kunjom(ijiet) (3):

8.2

Isem(Ismijiet) (4):

8.3

Isem (Ismijiet) ta' qabel:

8.4

Post tat-twelid (8):

Data tat-twelid:

.....................................................................................

............................................................................................

8.5

Sess:

Nazzjonalità (6):

8.6

Numru ta' identifikazzjoni personali (11):

fl-istituzzjoni li qed tibgħat:

fl-istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola:

8.7

Indirizz:

....................................................................................................................................................................................

9.

Talba

Tfakkira tat-talba ddatata: .........................................................

B'referenza għall-persuna msemmija fit-taqsima

2

8

jekk jogħġbok ibgħat

9.1

il-formola/i li ġejja:

9.2

id-dokument/i li ġejja:

.............................................................................................................................................................................

9.3

it-tagħrif li ġej:

.............................................................................................................................................................................

9.4

Raġuni għat-talba:

10.

Bidla fiċ-ċirkostanzi: il-bidliet li ġejjin seħħew

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

11.

Tagħrif mixxellanju

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

12.

Istituzzjoni li timla l-parti A

12.1

Isem:

12.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

12.3

Indirizz:

12.4

Timbru

12.5

Data:

...........................................................................

12.6

Firma:

...........................................................................

Test ta 'immaġni

E 001

Parti B

13.

Bi tweġiba għat-talba tiegħek ta' ........................................................................... qed ninkludu:

13.1

il-formola/i li ġejja:

13.2

il-formola/i li ġejja:

..............................................................................................................................................................................

13.3

it-tagħrif li ġej:

...................................................................................................................................................................................

14.

Bi tweġiba għat-talba tiegħek ta'

jiddispjaċina li ma nistgħux nibagħtu

14.1

l-formola/i li ġejja: .................................................................................................................................................

14.2

d-dokument/i li ġejja: ..........................................................................................................................................

14.3

t-tagħrif li ġej: ..........................................................................................................................................

14.4

Raġunijiet: ...............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

15.

Tagħrif mixxellanju

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.

B'referenza għall-formola tiegħek mibgħuta fil- .................................................................................................................

nikkonfermaw li wasal it-tagħrif li jinsab fit-taqsima 10

17.

Istituzzjoni li timla l-parti B

17.1

Isem: ........................................................................................................................................................................

17.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .........................................................................................................................

17.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

17.4

Timbru

17.5

Data:

...........................................................................

17.6

Firma

...........................................................................

Test ta 'immaġni

E 001

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li tkun qed timla l-formola: MT = Malta; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; BE = Il-Belġju; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT – Il-Portugall;

SI – Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE – l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS – L-Iżlanda LI – Il-Liechtenstein NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera

(2) Il-linji 2.1 sa 2.4 li jidentifikaw il-persuna assigurata għandhom ikunu mimlija fejn ikun xieraq.

(3) Agħti l-kunjomijiet fl-ordni ta' l-istat ċivili.

(4) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta' l-istat ċivili.

(5) Poġġi “R” għal raġel u “M” għal mara.

(6) Fejn hu xieraq, agħti d-data ta' naturalizzazzjoni.

Għall-iskop ta' l-istituzzjonijiet Spanjoli fil-każ ta' ċittadini Spanjoli niżżel in-numru tal-karta ta' l-identità (DNI) jew N.I.E fil-każ ta' barranin,

għaż-żewġ każijiet jekk ikun għadu jeżistu, anki jekk il-karta ta' l-identità hija skaduta. Jekk ma jkunx il-każ, ikteb “Xejn”.

(7) Il-jum u x-xahar għandhom it-tnejn ikunu miktuba f'żewġ ċifri, u s-sena f'erba' ċifri (p.e. l-1 ta' Awwissu, 1921 = 01.08.1921).

(8) Għal bliet Franċiżi li għandhom diversi arrondissements, jekk jogħġbok niżżel l-għadd ta' arrondissements (p.e. “Pariġi 14”). Fil-każ tad-

distretti Portugiżi, jekk jogħġbok niżżel ukoll il-parroċċa u l-awtorità lokali.

(9) Dan it-tagħrif huwa obbligatorju għal persuni assigurati li jkunu ċittadini Spanjoli, Franċiżi jew Taljani. Skond il-pajjiż, dak li jitniżżel għandu

jinkludi l-qasam territorjali fejn ikun il-post tat-twelid (fil-każ ta' Franza, per eżempju, jekk il-komun fejn ikun seħħ it-twelid ikun Lille, id-

dipartiment tat-twelid għandu jitniżżel bħala “Nord”, warajh għandu jitniżżel il-kodiċi tad-dipartiment, jekk il-persuna assigurata tkun tafu,

f'dan il-każ “59”. Għalhekk wieħed għandu b'kollox iniżżel “Nord 59”). Fil-każ ta' persuni mwielda Spanja, niżżel biss il-provinċja.

(10) Is-simbolu tal-pajjiż fejn twieldet il-persuna assigurata skond in-nota (1).

(11) Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Taljani, niżżel il-“kodiċi fiskali”.

Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Maltin, niżżel in-numru tal-Karta ta' l-Identità fil-każ ta' ċittadini Maltin, jew in-numru Malti tas-Sigurtà Soċjali

fil-każ ta' ċittadin mhux Malti.

Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Slovakki, niżżel in-numru ta' twelid Slovakk jekk huwa applikabbli.

(12) Imla jekk inhu l-każ.

----

Test ta 'immaġni

IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 101

(1)

ĊERTIFIKAT DWAR IL-LEĠIŻLAZZJONI APPLIKABBLI

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 13(2)(d);Artikolu 14(1)(a) Artikolu 14(2)(a);Artikolu 14(2)(b);Artikolu 14a(1)(a), (2) u (4);

Artikolu 14b(1), (2) u (4);Artikolu 14c(a);Artikolu 14e; Artikolu 17

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 11(1);Artikolu 11a (1);Artikolu 12a(2)(a), 5(c) u 7(a); Artikolu 12b

Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 4 paġni, li l-ebda waħda minnhom m'għandha

titħalla vojta.

1.

Persuna impjegata

Persuna li taħdem għal rasha

1.1

Kunjom(ijiet) (2):

1.2

Isem/Ismijiet (3):

1.3

Isem/Ismijiet li kellek qabel: ................................................................................................................................................

1.4

Data tat-twelid

Nazzjonalità

..........................................................

........................................................................................................................

1.5

Indirizz permanenti

Triq ....................................................................

Nru .......................................

Kaxxa postali ............................

Belt/Raħal ...............................................................

Kodiċi postali ...........................

Pajjiż ...................................

1.6

Numru personali ta' identifikazzjoni (4) .............................

2.

Min iħaddem

Attività bħala persuna li taħdem għal rasha

2.1

Isem jew l-isem tan-negozju

...................................................................................................................................................................................

2.2

Numru ta' identifikazzjoni (5) ..............................................................................................................................................................................

2.3

Min iħaddem huwa aġenzija tar-reklutaġġ

Iva

Le

2.4

Indirizz permanenti

Telefown ........................................

Fax .......................................

E-mail ..............................................

Triq ....................................................................

Nru ....................................

Kaxxa postali ............................

Belt/Raħal ............................................................

Kodiċi postali ..........................

Pajjiż ...................................

3.

Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq

3.1

kienet impjegata ma' min iħaddem imsemmi hawn fuq sa minn..........................................................................................

kienet twettaq attività bħala persuna li taħdem għal rasha sa minn .......................................................................................

fi ........................................................................................................................................................................

3.2

ser tintbagħat jew ser tibda attività bħala persuna li taħdem għal rasha għal perjodu li probabbli jdum

minn .............................................................................

sa .................................................................................

3.3

fid-ditta/i msemmija hawn taħt

fuq il-vapur imsemmi hawn taħt

3.4

Isem/ismijiet jew isem/ismijiet tan-negozju tad-ditta jew tal-vapur

...................................................................................................................................................................................

3.5

Indirizz(i)

Triq .......................................................................

Nru ......................................

Kaxxa postali ..............................

Belt/Raħal ................................................................

Kodiċi postali ...........................

Pajjiż ...................................

Triq ........................................................................

Nru ......................................

Kaxxa postali ...........................

Belt/Raħal ................................................................

Kodiċi postali .........................

Pajjiż ...................................

3.6

Numru ta' identifikazzjoni (5) ................

Test ta 'immaġni

E 101

4.

Min iħallas il-paga u l-kontribuzzjonijiet tas-sigurtà soċjali tal-persuna impjegata mibgħuta?

4.1

Min iħaddem imsemmi fil-punt 2

4.2

Id-ditta msemmija fil-punt 3.4

4.3

Oħrajn

jekk iva, agħti l-isem

........................................................................................................................................................................... u

Indirizz

Triq ........................................................................

Nru ......................................

Kaxxa Postali ...........................

Belt/Raħal ............................................................

Kodiċi postali ......................

Pajjiż ...................................

5.

Il-persuna assigurata tibqa' soġġetta għal-

leġiżlazzjoni tal-pajjiż:

(1)

5.1

skond Artikolu:

13(2)(d)

14(1)(a)

14(2)(a)

14(2)(b)

14a(1)(a)

14a(2)

14a(4)

14b(1)

14b(2)

14b(4)

14c(a)

14e

17

tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71

5.2

minn ..................................................................

sa ........................................................................

5.3

għall-perjodu ta' l-attività (ara l-ittra mill-awtorità kompetenti jew mill-entità magħżula fil-pajjiż ta' l-impjieg li tintitola lill-persuna

assigurata li tibqa' suġġetta għal-leġiżlazzjoni ta' l-Istat li jibgħatha

ta' .....................................................................

referenza .........................................................)

6.

Istituzzjoni kompetenti li tapplika l-leġiżlazzjoni tagħha

6.1

Isem ...........................................................................................................................................................................

6.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni ...........................................................................................................................

6.3

Indirizz .......................................................................................................................................................................

Telefown ........................................

Fax .......................................

E-mail ..............................................

Triq .........................................................................

Nru ......................................

Kaxxa Postali ...........................

Belt/Raħal .............................................................

Kodiċi postali ......................

Pajjiż ...................................

6.4

Timbru

6.5

Data

...........................................................................

6.6

Firma:

...........................................................................

Test ta 'immaġni

E 101

ISTRUZZJONIJIET

L-istituzzjoni magħżula ta' l-Istat Membru li taħt il-leġiżlazzjoni tiegħu jkun jaqa' l-ħaddiem għandha timla l-formola fuq it-talba tal-ħaddiem jew

ta' min iħaddmu u tirritornaha lill-applikant. Jekk il-ħaddiem ikun il-Belġju, id-Danimarka, il-Ġermanja, Franza, l-Olanda, l-Awstrija, il-Finlandja,

l-Iżvezja, jew l-Iżlanda, l-istituzzjoni għandha tibgħat kopja wkoll: fil-Belġju, fil-każ ta' persuni impjegati ma' l-'Office national de sécurité sociale/

Rijksdienst voor Sociale Zekerheid' (l-Uffiċċju Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Brussell; fil-każ ta' persuni li jaħdmu għal rashom lill-'Institut national

d'assurances sociales pour travailleurs indépendants' (l-Istitut Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali għal Persuni li jaħdmu għal rashom), Brussell; fil-każ

ta' baħħara, lill-'Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins' (Fond ta' Soljev u Assistenza għall-Baħħara), Antwerp; jew, fil-każ

ta' uffiċjali pubbliċi, lis-'Service des Relations internationales du Ministère des Affaires sociales' (id-Dipartiment tar-Relazzjonijiet Internazzjonali,

fil-Ministeru ta' l-Affarijiet Soċjali); fid-Danimarka, lid-"Den Sociale Sikringsstyrelse" (l-Aġenzija Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali); fil-Ġermanja, lid-

Deutsche Rentenversicherung-Bund (l-Assigurazzjoni tal-Pensjoni Federali Ġermaniża), 97041 Würzburg; fi Franza, lis-'Centre des liaisons

européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)' (iċ-Ċentru ta' Kuntatt Ewropew u Internazzjonali dwar is-Sigurtà Soċjali), Pariġi;

fl-Olanda, lis-'Sociale Verzekeringsbank' (il-Bank ta' Assigurazzjoni Soċjali), Amstelveen; fl-Awstrija, lill-'Hauptverband der österreichischen

Sozialversicherungsträger' (l-Assoċjazzjoni Prinċipali ta' l-Istituzzjonijiet Awstrijaċi ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-Finlandja, lill-'Elaketurvakeskus'

(iċ-Ċentru Finlandiż għall-Pensjonijiet), Ħelsinki fl-Iżvezja, lill-Försäkringskassan, Huvudkontoret (l-Uffiċċju Prinċipali, l-Aġenzija Żvediża għall-

Assigurazzjoni Soċjali), Stokkolma; fl-Iżlanda, lit-'Tryggingastofnun rikisins' (l-Istitut tas-Sigurtà Soċjali ta' l-Istat), Rejkjavik.

Tagħrif għall-persuna assigurata

Qabel ma titlaq mill-pajjiż fejn inti assigurat biex tmur fi Stat Membru ieħor biex taħdem, kun ċert li jkollok id-dokument li jintitolak li tirċievi l-

benefiċċji mhux fi flus neċessarji (eż. kura medika, mediċina, kura fl-isptar, eċċ.) fil-pajjiż fejn tkun ser taħdem. Jekk ser tgħix fil-pajjiż fejn qed

taħdem, staqsi lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tiegħek għall-formola E 106 u ppreżentaha malajr kemm jista' jkun lill-istituzzjoni

kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tal-post fejn tkun ser taħdem. Jekk qed toqgħod b'mod temporanju fil-pajjiż fejn ser tkun qed taħdem,

staqsi lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tiegħek għall-karta Ewropea ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa. Jekk ikollok bżonn xi benefiċċji

waqt is-soġġorn tiegħek għandek turi din il-karta lil min ikun ser jipprovdilek il-kura.

Tagħrif għal min iħaddem

L-Istat Membru li jirċievi talba għall-applikazzjoni ta' Artikolu 14(1), Artikolu 14b(1) jew Artikolu 17 tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71, imsemmija

hawn fuq, għandu jgħarraf lil min iħaddem u lill-impjegat ikkonċernati bil-kundizzjonijiet li taħthom il-ħaddiem ikun jista' jibqa' soġġett għal-

leġiżlazzjoni ta' dak l-Istat Membru.

Min iħaddem għandu jkun mgħarraf bil-possibilità ta' spezzjonijiet matul il-perjodu tal-kariga fl-esteru sabiex jara li dan il-perjodu ma jkunx intemm.

Dawn l-ispezzjonijiet jistgħu jkunu relatati, partikolarment, mal-ħlas ta' kontribuzzjonijiet u maż-żamma ta' relazzjoni diretta. Barra minn hekk, min

iħaddem għandu jgħarraf lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-Istat li jibgħat b'kull bidla li tkun saret waqt il-perjodu tal-kariga fl-esteru, partikolarment:

jekk il-kariga fl-esteru li għaliha tkun saret applikazzjoni ma tingħatax, jew jekk l-estensjoni li għaliha tkun saret applikazzjoni ma tingħatax,

jekk il-kariga fl-esteru tiġi interrotta, sakemm din l-interruzzjoni ta' l-attivitajiet tal-ħaddiem f'isem l-impriża fil-pajjiż ta' l-impjieg ma tkunx ta' natura purament temporanja,

jekk il-ħaddiem ikun ġie assenjat minn min iħaddmu f'impriża oħra fl-Istat ta' l-impjieg.

Fl-ewwel żewġ każijiet, huwa/hija għandu/ha tirritorna din il-formola lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-Istat li jibgħat.

Tagħrif għall-istituzzjoni tal-post fejn qed toqgħod

Jekk il-persuna involuta tipproduċi d-dokument xieraq (il-karta Ewropea ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa jew il-formola E 106), l-istituzzjoni ta' l-

assigurazzjoni fil-pajjiż fejn il-persuna qed toqgħod ukoll tipprovdih temporanjament b'benefiċċji fil-każ ta' inċident jew marda fuq il-post tax-xogħol.

Jekk f'każ bħal dan l-istituzzjoni tirrikjedi l-formola E 123, għandha tapplika malajr kemm jista' jkun:

fil-Belġju, għal persuni impjegati u fir-rigward ta' mard fuq il-post tax-xogħol, lill-'Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten'

(Fond għall-Mard fuq il-Post tax-Xogħol), Brussell, u rigward inċidenti fuq ix-xogħol, lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni magħżula minn min iħaddem;

fir-Repubblika Ċeka, lill-fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard li miegħu tkun assigurata l-persuna kkonċernata;

fid-Danimarka, lill-'Arbejdsskadestyrelsen' (il-Bord Nazzjonali tal-Korrimenti Industrijali), Kopenħagen;

fil-Ġermanja, lill-'Berufsgenossenschaft' kompetenti (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

fl-Estonja, lis-'Sotsiaalkindlustusamet' (il-Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

fi Spanja, lid-'Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social' (id-Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali);

fl-Irlanda, lid-Dipartiment tas-Saħħa, l-Unità ta' l-Ippjanar, Dublin 2;

fl-Italja, lill-uffiċċju provinċjali kompetenti ta' l-'Istituto nazionale per I'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro' (INAIL) (l-Istitut Nazzjonali għall-

Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti fuq ix-Xogħol);

fil-Latvja, lill-'Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra' (l-Aġenzija ta' l-Assigurazzjoni Soċjali ta' l-Istat), Riga;

fil-Litwanja, lit-'Teritorinė ligoniu kasa' (il-Fond Reġjonali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

fil-Lussemburgu, lill-'Association d'assurance contre les accidents' (l-Assoċjazzjoni ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti) ;

f'Malta, lid-'Diviżjoni tas-Saħħa', Triq il-Merkanti, il-Belt CMR 01;

fl-Olanda, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fl-Awstrija, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fil-Polonja, lill-fergħa reġjonali tan-'Narodowy Fundusz Zdrowia' (il-Fond Nazzjonali tas-Saħħa);

fil-Portugall, lis-'Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profissionais' (iċ-Ċentru Nazzjonali għall-Protezzjoni kontra r-Riskji fuq il-Post

tax-Xogħol), Liżbona;

fis-Slovakkja, lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa tal-persuna assigurata jew lill-aġenzija ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa, Bratislava;

fil-Finlandja, lit-'Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto' (il-Federazzjoni ta' l-Istituzzjonijiet ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti), Bulevardi 28, 00120

Ħelsinki;

fl-Iżvezja, lill-'Forsakringskassan' (l-Uffiċċju Lokali ta' l-Assigurazzjoni Soċjali);

fl-Istati Membri l-oħra kollha, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fl-Iżlanda, lit-'Tryggingastofnun rikisins' (l-Istitut tas-Sigurtà Soċjali ta' l-Istat), Rejkjavik

f'Liechtenstein, lill-'Amt fur Volkswirtschaft' (l-Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, lill-'Folketrygdkontoret for Utenlandssaker' (l-Uffiċċju Nazzjonali għall-Assigurazzjoni Soċjali barra l-Pajjiż), Oslo;

Test ta 'immaġni

E 101

fl-Iżvizzera, għal persuni impjegati, lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti ta' min iħaddem; għal persuni li jaħdmu għal rashom, lill-

istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti tal-persuna kkonċernata.

Fejn il-ħaddiem ikun kopert bl-iskema tas-sigurtà soċjali Franċiża, il-fond li huwa kompetenti li jirrikonoxxi l-intitolament għall-benefiċċji huwa l-

fond ta' l-assigurazzjoni tiegħu, li jista' jkun wieħed li ma jidhirx fuq il-formola E 101. Fejn hu meħtieġ, ikun neċessarju li tintalab karta Ewropea ta'

l-assigurazzjoni tas-saħħa jew formola E 123 mill-fond tal-post fejn il-ħaddiem joqgħod abitwalment.

Fejn persuna li taħdem għal rasha tkun koperta bi skema tas-sigurtà soċjali Finlandiża jew Iżlandiża huwa dejjem meħtieġ li tintalab il-formola E 123.

Fejn il-ħaddiem li jkun kopert bi skema tas-sigurtà soċjali Iżlandiża isofri inċident fuq ix-xogħol jew taqbdu marda minn fuq il-post tax-xogħol, min

iħaddem għandu dejjem jinnotifika lill-istituzzjoni kompetenti.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li timla l-formola: BE = il-Belġju; CZ = ir-Repubblika Ċeka; DK = id-Danimarka;

DE = il-Ġermanja; EE = l-Estonja; GR = il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = l-Italja; CY = Ċipru; LV = il-Latvja;

LT = il-Litwanja; LU = il-Lussemburgu; HU = l-Ungerija; MT = Malta; NL = l-Olanda; AT = l-Awstrija; PL = il-Polonja; PT = il-Portugall;

SI = is-Slovenja; SK = is-Slovakkja; FI = il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = ir-Renju Unit; IS = l-Iżlanda; LI = Liechtenstein; NO = in-Norveġja;

CH = l-Iżvizzera;

(2) Agħti l-kunjomijiet kollha fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet kollha fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(4) Għal ħaddiema soġġetti għal-liġi Spanjola, indika n-numru tas-sigurtà soċjali. Fil-każ ta' l-istituzzjonijiet Maltin, agħti n-numru tal-Karta

ta' l-Identità fil-każ ta' ċittadini Maltin, jew in-numru tas-sigurtà soċjali Malti fil-każ ta' ċittadini mhux Maltin. Fil-każ ta' persuni soġġetti għal-liġi

Pollakka, jekk jogħġbok indika n-numri PESEL u NIP jew, jekk m'għandekx, is-serje u n-numru tal-karta ta' l-identità jew il-passaport. Fil-każ

ta' l-istituzzjonijiet Slovakki, agħti n-numru tat-twelid Slovakk jekk japplika.

(5) Jekk jogħġbok agħti kemm jista' jkun tagħrif sabiex tiffaċilita l-identifikazzjoni ta' min iħaddem jew tad-ditta tal-persuna li taħdem għal rasha.

Fil-każ ta' vapur, indika l-isem u n-numru ta' reġistrazzjoni.

Il-Belġju: indiika, fil-każ ta' persuni impjegati, in-numru tan-negozju (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer/Unternehmensnummer) u,

fil-każ ta' persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru tal-VAT.

Ir-Repubblika Ċeka, indika n-numru ta' identifikazzjoni (IČ).

Id-Danimarka: indika n-numru CVR.

Il-Ġermanja: indika l-'Betriebsnummer des Arbeitgebers'.

Spanja: indika l-'Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC' (in-numru tal-kont tal-kontribuzzjoni ta' min iħaddem).

Franza: indika n-numru SIRET.

L-Italja: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tal-kumpanija, fejn hu possibbli.

Il-Lussemburgu: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta' min iħaddem u, għal persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru

tas-sigurtà soċjali (CCSS).

Il-Lussemburgu: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta' min iħaddem u, għal persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru

tas-sigurtà soċjali (CCSS).

Il-Polonja: indika n-numru NUSP, fejn hemm, jew in-numri NIP u REGON.

Is-Slovakkja: indika n-numru ta' identifikazzjoni (IČO).

Is-Sovenja: indika n-numru ta' reġistrazzjoni ta' min iħaddem jew tal-persuna li taħdem għal rasha.

Għal ħaddiema suġġetti għal-liġi Finlandiża dwar l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol, jekk jogħġbok indika l-isem ta' l-istituzzjoni kompetenti

ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti.

In-Norveġja: indika n-numru ta' l-organizzazzjoni.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI GĦALL-

ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 102

(1)

ESTENSJONI TAŻ-ŻMIEN TAL-KARIGA JEW TA’ ATTIVITÀ BĦALA PERSUNA LI TAĦDEM GĦAL RASHA

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 14.1.b; Artikolu 14a.1.b; Artikolu 14b.1 u 2

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 11.2 u 11a.2

Jekk jogħġbok imla din il-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Din fiha 4 paġni, l-ebda waħda minnhom m’għandha titħalla vojta.

A. Għandha timtela minn min iħaddem jew mill-persuna li taħdem għal rasha

1.

L-Istituzzjoni li għaliha hija indirizzata l-formola (2)

1.1

Isem:

...................................................................................................................................................................................

1.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

1.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................

Tel.: ......................................................................

Fax: .............................................................................

Triq: ....................................................................

Nru: ....................................

Kaxxa postali: ............................

Belt/Raħal: ...............................................................

Kodiċi postali: .........................

Pajjiż: ....................................

2.

Persuna impjegata

Persuna li taħdem għal rasha

2.1

Kunjom(ijiet) (3): ...............................................................................................................................................................

2.2

Isem/Ismijiet (4): ..............................................................................................................................................................

2.3

Isem/Ismijiet li kellek qabel: .............................................................................................................................................

2.4

Data tat-twelid:

Nazzjonalità:

........................................................

......................................................................................................................

2.5

Indirizz permananti:

Triq: ....................................................................

Nru: ....................................

Kaxxa postali: ..............................

Belt/Raħal: ...............................................................

Kodiċi postali: ..........................

Pajjiż: .......................................

2.6

Numru personali ta’ identifikazzjoni (5): .......................................................................................................................................................

3.

Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq

kienet impjegata

kienet twettaq attività bħala persuna li taħdem għal rasha skond l-Artikolu:

3.1

14.1.a

14a.1.a

14b.1

14b.2 tar-Regolament 1408/71

3.2

għal perjodu minn ...................................................................... sa ........................................................................

3.3

lill-/fl- intrapriża/i speċifikata/i hawn taħt

lill-/fuq il- vapur imsemmi hawn taħt

3.4

Isem ta’ l-intrapriża jew tal-vapur

...................................................................................................................................................................................

3.5

Indirizz: ......................................................................................................................................................................

Tel.: .......................................................................

Fax: .....................................................................

Triq: ....................................................................

Nru: ......................................

Kaxxa postali: ..............................

Belt/Raħal: ...............................................................

Kodiċi postali: .........................

Pajjiż: .............................................

3.6

Numru personali ta’ identifikazzjoni (6): .......................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 102

4.

Il-persuna assigurata kienet fil-pussess ta’ ċertifikat li jikkonċerna l-leġiżlazzjoni applikabbli (formola E 101)

4.1

maħruġ minn dawn l-istituzzjonijiet:

Isem: .............................................................................................................................................................

Triq: .....................................................................

Nru: ......................................

Kaxxa postali: ..............................

Belt/Raħal: ...............................................................

Kodiċi postali: .........................

Pajjiż: ....................................

4.2

fil- ................................................................................ u jiskadi fil- ......................................................

5.

Nitolbuk li tkompli tapplika l-leġiżlazzjoni tal-pajjiż (1)

5.1

għall-perjodu minn ...................................................... sa ........................................................... (7)

6.

Min iħaddem

Attività bħala persuna li taħdem għal rasha

6.1

Isem ta’ min iħaddem jew ta’ l-intrapriża

...................................................................................................................................................................................

6.2

Numru personali ta’ identifikazzjoni (6):

...................................................................................................................................................................................

6.3

Indirizz:

Tel.: ..................................................................

Fax: ................................................................................

Triq: ....................................................................

Nru: ......................................

Kaxxa postali: ..............................

Belt/Raħal: ...............................................................

Kodiċi postali: .........................

Pajjiż: ....................................

6.4

Timbru

6.5

Data:

...........................................................................

6.6

Firma:

...........................................................................

B. Għandha timtela mill-awtorità kompetenti jew mill-entità maħtura tal-pajjiż ta’ l-impjieg (8)

7.

Niddikjaraw li:

7.1

huwa miftiehem

mhuwiex miftiehem

li l-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali tal-pajjiż għadha tapplika għall-persuna assigurata msemmija fil-kaxxa 2

(1)

7.2

għal perjodu minn ................................................................ sa ........................................................................

8.

Awtorità kompetenti jew entità magħżula fil-pajjiż ta’ l-impjieg

8.1

Isem:

...................................................................................................................................................................................

8.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................

8.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................

Tel.: ......................................................................

Fax: ................................................................................

Triq: ....................................................................

Nru: ......................................

Kaxxa postali: ..............................

Belt/Raħal: ...............................................................

Kodiċi postali: .........................

Pajjiż: ....................................

8.4

Timbru

8.5

Data:

...........................................................................

8.6

Firma:

...........................................................................

Test ta 'immaġni

E 102

ISTRUZZJONIJIET

Tagħrif għal min iħaddem jew għall-persuna li taħdem għal rasha

(a) Min iħaddem jew il-persuna li taħdem għal rasha għandhom jimlew il-parti A tal-formola, billi jipprovdu 4 kopji, li għandhom jibgħatuhom

lill-awtorità kompetenti jew lill-entità magħżula fil-pajjiż li fih il-ħaddiem ġie inkarigat jew li qed jagħmel attività bħala persuna li taħdem għal

rasha, jiġifieri:

fil-Belġju, fil-każ ta’ persuni impjegati l-"Office national de sécurité sociale/Rijksdienst voor sociale zekerheid" (l-uffiċċju nazzjonali tas-sigurtà

soċjali); fil-każ ta’ persuni li jaħdmu għal rashom l-"Institut national d'assurances sociales pour les travailleurs indépendants/Rijksinstituut

voor sociale verzekering der selfstandigen" fi Brussell; fil-każ ta’ baħħara il-"Caisse de Secours et de Prévoyance des marins/Hulp-en

Voorzorgskas voor Zeevarenden" f’Antwerp;

fir-Repubblika Ċeka, iċ-"Česká správa sociálního zabezpečení" (l-amministrazzjoni Ċeka tas-sigurtà soċjali) fi Praga;

fid-Danimarka, "Den Sociale Sikringsstyrelse" (L-Aġenzija Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali) f’Kopenħagen;

fil-Ġermanja, id-"Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland" (L-Aġenzija Ġermaniża Intermedjarja għall-Assigurazzjoni

tas-Saħħa – Internazzjonali) f'Bonn;

fl-Estonja, is-"Sotsiaalkindlustusamet" (Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) f’Tallinn;

fil-Greċja, għall-persuni impjegati, il-fergħa reġjonali jew lokali ta’ l-Istitut ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali (IKA-ETAM); għall-baħħara, il-Fond tal-

Pensjonijiet tal-Baħħara (NAT); għall-persuni li jaħdmu għal rashom, l-istituzzjoni magħżula għal kull kategorija professjonali taħt l-Anness

10 – F il-GREĊJA tar-Regolament (KEE) 574/72;

fi Spanja, it-"Tesorería General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales" (it-teżor ċentrali tas-sigurtà soċjali

– Ministeru għall-Impjieg u għall-Affarijiet Soċjali) f’Madrid;

fi Franza, is-"Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)" (iċ-ċentru għall-intermedjari Ewropej u

Internazzjonali tas-sigurtà soċjali);

fl-Irlanda, id-"Department of Social and Family Affairs", (id-Dipartiment għall-Affarijiet Soċjali u tal-Familja) PRSI Special Collections Section,

Gov. Buildings, Cork Rd., Waterford;

fl-Italja, il-"Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali" (il-Ministeru għall-Impjieg u għall-Politika Soċjali) f’Ruma;

fil-Latvja, il-"Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (l-Aġenzija Statali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali);

fil-Litwanja, is-"socialinio draudimo fondo valdyba" (il-bord tal-fond nazzjonali ta’ l-assigurazzjoni soċjali);

fil-Lussemburgu, is-"Centre commun de la sécurité sociale" (iċ-ċentru komuni tas-sigurtà soċjali) fil-Lussemburgu;

fl-Ungerija, l-"Országos Egészségbiztosítási Pénztár" (il-fond nazzjonali għall-assigurazzjoni kontra l-mard) f’Budapest;

f’Malta, id-Dipartiment tas-Sigurta’ Soċjali, 38, Triq l-Ordinanza, il-Belt, CMR 01

fl-Olanda, is-"Sociale Verzekeringsbank" (il-bank ta’ l-assigurazzjoni soċjali) f'Amstelveen;

fl-Awstrija, il-"Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen- und Konsumentenschutz" (il-Ministeru Federali għas-Sigurtà

Soċjali, il-Protezzjoni tal-Ġenerazzjonijiet u tal-Konsumatur) fi Vjenna;

fil-Polonja, iż-"Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)" (l-Istituzzjoni għall-Assigurazzjoni Soċjali) fil-Varsavja;

fil-Portugall, għall-Portugall metropolitana id-"Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social" (id-Dipartiment għar-Relazzjonijiet

Soċjali u s-Sigurtà Soċjali) f’Liżbona; għal Madejra, is-"Secretario Regional dos Assuntos Sociais" (is-segretarju reġjonali għall-affarijiet soċjali)

ġewwa Funchal; għall-Azores, id-"Direcção Regional de Segurança Social" (id-direttorat reġjonali għas-sigurtà soċjali) f’Angra do Heroismo;

fis-Slovenja, il-"Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve'"(il-Ministeru għall-Impjieg, il-Familja u l-Affarijiet Soċjali) f’Ljubljana;

fis-Slovakkja, is-"Sociálna poist'ovňa" (l-Aġenzija għall-Assigurazzjoni Soċjali) fi Bratislava;

fil-Finlandja, l-"Eläketurvakeskus" (iċ-Ċentru Finlandiż għall-Pensjonijiet) f’Helsinki;

fl-Iżvezja, il-"Försäkringskassan, Huvudkontoret (l-Aġenzija Svediża għall-Assigurazzjoni Soċjali, l-Uffiċċju Prinċipali) fi Stokkolma;

fir-Renju Unit, l-"Inland Revenue, Centre for Non-Residents" (it-Taxxi Interni, Ċentru għal dawk li mhumiex residenti), Benton Park View,

Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ;

fl-Iżlanda, it-"Tryggingastofnun rikisins" (l-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali) f’Reykjavik;

fil-Liechtenstein, l-"Amt für VoIkswirtschaft" (l-uffiċċju għall-ekonomija nazzjonali) f’Vaduz;

fin-Norveġja, il-"Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (uffiċċju ta’ l-assigurazzjoni nazzjonali għall-assigurazzjoni soċjali ‘l barra

mill-pajjiż), f’Oslo;

fl-Iżvizzera, kull "Caisse de Compensation AVS" (fond għall-assigurazzjoni ta’ l-anzjani u s-superstiti) għandu jkun kompetenti għall-impjegat

jew dak li jaħdem għal rasu jekk il-leġiżlazzjoni Żvizzera tkun applikabbli.

(b) Żewġ kopji tal-formola, bil-parti B mimlija, għandha tintbagħat lil min iħaddem jew lill-persuna li taħdem għal rasha. Min iħaddem għandu jibgħat

waħda minn dawn il-kopji lill-persuna impjegata.

(c) Stat Membru li jirċievi talba għal applikazzjoni ta’ l-Artikoli 14 (1) jew 14b (1) diġà msemmija tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71

għandu jinforma minnufih lil min iħaddem u l-impjegat ikkonċernat dwar il-kundizzjonijiet li taħthom l-impjegat jista’ jkompli jkun soġġett

għal-leġiżlazzjoni tiegħu.

Min iħaddem għandu għalhekk ikun infurmat bil-possibilità ta’ kontrolli matul il-perjodu tal-kariga sabiex ikun żgurat li dan il-perjodu ma jkunx

għadda. Kontrolli bħal dawn jistgħu ikollhom x’jaqsmu, partikolarment, mal-pagament ta’ kontribuzzjonijiet u l-manteniment tar-relazzjoni

diretta.

Test ta 'immaġni

E 102

Barraminhekk, min iħaddem lill-ħaddiem fil-kariga għandu jinforma lill-istituzzjoni kompetenti ta’ l-Istat li jibgħatu dwar kull bidla li ssir matul

il-perjodu ta’ l-impjieg, partikolarment:

jekk il-kariga fl-esteru li għalih saret l-applikazzjoni ma ngħatatx jew jekk l-estensjoni tal-kariga li għaliha saret l-applikazzjoni ma ngħatatx,

jekk din il-kariga fl-esteru tiġi interrotta, sakemm din l-interruzzjoni ta’ l-attivitajiet ta’ l-impjegat għall-intrapriża fl-Istatta’ impjieg ma tkunx

ta’ natura purament temporanja,

jekk il-ħaddiem fil-kariga jiġi assenjat minn min iħaddmu f’intrapriża oħra fl-Istat ta’ l-impjieg.

fl-ewwel żewġ każijiet, min iħaddem għandu jirritorna din il-formola lill-istituzzjoni kompetenti ta’ l-Istat li jibgħat.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li timla l-formola mill-: BE = il-Belġju; CZ = ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = il-Ġermanja; EE = l-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = l-Italja; CY = Ċipru; LV = il-Latvja;

LT = il-Litwanja; LU = il-Lussemburgu; HU = l-Ungerija; MT = Malta; NL = l-Olanda; AT = l-Awstrija; PL = il-Polonja; PT = il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = ir-Renju Unit; IS = l-Iżlanda; LI = Liechtenstein NO = in-Norveġja;

CH = l-Iżvizzera.

(2) Ara t-tagħrif mogħti fil-punt a) taħt “Tagħrif għal min iħaddem jew għall-persuna li taħdem għal rasha’.

(3) Agħti l-kunjomijiet kollha fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Agħti l-ismjiet kollha fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(5) Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Belġjana, indika n-numru ta’ l-assigurazzjoni soċjali nazzjonali (NISS).

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Ċeka, indika n-numru Ċek tat-twelid

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Daniża, indika n-numru CPR.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Spanjola indika n-numru ta’ l-assigurazzjoni soċjali.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Taljana, indika n-numru tal-kodiċi fiskali.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Litwana, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni nazzjonali u n-numru taċ-ċertifikat tas-sigurtà soċjali.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Lussemburgiża, indika n-numru tas-sigurtà soċjali ta’ l-impjegat (CCSS).

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Maltija, indika n-numru tas-sigurtà soċjali Malti.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Olandiża, indika n-numru SOFI.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Pollakka, indika n-numri PESEL u NIP jew, fin-nuqqas ta’ dawn, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità

jew tal-passaport.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Slovena, indika n-numru ZZZS.

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Slovakka, indika n-numru Slovakk tat-twelid .

(6) Inti mitlub li tagħti kemm jista’ jkun tagħrif li jista’ jintuża sabiex jiġi identifikat min iħaddem jew l-intrapriża tal-persuna li taħdem għal rasha.

F’każ ta’ vapur, indika l-isem tal-vapur u n-numru ta’ reġistrazzjoni tal-vapur.

Għall-Belġju, f’każ ta’ persuni impjegati, indika n-numru tan-negozju (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer/Unternehmensnummer)

u, fil-każ ta’ persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru ta’ reġistrazzjoni tal-VAT.

Għar-Repubblika Ċeka, indika n-numru ta’ identifikazzjoni (IČ).

Għad-Danimarka, indika n-numru CVR.

Għall-Ġermanja, indika l-“Betriebsnummer des Arbeitgebers”.

Għal Spanja, indika l-"Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC" (in-numru tal-kont ta’ kontribuzzjoni ta’ min iħaddem).

Għal Franza, indika n-numru SIRET.

Għal-Lussemburgu, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ min iħaddem u, għal dawk li jaħdmu għal rashom, in-numru tas-

sigurtà soċjali (CCSS).

Għall-Ungerija, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ min iħaddem u, għal dawk li jaħdmu għal rashom, in-numru ta’

identifikazzjoni tal-kumpanija privata.

Għal Malta, fil-każ ta’ ċittadini Maltin indika n-numru tal-karta ta’ l-identità u fil-każ ta’ ċittadini li mhumiex Maltin indika n-numru Malti

tas-sigurtà soċjali.

Għall-Polonja, indika n-numru NUSP jekk ikun hemm wieħed, jew in-numri NIP u REGON, f’punt 3.6 u n-numri PESEL u NIP jew, fin-nuqqas

ta’ dawn, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità jew tal-passaport, f’punt 6.2

Għas-Sllovenja, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni ta’ min iħaddem jew tal-persuna li taħdem għal rasha.

Għas-Slovakkja, indika n-numru ta’ identifikazzjoni tal-kumpanija (IČO).

Għall-impjegati soġġetti għal-liġi tas-saħħa u s-sigurtà fuq ix-xogħol Finlandiża, indika l-isem ta’ l-istituzzjoni kompetenti ta’ assigurazzjoni

għall-inċidenti.

Għan-Norveġja, indika n-numru ta’ l-organizzazzjoni.

(7) Dan il-perjodu ma jistax ikun ta’ aktar minn 24 xahar mid-data tal-bidu tal-kariga jew ta’ l-attività tal-persuna li taħdem għal rasha.

(8) Għandhom jiġi rritornati żewġ kopji lil min jagħmel it-talba u kopja waħda lill-istituzzjoni magħżula fil-pajjiż li fih l-intrapriża għandha l-uffiċċju

rreġistrat fih.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 103

(1)

KIF TEŻERĊITA D-DRITT TA’ GĦAŻLA

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 16.2 u 3;

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 13.2 u 3; Artikolu 14.1 u 2;

Wara li timla parti A tal-formola b’konformità ma’ punti a) u b) ta’ l-istruzzjonijiet, il-persuna assigurata għandha tgħaddi l-formola b’konformità ma’ punti a) u c) ta’ l-istruzzjonijiet. L-istituzzjoni li tirċievi l-formola għandha timla parti B u tibgħat kopja lura lill-persuna assigurata.

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali (fi tliet kopji), billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 3 paġni, l-ebda waħda minnhom ma tista’titħalla vojta.

A. Għażla

1.

Jien hawn taħt iffirmat

1.1

Kunjom(ijiet) (2): .........................................................................................................................................................................................

1.2

Isem(ijiet) (3): ...............................................................................................................................................................

1.3

Isem(ijiet) li kellek qabel: ........................................................................................................................................................................

1.4

Data tat-twelid:

1.5. Nazzjonalità

.....................................................................................

......................................................................................

1.6

Numru personali ta’ identifikazzjoni (4): ..........................................................................................................................

2.

Impjegat minn: .........................................................................................................................................................................................

2.1.(4)

..................................................................................... bħala

mill-missjoni diplomatika jew kariga tal-konsulat

minn issa ‘l quddiem: ...................................................................................................................................................................

2.2.(4)

bħala: .........................................................................................................................................................................................

fl-istaff privat ta’ min iħaddem, imsemmi hawnhekk (5): ...........................................................................................................................

aġent tal-missjoni diplomatika jew kariga konsulari minn issa ‘l quddiem: .......................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2.3

bħala membru ta’ l-istaff awżiljari tal-Komunitajiet Ewropej

3.

Hawnhekk jagħżel li jkun soġġett għal-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali

3.1

(6) ta’ l-Istat li tiegħu huwa ċittadin

3.2

(6) ta’ l-Istat li għal-leġiżlazzjoni tiegħu kien soġġett l-aħħar, i.e. il-leġiżlazzjoni ta’

il-Belġju

Ir-Repubblika Ċeka

Id-Danimarka

Il-Ġermanja

L-Estonja

Il-Greċja

Spanja

Franza

L-Irlanda

L-Italja

Ċipru

Il-Latvja

Il-Litwanja

Il-Lussemburgu

L-Ungerija

Malta

L-Olanda

L-Awstrija

Il-Polonja

Is-Slovenja

Il-Portugall

Is-Slovakkja

Il-Finlandja

L-Iżvezja

Ir-Renju Unit

L-Iżlanda

Il-Liechtenstein

In-Norveġja

L-Iżvizzera

4.

Post u data: .......................................................................................................

5.

Firma:

.............................................................................................................................

6.

Awtorità tal-Komunitajiet Ewropej li kkonkludiet il-kuntratt mal-membru ta’ l-istaff awżiljari

6.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

6.2

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

6.3

Timbru

6.4

Data: ..............................................................................

6.5

Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 103

B. Dikjarazzjoni

7.

Ħadna nota tal-fatt li l-persuna msemmija fil-kaxxa 1 hija soġġetta għal-leġiżlazzjoni ta’ (6)

il-Belġju

Ir-Repubblika Ċeka

Id-Danimarka

Il-Ġermanja

L-Estonja

Il-Greċja

Spanja

Franza

L-Irlanda

L-Italja

Ċipru

Il-Latvja

Il-Litwanja

Il-Lussemburgu

L-Ungerija

Malta

L-Olanda

L-Awstrija

Il-Polonja

Il-Portugall

Is-Slovenja

Is-Slovakkja

Il-Finlandja

L-Iżvezja

Ir-Renju Unit

L-Iżlanda

Il-Liechtenstein

In-Norveġja

L-Iżvizzera

7.1

Minn .....................................................................................

7.2

Għall-perjodu li matulu qiegħed fl-impjieg indikat fil-parti A ta’ din il-formola (7)

8.

L-istituzzjoni magħżula mill-awtorità kompetenti

8.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

8.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

8.3

Indirizz : ....................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

8.4

Timbru

8.5

Data : .......................................................................................

8.6

Firma:

.........................................................................

Għal staff ta’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u l-istaff domestiku privat tagħhom

(a) Wara li timla l-Parti A tal-formola, minbarra t-Taqsima 6, għandek tagħti kopja tal-formola lil min jimpjegak u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni mill-awtorità kompetenti ta’l-Istat li għażilt il-leġiżlazzjoni tiegħu, i.e.:

fil-Belġju, l-"Office national de sécurité sociale" (Uffiċċju Nazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Brussell;

fir-Repubblika Ċeka, iċ-"Česká správa sociálního zabezpečení" (Amministrazzjoni Ċeka tas-Sigurtà Soċjali), Praga;

fid-Danimarka, id- "Den Sociale Sikringsstyrelse" (Aġenzija Nazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Kopenhagen;

fil-Ġermanja, il-Bonn office of the "Krankenkasse" (fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard) magħżul mill-persuna assigurata;

fl-Estonja, is-"Sotsiaalkindlustusamet" (Bord ta’Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

fil-Greċja, il-fergħa reġjonali jew lokali ta’l-Istitut ta’Assigurazzjoni Soċjali (IKA);

fi Spanja, it-"Tesoreria General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Seguridad Social" (Teżor Ċentrali tas-Sigurtà Soċjali – Ministeru għax-Xogħol u s-Sigurtà Soċjali), Madrid ;

fiFrance, il- "Caisse primaire d’assurance maladie" (Fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard), Pariġi ;

fl-Irlanda, id-Dipartiment ta’l-Affarijiet Soċjali u Familjari, Dublin;

fl-Italy, l-uffiċċju lokali kompetenti ta’l- "Istituto nazionale della previdenza sociale INPS" (Istitut Nazzjonali tal-Benesseri Soċjali);

f’Ċipru, "Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων" (Dipartiment ta’l-Assigurazzjoni Soċjali, Ministeru tax-Xogħol u l-Assigurazzjoni Soċjali), 1465 Lefkosia;

fil-Latvja, il-"Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (Aġenzija ta’l-Assigurazzjoni Soċjali Statali);

fil-Litwanja, il-"Valstybinio socilinio draudime fondo valdyba" (Kunsill tal-Fond Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Vilnius;

fil-Lussemburgu, is-"Centre commun de la sécurité sociale" (Ċentru tas-Sigurtà Soċjali Komuni), Il-Lussemburgu ;

fl-Ungerija, il- "Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár" (Fond Reġjonali ta’l-Assigurazzjoni kontra l-Mard għal Pest u l-Kapitali), Budapest;

f’Malta, id- "Dipartiment tas-SigurtaSoċjali", il-Belt;

fl-Olanda, is-"Sociale Verzekeringsbank" (Bank ta’l-Assigurazzjoni Soċjali), Amstelveen ;

fl-Awstrija, l-istituzzjoni kompetenti għall-assigurazzjoni kontra l-mard;

fil-Polonja, iż-"Zakład Ubezpieczeń Społecznych – ZUS" (Istituzzjoni ta’l-Assigurazzjoni Soċjali), Warsaw;

fil-Portugall, id-’"Departamento de Relaçġes Internacionais e Convençġes de Segurança Social’(Dipartiment tar-Relazzjonijiet Internazzjonali u Konvenzjonijiet tas-Sigurtà Soċjali), Liżbona;

fis-Slovenja, lill-unità kompetenti taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni ta’l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tas-Slovenja);

fis-Slovakkja, is-"Sociálna poisťovňa" ("Aġenzija ta’l-Assigurazzjoni Soċjali, Bratislava;

fil-Finlandja, l-"Eläketurvakeskus" (Ċentru Finlandiż għal Pensjonijiet), Ħelsinki;

fl-Iżvezja, il-" Försäkringskassan, Huvudkontoret(l-Uffiċju Prinċipali, l-Aġenzija Żvediża għall-Assigurazzjoni Soċjali), Stokkolma;

fir-Renju Unit, l-"Inland Revenue, Centre for Non-Residents" (it-Taxxi Interni, Ċentru għal dawk li mhumiex residenti), Benton Park View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ

fl-Iżelanda, it-"Tryggingastofnun rikisins" (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

Test ta 'immaġni

E 103

fil-Liechtenstein, l-’Amt für Volkswirtschaf’(Uffiċċju ta’l-Ekonomija Nazzjonali); Vaduz;

fin-Norveġja, il-"Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (uffiċċju ta’l-assigurazzjoni nazzjonali għall-assigurazzjoni soċjali‘l barra mill-pajjiż), f’Oslo

fl-Iżvizzera, il-"Caisse fédérale de compensation" (Fond Federali ta’kumpens), Bern.

Għall-awtorità tal-Komunitajiet Ewropej mogħtija s-setgħa li tikkonkludi kuntratti ta’impjieg ma’staff awżiljari

(b) Meta persuna involut bħala membru ta’l-istaff awżiljari jesprimi x-xewqa li jeżerċita d-dritt ta’għażla, l-awtorità li għandha s-setgħa tal-Komunitajiet Ewropej għandha tiżgura li l-persuna timla l-Parti A tal-formola, bl-eċċezzjoni tal-kaxxa 6, li trid timtela mill-awtorità.

(c) Żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni maħtura mill-awtorità kompetenti ta’l-Istat Membru li l-leġiżlazzjoni tiegħu intgħażlet mill-persuna kkonċernata (ara a) hawn fuq).

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċjal; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjomijiet sħaħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet sħaħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Belġjana, jekk jogħġbok indika n-numru nazzjonali ta’ reġistrazzjoni.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Spanjola, jekk jogħġbok indika n-numru tas-sigurtà soċjali.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni maltija, jekk jogħġbok indika n-numru tal-karta ta’ l-identità fil-każ ta’ ċittadin Malti, jew in-numru Malti tas-sigurtà soċjali fil-każ ta’ ċittadin li mhuwiex ta’ nazzjonalità Maltija.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Slovakka, jekk jogħġbok indika n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.

Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Pollakka, jekk jogħġbok indika n-numri PESEL u NIP jew, f’każ li ma għandekx dan in-numru, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità jew il-passaport.

(5) Agħti l-kunjomijiet u l-ismijiet ta’ min jimpjegak.

(6) Agħmel salib fil-kaxxa adatta li tippreċedi l-pajjiż. Jekk jogħġbok innota li persuni impjegati b’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u membri ta’ l-istaff domestiku privat ta’ aġenti ta’ dan it-tip ta’ missjonijiet jikkwalifikaw biss għal-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ l-Istat li tiegħu huma ċittadini.

(7) Id-dritt ta’ għażla tal-ħaddiema impjegati b’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u membri ta’ l-istaff domestiku privat ta’ aġenti ta’ dan it-tip ta’ missjonijiet jew karigi jista’ jiġi eżerċitat fi tmiem ta’ kull sena kalendarja.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĠJALI GĦALL-

ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 104

(1)

ĊERTIFIKAT RIGWARD L-AGGREGAZZJONI TA' PERJODI TA' ASSIGURAZZJONI, IMPJIEG JEW RESIDENZA

Mard – maternità – mewt (għotja) – invalidità

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 9.2; Artikolu 18.1; Artikolu 38.1; Artikolu 64

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 6.2; Artikolu 16; Artikolu 39.1 u 2; Artikolu 79

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni ta' l-Istat Membru li għal-leġiżlazzjoni tiegħu l-

persuna kkonċernata kienet soġġetta l-aħħar. Din l-istituzzjoni għandha timla l-parti B u tibgħat lura l-formola lill-istituzzjoni li rċeviet mingħandha.

Jekk il-formola hija mfassla fuq it-talba tal-persuna kkonċernata, l-istituzzjoni li toħroġ il-formola għandha timla l-partijiet A.2 u B u tagħti jew tibgħat

il-formola lill-persuna kkonċernata.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 3 paġni, l-ebda waħda minnhom ma tista' titħalla vojta.

Parti A

1.

Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola

1.1

Isem: .......................................................................................................................................................................

1.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

1.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

2.

Persuna assigurata

2.1

Kunjom(ijiet) (2):

..................................................................................................................................................................................

2.2

Isem(Ismijiet) (3):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

.......................................................................................

2.3

Isem(Ismijiet) ta' qabel: ....................................................................................

....................................................................................

2.4

Numru personali ta' identifikazzjoni:

...................................................................................................................................................................................

2.5

Mid-data mniżżla fi 3.1, il-persuna assigurata qed taħdem bħala:

persuna impjegata

persuna li taħdem għal rasha (4)

.........................................................

2.6

Isem ta' min impjegak l-aħħa

L-aħħar attività bħala persuna li taħdem għal rasha (5)

...................................................................................................................................................................................

Indirizz: ....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2.7

Min impjegak qabel:

Attivitajiet preċedenti bħala persuna li taħdem għal rasha:

[l-isem u l-indirizz]

........................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

3.

Sabiex taġixxi fuq talba mressqa mill-persuna assigurata msemmija hawn fuq, jekk jogħġbok indika l-perjodi ta' assigurazzjoni, impjieg

jew residenza

3.1

minn ..........................................................................................................................................................................................................

3.2

taħt il-leġiżlazzjoni ta' pajjiżek, għar-riskju li ġej:

mard u maternità (5)

mewt (għotja)

invalidità (6)

Test ta 'immaġni

E 104

4.

Istituzzjoni kompetenti

4.1

Isem: .......................................................................................................................................................................................................

4.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...............................................................................................................................................

4.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

4.4

Timbru

4.5

Data: ..............................................................................

4.6

Firma:

.........................................................................

Parti B

5.

Il-persuna indikata f'kaxxa 2

5.1

ġiet assigurata kontra r-riskju ta' mard-maternità sa mid-data mniżżla fi 3.1 (7)

5.2

temmet

minn .................................................

6.

il-perjodi li ġejjin ta' assigurazzjoni jew impjieg għall-benefiċċji li ġejjin:

(5)

6.1 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.2 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.3 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.4 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.5 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.6 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.7 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.8 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.9 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

6.10 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.

il-perjodi ta' residenza li ġejjin:

7.1 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.2 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.3 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.4 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.5 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.6 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.7 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.8 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.9 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

7.10 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)

8.

L-istituzzjoni li timla l-parti B

8.1

Isem: .......................................................................................................................................................................................................

8.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

.............................................................................................................................................

8.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

8.4

Timbru

8.5

Data: .......................................................................................

8.6

Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 104

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = I-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjomijiet fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(4) Indika l-Istat.

(5) Jekk il-formola hija indirizzata lil istituzzjoni Belġjana, Franċiża, Griega, tal-Liechtenstein jew Żvizzera, indika r-riskju kopert billi tuża l-kodiċi

li ġejjin: N = benefiċċji mhux fi flus, E = benefiċċji fi flus.

(6) Għall-iskopijiet ta' l-istituzzjonijiet Franċiżi u Latvjana.

(7) Imla biss jekk l-istituzzjoni kompetenti hija istituzzjoni Belġjana.

(8) Jekk iċ-ċertifikat huwa maħsub għal istituzzjoni Belġjana, Ċeka, Griega, Latvjana, Litwana, Pollakka, jew tal-Liechtenstein, indika jekk il-

perjodi ta' attività kienux bħala persuna impjegata jew bħala persuna li taħdem għal rasha billi tuża l-kodiċi li ġej: D = persuna impjegata;

I = persuna li taħdem għal rasha

Jekk iċ-ċertifikat huwa maħsub għal istituzzjoni Ġermaniża, Litwana, Lussemburgiża jew Pollakka, indika l-perjodi ta' assigurazzjoni fit-

taqsima 7 billi tuża l-kodiċi li ġejjin: P = assigurazzjoni obbligatorja; F = assigurazzjoni volontarja.

(9) Indika r-riskju kopert billi tuża l-kodiċi li ġejjin:

A = mard u maternità; B = mewt (għotja); O = invalidità.

(10) Jekk l-istituzzjoni kompetenti hija Ċiprijotta, Ġermaniża, Irlandiża, Ungeriza, Awstrijaka jew mir-Renju Unit, agħmel salib f'din il-kaxxa jekk

il-perjodu ta' assigurazzjoni jew il-perjodu ta' residenza jikkorrispondi għal perjodu ta' impjieg effettiv u indika t-tip ta' impjieg jew xogħol għal

rasek.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 106

(1)

ĊERTIFIKAT TAD-DRITT GHALL-BENEFICCJI MHUX FINANZJARJU TA’ ASSIGURAZZJONI TA’ MARD U TA’ TQALA GHAL PERSUNI LI

JOQGHODU F’PAJJIZ IEHOR BARRA MILL-PAJJIZ KOMPETENTI

Persuni impjegati jew dawk li jaħdmu għal rashom u l-membri tal-familja tagħhom li joqgħodu magħhom; membri tal-familja ta’

persuni qiegħda

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a; Artikolu 19.2; Artikolu 25.3.i

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.1 u 4; Artikolu 27 (l-ewwel sentenza)

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla parti A tal-formula u tibgħat żewġ kopji lill-persuna assigurata, jew tibgħathom – fejn meħtieġ permezz

tal-korp ta’ komunikazzjoni – lill-istituzzjoni fil-post tar-residenza jekk il-formula hija mimlija fuq talba ta’ l-istituzzjoni. Hekk kif tirċievi ż-żewġ kopji,

l-istituzzjoni ta’ l-aħħar għandha timla parti B u tirritorna kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti.

Jekk jogħġbok imla din il-formula b’ittri kbar, ikteb biss fuq il-linji tat-tikek. Tikkonsisti f’4 paġni, l-ebda waħda ma tista’ titħalla barra.

A. In-notifika tad-dritt

1.

L-istituzzjonijiet tal-post tar-residenza: (2)

1.1 Isem: ......................................................................................................................................................................

1.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjonijiet: ...........................................................................................................................

1.3 Indirizz: .............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

1.4 Referenza: il-formula E 107 ta’ ........................................................................................................................................

2.

Il-persuna assigurata

2.1 Kunjom/Kunjomijiet: (3):

...................................................................................................................................................................................

2.2 Isem/Ismijiet (4):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

2.3 Isem (ismijiet) li kellek qabel: .........................................................................................................................................................

2.4 Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2.5 Numru ta’ identifikazzjoni personali:

...................................................................................................................................................................................

2.6 Il-persuna

hija persuna impjegata

2.7 Il-persuna assigurata

taħdem għal rasha

2.8 Il-persuna assigurata

taħdem fuq il-fruntiera (impjegata)

2.9 Il-persuna assigurata

taħdem fuq il-fruntiera (għal rasha)

2.10 Il-persuna assigurata

hija qiegħda

3.

II. Membru tal-familja (5)

3.1 Kunjom(ijiet) (3):

...................................................................................................................................................................................

3.2 Isem/Ismijiet (4):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

3.3 Kunjom xbubitha: ..........................................................................................................................................................

3.4 Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3.5 Numru ta’ identifikazzjoni personali: .......................................................................................................................................

4.1

Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq u l-membri tal-familja tagħha li joqgħodu magħha

4.2

Il-membri tal-familja tal-persuna qiegħda msemmija hawn fuq

5. għandhom id-dritt għal benefiċċi ta’ assigurazzjoni mhux finanzjarji ta’ mard u ta’ tqala

sa minn .....................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 106

6.

Il-persuni kkonċernati ser iżommu l-intitolament tagħhom

6.1

sakemm dan iċ-ċertifikat huwa kkanċellat

6.2

għal perjodu ta’ sena mid-data speċifikata f’ punt 5 (7)

6.3

sa ............................................................................................................................ inkluż (8)

7.

L-istituzzjoni kompetenti għal assigurazzjoni ta’ mard u ta’ tqala

7.1 Isem: .......................................................................................................................................................................

7.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................

7.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

7.4 Timbru

7.5 Data: ..................................................................

7.6 Firma:

..........................................................................

B. In-notifika tar-reġistrazzjoni

8.

8.1

Il-persuna assigurata msemmija fil-kaxxa 2 u l-membri tal-familja tagħha

8.2

Il-membri imsemmija fil-kaxxa 3 tal-familja tal-persuna qiegħda

8.3

kienu rreġistrati magħna nhar il- ....................................................................................................................................

8.4

ma jistgħux jiġu rreġistrati magħna minħabba ...........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

9.

9.1

Kunjom/Kunjomijiet (3)

Isem/Ismijiet (4)

Kunjom xbubitha

Data tat-twelid

Numru ta’ identifikazzjoni personali

9.2

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.3

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.4

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.5

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.6

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.7

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.8

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

9.9

..............................

.............................

........................

......................

.............................................................

10.

L-istituzzjoni tal-post tar-residenza

10.1 Isem: ......................................................................................................................................................................

10.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ............................................................................................................................

10.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

10.4 Timbru

10.5 Data: .................................................................

10.6 Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 106

Tagħrif għall-persuna assigurata

(a) Din il-formula tintitolak biex tirċievi benefiċċji ta’ assigurazzjoni mhux finanzjarji għalik u għall-membri tal-familja tiegħek. Jekk int tinsab

qiegħed din il-formula ma tgħoddx għalik; hija maħsuba biss għal membri tal-familja tiegħek li joqgħodu fi Stat Membru ieħor barra dak fejn

int assigurat.

(b) Iż-żewġ kopji tal-formula li għandek iridu jiġu ppreżentati malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ mard u ta’ tqala fil-post

tar-residenza tiegħek. Jekk int tinsab qiegħed, il-formula trid tiġi ppreżentata mill-membri tal-familja tiegħek lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni

ta’ mard u ta’ tqala fil-post tar-residenza tagħhom.

(c) L-istituzzjonijiet ta’ assigurazzjoni ta’ mard u tqala huma:

fil-Belġju, il-"mutualité’ (fond lokali ta’ assigurazzjoni ta’ mard) magħżula

fir-Repubblika Ċeka, "Zdravotní pojišťovna’, il-fond ta’ assigurazzjoni tas-saħħa fil-post tar-residenza

fid-Danimarka, l-awtorità muniċipali fil-post tar-residenza

fil-Ġermanja, il- "Krankenkasse’ (fond ta’ assigurazzjoni tal-mard) magħżul mill-persuna kkonċernata

fl-Estonja, ’Eesti Haigekassa’ (Fond ta’ Assigurazzjoni Estonjan tas-Saħħa)

fil-Greċja, normalment il-fergħa reġjunali jew lokali ta’ l-Istitut Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni (IKA). Il-fergħa għandha toħroġ ’ktieb tas-saħħa’

lill-persuna kkonċernata li mingħajru l-ebda benefiċċi mhux finanzjarji ma jista’ jiġi pprovdut.

fiSpanja, id- ’Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (id-Direttorat Provinċjali ta’ l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-

Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza. Jekk ikollok bżonn benefiċċi tista’ tirrikorri għand is-servizz ta’ l-isptar u dwak medikali tas-sistema ta’

sigurtà soċjali tas-saħħa Spanjola. Trid tippreżenta l-formula flimkien ma’ fotokopja.

fiFranza, il- "Caisse primaire d’assurance-maladie’ (il-fond lokali ta’ assigurazzjoni ta’ mard).. Fejn it-tweġiba għal 2.5 hija ’iva’, il-formula

tista’ tintbagħat lis- ’Société de secours minière’ (Għaqda ta’ Għajnuna għal Minaturi).

fl-Irlanda, l-uffiċċju lokali tas-saħħa ta’ l-Eżekuttiv tas-Servizz tas-Saħħa

fl-Italja, normalment l- ’Unità sanitaria locale’ (ASL, l-unità lokali ta’ l-amministrazzjoni tas-saħħa) responsabbli għal qasam ikkonċernat.

Għal baħħara u ħaddiema fuq titjiriet ċivili, il- ’Ministero della Sanità – Ufficio di sanità marittima o aerea’ (Ministeru tas-Saħħa, uffiċju żonali

tas-saħħa għan-navy merkantili jew avjazzjoni ċivili)

f’Ċipru, ’Υπουργείο Υγείας’ (Ministeru tas-Saħħa,1448 Lefkosia), Ma’ l-applikazzjoni, il-persuna kkonċernata ser tingħata karta medikali

Ċiprijotta, li mingħajrha l-ebda benefiċċju mhux finanzjarj ma jista’ jiġi pprovdut fl-istituzzjonijiet Medikali tal-Gvern

fil-Latvia, ’Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Aġenzija ta ’ l-Istat tas-Saħħa ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja)

fil-Litwanja, it- ’Territorial Patient Fund’, istituzzjonijiet ta’ mard u ta’ tqala

fil-Lussemburgu,il-"Caisse de maladie des ouvriers’ (fond ta’ mard għal ħaddiema ta’ xogħol manwali)

fl-Ungerija, il-kompetenti "Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (uffiċju lokali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa)

f’Malta, The Entitlement Unit, Il-Ministeru tas-Saħħa, 23, Triq San Ġwann, Valletta

fl-Olanda, kwalunkwe fond ta’ mard kompetenti għal post tar-residenza

fl-Awstrija, "Gebietskrankenkasse’ (Fond Reġjunali għal assigurazzjoni tal-mard) kompetenti għal post tar-residenza

fil-Polonja, il-fergħa reġjunali tal- "Narodowy Funsdusz Zdrowia" (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għal post tar-residenza

fil-Portugall, għalPortugall metropolitan: iċ- "Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social’ (Ċentru tad-Distrett tas-Solidarjetà u

Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza; għall-Madeira: iċ- "Centro de Segurança Social da Madeira’ (Iċ-Ċentru Soċjali ta’ Sigurtà ta’ Madeira)

f’ Funchal; għall-Azores: iċ- "Centro de Prestações Pecuniárias’ (Ċentru għal Benefiċċi finanzjarji) fil-post tar-residenza

fis-Slovenja, "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Istitut ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tas-Slovenja)

fis-Slovakkja, "zdravotná poisťovňa’ (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata

fil-Finlandja, l-uffiċċju lokali tal- "Kansaneläkelaitos’ (Istituzzjoni Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni)

fl-Iżvezja, "Försäkringskassan (Uffiċċju Lokali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-post tar-residenza

fir-Renju Unit, id-Dipartiment għax-xogħol u l-Pensjonijiet, is-Servizz tal-pensjoni, iċ-Ċentru Internazzjonali tal-Pensjoni, Tyneview Park,

Newcastle-upon-Tyne, jew għal Irlanda ta’ Fuq Id-Dipartiment għal Iżvilupp Soċjali, Fergħa tal-Benefiċċji barra mill-pajjiż, Block 2, Castle

Buildings, Belfast, kif xieraq

fl-Iżlanda, "Tryggingastofnun rikisins’ (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik

fil-Liechtenstein, "Amt für Volkswirtschaft’ (Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Naturali), Vaduz

fin-Norveġja, il- "lokale trygdekontor" (l-uffiċċju lokali ta’ l-assigurazzjoni) fil-post tar-residenza

fl-Iżvizzera, l- "Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG" (Istituzzjoni Konġunta

skond l-Att Federali ta’ l-Assigurazzjoni tal-mard), Solothurn.

(d) Din il-formula hija valida mid-data indikata f’ entrata 5 u għal perjodu indikat f’kaxxa 6 bil-kaxxa mmarkata b’salib.

(e) Inti jew il-membri tal-familja tiegħek għandhom jinfurmaw lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni li, l-formula b’xi bdil fiċ-ċirkustanzi li jistgħu

jaffettwaw id-dritt tal-benefiċċi mhux finanzjarji, ġiet sottomessa lilha, bħat-terminazzjoni jew bdil ta’ l-impjieg, bdil fil-post tar-residenza jew

soġġorn jew dak ta’ membru tal-familja tiegħek.

Test ta 'immaġni

E 106

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja;

EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja;

LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja;

SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formula hija magħmula fuq talba ta’ l-istituzzjoni fil-post tar-residenza.

(3) Niżżel il-kunjomijiet f’ ordni ta’ status ċivili.

(4) Niżżel l-ismijiet f’ ordni ta’ status ċivili.

(5) Imla biss jekk il-formula għandha x’taqsam ma’ membri tal-familja ta’ presuna qiegħda. Semmi biss membru wieħed tal-familja għar-

reġistrazzjoni, peress li l-leġiżlazzjoni tal-pajjiż tar-reżidenza tiddetermina liema membri tal-familja huma intitolati għal benefiċċju.

(6) Il-leġiżlazzjoni tal-pajjiż tar-residenza tiddetermina liema membri tal-familja għandhom id-dritt għal benefiċċju.

(7) Jekk il-formula nħarġet minn Istituzzjoni Ġermaniża, Franċiża, Taljana jew Portugiża.

(8) Jekk il-formula nħarġet minn istituzzjoniji Griega, Ungeriża jew mir-Renju Unit għal persuni impjegati jew persuni li jaħdmu għal rashom.

(9) Jekk din il-formula ħarġet bħala tiġdid ta’ ċertifikat li kien ipprovdut qabel, il-parti B ma hemmx bżonn timtela’.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJAL

GĦALL-ĦADDIEMA iMMIGRANTI

E 107

(1)

APPLIKAZZJONI GĦAL ĊERTIFIKAT TA’ L-INTITOLAMENT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a; Artikolu 19.2; Artikolu 22.1.a.i, b.i u c.i; Artikolu 22.3; Artikolu 25.1.a u 3.i;

Artikolu 26.1; Artikolu 28.1.a;

Artikolu 29.1.a; Artikolu 31.a; Artikolu 52.a; Artikolu 55.1.a.i, b.i u c.i;

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.1; Artikolu 21.1; Artikolu 22.1 u 3; Artikolu 23; Artikolu 27 l-ewwel sentenza; Artikolu 28;

Artikolu 29.1 u 2; Artikolu 30.1; Artikolu 31.1 u 3; Artikolu 60.1; Artikolu 62.3, 4 u 7; Artikolu 63.1 u 3;

L-istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod għandha timla l-parti A u tibgħat żewġ kopji tal-formola lill-istituzzjoni kompetenti, filwaqt

li tieħu f’kunsiderazzjoni d-dispożizzjonijiet ta’ l-Artikoli tar-Regolament 574/72 imsemmija hawn fuq. Jekk din l-istituzzjoni ma tkunx tista' tibgħat il-

formola mitluba, għandha timla l-parti B u tibgħat lura waħda miż-żewġ kopji lill-istituzzjoni li bagħtithomlha. Jekk il-Belġju huwa l-pajjiż kompetenti,

il-formola għandha tintbagħat lill-Istituzzjoni ta’ Assigurazzjoni Kontra l-Mard, ħlief meta tikkonċerna inċident fuq il-post tax-xogħol li ġie vverifikat

jew mard li huwa rikonoxxut bħala mard ikkawżat mix-xogħol.

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 4 paġni, l-ebda waħda minnhom m’għandha

titħalla vojta.

A. Trid timtela mill-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod

1.

Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola

1.1

Isem: ...................................................................................................................................................................

1.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

1.3

Indirizz: .............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

2.

il-persuna assigurata

2.1

Kunjom(ijiet) (2):

..................................................................................................................................................................................

2.2

Isem(ijiet) (3):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

.......................................................................................

2.3

Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ...................................................................................................................................................................................................

2.4

Indirizz: ......................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2.5

Numru personali ta’ identifikazzjoni

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.6

Persuna intitolata għal

Min qed jagħmel it-talba għal

pensjoni fir-rigward ta’

anzjanità

invalidità

superstitu

inċident fuq ix-xogħol

marda kkawżata mix-xogħol

2.7

Istituzzjoni responsabbli għall-ħlas tal-pensjoni

...................................................................................................................................................................................

3.

Min ħaddmek l-aħħar (5)

L-aħħar attività bħala impjegat għal rasek (5)

3.1

Isem: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2

Indirizz: .............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

3.3

Qasam ta’ l-attività (6): ................................................................................................................................................

3.4

Istituzzjoni ta’ assigurazzjoni kontra l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol li magħha huwa assigurat min iħaddmek (7): .............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 107

4.

Membri tal-familja (8)

4.1

Kunjom(ijiet) (2)

Isem(Ismijiet) (3)

Data tat-twelid

Numru personali ta’ identifikazzjoni (4)

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

...............................................

.......................................

..............................

..........................................

4.2

Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza (9): ...............................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

5.

Fi ............................................................................... irċevejna talba mill-persuna msemmija

fil-kaxxa 2

fil-kaxxa 4

għal

5.1

l-għoti ta’ benefiċċji mhux fi flus

5.2

iż-żamma tad-dritt għal benfiċċji mhux fi flus

5.3

reġistrazzjoni magħna bħala persuna intitolata għal benefiċċji mhux fi flus

6.

Il-benefiċċji mhux fi flus

ingħataw

ma ngħatawx

6.1

skond Artikolu

29.2

60.1

62.3 tar-Regolament 574/72.

6.2

Il-persuna li qed tagħmel it-talba

ma reġgħatx ħadmet aktar sa issa

eżerċitat l-attività li ġejja

........................................................................................................................

7.

Jekk jogħġbok ibgħatilna ċ-ċertifikat ta’ intitolament għall-benefiċċji fuq

Il-formola E ................................................................................................................................................................................................................................................

ċertifikat li proviżorjament jintuża minflok Il-Karta Ewropea għall-Assigurazzjoni tas-Saħħa jew Karta Ewropea għall-Assigurazzjoni

tas-Saħħa (jekk din tista’ toħroġ taħt il-leġiżlazzjoni ta’ l-Istat kompetenti)

Validu minn ........................................................................................................................ sa ........................................................................................................................

8.

Rapport mediku mehmuż (10)

9.

Istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod

9.1

Isem: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

9.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ........................................................................................................................

9.3

Indirizz: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

9.4

Timbru

9.5

Data: .................................................................................

9.6

Firma:

...........................................................................

Test ta 'immaġni

E 107

B. Trid timtela mill-istituzzjoni kompetenti

10.

10.1

Il-formola hawn fuq hija mehmuża. Jekk jogħġbok irritorna lura kopja mimlija u ffirmata kif meħtieġ (11).

10.2

Ma nistgħux noħorġu d-dokument mitlub fil-parti A, minħabba li

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

11.

Istituzzjoni kompetenti

11.1

Isem: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

11.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni:

11.3

Indirizz: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

........................................................................................................................ ........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

11.4

Timbru

11.5

Data:

........................................................................................................................

11.6

Firma:

.....................................................................

Test ta 'immaġni

E 107

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru;

LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja;

PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda;

LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-isem(ismijiet) fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Taljani, agħti l-“kodiċi fiskali”.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Maltin, agħti n-numru tal-Karta ta' l-Identità, jew in-numru tas-sigurtà soċjali fil-każ ta’ persuna li mhijiex ta’

nazzjonalità Maltija.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Slovakki, agħti n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Spanjoli, agħti n-numru indikat fuq id-DNI fil-każ ta’ ċittadini Spanjoli, in-numru indikat fuq l-NIE fil-każ ta’

persuna mhux ta’ nazzjonalità Spanjola. Jekk il-perjodu ta’ validità tad-DNI u l-NIE jiskadi, ikteb ”xejn”.

(5) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna impjegata jew taħdem għal rasha li qed taħdem jew qiegħda.

(6) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna impjegata li wieħed jassumi li ġarrbet inċident fuq il-post tax-xogħol.

(7) Għal Spanja: id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (direttorat provinċjali ta’ l-istituzzjoni nazzjonali tas-

sigurtà soċjali) jew id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina” (direttorat provinċjali ta’ l-istituzzjoni soċjali għall-baħrin)

għall-iskema speċjali għall-baħrin.

(8) Imla biss għal membri tal-familja li għalihom saret talba għal benefiċċji jew talba għal reġistrazzjoni. Għar-reġistrazzjoni, indika membru

wieħed biss tal-familja.

(9) Imla biss jekk l-indirizz tal-membri tal-familja huwa differenti minn dak tal-kap tal-familja.

(10) Għandu jinhemeż biss jekk meħtieġ. F’dak il-każ, agħmel salib fil-kaxxa.

(11) Għall-iskopijiet ta’ l-Olanda u ta’ l-istituzzjonijiet Żvizzeri u meta n-natura tal-formola li se tintbagħat lura tippermetti.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 108

(1)

NOTIFIKA GĦAS-SOSPENSJONI JEW L-IRTIRAR TAD-DRITT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS TA’ L-ASSIGURAZZJONI KONTRA

L-MARD U TAL-MATERNITA

Persuni li joqogħdu f’pajjiż apparti mill-pajjiż kompetenti

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a u 2; Artikolu 25.3.i; Artikolu 26.1; Artikolu 28.1.a; Artikolu 29.1.a;

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.2 u 3; Artikolu 27; Artikolu 28; Artikolu 29.5; Artikolu 30; Artikolu 94.4; Artikolu 95.4

L-istituzzjoni kompetenti jew l-istituzzjoni fil-post ta’ residenza għandha timla parti A tal-formola u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni fil-post ta’

residenza jew lill-istituzzjoni kompetenti (fejn meħtieġ permezz tal-korp ta’ kollegament). L-istituzzjoni li tirċievi l-formola għandha timla parti B tal-

formola u tibgħat lura kopja lill-istituzzjoni li tibgħat il-formola.

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 3 paġni, l-ebda waħda minnhom ma tista’ titħalla

vojta.

A. Notifika

1.

Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola

1.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

1.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

1.3

Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2.

Persuna impjegata

Ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)

Persuna li taħdem għal rasha

Ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal raha)

Persuna qiegħda

Pensjonant/a (skema għal persuni impjegati)

Pensjonant/a (skema għal persuni li jaħdmu għal rashom)

Persuna li qed titlob il-pensjoni

2.1

Kunjom(ijiet) (2):

...................................................................................................................................................................................

2.2

Isem(Ismijiet) (3):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

2.3

Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ..........................................................................................................................................................................

2.4

Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ...............................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2.5

Numru personali ta’ identifikazzjoni (4):

...................................................................................................................................................................................

3.

Membri tal-familja (5)

3.1

Kunjom(ijiet) (2):

...................................................................................................................................................................................

3.2

Isem(Ismijiet) (3):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

3.3

Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ..........................................................................................................................................................................

3.4

Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ........................................................................................

.......................................................................................

3.5

Numru personali ta’ identifikazzjoni:

...................................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 108

4.

Intitolament għall-benefiċċji ċċertifikat fuq il-formola tagħna tiegħek .......................... ta’ ........................................

ġiet sospiża jew irtirata għar-raġunijiet li ġejjin:

4.1

L-assigurazzjoni tal-persuna assigurata msemmija hawn fuq għalqet fi ...............................................................................................

4.2

Ħadd mill-membri rreġistrati tal-familja tal-persuna assigurata ma kien joqgħod f’pajjiżna pajjiżek minn

..................................................................................................................................................................................

4.3

Il-pensjoni tal-pensjonant/a msemmi/ja hawn fuq ġiet sospiża jew iritirata minn ..........................................................................................

4.4

Il-persuna intitolata għall-benefiċċji mniżżla fil-kaxxa 2

jew

Il-membru tal-familja imniżżel fil-kaxxa 3

ma qgħadx f’pajjiżna pajjiżek sa minn ........................................................................................... (data)

miet fil- ....................................................................................................................................................................... (data)

4.5

Il-membru tal-familja mniżżel fil-kaxxa 3 ma laħaqx ir-rekwiżiti tal-leġiżlazzjoni tal-pajjiż ta' residenza minn

...................................................................................................................................................................................

4.6

(6) ...........................................................................................................................................................................

5.

Istituzzjoni kompetenti

Istituzzjoni fil-post ta’ residenza

5.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

5.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

5.3

Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

5.4

Timbru

5.5

Data: ..............................................................................

5.6

Firma:

.........................................................................

B. Konferma ta’ l-irċevuta tan-notifika

6.

Irċevejna n-notifika msemmija hawn fuq (il-Parti A) fi- ..............................................................................................................................

7.

Ir-reġistrazzjoni tal-persuna(i) indikata(i) fil-Parti A għalqet/għalqu fi- ....................................................................................................................

Nikkonfermaw is-sospensjoni jew l-irtirar ta’ l-intitolament għall-benefiċċji kif innotifikat fit-taqsima 4 li se tidħol fis-seħħ fi .......................................................................................................................................................................................................................

8.

Istituzzjoni kompetenti

Istituzzjoni fil-post ta’ residenza

8.1

Isem: .....................................................................................................................................................................

8.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................

8.3

Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

8.4

Timbru

8.5

Data: ..............................................................................

8.6

Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 108

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel darba: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-

Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja;

LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja;

SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja CH = L-Iżvizzera.

(2) Indika l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(4) Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Taljani, agħti l-“kodiċi fiskali”.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Maltin, agħti n-numru tal-Karta ta' l-Identità fil-każ ta’ ċittadini Maltin, jew in-numru tas-

sigurtà soċjali ta’ Malta fil-każ ta’ persuna mhux ta’ nazzjonalità Maltija.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Slovakki, agħti n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.

Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Spanjoli, agħti n-numru indikat fuq id-DNI fil-każ ta’ ċittadini Spanjoli, in-numru indikat fuq

l-NIE fil-każ ta’ persuna mhux ta’ nazzjonalità Spanjola. Jekk il-perjodu ta’ validità tad-DNI u l-NIE jiskadi, ikteb “xejn”.

(5) Imla jekk it-tmiem ta’ l-intitolament għall-benefiċċji jolqot il-membri tal-familja.

(6) Ir-raġuni għal sospensjoni/irtirar trid tiġi speċifikata bl-użu ta’ waħda mill-ittri hawn taħt:

a) Il-persuna li għandha pensjoni bdiet taħdem fil-pajjiż ta’ residenza.

b) Membru tal-familja beda jaħdem fil-pajjiż ta’ residenza.

c) Ma sar l-ebda ħlas għall-kontribuzzjonijiet.

d) Oħrajn.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 109

(1)

ĊERTIFIKAT GĦAR-REĠISTRAZZJONI TAL-MEMBRI TAL-FAMILJA TA' PERSUNA ASSIGURATA U L-AĠĠORNAMENT TAL-LISTI

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.2

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/74: Artikolu 17.1, 2, 3 u 4; Artikolu 94.4

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u toħroġ żewġ kopji lill-persuna assigurata jew tibgħathom – fejn meħtieġ permezz

tal-korp ta' kollegament – lill-istituzzjoni fil-post ta' residenza jekk il-formola saret fuq talba ta' dik l-istituzzjoni. Meta l-membri tal-familja tal-persuna

assigurata huma residenti fir-Renju Unit, l-istituzzjoni kompetenti għandha tibgħat żewġ kopji lid-Department for Work and Pensions, Pension

Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. Mal-wasla taż-żewġ kopji, l-istituzzjoni tal-post ta' residenza għandha

timla l-parti B u tibgħat lura kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti. Meta l-membri tal-familja huma residenti f' pajjiżi differenti, għandu jsir ċertifikat

separat għal kull wieħed minn dawn il-pajjiżi.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha 4 paġni, li l-ebda waħda minnhom m'għandha titħalla vojta.

A. Notifikazzjoni ta' intitolament

1. Istituzzjoni fil-post ta' residenza (2)

1.1 Isem: .........................................................................................................................................................................................................

1.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .................................................................................................................................................

1.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

1.4

Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta': ......................................................................................................................................................

2.

il-persuna assigurata

2.1

Kunjom(ijiet) (3):

...................................................................................................................................................................................

2.2

Isem(Ismijiet) (4):

.......................................................................................

Data tat-twelid:

.......................................................................................

2.3

Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ...........................................................................................................................................................................

2.4

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2.5

Numru personali ta' identifikazzjoni:

..................................................................................................................................................................................

2.6

Il-persuna assigurata

hija

persuna li taħdem għal rasha

3.

Membru tal-familja

3.1

Kunjom(ijiet) (3): .................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3.2

Isem(Ismijiet) (4):

.......................................................................................

Data tat-twelid :

........................................................................................

3.3

Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ...........................................................................................................................................................................

3.4

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3.5

Numru personali ta' identifikazzjoni: .................................................................................................................................................

4.

Il-membri tal-familja tal-persuna assigurata msemmija hawn fuq huma intitolati għall-benefiċċji mhux fi flus ta' assigurazzjoni ta' kontra

l-mard u tal-maternità sakemm

mhumiex diġà intitolati għal benefiċċji bħal dawn taħt il-leġiżlazzjoni tal-pajjiż li joqgħodu fih (5)

mhumiex qegħdin isegwu attività professjonali jew kummerċ (5)

5.

Dan l-intitolament jibda fi ............................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 109

6.

u jkompli

6.1

sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi kkanċellat

6.2

għal sena mid-data stipulata fil-punt 5 (6)

6.3

sakemm tasal biex tintemm il-ħidma staġjonali, jiġifieri

6.4

sa (7) ................................................................................................................................................... inkluża.

7.

Jekk jgħoġbok irritorna l-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru

............................................ valida sa' .....................................................

8.

Istituzzjoni kompetenti

8.1

Isem:

.........................................................................................................................................................................................................

8.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .................................................................................................................................................

8.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

8.4

Timbru

8.5

Data: .............................................................................

8.6

Firma:

.........................................................................

B. Notifika tar-reġistrazzjoni (8)

9.

(9)

Il-membri tal-familja li ġejjin ma ġewx irreġistrati:

Kunjomijiet (3)

Ismijiet (4)

Data tat-twelid

Numru personali ta' identifikazzjoni

9.1

...............................................

.....................................

................................

................................................

9.2

...............................................

.....................................

................................

................................................

9.3

...............................................

.....................................

................................

................................................

9.4

................................................

.......................................

..............................

................................................

9.5

................................................

.......................................

...............................

................................................

9.6

................................................

........................................

..............................

................................................

9.7

...............................................

.......................................

..............................

................................................

9.8

...............................................

.......................................

..............................

................................................

9.9

...............................................

.......................................

..............................

................................................

9.10

...............................................

.......................................

..............................

................................................

minħabba li

Mhumiex intitolati għal benefiċċji

Huma diġà intitolati għal benefiċċji mhux fi flus

raġunijiet oħrajn

10.

(9)

Il-membri li ġejjin tal-familja tal-persuna assigurata msemmija fil-kaxxa 2 ġew irreġistrati:

Kunjomijiet (3)

Ismijiet (4)

Data tat-twelid

Numru personali ta' identifikazzjoni

10.1

................................................

.......................................

..............................

..................................................

10.2

................................................

.......................................

...............................

.................................................

10.3

................................................

.......................................

..............................

.................................................

10.4

................................................

.......................................

...............................

.................................................

10.5

................................................

.......................................

..............................

.................................................

10.6

...............................................

........................................

..............................

.................................................

10.7

...............................................

........................................

..............................

.................................................

10.8

...............................................

........................................

..............................

.................................................

10.9

...............................................

........................................

..............................

.................................................

10.10

L-ispiża ta' dawn il-benefiċċji għandha titħallas minnek. Id-data li minnha għandha tiġi kkalkulata s-somma mħallsa f'daqqa msemmija

fl-Artikolu 94 tar-Regolament 574/72 hija ................................................

Test ta 'immaġni

E 109

11.

Il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa

11.1

Jekk jgħoġbok sib il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas: Saħħa kif mitlub f'sezzjoni 7.

11.2

Jekk jgħogbok indika x'miżuri għandhom jittieħdu għar-rigward tal-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru

tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru: ............................................ valida sa': .....................................................

12.

Istituzzjoni fil-post ta' residenza

12.1 Isem: .........................................................................................................................................................................................................

12.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

12.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

12.4

Timbru

12.5

Data: ...............................................................................

12.6

Firma:

...........................................................................

Istruzzjonijiet għall-persuna assigurata

(a) Din il-formola tippermetti lill-membri tal-familja tiegħek li jirċievu benefiċċji mhux fi flus f'każ ta' mard jew maternità fil-pajjiż fejn huma residenti

u taħt il-leġiżlazzjoni ta' dak il-pajjiż, sakemm ma jkunux diġà intitolati għal benefiċċji bħal dawn taħt dik il-leġiżlazzjoni.

(b) Hekk kif tirċeivi ż-żewġ kopji tal-formola, għandek tibgħathom lill-membri tal-familja tiegħek, li għandhom iressquhom immedjatament

lill-istituzzjoni ta' assigurazzjoni ta' kontra l-mard u tal-maternità fil-pajjiż tagħhom ta' residenza, jiġifieri:

fil-Belġju, lill- “mutualité” (fond ta' assigurazzjoni lokali kontra l–mard) ta' l-għażla tiegħek;

fir–Repubblika Ċeka, liż-Zdravotní pojišťovna (il-fond ta' assigurazzjoni tas-saħħa) fil-post tar-residenza tiegħek;

Fid-Danimarka, lill-awtorità muniċipali tal-post tar-residenza;

fil-Ġermanja, lill- “Krankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

fl-Estonja, lill-“Eesti Haigekassa” (Fond ta' Assigurazzjoni tas-Saħħa ta' l-Estonja);

fil-Ġreċja, normalment lill-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' l-Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li joħroġ “ktieb tas-saħħa” lill-persuna

kkonċernata u li mingħajru ma jista' jingħata l-ebda benefiċċju ta' dan it-tip;

fiSpanja, lid-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni tas-Sigurtà Soċjali

Nazzjonali)

fiFranza, lill-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (il-fond lokali ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard). Jekk it-tweġiba ghal 2.5 hija "iva", il-

formola tista' tintbagħat lis-“Société de secours minière” (l-Għaqda ta' Soljev għal min jaħdem fil-minjieri);

fl-Irlanda, lill-uffiċċju lokali tas-saħħa ta' l-Eżekuttiv tas-Servizz għas-Saħħa;

fl-Italja, normalment lill-“Unità sanitaria locale” (l-unità ta' amministrazzjoni lokali tas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

f' Ċipru, lil “Υπουργείο Υγείας” (Ministry of Health, 1448 Lefkosia), l-istituzzjonijiet ta' kontra l-mard u tal-maternità; Ma' l-applikazzjoni,

il-persuna kkonċernata tingħata Karta Medika Ċiprijotta, li mingħajrha ma jistgħu jingħata l-ebda benefiċċju mhux fi flus fl-Istituzzjonijiet

Mediċi tal-Gvern

fil-Latvia, lill-”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (l-Aġenzija ta' Assigurazzjoni Statali Obbligatorja għall-Mard);

fil-Litwanja, lill-“Fond Territorjali tal-Pazjent”, l-istituzzjonijiet ta' kontra l-mard u tal-maternità;

fil-Lussemburgu, lill-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard għall-ħaddiema ta' l-id);

fl-Ungerija, lill-“Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l- mard);

f'Malta, lill-Entitlement Unit, Ministeru tas-Saħħa, 23 Triq San Ġwann, Valletta;

fl-Olanda, lill-kwalunkwe fond kontra l-mard kompetenti għall-post ta' residenza;

fl-Awstrija, lill-“Gebietskrankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni reġjonali kontra l-mard) kompetenti għal post ta' residenza;

fil-Polonja, lill-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (il-Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għal post ta' residenza;

fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall: lis-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali

għas-Solidarjetà u s-Sigurtà Soċjali) tal-post ta' residenza; għal Madejra: lis-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Iċ-Ċentru ta' Sigurtà

Soċjali ta' Madejra), Funchal; għall-Azores: lis-“Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għall-Benefiċċji Fi Flus) tal-post ta' residenza;

fis-Slovenja, lill-unità reġjonali taż-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni għas-Saħħa

tas-Slovenja) kompetenti għall-post ta' residenza;

fis-Solvakkja, liż-“zdravotná poisťovňa” (kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

fil-Finlandja, lill-uffiċċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni Soċjali);

fl-Iżvezja, lill-“Försäkringskassan” (l-Uffiċċju għall-Assigurazzjoni Lokali u Soċjali) fil-post tar-residenza;

fir-Renju Unit, lid-Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne

jew, għall-Irlanda ta' Fuq, lid-Department for Social Development, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings, Belfast;

fl-Iżlanda, lit-“Tryggingastofnun rikisins” (l-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein, lill- "Amt für Volkswirtschaft" (L-Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, lil “lokale trygdekontor” (l-Uffiċċju għall-Assigurazzjoni Lokali) fil-post tar-residenza;

fl-Iżvizzera, lill-“Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (l-Istituzzjoni Konġunta taħt

l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni tal-Mard), Solothurn.

(c) Din il-formola hija valida mid-data indikata fit-taqsima 5 u għall-perjodu indikat fit-taqsima 6 mill-kaxxa mmarkata b'salib.

(d) Kemm inti kif ukoll il-membri tal-familja tiegħek huma mitluba li jinfurmaw lill-istituzzjoni b'kull bidla ta' ċirkostanzi li tista' taffettwa d-dritt

għal benefiċċji mhux fi flus, bħat-tmiem jew bdil ta' impjieg, jew bidla fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod, tiegħek jew ta' membru

tal-familja.

Test ta 'immaġni

E 109

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola qed titħejja fuq talba ta' l-istituzzjoni tal-post tar-residenza.

(3) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta' l-istat ċivili.

(4) Agħti l-ismijiet skond l-ordni ta' l-istat ċivili.

(5) Agħmel salib fil-kaxxa jekk il-formola hija indirizzata lil istituzzjoni fl-Irlanda jew fir-Renju Unit.

(6) Jekk il-formola ħarġet minn istituzzjoni Ġermaniża, Franċiża, Taljana jew Portugiża.

(7) Jekk il-formola ħarġet minn istituzzjoni Griega, Ungeriża jew tar-Renju Unit għall-persuni impjegati jew li jaħdmu għal rashom.

(8) Jekk dan i-ċertifikat jinħareġ bħala tiġdid ta' ċertifikat li diġà ħareġ u skada, l-istituzzjoni tal-post tar-residenza m'għandhiex għalfejn timla

l-parti B.

(9) Imla t-taqsimai 9 jew 10 skond kif applikabbli u agħmel salib fil-kaxxa korrispondenti.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 112

(1)

ĊERTIFIKAT LI JIKKONĊERNA Ż-ŻAMMA TAD-DRITT GĦALL-BENEFIĊĊJI TA’ MARD JEW MATERNITÀ

LI QED JINGĦATAW ATTWALMENT

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 22.1.b.i; Artikolu 22.1.c.i; Artikolu 22.3; Artikolu 22 a; Artikolu 31

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 22.1 u 3; Artikolu 23; Artikolu 31. 1 u 3

L-istituzzjoni kompetenti jew l-istituzzjoni tal-post tar-residenza tal-persuna assigurata, pensjonant/a jew membru tal-familja għandha toħroġ

il-formola lill-persuna assigurata, pensjonant/a jew membru tal-familja. Jekk il-persuna assigurata jew il-pensjonant/a sejjer/sejra r-Renju Unit,

għandha tintbagħat ukoll kopja waħda tal-formola lid-Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre,

Tyneview park, Newcastle upon Tyne.

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Din fiha 2 paġni, li l-ebda waħda minnhom m’għandha titħalla vojta.

1.

persuna assigurata

Membru tal-familja tal-persuna assigurata

ħaddiem għal rasu

Membru tal- familja ta’ persuna li taħdem għal rasha

pensjonant/a (persuna impjegata)

Membru tal-familja ta’ pensjonant (persuna mpjegata)

pensjonant/a (persuna li taħdem għal rasha)

Membru tal-familja ta’ pensjonant/a (persuna li taħdem għal rasha)

1.1

Kunjom(ijiet) (2):

...................................................................................................................................................................................

1.2

Isem(Ismijiet) (3):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

.......................................................................................

1.3 Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ........................................................................................................................................................................................................

1.4 Indirizz fil-pajjiż kompetenti: .......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

1.5 Indirizz fil-pajjiż fejn sejra l-persuna kkonċernata:

.......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

1.6 Numru personali ta’ identifikazzjoni (4):

2. Il-persuna msemmija hawn fuq hija awtorizzata li żżomm id-dritt għall-benefiċċji mhux fi flus

mill-assigurazzjoni ta’ kontra l-mard u tal-maternità

mill-assigurazzjoni ta’ kontra inċident li ma seħħx fuq il-post tax-xogħol (5)

fi .................................................................................................................................................... (pajjiż), fejn hu/hi sejjer/sejra

2.1

joqgħod/toqgħod

2.2

biex jirċievi/tirċievi l-kura minn (6)

...................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

jew minn kull stabbiliment ieħor ta’ natura simili f’każ ta’ trasferiment li jkun medikament meħtieġ fir-rigward ta’ din il-kura.

2.3

biex jibgħat/tibgħat kampjuni bioloġiċi bll-għanijiet ta’ analiżi mingħajr il-ħtieġa li l-persuna kkonċernata tkun preżenti.

3. Dawn il-benefiċċji jistgħu jingħataw, fuq preżentazzjoni ta’ dan iċ-ċertifikat,

minn ............................................................................... sa ................................................................... inklużi.

4. Ir-rapport mit-tabib/a tagħna li qed jeżamina/teżamina

4.1

huwa mehmuż ma’ din il-formola f’envelop issiġillat

4.2

intbagħat fi .......................................................... lil (7) ......................................................................................................................................................

4.3

se jintbagħat minn għandna fuq talba

4.4

ma sarx

5. L-istituzzjoni kompetenti

5.1 Isem: ........................................................................................................................................................................................................

5.2 In-numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni:.............................................................................................................................................................

5.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

5.4 Timbru

5.5 Data; ...............................................................

5.6 Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 112

Istruzzjonijiet għall-persuna kkonċernata

Għandek tippreżenta din il-formola malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-post fejn sejjer/sejra,

fil–Belġju, lil “mutualité” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) ta’ l-għażla tiegħek;

fir-Repubblika Ċeka, liz-Zdravotní pojišťovna (fond ta’ assigurazzjoni ta’ saħħa) ta’ l-għażla tiegħek;

fid-Danimarka, lil min jipprovdi l-kura, normalment lit-tabib tal-mediċina ġenerali, li jirreferik lill-ispeċjalista;

fil-Ġermanja, lill-“Krankenkasse” (fond ta’ assigurazzjoni kontra l- mard) ta’ l-għażla tiegħek;

fl-Estonja, lill-"Eesti Haigekassa"» (Aġenzija ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

fil-Ġreċja, normalment lill-fergħa reġjonali jew lokali ta’ l-Istitut Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni (IKA), li joħroġ “ktieb tas-saħħa” lill-persuna kkonċernata,

li mingħajru ma jistgħux jingħataw benefiċċji mhux fi flus;

fiSpanja, lis-servizzi mediku / ta’ l-isptar tas-sistema tas-saħħa koperta mill-assigurazzjoni soċjali Spanjola. Għandek tippreżenta formola u fotokopja.

fiFranza, lill-”Caisse primaire d'assurance maladie” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard);

fl-Irlanda, lill-local health Office of the Health Service Executive;

fl-Italja, normalment lill-” Unità sanitaria locale” (l-unità lokali ta’ amministrazzjoni tas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

f’Ċipru, lil “Υπουργείο Υγείας” (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia);

fil-Latvja, lill-”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (Aġenzija Statali ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja tas-Saħħa);

fil-Litwanja, lit-”Territorial Patient Fund”, l-istituzzjonijiet ta’ kontra l-mard u tal-maternità;

fil-Lussemburgu, lill-"Caisse de maladie des ouvriers" (fond kontra l-mard għall-ħaddiema ta’ l-id);

fl-Ungerija, lil min jipprovdi l-kura;

f'Malta, lill-istabbiliment tas-Servizz Nazzjonali tas-Saħħa (tabib, dentist, sptar, ċentru tas-saħħa) li jipprovdi l-kura;

fl-Olanda, lil kwalunkwe fond għall-mard kompetenti għall-post tar-residenza jew, fil-każ ta’ żjara temporanja, lill-”Agis zorgverzekeringen”, Utrecht;

fl-Awstrija, lill-”Gebietskrankenkasse” (fond ta’ assigurazzjoni reġjonali kontra l-mard) kompetenti għall-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fil-Polonja,lill-fergħa reġjonali tan-”Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall, lill-”Administração Regional de Saúde” (Amministrazzjoni Reġjonali tas-Saħħa) tal-post ta’

residenza jew ta’ fejn qed toqgħod; f’Madejra: lis-”Centro de Saúde” (Ċentru tas-Saħħa) tal-post ta’ residenza; fl-Azores: lis-”Centro de Saúde”

(Ċentru tas-Saħħa) tal-post ta’ residenza;

fis-Slovenja, lill-unità reġjonali taz-”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istitut ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa fis-Slovenja) fil-

post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fis-Slovakkja, liz-”zdravotná poisťovňa” (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata. Għal benefiċċji fi flus, lis-

”Sociálna poisťovňa” (Aġenzija ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Bratislava;

fil-Finlandja, lill-uffiċju lokali tal-”Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Il-formola għandha tiġi ppreżentata lill-ċentru

muniċipali tas-saħħa jew lill-isptar pubbliku li jipprovdi l-kura;

fl-Iżvezja, lill-”Försäkringskassan” (l-Uffiċċju Lokali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Il-formola għandha tiġi ppreżentata lill-istitut li jipprovdi l-kura;

fir-Renju Unit, lis-servizz mediku (tabib, dentist, sptar, eċċ.) li jipprovdi l-kura;

fl-Iżlanda,lit-”Tryggingastofnun rikisins” (l-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein, lill-”Amt für Volkswirtschaft” (l-Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, lil-”Iokale Trygdekontor” (l-uffiċċju lokali ta' l-assigurazzjoni);

fl-Iżvizzera, lill-”Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (l-Istituzzjoni konġunta taħt l-Att

Federali ta’ Assigurazzjoni kontra l-Mard, Solothurn. Il-formola għandha tiġi ppreżentata lit-tabib jew sptar li qiegħed jipprovdi l-kura.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta’ l-istat ċivili.

(3) Agħti l-ismijiet skond l-ordni ta’ l-istat ċivili.

(4) Jekk jogħġbok indika n-numru tal-persuna assigurata jekk il-membru tal-familja m’għandux numru personali ta’ identifikazzjoni.

(5) Għandha timtela mill-istituzzjonijiet Franċiżi għall-ħaddiema għar-rashom fl-agrikoltura.

(6) Għandha timtela jekk possibbli.

(7) Isem u indirizz ta’ l-istituzzjoni li lilha ntbagħat ir-rapport mediku.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL- ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 115

(1)

TALBA GĦALL-BENEFIĊĊJI FI FLUS GĦALL-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.b Artikolu 22. 1. a. ii;; Artikolu 25.1.b.;; Artikolu 52.b.; Artikolu 55.1.a. ii

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.2 u 3; Artikolu 24; Artikolu 26.5 u 7; Artikolu 61.2 u 3; Artikolu 64

Jekk il-formola ssir għal persuna li korriet f' impjieg attiv, trid timtela biss kopja waħda u tintbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fil-każ ta' mard jew

assigurazzjoni tal-maternità jew fil-każ ta' assigurazzjoni kontra l-inċidenti fuq ix-xogħol u mard ikkawżat mix-xogħol. Madankollu, jekk tikkonċerna

persuna qiegħda, għandhom isiru żewġ kopji oħrajn, waħda tintbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fl-assigurazzjoni tal-qgħad, l-oħra lill-istituzzjoni

korrispondenti fil-pajjiż li fih il-persuna marret tfittex ix-xogħol.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

1.

Istituzzjoni kompetenti

1.1

Isem: ........................................................................................................................................................................................................

1.2

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

1.3

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

.............................................................................................................................................................

2.

Persuna impjegata

Persuna li taħdem għal rasha

Persuna qiegħda

2.1

Kunjom(ijiet) (2):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

.......................................................................................

.......................................................................................

2.2

Ismijiet:

Data tat-twelid:

.......................................................................................

......................................................................................

2.3

Numru personali ta' identifikazzjoni:

.................................................................................................................................................................................

2.4

għandha formola E 119 maħruġa fi ............................................................................................................................... (3)

għandha formola E 303 maħruġa fi ............................................................................................................................... (3)

3.

Min iħaddem (4)

3.1

Isem ta' min iħaddem jew tad-ditta: ........................................................................................................................................................................

3.2

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

A. (5) Talba għal benefiċċji

4.

Il-persuna msemmija f'kaxxa 2 applikat fi ...................................................................................................................................... (data)

għal benefiċċji fi flus għal

kura tal-pazjent minn ................... sa ................................ (id-dati) fi sptar jew f'ċentru ta' prevenzjoni jew riabilitazzjoni (6)

inkapaċità għax-xogħol

minħabba

4.1

mard

maternità (data mistennija tal-ħlas: ...................................................................................................)

inċident fuq ix-xogħol:

inċident li ġara fi .............................................................................................................. (data)

mard ikkawżat mix-xogħol

adozzjoni

kumpens imnaqqas fil-każ ta' maternità u ta' adozzjoni

Test ta 'immaġni

E 115

5.

Iċ-ċertifikat tat-tabib tal-persuna li qed tirċievi l-kura

huwa mehmuż

ma setax jingħata

6.

Fl-opinjoni tat-tabib li qiegħed jeżamina

li r-rapport tiegħu huwa mehmuż

li r-rapport tiegħu se jintbagħat lilek malajr kemm jista' jkun

6.1

l-inkapaċità għax-xogħol bdiet fi .......................................................................................................................................................

u probabbilment tkompli sa ...................................................................................................................................................................

6.2

ma teżistix inkapaċità għax-xogħol (7)

7.

Il-persuna kkonċernata hija meqjusa li ma kkonformatx mad-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tagħna għar-raġunijiet li ġejjin:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

8.

L-inkapaċità għax-xogħol kienet aktarx riżultat ta' inċident li għalih terza persuna hi responsabbli.

8.1

L-inkapaċità għax-xogħol kienet dovuta għal ċirkustanzi speċifiċi oħra kif stipulati fid-dokumentazzjoni mehmuża.

8.2

Rapport dwar dan l-inċident bl-indirizz tal-parti terza involuta jinsab mehmuż ma' din il-formola.

8.3

Dokumentazzjoni oħra dwar il-kawża ta' l-inkapaċità għax-xogħol tinsab mehmuża ma' din il-formola.

9.

Aħna lesti li nipprovdu benefiċċji fi flus lill-persuna kkonċernata, f'ismek. Jekk jogħġbok għarrafna jekk taqbel ma' din il-proċedura,

u, jekk dan ikun il-każ, agħtina t-tagħrif meħtieġa għall-ħlas tal-benefiċċji. (8)

10.

M'aħniex lesti li nipprovdu benefiċċji fi flus lill-persuna kkonċernata, f'ismek.

B. (5) Estensjoni ta' l-inkapaċità għax-xogħol

11.

B'referenza għal

11.1

formola E 115 tagħna ta' ........................................................................... (data)

11.2

formola E 117 tiegħek ta' .......................................................................... (data)

11.3

nixtiequ ngħarrfuk li, fl-opinjoni tat-tabib tagħna li jeżamina

li r-rapport tiegħu huwa mehmuż

li r-rapport tiegħu se jintbagħat lilek mill-aktar fis

il-persuna msemmija f'kaxxa 2 se tibqa' x'aktarx inkapaċi għax-xogħol sa .............................................................................. inkluża.

12.

l-istituzzjoni fil-post tar-residenza jew ta' fejn qed toqgħod:

12.1

Isem: .....................................................................................................................................................................................................

12.2

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:.............................................................................................................................................................

12.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

12.4

Timbru

12.5

Data: .........................................................................

12.6

Firma:

......................................................................

Test ta 'immaġni

E 115

Istruzzjonijiet għal persuni kkonċernati

Fl-Italja – f'każ ta' mard jew maternità, għandek tressaq din il-formola lill-uffiċċju lokali ta' l-"Istituto nazionale della previdenza sociale" (INPS,

Istitut Nazzjonali tal-Benesseri Soċjali) – f'każ ta' inċident fuq ix-xogħol jew mard ikkawżat mix-xogħol lill-"Istituto nazionale assicurazione contro

gli infortuni sul lavoro" (INAIL).

Għall-Olanda, jekk l-istituzzjoni kompententi ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard mhijiex magħrufa, ibgħat il-formola lill-UWV, Postbus 57002, 1040

CC Amsterdam.

Fis-Slovenja għandek tressaq din il-formola – f'każ ta' benefiċċji tal-maternità fi flus lis-"Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad, Centralna

enota za starševsko varstvo in družinske prejemke" kompetenti (Ċentru għal-Ħidma Soċjali Ljubljana Bežigrad, l-Unità Ċentrali tal-Benefiċċji għall-

Ħarsien tal-Ġenituri u l-Familja) u f'każ ta' inkapaċità għax-xogħol, lill-unità reġjonali kompetenti taz-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

(ZZZS)” (L-Istitut ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa tas-Slovenja)

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-

Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta' l-istat ċivili.

(3) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna qiegħda.

(4) Għal persuni qiegħda, indika ma' min ħdimt l-aħħar.

(5) Imla jew parti A inkella B u agħmel salib fil-kaxxa li tikkorrespondi għal parti mimlija.

(6) Għal dawk li huma assigurati ma' fond ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa Ġermaniża jew ma' Istituzzjoni Awstrijaka jew Belġjana: jekk l-istituzzjoni

ta' l-assigurazzoni soċjali tal-post tar-residenza ma tafx id-data eżatta tat-tluq mill-isptar mal-ħruġ ta' din il-formola, hija għandha timla dan

it-tagħrif mill-aktar fis f'data aktar tard.

(7) Jekk jogħġbok ehmeż kopja tal-formola E 118 mibgħuta lill-persuna kkonċernata.

(8) Jekk din il-formola qed tintbagħat lil istituzzjoni Taljana, Ungeriża jew Pollakka, m' hemmx għalfejn tagħmel sinjal f'din il-kaxxa.

----

Test ta 'immaġni

IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL–ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 116

(1)

RAPPORT MEDIKU RRELATAT MA' L-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

(MARD, MATERNITÀ, INĊIDENT FUQ IX-XOGĦOL, MARD IKKAWŻAT MIX-XOGĦOL)

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu. 19.1.b; Artikolu. 22.1.a.ii; 1.b.ii; 1.c.ii; Artikolu. 25.1.b; Artikolu. 52.b; Artikolu. 55.1.a.ii;

1.1.b.ii u 1.c.ii

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu. 18.2 u 3; Artikolu. 24; Artikolu. 26.5 u 7 Artikolu. 61.2 u 3; Artikolu. 64; Artikolu. 65.2 u 4

Għandha timtela mit-tabib ta' l-istituzzjoni li toħroġ formola ta' l-E 115 li għandha tinhemeż ma' dik il-formola u tintbagħat issiġillata fil-każ ta' mard

jew maternità (2).

Jekk jogħġbok imla din il-formola b’ittri kbar, u ikteb biss fuq il-linji bit-tikek . Din il-formola fiha tliet paġni.

1.

L-istituzzjoni kompetenti li għaliha hija indirizzata din il-formola

1.1

Isem: ................................................................................

1.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .................................................

1.3

Indirizz: ........................................................

....................................................................................................................................................................................

1.4

Referenza: il-formola tagħna E 116 ta’ ............................................... (data)

2.

Mehmuża ma’ formola E115 ta’ ............................................................. (data)

3.

Il-persuna kkonċernata

3.1

Kunjom(ijiet)(3): .......................................................................................

................................................................................................................................................................................

3.2

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

................................................................................................................................................................................

3.3

Ismijiet:

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

3.4

Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod:

....................................................................................................................................................................................

3.5

Numru personali ta’ identifikazzjoni:

....................................................................................................................................................................................

4.

Jien, ................................................................. tabib tal-mediċina hawn taħt iffirmat/a,

wara li eżaminajt il-persuna msemmija hawn fuq

fi ........................................................................................

4.1

inqis li dan huwa

każ ta’ mard

każ ta’ maternità (data mistennija tal-ħlas ....................................................)

4.2

li huwa probabbilment

inċident fuq ix-xogħol

marda kkawżata mix-xogħol

inċidentt

4.3

rikaduta jew aggravament

Test ta 'immaġni

E 116

A. Rapport Ġenerali

5.

Għandha timtela f’kull każ

5.1

Storja medika u sintomi attwali: ................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.2

Eżami kliniku: ......................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.3

Osservazzjonijiet oħrajn: .................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.4

Eżaminazzjonijiet speċjali (4): .......................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.5

Dijanjożi: ..............................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.6

Konklużjonijiet: ............................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.7

Il-persuna kkonċernata ma nstabitx li mhijiex tajba għax-xogħol

5.8

Il-persuna kkonċernata nstabet li mhijiex tajba għax-xogħol

minn .......................................... sa .................................

5.9

Il-persuna kkonċernata nstabet parzjalment mhix tajba għax-xogħol sal-grad ta'

(..................%) minn .............................. sa ...................... (5)

5.10

Il-persuna kkonċernata għandha tagħmel eżami mediku ieħor fi ...................................

5.11

Il-persuna kkonċernata għandha tkun tajba għax-xogħol fi ......................................

B. Rapporti fil-każ ta’ inċident fuq ix-xogħol

6.

L-ewwel rapport mediku

6.1

Dan l-inċident wassal għal dawn il-korrimenti (6): ..............................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

6.2

Dawn il-korrimenti

kellhom

se jkollhom dawn l-effetti (7)

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

6.3

L-inkapaċità għax-xogħol bdiet fi ..............................................

6.4

Il-persuna li korriet qed tingħata kura

id-dar

fil-klinika tat-tabib

fl-isptar

oħrajn

Indirizz (8):

.............................................................

....................................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 116

7.

L-aħħar rapport mediku

7.1

Il-kura ntemmet fi: ...................................................................

7.2

Korrimenti stabbiliti fi: ......................................................

7.3

b’irkupru totali

7.4

u se jkollhom probabbilment dawn il-konsegwenzi:

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

7.5

Deskrizzjoni fit-dettal tal-kondizzjoni tal-vittma wara l-irkupru jew fi tmiem il-kura medika:

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

8.

Istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod:

8.1

Isem: ......................................................

8.2

Numru ta’ l-istituzzjoni kompetenti: ................................................

8.3

Indirizz: .........................................................................

....................................................................................................................................................................................

8.4

Timbru

8.5

Data: .................................................................................

8.6

Firma:

............................................................................

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; Fl = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera. Indika t-tip ta’ eżami u d-data.

(2) Il-formola E 116 mhijiex meħtieġa għat-talbiet għal benefiċċji tal-maternità li jitħallsu mill-Belġju. Għall-Belġju, din il-formola għandha

dejjem tintbagħat l-ewwel lill-istituzzjoni Belġjana kompetenti rigward assigurazzjoni kontra l-mard. Fir-Repubblika Ċeka, il-Liechtenstein,

il-Finlandja, in-Norveġja u l-Iżvezja l-formola għandha timtela mit-tabib li l-persuna kkonċernata qed tikkonsulta u tiġi vverifikata mill-

istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni.

(3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istat ċivili.

(4) Indika t-tip ta’ eżami u d-data.

(5) Għall-għan ta’ l-istituzzjonijiet Norveġiżi.

(6) Indika t-tip u n-natura tal-korrimenti u l-parti tal-ġisem li sorfriet il-ġrieħi: ksur ta’ driegħ, tbenġil fir-ras, swaba, grieħi interni,

asfissija, eċċ.

(7) Indika l-konsegwenzi ċerti jew probabbli tal-korrimenti vverifikati: mewt, inkapaċità permanenti jew temporanja, totali jew parzjali; fil-każ ta’

inkapaċità temporanja, indika t-tul probabbli ta’ żmien.

(8) Jekk il-persuna li korriet tingħata kura fi sptar, jekk jogħġbok agħti l-isem ta’ l-isptar.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 117

(1)

GĦOTJA TA' BENEFIĊĊJI FI FLUS F'KAŻ TA' MATERNITÀ U INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

Ir-Regolament 1408/71: Artikolu. 19.1.b; Artikolu. 22.1.a.ii; Artikolu. 25.1.b; Artikolu. 52.b; Artikolu. 55.1.a.ii

Ir-Regolament 574/72: Artikolu. 18.6 u 8; Artikolu. 24; Artikolu. 26.7; Artikolu. 61.6 u 8; Artikolu. 64

L-istituzzjoni kompetenti għandha tgħarraf ukoll lill-ħaddiem jekk il-benefiċċji fi flus humiex imħallsa mill-istituzzjoni fil-post ta' residenza.

Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha żewġ paġni.

1. Istituzzjoni tal-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod

1.1 Isem: ......................................................................................................................................................................

1.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .............................................................................................................................

1.3 Indirizz: ......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2. .............................................................................................................................. (data)

3.

Persuna impjegata

Persuna taħdem għal rasha

Persuna qiegħda

3.1

Kunjom(ijiet) (2):

.......................................................................................

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

..........................................................................................

3.2

Isem(Ismijiet):

.......................................................................................

Data tat-twelid:

.......................................................................................

3.3 Indirizz fil-pajjiż ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod: ......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3.4 Numru personali ta' identifikazzjoni:

...................................................................................................................................................................................

4. Il-persuna msemmija fil-kaxxa 3

4.1

hi intitolata proviżorjament biex tirċievi benefiċċji fi flus

minn .............................................................. sa ..........................................................., bil-possibilità ta' estensjoni

4.2

mhijiex intitolata biex tirċievi benefiċċji fi flus

Raġuni: ara l-formola E 118 mehmuża.

4.3

mhijiex intitolata iżjed biex tirċievi benefiċċji fi flus minn ............................................................................................................ (data)

Raġuni: ara l-formola E 118 mehmuża.

5. Dawn il-benefiċċji se jiġu pprovduti (3)

5.1

minna

5.2

minnek f'isimna (4)

5.3

milnn min iħaddem (5)

minn- .................................................................sa ............................................................................ (6)

6. (7) (8)

6.1 Il-benefiċċju għandu jitħallas għal kull ġurnata tal-ġimgħa, ħlief

It-Tnejn

It-Tlieta

L-Erbgħa

Il-Ħamis

Il-Ġimgħa

Is-Sibt

Il-Ħadd

6.2 L-ammont nett ta' kuljum ta' dan il-benefiċċju hu

............................................ (9) jekk il-persuna assigurata mhijiex l-isptar

............................................ (9) jekk il-persuna assigurata qiegħda l-isptar

6.3

Jekk il-benefiċċju jitħallas kull xahar, l-ammont ipprovdut hu għal 30 jum, ikun kemm ikun in-numru ta' ġranet fix-xahar.

Test ta 'immaġni

E 117

7. Jekk jogħġbok għarrafna mill-aktar fiss dwar ir-riżultat ta'

7.1

eżami (10): ....................................................................................................................................................

7.2

kontrolli amministrattivi: .................................................................................................................................................

7.3

eżami mediku ieħor, li għandu jseħħ madwar ............................................................................................. (data)

8. Istituzzjoni kompetenti

8.1 Isem: ......................................................................................................................................................................

8.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .............................................................................................................................

8.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

8.4 Timbru

8.5 Data: ................................................................

8.6 Firma:

.........................................................................

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.

(3) M'għandhiex għalfejn timtela fil-każ ta' persuni qiegħda li għalihom intħarġet il-formola E 119.

(4) L-istituzzjoni kompetenti tista' hawnhekk tindika l-metodu ta' ħlas.

(5) Meta l-formola hija indirizzata lill-istituzzjoni Franċiża, Pollakka, Taljana jew Ungeriża, din il-kaxxa m'għandhiex għalfejn tiġi mmarkata.

(6) Għandha timtela mill-istituzzjoni Daniża, Ġermaniża, Lussemburgiża, Pollaka, Ungeriża jew Slovakka.

(7) Għandha timtela mill-istituzzjoni Ġermaniża, Lussemburgiża, Pollaka, Slovakka jew Spanjola.

(8) Imla biss fil-każ indikat fil-punt 5.2

(9) Indika l-ammont fil-munita nazzjonali.

(10) Indika t-tip ta' eżami mediku meħtieġ (radiografija, analiżi ta'..., eċċ.)

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

TAL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 118

(1)

AVVIZ TA’ NUQQAS TA’ RIKONOXXIMENT JEW TMIEM TA’ L-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.b; Artikolu 22.1.a.ii, b.ii u c.ii; Artikolu 25.1.b; Artikolu 52.b; Artikolu 55.1.a.ii, b.ii u c.ii

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.4 u 6; Artikolu 24; Artikolu 26.5 u 7; Artikolu 61.4 u 6; Artikolu 64

Jekk din il-formola għandha x’taqsam ma’ persuna assigurata li qiegħda impjegata b’mod attiv, l-istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed

toqgħod (jew l-istituzzjoni kompetenti) għandha toħroġ żewġ kopji tal-formola, waħda li għandha tinbagħat lill-persuna assigurata nnfisha u l-oħra

lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ kontra l-mard u tal-maternità jew lill-istituzzjoni kontra l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol jew mard ikkawżat mix-

xogħol Jekk għandha x’taqsam ma’ persuna qiegħda, jeħtieġ li titfassal, flimkien mal-kopji msemmija hawn fuq (waħda li hija indirizzata lill-persuna

assigurata nnfisha), żewġ kopji oħra, waħda minnhom għandha tinbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fl-assigurazzjoni kontra l-qgħad u l-oħra lill-

istituzzjoni tal-pajjiż fejn il-persuna marret biex tfittex impjieg.

Jekk jogħġbok imla din il-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha żewġ paġni u Anness ta’ tliet paġni.

1.

Il-benefiċċjarju

1.1

Kunjom(ijiet):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

.......................................................................................

........................................................................................

1.2

Isem (Ismijiet):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

.......................................................................................

1.3

L-indirizz tal-pajjiż tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod: ......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

1.4

In-numru personali ta’ identifikazzjoni:

...................................................................................................................................................................................

2.

L-istituzzjoni kompetenti

L-Istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod

2.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

2.2

In-numru personali ta’ identifikazzjoni: .............................................................................................................................

2.3

Indirizz: ......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

3.

Il-fatti li tressqu quddiem l-attenzjoni tagħna

L-eżami mwettaq mit-tabib tagħna fi ....................................................................................................... (data)

juri

3.1

li l-inkapaċità tiegħek għax-xogħol hija biss parzjali

3.2

li int intitolat għal benefiċċju parzjali fi flus li jammonta għa ......................................................................................... (2)

minn ........................................................................................................................................................ (data)

3.3

li int f’saħħtek għax-xogħol

3.4

li l-inkapaċità tiegħek għax-xogħol intemmet fi ................................................................................................................. (3)

3.5

L-aħħar ġurnata meta inti ser tirċievi benefiċċji fi flus hi ....................................................................................................

3.6

L-istituzzjoni kompetenti ser tiddetermina l-aħħar ġurnata meta inti ser tirċievi benefiċċji fi flus

3.7

Mintix intitolat għal benefiċċji minħabba li ......................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

4.

L-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod

L-istituzzjoni kompetenti

4.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

4.2

Il-kodiċi ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................

4.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

4.4

Timbru

4.5

Data: ................................................................

4.6

Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 118

Tagħrif għall-persuni impjegati, persuni li jaħdmu għal rashom jew għall-persuni qiegħda.

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni li hija nnotifikata lilek permezz ta’ dan id-dokument, tista’ tappella kontriha. Jekk jogħġbok ikkonsulta l-Anness għal

dettallji dwar ir-rimedji legali u perjodi permessi għall-appelli, . Għal proċeduri u limiti ta’ żmien, għandek issegwi l-istruzzjonijiet indikati għall-Istat

kompetenti.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;

NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Dan it-tagħrif għandu jingħata biss jekk qiegħda timla l-formolal-istituzzjoni kompetenti . Indika jekk il-benefiċċji humiex ipprovduti kuljum,

kull ġimgħa jew kull xahar.

(3) Indika l-aħħar ġurnata ta’ inkapaċità għax-xogħol.

Test ta 'immaġni

E 118 Annex

RIMEDJI LEGALI U PERJODI PERMESSI GĦALL-APPELLI

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.4; Artikolu 61.4

1. Il-Belġju

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tagħmel appell bil-miktub, iddatat u ffirmat, li għandu jitressaq jew jinbagħat

b’ittra rreġistrata lill-uffiċċju ta’ l-iskrivan tal-qorti kompetenti ta’ l-impjieg fi żmien tliet xhur mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

Qrati kompetenti ta’ l-impjieg huma:

(a) jekk inti domiċiljat il-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn qiegħed tgħix;

(b) jekk mintix jew m’għadekx domiċiljat il-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn kont domiċiljat jew residenti l-aħħar fil-Belġju;

(c) jekk ma kontx domiċiljat jew ma kontx residenti l-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn kont taħdem l-aħħar fil-Belġju.

2. Ir-Repubblika Ċeka

Jekk ma taqbilx man-notifika mehmuża, għandek id-dritt tappella lill-istituzzjoni kompetenti Ċeka indikata fil-punt 2 jew 4 tal-formola fi żmien tlett

ijiem wara l-kunsinna tan-notifika. Il-metodu u d-data ta’ l-għeluq għall-appell huma ddikjarati fid-deċiżjoni.

3. Id-Danimarka

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien erba’ ġimgħat mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni, lill-’Den Sociale

Ankestyrelse Dagpengeudvalget’, Amaliegade 25, PO. Box 3061, 1021 Copenhagen K (Il-Bord Soċjali ta’ l-Appelli, il-Kumitat tal-Benefiċċji ta’ Kuljum fi Flus).

4. Il-Ġermanja

Dan l-att uffiċjali jibda jorbot jekk fi żmien tliet xhur min-notifika ma tkunx ressaqt appell. L-appelli għandhom isiru bil-miktub fi żmien tliet xhur lill-istituzzjoni Ġermaniża li jmiss:

Isem: ..................................................................................................................................................................

Indirizz: ...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

5. L-Estonja

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien 30 ġurnata lill-"Eesti Haigekassa", Lembitu 10, Tallinn 10114.

6. Il-Greċja

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien 30 ġurnata mid-data meta rċevejt id-deċiżjoni mehmuża lill-:

Isem: ..................................................................................................................................................................

Indirizz: ...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

7. Spanja

Tista’, fi żmien 30 ġurnata mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni mehmuża, tappella kontra d-deċiżjoni lill-istituzzjoni li ġejja:

Isem: .................................................................................................................................................................

Indirizz: ...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

8. Franza

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’tappella, fi żmien xahrejn mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni, lill-kap tabib tal-fond ta’

l-assigurazzjoni kontra l-mard indikat fil-kaxxa hawn isfel:

Isem: ..................................................................................................................................................................

Indirizz: ...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

9. L-Irlanda

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tressaq talba lis-Social Welfare Appeals Office, D’Olier House, D’Olier Street, Dublin 2. Talba bħal

din għandha ssir fi żmien 21 jum mid-data meta rċevejt din id-deċiżjoni.

Test ta 'immaġni

E 118 Annex

10. L-Italja

Deċiżjonijiet ta’ l-INPS (Mard u Maternità).

Persuna assigurata tista’ tikkuntesta deċiżjoni ta’ l-INPS billi tressaq appell amministrativ quddiem il-Kummissjoni Provinċjali kompetenti fi żmien

90 jum minn meta taslilha n-notifika tad-deċiżjoni relevanti.

Barra minn hekk, il-persuna kkonċernata tista’ tagħti bidu għal proċeduri legali fi żmien sena mid-data meta d-deċiżjoni tal-Kummissjoni ġiet

innotifikata jew wara li għaddew 90 jum mill-appell tal-persuna jekk il-Kummissjoni ma ħadet l-ebda deċiżjoni.

Deċiżjonijiet ta’ l-INAIL (Inċidenti fuq ix-xogħol u mard ikkawżat mix-xogħol)

Persuna assigurata li tixtieq tikkuntesta deċiżjoni ta’ l-INAIL tista’, fi żmien 60 jum minn meta tirċievi n-notifika mibgħuta lilha, tgħarraf lill-INAIL,

permezz ta’ ittra rreġistrata bl-irċevuta postali jew notifika ta’ twassil, bir-raġunijiet għaliex tqis li d-deċiżjoni mhijiex ġustifikata; fil-każ ta’ inkapaċità

permanenti għax-xogħol, il-persuna għandha tindika l-ammont tal-benefiċċju li tħoss li għandha tiġi intitolata għalih; f’kull każ, għandu jinbagħat

ċertifikat mediku bħala evidenza tat-talba tal-persuna flimkien ma’ l-ittra ta’ l-appell.

Jekk il-persuna kkonċernata ma rċevitx tweġiba fi żmien 60 jum mid-data ta’ l-irċevuta postali jew in-notifika ta’ twassil msemmija hawn fuq, jew

jekk mhijiex sodisfatta bit-tweġiba, hija għandha ttella’ l-qorti lill-INAIL fuq din il-kwistjoni.

L-ittra li tistipula r-raġunijiet għaliex il-persuna assigurata ma taqbilx mad-deċiżjoni ta’ l-INAIL tista’ jew tinbagħat mill-ewwel lill-INAIL inkella lill-

istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod.

11. Ċipru

Jekk m’intix sodisfatt bid-deċiżjoni mehmuża tista’ fi żmien ħmistax min-notifika tad-deċiżjoni tappella lill-Ministru tax-Xogħol u s-Sigurtà Soċjali.

Jekk m’intix sodisfatt bid-deċiżjoni tal-Ministru tista’ tappella lill-Qorti Suprema fi żmien 75 jum minn dakinhar li ssir in-notifika tad-deċiżjoni tal-

Ministru.

12. Il-Latvja

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien xahar mid-data meta rċevejt id-deċiżjoni mehmuża lil:

Isem: ..................................................................................................................................................................

Indirizz: ...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

13. Il-Litwanja

Jekk tixtieq tikkunstesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-Kummissjoni Amministrattiva fi żmien xahar mid-data meta rċevejt in-notifika ta’

din id-deċiżjoni.

14. Il-Lussemburgu

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tressaq appell, fil-prinċipju, quddiem il-“Conseil arbitral des assurances sociales”, fi

żmien 40 jum mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

15. L-Ungerija

Jekk ma taqbilx mal-komunikazzjoni mehmuża, tista’ titlob deċiżjoni mill-istituzzjoni Ungeriża kompetenti (il-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118). Tista’

tappella d-deċiżjoni ta’ l-istituzzjoni kompetenti fi żmien 15-il jum mid-data li fiha rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

16. Malta

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lid-Dipartiment ta’ Sigurtà Soċjali, Valletta fi żmien 30 jum mid-data tad-deċiżjoni.

17. L-Olanda

Jekk ma taqbilx mal-komunikazzjoni mehmuża, tista’ titlob lill-istituzzjoni Olandiża kompetenti msemmija fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118 li

tieħu deċiżjoni li tista’ tappella għalija fi żmien perjodu raġjonevoli. Il-metodu ta’ appell u l-limitu ta’ żmien meta tista’ tappella ser jiġu speċifikati

fid-deċiżjoni.

18. L-Awstrija

Jekk ma taqbilx mat-tagħrif mehmuż (il-formola E 118), tista’ titlob deċiżjoni mill-istituzzjoni Awstrijaka kompetenti msemmija fil-kaxxa 2 jew 4 tal-

formola msemmija qabel, minn fejn tista’ tieħu l-istruzzjoni dwar ir-rimedju legali ammissibbli.

19. Il-Polonja

Jekk mintix sodisfatt bid-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tapplika għal deċiżjoni lil Zaklad Ubezpieczen Spolecznych – ZUS (Istituzzjoni ta’

Assigurazzjoni Soċjali) li għandu ġurisdizzjoni territorjali fuq is-sede ta’ min iħaddem, u fil-każ tal- bdiewa, lill-fergħa reġjonali ta’ Kasa Rolniczego

Ubezpieczenia Spolecznego – KRUS (Fond ta’ Assigurazzjoni Agrikola Soċjali). F’din il-fergħa ser tingħata d-deċiżjoni dwar l-eliġibilità għal

benefiċċju u tiġi mgħarraf/mgħarrfa dwar il-miżuri possibbli ta’ appell kontra d-deċiżjoni.

20. Il-Portugall

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni, tista’,

Jekk l-inkapaċità għax-xogħol ma ġietx irrikonoxxuta, tressaq appell quddiem il-Bord Reġjonali Amministrattiv tas-Saħħa (Commissão

Instaladora da Administraçao Regional de Saude) fi żmien tmint ijiem minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni,

jew

jekk talba għal benefiċċji fi flus inċaħdet minħabba raġunijiet amministrattivi, tappella lit-Tribunal Amministrattiv kompetenti (Tribunal

Administrative de Circulo) fi żmien xahrejn minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni, Jekk kont qiegħed residenti barra l-Portugall, fi żmien

erba’ xhur, minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni.

Test ta 'immaġni

E 118 Annex

21. Is-Slovenja

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni, tista’ tiftaħ kawża fil-Qorti Soċjali u ta’ l-Impjieg f’Ljubljana, Komenskega 7, fi żmien 30 jum minn meta rċivejt id-

deċiżjoni.

22. Is-Slovakkja

Jekk ma taqbilx mat-tagħrif iddikjarat u sakemm ma kien hemm l-ebda deċiżjoni li ngħatat fil-każ sa dak il-waqt, tista’ titlob lill-fergħa kompetenti ta’

l-Aġenzija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni biex tagħti dan it-tip ta’ deċiżjoni. Tista’ tappella lis-sede ta’ l-Aġenżija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni fi żmien 15-il

jum wara li tirċievi d-deċiżjoni maħruġa mill-fergħa lokali. Id-deċiżjoni tas-sede ta’ l-Aġenzija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni f’dak li għandu x’jaqsam

mal-benefiċċji, hija finali; madankollu tista’ tappella kontriha mal-qorti reġjonali kompetenti fi żmien xahrejn wara li tirċiviha.

F’suġġetti minbarra dawk li għandhom x’jaqsmu mal-benefiċċji, tista’ tagħmel rikors kontra d-deċiżjoni tas-sede ta’ l-Aġenzija Soċjali ta’ l-

Assigurazzjoni fi żmien 30 jum wara li tasal il-qorti reġjonali kompetenti. L-indirizz tas-sede ta’ l-Aġenżija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni hu: Sociálna

poist’ovňa, ústredie, ul. 29. augusta č. 8–10, 813 63 Bratislava 1.

23. Il-Finlandja

Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella fi żmien 30 jum mid-data ta’ meta rċivejt in-notifika tad-deċiżjoni mehmuża jew lill-

istituzzjoni Finlandiża ta’ assigurazzjoni indikata fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118, inkella lill-eqreb istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-post ta

residenza tiegħek, li hija indikata wkoll f’waħda mill-kaxxi msemmija hawn fuq.

24. L-Iżvezja

Tista’, fi żmien xahrejn mis-sehem attwali tad-deċiżjoni, tappella quddiem l-istituzzjoni Żvediża kompetenti indikata fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola

E 118. Fl-appell tiegħek, għandek tiddikjara għaliex tikkunsidra li d-deċiżjoni mhijiex iġġustifikata.

25. Ir-Renju Unit

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’, fi żmien 28 jum mid-data meta tasal id-deċiżjoni, tappella lill-Pension Service, International

pension Centre, Tyneview Park Newcastle-upon-Tyne, jew lin-Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch, Belfast, kif xieraq.

26. L-Iżlanda

Jekk tixtieq tikkunstesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-Bord Statali tas-Sigurtà Soċjali, Reykjavik.

27. Il-Liechtenstein

(a) Rigward assigurazzjoni kontra l-mard: jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni ta’ fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard, tista’ titlob għal digriet

formali li għandu jkollu r-raġunijiet u t-tagħrif li jikkonċernaw il-proċedura legali li għandha tintuża.

Fi żmien 60 jum wara li jasal id-degriet formali, il-persuni kkonċernati jistgħu jitfħu kawża quddiem il-qorti rispettiva.

(b) Rigward l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti: jekk ma taqbilx mad-digriet ta’ assiguratur kontra l-inċidenti, fi żmien xahrejn wara li rċevejt id-

digriet tista’ titlob lill-assiguratur kontra l-inċident sabiex jikkunsidra id-digriet mill-ġdid.

Jekk ma taqbilx mad-digriet ta’ assiguratur kontra l-inċidenti, fi żmien xahrejn wara li rċevejt id-digriet tista’ wkoll tiftaħ kawża quddiem il-qorti

rispettiva. Dan japplika wkoll għad-deċiżjoni ta’ l-assiguraturi kontra l-inċidenti li għandha x’taqsam ma’ l-applikazzjoni għal kunsiderazzjoni

mill-ġdid imsemmija hawn fuq.

28. In-Norveġja

Appell kontra d-deċiżjoni Norveġiża għandha tinbagħat lill-istituzzjoni indikata fil-kaxxa 2 jew 4 fil-formola E 118 fi żmien sitt ġimgħat wara li tasal

in-notifika tad-deċiżjoni.

29. L-Iżvizzera

Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-istituzzjoni fi żmien 30 jum mid-data meta tasallek id-deċiżjoni. Id-deċiżjoni dwar l-

oġġezzjoni ser tispeċifika r-rimedju u l-perjodu biex tressaq appell.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 120

(1)

ĊERTIFIKAT TA' DRITT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS GĦAL DAWK LI QED JAGĦMLU TALBA GĦALL-PENSJONI

U L-MEMBRI TAL-FAMILJA TAGĦHOM

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 26.1

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 28

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u toħroġ żewġ kopji lill-persuna kkonċernata, li għandha tibagħthom lill-istituzzjoni

fil-post tagħha ta' residenza. Kif jaslu ż-żewġ kopji, l-istituzzjoni fil-post ta' residenza għandha timla l-parti B u tibgħat waħda mill-kopji lill-

istituzzjoni msemmija fit-taqsima 6. Fejn jixraq, iż-żewġ kopji l-ewwel għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni li għandha timla t-taqsimiet 5 u 6.

Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

A. Notifika ta' intitolament

1.

L-istituzzjonijiet tal-post ta' residenza (2)

1.1

Isem: ...........................................................................................................................................................

1.2

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .............................................................................................................................

1.3

Indirizz: .................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

1.4

Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta' ...................................................................

2.

Il-pretendent tal-pensjoni

2.1

Kunjom(ijiet) (3):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

2.2

L-isem (l-ismijiet):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

2.3

L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ......................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2.4

In-numru personali ta' identifikazzjoni:

...................................................................................................................................................................................

3.

Għandha timtela mill-istituzzjoni li tressqt quddiemha talba għal pensjoni

3.1

Il-persuna li qed tagħmel it-talba indikata hawn fuq ressqet fi ............................................................................................................

talba għal pensjoni għal

anzjanità

invalidità

superstitu

inċident fuq il-post tax-xogħol

mard ikkawżat mix-xogħol

3.2

L-istħarriġ għal din it-talbawera li l-persuna kkonċernata hi intitolata biex tirċievi pensjoni mingħandna.

4.

L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 3

4.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

4.2

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

4.3

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

4.4

Timbru

4.5

Data: ...............................................................

4.6

Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 120

5.

Għandha timtela mill-istituzzjoni tressqet quddiemha talba għal pensjoni jew mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard jew tal-

maternità fil-pajjiż fejn saret it-talba

5.1

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni li qiegħda tistħarreġ: .............................................................................................................

5.2

Il-persuna li qed tagħmel talba għall-pensjoni msemmija fit-taqsima 2 u l-membri tal-familja tagħha huma intitolati għal benefiċċji mhux

fi flus ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard u tal-maternità

5.3

minn ............................................................................................. sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi annulat

5.4

għal sena li tibda minn ............................................................................................................................ (data)

6.

L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 5

6.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

6.2

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

6.3

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

6.4

Timbru

6.5

Data: ...............................................................

6.6

Firma:

.........................................................................

B. Notifika ta' reġistrazzjoni jew nuqqas ta' reġistrazzjoni

7.

(4)

7.1

Il-persuna msemmija fit-taqsima 2 u l-membri tal-familja tagħha ma setgħux jiġu rreġistrati minħabba

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

8.

(4)

8.1

Il-persuna msemmija fit-taqsima 2 u l-membri tal-familja tagħha ġew irreġistrati fi

........................................................................................................................................................................ (data)

9.

Membri tal-familja rreġistrati

9.1

Kunjom(ijiet) (3)

Isem (Ismijiet)

Sess

Data tat-twelid

In-numru personali ta' identifikazzjoni

Mara

Raġel

9.2

.....................................

....................................

..................

.......................................

.....................................

....................................

..................

.......................................

9.3

.....................................

....................................

..................

........................................

.....................................

....................................

..................

.......................................

9.4

.....................................

.....................................

..................

..........................................

.....................................

....................................

..................

.......................................

9.5

.....................................

....................................

..................

.......................................

......................................

....................................

..................

...........................................

9.6

.....................................

....................................

..................

...........................................

.....................................

....................................

..................

...........................................

9.7

.....................................

....................................

..................

...........................................

.....................................

....................................

..................

.......................................

9.8

.....................................

....................................

..................

.......................................

.....................................

....................................

..................

.......................................

10.

L-istituzzjoni fil-post tar-residenza

10.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

10.2

In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

10.3

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

10.4

Timbru

10.5

Data: ...............................................................

10.6

Firma:

.........................................................................

Test ta 'immaġni

E 120

Tagħrif għall-persuna assigurata

a) Dan iċ-ċertifikat jagħti lilek u lill-membri tal-familja tiegħek id-dritt li tirċievi benefiċċji mhux fi flus fil-każ ta' mard jew maternità fil-pajjiż ta'

residenza.

b) Għandek, malajr kemm jista' jkun, tressaq iż-żewġ kopji ta' dan iċ-ċertifikat fil-pussess tiegħek lil waħda minn dawn l-istituzzjonijiet ta'

assigurazzjoni li ġejjin:

fil-Belġu, il-“mutualité” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

fir-Repubblika Ċeka, liż-“Zdravotní pojišťovna” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

f'Ċipru, Υπουργείο Υγείας (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Hekk kif tapplika, il-persuna kkonċernata ser tiġi pprovduta b'Karta

Ċiprijotta Medika, li mingħajrha ma tingħata l-ebda benefiċċju fi flus fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

fid-Danimarka, l-awtorità muniċipali tal-post ta' residenza;

fil-Ġermanja, il-“Krankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

fil-Greċja, normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li ser jipprovdi lill-persuna kkonċernata

b'”ktieb tas-saħħa” li mingħajru l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista' jiġi pprovdut;

fiSpanja, id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali għas-

Sigurtà Soċjali) fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod. Jekk teħtieġ benefiċċji tista' tapplika s-servizzi mediċi jew ta' sptar tas-sistema

Spanjola tas-saħħa tas-sigurtà soċjali. Għandek tippreżenta l-formola flimkien ma' fotokopja tagħha;

fl-Estonja, l-“Eesti Haigekassa” (Fond ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa);

fiFranza, il-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

fl-Irlanda, il-Bord tas-Saħħa li fiż-żona tiegħu saret it-talba għal benefiċċju;

fl-Italjal-“Unità sanitaria locale” (unità lokali ta' amministrazzjoni għas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

fil-Latvja, il-“Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (l-Aġenzija Statali tas-Saħħa ta' l-Assigurazzjoni Obbligatorja).

fil-Litwanja, it-“Teritoriné ligoniu kasa” (Fond Territorjali għall-Pazjent); għajnuna għas-servizz mediku hi disponibbli mingħajr ma l-ewwel

tiġi kkuntattjata l-istituzzjoni;

fil-Lussemburgu, il-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard tal-ħaddiema);

fl-Ungerija, il-“Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

f'Malta, lill-Ministeru tas-Saħħa, il-Belt;

fl-Olanda, kwalunkwe fond kompetenti kontra l-mard għall-post ta' residenza;

fl-Awstrija, il-“Gebietskrankenkasse” (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Polonja, il-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali għas-Saħħa) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall: iċ-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

Solidarjetà u Sigurtà Soċjali) għall-post ta' residenza; għall-Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta' Madeira għas-

Sigurtà Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji fi Flus) tal-post ta' residenza;

fis-Slovenja, is-servizz kompetenti reġjonali taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni Slovena għall-

Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post ta' residenza;

fis-Slovakkja, iż-“zdravotná poist'ovňa” (kumpanija ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

fil-Finlandja, l-uffiċċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni Soċjali ta' l-Assigurazzjoni);

fl-Iżvezja, il-“försäkringskassan” (Uffiċċju Soċjali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza. Għajnuna għas-servizz mediku (sptar, tabib,

dentist, eċċ) jista' jintalab mingħajr ma l-ewwel tikkuntattja l-istituzzjoni;

fl-Iżlanda, it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein, l-“Amt für Volkswirtschaft” (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, lill-“lokale trygdekontor” (Uffiċċju lokali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza.

fl-Iżvizzera, l-"Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG (Istituzzjoni Konġunta taħt

l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard), Solothurn.

c) Għandek tgħarraf lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni, li tippreżenta l-formola għandha, bi kwalunkwe bidla fiċ-ċirkostanzi li jistgħu jaffetwaw

id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus, bħall-għotja tal-pensjoni li saret talba għaliha jew bidla fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod inti

jew ta' membru tal-familja tiegħek.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE – Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU =-Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT – Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS – L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-

Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola hi maħruġa fuq talba ta' l-istituzzjoni fil-post ta' residenza. Jekk min qed jagħmel it-talba għall-pensjoni jgħix fir-Renju

Unit, iż-żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu direttament lid-

(3) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.

(4) Imla t-taqsima 7 jew 8, kif xieraq, u mmarka l-kaxxa korrispondenti.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 121

(1)

ĊERTIFIKAT GĦAR-REĠISTRAZZJONI TA' PENSJONANTI U TA' MEMBRI TAL-FAMILJA TAGĦHOM

U L-AĠĠORNAMENT TAL-LISTI

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 28.1.A, Artikolu 29.1.a

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 29.1, 2 u 3; Artikolu 30.1; Artikolu 95.4

L-istituzzjoni li għandha tfassal iċ-ċertifikat skond Artikolu 29.1 jew Artikolu 30.1 tar-Regolament Nru 574/72 għandha timla l-parti A tal-formola

u toħroġ żewġ kopji lill-pensjonant/a jew lill-membru tal-familja jew tibagħthom lill-istituzzjoni fil-post ta' residenza jekk il-formola ntalbet minn

dik l-istituzzjoni. Fejn meħtieġ, iż-żewġ kopji l-ewwel għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni li għandha timla t-taqsimiet 6 u 7. Hekk kif jaslu

ż-żewġ kopji, l-istituzzjoni fil-post ta' residenza għandha timla l-parti B u tibgħat kopja lil kull pensjonant/a jew membru tal-familja lill-istituzzjoni

msemmija fit-taqsima 7.

Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha erba' paġni.

A. Notifika ta' dritt

1. L-istituzzjonijiet tal-post ta' residenza (2)

1.1 Isem: ...........................................................................................................................................................

1.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

1.3 Indirizz: .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

1.4 Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta' ...................................................................

2. Pensjonant

2.1

Kunjom(ijiet) (3):

.......................................................................................

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

.......................................................................................

2.2

L-isem (l-ismijiet):

.......................................................................................

Data tat-twelid:

........................................................................................

2.3 L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2.4 Data tat-trasferiment ta' residenza:

2.5 In-numru personali ta' identifikazzjoni:

2.6 Il-pensjonant/a kien/et

persuna impjegata

persuna li taħdem għal rasha

ħaddiem tal-fruntiera (impjegat/a)

ħaddiem tal-fruntiera (jaħdem għal rasu)

qiegħed

3. Għandha timtela mill-istituzzjoni reponsabbli għall-ħlas tal-pensjoni

3.1 Il-persuna indikata hawn fuq hija intitolata għal pensjoni għal

anzjanità

invalidità

superstitu

inċident fuq il-post tax-xogħol

mard ikkawżat mix-xogħol

3.2 minn: ...................................................................................................

4. L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 3 (4)

4.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

4.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .............................................

4.3 Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

4.4 Timbru

4.5 Data: ...............................................................

4.6 Firma:

.........................................................

Test ta 'immaġni

E 121

5. Membru tal-familja tal-pensjonant/a

5.1

Kunjom(ijiet) (3):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti) (3):

...................................................................................................................................................................................

5.2

L-isem (l-ismijiet):

Data tat-twelid:

5.3 L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

5.4 In-numru ta' identifikazzjoni personali: ...........................................................................................................................

5.5 Data tat-trasferiment ta' residenza: ......................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

6. Għandha timtela mill-istituzzjoni responsabbli għall-ħlas tal-pensjoni jew mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard jew

għall-maternità fil-pajjiż reponsabbli għall-ħlas tal-pensjoni (5)

6.1 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni li qiegħda tistħarreġ: .............................................................................................................

6.2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 5

hija intitolata għal benefiċċji mhux fi flus kontra l-mard u għall-maternità minn .........................................................................

6.3 L-ispejjeż tal-benefiċċji li għandhom jiġu pprovduti fil-pajjiż ta' residenza – sakemm il-persuna hija residentifil-pajjiż kompetenti – ser

jitħallsu minn għandna.

6.4

minn ............................................................................................. sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi kkanċellat

6.5

għal sena waħda minn ............................................................................... (6)

6.6

dan iċ-ċertifikat jinvalida l-formola E ............. ta' ......................................................

7.

Jekk jgħoġbok irritorna il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-persuna imsemmi f'sezzjoni 3 jew 5 bin-numru

............................................ valida sa' .....................................................

8. L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 6 (4)

8.1 Isem: ..........................................................................................................................................................

8.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

8.3 Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

8.4 Timbru

8.5 Data: ...............................................................

8.6 Firma:

.........................................................................

B. Notifika ta' reġistrazzjoni jew nuqqas ta' reġistrazzjoni

9.

(7)

9.1

Il-persuna indikata fit-Taqsima 2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 5

ma setgħetx tiġi rreġistrata

9.2

minħabba li hija diġà intitolata għal benefiċċji mhux fi flus taħt il-leġiżlazzjoni ta' pajjiżna

9.3

raġunijiet oħra: ........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 121

10.

(7)

10.1

Il-persuna indikata fit-Taqsima 2

Il-persuna indikata fit-Taqsima 5

ġiet irreġistrata

10.2

L-ispejjeż ta' dawn il-benefiċċji għandhom jitħallsu minnek; id-data minn meta l-ammont li jitħallas f'daqqa previst fArtikolu 95

tar-Regolament 574/72 għandu jiġi kkalkulat hu .............................................................................................................................................

11. Il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa

11.1

Jekk jgħoġbok sib il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa kif mitlub f'sezzjoni 7

11.2

Jekk jgħogbok indika x'miżuri għandhom jittieħdu għar-rigward tal-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru

tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru ............................................ valida sa' .....................................................

12. L-istituzzjoni fil-post ta' residenza tal-pensjonant/a jew ta' membru tal-familja

12.1 Isem: ..........................................................................................................................................................

12.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...........................................................................................................................

12.3 Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

12.4 Timbru

12.5 Data: ...............................................................

12.6 Firma:

.........................................................................

Tagħrif għall-pensjonant/a jew il-membru tal-familja

Għandek tibgħat iż-żewġ kopji ta' din il-formola lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni li ġejja malajr kemm jista' jkun:

fil-Belġu, il-“mutualité”(fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

fir-Repubblika Ċeka, iż-“Zdravotní pojišťovna” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

f'Ċipru, lil Υπουργείο Υγείας (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Wara l-applikazzjoni, il-persuna kkonċernata ser tiġi pprovduta b'Karta

Ċiprijotta Medika, li mingħajrha ma tingħata l-ebda benefiċċju fi flus fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

fid-Danimarka, l-awtorità muniċipali tal-post ta' residenza;

fil-Ġermanja, il-"Krankenkasse" (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

fil-Greċja, normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li ser jipprovdi lill-persuna kkonċernata bi ”ktieb

tas-saħħa” li mingħajru l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista' jiġi pprovdut;

fiSpanja, id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali għas-Sigurtà

Soċjali) fil-post ta' residenza.

fl-Estonja, l-"Eesti Haigekassa" (Fond ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa);

fiFranza, il-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

fl-Irlanda, il-Bord tas-saħħa li fiż-żona tiegħu qiegħda ssir it-talba għall-benefiċċju;

fi-Italja, l-“Unità sanitaria locale” (unità lokali ta' amministrazzjoni għas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata ;

fil-Latvja, il-"Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (l-Aġenzija Statali tas-Saħħa ta' l-Assigurazzjoni Obbligatorja).

fil-Litwanja, it-“Teritoriné ligoniu kasa” (Fond Territorjali għall-Pazjent);

fil-Lussemburgu, il-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard tal-ħaddiema);

fl-Ungerija, il-”Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

f'Malta, l-Entitlement Unit, il-Ministeru tas-Saħħa, 23. Triq San Ġwann, Valletta;

fl-Olanda, kwalunkwe fond kompetenti kontra l-mard għall-post ta' residenza;

fl-Awstrija, il-“Gebietskrankenkasse” (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Polonja, l-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta' residenza;

fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall: is-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

Solidarjetà u Sigurtà Soċjali) għall-post ta' residenza; għall-Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta' Madeira għas-Sigurtà

Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“Centro de Prestaçġes Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji fi Flus) tal-post ta' residenza;

fis-Slovenja, is-servizz kompetenti reġjonali taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni Slovena għall-Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post ta' residenza;

fis-Slovakkja, iż-“zdravotná poist"ovňa” (kumpanija ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

fil-Finlandja, l-uffiċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni Soċjali ta' l-Assigurazzjoni);

fl-Iżvezja, l-“försäkringskassan” (Uffiċċju Soċjali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza;

Test ta 'immaġni

E 121

fl-Iżlanda, it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein, l-“Amt für Volkswirtschaft” (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

fin-Norveġja, il-“lokale trygdekontor” (Uffiċċju lokali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza.

fl-Iżvizzera, l-"Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG (Istituzzjoni Konġunta taħt l-Att

Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard), Solothurn.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = -Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola nħarġet fuq talba ta' l-istituzzjoni fil-post ta' residenza. Jekk il-pensjonant/a jew il-membru tal-familja jgħixu

fir-Renju Unit, iż-żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu direttament lid-

(3) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.

(4) l-Ungerija, din it-taqsima għandha timtela mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard u għall-maternità.

(5) Fl-Italja, it-taqsimiet 6 u 7 għandhom jimtlew mill-ASL jew il-Ministeru tas-Saħħa.

(6) Jekk il-formola inħarġet mill-istituzzjoni Ġermaniża, Franċiza, Taljana jew Portugiża u tikkonċerna membru tal-familja.

(7) Imla t-taqsima 8 jew 9, kif xieraq, u mmarka l-kaxxa korrispondenti.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 123

(1)

ĊERTIFIKAT TA’ INTITOLAMENT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS TAĦT L-ASSIGURAZZJONI KONTRA

INĊIDENTI FUQ IX-XOGĦOL U MARD IKKAWŻAT MIX-XOGĦOL

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 52.a; Artikolu 55.1.a.i; b.i. u c.i

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 60.1.a; Artikolu: 62.4 u 6 Artikolu: 63.1 u 3

Jekk il-formola ntalbet mill-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ soġġorn tal-persuna kkonċernata permezz tal-formola E 107, għandha

tintbagħat lil dik l-istituzzjoni; f'kull każ ieħor, għandha tinħareġ lill-persuna assigurata.

Jekk jogħġbok imla din il-forma b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

1.

Istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed tgħix (2)

1.1

Isem: .............................................................................................................................................................

1.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istiuzzjoni: ...........................................................................................................................

1.3

Indirizz: ....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

1.4

Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta’ ............................................................................................................................

2.

Persuna assigurata

2.1

Kunjom(ijiet) (3): .......................................................................................................................

2.2

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti): .......................................................................................................................

2.3

Isem(Ismijiet):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

........................................................................................

2.4

Numru personali ta’ identifikazzjoni:

...................................................................................................................................................................................

2.5 Il-persuna assigurata hija

persuna impjegata

persuna li taħdem għal rasha

ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)

ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal rasha)

persuna qiegħda

3.

Għal raġunijiet ta’

3.1

it-tagħrif ipprovdut fil-formola E 107 tiegħek ta’ ..............................................

3.2

l-inċident fuq ix-xogħol li seħħ fi ...................................................................................

u li kellu dawn il-konsegwenzi li ġejjin:

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3.3

il-marda kkawżata mix-xogħol li saritilha dijanjożi fi ..............................................................

u li kellha l-konsegwenzi li ġejjin:

...............................................................................................................................................................................

3.4

l-awtorizzazzjoni li tajna lill-persuna kkonċernata sabiex iżżomm id-dritt għal benefiċċji

mhux fi flus fi ................................................................................ (pajjiż) fejn se

tieħu residenza

sabiex tirċievi trattament mediku

Test ta 'immaġni

E 123

4.

Il-persuna msemmija hawn fuq tista’ tirċievi benefiċċji mhux fi flus

għal inċident fuq il-post tax-xogħol

għal marda kkawżata mix-xogħol

4.1

għal perjodu stipulat fid-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tal-pajjiż ta’ residenza

4.2

minn ........................................................................... sa .................................................................................

4.3

għal massimu ta’ tliet xhur

4.4

għal perjodu bla limitu

5.

Ir-rapport tat-tabib tagħna li eżamina

5.1

huwa mehmuż f’envelop issiġillat

5.2

intbagħat ................................................... lil (4) ............................................................................................

...............................................................................................................................................................................

5.3

jista’ jinkiseb fuq talba

5.4

għadu ma sarxt

6.

Istituzzjoni kompetenti

6.1

Isem: ..........................................................................................................................................................

6.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istiuzzjoni: .......................................................................................................................

6.3

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

6.4

Timbru

6.5

Data: ...............................................................

6.6

Firma:

.........................................................................

Tagħrif għal persuna assigurata

Għandek tippreżenta dan iċ-ċertifikat malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-pajjiż fejn qed toqgħod, i.e.:

fil-Belġju,

a) f’każ ta’ benefiċċju mhux fi flus ipprovdut minħabba marda jew inċident fil-ħajja privata: il-mutwu – fond lokali ta’ l-assigurazzjoni tal-mard) ta’

l-għażla tiegħek;

b) f’każ ta’ benefiċċju mhux fi flus ipprovdut minħabba marda kkawżata mix-xogħol "le Fonds des maladies professionnelles" (Il-Fond għal mard

ikkawżat mix-xogħol) fi Brussell 1210;

fir-Repubblika Ċeka,iż-"Zdravotní pojišťovna" (fond ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) kompetemti;

f'Ċipru, Υπουργείο Υγείας (Il-Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Fil-mument li tapplika, il-persuna kkonċernata se tingħata Karta Medika ta'

Ċipru li mingħajrha l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista’ jiġi pprovdut fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

fid-Danimarka,tista’ tinkiseb għajnuna minn tabib jew dentist billi wieħed jikkuntattja tabib tal-mediċina ġenerika jew dentist tas-serviszz tas-saħħa

pubblika. Persuni li jeħtieġu tarttament ta’ emerġenza ta’ sptar jistgħu jmorru direttament fi sptar pubbliku.

fil-Ġermanja,l-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ l-inċident responsabbli fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fil-Greċja,normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta’ L-istitut ta’ Assigurazzjoni Legali (IKA), li se toħroġ lil persuna kkonċernata bi "ktieb tas-

saħħa" li mingħajru ma jiġi pprrovdut l-ebda benerfiċċju mhux fi flus;

fiSpanja,is-servizzi mediċi jew ta’ sptar fis-sistema tas-saħħa koperti b’assigurazzjoni soċjali. Trid tippreżenta din il-formola flimkien ma’ fotokopja;

fl-Estonja,lill-“ Eesti Haigekassa “, (Fond ta’ Assigurazzjoni tas-Saħħa);

fiFranza,lill-“Caisse primaire d’assurance-maladie” (il-fond lokali ta' l-assigurazzjoni għall-mard)

fl-Irlanda,lill-Bord tas-Saħħa li qiegħed jintalab il-benefiċċju fiż-żona tiegħu;

fl-Italja,

a) għal benefiċċji mhux fi flus, lill-"ASL" (l-unità lokali ta’ amministarzzjoni tas-saħħa) responsabbli fiż-żona kkonċernata; għal baħħara u

ekwipaġġi ta’ l-ajru ċivili, il-Ministeru tas-Saħħa Pubblika (Uffiċċju tas-Saħħa tan-Nejvi jew l-Avjazzjoni Ċivili) responsabbli għaż-żona

kkonċernata;

b) għal prosteżi, strumenti maġġuri, benefiċċji legali-mediċi u eżaminazzjonijiet jew ċertifikati mediċi, l-uffiċju provinċjali ta’ l-"Istituto nazionale

per l’assicurazione contro gli infortuni" (l-Istitut Nazzjonali għal Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti fuq ix-Xogħol – INAIL);

Test ta 'immaġni

E 123

fil-Latvia,il-"Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (Aġenzija tas-Saħħa ta’ l-Istat ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja);

fil-Litwanja,it- "Teritoriné ligoniu kasa" (Fond Territorjali tal-Pazjent). Għajnuna tas-servizz mediku tista’ tinkiseb mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabell-istituzzjoni,

fil-Lussemburgu,l- "Association d’assurance contre les accidents" (Assoċjazzjoni ta’ Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

fl-Ungerija, il- "Megyei Egészségbiztosítási Pénztár" kompetenti (fond reġjonali ta’ l-assigurazzjoni tal-mard);

f’Malta,

fl-Olanda, kwalunkwe fond għal mard li huwa kompetenti għall-post ta’ residenza; jew, fil-każ ta’ soġġorn temporanju, l- “Agis zorgverzekeringen”

(Assoġjazzjoni Ġenerali Reċiproka ta’ Assigurazzjoni tal-Mard), Utrecht. Għajnuna minn tabib, dentist jew spiżjar tista’ tnkiseb mingħajr ma tiġi

kkuntattjata qabel l-"Agis zorgverzekeringen";

fl-Awstrija, il- "Gebietskrankenkasse" (fond reġjonali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti fil-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod,

jew l- "Allgemeine Unfallversicherungsanstalt" (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni ta’ l-Inċidenti Ġenerali), Vjenna;

fil-Polonja,il-fergħa nazzjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta’ fejn qed toqgħod;

fil-Portugall, iċ-Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais" (Ċentru Nazzjonali għall-Ħarsien mir-Riskji Kkawżati mix-Xogħol),

Liżbona;

fis-Slovenja, is-servizz reġjonali kompetenti taż-”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istituzzjoni Slovena ta’ l-Assigurazzjoni

kontra l-Mard) fil-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

fis-Slovakkja,iż- “zdravotná poist’ovňa” (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata;

fil-Finlandja,it-“Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto” (Federazzjoni ta’ l-Istituzzjonijiet ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

fl-Iżvezja,il- “försäkringskassan” (Uffiċju ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Għajnuna tas-servizz mediku (sptar, tabib, dentist, eċċ) tista’ tintalab

mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni;

fir-Renju Unit,is-servizz mediku (tabib, dentist, sptar, eċċ.) li qiegħed jipprovdi t-trattament;

fl-Iżlanda,it- “Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein,l- "Amt für Volkswirtschaft" (Uffiċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali);

fin-Norveġja,il-"lokale trygdekontor" (uffiċju lokali ta’ l-Assigurazzjoni). Għajnuna tista’ tintalab mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni,

fl-Iżvizzera, il- "Caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accidents – Schweizerische Unfallversicherungsanstalt – Cassa nazionale

svizzera di assicurazione in caso di infortunio" (Fond Nazzjonali Żvizzera ta’ assigurazzjoni f’każ ta’ inċidenti), Lucerne. Għajnuna tas-servizz

mediku (sptar, tabib, spiżjar) tista’ tintalab mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni;

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż li qiegħed jimla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja;

GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE – L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu;

HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja;

FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Imla biss jekk il-formola hija maħruġa fuq it-talba ta’ l-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ soġġorn tal-persuna assigurata. Jekk il-persuna

assigurata sejra r-Renju Unit, kopja waħda ta’ din il-formola għandha tintbagħat ukoll lid-Department for Work and Pensions, Pension

Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne.

(3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordi ta’ l-istatus ċivili.

(4) Isem u indirizz ta’ l-istituzzjoni li ntbagħatilha r-rapport mediku.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 124

(1)

TALBA GĦAL GĦOTJA F’KAŻ TA’ MEWT

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 65;

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 78

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

1.

Jiena, hawn taħt iffirmat/a:

1.1

Kunjom(ijiet) (2):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

.......................................................................................

.......................................................................................

1.2

Isem (Ismijiet):

Id-data tat-twelid:

.......................................................................................

.......................................................................................

1.3

Numru personali ta’ identifikazzjoni:

..................................................................................................................................................................................

1.4

L-istituzzjoni li ninsab assigurat magħha (3) (4):

............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

1.5

Parentela mal-mejjet/mejta: ...................................................................................................................................................................................

1.6

Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

2.

hawnhhekk qed nagħmel talba għal għotja minħabba l-mewt tal-persuna li ġejja (5)

3.

3.1

Kunjom(ijiet):

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

...................................................................................................................................................................................

3.2

Isem (Ismijiet):

Data tat-twelid:

.......................................................................................

.......................................................................................

3.3

Numru personali ta’ identifikazzjoni: ................................................................................................................................

3.4

Id-data tal-mewt: ...............................................................................................................................................................

3.5

Il-kawża tal-mewt:

marda

inċident

inċident fuq il-post tax-xogħol

marda kkawżata mix-xogħol

azzjoni minn parti terza

kawża oħra:

3.6

Istituzzjoni li magħha kienet assigurata l-persuna mejta (3) (4): .................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

4.

Il-persuna li qed tagħmel it-talba

kienet

ma kinetx

dipendenti fuq il-persuna mejta

5.

Il-persuna mejta

kienet

ma kinetx

dipendenti fuqi

6.

Il-persuna mejta

kienet

ma kinetx

alloġġata bħala kumpens għal ħlas

mill-persuna li qed tagħmel it-talba

fi stabbiliment li fih il-persuna li qed tagħmel it-talba hija maniġer, membru ta’ l-istaff jew residenti (6)

7.

Il-persuna li qed tagħmel it-talba

hija

mhijiex

kummissjonant jew aġent jew rappreżentant ta’

kummissjonant (6) (7)

Il-persuna li qed tagħmel it-talba

hija

mhijiex

persuna legali taħt il-liġi privata li, fuq il-bażi ta’

kuntratt ta’ assigurazzjoni, kopriet parti mill-ispejjeż

jew l-ispejjeż kollha (6)

8.

L-ispiża tal-funeral hija ta’ (8) ........................................................ ; tħallset minn ...............................................

9.

Id-dokumenti li ġejjin huma mehmużin: .........................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 124

10.

Jekk jogħġbok ħallas is-somma dovuta fin-Nru IBAN tal-kont tiegħi ..........................................................................................

bil- .......................................................... (kodiċi BIC / SWIFT) ...............................................

in ................................................................................................................ (9)

11.

Data: ................................................................

11.1

Firma:

...........................................................................

Istruzzjonijiet għall-persuna li qed tagħmel it-talba

(a) Sabiex tirċievi għotja tal-mewt trid tippreżenta talba, billi tuża din il-formola

jew lill-istituzzjoni kompetenti ta’ assigurazzjoni,

inkella lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni fil-post fejn qed tgħix, jiġifieri:

fil-Belgju,il-“mutualité” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard);

fir-Repubblika Ċeka,“Úřad práce” (uffiċju ta’ l-impjieg) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fid-Danimarka,il-Ministeru ta’ l-Intern u s-Saħħa, Kopenħagen;

fil-Greċja,il-fergħa lokali ta’ l-Istitut ta’ Assigurazzjoni Soċjali (IKA);

fiSpanja,id- “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta’ l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza.

fiFranza,il-korp li jipprovdi jew għandu jipprovdi benefiċċji mhux fi flus li jaqgħu taħt l-assigurazzjoni kontra l-mard;

fl-Irlanda,id-Dipartiment tal-Beni Soċjali, Dublin;

fl-Italja,l-uffiċju proviċjali ta’ l-INAIL;

fil-Latvja,il-“Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra” (Aġenzija ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali Statali);

fil-Litwanja,is-“Savivaldybés socialinés paramos skyrius” (dipartiment ta’ l-Għajnuna Soċjli Muniċipali) fil-post tar-residenza jew fejn qed

toqgħod;

fil-Lussemburgu,l-“Union des caisses de maladie” (l-Unjoni tal-Fondi ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

fl-Awstrija,il-“Gebietskrankenkasse” (Fond Reġjonali ta’ Assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post tar-residenza;

fil-Polonja,iż-“Zaklad Ubezpieczin Spolecznych” (Istituzzjoni Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni – ZUS), uffiċju responsabbli għall-post tar-

residenza jew fejn qed toqgħod, jew għal ħaddiema ta’ l-agrikoltura, il-fergħa reġjonali kompetenti tal-“Kasa Rolniczego Ubezpieczenia

Spolecznego” (Fond Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni għall-Agrikoltura — KRUS), iż-“ Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw

Wewnetrznych i Administacji” (Uffiċju tal-Pensjonijiet tal-Ministeru ta’ L-Affarijiet Interni u l-Amministrazzjoni – korp ta’ kollaborazzjoni għal skemi speċjali);

fil-Portugall,għal parti metropolitana tal-Portugall: is-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

Solidarjetà u s-Sigurtà Soċjali) tal-post fejn qed toqgħod; għal Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta’ Madeira

tas-Sigurtà Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“ Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji Fi Flus) tal-post tar-residenza;

fis-Slovenja,is-servizz reġjonali kompetenti taż-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istituzzjoni Slovena ta’ l-

Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post tar-residenza jew fejn qed toqgħod;

fis-Slovakkja,l-“Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (Uffiċju tal-Ħidma, Affarijiet Soċjali u l-Familja) fil-post tar-residenza tal-mejjet/mejta

jew fejn kien/et joqgħod/toqgħod ;

fil-Finlandja,il-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Helsinki;

fl-Iżvezja, il-“försäkringskassan” (Uffiċju ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fl-Estonja,is-“Sotsiaalkindlustusamet” (Bord ta’ Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

fl-Iżlanda,it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein,l-Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali;

fin-Norveġja,il-“lokale trygdekontor” (uffiċju lokali ta' l-assigurazzjoni) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

fl-iżvizzera,l-“Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (Istituzzjoni konġunta li taqa’

taħt l-Att Federali ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-mard), Solothurn..

(b) Għandek tippreżenta d-dokumenti li ġejjin flimken mat-talba tiegħek:

għalBelgju,kopja taċ-ċertifikat tal-mewt, maħruġ mill-amministrazzjoni muniċipali,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

id-dokumenti kollha li jagħtu prova ta’ parentela ma’ min miet, diretta jew akkwistata permezz ta’ żwieġ, jew fejn

adattat, permezz tal-konvivenza ma’ min miet

għad-Danimarka, ċertifikat tal-mewt,

jekk jogħġbok aqra b’attenzjoni l-“vejledning om ansøgning for begravelseshælp” (l-istruzzjonijiet għat-talba ta’ għotja

f’każ ta’ mewt) li se tirċievi aktar tard;;

għalGreċja,ċertifikat tal-mewt, ktieb tas-saħħa, karti ta’ l-assigurazzjoni u, fejn japplika, kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri;

għalSpanja,ċertifikat tal-mewt,

ċertifikati li jagħtu xhieda ta’ parentela, jew kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri jekk min qed jagħmel it-talba ma

għandu l-ebda parentela ma' min miet;

għalFranza,fi kwalunkwe każ, iċ-ċertifikat tal-mewt tal-persuna assigurata,;

barra minn hekk, skond il-każ:

jekk inti wieħed mill-konjuġi tal-persuna assigurata, il-“fiche familiale” (ċertifikat mir-reġistru pubbliku),

if you are a descendant ojekk inti dixxenenti mill-mejjet/mejta (iben, bint,

neputi, eċċ.) il- “fiche familiale” (ċertifikat mir-reġistru pubbliku) li turi l-parentela tiegħek mal-mejjet/mejta,

jekk inti axxendent tal-mejjet/mejta (ġenitur, nannu/nanna eċċ.), il-“fiche

individuelle” tal-mejjet/mejta (ċertifikat mir-reġistru pubbliku);

jekk kont dipendenti fuq il-mejjet/mejta fi kwalunkwe mod ieħor, stqarrija

fuq l-unur tiegħek li kont totalment, effettivament u permanentament dipendenti fuq il-mejjet/mejta;

Test ta 'immaġni

E 124

għall-lrlanda,ċertifikat tal-mewt,

ċertifikat taż-żwieġ, fejn japplika,

kont tal-kummisjonant jew stima ta’ l-ispejjeż funebri, jew l-irċevuta jekk inti ħallast;

għall-Italja,ċertifikat tal-mewt,

dokument tar-reġistrazzjoni ta’ l-assigurazzjoni,

dikjarazzjoni ta’ l-istatus tal-familja, fejn japplika l-każ;

għal-Latvja,ċertifikat tal-mewt;

għal-Litwanja,ċertifikat tal-mewt;

għal-Lussemburgu,ċertifikat tal-mewt,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

meta tapplika, dikjarazzjoni mill-amministrazzjoni muniċipali li tixhed konvivenza;

għall-Awstrija,ċertifikat tal-mewt,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri

għall-Polonja,ċertifikat tal-mewt, kontijiet oriġinali ta’ l-ispejjeż funebri, dikjarazzjoni ta’ min qed jagħmel it-talba li tiċċertifika li ma

kien hemm l-ebda għotja simili li tħallset qabel;

għall-Portugall,ċertifikat tal-mewt u kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

għas-Slovenja:għal benefiċċju funebri: ċertifikat tal-mewt jew reġistrazzjoni tal-mewt tal-persuna assigurata, il-kopja oriġinali ta

fattura għas-servizzi funebri,

għal għotja tal-mewt: ċertifikat tal-mewt jew reġistrazzjoni tal-mewt tal-persuna assigurata,

fil-każ ta’ mewt ta’ wieħed mill-konjuġi – ċertifikat taż-żwieġ,

fil-każ ta’ mewt ta’ ġenitur, il-wild għandu jippreżenta ċertifikat tat-twelid u ċertifikat tad-dħul fi skola jew f’università

(meta għandu/għandha ’l fuq minn 18-il sena),

min jagħmel it-talba u mhuwiex assigurat bħala membru tal-familja ta' min miet irid jippreżenta dokument li

jiċċertifika li l-mejjet/mejta kien obbligat li jmantnih sakemm miet/mietet;

għas-Slovakkja:ċertifikat tal-mewt u kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri

għall-Estonja,ċertifikat tal-mewt,

jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, ittra mill-avukat tal-persuna intitolata,

jekk il-mewt seħħet fit-territorju Estonu, ċertifikat għar-raġunijiet tat-talba għandu jinhemeż maċ-ċertifikat tal-

mewt;

għall-Finlandja,ċertifikat tal-mewt,

dokumenti li jagħtu prova tal-parentela ma’ min miet,

jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, ittra mill-avukat tal-persuna intitolata;

għall-Iżvezja,ċertifikat tal-mewt,

ċertifikat li juri l-kawża tal-mewt;

għal-Liechtenstein,ċertifikat tal-mewt,

ċertifikat li juri l-kawża tal-mewt,

kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri;

għan-Norveġja,ċertifikat tal-mewt.

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-

Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(3) Fik-każ biss ta’ ħaddiem, pensjonant jew pensjonant li qed jagħmel it-talba.

(4) Agħti l-isem u l-indirizz.

(5) Għall-istituzzjonijiet Portugiżi imla l-paġna annessa li ġejja.

(6) Għandha timtela fejn tintalab l-għotja taħt il-leġiżlazzjoni Belġjana, jekk min qed jagħmel it-talba mhuwiex wieħed mill-konjuġi, ma għandux

parentela diretta jew permezz taż-żwieġ sat-tielet grad.

(7) jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, għandha tiġi pprovduta ittra mill-avukat tal-persuna intitolata mill-għotja fil-

mument li tintalab taħt leġiżlazzjoni Finlandiża jew Estona.

(8) Agħti l-ammont fil-munita tal-pajjiż ta’ residenza ta’ min qed jagħmel it-talba.

(9) Ma tapplikax għall-Istituzzjonijiet Irlandiżi.

Test ta 'immaġni

E 124 addizzjonali

INFORMAZZJONI ADDIZZJONALI

GĦAR-RAĠUNIJIET TA’ L-ISTITUZZJONIJIET PORTUGIŻI

1.

Wieħed mill-konjuġi

1.1

Stat ċivili

Armel/armla

miżżewweġ/miżżewġa mill-ġdid

iddivorzjat/a

1.2

Fil-mument tal-mewt, il-persuna li qed tagħmel it-talba kienet qed tgħix taħt l-istess saqaf tal-mejjet/mejta, u kienet mantenuta minnu/minnha?

iva

le

2.

Tfal intitolati għal benefiċċji tal-familja

L-isem (l-ismijiet)

Il-kunjomijiet

Il-parentela

Data tat-twelid

Il-livell ta’ edukazzjoni

Tifel/tifla b’diżabilità

2.1

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

2.2

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

2.3

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

............................

...........................

2.4

...............................................................

..............................

...................

.................

............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

2.5

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

2.6

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

...............................................................

..............................

...................

.................

.............................

...........................

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 125

(1)

REKORD INDIVIDWALI TAN-NEFQA PROPJA

Ir-Regolamnet 1408/71: Artikolu 36.1 u 2; Artikolu 63.1; Artikolu 87.1;

Ir-Regolamnet 574/72: Artikolu 93.1, 2, 4 u 5; Artikolu 105.1;

Formola separata għandha timtela għal kull min qed jirċievi l-kura.

Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

1.

Fattura Nru ...........................

L-ewwel nofs tas-sena

It-tieni nofs tas-sena

tas-sena finanzjarja 20 ..................

2.

Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola

2.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

2.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ........................................................................................................................

2.3

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

3.

Persuna li qed tirċievi l-kura

3.1

Kunjom/Kunjomijiet (2): ...........................................................................................................................................

3.2

Kunjom/Kunjomijiet tat-twelid (jekk diffterenti): .........................................................

3.3

Isem (lsmijiet):

Data tat-twelid:

....................................................................

.........................................................

............................................

.................................................................................................................................................................................

3.4

Numru personali ta’ identifikazzjoni (3):

a) allokat mill-istituzzjoni kompetenti

.................................................................................................................................................................................

b) allokat mill-istituzzjoni ta’ kreditu

3.5

Il-persuna assigurata hija

persuna impjegata

persuna li taħdem għal rasha

ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)

ħaddiem tal-fruntiera (persuna taħdem għal rasha)

persuna qiegħda

4.

Il-persuna msemmija hawn fuq irċeviet benefiċċji

fuq il-bażi tad-dokument li ġej:

4.1

Numru tal-Karta Ewropea ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa: .............................. Data ta’ skadenza: .................................. .......

ċertifikat li proviżorjament jibdel il-Karta Ewropea ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa b’numru: ......................................................... datat: ...................................................... Validu minn ................................. sa ...........................................................

Formola E ....... datata .................................... valida minn .................................... sa ...................................

4.2

Il-persuna msemmija hawn fuq

għamlet l-eżami mediku mitlub fi ...............................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 125

5.

Nefqa mġarrba

Ammont (4)

5.1

Għal benefiċji mhux fi flus li ġew ipprovdut

minn .......................

sa ...........................

..................................................

bħala konsegwanza ta (5)

marda

inċident mhux relatat max-xogħol

inċident jew mard relatat max-xogħol

5.2

Trattament mediku

.......................................................................

..................................................

5.3

Trattament dentali

.......................................................................

..................................................

5.4

Medikamenti

.......................................................................

..................................................

5.5

Kura fl-isptar

minn .......................

sa ...........................

..................................................

minn .......................

sa ...........................

..................................................

5.6

Benefiċċji oħra (6)

.......................................................................

..................................................

.......................................................................

..................................................

5.7

Benefiċċji totali mhux fi flus

..................................................

5.8

Eżamijiet mediċi (7)

.......................................................................

...............................................................................................................................

................................................................................................ ______________________________

5.9

Għal benefiċċji fi flus mogħtija

minn .......................

sa ...........................

................................................ ______________________________

5.10

Nefqa totali

============================

–––––––––––––––––––––––––

..................................................

6.

Istituzzjoni tal-kreditur

6.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

6.2

Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .......................................................................................................................

6.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

6.4

Timbru (8)

6.5

Data: ................................................................

6.6

Firma:

.........................................................................

7.

Riżervat għall-istituzzjoni fil-pajjiż kompetenti

Test ta 'immaġni

E 125

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż li qiegħed jimla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE – L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;

CH = L-Iżvizzera.Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.

(2) Jekk il-benefiċjarju tal-kura huwa membru tal-familja rreġistrat fuq il-bażi ta’ l-E 106, jekk jogħġbok indika n-numru personali ta’ identifikazzjoni

tal-persuna assigurata.

(3) Indika l-ammont fil-munita nazzjonali.

(4) Meta l-formola tintbagħat lil Istuituzzjoni Żvizzera.

(5) Indika t-tip ta’ benefiċċji: konfinament, dentaturi, prosteżi ortopedika, trattament ta’ spa, ambulanza, mezzi dijanjostiċi addizzjonali, eċċ.

(6) Indika t-tip ta’ kontrolli u eżamijiet mediċi mwettqa.

(7) formola mibgħuta u ffirmata b’mod elettroniku ma hemmx għalfejn tkun ittimbrata.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANT

E 126

(1)

RATI GĦAR-RIFUŻJONI TA' BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 22.a.i; Artikolu 22.3; Artikolu 22a; Artikolu 31.a; Artikolu 34.a;

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 34

L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u tibgħat, jew direttament inkella permezz ta' korp ta' kollaborazzjoni, żewġ kopji lill-

istituzzjoni li kellha tipprovdi l-benefiċċji lill-persuna kkonċernata fil-pajjiż fejn qed tgħix. L-istituzzjoni fil-post fejn il-persuna qed tgħix, wara li timla

l-parti B tal-formola, għandha tibgħat lura kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti.

Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha iet paġni.

A. Talba

1. Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola (2)

1.1 Isem: .....................................................................................................................................................................

1.2 Numru ta' Identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:

1.3 Indirizz: ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2. Persuna intitolata

2.1 Kunjom(ijiet) (3):

2.2 Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):

.........................................................................................................................................................................

2.3

Isem (Ismijiet):

.......................................................................................

Data tat-twelid:

.....................................................................................

2.4 Numru personali ta' identifikazzjoni:

.................................................................................................................................................................................

2.5

Il-persuna hija/kienet

persuna impjegata

persuna li taħdem għal rasha

ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)

ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal rasha)

persuna qiegħda

3. Membru tal-familja tal-persuna intitolata jekk huwa jew hija rċieva jew irceviet il-kura:

3.1 Kunjom(ijiet) (3): .............................................................................................................................................................................................

3.2 Isem(Ismijiet): ....................................................................................................... Data tat-twelid: ................................................................

3.3 Numru personali ta' identifikazzjoni: ...............................................................................................................................

4. Il-persuna msemmija hawn fuq

4.1 waqt li kienet toqgħod ġewwa .................................................................................................................................................................. (pajjiż)

4.2 ġewwa ................................................................................................................................................................................................... (belt/. raħal)

4.3 ħallset minn butha l-benefiċċji li kienet teħtieġ ...................................................................................................................

5. Jekk jogħġbok indika fuq l-irċevuti mehemużin, b'mod separat għal kull benefiċċju, l-ammont li għandu jiġi rimborsat lill-persuna

kkonċernata skond ir-rati amministrati mill-istituzzjoni tal-post fejn qed tgħix. Fil-każ tal-Lussemburgu biss, indika l-ammont li l-persuna

għandha tikkontribwixxi għall-ispiża tat-trattament

6. Mehmużin hawn ...................................... irċevuti.

Test ta 'immaġni

E 126

7. Istituzzjoni kompetenti

7.1 Isem: ......................................................................................................................................................................

7.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .......................................................................................................................

7.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

7.4 Timbru

7.5 Data: ................................................................

7.6 Firma:

.........................................................................

B. Tweġiba

8. Mehmużin hawn ...................................... irċevuti li jindikaw ir-rati mitluba.

9.

Ammont li għandu jiġi rimborsat ...........................................

L-ebda rimbors

10. Rimarki: .................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

11. Istituzzjoni ta' fejn toqgħod il-persuna

11.1 Isem: ......................................................................................................................................................................

11.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .......................................................................................................................

11.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

11.4 Timbru

11.5 Data: ................................................................

11.6 Firma:

.........................................................................

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta NL = L-Olanda; NL = L-Olanda; PL = Il-Polonja; PT = IlPortugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja

CH = L-Iżvizzera.

(2) Jekk l-istituzzjoni li jkollha tipprovdi l-benefiċċji mhux fi flus mhijiex magħrufa, il-formola tista' tintbagħat lill-korp ta' kollaborazzjoni fil-pajjiż

fejn il-persuna qed toqgħod, jiġifieri:

fil-Belgju,l-‘Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)’ (Istitut Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard u l-Invalidità), Brussell;

fir-Repubblika Ċeka,is-'CMU' (Ċentru għar-Rimborsi Internazzjonali), Praga;

fid-Danimarka,l-‘Indenrings- og Sundhedsministeriet’ (Ministeru ta' l-Intern u s-Saħħa), Kopenħagen;

fil-Ġermanja,Id-‘DVKA’ (Aġenzija Ġermaniża ta' Kollaborazzjoni ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa- Internazzjonali), Bonn;

fl-Estonja,l-'Eesti Haigekassa', (Fond ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa);

fil-Greċja,il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA); għal baħħara, the Il-Fond ta' Pensjoni tal-Baħħara (NAT);

fiSpanja,l-‘Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (Istitut Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Madrid;

fiFranza,is-'Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale ‘(Ċentru ta' Kollaborazzjonijiet Ewropej u Internazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Pariġi;

fl-Irlanda,id-Dipartiment tas-Saħħa, Dublin;

fl-Italja,il-‘Ministero della Sanità’ (Ministeru tas-Saħħa), Ruma;

fĊipru,f’Ċipru, «Υπουργείο Υγείας» (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia;

fil-Latvja,il-‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Aġenzija Statali Obbligatorja tas-Saħħa), f’Riga;

fil-Litwanja,il-‘Valstybinė ligonių kasa’ (Fond Statali tal-Pazjent), Vilnius;

fil-Lussemburgu,l-‘Union des Caisses de Maladie’, il-Lussemburgu;

fl-Ungerija,l- ‘Országos Egészségbiztositási Pénztár’ (Fond Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa), Budapest;

f’Malta,l-Entitlement Unit, il-Ministeru tas-Saħħa, 23, Triq San Ġwann, Valletta;

fl-Olanda,l-‘Agis Zorgverzekeringen’, Utrecht;

ifl-Awstrija,‘Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger’(Assoċjazzjoni Ewlenija ta' l-Istituzzjonijiet Awstrijaċi ta' l-

Assigurazzjoni Soċjali), Vjenna;

fil-Polonja,in-Narodowy Fundusz Zdrowia (Fond Nazzjonali tas-Saħħa), Warsaw;

fil-Portugall,id-‘Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social’ (Dipartiment tar-Relazzjonijiet

Internazzjonali u Konvenzjonijiet tas-Sigurtà Soċjali), Lisbona;

fis-Slovenia,‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija’(Istitut ta' Assigurazzjoni tas-Saħħa-Direttorat), Ljubljana;

fis-Slovakkja,l-‘Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou', (Awtorità ta' Superviżjoni tal-Kura tas-Saħħa), Bratislava;

Test ta 'immaġni

E 126

fil-Finlandja,il-‘Kansaneläkelaitos’ (Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni Soċjali), Helsinki;

fl-Iżvezja,ir-‘Riksförsäkringsverket’ (Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali Nazzjonali), Stockholm;

fl-Iżlanda, it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

fil-Liechtenstein,l-‘Amt für Volkswirtschaft’ (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali); Vaduz;

fin-Norveġja,ir-‘Rikstrygdeverket’ (Amministrazzjoni Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni), Oslo;

fl-Iżvizzera,l-Institution commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG – Istituzione commune LAMal’ (Istituzzjoni konġunta li taqa’ taħt l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-mard), f’Solothurn.

(3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

----

Test ta 'immaġni

KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

E 127

(1)

REĠISTRAZZJONI INDIVIDWALI TA' PAGAMENTI TA' KULL XAHAR LI JITĦALLSU F'SOMMA WAĦDA

Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 36.1 u 2

Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 94; Artikolu 95

L-istituzzjoni tal-post tar-residenza għandha tfassal il-formola għal sena kalendarja waħda u tibagħtha lill-istituzzjoni kompetenti permezz tal-

korp innominat għall-implimentazzjoni ta' l-Artikolu 102.2 tar-Regolament 574/72.

Jekk jogħġbok imla tliet kopji ta' din il-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Formola separata trid timtela għal kull

pensjonant/a u kull membru tal-familja ta' pensjonant/a.

1.

Nru ta' Reġistrazzjonio ...........................................................

tas-sena 20 ...................................................................................... (2)

2.

Istituzzjoni kompetenti

2.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

2.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ........................................................................................................................

2.3

Indirizz: ..................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

Id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus inkisbu għall-

3.

impjegat/a

pensjonant/a

persuna li taħdem għal rasha

3.1

Kunjom(jiet) (3):

3.2

Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti): ...........................................................................................................................

3.3

Isem (Ismijiet):

Data tat-twelid:

....................................................................

.........................................................

............................................

3.4

Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni kompetenti:

.................................................................................................................................................................................

3.5

Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni li hija l-kreditur:

.................................................................................................................................................................................

4.

Din ir-reġistrazzjoniindividwali tikkonċerna

4.1

lill-familja tal-persuna msemmija fil-kaxxa 3 fl-indirizz li ġej: ................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

4.2

lill-pensjonant/a msemmija fil-kaxxa 3 fl-indirizz li ġej: .......................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

4.3

lill-membru li ġej tal-familja tal-pensjonant/a msemmi/ja fil-kaxxa 3

lill-membru li ġej tal-familja tal-persuna msemmi/ja fil-kaxxa 3 (4)

4.3.1

Kunjom(ijiet) (3):

4.3.2

Isem (lsmijiet):

Data tat-twelid:

...............................................

...............................

......................................................

.........................

4.3.3

Indirizz: .............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

4.3.4

Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni kompetenti:

.......................................................................................................................................................................

4.3.5

Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni li hija l-kreditur:

........................................................................................................................................................................

Test ta 'immaġni

E 127

5.

Id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus tal-membri tal-familja tal-ħaddiem/a msemmi/ja hawn fuq jew tal-pensjonant/a msemmija hawn fuq u

l-membri tal-familja tiegħu/tagħha, hekk kif iċċertifikat mill-

Formola E .................. tiegħek ta' ................................................................................. (data)

6.

Għal perjodu li matulu dan kien jeżisti

(minn ............................................. sa ..............................................),

6.1

in-numru ta' pagamenti ta' kull xahar bi ħlas f'somma waħda huwa ........................................................................................

6.2

għal kull familja irrispettivament min-numru tal-membri tal-familja u b'rata ta' tariffa waħda;

għal kull pensjonant/a jew il-membri familjari tiegħu/tagħha – għal kull wieħed/waħda il-formola E individwali u l-istess rata ta' tariffa

kemm għal pensjonant/a kif ukoll għal membri tal-familja tiegħu/tagħha;

għal kull individwu (4).

7.

Istituzzjoni li hija l-kreditur

7.1

Isem: ......................................................................................................................................................................

7.2

Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .......................................................................................................................

7.3

Indirizz: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

7.4

Timbru (8)

7.5

Data: ................................................................

7.6

Firma:

.........................................................................

NOTI

(1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;

DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;

LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;

SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.

(2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

(3) Is-sena li għandha tiġi indikata hawnhekk hija dik li fiha kienu ngħataw il-benefiċċji.

(4) Fil-każ ta' skema speċjali ta' pagament li tħallas f'somma waħda.

(5) Formola mibgħuta u ffirmata b'mod elettroniku ma hemmx għalfejn ikollha t-timbru.

----