# Službeni list C 339/2021

| | ISSN 1977-1088 |
| --- | --- |
| Službeni list
  Europske unije | C 339 |
| | |
| Hrvatsko izdanje | Informacije i objave | Godište 64.23. kolovoza 2021. |

ISSN 1977-1088

Službeni list

Europske unije

C 339

Hrvatsko izdanje

Informacije i objave

Godište 64.23. kolovoza 2021.

---

| Sadržaj | Stranica |
| --- | --- |
| | IV.   Obavijesti |
| | OBAVIJESTI DRŽAVA ČLANICA |
| 2021/C 339/01 | Popisi rubrika unosa za pojedine zemlje primljenih od država članica Europske unije u skladu s člankom 24. stavkom 2. Uredbe (EU) 2016/1191 Europskog parlamenta i Vijeća o promicanju slobodnog kretanja građana pojednostavnjenjem zahtjevâ za predočavanje određenih javnih isprava u Europskoj uniji i o izmjeni Uredbe (EU) br. 1024/2012 | 1 |

Sadržaj

Stranica

IV.   Obavijesti

OBAVIJESTI DRŽAVA ČLANICA

2021/C 339/01

Popisi rubrika unosa za pojedine zemlje primljenih od država članica Europske unije u skladu s člankom 24. stavkom 2. Uredbe (EU) 2016/1191 Europskog parlamenta i Vijeća o promicanju slobodnog kretanja građana pojednostavnjenjem zahtjevâ za predočavanje određenih javnih isprava u Europskoj uniji i o izmjeni Uredbe (EU) br. 1024/2012

1

---

| HR | |
| --- | --- |

HR

---

IV. Obavijesti

OBAVIJESTI DRŽAVA ČLANICA

| 23.8.2021 | HR | Službeni list Europske unije | C 339/1 |
| --- | --- | --- | --- |

23.8.2021

HR

Službeni list Europske unije

C 339/1

---

Popisi rubrika unosa za pojedine zemlje primljenih od država članica Europske unije u skladu s člankom 24. stavkom 2. Uredbe (EU) 2016/1191 Europskog parlamenta i Vijeća o promicanju slobodnog kretanja građana pojednostavnjenjem zahtjevâ za predočavanje određenih javnih isprava u Europskoj uniji i o izmjeni Uredbe (EU) br. 1024/2012

(2021/C 339/01)

PRILOG I. – ROĐENJE

Austrija

Vrijeme

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Majka/roditelj

Prezime(na)

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Ime(na)

Otac/roditelj

Prezime(na)

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Ime(na)

Belgija

Odjeljak 1.

Odjeljak 2.

Prijavili roditelji

Plemićka titula

Vrijeme rođenja

POJEDINOSTI O MAJCI

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Pojedinosti o roditelju 1

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

POJEDINOSTI O OCU

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

POJEDINOSTI O SUMAJCI

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Pojedinosti o roditelju 2

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

PRIZNAVANJE

Broj potvrde o priznavanju prije rođenja

Priznao(-la)

Majka

Otac

Sumajka

Datum priznavanja

Pristanak

Majke

Oca

Sumajke

Pravnog zastupnika

Djeteta

Datum (dd/mm/gggg) pristanka

Mjesto davanja pristanka

Tijelo pred kojim je dan pristanak

Sudska odluka kojom se utvrđuje pristanak

Sud

Datum (dd/mm/gggg) odluke

Broj predmeta ili referentni broj odluke

Bugarska

Rodni list (u slučaju nedovršenog posvajanja)

Ime javnog službenika [ime, prezime]

Patronim

Datum rođenja napisan riječima (ako postoji samo rodni list)

Vrijeme rođenja u satima i minutama (samo za 3.2.2.)

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Majka [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Otac [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Posvojitelj [ime, patronim, prezime] (samo za 3.2.1.1)

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Posvojitelj [ime, patronim, prezime] (samo za 3.2.1.1)

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

IZDAJE SE NA TEMELJU RODNOG LISTA [BROJ]

Datum [dan/mjesec/godina]

Sastavljeno u [mjesto, općina, regija]

Cipar

Osobni identifikacijski broj

Mjesto podrijetla

Ime oca

Prezime oca

Ime majke

Djevojačko prezime majke

Mjesto i datum upisa

Češka Republika

Rodni list

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Matični ured u kojemu je upisana činjenica rođenja

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Osobni identifikacijski broj

Otac

Prezime(na)

Rođeno prezime

Ime(na)

Datum rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Osobni identifikacijski broj

Majka

Prezime(na)

Rođeno prezime

Ime(na)

Datum rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Osobni identifikacijski broj

NAPOMENA

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Vjeroispovijest

RODITELJ 1

Prezime(na)

Ime pri rođenju

Ime(na)

Vjeroispovijest

RODITELJ 2

Prezime(na)

Ime pri rođenju

Ime(na)

Vjeroispovijest

DRUGE POJEDINOSTI IZ REGISTRA

Danska

Srednje ime/srednja imena

Mjesto gdje je dijete imenovano

Datum na koji je dijete imenovano

Naziv crkve u kojoj je dijete kršteno

Datum krštenja

Osobni identifikacijski broj

Mjesto upisa u maticu rođenih

Puno ime bioloških roditelja ili posvojitelja

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Rodni list registriran u estonskom demografskom statističkom uredu

Osobna identifikacijska oznaka

Otac/roditelj

Ime(na)

Prezime(na)

Osobna identifikacijska oznaka

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Majka/roditelj

Ime(na)

Prezime(na)

Osobna identifikacijska oznaka

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Tijelo koje je registriralo činjenicu rođenja

Broj izvatka iz matice rođenih

Datum upisa u maticu rođenih

Grčka

Prefektura

Općina

Ulica

Telefon

Potpis

Podnositelj izjave i

u službi gradonačelnika, načelnik općinskog registra

Podaci o rodnom listu (redni broj/svezak/godina)

Datum izjave

Broj obiteljske knjižice (bivši broj obiteljske knjižice, općinska jedinica)

Redni broj člana obiteljske knjižice (bivši redni broj člana obiteljske knjižice)

Datum rođenja slovima

Vrijeme

Naselje rođenja

Točno mjesto rođenja

Vrsta poroda

Redni broj poroda

Broj socijalnog osiguranja

Broj u popisu birača

Svjedoci poroda

Državljanstvo

Datum stjecanja državljanstva

Datum upisa u općinski registar

Registar vojnih obveznika (decentralizirana uprava, općina, općinska jedinica, lokalna ili mjesna zajednica)

Broj/godina registra vojnih obveznika (redni broj, godina)

Upis u registar vojnih obveznika (vrsta upisa)

PODACI O RODITELJIMA

Otac

Prezime(na)

Ime(na)

Državljanstvo

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Grad/mjesto u inozemstvu

Vjeroispovijest

Denominacija

Popis stanovništva

Broj u popisu stanovništva

Porezni identifikacijski broj

Broj socijalnog osiguranja

Tijela socijalnog osiguranja

Majka

Prezime(na)

Ime(na)

Državljanstvo

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Grad/mjesto u inozemstvu

Vjeroispovijest

Denominacija

Popis stanovništva

Broj u popisu stanovništva

Porezni identifikacijski broj

Broj socijalnog osiguranja

Tijela socijalnog osiguranja

Prezime oca (samo za majku)

PODACI O ODREĐIVANJU IMENA

Datum određivanja imena

Ime

PODACI O KRŠTENJU

Mjesto krštenja

Crkva

Vjeroispovijest/denominacija

Datum krštenja

Puno ime svećenika

Kumovi

PODACI O PODNOSITELJU IZJAVE

Puno ime

Mjesto prebivališta

Kategorija

PODACI O LIJEČNIKU

Puno ime

Mjesto prebivališta

Telefon

Napomene

POTVRDA JE IZDANA (RAZLOG ZA IZDAVANJE)

za bilo koju zakonitu svrhu

drugo

Španjolska

Matična knjiga u koju je upisana činjenica rođenja/knjiga/stranica

Vrijeme rođenja

Nacionalna osobna iskaznica

Pojedinosti o roditelju A

Ime

Prezime(na)

Nacionalna osobna iskaznica

Ime i prezimena roditelja

Mjesto rođenja/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Datum rođenja

Bračno stanje

Državljanstvo

Adresa

Teritorijalno-ustrojstvena jedinica i država

Pojedinosti o roditelju B

Ime

Prezime(na)

Nacionalna osobna iskaznica

Ime i prezimena roditelja

Mjesto rođenja/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Datum rođenja

Bračno stanje

Državljanstvo

Adresa

Teritorijalno-ustrojstvena jedinica i država

Brak roditelja

Datum sklapanja braka

Mjesto

Teritorijalno-ustrojstvena jedinica i država

Matična knjiga u koju je upisana činjenica sklapanja braka/knjiga/stranica

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Općina boravišta

Nema općine boravišta u Finskoj

Inozemstvo

Nepoznata

RODITELJI OSOBE

Otac

Prezime(na)

Prijašnja prezimena

Ime(na)

Uobičajeno korišteno ime

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Majka

Prezime(na)

Prijašnja prezimena

Ime(na)

Uobičajeno korišteno ime

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Francuska

Vrijeme (ss:mm) izdavanja rodnog lista

Prezime(na) lokalnog voditelja registra koji je izdao rodni list

Ime(na) lokalnog voditelja registra koji je izdao rodni list

Prezime(na) oca (majke)

Ime(na) oca (majke)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja oca (majke)

Mjesto i država rođenja oca (majke)

Zanimanje oca (majke)

Prebivalište oca (majke)

Prezime(na) majke (oca)

Ime(na) majke (oca)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja majke (oca)

Mjesto i država rođenja majke (oca)

Zanimanje majke (oca)

Prebivalište majke (oca)

Vrijeme (ss:mm) rođenja

Roditelj koji daje izjavu: otac i/ili majka

Treća strana koja daje izjavu

Prezime davatelja izjave

Ime(na) davatelja izjave

Dob davatelja izjave

Zanimanje davatelja izjave

Prebivalište davatelja izjave

Datum odluke (ili naloga) i naziv tijela

Priroda odluke

Datum i naziv tijela donositelja odluke koja će se uvrstiti u registar

Glavne informacije: brak (datum (dd/mm/gggg) i mjesto sklapanja braka, prezime(na) i ime(na) bračnog druga), razvod (prezime(na) i ime(na) bivšeg bračnog druga, datum (dd/mm/gggg), priroda odluke ili potvrde i naziv tijela), zakonska rastava (prezime(na) i ime(na) drugog bračnog druga, datum (dd/mm/gggg), priroda odluke i sud koji je odlučio o rastavi), razvrgnuće braka poništenjem (datum (dd/mm/gggg), priroda odluke i sud koji je poništio brak), sklapanje/izmjena/razvrgnuće životnog partnerstva (vrsta registriranja – sklapanje, izmjena ili razvrgnuće životnog partnerstva, datum (dd/mm/gggg) i mjesto registriranja, prezime(na) /ime(na) partnera/datum (dd/mm/gggg), mjesto i država rođenja), smrt (datum (dd/mm/gggg) i mjesto smrti), državljanstvo (datum (dd/mm/gggg), vrsta odluke i službeni naziv tijela koje je odlučilo dati/oduzeti/vratiti francusko državljanstvo, unos u registru osobnih stanja (dokaz o upisu u registar osobnih stanja i broj upisa)

Ostale informacije

Hrvatska

Prezime i ime službenika koji je izdao ispravu

Funkcija službenika koji je izdao ispravu

Mjesto izdavanja

Matično područje

Matično područje u koje je upisana činjenica rođenja

Godina upisa

Redni broj pod kojim je upisana činjenica rođenja

Datum upisa

OIB (osobni identifikacijski broj)

Sat rođenja

Narodnost

Državljanstvo

Podaci o ocu

Ime(na)

Prezime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Podaci o majci

Ime(na)

Prezime(na)

Prezime(na) prije sklapanja braka

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Primjedbe

Mjesto izdavanja

Mađarska

Mjesto izdavanja

Serija

Ime službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Funkcija službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Jedinstvena elektronička identifikacijska oznaka u registru osobnog stanja

Rođeno(-a) ime(na) i prezime(na) oca

Rođeno(-a) ime(na) i prezime(na) majke

Mjesto porijekla

Napomene

Irska

Upisano u matičnom uredu

Matičar

Matično područje matičnog ureda

Županija

Datum upisa ili ponovnog upisa (ako je primjenjivo)

Izdan u skladu sa Zakonom o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Ovjeren izvod iz matične knjige koja se vodi u skladu s člankom 13. Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Ovjeren prijepis iz matične knjige koja se vodi u skladu s člankom 13. Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Izmjena ovog dokumenta ili njegova upotreba u izmijenjenom obliku teško je kazneno djelo

Izdaje

Vrijeme rođenja

Višestruki porod

Majka/roditelj

Prezime(na)

Ime(na)

Rođeno prezime

Prijašnja prezimena

Rođeno prezime majke roditelja

Bračno stanje

Zanimanje

Adresa

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Otac/roditelj

Prezime(na)

Ime(na)

Rođeno prezime

Prijašnja prezimena

Rođeno prezime majke roditelja

Bračno stanje

Zanimanje

Adresa

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Prijavitelj A

Srodstvo ili druga veza s rođenim

Potpis

Prezime(na)

Ime(na)

Adresa

Prijavitelj B

Srodstvo ili druga veza s rođenim

Potpis

Prezime(na)

Ime(na)

Adresa

Italija

Potvrda o upisu činjenice rođenja iz registra osobnog stanja

Rodni list na temelju unosa u registru stanovništva

Izvadak o upisu činjenice rođenja iz registra osobnog stanja

Mjesto izdavanja

Ime i prezime službenika koji je načinio upis

Knjiga, dio, serija

Godina

Broj

Vrijeme rođenja

Ime i prezime majke

Ime i prezime oca

Bilješke u vezi s rodnim listom

Litva

Izvadak kojim se potvrđuje upis rođenja

Izvadak kojim se potvrđuje upis rođenja točan je

Naziv radnog mjesta

Potpis

Ime i prezime službenika

Pečat

Osobni identifikacijski broj

Etnička pripadnost

Državljanstvo

Podaci o majci

Osobni identifikacijski broj

Ime(na)

Prezime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Etnička pripadnost

Državljanstvo

Podaci o ocu

Osobni identifikacijski broj

Ime(na)

Prezime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Etnička pripadnost

Državljanstvo

Napomene

UPIS ROĐENJA

Naziv matičnog ili konzularnog ureda

Datum (dd/mm/gggg)

Broj

Mjesto sastavljanja

Oznaka matičnog ili konzularnog ureda

Luksemburg

Potpis i pečat depozitara

Mjesto i zemlja izdavanja

Roditelj A

Prezime(na)

Ime(na)

Spol

Ženski

Muški

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Roditelj B

Prezime(na)

Ime(na)

Spol

Ženski

Muški

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Latvija

Osobni identifikacijski broj

Vrijeme rođenja (prije podne/poslije podne)

Etnička pripadnost

Zemlja državljanstva

PODACI O OCU

Prezime(na)

Ime(na)

Osobni identifikacijski broj

Etnička pripadnost

Zemlja državljanstva

PODACI O MAJCI

Prezime(na)

Ime(na)

Osobni identifikacijski broj

Etnička pripadnost

Zemlja državljanstva

INFORMACIJE O MATICI ROĐENIH

Tijelo nadležno za upis

Datum upisa

Broj upisa u registru

Malta

javni registar

Potpis voditelja javnog registra ili drugog službenika koji je ovlašten djelovati u njegovo ime

Datum isprave

Redni broj unosa / upisa

Imena

Sat, dan, mjesec i godina

Otac

Prezime(na)

Ime(na)

Identifikacijska isprava

Dob (u godinama)

Profesija, struka ili drugi status

Mjesto i zemlja rođenja

Boravište

Ime i prezime oca, te napomena je li živ ili mrtav (djetetov djed)

Ime i prezime roditelja, uključujući prezime u trenutku rođenja, te jesu li živi ili mrtvi

roditelj

Prezime(na)

Ime(na)

Majka

Prezime(na)

Ime(na)

Mjesto i zemlja rođenja

roditelj koji je rodio dijete

Prezime(na)

Ime(na)

Identifikacijska isprava

Dob (u godinama)

Profesija, struka ili drugi status

Boravište

Ime i prezime oca, te napomena je li živ ili mrtav (djetetov djed)

Ime i prezime roditelja, uključujući prezime u trenutku rođenja, te jesu li živi ili mrtvi

Osoba koja daje izjavu

Napomene/Dodaci

Nizozemska

Izvadak iz potvrde o mrtvorođenju

Izvadak iz rodnog lista (mrtvorođenje)

Izvadak sadržava informacije koje se odnose na izvornik

Potvrda o mrtvorođenju

Rodni list (mrtvorođenje)

Ova se preslika sastoji od ... stranica i odgovara izvorniku

Mjesto izdavanja

Naziv registra

Potpis

Sat i minuta rođenja

Roditelji

Prezime oca

Prezime majke

Imena oca

Imena majke

Prezime majke koja je rodila dijete

Imena majke koja je rodila dijete

Ostale informacije

Odabrano prezime

Pojedinosti o rođenju roditelja

Mjesto rođenja oca

Mjesto rođenja majke

Datum rođenja oca

Datum rođenja majke

Mjesto rođenja majke koja je rodila dijete

Datum rođenja majke koja je rodila dijete

Davatelj izjave

Prezime(na)

Ime(na)

Mjesto i zemlja rođenja

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

UPRAVNE POJEDINOSTI I POTPISI

Mjesto i datum izdavanja isprave

Naziv registra

Potpis

IZMJENE I NAKNADNI UNOSI

Potvrda u smislu članka 1:19i stavka 1. Građanskog zakonika

Drugi unosi

Kasniji unosi u pogledu priznavanja

Dopunski obrazac

Referenca

Isprava

Referentni broj javne isprave

Sastavljeno u

Dana

Osoba koja je sastavila ispravu

Osoba koja priznaje dijete

Prezime oca

Imena oca

Mjesto i zemlja rođenja

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Osoba koja je dala ovlaštenje

Prezime djeteta

Odabrano prezime

Priznavanje u skladu s pravom

Upravne pojedinosti i potpisi

Mjesto i datum izdavanja isprave

Naziv registra

Potpis

Kasniji unosi u pogledu priznavanja

Dopunski obrazac

Referenca

Isprava

Referentni broj javne isprave

Sastavljeno u

Dana

Osoba koja je sastavila ispravu

Osoba koja priznaje dijete

Prezime majke

Imena majke

Mjesto i zemlja rođenja

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Osoba koja je dala ovlaštenje

Prezime djeteta

Odabrano prezime

Priznavanje u skladu s pravom

Upravne pojedinosti i potpisi

Mjesto i datum izdavanja isprave

Naziv registra

Potpis

Kasniji unosi u pogledu odabira imena

Dopunski obrazac

Referenca

Isprava

Referentni broj javne isprave

Sastavljeno u

Dana

Osoba koja je sastavila ispravu

Odabrano prezime

Upravne pojedinosti i potpisi

Mjesto i datum izdavanja isprave

Naziv registra

Potpis

Poljska

Preslika odgovara tekstu rodnog lista br.

Ime, prezime i funkcija osobe koja je izdala dokument

Mjesto sastavljanja dokumenta

Upravna pristojba

osoba ne podliježe njezinu plaćanju

osoba izuzeta od njezina plaćanja

naplaćena

Pojedinosti o roditeljima

Majka

Ime(na)

Rođeno prezime

Otac

Ime(na)

Rođeno prezime

Portugal

Vrijeme rođenja

Ime roditelja A

Ime

Dob

Bračno stanje

U braku

Neoženjen/neudana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Ostalo (navesti)

Mjesto rođenja

Stalno boravište

Ime roditelja B

Ime

Dob

Bračno stanje

Mjesto rođenja

Stalno boravište

Posebne napomene

Roditelji su stranog državljanstva

Napomene u pogledu rodnog lista

Osoba je stupila u brak ... s (ime bračnog druga) na dan ... (datum)

Smrt bračnog druga na dan ... (datum)

Razvod braka na dan ... (datum)

Nepostojanje braka na dan ... (datum)

Poništenje braka na dan ... (datum)

Brak proglašen nevaljanim na dan ... (datum)

Zakonska rastava osoba i imovine na dan ... (datum)

Pomirenje bračnih drugova na dan ... (datum)

Pretvaranje zakonske rastave u razvod na dan ... (datum)

Skrbništvo dodijeljeno na dan ... (datum), skrbnikom imenovan(a) ... (ime), koja izvršava odgovornosti roditeljske skrbi.

Posebno skrbništvo dodijeljeno na dan ... (datum), posebnim skrbnikom imenovan(a) ... (ime)

Osoba proglašena nesposobnom za rasuđivanje na dan ... (datum), zaštitnikom imenovan(a) ... (ime)

Osoba lišena poslovne sposobnosti na dan ... (datum), posebnim skrbnikom imenovan(a) ... (ime)

Roditeljsku skrb ostvaruje... (ime)

Osoba je promijenila ime u ... (novo ime) na dan ... (datum)

Osoba preminula na dan ... (datum)

Osoba pronađena mrtva na dan ... (datum)

Osoba proglašena umrlom na dan ... (datum)

Osobi dodijeljeno portugalsko državljanstvo na dan ... (datum)

Osoba stekla portugalsko državljanstvo na dan ... (datum)

Osoba izgubila portugalsko državljanstvo na dan ... (datum)

Rumunjska

Rodni list br. / od (dd.mm.gggg.)

Upisan(a) u (mjesto/veleposlanstvo/konzulat/zemlja)

Osobni identifikacijski broj

Pojedinosti o roditeljima

Prezime oca

Ime oca

Prezime majke

Ime majke

NAPOMENE

Da

Ne

Švedska

Majka

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Državljanstvo

Prezime(na)

Ime(na)

Mjesto i zemlja rođenja

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Otac

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Državljanstvo

Prezime(na)

Ime(na)

Mjesto i zemlja rođenja

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Slovenija

Serijski broj isprave

Osobni identifikacijski broj

Prezime oca

Ime oca

Prezime majke

Ime majke

Državljanstvo

Napomene

Slovačka

Rodni list

Matica rođenih

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Potpis

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Osobni identifikacijski broj

Otac

Ime(na)

Prezime(na)

Rođeno prezime

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Državljanstvo

Osobni identifikacijski broj

Majka

Ime(na)

Prezime(na)

Rođeno prezime

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Državljanstvo

Osobni identifikacijski broj

Napomene

PRILOG II. – ČINJENICA DA JE OSOBA ŽIVA

Belgija

Isprava je izdana

nakon pojavljivanja osobe pred sudom

na temelju registra stanovništva

na temelju osobne iskaznice

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Državljanstvo

Osobno stanje

U braku

Neoženjen/neudana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Datum (dd/mm/gggg) sklapanja braka

Datum (dd/mm/gggg) razvoda

Datum (dd/mm/gggg) smrti

Prezime(na) bivšeg bračnog druga

Ime(na) bivšeg bračnog druga

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Osobna identifikacijska oznaka

Datum na koji je započeo boravak na mjestu boravišta

Osobno stanje

U braku/datum (dd/mm/gggg) sklapanja braka

Nikada nije bio(-la) u braku

Razveden(a)/Datum (dd/mm/gggg) razvoda

Udovac(-ica)/Datum (dd/mm/gggg) smrti bračnoga druga

Neutvrđeno

Državljanstvo

Estonija

Neutvrđeno

Drugo (navesti)

Dodatna adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum na koji je dodatna adresa postala valjana

Status osobe

Živa

Preminula

Nema podataka

Neutvrđen

Imena

Prezime(na)

Ime(na)

Datum promjene imena

Vrsta isprave

Španjolska

Matična knjiga

Ime i prezimena roditelja A

Ime i prezimena roditelja B

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Grad

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Prijašnja imena

Prijašnja imena (osobe starije od 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobno stanje

Samac

Oženjen/udana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Životni partner

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Nepoznato

Materinji jezik

Francuska

Predočavanje identifikacijske isprave

Osoba se pojavila pred tim tijelom

Mađarska

Mjesto izdavanja

Ime majke

Državljanstvo

Način identifikacije

Broj identifikacijske isprave

Luksemburg

Podaci izdvojeni iz Nacionalnog registra fizičkih osoba u skladu s člankom 4. Uredbe velikog vojvode od 29. ožujka 2016. u vezi s određenim potvrdama koje se izdaju na temelju podataka iz Nacionalnog registra fizičkih osoba (Mémorial [Službeni list Luksemburga] A br. 52 od 31. ožujka 2016). Potvrđuje se točnost tih podataka osim ako uz njih ne stoji zvjezdica na svjetlosivoj pozadini (*).

Mjesto i zemlja izdavanja

Identifikacijski broj

Latvija

Vrijeme izdavanja

Osobni identifikacijski broj

Identitet utvrđen na temelju putovnice

Identitet utvrđen na temelju osobne iskaznice

Broj identifikacijske isprave

Datum izdavanja identifikacijske isprave

Ispravu izdalo (tijelo)

TROŠKOVI

Naknada (navesti)

PDV

Državna pristojba naplaćena

Drugo (navesti)

Ukupno

Nizozemska

Mjesto izdavanja

Naziv registra

Potpis

Izvršena provjera

Nacionalna osobna iskaznica

Putovnica

Vozačka dozvola

Boravišna dozvola

Općinski registri

Konzularni registri

Druga identifikacijska isprava

Poljska

Javnobilježničke naknade

naplaćene

osoba izuzeta od njihova plaćanja

Ime oca

Ime majke

Identifikacijska isprava

osobna iskaznica

putovnica

druga isprava (navesti)

Broj izdavanja i referentni broj

Rumunjska

Osobni identifikacijski broj

Identifikacijska isprava [npr. osobna iskaznica, privremena osobna iskaznica, putovnica, ako je primjenjivo]

Vrsta isprave

Serija i broj

Izdavatelj [relevantno tijelo]

Datum izdavanja

Referentni broj priloga

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

PRILOG III. – SMRT

Austrija

Datum

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Zadnje mjesto boravišta

Mjesto rođenja

Sud izdavanja, datum i broj izjave o proglašenju smrti

Zadnji brak/zadnje životno partnerstvo

Podaci o osobnom stanju nadživjelog (bračnog druga/životnog partnera)

Prezime(na)

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Ime(na)

Spol

Ženski

Muški

Belgija

Plemićka titula

Vrijeme smrti

Mjesto i država rođenja

Mjesto pronalaska tijela

Datum pronalaska tijela

Vrijeme pronalaska tijela

Bugarska

Ime javnog službenika [ime, prezime]

Patronim

Vrijeme smrti u satima i minutama

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Državljanstvo

Obiteljski status

Trajna adresa

Izdaje se na temelju smrtovnice [broj]

Datum [dan/mjesec/godina]

Sastavljeno u [mjesto, općina, regija]

Cipar

Osobni identifikacijski broj

Ime oca

Prezime oca

Mjesto i datum upisa

Češka Republika

Smrtovnica

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Matični ured u kojemu je upisana činjenica smrti

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Rođeno prezime

Mjesto i država rođenja

Osobno stanje

Osobni identifikacijski broj

Mjesto i država trajnog boravišta

Muž/žena, partner

Prezime(na)

Ime(na)

Rođeno prezime

Osobni identifikacijski broj

Napomena

Njemačka

Vrijeme smrti

Nije navedeno

Drugo

Ime pri rođenju

Vjeroispovijest

Bračno stanje

SUPRUG/SUPRUGA/REGISTRIRANI PARTNER (OSOBE ČIJA SE SMRT PRIJAVLJUJE)

Prezime(na)

Ime pri rođenju

Ime(na)

Druge pojedinosti iz registra

Danska

Srednje ime/srednja imena

Mjesto upisa u maticu umrlih

Mjesto ukopa

Mjesto upisa u maticu rođenih

Osobni identifikacijski broj

Puno ime nadživjelog ili prvoumrlog bračnog druga

Osobni identifikacijski broj bračnog druga ili datum rođenja

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Smrtovnica Registrirana U Estonskom Demografskom Statističkom Uredu

Osobna identifikacijska oznaka

Tijelo koje je registriralo činjenicu smrti

Broj izvatka iz matice umrlih

Datum upisa u maticu umrlih

Grčka

Prefektura

Općina

Ulica

Telefon

Podaci o smrtnom listu (redni broj/svezak/godina)

Datum izjave

Mjesto rođenja (općina, prefektura, država)

Naselje rođenja

Ime oca

Ime majke

Državljanstvo

Vjeroispovijest

Dob

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Općina u kojoj je izvršen upis

Broj u popisu stanovništva

Bračno stanje

Zanimanje

Vrsta osobne iskaznice

Broj osobne iskaznice

Datum izdavanja osobne iskaznice

Porezni identifikacijski broj

Broj socijalnog osiguranja

Pružatelji mirovinskog osiguranja

PODACI O PODNOSITELJU IZJAVE

Puno ime

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

PODACI O UKOPU/KREMIRANJU

Mjesto

Datum ukopa

Vrijeme

PODACI O SMRTI

Mjesto

Vrijeme

Uzrok

PODACI O BRAČNOM DRUGU

Prezime(na)

Ime(na)

Podnositelj izjave i

Španjolska

Matična knjiga u koju je upisana činjenica smrti/knjiga/stranica

Vrijeme smrti

Mjesto rođenja/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Matična knjiga u koju je upisana činjenica rođenja/knjiga/stranica

Nacionalna osobna iskaznica

Ime i prezimena roditelja A

Ime i prezimena roditelja B

Bračno stanje

Državljanstvo

Posljednja adresa/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Mjesto ukopa/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Grad

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Osobni identifikacijski broj

Glavno mjesto boravišta

Adresa boravišta

Mjesto i poštanski broj

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobno stanje

Samac

Oženjen/udana

Rastavljen(a)

Razveden(a)

Udovac/udovica

Životni partner

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Nema podataka

Materinji jezik

Francuska

Vrijeme (ss:mm) izdavanja smrtovnice

Prezime(na) lokalnog voditelja registra koji je izdao smrtovnicu

Ime(na) lokalnog voditelja registra koji je izdao smrtovnicu

Vrijeme (ss:mm) smrti

Mjesto i država rođenja preminule osobe

Zanimanje preminule osobe

Prebivalište preminule osobe

Prezime(na) oca (majke)

Ime(na) oca (majke)

Zanimanje oca (majke)

Prebivalište oca (majke)

Prezime(na) majke (oca)

Ime(na) majke (oca)

Zanimanje majke (oca)

Prebivalište majke (oca)

Prezime(na) posvojitelja

Ime(na) posvojitelja

Prezime(na) drugog bračnog druga (ako je preminula osoba bila u braku, udovac(-ica) ili razvedena)

Ime(na) drugog bračnog druga (ako je preminula osoba bila u braku, udovac(-ica) ili razvedena)

Prezime(na) drugog partnera (ako je preminula osoba bila u životnom partnerstvu)

Ime(na) drugog partnera (ako je preminula osoba bila u životnom partnerstvu)

Prezime(na) davatelja izjave

Ime(na) davatelja izjave

Dob davatelja izjave

Zanimanje davatelja izjave

Prebivalište davatelja izjave

Odnos s preminulom osobom

Datum odluke i naziv tijela

Datum i naziv tijela donositelja odluke koja će se uvrstiti u registar

Ostale informacije:

Hrvatska

Prezime i ime službenika koji je izdao ispravu

Funkcija službenika koji je izdao ispravu

Mjesto izdavanja

OIB (osobni identifikacijski broj)

Sat smrti

Mjesto rođenja

Matično područje

Matično područje u koje je upisana činjenica smrti

Godina upisa

Redni broj pod kojim je upisana činjenica smrti

Datum upisa

Narodnost

Državljanstvo

Ime i prezime bračnog druga i njegovo prezime prije sklapanja braka

Podaci o ocu

Ime(na)

Prezime(na)

Podaci o majci

Ime(na)

Prezime(na)

Primjedbe

Brojčana oznaka

Mjesto izdavanja

Mađarska

Mjesto izdavanja

Serija

Ime službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Funkcija službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Jedinstvena elektronička identifikacijska oznaka u registru osobnog stanja

Udano prezime

Rođeno(-a) ime(na) i prezime(na)

Bračno stanje

Mjesto rođenja

Dob

Rođeno(-a) ime(na) i prezime(na) oca

Rođeno(-a) ime(na) i prezime(na) majke

Rođeno(-a) ime(na) i prezime(na) bračnog druga ili životnog partnera

Napomene

Irska

Smrt upisana na temelju potvrde mrtvozornika

Ured mrtvozornika

Datum pregleda umrle osobe

Datum istrage

Ime(na)

Prezime(na)

Srodstvo ili druga veza s rođenim

Upisano u matičnom uredu

Matično područje matičnog ureda

Županija

Datum upisa

Redni broj

Matičar

Izdan u skladu sa Zakonom o upisu u matične knjige iz 2004.

Ovjeren izvod iz matične knjige koja se vodi u skladu s člankom 13. Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Ovjeren prijepis iz matične knjige koja se vodi u skladu s člankom 13. Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Izmjena ovog dokumenta ili njegova upotreba u izmijenjenom obliku teško je kazneno djelo

Izdaje

Rođeno prezime

Dob

Mjesto rođenja

Bračno stanje

Bivše boravište

Položaj, zvanje ili zanimanje

Potvrđeni uzrok smrti i trajanje bolesti

Zanimanje bračnog druga

Otac/roditelj

Ime(na)

Prezime(na)

Zanimanje roditelja/skrbnika 1

Majčino/roditeljevo rođeno prezime

Majka/roditelj

Ime(na)

Prezime(na)

Zanimanje roditelja/skrbnika 2

Prijavitelj

Srodstvo ili druga veza s rođenim

Adresa

Prezime(na)

Ime(na)

Podaci o zdravstvenom djelatniku

Prezime(na)

Ime(na)

Srodstvo ili druga veza s rođenim

Adresa

Telefon

Italija

Potvrda o upisu činjenice smrti iz registra osobnog stanja

Smrtovnica na temelju unosa u registru stanovništva

Izvadak o upisu činjenice smrti iz registra osobnog stanja

Mjesto izdavanja

Ime i prezime službenika koji je načinio upis

Knjiga, dio, serija

Godina

Broj

Vrijeme smrti

Mjesto rođenja

Broj, dio, serija, godina, knjiga rodnog lista

Osobno stanje preminule osobe

U braku/životnom partnerstvu

Udovica/udovac

Razveden(a)

Samac

Bilješke u vezi s rodnim listom

Mjesto izdavanja

Litva

Izvadak kojim se potvrđuje upis smrti

Izvadak kojim se potvrđuje upis smrti točan je

Naziv radnog mjesta

Potpis

Ime i prezime službenika

Pečat

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Uzrok smrti

Napomene

Upis smrti

Naziv matičnog ili konzularnog ureda

Datum (dd/mm/gggg)

Broj

Mjesto sastavljanja

Oznaka matičnog ili konzularnog ureda

Luksemburg

Potpis i pečat depozitara

Mjesto i zemlja izdavanja

Mjesto i zemlja rođenja

Posljednji supružnik

Prezime(na)

Ime(na)

Spol

Ženski

Muški

Roditelj A

Prezime(na)

Ime(na)

Spol

Ženski

Muški

Roditelj B

Prezime(na)

Ime(na)

Spol

Ženski

Muški

Latvija

Osobni identifikacijski broj

Vrijeme rođenja (prije podne/poslije podne)

Mjesto rođenja

ISPRAVA KOJOM SE POTVRĐUJU PODACI

Smrtovnica

Drugo (navesti)

Broj isprave

Datum izdavanja isprave

Ispravu izdalo (tijelo)

INFORMACIJE O MATICI UMRLIH

Tijelo nadležno za upis

Datum upisa

Broj upisa u registru

Malta

Javni Registar

Potpis voditelja javnog registra ili drugog službenika koji je ovlašten djelovati u njegovo ime

Odgovorni službenik

Datum isprave

Datum primitka akta

Redni broj upisa

Mjesto rođenja

Je li oženjen/udana ili neoženjen/neudana, udovac ili udovica

Identifikacijska isprava

Dob (u godinama)

Profesija, struka ili drugi status

Mjesto boravišta

Ime i prezime roditelja te jesu li živi ili mrtvi

Uzrok smrti

Vrijeme smrti

Mjesto ukapanja

Napomene/Dodaci

Nizozemska

Izvadak sadržava informacije koje se odnose na izvornik

Smrtovnica (pronalazak tijela)

Ova se preslika sastoji od ... stranica i odgovara izvorniku

Mjesto izdavanja

Naziv registra

Potpis

Mjesto boravišta

Sat i minuta smrti

Datum pronalaska tijela

Sat i minuta pronalaska tijela

Mjesto pronalaska tijela

Mjesto rođenja

Oženjen/udana za

Životni partner

Roditelji preminule osobe

Prezime oca

Imena oca

Prezime majke

Imena majke

Ostale informacije

Oženjen/udana za / životni partner

Davatelj izjave

Prezime

Imena

Mjesto rođenja

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Upravne pojedinosti i potpisi

Mjesto i datum izdavanja isprave

Naziv registra

Potpis

Izmjene i naknadni unosi

Drugi unosi

Poljska

Preslika odgovara tekstu smrtovnice br.

Ime, prezime i funkcija osobe koja je izdala dokument

Mjesto sastavljanja dokumenta

Upravna pristojba

osoba ne podliježe njezinu plaćanju

osoba izuzeta od njezina plaćanja

naplaćena

Rođeno prezime

Osobno stanje

Nikada nije bio(-la) u braku

Razveden(a)

Udovac(-ica)

U braku

Mjesto rođenja

Pojedinosti o bračnom drugu preminule osobe

Ime(na)

Prezime(na)

Rođeno prezime

Pojedinosti o roditeljima preminule osobe

Majka

Ime(na)

Rođeno prezime

Otac

Ime(na)

Rođeno prezime

Pojedinosti o smrti

Vrijeme smrti (ss/mm)

Datum pronalaska tijela (dd/mm/gggg)

Vrijeme pronalaska tijela (ss/mm)

Mjesto na kojem je tijelo pronađeno

Portugal

Vrijeme smrti

Mjesto ukapanja

Bračno stanje

U braku

Neoženjen/neudana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Ostalo (navesti)

Mjesto rođenja

Posljednje stalno boravište

Ime roditelja A

Ime roditelja B

Rumunjska

Smrtovnica br. / od (dd.mm.gggg.)

Upisan(a) u (mjesto/veleposlanstvo/konzulat/zemlja)

Mjesto rođenja

Boravište (mjesto, ulica i kućni broj, zemlja)

Osobni identifikacijski broj

Pojedinosti o roditeljima

Prezime oca

Ime oca

Prezime majke

Ime majke

Napomene

Da

Ne

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Slovenija

Serijski broj isprave

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Posljednje prebivalište

Prezime bračnog druga

Ime bračnog druga

Osobni identifikacijski broj bračnog druga

Napomene

Slovačka

Smrtovnica

Matica umrlih

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Potpis

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Rođeno prezime

Mjesto rođenja

Napomene

PRILOG IV. – SKLAPANJE BRAKA

Austrija

Vrijeme

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto rođenja

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto rođenja

Belgija

Plemićka titula

Mjesto i zemlja rođenja

Plemićka titula

Mjesto i zemlja rođenja

SVJEDOCI

Svjedok 1

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Svjedok 2

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Svjedok 3

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Svjedok 4

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

OSTALE RUBRIKE

Razvod

Sud

Datum (dd/mm/gggg) sudske odluke

Datum (dd/mm/gggg) pravomoćnosti sudske odluke

Datum (dd/mm/gggg) upisa u registar osobnog stanja / datum (dd/mm/gggg) upisa u belgijsku bazu podataka evidencije o osobnom stanju

Broj predmeta ili referentni broj odluke

Poništenje braka

Sud

Datum (dd/mm/gggg) sudske odluke

Broj predmeta ili referentni broj odluke

Bugarska

Ime javnog službenika [ime, prezime]

Patronim

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja (samo za 3.2.2.)

Bračno stanje prije braka (samo za 3.2.2.)

Patronim

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja (samo za 3.2.2.)

Bračno stanje prije braka (samo za 3.2.2.)

Ostale informacije

Bračnoimovinski režim (samo za 3.2.2.)

Polje za komentare (samo za 3.2.2.)

IZDAJE SE NA TEMELJU VJENČANOG LISTA [BROJ]

Datum [dan/mjesec/godina]

Sastavljeno u [mjesto, općina, regija]

Cipar

Bračno stanje

Državljanstvo

Prebivalište

Ime i prezime roditelja

Bračno stanje

Građanstvo

Stalni boravak

Ime i prezime roditelja

Bračni drug A

Prezime(na) pri rođenju

Ime(na)

Broj osobne iskaznice/putovnice

Potpis

Bračni drug B

Prezime(na) pri rođenju

Ime(na)

Broj osobne iskaznice/putovnice

Potpis

Prezime i ime svjedoka 1

Broj osobne iskaznice/putovnice svjedoka 1

Potpis

Prezime i ime svjedoka 2

Broj osobne iskaznice/putovnice svjedoka 2

Potpis

Češka Republika

Vjenčani list

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Matični ured u kojemu je upisana činjenica sklapanja braka

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Mjesto i zemlja rođenja

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Ime, prezime i rođeno prezime oca

Ime, prezime i rođeno prezime majke

Mjesto i zemlja rođenja

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Ime(na), prezime i rođeno prezime oca

Ime, prezime i rođeno prezime majke

DOGOVORENO PREZIME DJECE OBA BRAČNA DRUGA

NAPOMENA

Njemačka

Prezime(na) nakon razvrgnuća braka

Ime(na) pri rođenju

Ime(na) prije sklapanja braka

Ime(na) tijekom braka

Ime(na) nakon razvrgnuća braka

Mjesto rođenja

Nije navedeno

Drugo

Suprug

Supruga

Bračni drug

Vjeroispovijest

Druge pojedinosti iz registra

Obavijesti

Rođenje bračni drug A

Matični ured

Matični broj

Prezime(na) nakon razvrgnuća braka

Ime(na) pri rođenju

Ime(na) prije sklapanja braka

Ime(na) tijekom braka

Ime(na) nakon razvrgnuća braka

Ime(na) nakon sklapanja braka

Mjesto rođenja

Nije navedeno

Drugo

Suprug

Supruga

Bračni drug

Vjeroispovijest

Druge pojedinosti iz registra

Obavijesti

Rođenje bračni drug B

Matični ured

Matični broj

Danska

Adresa

Srednje ime/srednja imena

Osobni identifikacijski broj

Mjesto upisa u maticu rođenih

Srednje ime/srednja imena

Osobni identifikacijski broj

Mjesto upisa u maticu rođenih

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

vjenčani list registriran u estonskom demografskom statističkom uredu

Tijelo koje je registriralo činjenicu sklapanja braka

Drugi podaci

Nema drugih podataka

Brak okončan

Izvorna isprava

Osobna identifikacijska oznaka

Osobna identifikacijska oznaka

Grčka

Prefektura

Općina

Ulica

Telefon

Podaci o vjenčanom listu (redni broj/svezak/godina)

Datum izjave

Podnositelj izjave (muž ili žena)

Vrijeme

Vrsta

Denominacija

Općina

Mjesna/lokalna zajednica

Prezime djece

Muški

Zemlja rođenja

Grad/mjesto rođenja (u inozemstvu)

Općina rođenja

Mjesna/lokalna zajednica rođenja

Ime oca

Ime majke

Prezime oca

Prezime majke

Državljanstvo

Vjeroispovijest

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Popis stanovništva

Broj u popisu stanovništva

Porezni identifikacijski broj

Broj socijalnog osiguranja

Tijela socijalnog osiguranja

Redni broj braka

Ženski

Zemlja rođenja

Grad/mjesto rođenja (u inozemstvu)

Općina rođenja

Mjesna/lokalna zajednica rođenja

Ime oca

Ime majke

Prezime oca

Prezime majke

Državljanstvo

Vjeroispovijest

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Popis stanovništva

Porezni identifikacijski broj

Broj u popisu stanovništva

Broj socijalnog osiguranja

Tijela socijalnog osiguranja

Redni broj braka

PODACI O PODNOSITELJU IZJAVE

Ime

Prezime

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Podnositelj izjave i

NAPOMENE

Španjolska

Matična knjiga u koju je upisana činjenica sklapanja braka/knjiga/stranica

Vrijeme sklapanja braka

Mjesto rođenja/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Ime i prezimena roditelja A

Ime i prezimena roditelja B

Matična knjiga u koju je upisana činjenica rođenja/knjiga/stranica

Bračno stanje

Adresa/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Državljanstvo

Nacionalna osobna iskaznica

Mjesto rođenja/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Ime i prezimena roditelja A

Ime i prezimena roditelja B

Matična knjiga u koju je upisana činjenica rođenja/knjiga/stranica

Bračno stanje

Adresa/teritorijalno-ustrojstvena jedinica/država

Državljanstvo

Nacionalna osobna iskaznica

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Trenutačno prezime

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Država rođenja

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobno stanje

Samac

Oženjen/udana

Rastavljen(a)

Razveden(a)

Udovac/udovica

Životni partner

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Nema podataka

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Broj izvatka iz matice vjenčanih

Glavno mjesto boravišta

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Trenutačno prezime

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Država rođenja

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Broj izvatka iz matice vjenčanih

Glavno mjesto boravišta

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Francuska

Prezime(na) lokalnog voditelja registra koji je izdao vjenčani list

Ime(na) lokalnog voditelja registra koji je izdao vjenčani list

Vrijeme (ss:mm) izdavanja vjenčanog lista

Mjesto i država rođenja

Zanimanje

Prebivalište

Boravište

Prezime(na) oca

Ime(na) oca

Zanimanje oca

Prebivalište oca

Prezime(na) majke

Ime(na) majke

Zanimanje majke

Prebivalište majke

Prezime(na) posvojitelja

Ime(na) posvojitelja

Pristanak oca i/ili majke (ako je potreban)

Pristanak djeda i/ili bake (ako je potreban)

Pristanak obiteljskog vijeća (ako je potreban)

Prezime(na) bivšeg bračnog druga

Ime(na) bivšeg bračnog druga

Mjesto i država rođenja

Zanimanje

Prebivalište

Boravište

Prezime(na) oca

Ime(na) oca

Zanimanje oca

Prebivalište oca

Prezime(na) majke

Ime(na) majke

Zanimanje majke

Prebivalište majke

Prezime(na) posvojitelja

Ime(na) posvojitelja

Pristanak oca i/ili majke (ako je potreban)

Pristanak djeda i/ili bake (ako je potreban)

Pristanak obiteljskog vijeća (ako je potreban)

Prezime(na) bivšeg bračnog druga

Ime(na) bivšeg bračnog druga

Izjava o namjeri sklapanja braka i proglašenje braka

Prezime(na) prvog svjedoka

Ime(na) prvog svjedoka

Zanimanje prvog svjedoka

Prebivalište prvog svjedoka

Prezime(na) drugog svjedoka

Ime(na) drugog svjedoka

Zanimanje drugog svjedoka

Prebivalište drugog svjedoka

Prezime(na) trećeg svjedoka (ako je primjenjivo)

Ime(na) trećeg svjedoka (ako je primjenjivo)

Zanimanje trećeg svjedoka (ako je primjenjivo)

Prebivalište trećeg svjedoka (ako je primjenjivo)

Prezime(na) četvrtog svjedoka (ako je primjenjivo)

Ime(na) četvrtog svjedoka (ako je primjenjivo)

Zanimanje četvrtog svjedoka (ako je primjenjivo)

Prebivalište četvrtog svjedoka (ako je primjenjivo)

Datum (dd/mm/gggg) bračnog ugovora, prezime(na) i mjesto boravišta javnog bilježnika koji je zaprimio bračni ugovor (ako je primjenjivo)

Akt kojim se određuje mjerodavno pravo za režime bračne stečevine u skladu s Haškom konvencijom od 14. ožujka 1978. o pravu mjerodavnom za režime bračne stečevine, datum (dd/mm/gggg) i mjesto potpisivanja akta, ime i funkcija osobe koja je izdala akt (ako je primjenjivo)

Glavne informacije: razvod (prezime(na) i ime(na) bivšeg bračnog druga, datum (dd/mm/gggg), priroda odluke ili potvrde i naziv tijela), zakonska rastava (prezime(na) i ime(na) drugog bračnog druga, datum (dd/mm/gggg), priroda odluke i sud koji je odlučio o rastavi), razvrgnuće braka poništenjem (datum (dd/mm/gggg), priroda odluke i sud koji je poništio brak), promjena režima bračne stečevine (datum (dd/mm/gggg) javnobilježničkog akta ili odluke, ime i funkcija osobe koja je izdala akt ili priroda odluke te sud koji je odlučio o promjeni režima bračne stečevine)

Ostale informacije

Hrvatska

Prezime i ime službenika koji je izdao ispravu

Funkcija službenika koji je izdao ispravu

Mjesto izdavanja

Matično područje

Matično područje u koje je upisana činjenica sklapanja braka

Godina upisa

Redni broj pod kojim je upisana činjenica sklapanja braka

OIB (osobni identifikacijski broj) ženika

Mjesto rođenja ženika

Narodnost ženika

Državljanstvo ženika

OIB (osobni identifikacijski broj) nevjeste

Mjesto rođenja nevjeste

Narodnost nevjeste

Državljanstvo nevjeste

Primjedbe

Brojčana oznaka

Mjesto izdavanja

Mađarska

Mjesto izdavanja

Serija

Ime službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Funkcija službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Jedinstvena elektronička identifikacijska oznaka u registru osobnog stanja

Rođeno(-a) ime(na)

Mjesto rođenja

Jedinstvena elektronička identifikacijska oznaka u registru osobnog stanja

Rođeno(-a) ime(na)

Mjesto rođenja

Napomene

Irska

Upisano u matičnom uredu

Matično područje matičnog ureda

Županija

Datum upisa

Izdan u skladu sa Zakonom o upisu u matične knjige iz 2004.

Ovjeren izvod iz matične knjige koja se vodi u skladu s člankom 13. Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Izmjena ovog dokumenta ili njegova upotreba u izmijenjenom obliku teško je kazneno djelo

Izdaje

Brak sklopljen u

U skladu s

Potpis

Stranka 1

Stranka 2

Svjedok 1

Svjedok 2

Službenik vjerske zajednice odnosno službena osoba pred kojom je brak sklopljen

Druga prezimena

Dob

Adresa

Buduća adresa

Zanimanje

Bračno stanje

Ime i rođeno prezime majke

Ime i rođeno prezime oca

Druga prezimena

Dob

Adresa

Boravište prije braka

Buduća adresa

Zanimanje

Bračno stanje

Ime i rođeno prezime majke

Ime i rođeno prezime oca

Italija

Potvrda o upisu činjenice sklapanja braka iz registra osobnog stanja

Vjenčani list na temelju unosa u registru stanovništva

Izvadak o upisu činjenice sklapanja braka iz registra osobnog stanja

Mjesto izdavanja

Ime i prezime službenika koji je načinio upis

Vrijeme sklapanja braka

Mjesto rođenja

Pojedinosti o rodnom listu

Boravište

Državljanstvo

Bilješke

Mjesto rođenja

Pojedinosti o rodnom listu

Boravište

Državljanstvo

Bilješke

Mjesto izdavanja

Litva

Naziv radnog mjesta

Potpis

Ime i prezime službenika

Pečat

Izvadak kojim se potvrđuje upis sklapanja braka

Izvadak kojim se potvrđuje upis sklapanja braka točan je

Napomene

PODACI O BRAČNIM DRUGOVIMA

ON

Mjesto rođenja

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

ONA

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Državljanstvo

UPIS SKLAPANJA BRAKA

Naziv matičnog ili konzularnog ureda

Datum (dd/mm/gggg)

Broj

Mjesto sastavljanja

Oznaka matičnog ili konzularnog ureda

Luksemburg

Potpis i pečat depozitara

Mjesto i zemlja izdavanja

Mjesto i zemlja rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

RAZVRGNUĆE BRAKA

Razlog razvrgnuća

Razvod braka

Poništenje

Zakonska rastava

Datum sudske odluke

Presuda od dd/mm/gggg

Presuda od dd/mm/gggg

Latvija

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Zemlja državljanstva

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Zemlja državljanstva

INFORMACIJE O MATICI VJENČANIH

Tijelo nadležno za upis

Datum upisa

Broj upisa u registru

Malta

Datum sklapanja braka

Broj kurije

Broj matične knjige vjenčanih

Izjava supruga i supruge

Izjava bračnih drugova

Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo u prisutnosti (...)

i svjedoka navedenih u nastavku sklopili brak u (...)

Nazočio sam potpisivanju navedenih izjava.

Župa

Izjava vršitelja službe

Ja, u nastavku potpisani vršitelj službe/župnik/izaslanik ovime izjavljujem da sam od bračnih drugova navedenih i potpisanih u nastavku, u prisutnosti svjedoka navedenih i potpisanih u nastavku, zatražio i dobio njihov pristanak te su vjenčani u skladu s propisima i obredima Katoličke crkve

Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo u prisutnosti (župnika/vršitelja službe) i navedenih svjedoka sklopili brak u (crkva) dana (datum)

Ja, u nastavku potpisana (supruga) izjavljujem da sam odlučila: uzeti suprugovo prezime / zadržati svoje djevojačko prezime nakon udaje / uzeti prezime svojeg prvoumrlog supruga. (izbrisati suvišno)

Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo odlučili uzeti prezime jednog od nas / uzeti oba naša prezimena ovim redom / zadržati svoje trenutačno prezime nakon sklapanja braka. (izbrisati suvišno)Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo odabrali – prezime, koje će biti prezime naše buduće djece.

Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo odabrali prezime ......, koje će biti prezime naše buduće djece

Nakon što sam ovaj akt pročitao bračnim drugovima i svjedocima potpisali smo ga zajedno

Potpis supruga

Potpis bračnog druga

Potpis supruge

Potpis bračnog druga

Potpis svjedoka

Potpis matičara

Potpis svećenika vršitelja službe

Datum primitka isprave

Redni broj unosa u registru

Potpis voditelja javnog registra ili drugog službenika koji je ovlašten djelovati u njegovo ime

Žig župe

Napomene/Dodaci

Podaci o svjedocima

Svjedok 1

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Svjedok 2

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Svjedok 3

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Svjedok 4

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Mjesto rođenja

Identifikacijska isprava

Mjesto boravišta

Ime i prezime oca te ime i prezime, kao i djevojačko prezime majke

Ime i prezime roditelja, uključujući rođena prezimena

Mjesto rođenja

Identifikacijska isprava

Mjesto boravišta

Ime i prezime oca te ime i prezime, kao i djevojačko prezime majke

Ime i prezime roditelja, uključujući rođena prezimena

Nizozemska

Izvadak sadržava informacije koje se odnose na izvornik

Mjesto izdavanja

Naziv registra

Potpis

Mjesto rođenja

Mjesto rođenja

DRUGI UNOSI

Datum i mjesto razvoda

Datum i mjesto razvrgnuća

Datum i mjesto poništenja

Datum i mjesto promjene

Poljska

Preslika odgovara tekstu vjenčanog lista br.

Ime, prezime i funkcija osobe koja je izdala dokument

Mjesto sastavljanja dokumenta

Upravna pristojba

osoba ne podliježe njezinu plaćanju

osoba izuzeta od njezina plaćanja

naplaćena

Prezimena djece iz tog braka

Mjesto rođenja

Pojedinosti o roditeljima

Majka

Ime(na)

Rođeno prezime

Otac

Ime(na)

Rođeno prezime

Trenutačno prezime ako se razlikuje od udanog

Mjesto rođenja

Pojedinosti o roditeljima

Majka

Ime(na)

Rođeno prezime

Otac

Ime(na)

Rođeno prezime

Trenutačno prezime ako se razlikuje od udanog

NAPOMENA O RAZVRGNUĆU BRAKA ILI NJEGOVU PONIŠTENJU, DOKAZ O NEPOSTOJANJU BRAKA, ZAKONSKOJ RASTAVI ILI OKONČANJU RASTAVE

Smrt jednog od bračnih drugova

Smrt supruge – datum smrti/pronalaska tijela (dd/mm/gggg)..

Smrt supruga – datum smrti/pronalaska tijela (dd/mm/gggg)..

Broj smrtovnice

Razvod

Naziv suda

Datum sudske odluke (dd/mm/gggg)

Referentni broj predmeta

Datum pravomoćnosti sudske odluke (dd/mm/gggg)

Poništenje braka

Naziv suda

Datum sudske odluke (dd/mm/gggg)

Referentni broj predmeta

Datum pravomoćnosti sudske odluke (dd/mm/gggg)

Dokaz o nepostojanju braka

Naziv suda

Datum sudske odluke (dd/mm/gggg)

Referentni broj predmeta..

Datum pravomoćnosti sudske odluke (dd/mm/gggg)

Zakonska rastava

Naziv suda

Datum sudske odluke (dd/mm/gggg)

Referentni broj predmeta..

Datum pravomoćnosti sudske odluke (dd/mm/gggg)

Okončanje rastave

Naziv suda

Datum sudske odluke (dd/mm/gggg)

Referentni broj predmeta..

Datum pravomoćnosti sudske odluke (dd/mm/gggg)

Portugal

Vrijeme sklapanja braka

Napomene u pogledu vjenčanog lista

Prestanak braka zbog smrti bračnog druga A/B na dan ... (datum)

Prestanak braka zbog razvoda na dan ... (datum)

Brak poništen na dan ... (datum)

Brak nevaljan na dan ... (datum)

Brak nepostojeći na dan ... (datum)

Zakonska rastava osoba i imovine na dan ... (datum)

Pomirenje bračnih drugova na dan ... (datum)

Pretvaranje zakonske rastave u razvod na dan ... (datum)

Mjesto rođenja

Stalno boravište

Ime roditelja A

Ime roditelja B

Mjesto rođenja

Stalno boravište

Ime roditelja A

Ime roditelja B

Rumunjska

Vjenčani list br. / od (dd.mm.gggg.)

Upisan(a) u (mjesto/veleposlanstvo/konzulat/zemlja)

Mjesto rođenja

Osobni identifikacijski broj

Pojedinosti o roditeljima

Prezime oca

Ime oca

Prezime majke

Ime majke

Mjesto rođenja

Osobni identifikacijski broj

Pojedinosti o roditeljima

Prezime oca

Ime oca

Prezime majke

Ime majke

NAPOMENE

Potreban je službeni prijevod

Da

Ne

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Državljanstvo

Mjesto rođenja

Srednje ime

Povjerljivi osobni podaci

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Državljanstvo

Mjesto rođenja

Srednje ime

Povjerljivi osobni podaci

Slovenija

Serijski broj isprave

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Napomene

Slovačka

Vjenčani list

Matica vjenčanih

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Potpis

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Osobni identifikacijski broj mladoženje

Osobno stanje mladoženje

Ime mladoženjina oca

Prezime mladoženjina oca

Rođeno prezime mladoženjina oca

Ime mladoženjine majke

Prezime mladoženjine majke

Rođeno prezime mladoženjine majke

Osobni identifikacijski broj nevjeste

Osobno stanje nevjeste

Ime nevjestina oca

Prezime nevjestina oca

Rođeno prezime nevjestina oca

Ime nevjestine majke

Prezime nevjestine majke

Rođeno prezime nevjestine majke

Prezime djece oba bračna druga

Napomene

PRILOG V. – SPOSOBNOST ZA SKLAPANJE BRAKA

Austrija

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto boravišta

Upis činjenice rođenja

Zadnji brak sklopljen s

Brak razvrgnuo(-la)

Brak razvrgnut dana/u

Zadnje životno partnerstvo sklopljeno s

Životno partnerstvo razvrgnuo(-la)

Životno partnerstvo razvrgnuto dana/u

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto boravišta

Upis činjenice rođenja

Zadnji brak sklopljen s

Brak razvrgnuo(-la)

Brak razvrgnut dana/u

Zadnje životno partnerstvo sklopljeno s

Životno partnerstvo razvrgnuo(-la)

Životno partnerstvo razvrgnuto dana/u

Belgija

Potvrda je valjana šest mjeseci od datuma izdavanja

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Osobno stanje

U braku

Neoženjen/neudana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Datum (dd/mm/gggg) sklapanja braka/razvoda/smrti

Ime(na) i prezime(na) bivšeg bračnog druga

Ovom se potvrdom ne utvrđuje sposobnost ... za sklapanje braka

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Osobno stanje

U braku

Neoženjen/neudana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Datum (dd/mm/gggg) sklapanja braka/razvoda/smrti

Ime(na) i prezime(na) bivšeg bračnog druga

Bugarska

Vjenčani list izdan bugarskom državljaninu koji je sklopio brak u inozemstvu

Ime javnog službenika [ime, prezime]

Patronim

Osobni identifikacijski broj

Obiteljski status

Patronim

Osobni identifikacijski broj

Obiteljski status

Potvrda se izdaje za građanski brak sklopljen pred lokalnim nadležnim tijelima u [zemlja]

Cipar

Broj osobne iskaznice/putovnice

Češka Republika

Potvrda o nepostojanju prepreka za sklapanje braka

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Okončano partnerstvo

Prebiva na adresi

Prebiva na adresi

Potvrda o nepostojanju prepreka za sklapanje braka valjana je šest mjeseci.

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Mjesto boravišta (adresa)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Država

Mjesto i broj upisa u matičnoj knjizi vjenčanih

Prethodni brak

Ime prethodnog bračnog druga

Tijelo koje je razvrgnulo brak

Datum razvrgnuća braka

Mjesto razvrgnuća braka

Nije navedeno

Drugo

Mjesto boravišta (adresa)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Država

Mjesto i broj upisa u matičnoj knjizi vjenčanih

Prethodni brak

Ime prethodnog bračnog druga

Tijelo koje je razvrgnulo brak

Datum razvrgnuća braka

Mjesto razvrgnuća braka

Danska

Adresa

Srednje ime/srednja imena

Osobni identifikacijski broj

Adresa

Općina boravišta

Bračno stanje

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Potvrđuje se da su uvjeti za sklapanje braka između navedenih osoba ispunjeni.

Napomene, uključujući informacije o dozvolama, izuzeća iz ostavinskog postupka, strane vjenčane listove ili primjenu stranog prava

Matičar

Potvrda je valjana samo četiri mjeseca od datuma izdavanja. Potvrdu je potrebno dostaviti matičaru

Srednje ime/srednja imena

Osobni identifikacijski broj

Adresa

Općina boravišta

Bračno stanje

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Osobna identifikacijska oznaka

Estonija

Neutvrđeno

Drugo (navesti)

Osobno stanje

Nikada nije bio(-la) u braku

Razveden(a)/Datum (dd/mm/gggg) razvoda

Udovac(-ica)/Datum (dd/mm/gggg) smrti bračnoga druga

Neutvrđeno

Mjesto boravišta

Ulica i kućni broj

Grad ili mjesto

Država

Datum na koji je započeo boravak na mjestu boravišta

Datum na koji je prestao boravak u Estoniji

Republika Estonija potvrđuje da ne postoje prepreke za sklapanje tog braka.

Republika Estonija ovime potvrđuje da do datuma isteka boravišne dozvole u Estoniji ne postoje prepreke za sklapanje braka.

Republika Estonija ovime potvrđuje da od datuma prijave boravišta u Estoniji ne postoje prepreke za sklapanje braka.

Republika Estonija potvrđuje da ne postoje prepreke za sklapanje braka; navedena osoba nikad nije boravila u Estoniji.

Prijavljena država sklapanja braka

Ova je potvrda izdana na temelju podataka iz estonskog registra stanovništva i valjana je šest mjeseci od dana izdavanja.

Osobna identifikacijska oznaka

Estonija

Neutvrđeno

Drugo (navesti)

Osobno stanje

Nikada nije bio(-la) u braku

Razveden(a)/Datum (dd/mm/gggg) razvoda

Udovac(-ica)/Datum (dd/mm/gggg) smrti bračnoga druga

Neutvrđeno

Mjesto boravišta

Grčka

Prefektura

u skladu s člankom 1370. Građanskog zakonika, kako je izmijenjen Zakonom br. 1250/1982 u vezi s člankom 4. Predsjedničkog dekreta br. 391/1982.

Danas, dana ...(dan/mjesec/godina, slovima i brojkama), izdaje se dozvola...(puno ime), osobno ime oca: ..., osobno ime majke: ..., djevojačko prezime majke: ..., na temelju zahtjeva od dana..., da stupi u (prvi/drugi) brak s ..., osobno ime oca:... i osobno ime majke..., djevojačko prezime majke:..., građanskim ili vjerskim obredom u...(vijećnica ili crkva).

Španjolska

Mjesto izdavanja

Ime i prezimena roditelja A

Ime i prezimena roditelja B

Upis činjenice rođenja u matičnu knjigu: mjesto, knjiga, stranica

Bračno stanje

Adresa

Razdoblje valjanosti potvrde

Finska

Mjesto izdavanja

Ime i službeno svojstvo osobe koja je izdala dokument

Datum na koji je zatraženo razmatranje prepreka za sklapanje braka

Država u skladu s čijim propisima su razmotrene prepreke stranog/strane zaručnika/zaručnice za sklapanje braka

Potvrda je izdana paru koji je sa sobom nosi na obred sklapanja braka.

Ta je potvrda valjana četiri mjeseca od datuma izdavanja.

Zadnje korišteno prezime prije sklapanja braka

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobni identifikacijski broj

Lokalno tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Potvrdila Evangeličko-luteranska crkva

Da

Ne

Slijedni broj braka

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Osobno stanje

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Pripadnost vjerskoj zajednici

Napomena: navedene informacije o stranom(j) zaručniku/zaručnici temelje se na osobnoj izjavi pojedinaca.

Zadnje korišteno prezime prije sklapanja braka

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobni identifikacijski broj

Lokalno tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Potvrdila Evangeličko-luteranska crkva

Da

Ne

Slijedni broj braka

Općina boravišta

Nema općine boravišta u Finskoj

Osobno stanje

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Pripadnost vjerskoj zajednici

Daljnje informacije o zaručniku/zaručnici koji(a) nije u finskom informacijskom sustavu stanovništva

Materinji jezik

Država boravišta

Izjava bračnog druga o izboru prezimena

Pri podnošenju zahtjeva za utvrđivanje postojanja prepreka za sklapanje braka budući bračni drugovi izjavili su da će nakon sklapanja braka uzeti zajedničko prezime ili zajedničko prezime sastavljeno od njihovih pojedinačnih prezimena, kako je navedeno u odjeljcima od 10. do 13. Zakona o imenima i prezimenima.

Prema njihovoj izjavi

bračni drug A imat će sljedeće prezime nakon sklapanja braka

dok će prezime bračnog druga B nakon sklapanja braka glasiti

Prezimena za koja su se odlučili bračni drugovi pravno su valjana i mogu se unijeti u informacijski sustav stanovništva nakon vjenčanja.

Prezimena za koja su se odlučili bračni drugovi nisu pravno valjana.

Vršitelj službe popunjava pojedinosti o braku i dostavlja ih informacijskom sustavu stanovništva (ne primjenjuje se izvan Finske)

Datum sklapanja braka

Vrsta obreda vjenčanja

Crkveno vjenčanje

Civilno vjenčanje

Mjesto sklapanja braka

Redni broj sklopljenog braka koji dodjeljuje vršitelj službe

Ime svjedoka

Bračni su drugovi obavijestili osobu koja vodi obred vjenčanja da više ne žele promijeniti svoja prezimena kako su izjavili pri podnošenju zahtjeva za utvrđivanje postojanja prepreka za sklapanje braka. Stoga se prezimena bračnih drugova nisu promijenila sklapanjem braka

Datum i mjesto, potpis, ime (tiskanim slovima), službeno svojstvo

Popunjava matični ured ili župa koji unose pojedinosti o braku u informacijski sustav stanovništva

Prezime bračnog druga A nakon sklapanja braka

Prezime bračnog druga B nakon sklapanja braka

Datum

Potpis ili pečat

Francuska

Namjera sklapanja braka objavljena je u skladu s pravom države članice čije je tijelo izdalo tu ispravu

Dodatne informacije:u skladu s nacionalnim pravom države članice čije je tijelo potpisnik izdalo javnu ispravu (članak 171-1 i dalje Građanskog zakonika) brak francuskog državljanina i stranca, sklopljen u stranoj državi, valjan je pod sljedećim uvjetima:– ako je sklopljen u skladu s uobičajenim postupcima te države,– ako je bračni drug fizički prisutan tijekom sklapanja braka– i ako materijalne pretpostavke privatnog prava stranog bračnog druga kojima se omogućava sklapanje braka nisu u suprotnosti s francuskim javnim poretkom. Međutim, vjenčani list koji je izdalo strano tijelo ima učinak prema trećim osobama u Francuskoj samo ako je upisan u francuski registar osobnog stanja (članak 175-1 Građanskog zakonika).

Irska

Ovlaštena osoba

Izdano u

Ovaj dokument valjan je 120 dana

Ovaj dokument valjan je 180 dana

Putovnica

Adresa

Litva

Potvrda o nepostojanju prepreka za sklapanje braka

Zvanje voditelja matičnog ureda

Potpis

Ime i prezime službenika

Pečat

Informacije o matičnom uredu

Primatelj

Osobni identifikacijski broj

Mjesto boravišta

Obiteljski status

Malta

f/voditelj jfvnog registrf

roditelj

Prezime(na)

Ime(na)

roditelj koji je rodio dijete

Prezime(na)

Ime(na)

Ja, u nastavku potpisani ovime potvrđujem da su na zahtjev (...) pretraženi matične knjige vjenčanih, registar životnog partnerstva i registar izvanbračnih zajednica koji se vode u ovom registru od godine (...) do (...) kako bi se utvrdilo je li činjenica sklapanja braka, životnog partnerstva ili registrirane ili prijavljene izvanbračne zajednice upisana u ovom uredu pod imenom (...) kćer/sin (...) i (...) rođen(a) u (...) dana (...) te se na temelju te pretrage čini da u javni registar Malte nije upisana činjenica sklapanja braka, životnog partnerstva ili registrirane ili prijavljene izvanbračne zajednice koja se odnosi na navedenu osobu (...)

Te evidencije ne uključuju upise koji se vode u javnom registru u Gozou.

Ovime se isto tako izjavljuje da su brakovi sklopljeni prije 1. listopada 1975. upisani na tim otocima samo radi vođenja evidencije i stoga se svima želi ukazati na mogućnost da brak koji je (...) sklopio(-la) prije navedenog datuma možda nije upisan u ovom uredu.

Nizozemska

Služba registra osobnog stanja u

Naziv registra

Potpis

Uobičajeno boravište

Prethodni brak s

Brak razvrgnuo(-la)

Dana

U

Uobičajeno boravište

Prethodni brak s

Brak razvrgnuo(-la)

Dana

U

Poljska

Potvrda vrijedi do (dd/mm/gg)

Ime, prezime i funkcija osobe koja je izdala dokument

Mjesto sastavljanja dokumenta

Upravna pristojba

osoba ne podliježe njezinu plaćanju

osoba izuzeta od njezina plaćanja

naplaćena

Rođeno prezime

Osobno stanje

Nikada nije bio(-la) u braku

Razveden(a)

Udovac(-ica)

U braku

Pojedinosti o roditeljima

Majka

Ime(na)

Prezime

Rođeno prezime

Otac

Ime(na)

Prezime

Rođeno prezime

Rođeno prezime

Portugal

Bračno stanje

Ime roditelja A

Ime roditelja B

Stalno boravište

Brak se može sklopiti do ... (datum)

Bračno stanje

U braku

Neoženjen/neudana

Razveden(a)

Udovac/udovica

Ostalo (navesti)

Ime roditelja A

Ime roditelja B

Stalno boravište

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

Potvrda o nepostojanju prepreka valjana do [datum]

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

PRILOG VI. – BRAČNO STANJE

Austrija

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Belgija

Ova je konzularna potvrda izdana na temelju informacija koje je posjedovao generalni konzulat na dan naveden u nastavku i valjana je dok se ne dokaže suprotno. Izdaje se podložno bilo kakvim odlukama belgijskih sudova kojima se dokazuje suprotno.

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Zakonska rastava / datum (dd/mm/gggg) zakonske rastave

Prezime bračnog druga

Plemićka titula

Ime(na) bračnog druga

Prezime(na) bivšeg bračnog druga

Plemićka titula

Ime(na) bračnog druga

Prezime(na) preminulog bračnog druga

Plemićka titula

Ime(na) preminulog bračnog druga

Životno partnerstvo / datum (dd/mm/gggg) sklapanja životnog partnerstva

Prezime(na) partnera

Plemićka titula

Ime(na) partnera

Razvrgnuto životno partnerstvo / datum (dd/mm/gggg) razvrgnuća životnog partnerstva

Prezime(na) partnera

Plemićka titula

Ime(na) partnera

Bugarska

Potvrda o bračnom stanju, bračnom drugu i djeci

Ime javnog službenika [ime, prezime]

Patronim

Osobni identifikacijski broj

Informacije o bračnom drugu i djeci (samo za 3.2.1.1.)

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Broj

Ime: [ime, patronim, prezime]

Osobni identifikacijski broj/datum rođenja

Bračni drug/dijete

Datum smrti

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Brak razvrgnut (dd/mm/gggg)

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Osobna identifikacijska oznaka

Estonija

Neutvrđeno

Drugo (navesti)

Mjesto boravišta

Ulica i broj te poštanski broj

Grad ili mjesto

Država

Datum na koji je započeo boravak na mjestu boravišta

Dodatna adresa

Ulica i broj te poštanski broj

Grad ili mjesto

Država

Datum na koji je dodatna adresa postala valjana

Status osobe

Živa

Preminula

Nema podataka

Neutvrđen

Imena

Ime(na)

Prezime

Datum promjene imena

Vrsta isprave

Grčka

Prefektura

Općina

Broj obiteljske knjižice

Bivši broj obiteljske knjižice

Općinska jedinica

Podaci o: nositelju obiteljske knjižice

Redni broj člana obiteljske knjižice

Bivši redni broj člana obiteljske knjižice

Status člana

Vrsta unosa

Sadašnje(-a) prezime(na)

Ime(na)

Spol:

Ime oca

Prezime oca

Ime majke

Prezime majke

Djevojačko prezime majke

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Naselje rođenja

Lokalna ili mjesna zajednica rođenja

Općinska jedinica rođenja

Općina rođenja

Mjesto/grad rođenja

Prefektura rođenja

Državljanstvo

Datum stjecanja državljanstva

Datum upisa u općinski registar

Datum brisanja iz registra

Razlog brisanja

Broj u popisu birača

Registar vojnih obveznika (decentralizirana uprava, općina, općinska jedinica, lokalna ili mjesna zajednica)

Broj/godina registra vojnih obveznika (redni broj, godina)

Upis u registar vojnih obveznika (vrsta upisa)

Podaci o: bračnom drugu/partneru

Redni broj člana obiteljske knjižice

Bivši redni broj člana obiteljske knjižice

Status člana

Vrsta unosa

Sadašnje(-a) prezime(na)

Ime(na)

Spol:

Ime oca

Prezime oca

Ime majke

Prezime majke

Djevojačko prezime majke

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Naselje rođenja

Lokalna ili mjesna zajednica rođenja

Općinska jedinica rođenja

Općina rođenja

Mjesto/grad rođenja

Prefektura rođenja

Državljanstvo

Datum stjecanja državljanstva

Datum upisa u općinski registar

Datum brisanja iz registra

Razlog brisanja

Broj u popisu birača

Registar vojnih obveznika (decentralizirana uprava, općina, općinska jedinica, lokalna ili mjesna zajednica)

Broj/godina registra vojnih obveznika (redni broj, godina)

Upis u registar vojnih obveznika (vrsta upisa)

Podaci o: djetetu

Redni broj člana obiteljske knjižice

Bivši redni broj člana obiteljske knjižice

Status člana

Vrsta unosa

Sadašnje(-a) prezime(na)

Ime(na)

Spol:

Ime oca

Prezime oca

Ime majke

Prezime majke

Djevojačko prezime majke

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Naselje rođenja

Lokalna ili mjesna zajednica rođenja

Općinska jedinica rođenja

Općina rođenja

Mjesto/grad rođenja

Prefektura rođenja

Državljanstvo

Datum stjecanja državljanstva

Datum upisa u općinski registar

Datum brisanja iz registra

Razlog brisanja

Broj u popisu birača

Registar vojnih obveznika (decentralizirana uprava, općina, općinska jedinica, lokalna ili mjesna zajednica)

Broj/godina registra vojnih obveznika (redni broj, godina)

Upis u registar vojnih obveznika (vrsta upisa)

Podaci o: bivšem bračnom drugu/partneru / prvom bračnom drugu/partneru

Redni broj člana obiteljske knjižice

Status člana

Vrsta unosa

Sadašnje(-a) prezime(na)

Ime(na)

Ime oca

Prezime oca

Ime majke

Prezime majke

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Naselje rođenja

Lokalna ili mjesna zajednica rođenja

Općinska jedinica rođenja

Općina rođenja

Mjesto/grad rođenja

Prefektura rođenja

Razlog brisanja

Registar braka/registracije partnerstva:

Potvrda je izdana (razlog za izdavanje):

za bilo koju zakonitu svrhu

Drugo

Podaci o braku

Broj vjenčanog lista

Svezak (svezak registra brakova)

Godina (godina braka)

Registar (registar brakova)

Lokalna ili mjesna zajednica/jedinica

Općina

Prefektura

Mjesto/grad

Država

Datum

Redni broj braka nositelja obiteljske knjižice

Redni broj braka bračnog druga

Podaci o registriranom partnerstvu:

Broj akta o registraciji partnerstva

Svezak (svezak registra registriranih partnerstava)

Godina (godina registracije partnerstva)

Registar (registar registriranih partnerstava)

Lokalna ili mjesna zajednica/jedinica

Općina

Prefektura

Konzulat

Država

Datum (datum registracije partnerstva)

Redni broj registriranog partnerstva nositelja obiteljske knjižice

Redni broj registiranog partnerstva partnera

Napomene

U službi gradonačelnika, načelnik općinskog registra

Španjolska

Matična knjiga: mjesto, knjiga, stranica

Ime i prezimena roditelja A

Ime i prezimena roditelja B

Adresa

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobni identifikacijski broj

Glavno mjesto boravišta

Adresa boravišta

Mjesto i poštanski broj

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Materinji jezik

Broj izvatka iz matice vjenčanih

Rastavljen(a)

Bračni drug

Trenutačno prezime

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Ime(na)

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Mjesto i zemlja rođenja

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Spol:

Ženski

Muški

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobni identifikacijski broj

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Broj izvatka iz matice vjenčanih

Hrvatska

Prezime i ime službenika koji je izdao ispravu

Funkcija službenika koji je izdao ispravu

Mjesto izdavanja

OIB (osobni identifikacijski broj)

Sat rođenja

Narodnost

Matično područje

Matično područje u koje je upisana činjenica rođenja

Godina upisa

Redni broj pod kojim je upisana činjenica rođenja

Datum upisa

Podaci o roditeljima

Podaci o ocu

Ime(na)

Sadašnje(-a) prezime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Podaci o majci

Prezime(na) prije sklapanja braka

Ime(na)

Sadašnje(-a) prezime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Napomena: Osobni podaci iskazani su prema posljednjim važećim promjenama upisanima u maticu rođenih

Brojčana oznaka

Mjesto izdavanja

Mađarska

Službenik koji izdaje ispravu

Mjesto izdavanja

Ime i funkcija nadležnog službenika

Ime i funkcija izdavatelja

Ime majke

U životnom partnerstvu

Životno partnerstvo okončano

Nadživjeli životni partner

Brak razvrgnut

Životno partnerstvo razvrgnuto

Italija

Razveden(a) – datum razvoda od bračnog druga ili životnog partnera (dd/mm/gggg)

Udovac/udovica – datum smrti bračnog druga ili životnog partnera (dd/mm/gggg)

U braku/životnom partnerstvu

Latvija

Osobni identifikacijski broj

Nizozemska

Mjesto izdavanja

Ime imenovanog službenika

Potpis

Otac

Majka

Adresa i mjesto boravišta

Boravak do

Oženjen/udana za

Životni partner / datum (dd/mm/gggg) sklapanja životnog partnerstva

Životni partner

Razveden(a) od

Udovica/udovac

Nema podataka o životnom partnerstvu

Razvedeni životni partner / datum (dd/mm/gggg) okončanja/razvrgnuća životnog partnerstva

Razvedeni životni partner

Nadživjeli životni partner / datum (dd/mm/gggg) smrti životnog partnera

Nadživjeli životni partner

Drugi unosi

Poljska

Potvrda vrijedi do (dd/mm/gg):

Ime, prezime i funkcija osobe koja je izdala dokument:

Mjesto sastavljanja dokumenta:

Upravna pristojba:

osoba ne podliježe njezinu plaćanju

osoba izuzeta od njezina plaćanja

naplaćena

Pojedinosti o roditeljima

Majka

Ime(na)

Rođeno prezime

Otac

Ime(na)

Rođeno prezime

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

U životnom partnerstvu/datum sklapanja životnog partnerstva

Udovica/udovac iz životnog partnerstva

Bivši životni partner/datum razvrgnuća životnog partnerstva

PRILOG VII. – REGISTRIRANO PARTNERSTVO

Austrija

Datum

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto rođenja

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto rođenja

Belgija

Datum (dd/mm/gggg) izjave o partnerstvu

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Mjesto i zemlja rođenja

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Mjesto i zemlja rođenja

Cipar

Potvrda o civilnom partnerstvu

Bračno stanje

Građanstvo

Mjesto boravišta

Bračno stanje

Građanstvo

Mjesto boravišta

Češka Republika

Potvrda o životnom partnerstvu

Mjesto izdavanja

Potpuni naziv registra

Matični ured u kojemu je upisana činjenica sklapanja životnog partnerstva

Knjiga

Godina

Stranica

Serijski broj

Mjesto i država rođenja

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Ime, prezime i rođeno prezime roditelja

Mjesto i država rođenja

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Ime(na), prezime i rođeno prezime roditelja

NAPOMENA

Njemačka

Prezime(na) nakon razvrgnuća registriranog partnerstva

Ime(na) pri rođenju

Ime(na) prije sklapanja registriranog partnerstva

Ime(na) tijekom registriranog partnerstva

Ime(na) nakon razvrgnuća registriranog partnerstva

Mjesto rođenja

Nije navedeno

Drugo

Vjeroispovijest

Druge pojedinosti iz registra

Obavijesti

Rođenje, registrirani partner A

Matični ured

Matični broj

Prezime(na) nakon razvrgnuća registriranog partnerstva

Ime(na) pri rođenju

Ime(na) prije sklapanja registriranog partnerstva

Ime(na) tijekom registriranog partnerstva

Ime(na) nakon razvrgnuća registriranog partnerstva

Mjesto rođenja

Nije navedeno

Drugo

Vjeroispovijest

Druge pojedinosti iz registra

Obavijesti

Rođenje, registrirani partner B

Matični ured

Matični broj

Danska

Adresa

Srednje ime/srednja imena

Osobni identifikacijski broj

Mjesto upisa u maticu rođenih

Srednje ime/srednja imena

Osobni identifikacijski broj

Mjesto upisa u maticu rođenih

Grčka

Prefektura

Općina

Ulica

Telefon

Podaci o potvrdi o registriranom partnerstvu (redni broj/svezak/godina)

Datum izjave

Podnositelj izjave (stranka A ili stranka B)

Mjesna/lokalna zajednica

Broj ugovora

Prezime djece

Ime oca

Ime majke

Prezime oca

Prezime majke

Državljanstvo

Vjeroispovijest

Zemlja rođenja

Grad/mjesto rođenja (u inozemstvu)

Općina rođenja

Mjesna/lokalna zajednica rođenja

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Općina u kojoj je izvršen upis

Broj u popisu stanovništva

Porezni identifikacijski broj

Broj socijalnog osiguranja

Tijela socijalnog osiguranja

Ime oca

Ime majke

Prezime oca

Prezime majke

Državljanstvo

Vjeroispovijest

Zemlja rođenja

Grad/mjesto rođenja (u inozemstvu)

Općina rođenja

Mjesna/lokalna zajednica rođenja

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

Općina u kojoj je izvršen upis

Broj u popisu stanovništva

Porezni identifikacijski broj

Broj socijalnog osiguranja

Tijela socijalnog osiguranja

Podnositelj izjave i

PODACI O PODNOSITELJU IZJAVE

Ime(na)

Prezime

Mjesto prebivališta (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesna/lokalna zajednica, općinska jedinica, općina, prefektura, država)

NAPOMENE

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Trenutačno prezime

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Trenutačna imena

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Država rođenja

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobno stanje

Samac

Oženjen/udana

Rastavljen(a)

Razveden(a)

Udovac/udovica

Životni partner

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Nema podataka

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Broj izvatka iz registra životnog partnerstva

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Trenutačno prezime

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Trenutačna imena

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Država rođenja

Osobni identifikacijski broj

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Broj izvatka iz registra životnog partnerstva

Francuska

Datum izmjene

Datum stupanja izmjene na snagu

Datum razvrgnuća partnerstva

partnerstvo razvrgnuto smrću

partnerstvo razvrgnuto sklapanjem braka

partnerstvo razvrgnuto na zahtjev barem jednog od partnera

Datum stupanja razvrgnuća na snagu

Hrvatska

Prezime i ime službenika koji je izdao ispravu

Funkcija službenika koji je izdao ispravu

Mjesto izdavanja

Matično područje

Godina upisa

Redni broj pod kojim je upisano sklapanje životnog partnerstva

Matično područje u koje je upisano sklapanje živornog partnerstva

OIB (osobni identifikacijski broj)

Mjesto rođenja

Državljanstvo

OIB (osobni identifikacijski broj)

Mjesto rođenja

Državljanstvo

Primjedbe

Broj klase

Urbroj

Mjesto izdavanja

Mađarska

Mjesto izdavanja

Serija

Ime službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Funkcija službenika koji je izdao izvadak iz registra osobnog stanja

Jedinstvena elektronička identifikacijska oznaka u registru osobnog stanja

Rođeno(-a) ime(na)

Mjesto rođenja

Jedinstvena elektronička identifikacijska oznaka u registru osobnog stanja

Rođeno(-a) ime(na)

Mjesto rođenja

Napomene

Irska

Upisano u matičnom uredu

Matično područje matičnog ureda

Županija

Izdana u skladu sa Zakonom o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Ovjeren izvod iz matične knjige koja se vodi u skladu s člankom 13. Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

u skladu s odredbom Zakona o građanskim matičnim knjigama iz 2004.

Izmjena ovog dokumenta ili njegova upotreba u izmijenjenom obliku teško je kazneno djelo

Izdaje

Datum sklapanja životnog partnerstva

Potpis

Stranka 1

Stranka 2

Svjedok 1

Svjedok 2

Matičar

Druga prezimena

Adresa

Buduća adresa

Zanimanje

Bračno stanje

Majka

Otac

Druga prezimena

Adresa

Buduća adresa

Zanimanje

Bračno stanje

Ime i rođeno prezime majke

Ime i rođeno prezime oca

Italija

Potvrda o upisu činjenice sklapanja životnog partnerstva iz registra osobnog stanja

Potvrda o životnom partnerstvu na temelju unosa u registru stanovništva

Izvadak o upisu činjenice sklapanja životnog partnerstva iz registra osobnog stanja

Mjesto izdavanja

Ime i prezime službenika koji je načinio upis

Vrijeme sklapanja životnog partnerstva

Mjesto rođenja

Pojedinosti o rodnom listu

Boravište

Državljanstvo

Bilješke

Ime i prezime svjedoka

Datum rođenja svjedoka

Mjesto rođenja svjedoka

Boravište svjedoka

Mjesto rođenja

Pojedinosti o rodnom listu

Boravište

Državljanstvo

Bilješke

Ime i prezime svjedoka

Datum rođenja svjedoka

Mjesto rođenja svjedoka

Boravište svjedoka

Mjesto izdavanja

Luksemburg

Mjesto i zemlja izdavanja

Mjesto i zemlja rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Malta

Datum sklapanja životnog partnerstva

Broj registra životnog partnerstva

Izjava stranaka

Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo u prisutnosti

i svjedoka navedenih u nastavku sklopili životno partnerstvo u... dana

Mi, u nastavku potpisani ovime izjavljujemo da smo odlučili: *uzeti prezime jednog od nas / *zadržati svoje prezime nakon sklapanja životnog partnerstva / *uzeti oba naša prezimena ovim redom. (*izbrisati ako nije primjenjivo)

POJEDINOSTI O SVJEDOCIMA

Svjedok 1

Ime i prezime

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Svjedok 2

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Svjedok 3

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Svjedok 4

Ime i prezime

Datum i mjesto rođenja

Mjesto boravišta

Potpis stranke u životnom partnerstvu

Potpis svjedoka

Nazočio sam potpisivanju navedenih izjava.

Datum primitka akta

Redni broj unosa u registru

Potpis voditelja javnog registra ili drugog ovlaštenog službenika

Bilješke

Mjesto rođenja

Identifikacijska isprava

Mjesto boravišta

Ime i prezime oca te ime i prezime, kao i djevojačko prezime majke

Mjesto rođenja

Identifikacijska isprava

Mjesto boravišta

Ime i prezime oca te ime i prezime, kao i djevojačko prezime majke

Nizozemska

Izvadak sadržava informacije koje se odnose na izvornik

Mjesto izdavanja

Naziv registra

Potpis

Mjesto rođenja

Mjesto rođenja

DRUGI UNOSI

Datum i mjesto okončanja

Datum i mjesto razvrgnuća

Datum i mjesto poništenja

Datum i mjesto promjene

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Državljanstvo

Mjesto rođenja

Srednje ime

Povjerljivi osobni podaci

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Državljanstvo

Mjesto rođenja

Srednje ime

Povjerljivi osobni podaci

Slovenija

Serijski broj isprave

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Osobni identifikacijski broj

Mjesto rođenja

Napomene

PRILOG VIII. – SPOSOBNOST ZA SKLAPANJE REGISTRIRANOG PARTNERSTVA

Austrija

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto boravišta

Upis činjenice rođenja

Zadnji brak sklopljen s

Brak razvrgnuo(-la)

Brak razvrgnut dana/u

Zadnje životno partnerstvo sklopljeno s

Životno partnerstvo razvrgnuo(-la)

Životno partnerstvo razvrgnuto dana/u

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Mjesto boravišta

Upis činjenice rođenja

Zadnji brak sklopljen s

Brak razvrgnuo(-la)

Brak razvrgnut dana/u

Zadnje životno partnerstvo sklopljeno s

Životno partnerstvo razvrgnuo(-la)

Životno partnerstvo razvrgnuto dana/u

Cipar

Broj osobne iskaznice/putovnice

Češka Republika

Potvrda o pravnoj sposobnosti za sklapanje životnog partnerstva

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Okončano partnerstvo

Prebiva na adresi

Prebiva na adresi

POTVRDA O PRAVNOJ SPOSOBNOSTI ZA SKLAPANJE ŽIVOTNOG PARTNERSTVA VALJANA JE ŠEST MJESECI.

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Mjesto boravišta (adresa)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Država

Prethodno životno partnerstvo

Ime prethodnog životnog partnera

Tijelo koje je razvrgnulo partnerstvo

Datum razvrgnuća partnerstva

Mjesto razvrgnuća partnerstva

Prethodni brak

Ime prethodnog bračnog druga

Tijelo koje je razvrgnulo brak

Datum razvrgnuća braka

Mjesto razvrgnuća braka

Nije navedeno

Drugo

Mjesto boravišta (adresa)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Država

Prethodno životno partnerstvo

Ime prethodnog životnog partnera

Tijelo koje je razvrgnulo partnerstvo

Datum razvrgnuća partnerstva

Mjesto razvrgnuća partnerstva

Prethodni brak

Ime prethodnog bračnog druga

Tijelo koje je razvrgnulo brak

Datum razvrgnuća braka

Mjesto razvrgnuća braka

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Osobna identifikacijska oznaka

Osobno stanje

Datum

Mjesto boravišta

Ulica i broj te poštanski broj

Grad ili mjesto

Država

Datum na koji je započeo boravak na mjestu boravišta

Poštanska adresa

Ulica i broj te poštanski broj

Grad ili mjesto

Država

Datum na koji je poštanska adresa postala valjana

Status osobe

Imena

Ime

Prezime

Datum

Vrsta isprave

Irska

Potpis

Potvrda o slobodnom bračnom stanju

irski državljanin / irska državljanka

putovnica br.

izdana u

irski državljanin / irska državljanka

putovnica br.

izdana u

Malta

f/voditelj jfvnog registrf

Ja, u nastavku potpisani ovime potvrđujem da su na zahtjev (...) pretraženi matične knjige vjenčanih, registar životnog partnerstva i registar izvanbračnih zajednica koji se vode u ovom registru od godine (...) do (...) kako bi se utvrdilo je li činjenica sklapanja braka, životnog partnerstva ili registrirane ili prijavljene izvanbračne zajednice upisana u ovom uredu pod imenom (...) kćer/sin (...) i (...) rođen(a) u (...) dana (...) te se na temelju te pretrage čini da u javni registar Malte nije upisana činjenica sklapanja braka, životnog partnerstva ili registrirane ili prijavljene izvanbračne zajednice koja se odnosi na navedenu osobu (...)

Te evidencije ne uključuju upise koji se vode u javnom registru u Gozou

Ovime se isto tako izjavljuje da su brakovi sklopljeni prije 1. listopada 1975. upisani na tim otocima samo radi vođenja evidencije i stoga se svima želi ukazati na mogućnost da brak koji je (...) sklopio(-la) prije navedenog datuma možda nije upisan u ovom uredu.

f/voditelj javnog registra

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

PRILOG IX. – STATUS REGISTRIRANOG PARTNERSTVA

Austrija

Druga imena

Akademske kvalifikacije/stručna zvanja

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobni identifikacijski broj

Glavno mjesto boravišta

Adresa boravišta

Mjesto i poštanski broj

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Materinji jezik

Broj izvatka iz registra životnog partnerstva

DRUGA STRANKA U ŽIVOTNOM PARTNERSTVU

Trenutačno prezime

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Imena

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Datum rođenja (dd/mm/gggg)

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Mjesto i država rođenja

Općina boravišta pri rođenju

Inozemstvo

Nepoznata

Spol

Ženski

Muški

Državljanstvo

Bez državljanstva

Još nije utvrđeno

Nepoznato

Osobni identifikacijski broj

Tijelo nadležno za upis

Ne postoji tijelo nadležno za upis u Finskoj

Općina boravišta

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Broj izvatka iz registra životnog partnerstva

Luksemburg

Mjesto i zemlja izdavanja

Bračni status

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

INFORMACIJE O PARTNERU DOTIČNE OSOBE

Prezime(na) pri rođenju

Sadašnje(-a) prezime(na)

Prezime(na) prije registriranja partnerstva

Prezime(na) nakon registriranja partnerstva

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Državljanstvo

Bračni status

Samac

Razveden(a)

Udovac/udovica

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Uslijed prekida partnerstva

Trajanje partnerstva od...do...

Uslijed sklapanja braka partnera

Trajanje partnerstva od...do...

Trajanje partnerstva od...do...

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

Slovenija

Osobni identifikacijski broj partnera A

Prezime partnera B

Ime partnera B

Osobni identifikacijski broj partnera B

Spol

Ženski

Muški

Neodređen

Potvrda o razvrgnuću životnog partnerstva

PRILOG X. – PREBIVALIŠTE I/ILI BORAVIŠTE

Austrija

Akademske kvalifikacije

Akademski naziv (prefiks)

Akademski naziv (sufiks)

Državljanstvo

Putna isprava (ako osoba nije austrijski državljanin)

Vrsta isprave

Broj isprave

Datum izdavanja

Datum isteka

Tijelo izdavanja

Država izdavanja

Upisan od

Sekundarno boravište

Adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Upisan od

Sekundarno boravište

Adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Upisan od

Sekundarno boravište

Adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Upisan od

Belgija

Ova je konzularna potvrda izdana na temelju informacija koje je posjedovao generalni konzulat na dan naveden u nastavku i valjana je dok se ne dokaže suprotno. Izdaje se podložno bilo kakvim odlukama belgijskih sudova kojima se dokazuje suprotno.

Plemićka titula

Pseudonim

Nacionalni registracijski broj

Datum (dd/mm/gggg) registriranja

Referentna adresa

Boravište na području nadležnosti ovog konzulata od (dd/mm/gggg)

Zahtjev za novo glavno boravište za

Mjesto

Datum (dd/mm/gggg) zahtjeva

Prijavljena adresa u inozemstvu

Datum (dd/mm/gggg)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Izjava o odlasku

Datum (dd/mm/gggg) izjave

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Boravište u inozemstvu

Datum (dd/mm/gggg)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Diplomatska misija

Mjesto

Država

Poštanski pretinac u inozemstvu

Datum (dd/mm/gggg)

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Privremena odsutnost

Datum (dd/mm/gggg)

Zakonito prebivalište

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Dugotrajno nestala osoba

Datum (dd/mm/gggg)

Adresa nije javna

Datum (dd/mm/gggg) odluke o neobjavljivanju

Datum (dd/mm/gggg) početka neobjavljivanja

Datum (dd/mm/gggg) završetka neobjavljivanja

Poštanska adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Prethodno prebivalište/boravište

Prebivalište

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Boravište

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Bugarska

Potvrda o trajnoj adresi

Potvrda o trenutačnoj adresi

Ime javnog službenika [ime, prezime]

Patronim

Osobni identifikacijski broj

Izdano dana [dan/mjesec/godina]

Izdano dana [dan/mjesec/godina]

Cipar

Osobni identifikacijski broj

Ime oca

Prezime oca

Ime majke

Djevojačko prezime majke

Češka Republika

Vrijeme izdavanja

PODNOSITELJ ZAHTJEVA

Prezime(na)

Ime(na)

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Mjesto i zemlja rođenja

Identifikacijska isprava

Adresa prebivališta ili druga adresa za kontakt

Datum smrti

Mjesto smrti

Državljanstvo

Brojevi strojno čitljivih identifikacijskih isprava

Identifikacijski broj podatkovnog polja

Oznaka „Adresa ureda”

Adresa za dostavu

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

SUGLASNOST ZA PRUŽANJE PODATAKA DRUGIM OSOBAMA

Datum zadnje izmjene podataka

Mjesto izdavanja

Serijski broj

Njemačka

Rođeno prezime

Nije navedeno

Drugo

DODATNE INFORMACIJE O DOTIČNOJ OSOBI

Doktorat

Redovničko ime, pseudonim

VIŠE OD JEDNOG BORAVIŠTA

Adresa drugog boravišta

Status boravišta (određeno kao glavno/sporedno boravište)

Danska

Osobni identifikacijski broj

Datum registriranja trenutačne adrese

Estonija

Ime osobe

Funkcija

Potpis

Žig ili pečat

Osobna identifikacijska oznaka

Osobno stanje

U braku/datum (dd/mm/gggg) sklapanja braka

Nikada nije bio(-la) u braku

Razveden(a)/Datum (dd/mm/gggg) razvoda

Udovac(-ica)/Datum (dd/mm/gggg) smrti bračnoga druga

Neutvrđeno

Državljanstvo

Estonija

Neutvrđeno

Drugo (navesti)

Status osobe

Živa

Preminula

Nema podataka

Neutvrđen

Imena

Prezime(na)

Ime(na)

Datum promjene imena

Vrsta isprave

Finska

Adresa za posjetitelje

Poštanska adresa

Mjesto i poštanski broj

Broj telefona

Mjesto izdavanja

Navedene pojedinosti odgovaraju podacima upisanima u informacijski sustav stanovništva

U skladu s odjeljkom 38. Uredbe Vlade 128/2010 izvadak može biti potpisan elektronički.

Pojedinosti o adresi ažurirane su u informacijskom sustavu stanovništva od njegove uspostave 1971. Za godine 1971. – 1982. registar sadržava samo zadnje dvije adrese osobe. Od 1983. nadalje sustav sadržava sve promjene adrese o kojima je osoba obavijestila.

Prijašnja prezimena

Prijašnja prezimena (nakon navršenih 15 godina)

Prijašnja imena

Prijašnja imena (nakon navršenih 15 godina)

Uobičajeno korišteno ime

Osoba je živa

Osoba je umrla, datum smrti (dd/mm/gggg)

Osobni identifikacijski broj

Osobno stanje

Samac

Oženjen/udana

Rastavljen(a)

Razveden(a)

Udovac/udovica

Životno partnerstvo

Razveden(a) iz životnog partnerstva

Udovac/udovica iz životnog partnerstva

Nema podataka

Datum selidbe (dd/mm/gggg)

Općina boravišta od (dd/mm/gggg)

Inozemstvo

Nepoznata

Nema općine boravišta u Finskoj

Prethodne stalne adrese (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Nema unosa u informacijskom sustavu stanovništva

Prethodne općine boravišta (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Nema unosa u informacijskom sustavu stanovništva

Inozemstvo (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Nepoznate (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Nema općine boravišta u Finskoj (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Privremena adresa

Nema unosa u informacijskom sustavu stanovništva

Prethodne privremene adrese (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Nema unosa u informacijskom sustavu stanovništva

Poštanska adresa

Nema unosa u informacijskom sustavu stanovništva

Prethodne poštanske adrese (od dd/mm/gggg do dd/mm/gggg)

Nema unosa u informacijskom sustavu stanovništva

Hrvatska

Ime oca

OIB (osobni identifikacijski broj)

Datum prijave na trenutno prebivalište

Mjesto izdavanja

Mađarska

Službena isprava

Rođeno(-a) prezime(na)

Rođeno(-a) ime(na)

Ime majke

Datum obavijesti

Datum obavijesti

Valjanost

Adresa u inozemstvu

Adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Država

Italija

Potvrda na temelju unosa u registru stanovništva

Pojedinosti o rodnom listu

Adresa

Naziv ulice

Kućni broj

Broj stana

Boravište u općini

Naziv općine

Mjesto izdavanja

Litva

Potvrda o prijavljenom mjestu boravišta

Naziv radnog mjesta

Potpis

Ime i prezime službenika

Pečat

Informacije o autoru dokumenta

Primatelj

Osobni identifikacijski broj

Broj stana

Broj zgrade

Podokrug i mjesto/selo/zaselak

Grad

Općina

Datum izjave (dd/mm/gggg)

MJESTO BORAVIŠTA MALOLJETNE DJECE PRIJAVLJENE NA TOJ ADRESI

Ime(na)

Prezime(na)

Osobni identifikacijski broj

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Datum izjave (dd/mm/gggg)

Ime(na)

Prezime(na)

Osobni identifikacijski broj

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Datum izjave (dd/mm/gggg)

Ime(na)

Prezime(na)

Osobni identifikacijski broj

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Datum izjave (dd/mm/gggg)

Ime(na)

Prezime(na)

Osobni identifikacijski broj

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Datum izjave (dd/mm/gggg)

Ime(na)

Prezime(na)

Osobni identifikacijski broj

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Datum izjave (dd/mm/gggg)

Luksemburg

Ured za stanovništvo (papirnata verzija)

Državni IT centar (elektronička verzija)

Potvrda, Podaci izdvojeni iz Nacionalnog registra fizičkih osoba u skladu s člankom 4. Uredbe velikog vojvode od 29. ožujka 2016. u vezi s određenim potvrdama koje se izdaju na temelju podataka iz Nacionalnog registra fizičkih osoba (Mémorial [Službeni list Luksemburga] A br. 52 od 31. ožujka 2016). Potvrđuje se točnost tih podataka osim ako uz njih ne stoji zvjezdica na svjetlosivoj pozadini (*).

Mjesto i zemlja izdavanja

Bračni status

Samac

Oženjen/udana

Razveden/a

Udovac/udovica

U registriranom partnerstvu

Identifikacijski broj

Državljanstvo

PRETHODNO PREBIVALIŠTE I/ILI BORAVIŠTE OSOBE NAVEDENE U JAVNOJ ISPRAVI KOJOJ JE OVAJ OBRAZAC PRILOŽEN

Od...do...

Boravište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Od...do...

Boravište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Od...do...

Boravište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Druga prethodna prebivališta (navesti detalje)

Latvija

Osobni identifikacijski broj

Datum prijave mjesta boravišta

Druga adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Razdoblje tijekom kojeg se osobu može naći na drugoj adresi

Nizozemska

Mjesto izdavanja

Ime imenovanog službenika

Potpis

Drugi unosi

Poljska

Mjesto izdavanja dokumenta

Valjanost potvrde

Potvrda vrijedi do promjene registriranog boravišta

Potvrda vrijedi do promjene registriranog boravišta ali ne dulje od (dd/mm/gg)

Upravna pristojba

osoba ne podliježe njezinu plaćanju

osoba izuzeta od njezina plaćanja

naplaćena

Javnobilježničke naknade

naplaćene

osoba izuzeta od njihova plaćanja

Ime oca

Ime majke

Identifikacijska isprava

osobna iskaznica

putovnica

druga isprava (navesti)

Broj izdavanja i referentni broj

Vrsta boravka

Trajni boravak

Privremeni boravak do (dd/mm/gggg)

Općina

Teritorijalno-ustrojstvena jedinica

Rumunjska

Pojedinosti o roditeljima

Prezime oca

Ime oca

Prezime majke

Ime majke

Datum utvrđivanja boravišta (dd.mm.gggg.)

Datum utvrđivanja prebivališta (dd.mm.gggg.)

Prebivalište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum utvrđivanja boravišta (dd.mm.gggg.)

Prebivalište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum utvrđivanja boravišta (dd.mm.gggg.)

Prebivalište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum utvrđivanja boravišta (dd.mm.gggg.)

Boravište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum utvrđivanja prebivališta (dd.mm.gggg.)

Boravište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum utvrđivanja prebivališta (dd.mm.gggg.)

Boravište

Adresa

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Datum utvrđivanja prebivališta (dd.mm.gggg.)

Švedska

Broj nacionalnog identifikacijskog dokumenta

Upis u nacionalni registar stanovništva

Datum

Okrug

Općina

Povjerljivi osobni podaci

Slovenija

Državljanstvo

Datum upisa

Slovačka

Naslov

Osobni identifikacijski broj

Broj zgrade

Broj stana

Dio općine

Bilješke ureda za registraciju

Registriran za trajni/privremeni boravak

Od...do...

Broj zgrade

Broj stana

Dio općine

Okrug

POTVRDA IZDANA ZA (IME, PREZIME, BROJ OSOBNE ISKAZNICE ILI IME I REGISTRIRANO SJEDIŠTE PRAVNE OSOBE)

Datum

Pečat

Funkcija i puno ime službenika koji je izdao potvrdu

Potpis

PRILOG XI. – NEPOSTOJANJE KAZNENE EVIDENCIJE U DRŽAVI ČLANICI DRŽAVLJANSTVA DOTIČNE OSOBE

Austrija

Akademske kvalifikacije

Akademski naziv (ispred imena)

Akademski naziv (iza imena)

Belgija

Vrsta izvatka

Ovaj je izvadak izdan u skladu s člankom 595. stavkom 1. Zakona o kaznenom postupku iz razloga koji se razlikuju od razloga navedenih u članku 596. stavcima 1. i 2. Zakona o kaznenom postupku, zbog kojih se izvadak mora izdati.

Ovaj je izvadak izdan u skladu s člankom 596. stavkom 1. Zakona o kaznenom postupku radi obavljanja regulirane djelatnosti (popis reguliranih djelatnosti dostupan je na www.justice.belgium.be).

Ovaj je izvadak izdan u skladu s člankom 596. stavkom 2. Zakona o kaznenom postupku radi obavljanja bilo koje djelatnosti povezane s obrazovanjem, psihološkom/medicinskom/socijalnom potporom, skrblju o djeci i mladima, zaštitom djece, zabavom ili pratnjom djece.

Plemićka titula

Pseudonim

Poznat(a) pod drugim imenom

Nacionalni registracijski broj

Referentni broj podnositelja zahtjeva

Razlozi za podnošenje zahtjeva

Podnositelj zahtjeva

Prezime(na)

Plemićka titula

Ime(na)

Adresa

Ulica i kućni broj/poštanski pretinac

Grad i poštanski broj

Država

Bugarska

Predsjedavajući/okružni sudac: [ime, prezime]

Službenik ureda za kaznenu evidenciju [ime, prezime]

Izdaje ured za kaznenu evidenciju okružnog suda [grad] -

Vrijedi šest mjeseci!

Patronim

Trenutačna adresa

Majka

Ime: [ime, patronim, prezime]

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Otac

Ime: [ime, patronim, prezime]

Datum (dd/mm/gggg) rođenja

Ovaj je dokument izdan u svrhu

Cipar

Policija – Odjel za suzbijanje kriminala – Ured za kaznenu evidenciju ili okružne policijske uprave

Mjesto izdavanja

Njemačka

Nije navedeno

Drugo

Adresa

Estonija

PODACI O OSOBI KOJA ŠALJE UPIT

Ime i prezime ili ime pravne osobe

Osobna identifikacijska oznaka (ako nije dostupna, datum rođenja) ili registarska oznaka pravne osobe

Podaci o osobi koja je prvi put unijela podatke u kaznenu evidenciju

Datum unosa podataka u kaznenu evidenciju

Ime, prezime i funkcija osobe koja je prvi put unijela podatke u kaznenu evidenciju

Potpis

Španjolska

Mjesto izdavanja

Razlog izdavanja isprave

Oznaka sigurnosne provjere isprave

URL za provjeru vjerodostojnosti isprave

Francuska

Internetska stranica za provjeru javnih isprava

Hrvatska

Urudžbeni broj

Svrha izdavanja isprave

Plaćena pristojba za izdavanje isprave

Ime oca

Adresa prebivališta

Italija

Zatražio(-la)

Svrha

Datum i vrijeme izdavanja

Izvadak iz

Zahtjev br.

Broj stranica

Litva

Potvrda koja sadržava podatke o fizičkoj osobi iz registra osumnjičenika, optuženika i osuđenika

Naziv radnog mjesta

Potpis

Ime i prezime službenika

Pečat

Informacije o tijelu nadležnom za izdavanje

Primatelj

DATUM PODATAKA IZ REGISTRA OSUMNJIČENIKA, OPTUŽENIKA I OSUĐENIKA (DD/MM/GGGG)

Luksemburg

Pravni subjekt

Oznaka

Pravni oblik društva

Registrirano sjedište

Ulica i broj/poštanski pretinac

Mjesto i poštanski broj

Zemlja

Napomene uz točku 4.1.

Latvija

Izvadak iz trenutačne baze podataka kaznene evidencije i arhiva baze podataka

Razdoblje obuhvaćeno izvatkom

Izvadak iz trenutačne baze podataka kaznene evidencije

Izvadak iz arhiva baze podataka kaznene evidencije

Razdoblje obuhvaćeno izvatkom

Malta

Potvrda o nekažnjavanju

Načelnik policije

Rumunjska

Klasa i urbroj službenog dokumenta

Zadnje boravište osobe

Svrha u koju se izdaje potvrda iz kaznene evidencije

Slovačka

Vrijeme izdavanja

Broj zahtjeva

Broj stranica

---