# Επίσημη Εφημερίδα C 339/2021

| | ISSN 1977-0901 |
| --- | --- |
| Επίσημη Εφημερίδα
  της Ευρωπαϊκής Ένωσης | C 339 |
| | |
| Έκδοση στην ελληνική γλώσσα | Ανακοινώσεις και Πληροφορίες | 64ό έτος23 Αυγούστου 2021 |

ISSN 1977-0901

Επίσημη Εφημερίδα

της Ευρωπαϊκής Ένωσης

C 339

Έκδοση στην ελληνική γλώσσα

Ανακοινώσεις και Πληροφορίες

64ό έτος23 Αυγούστου 2021

---

| Περιεχόμενα | Σελίδα |
| --- | --- |
| | IV   Πληροφορίες |
| | ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΟΕΡΧΟΜΕΝΕΣ ΑΠΟ ΤΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ |
| 2021/C 339/01 | Κατάλογοι των ειδικών ανά χώρα τίτλων καταχωρίσεων που λαμβάνονται από τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης σύμφωνα με το άρθρο 24 παράγραφος 2 του κανονισμού (EE) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων για την υποβολή ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012 | 1 |

Περιεχόμενα

Σελίδα

IV   Πληροφορίες

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΟΕΡΧΟΜΕΝΕΣ ΑΠΟ ΤΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ

2021/C 339/01

Κατάλογοι των ειδικών ανά χώρα τίτλων καταχωρίσεων που λαμβάνονται από τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης σύμφωνα με το άρθρο 24 παράγραφος 2 του κανονισμού (EE) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων για την υποβολή ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012

1

---

| EL | |
| --- | --- |

EL

---

IV Πληροφορίες

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΟΕΡΧΟΜΕΝΕΣ ΑΠΟ ΤΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ

| 23.8.2021 | EL | Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης | C 339/1 |
| --- | --- | --- | --- |

23.8.2021

EL

Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης

C 339/1

---

Κατάλογοι των ειδικών ανά χώρα τίτλων καταχωρίσεων που λαμβάνονται από τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης σύμφωνα με το άρθρο 24 παράγραφος 2 του κανονισμού (EE) 2016/1191 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για την προώθηση της ελεύθερης κυκλοφορίας των πολιτών μέσω της απλούστευσης των απαιτήσεων για την υποβολή ορισμένων δημόσιων εγγράφων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και την τροποποίηση του κανονισμού (ΕΕ) αριθ. 1024/2012

(2021/C 339/01)

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I – ΓΕΝΝΗΣΗ

Αυστρία

Ώρα

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Μητέρα / Γονέας

Επώνυμο(-α)

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Όνομα(-τα)

Πατέρας / Γονέας

Επώνυμο(-α)

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Όνομα(-τα)

Βέλγιο

Μέρος 1

Μέρος 2

Δήλωση του/των γονέα/-ων

Τίτλος ευγενείας

Ώρα γέννησης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

Επώνυμο(-α)

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Στοιχεία του γονέα 1

Επώνυμο(-α)

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ

Επώνυμο(-α)

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝ-ΜΗΤΕΡΑΣ (η σύντροφος/η σύζυγος της μητέρας)

Επώνυμο(-α)

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Στοιχεία του γονέα 2

Επώνυμο(-α)

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ

Αριθμός της πράξης αναγνώρισης πριν τη γέννηση

Αναγνώριση από

Τη μητέρα

Τον πατέρα

Τη συν-μητέρα (τη σύντροφο/τη σύζυγο της μητέρας)

Ημερομηνία αναγνώρισης

Συναίνεση

Μητέρα

Πατέρας

Συν-μητέρα (η σύντροφος/η σύζυγος της μητέρας)

Νόμιμος εκπρόσωπος

Παιδί

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) συναίνεσης

Τόπος στον οποίο δόθηκε η συναίνεση

Αρχή ενώπιον της οποίας δόθηκε η συναίνεση

Δικαστική απόφαση με την οποία καταγράφηκε η συναίνεση

Δικαστήριο

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της απόφασης

Αριθμός πινακίου ή αριθμός ταυτοποίησης της απόφασης

Βουλγαρία

Πιστοποιητικό γέννησης (στην περίπτωση ατελούς υιοθεσίας)

Όνομα ληξιάρχου [όνομα, επώνυμο]

Πατρώνυμο

Ημερομηνία γέννησης ολογράφως (μόνο στην περίπτωση πιστοποιητικού γέννησης)

Ώρα γέννησης σε ώρες και λεπτά (μόνο για το 3.2.2)

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Μητέρα [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Πατέρας [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Θετός γονέας [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο] (μόνο για το 3.2.1.1)

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Θετός γονέας [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο] (μόνο για το 3.2.1.1)

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

ΕΚΔΟΘΗΚΕ ΣΤΗ ΒΑΣΗ ΤΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΓΕΝΝΗΣΗΣ [ΑΡΙΘΜΟΣ]

ημερομηνία [ημέρα, μήνας, έτος]

συντάχθηκε σ... [τόπος, δήμος, περιφέρεια]

Κύπρος

Προσωπικός αριθμός εγγραφής

Τόπος καταγωγής

Όνομα πατέρα

Επώνυμο πατέρα

Όνομα μητέρας

Πατρικό επώνυμο μητέρας

Τόπος και ημερομηνία εγγραφής

Τσεχική Δημοκρατία

Πιστοποιητικό γέννησης

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Ληξιαρχείο όπου καταχωρίστηκε η γέννηση

Τόμος

Έτος

Σελίδα

Αριθμός σειράς

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Πατέρας

Επώνυμο/-α

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Όνομα/-τα

Ημερομηνία γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Μητέρα

Επώνυμο/-α

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Όνομα/-τα

Ημερομηνία γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Θρήσκευμα

ΓΟΝΕΑΣ 1

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Όνομα(-τα)

Θρήσκευμα

ΓΟΝΕΑΣ 2

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Όνομα(-τα)

Θρήσκευμα

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΜΗΤΡΩΟ

Δανία

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Τόπος ονοματοδοσίας του παιδιού

Ημερομηνία ονοματοδοσίας του παιδιού

Όνομα της εκκλησίας βάφτισης του παιδιού

Ημερομηνία βάφτισης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος καταχώρισης της γέννησης

Πλήρη ονοματεπώνυμα των βιολογικών ή θετών γονέων

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Πιστοποιητικό γέννησης, καταχωρισμένο στην υπηρεσία στατιστικών οικογενειακής κατάστασης

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Πατέρας/Γονέας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Μητέρα/Γονέας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Διοικητική αρχή που καταχώρισε τη γέννηση

Αριθμός καταχώρισης της γέννησης

Ημερομηνία καταχώρισης της γέννησης

Ελλάδα

Νομός

Δήμος

Οδός

Τηλέφωνο

Υπογραφή

Ο/Η δηλών και

Με εντολή Δημάρχου Ο/Η Προϊστάμενος /η Δημοτικής Κατάστασης

Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Γέννησης(Αριθμός/Τόμος/έτος)

Ημερομηνία Δήλωσης

Αριθμός Μερίδας (Παλιός Αριθμός Μερίδας, Δημοτικής Ενότητας)

Α/Α μέλους (πρώην Α/Α μέλους)

Ημερομηνία γέννησης ολογράφως

Ώρα

Οικισμός Γέννησης

Μέρος γέννησης

Είδος τοκετού

Σειρά γέννησης

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Ειδικός Εκλογικός Αριθμός

Παραστάτες γέννησης

Ιθαγένεια

Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας

Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας

Μητρώο Αρρένων (Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)

Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Α/Α. - Μ.Α. Έτος)

Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ

Πατέρας

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ιθαγένεια

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Πόλη Εξωτερικού

Θρήσκευμα

Δόγμα

Δημοτολόγιο

Αρ.Δημοτολογίου

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Ασφάλισης

Μητέρα

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ιθαγένεια

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Πόλη Εξωτερικού

Θρήσκευμα

Δόγμα

Δημοτολόγιο

Αρ.Δημοτολογίου

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Ασφάλισης

Επώνυμο Πατρός(μόνο μητέρα)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΝΟΜΑΤΟΔΟΣΙΑΣ

Ημερομηνία Ονοματοδοσίας

Δοθέν Όνομα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΑΠΤΙΣΗΣ

Τόπος Βάπτισης

Ιερός Ναός

Θρήσκευμα-Δόγμα

Ημερομηνία Βάπτισης

Ονοματεπώνυμο ιερέα

Ανάδοχοι

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ

Ονοματεπώνυμο

Τόπος κατοικίας

Κατηγορία

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΑΤΡΟΥ

Ονοματεπώνυμο

Τόπος κατοικίας

Τηλέφωνο

Παρατηρήσεις

ΤΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΚΔΟΘΗΚΕ (ΛΟΓΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ)

Για κάθε νόμιμη χρήση

Άλλο

Ισπανία

Ληξιαρχικό μητρώο στο οποίο έχει καταχωριστεί / τόμος / σελίδα

Ώρα γέννησης

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Στοιχεία του γονέα A

Όνομα

Επώνυμο(-α)

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Ονοματεπώνυμο των γονέων

Τόπος γέννησης / επαρχία / χώρα

Ημερομηνία γέννησης

Οικογενειακή κατάσταση

Ιθαγένεια

Διεύθυνση κατοικίας

Επαρχία και χώρα

Στοιχεία του γονέα Β

Όνομα

Επώνυμο(-α)

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Ονοματεπώνυμο των γονέων

Τόπος γέννησης / επαρχία / χώρα

Ημερομηνία γέννησης

Οικογενειακή κατάσταση

Ιθαγένεια

Διεύθυνση κατοικίας

Επαρχία και χώρα

Γάμος των γονέων

Ημερομηνία τέλεσης του γάμου

Τόπος

Επαρχία και χώρα

Ληξιαρχικό μητρώο στο οποίο έχει καταχωριστεί / τόμος / σελίδα

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Δήμος κατοικίας

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

ΓΟΝΕΙΣ

Πατέρας

Επώνυμο(-α)

Προηγούμενα επώνυμα

Όνομα(-τα)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Μητέρα

Επώνυμο(-α)

Προηγούμενα επώνυμα

Όνομα(-τα)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Γαλλία

Ώρα (ωω.λλ) κατάρτισης της ληξιαρχικής πράξης γέννησης

Επώνυμο/-α του ληξίαρχου που εξέδωσε τη ληξιαρχική πράξη γέννησης

Όνομα/-τα του ληξίαρχου που εξέδωσε τη ληξιαρχική πράξη γέννησης

Επώνυμο/-α πατέρα (μητέρας)

Όνομα/-τα πατέρα (μητέρας)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης πατέρα (μητέρας)

Τόπος και χώρα γέννησης πατέρα (μητέρας)

Επάγγελμα πατέρα (μητέρας)

Κατοικία πατέρα (μητέρας)

Επώνυμο/-α μητέρας (πατέρα)

Όνομα/-τα μητέρας (πατέρα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης μητέρας (πατέρα)

Τόπος και χώρα γέννησης μητέρας (πατέρα)

Επάγγελμα μητέρας (πατέρα)

Κατοικία μητέρας (πατέρα)

Ώρα (ωω.λλ) γέννησης

Δηλών/-ούντες γονέας/-είς: Πατέρας και/ή μητέρα

Δηλών τρίτος

Επώνυμο δηλούντος

Όνομα/-τα δηλούντος

Ηλικία δηλούντος

Επάγγελμα δηλούντος

Κατοικία δηλούντος

Ημερομηνία της απόφασης (ή της εντολής) και όνομα αρχής

Είδος απόφασης

Ημερομηνία και όνομα της αρχής που διαβίβασε την απόφαση προς μεταγραφή

Κύρια/-ες ένδειξη/-εις: γάμος [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) και τόπος τέλεσης του γάμου, επώνυμο/-α και όνομα/-τα συζύγου], διαζύγιο [επώνυμο/-α και όνομα/-τα πρώην συζύγου, ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης ή πράξης και όνομα της αρχής], δικαστικός χωρισμός [επώνυμο/-α και όνομα/-τα συζύγου, ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης και δικαστήριο έκδοσης], λύση γάμου με ακύρωση [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης και δικαστήριο που κήρυξε την ακυρότητα του γάμου], σύναψη/τροποποίηση/λύση συμφώνου συμβίωσης [είδος καταχώρισης –σύναψη, τροποποίηση ή λύση συμφώνου συμβίωσης– ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) και τόπος καταχώρισης, επώνυμο/-α / όνομα/-τα / ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), τόπος και χώρα γέννησης συντρόφου], θάνατος [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) και τόπος θανάτου], ιθαγένεια [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης και αρχή που αποφάσισε ως προς την κτήση/απώλεια/ανάκτηση της γαλλικής ιθαγένειας], μνεία ληξιαρχικού ευρετηρίου (αναφορά μνείας και αριθμού ληξιαρχικού ευρετηρίου)

Άλλη/-ες ένδειξη/-εις

Κροατία

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ληξιαρχική περιφέρεια

Ληξιαρχική περιφέρεια στην οποία καταχωρίστηκε η γέννηση

Έτος καταχώρισης

Αύξων αριθμός με τον οποίο καταχωρίστηκε η γέννηση

Ημερομηνία καταχώρισης

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας)

Ώρα γέννησης

Εθνική καταγωγή

Ιθαγένεια

Στοιχεία του πατέρα

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Στοιχεία της μητέρας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο(-α) πριν από τον γάμο

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Σημειώσεις

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ουγγαρία

Τόπος έκδοσης

Σειρά

Όνομα υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Θέση υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Μοναδικός ηλεκτρονικός αναγνωριστικός κωδικός ληξιαρχικού μητρώου

Όνομα/-τα και επώνυμο/-α πατρός κατά τη γέννηση

Όνομα/-τα και επώνυμο/-α μητρός κατά τη γέννηση

Τόπος καταγωγής

Σημειώσεις

Ιρλανδία

Καταχωρίστηκε στο ληξιαρχείο

Ληξίαρχος

Περιοχή καταχώρισης προϊσταμένου/-ης του ληξιαρχείου

Κομητεία

Ημερομηνία καταχώρισης ή επανακαταχώρισης (κατά περίπτωση)

Εκδόθηκε σύμφωνα με τον νόμο περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Πιστοποιείται ότι καταρτίστηκε από μητρώο που τηρείται σύμφωνα με το άρθρο 13 του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Πιστοποιείται ότι είναι πραγματικό αντίγραφο του μητρώου που τηρείται σύμφωνα με το άρθρο 13 του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Η παραποίηση του παρόντος πιστοποιητικού ή η χρήση του σε παραποιημένη μορφή αποτελεί σοβαρή αξιόποινη πράξη

Εκδόθηκε από

Ώρα γέννησης

Πολλαπλός τοκετός

Μητέρα / Γονέας

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Προηγούμενα επώνυμα

Επώνυμα κατά τη γέννηση των μητέρων των γονέων

Οικογενειακή κατάσταση

Επάγγελμα

Διεύθυνση

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Πατέρας / Γονέας

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Προηγούμενα επώνυμα

Επώνυμα κατά τη γέννηση των μητέρων των γονέων

Οικογενειακή κατάσταση

Επάγγελμα

Διεύθυνση

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Υποβάλλων/-ουσα τις πληροφορίες Α

Επαγγελματικός τίτλος

Ο/Η υπογράαφων/-ουσα

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Διεύθυνση

Υποβάλλων/-ουσα τις πληροφορίες Β

Επαγγελματικός τίτλος

Ο/Η υπογράαφων/-ουσα

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Διεύθυνση

Ιταλία

Ληξιαρχική πράξη γέννησης

Πιστοποιητικό γέννησης

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης γέννησης

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του/της υπαλλήλου που συνέταξε την πράξη

Τόμος, μέρος, σειρά

Έτος

Αριθμός

Ώρα γέννησης

Ονοματεπώνυμο μητρός

Ονοματεπώνυμο πατρός

Παρατηρήσεις που περιέχονται στην πράξη

Λιθουανία

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης γέννησης

Το απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης γέννησης είναι σωστό

Επαγγελματική θέση

Υπογραφή

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου

Σφραγίδα

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Εθνοτική καταγωγή

Ιθαγένεια

Πληροφορίες σχετικά με τη μητέρα

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Εθνοτική καταγωγή

Ιθαγένεια

Πληροφορίες σχετικά με τον πατέρα

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Εθνοτική καταγωγή

Ιθαγένεια

Παρατηρήσεις

ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

Ονομασία ληξιαρχείου ή προξενικού γραφείου

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός

Τόπος έκδοσης

Κωδικός ληξιαρχείου ή προξενικού γραφείου

Λουξεμβούργο

Υπογραφή και σφραγίδα θεματοφύλακα

Τόπος και χώρα έκδοσης

Γονέας Α

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Φύλο

Θήλυ

Άρρεν

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Γονέας Β

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Φύλο

Θήλυ

Άρρεν

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Λετονία

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ώρα γέννησης (π.μ./μ.μ.)

Εθνοτική καταγωγή

Χώρα ιθαγένειας

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΑΤΕΡΑ

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Εθνοτική καταγωγή

Χώρα ιθαγένειας

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΜΗΤΕΡΑ

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Εθνοτική καταγωγή

Χώρα ιθαγένειας

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΜΗΤΡΩΟ ΓΕΝΝΗΣΕΩΝ

Αρχή καταχώρισης

Ημερομηνία καταχώρισης

Αριθμός καταχώρισης

Μάλτα

Δημόσιο μητρώο

Υπογραφή του/της διευθυντή/-τριας του Ληξιαρχείου ή άλλου/-ης υπάλληλου εξουσιοδοτημένου/-ης να ενεργεί αντ’ αυτού/-ης

Ημερομηνία έκδοσης της πράξης

Αύξων αριθμός καταχώρισης / εγγραφής

Επίσημο/-α όνομα/-τα

Ώρα, ημέρα, μήνας και έτος

Πατέρας

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Στοιχεία ταυτότητας

Ηλικία

Επαγγελματική, εμπορική ή άλλη δραστηριότητα

Ημερομηνία γέννησης

Τόπος διαμονής

Ονοματεπώνυμο του πατέρα, και αν βρίσκεται στη ζωή ή έχει αποβιώσει (παππούς του παιδιού)

Ονοματεπώνυμο των γονέων, συμπεριλαμβανομένου του επωνύμου κατά τη γέννηση, και αν βρίσκονται στη ζωή ή έχουν αποβιώσει

Γονέας

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Μητέρα

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Τόπος γέννησης

Γονέας που γέννησε το παιδί

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Στοιχεία ταυτότητας

Ηλικία

Επαγγελματική, εμπορική ή άλλη δραστηριότητα

Τόπος διαμονής

Ονοματεπώνυμο του πατέρα, και αν βρίσκεται στη ζωή ή έχει αποβιώσει (παππούς του παιδιού)

Ονοματεπώνυμο των γονέων, συμπεριλαμβανομένου του επωνύμου κατά τη γέννηση, και αν βρίσκονται στη ζωή ή έχουν αποβιώσει

Ο δηλών/Η δηλούσα

Παρατηρήσεις / προσθήκες

Κάτω Χώρες

Απόσπασμα πιστοποιητικού γέννησης νεκρού τέκνου

Απόσπασμα πιστοποιητικού γέννησης (νεκρού τέκνου)

Το παρόν απόσπασμα περιέχει πληροφορίες σχετικά με το πρωτότυπο

Πιστοποιητικό γέννησης νεκρού τέκνου

Πιστοποιητικό γέννησης (νεκρού τέκνου)

Το παρόν αντίγραφο περιλαμβάνει ... σελίδα/-ες και αντιστοιχεί στο πρωτότυπο

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Ώρα και πρώτα λεπτά γέννησης

Γονείς

Επώνυμο πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα πατέρα

Όνομα μητέρας

Επώνυμο της μητέρας που γέννησε το τέκνο

Όνομα της μητέρας που γέννησε το τέκνο

Άλλες πληροφορίες

Όνομα που επιλέχθηκε

Στοιχεία που αφορούν τη γέννηση των γονέων

Τόπος γέννησης του πατέρα

Τόπος γέννησης της μητέρας

Ημερομηνία γέννησης του πατέρα

Ημερομηνία γέννησης της μητέρας

Τόπος γέννησης της μητέρας που γέννησε το τέκνο

Ημερομηνία γέννησης της μητέρας που γέννησε το τέκνο

Ο δηλών

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Τόπος και χώρα γέννησης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΣ

Τόπος και ημερομηνία της πράξης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΓΓΡΑΦΕΣ

Πιστοποιητικό κατά την έννοια του άρθρου 1:19i(1) του Αστικού Κώδικα

Άλλες εγγραφές

Μεταγενέστερες εγγραφές όσον αφορά την αναγνώριση

Συμπληρωματικό φύλλο

Τμήμα

Έγγραφο

Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου

(τόπος)

στις

από

Πρόσωπο που αναγνωρίζει

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Τόπος και χώρα γέννησης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Εγκρίθηκε από

Επώνυμο τέκνου

Όνομα που επιλέχθηκε

Αναγνώριση δυνάμει του νόμου

Διοικητικά στοιχεία και υπογραφές

Τόπος και ημερομηνία της πράξης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Μεταγενέστερες εγγραφές όσον αφορά την αναγνώριση

Συμπληρωματικό φύλλο

Τμήμα

Έγγραφο

Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου

(τόπος)

ημερομηνία

από

Πρόσωπο που αναγνωρίζει

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

Τόπος και χώρα γέννησης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Εγκρίθηκε από

Επώνυμο τέκνου

Όνομα που επιλέχθηκε

Αναγνώριση δυνάμει του νόμου

Διοικητικά στοιχεία και υπογραφές

Τόπος και ημερομηνία της πράξης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Μεταγενέστερες εγγραφές όσον αφορά την επιλογή του ονόματος

Συμπληρωματικό φύλλο

Τμήμα

Έγγραφο

Αριθμός αναφοράς του δημόσιου εγγράφου

(τόπος)

ημερομηνία

από

Όνομα που επιλέχθηκε

Διοικητικά στοιχεία και υπογραφές

Τόπος και ημερομηνία της πράξης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Πολωνία

Το αντίτυπο συμφωνεί με τη διατύπωση του πιστοποιητικού γέννησης αριθ.

Ονοματεπώνυμο και θέση του προσώπου που εξέδωσε το έγγραφο

Τόπος σύνταξης του εγγράφου

Τέλος σφραγίδας

δεν υπόκειται

εξαιρείται

καταβλήθηκε

Στοιχεία γονέων

Μητέρα

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πατέρας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πορτογαλία

Ώρα γέννησης

Τέκνο του Α

Όνομα

Ηλικία

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/-η

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Άλλο (διευκρινίστε)

Τόπος γέννησης

Συνήθης διαμονή

Τέκνο του Β

Όνομα

Ηλικία

Οικογενειακή κατάσταση

Τόπος γέννησης

Συνήθης διαμονή

Ειδικές μνείες

Γονείς αλλοδαπής ιθαγένειας

Μνείες στη ληξιαρχική πράξη γέννησης

Σύναψη γάμου με τον/την ... (όνομα συζύγου) στις ... (ημερομηνία)

Θάνατος συζύγου στις ... (ημερομηνία)

Διαζύγιο στις ... (ημερομηνία)

Ανυπόστατο γάμου στις ... (ημερομηνία)

Ακύρωση γάμου στις ... (ημερομηνία)

Ακυρωσία γάμου στις ... (ημερομηνία)

Δικαστικός χωρισμός στις ... (ημερομηνία)

Συμφιλίωση συζύγων στις... (ημερομηνία)

Μετατροπή δικαστικού χωρισμού σε διαζύγιο στις ... (ημερομηνία)

Πολιτική αναδοχή στις ... (ημερομηνία), ανάδοχος/-οι ... (όνομα), που αναλαμβάνουν την άσκηση της γονικής μέριμνας

Επιτροπεία την ... (ημερομηνία) και διορισθείς/-είσα επίτροπος ... (όνομα)

Δικαστική αντίληψη στις ... (ημερομηνία) και διορισθείς/-είσα αντιλήπτωρ ... (όνομα)

Δικαστική απαγόρευση στις ... (ημερομηνία) και διορισθείς/-είσα επίτροπος ... (όνομα)

Άσκηση γονικής μέριμνας από ... (όνομα)

Αλλαγή ονόματος σε ... (νέο όνομα) στις ... (ημερομηνία)

Απεβίωσε στις ... (ημερομηνία)

Η σορός του/της ανευρέθη στις ... (ημερομηνία)

Κήρυξη σε αφάνεια στις ... (ημερομηνία)

Απόδοση πορτογαλικής ιθαγένειας στις ... (ημερομηνία)

Κτήση πορτογαλικής ιθαγένειας στις ... (ημερομηνία)

Απώλεια πορτογαλικής ιθαγένειας στις ... (ημερομηνία)

Ρουμανία

Ληξιαρχική πράξη γέννησης αρ. / ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Καταχωρίστηκε στ... (Κοινότητα/Πρεσβεία/Προξενείο/Επαρχία)

Προσωπικός αριθμός μητρώου

Στοιχεία γονέων

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Ναι

Όχι

Σουηδία

Μητέρα

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ιθαγένεια

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Τόπος και χώρα γέννησης

Αριθ. ταυτότητας

Πατέρας

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ιθαγένεια

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Τόπος και χώρα γέννησης

Αριθ. ταυτότητας

Σλοβενία

Αύξων αριθμός του εγγράφου

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

Ιθαγένεια

Σημειώσεις

Σλοβακία

Πιστοποιητικό γέννησης

Καταχώριση της γέννησης

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του γραμματέα

υπογραφή

τόμος

έτος

σελίδα

Αύξων αριθμός

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Πατέρας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Ιθαγένεια

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Μητέρα

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Ιθαγένεια

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Σημειώσεις

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ II – ΖΩΗ

Βέλγιο

Το παρόν έγγραφο χορηγείται

σε πρόσωπο που εμφανίστηκε αυτοπροσώπως

βάσει του μητρώου του πληθυσμού/δημοτολογίου

βάσει του δελτίου ταυτότητας

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Ιθαγένεια

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/-η

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γάμου/

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διαζυγίου

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου

Επώνυμο/-α του/της πρώην συζύγου

Όνομα/-τα του/της πρώην συζύγου

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Ημερομηνία εγκατάστασης στον τόπο διαμονής

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/η / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γάμου

Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο

Διαζευγμένος/η / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διαζυγίου

Σε χηρεία / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου συζύγου

Δεν προσδιορίζεται

Ιθαγένεια

Εσθονία

Δεν προσδιορίζεται

Άλλα (προσδιορίστε)

Άλλη διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της επιπλέον διεύθυνσης

Καθεστώς του προσώπου

Εν ζωή

Θανών/-ούσα

Δεν διατίθενται στοιχεία

Δεν προσδιορίζεται

Ονόματα

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία αλλαγής του ονόματος

Τύπος εγγράφου

Ισπανία

Εγγραφή στο ληξιαρχικό μητρώο

Ονοματεπώνυμο του γονέα Α

Ονοματεπώνυμο του γονέα Β

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Πόλη

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (άτομα ηλικίας άνω των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Έγγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος

Διαζευγμένος/η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Άγνωστη

Μητρική γλώσσα

Γαλλία

Προσκόμιση εγγράφου ταυτότητας

Το πρόσωπο παρουσιάστηκε ενώπιον της παρούσας αρχής

Ουγγαρία

Τόπος έκδοσης

Όνομα μητρός

Εθνικότητα

Τρόπος ταυτοποίησης

Αριθμός εγγράφου που περιέχει τα στοιχεία ταυτότητας

Λουξεμβούργο

Τα στοιχεία που λαμβάνονται από το εθνικό μητρώο φυσικών προσώπων σύμφωνα με το άρθρο 4 του κανονισμού του Μεγάλου Δούκα, της 29ης Μαρτίου 2016, σχετικά με ορισμένα πιστοποιητικά που εκδίδονται με βάση τα δεδομένα που περιέχονται στο εθνικό μητρώο φυσικών προσώπων [Mémorial (Επίσημη Εφημερίδα του Λουξεμβούργου) A αριθ. 52 της 31ης Μαρτίου 2016]. Βεβαιώνεται η ακρίβεια αυτών των στοιχείων, εκτός από τις περιπτώσεις που υποδεικνύονται με αστερίσκο σε ανοιχτό γκρι φόντο (*).

Τόπος και χώρα έκδοσης

Αριθμός ταυτοποίησης

Λετονία

Έκδοση

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ταυτοποίηση βάσει διαβατηρίου

Ταυτοποίηση βάσει δελτίου ταυτότητας

Αριθμός του εγγράφου που περιέχει τα στοιχεία ταυτότητας

Ημερομηνία έκδοσης του εγγράφου που περιέχει τα στοιχεία ταυτότητας

Έγγραφο εκδοθέν από (αρμόδια αρχή)

ΔΑΠΑΝΕΣ

Αποδοχές (προσδιορίστε)

ΦΠΑ

Εισπραχθείσες φορολογικές επιβαρύνσεις

Άλλα (προσδιορίστε)

Σύνολο

Κάτω Χώρες

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του γραμματέα

Υπογραφή

Διενεργήθηκε έλεγχος

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Διαβατήριο

Άδεια οδήγησης

Άδεια διαμονής

Δημοτολόγιο

Προξενικές καταχωρίσεις

Άλλη/-ες βεβαίωση/-εις ταυτότητας

Πολωνία

Συμβολαιογραφικά έξοδα

καταβλήθηκαν

δικαιούται απαλλαγή

Όνομα πατρός

Όνομα μητρός

Έγγραφο ταυτότητας

δελτίο ταυτότητας

διαβατήριο

άλλο έγγραφο (προσδιορίστε)

Σειρά και αριθμός

Ρουμανία

Προσωπικός αριθμός μητρώου

Έγγραφο ταυτοποίησης [π.χ. δελτίο ταυτότητας, προσωρινό δελτίο ταυτότητας, διαβατήριο, ανάλογα με την περίπτωση]

Τύπος εγγράφου

Σειρά και αριθμός

Εκδόθηκε από [αρχή]

Ημερομηνία έκδοσης

Αριθ. πρωτοκόλλου του παραρτήματος

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ III – ΘΑΝΑΤΟΣ

Αυστρία

Ημερομηνία

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τελευταίος τόπος κατοικίας

Τόπος γέννησης

Δικαστήριο έκδοσης, ημερομηνία και αριθμός απόφασης κήρυξης αφάνειας

Τελευταίος γάμος/Τελευταία καταχωρισμένη συμβίωση

Στοιχεία προσωπικής κατάστασης επιζώντος/-ούσης (συζύγου/συντρόφου καταχωρισμένης συμβίωσης)

Επώνυμο/-α

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Όνομα/-τα

Φύλο

Γυναίκα

Άνδρας

Βέλγιο

Τίτλος ευγενείας

Ώρα θανάτου

Τόπος και χώρα γέννησης

Τόπος ανεύρεσης της σορού

Ημερομηνία ανεύρεσης της σορού

Ώρα ανεύρεσης της σορού

Βουλγαρία

Όνομα ληξιάρχου [όνομα, επώνυμο]

Πατρώνυμο

Ώρα θανάτου σε ώρες και λεπτά

Αριθμός ταυτότητας

Τόπος γέννησης

Ιθαγένεια

Οικογενειακή κατάσταση

Μόνιμη διεύθυνση

Εκδόθηκε στη βάση του πιστοποιητικού θανάτου [αριθμός]

ημερομηνία [ημέρα, μήνας, έτος]

συντάχθηκε σ... [τόπος, δήμος, περιφέρεια]

Κύπρος

Προσωπικός Αριθμός Εγγραφής

Όνομα Πατέρα

Επώνυμο Πατέρα

Τόπος και Ημερομηνία Εγγραφής

Τσεχική Δημοκρατία

Πιστοποιητικό θανάτου

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Ληξιαρχείο όπου καταχωρίστηκε ο θάνατος

Τόμος

Έτος

Σελίδα

Αριθμός σειράς

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπική κατάσταση

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος και χώρα μόνιμης διαμονής

Σύζυγος, Σύντροφος

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Σημείωση

Γερμανία

Ώρα θανάτου

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Θρήσκευμα

Οικογενειακή κατάσταση

Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ / Ο/Η ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΟΣ/-Η ΣΥΝΤΡΟΦΟΣ (ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ Ο ΘΑΝΑΤΟΣ ΔΗΛΩΝΕΤΑΙ)

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Όνομα(-τα)

Συμπληρωματικά στοιχεία από το μητρώο

Δανία

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Τόπος καταχώρισης του θανάτου

Τόπος ταφής

Τόπος καταχώρισης της γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Πλήρες ονοματεπώνυμο επιζώντος(επιζώσας) ή προθανόντος(προθανούσας) συζύγου

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης ή ημερομηνία γέννησης συζύγου

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Πιστοποιητικο Θανατου, Καταχωρισμενο Στην Υπηρεσια Στατιστικων Οικογενειακησ Καταστασησ

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Διοικητική αρχή που καταχώρισε τον θάνατο

Αριθμός καταχώρισης του θανάτου

Ημερομηνία καταχώρισης του θανάτου

Ελλάδα

Νομός

Δήμος

Οδός

Τηλέφωνο

Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Θανάτου(Αριθμός/Τόμος/έτος)

Ημερομηνία Δήλωσης

Τόπος γέννησης(Δήμος, Νομός,Χώρα)

Οικισμός Γέννησης

Πατρώνυμο

Μητρώνυμο

Ιθαγένεια

Θρήσκευμα

Ηλικία

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική /Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Δήμος Εγγραφής

Αρ.Δημοτολογίου

Οικογενειακή Κατάσταση

Επάγγελμα

Είδος Ταυτότητας

Αριθμός Ταυτότητας

Ημ. Έκδοσης Ταυτότητας

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Συνταξιοδότησης

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ

Ονοματεπώνυμο

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική /Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΦΗΣ/ΑΠΟΤΕΦΡΩΣΗΣ

Τόπος

Ημερομηνία ταφής

Ώρα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ

Μέρος

Ώρα

Αιτία

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΖΥΓΟΥ

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ο/Η δηλών και

Ισπανία

Ληξιαρχικό μητρώο στο οποίο έχει καταχωριστεί / τόμος / σελίδα

Ώρα θανάτου

Τόπος γέννησης-Επαρχία-Χώρα

Ληξιαρχικό μητρώο καταχώρισης της γέννησης-Τόμος-Σελίδα

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Ονοματεπώνυμο του γονέα Α

Ονοματεπώνυμο του γονέα Β

Οικογενειακή κατάσταση

Ιθαγένεια

Τελευταία διεύθυνση κατοικίας-Επαρχία-Χώρα

Τόπος ενταφιασμού-Επαρχία-Χώρα

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Πόλη

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Κύριος τόπος διαμονής

Διεύθυνση κατοικίας

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Έγγαμος/-η

Σε διάσταση

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος

Διαζευγμένος/η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Δεν υπάρχουν στοιχεία

Μητρική γλώσσα

Γαλλία

Ώρα (ωω.λλ) κατάρτισης της ληξιαρχικής πράξης θανάτου

Επώνυμο/-α ληξίαρχου που εξέδωσε τη ληξιαρχική πράξη θανάτου

Όνομα/-τα ληξίαρχου που εξέδωσε τη ληξιαρχική πράξη θανάτου

Ώρα (ωω.λλ) θανάτου

Τόπος και χώρα γέννησης θανόντος προσώπου

Επάγγελμα θανόντος προσώπου

Κατοικία θανόντος προσώπου

Επώνυμο/-α πατέρα (ή μητέρας)

Όνομα/-τα πατέρα (ή μητέρας)

Επάγγελμα πατέρα (ή μητέρας)

Κατοικία πατέρα (ή μητέρας)

Επώνυμο/-α μητέρας (ή πατέρα)

Όνομα/-τα μητέρας (ή πατέρα)

Επάγγελμα μητέρας (ή πατέρα)

Κατοικία μητέρας (ή πατέρα)

Επώνυμο/-α θετού γονέα

Όνομα/-τα θετού γονέα

Επώνυμο/-α συζύγου (σε περίπτωση γάμου, χηρείας ή διαζυγίου του θανόντος προσώπου)

Όνομα/-τα συζύγου (σε περίπτωση γάμου, χηρείας ή διαζυγίου του θανόντος προσώπου)

Επώνυμο/-α του/της άλλου/-ης συντρόφου (αν το θανόν πρόσωπο είχε συνάψει σύμφωνο συμβίωσης)

Όνομα/-τα του/της άλλου/-ης συντρόφου (αν το θανόν πρόσωπο είχε συνάψει σύμφωνο συμβίωσης)

Επώνυμο/-α δηλούντος/-ούσης

Όνομα/-τα δηλούντος/-ούσης

Ηλικία δηλούντος/-ούσης

Επάγγελμα δηλούντος/-ούσης

Κατοικία δηλούντος/-ούσης

Βαθμός συγγένειας με το θανόν πρόσωπο

Ημερομηνία της απόφασης και όνομα αρχής

Ημερομηνία και όνομα της αρχής που διαβίβασε την απόφαση προς μεταγραφή.

Άλλη/-ες ένδειξη/-εις

Κροατία

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας)

Ώρα θανάτου

Τόπος γέννησης

Ληξιαρχική περιφέρεια

Ληξιαρχική περιφέρεια στην οποία καταχωρίστηκε ο θάνατος

Έτος καταχώρισης

Αύξων αριθμός με τον οποίο καταχωρίστηκε ο θάνατος

Ημερομηνία καταχώρισης

Εθνική καταγωγή

Ιθαγένεια

Ονοματεπώνυμο συζύγου και επώνυμο πριν από τον γάμο

Στοιχεία του πατέρα

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Στοιχεία της μητέρας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Σημειώσεις

Κωδικός αριθμός

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ουγγαρία

Τόπος έκδοσης

Σειρά

Όνομα υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Θέση υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Μοναδικός ηλεκτρονικός αναγνωριστικός κωδικός ληξιαρχικού μητρώου

Επώνυμο μετά το γάμο

Όνομα/-τα και επώνυμο/-α κατά τη γέννηση

Οικογενειακή κατάσταση

Τόπος γέννησης

Ηλικία

Όνομα/-τα και επώνυμο/-α πατρός κατά τη γέννηση

Όνομα/-τα και επώνυμο/-α μητρός κατά τη γέννηση

Όνομα/-τα και επώνυμο/-α κατά τη γέννηση του/της συζύγου ή του/της καταχωρισμένου/-ης συντρόφου

Σημειώσεις

Ιρλανδία

Ο θάνατος καταχωρίστηκε βάσει πιστοποιητικού ιατροδικαστή

Γραφείο ιατροδικαστή

Ημερομηνία ιατροδικαστικής εξέτασης

Ημερομηνία δικαστικής εξέτασης

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Επαγγελματικός τίτλος

Καταχωρίστηκε στο ληξιαρχείο

Περιοχή καταχώρισης προϊσταμένου/-ης του ληξιαρχείου

Κομητεία

Ημερομηνία καταχώρισης

Αριθμός καταχώρισης

Ληξίαρχος

Εκδόθηκε σύμφωνα με τον νόμο περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Πιστοποιείται ότι καταρτίστηκε από μητρώο που τηρείται σύμφωνα με το άρθρο 13 του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Πιστοποιείται ότι είναι πραγματικό αντίγραφο του μητρώου που τηρείται σύμφωνα με το άρθρο 13 του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Η παραποίηση του παρόντος πιστοποιητικού ή η χρήση του σε παραποιημένη μορφή αποτελεί σοβαρή αξιόποινη πράξη

Εκδόθηκε από

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Ηλικία

Τόπος γέννησης

Οικογενειακή κατάσταση

Πρώην κατοικία

Αξίωμα, επάγγελμα ή απασχόληση

Πιστοποιημένη αιτία θανάτου και διάρκεια της ασθένειας

Επάγγελμα συζύγου

Πατέρας / Γονέας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Επάγγελμα γονέα/κηδεμόνα 1

Επώνυμο μητέρας/γονέως κατά τη γέννηση

Μητέρα / Γονέας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο(-α)

Επάγγελμα γονέα/κηδεμόνα 2

Υποβάλλων/-ουσα τις πληροφορίες

Επαγγελματικός τίτλος

Διεύθυνση

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Στοιχεία ιατρού

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Επαγγελματικός τίτλος

Διεύθυνση

Τηλέφωνο

Ιταλία

Ληξιαρχική πράξη θανάτου

Πιστοποιητικό θανάτου

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης θανάτου

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του/της υπαλλήλου που συνέταξε την πράξη

Τόμος, μέρος, σειρά

Έτος

Αριθμός

Ώρα θανάτου

Τόπος γέννησης

Αριθμός, μέρος, σειρά, έτος, τόμος πράξης γέννησης

Οικογενειακή κατάσταση θανόντος

Έγγαμος/-η - Σε σύμφωνο συμβίωσης

Χήρος/-α

Διαζευγμένος/-η

Άγαμος/-η

Παρατηρήσεις που περιέχονται στην πράξη

Τόπος έκδοσης

Λιθουανία

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης θανάτου

Το απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης θανάτου είναι σωστό

Επαγγελματική θέση

Υπογραφή

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου

Σφραγίδα

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ιθαγένεια

Αιτία θανάτου

Παρατηρήσεις

Ληξιαρχική πράξη θανάτου

Ονομασία ληξιαρχείου ή προξενικού γραφείου

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός

Τόπος έκδοσης

Κωδικός ληξιαρχείου ή προξενικού γραφείου

Λουξεμβούργο

Υπογραφή και σφραγίδα θεματοφύλακα

Τόπος και χώρα έκδοσης

Τόπος και χώρα γέννησης

Τελευταίος/α σύζυγος

Επώνυμο/-α

Όνομα/-τα

Φύλο

Θήλυ

Άρρεν

Γονέας Α

Επώνυμο/-α

Όνομα/-τα

Φύλο

Θήλυ

Άρρεν

Γονέας Β

Επώνυμο/-α

Όνομα/-τα

Φύλο

Θήλυ

Άρρεν

Λετονία

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ώρα θανάτου (π.μ./μ.μ.)

Τόπος γέννησης

ΕΓΓΡΑΦΟ ΠΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΕΙ ΤΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

Πιστοποιητικό θανάτου

Άλλο (προσδιορίστε)

Αριθμός εγγράφου

Ημερομηνία έκδοσης του εγγράφου

Έγγραφο εκδοθέν από (αρμόδια αρχή)

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΜΗΤΡΩΟ ΘΑΝΑΤΩΝ

Αρχή καταχώρισης

Ημερομηνία καταχώρισης

Αριθμός καταχώρισης

Μάλτα

Δημόσιο μητρώο

Υπογραφή του Διευθυντή ή άλλου υπαλλήλου εξουσιοδοτημένου να ενεργεί αντ’ αυτού

Αρμόδιος υπάλληλος

Ημερομηνία έκδοσης της πράξης

Ημερομηνία παραλαβής της πράξης

Αύξων αριθμός καταχώρισης

Τόπος γέννησης

Έγγαμος/-η, άγαμος/-η, χήρος/-α

Στοιχεία ταυτότητας

Ηλικία· έτη

Επαγγελματική, εμπορική ή άλλη δραστηριότητα

Τόπος διαμονής

Ονοματεπώνυμο γονέων, ακόμα και αν βρίσκονται στη ζωή ή έχουν αποβιώσει

Αιτία θανάτου

Ώρα θανάτου

Τόπος ενταφιασμού

Παρατηρήσεις / προσθήκες

Κάτω Χώρες

Το παρόν απόσπασμα περιέχει πληροφορίες σχετικά με το πρωτότυπο

Πιστοποιητικό θανάτου (πότε βρέθηκε το νεκρό σώμα)

Το παρόν αντίγραφο περιλαμβάνει ... σελίδα/-ες και αντιστοιχεί στο πρωτότυπο

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Τόπος διαμονής

Ώρα και πρώτα λεπτά θανάτου

Ημερομηνία εύρεσης του νεκρού σώματος

Ώρα και πρώτα λεπτά εύρεσης του νεκρού σώματος

Τόπος στον οποίο βρέθηκε το νεκρό σώμα

Τόπος γέννησης

Παντρεμένος/-η με τον/την

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος του/της

Γονείς του θανόντος

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

Άλλες πληροφορίες

Παντρεμένος/-η με τον/την /καταχωρισμένος/-η σύντροφος του/της

Ο δηλών

Επώνυμο

Όνομα

Τόπος γέννησης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Διοικητικά στοιχεία και υπογραφές

Τόπος και ημερομηνία της πράξης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Τροποποιήσεις και μεταγενέστερες εγγραφές

Άλλες εγγραφές

Πολωνία

Το αντίτυπο συμφωνεί με τη διατύπωση του πιστοποιητικού θανάτου αριθ.

Ονοματεπώνυμο και θέση του προσώπου που εξέδωσε το έγγραφο

Τόπος σύνταξης του εγγράφου

Τέλος σφραγίδας

δεν υπόκειται

εξαιρείται

καταβλήθηκε

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Οικογενειακή κατάσταση

Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Έγγαμος/-η

Τόπος γέννησης

Στοιχεία συζύγου θανόντος/θανούσας

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο(-α)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Στοιχεία γονέων θανόντος/θανούσας

Μητέρα

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πατέρας

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Στοιχεία θανάτου

Ώρα θανάτου (ωω/λλ)

Ημερομηνία ανεύρεσης πτώματος (ηη/μμ/εεεε)

Ώρα ανεύρεσης πτώματος (ωω/λλ)

Τόπος ανεύρεσης πτώματος

Πορτογαλία

Ώρα θανάτου

Τόπος ενταφιασμού

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/-η

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Άλλο (διευκρινίστε)

Τόπος γέννησης

Τόπος τελευταίας συνήθους διαμονής

Τέκνο του Α

Τέκνο του Β

Ρουμανία

Ληξιαρχική πράξη θανάτου αρ. / ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Καταχωρίστηκε στ... (Κοινότητα/Πρεσβεία/Προξενείο/Επαρχία)

Τόπος γέννησης

Κατοικία (Δήμος, οδός και αριθμός, Επαρχία)

Προσωπικός αριθμός μητρώου

Στοιχεία γονέων

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

Παρατηρήσεις:

Ναι

Όχι

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Σλοβενία

Αύξων αριθμός του εγγράφου

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος γέννησης

Τελευταία μόνιμη διαμονή

Επώνυμο του/της συζύγου

Όνομα του/της συζύγου

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης του/της συζύγου

Σημειώσεις

Σλοβακία

Πιστοποιητικό θανάτου

Μητρώο θανάτων

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του γραμματέα

υπογραφή

τόμος

έτος

σελίδα

Αύξων αριθμός

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Τόπος γέννησης

Σημειώσεις

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IV – ΓΑΜΟΣ

Αυστρία

Ώρα

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος γέννησης

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος γέννησης

Βέλγιο

Τίτλος ευγενείας

Τόπος και χώρα γέννησης

Τίτλος ευγενείας

Τόπος και χώρα γέννησης

ΜΑΡΤΥΡΕΣ

Μαρτυρασ 1

Επώνυμο/-α

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Μαρτυρασ 2

Επώνυμο/-α

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Μαρτυρασ 3

Επώνυμο/-α

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Μαρτυρασ 4

Επώνυμο/-α

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Διαζύγιο

Δικαστήριο

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της δικαστικής απόφασης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) κατά την οποία η δικαστική απόφαση απέκτησε ισχύ δεδικασμένου

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) καταχώρισης στο ληξιαρχείο / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) εγγραφής στην τράπεζα ληξιαρχικών πράξεων (BAEC)

Αριθμός πινακίου ή αριθμός ταυτοποίησης της απόφασης

Ακύρωση γάμου

Δικαστήριο

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της δικαστικής απόφασης

Αριθμός πινακίου ή αριθμός ταυτοποίησης της απόφασης

Βουλγαρία

Όνομα ληξιάρχου [όνομα, επώνυμο]

Πατρώνυμο

Αριθμός ταυτότητας

Τόπος γέννησης (μόνο για το 3.2.2)

Οικογενειακή κατάσταση πριν από τον γάμο (μόνο για το 3.2.2)

Πατρώνυμο

Αριθμός ταυτότητας

Τόπος γέννησης (μόνο για το 3.2.2)

Οικογενειακή κατάσταση πριν από τον γάμο (μόνο για το 3.2.2)

Άλλη/-ες ένδειξη/-εις

Σύστημα ρύθμισης των περιουσιακών σχέσεων των συζύγων (μόνο για το 3.2.2)

Πεδίο για παρατηρήσεις (μόνο για το 3.2.2)

ΕΚΔΟΘΗΚΕ ΣΤΗ ΒΑΣΗ ΤΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΟΛΙΤΙΚΟΥ ΓΑΜΟΥ [ΑΡΙΘΜΟΣ]

ημερομηνία [ημέρα, μήνας, έτος]

συντάχθηκε σ... [τόπος, δήμος, περιφέρεια]

Κύπρος

Οικογενειακή κατάσταση

Υπηκοότητα

Τόπος και Διαμονή

Ονοματεπώνυμο γονέων

Οικογενειακή κατάσταση

Υπηκοότητα

Τόπος και Διαμονή

Ονοματεπώνυμο γονέων

Σύζυγος Α

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

Όνομα(-τα)

Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου

Υπογραφή

Σύζυγος Β

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

Όνομα(-τα)

Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου

Υπογραφή

Όνομα και επώνυμο Μάρτυρα 1

Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου Μάρτυρα 1

Υπογραφή

Όνομα και επώνυμο Μάρτυρα 2

Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου Μάρτυρα 2

Υπογραφή

Τσεχική Δημοκρατία

Πιστοποιητικό γάμου

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Ληξιαρχείο όπου καταχωρίστηκε ο γάμος

Τόμος

Έτος

Σελίδα

Αριθμός σειράς

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Προσωπική κατάσταση

Όνομα, επώνυμο και επώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα

Όνομα, επώνυμο και επώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Προσωπική κατάσταση

Όνομα/-τα, επώνυμο και επώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα

Όνομα, επώνυμο και επώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας

ΕΠΩΝΥΜΟ ΤΩΝ ΤΕΚΝΩΝ ΥΣΤΕΡΑ ΑΠΟ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΤΩΝ ΣΥΖΥΓΩΝ

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Γερμανία

Επώνυμο/-α μετά τη λύση του γάμου

Όνομα/ονόματα μετά τη γέννηση

Όνομα/ονόματα πριν από τον γάμο

Όνομα/ονόματα κατά τον γάμο

Όνομα/Ονόματα μετά τη λύση του γάμου

Τόπος γέννησης

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Ο σύζυγος

Η σύζυγος

Ο/Η σύζυγος

Θρήσκευμα

Συμπληρωματικά στοιχεία από το μητρώο

Οδηγίες

Γέννηση συζύγου Α

Ληξιαρχείο

Αριθμός μητρώου

Επώνυμο/-α μετά τη λύση του γάμου

Όνομα/ονόματα μετά τη γέννηση

Όνομα/ονόματα πριν από τον γάμο

Όνομα/ονόματα κατά τον γάμο

Όνομα/Ονόματα μετά τη λύση του γάμου

Όνομα/ονόματα μετά τον γάμο

Τόπος γέννησης

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Ο σύζυγος

Η σύζυγος

Ο/Η σύζυγος

Θρήσκευμα

Συμπληρωματικά στοιχεία από το μητρώο

Οδηγίες

Γέννηση συζύγου Β

Ληξιαρχείο

Αριθμός μητρώου

Δανία

Διεύθυνση

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος καταχώρισης της γέννησης

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος καταχώρισης της γέννησης

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Πιστοποιητικό γάμου, καταχωρισμένο στην υπηρεσία στατιστικών οικογενειακής κατάστασης

Διοικητική αρχή που καταχώρισε τον γάμο

Λοιπά στοιχεία

Δεν διατίθενται άλλα στοιχεία

Λύση του γάμου

Πρωτότυπο έγγραφο

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Ελλάδα

Νομός

Δήμος

Οδός

Τηλέφωνο

Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Γάμου(Αριθμός/Τόμος/έτος)

Ημερομηνία Δήλωσης

Δηλών/ούσα (Ο Σύζυγος ή η Σύζυγος)

Ώρα

Τύπος

Δόγμα

Δήμος

Δημοτική/Τοπική Κοινότητα

Επώνυμο τέκνων

Άνδρας

Χώρα γέννησης

Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)

Δήμος Γέννησης

Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης

Όνομα πατρός

Όνομα μητρός

Επώνυμο πατρός

Επώνυμο μητρός

Ιθαγένεια

Θρήσκευμα

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Δημοτολόγιο

Αριθμός Δημοτολογίου

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Ασφάλισης

Βαθμός Γάμου

Γυναίκα

Χώρα γέννησης

Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)

Δήμος Γέννησης

Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης

Όνομα πατρός

Όνομα μητρός

Επώνυμο πατρός

Επώνυμο μητρός

Ιθαγένεια

Θρήσκευμα

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Δημοτολόγιο

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Δημοτολογίου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Ασφάλισης

Βαθμός γάμου

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ

Όνομα

Επώνυμο

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Ο/Η δηλών και

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Ισπανία

Ληξιαρχικό μητρώο στο οποίο έχει καταχωριστεί / τόμος / σελίδα

Ώρα τέλεσης του γάμου

Τόπος γέννησης-Επαρχία-Χώρα

Ονοματεπώνυμο του γονέα Α

Ονοματεπώνυμο του γονέα Β

Ληξιαρχικό μητρώο καταχώρισης της γέννησης-Τόμος-Σελίδα

Οικογενειακή κατάσταση

Διεύθυνση κατοικίας-Επαρχία-Χώρα

Ιθαγένεια

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Τόπος γέννησης-Επαρχία-Χώρα

Ονοματεπώνυμο του γονέα Α

Ονοματεπώνυμο του γονέα Β

Ληξιαρχικό μητρώο καταχώρισης της γέννησης-Τόμος-Σελίδα

Οικογενειακή κατάσταση

Διεύθυνση κατοικίας-Επαρχία-Χώρα

Ιθαγένεια

Εθνικό δελτίο ταυτότητας

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Τρέχον επώνυμο

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Χώρα γέννησης

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Έγγαμος/-η

Σε διάσταση

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος

Διαζευγμένος/η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Δεν υπάρχουν στοιχεία

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός γάμου

Κύριος τόπος διαμονής

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Τρέχον επώνυμο

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Χώρα γέννησης

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός γάμου

Κύριος τόπος διαμονής

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Γαλλία

Επώνυμο/-α του ληξίαρχου που εξέδωσε τη ληξιαρχική πράξη γάμου

Όνομα/-τα του ληξίαρχου που εξέδωσε τη ληξιαρχική πράξη γάμου

Ώρα (ωω.λλ) κατάρτισης της ληξιαρχικής πράξης γάμου

Τόπος και χώρα γέννησης

Επάγγελμα

Κατοικία

Διαμονή

Επώνυμο/-α πατέρα

Όνομα/-τα πατέρα

Επάγγελμα πατέρα

Κατοικία πατέρα

Όνομα/-τα μητέρας

Επώνυμο/-α μητέρας

Επάγγελμα μητέρας

Κατοικία μητέρας

Επώνυμο/-α θετού γονέα

Όνομα/-τα θετού γονέα

Συναίνεση πατέρα και/ή μητέρας (εφόσον απαιτείται)

Συναίνεση παππού/-ούδων και/ή γιαγιάς/-άδων (εφόσον απαιτείται)

Συναίνεση οικογενειακού συμβουλίου (εφόσον απαιτείται)

Επώνυμο/-α πρώην συζύγου

Όνομα/-τα πρώην συζύγου

Τόπος και χώρα γέννησης

Επάγγελμα

Κατοικία

Διαμονή

Επώνυμο/-α πατέρα

Όνομα/-τα πατέρα

Επάγγελμα πατέρα

Κατοικία πατέρα

Όνομα/-τα μητέρας

Επώνυμο/-α μητέρας

Επάγγελμα μητέρας

Κατοικία μητέρας

Επώνυμο/-α θετού γονέα

Όνομα/-τα θετού γονέα

Συναίνεση πατέρα και/ή μητέρας (εφόσον απαιτείται)

Συναίνεση παππού/-ούδων και/ή γιαγιάς/-άδων (εφόσον απαιτείται)

Συναίνεση οικογενειακού συμβουλίου (εφόσον απαιτείται)

Επώνυμο/-α πρώην συζύγου

Όνομα/-τα πρώην συζύγου

Δήλωση αποδοχής συζύγου και ανακήρυξη της ένωσης

Επώνυμο/-α του/της πρώτου/-ης μάρτυρα του γάμου

Όνομα/-τα του/της πρώτου/-ης μάρτυρα του γάμου

Επάγγελμα του/της πρώτου/-ης μάρτυρα του γάμου

Κατοικία του/της πρώτου/-ης μάρτυρα του γάμου

Επώνυμο/-α του/της δεύτερου/-ης μάρτυρα του γάμου

Όνομα/-τα του/της δεύτερου/-ης μάρτυρα του γάμου

Επάγγελμα του/της δεύτερου/-ης μάρτυρα του γάμου

Κατοικία του/της δεύτερου/-ης μάρτυρα του γάμου

Επώνυμο/-α του/της τρίτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Όνομα/-τα του/της τρίτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Επάγγελμα του/της τρίτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Κατοικία του/της τρίτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Επώνυμο/-α του/της τέταρτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Όνομα/-τα του/της τέταρτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Επάγγελμα του/της τέταρτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Κατοικία του/της τέταρτου/-ης μάρτυρα του γάμου (εάν υπάρχει)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) του γαμικού συμφώνου, όνομα/-τα και κατοικία συμβολαιογράφου που έλαβε το γαμικό σύμφωνο (κατά περίπτωση)

Πράξη καθορισμού της ισχύουσας νομοθεσίας που εφαρμόζεται στις περιουσιακές σχέσεις των συζύγων, σύμφωνα με τη Σύμβαση της Χάγης για το εφαρμοστέο δίκαιο στις περιουσιακές σχέσεις μεταξύ συζύγων, της 14ης Μαρτίου 1978, ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) και τόπος υπογραφής της πράξης, όνομα/-τα και ιδιότητα του προσώπου που εξέδωσε την πράξη (κατά περίπτωση).

Κύρια/-ες ένδειξη/-εις: διαζύγιο [επώνυμο/-α και όνομα/-τα πρώην συζύγου, ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης ή πράξης και όνομα αρχής], δικαστικός χωρισμός [επώνυμο/-α και όνομα/-τα συζύγου, ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης και δικαστήριο έκδοσης], λύση γάμου με ακύρωση [ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε), είδος απόφασης και δικαστήριο που κήρυξε την ακυρότητα του γάμου], μεταβολή καθεστώτος που διέπει τις περιουσιακές σχέσεις, ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της συμβολαιογραφικής πράξης ή της απόφασης, όνομα και ιδιότητα του προσώπου που συνέταξε την πράξη ή είδος απόφασης και δικαστήριο έκδοσης

Άλλη/-ες ένδειξη/-εις

Κροατία

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ληξιαρχική περιφέρεια

Ληξιαρχική περιφέρεια στην οποία καταχωρίστηκε ο γάμος

Έτος καταχώρισης

Αύξων αριθμός με τον οποίο καταχωρίστηκε ο γάμος

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας) του συζύγου

Τόπος γέννησης του συζύγου

Εθνική καταγωγή του συζύγου

Ιθαγένεια του συζύγου

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας) της συζύγου

Τόπος γέννησης της συζύγου

Εθνική καταγωγή της συζύγου

Ιθαγένεια της συζύγου

Σημειώσεις

Κωδικός αριθμός

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ουγγαρία

Τόπος έκδοσης

Σειρά

Όνομα υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Θέση υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Μοναδικός ηλεκτρονικός αναγνωριστικός κωδικός ληξιαρχικού μητρώου

Όνομα/-τα κατά τη γέννηση

Τόπος γέννησης

Μοναδικός ηλεκτρονικός αναγνωριστικός κωδικός ληξιαρχικού μητρώου

Όνομα/-τα κατά τη γέννηση

Τόπος γέννησης

Σημειώσεις

Ιρλανδία

Καταχωρίστηκε στο ληξιαρχείο

Περιοχή καταχώρισης προϊσταμένου/-ης του ληξιαρχείου

Κομητεία

Ημερομηνία καταχώρισης

Εκδόθηκε σύμφωνα με τον νόμο περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Πιστοποιείται ότι καταρτίστηκε από μητρώο που τηρείται σύμφωνα με το άρθρο 13 του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Η παραποίηση του παρόντος πιστοποιητικού ή η χρήση του σε παραποιημένη μορφή αποτελεί σοβαρή αξιόποινη πράξη

Εκδόθηκε από

Ο γάμος τελέστηκε σε (τόπος)

Σύμφωνα με

Ο/Η υπογράαφων/-ουσα

Μέρος 1

Μέρος 2

Μάρτυρας 1

Μάρτυρας 2

Λειτουργός

Άλλα επώνυμα

Ηλικία

Διεύθυνση

Μελλοντική διεύθυνση

Επάγγελμα

Οικογενειακή κατάσταση

Όνοματεπώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας

Όνοματεπώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα

Άλλα επώνυμα

Ηλικία

Διεύθυνση

Συνήθης διαμονή πριν από τον γάμο

Μελλοντική διεύθυνση

Επάγγελμα

Οικογενειακή κατάσταση

Όνοματεπώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας

Όνοματεπώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα

Ιταλία

Ληξιαρχική πράξη γάμου

Πιστοποιητικό γάμου

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης γάμου

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του/της υπαλλήλου που συνέταξε την πράξη

Ώρα γάμου

Τόπος γέννησης

Στοιχεία αναφοράς της πράξης γέννησης

Κατοικία

Ιθαγένεια

Παρατηρήσεις

Τόπος γέννησης

Στοιχεία αναφοράς της πράξης γέννησης

Κατοικία

Ιθαγένεια

Παρατηρήσεις

Τόπος έκδοσης

Λιθουανία

Επαγγελματική θέση

Υπογραφή

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου

Σφραγίδα

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης γάμου

Το απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης γάμου είναι σωστό

Παρατηρήσεις

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΣΥΖΥΓΟΥΣ

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΣΥΖΥΓΟ

Τόπος γέννησης

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ιθαγένεια

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΖΥΓΟ

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος γέννησης

Ιθαγένεια

ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΑΜΟΥ

Ονομασία ληξιαρχείου ή προξενικού γραφείου

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός

Τόπος έκδοσης

Κωδικός ληξιαρχείου ή προξενικού γραφείου

Λουξεμβούργο

Υπογραφή και σφραγίδα θεματοφύλακα

Τόπος και χώρα έκδοσης

Τόπος και χώρα γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

ΛΥΣΗ ΤΟΥ ΓΑΜΟΥ

Λόγος της λύσης

Διαζύγιο

Ακύρωση

Δικαστικός χωρισμός

Ημερομηνία της απόφασης του δικαστηρίου

Απόφαση της ηη/μμ/εεεε

Τελεσίδικη απόφαση της ηη/μμ/εεεε

Λετονία

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος γέννησης

Χώρα ιθαγένειας

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος γέννησης

Χώρα ιθαγένειας

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΜΗΤΡΩΟ ΓΑΜΩΝ

Αρχή καταχώρισης

Ημερομηνία καταχώρισης

Αριθμός καταχώρισης

Μάλτα

Ημερομηνία έκδοσης της πράξης γάμου

Επισκοπή αριθ.

Αριθ. μητρώου γάμου

Δήλωση του συζύγου και της συζύγου

Δήλωση των συζύγων

Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι δηλώνουμε ότι, ενώπιον (...)

/και ενώπιον των κατωτέρω μαρτύρων, συνάψαμε γάμο στο/η (...)

Οι ανωτέρω δηλώσεις υπογράφηκαν ενώπιόν μου

Ενορία

Δήλωση του ιερέα

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος ιερέας ενορίας/αναπληρωτής ενορίας ότι οι κάτωθι αναφερόμενοι και υπογεγραμμένοι σύζυγοι, ενώπιον των επίσης κάτωθι αναφερομένων και υπογεγραμμένων μαρτύρων, έδωσαν, όπως τους ζήτησα, τη συγκατάθεσή τους και ενώθηκαν σε γάμο σύμφωνα με τους νόμους και την τελετουργία της Καθολικής Εκκλησίας

Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι δηλώνουμε ότι, ενώπιον του (ιερέα ενορίας/αναπληρωτή ιερέα) και των μαρτύρων που προαναφέρονται συνάψαμε γάμο στην (εκκλησία) στις/την (ημερομηνία)

Η κάτωθι υπογεγραμμένη δηλώνω ότι: λαμβάνω το επώνυμο του συζύγου/διατηρώ το πατρικό επώνυμο μετά τον γάμο/λαμβάνω το επώνυμο του συζύγου που απεβίωσε πριν από μένα. (να διαγραφεί ό, τι δεν ισχύει)

Οι κάτωθι εγγεγραμμένοι δηλώνουμε ότι: λαμβάνουμε αμφότεροι το επώνυμο του ενός εκ των συζύγων/λαμβάνουμε αμφότεροι αμφότερα τα επώνυμα των συζύγων/ διατηρούμε το επώνυμο μας μετά τον γάμο (να διαγραφεί ό, τι δεν ισχύει)Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι δηλώνουμε ότι έχουμε επιλέξει - ως οικογενειακό επώνυμο, το οποίο θα είναι το επώνυμο των μελλοντικών τέκνων μας

Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι δηλώνουμε ότι επιλέγουμε το επώνυμο ............................. ως οικογενειακό επώνυμο, το οποίο θα είναι το επώνυμο των μελλοντικών τέκνων μας

Οι σύζυγοι και οι μάρτυρες, στους οποίους διάβασα την παρούσα πράξη, την υπέγραψαν μαζί μου

Υπογραφή του συζύγου

Υπογραφή του/της συζύγου

Υπογραφή της συζύγου

Υπογραφή του/της συζύγου

Υπογραφή των μαρτύρων

Υπογραφή του υπαλλήλου που τέλεσε τον γάμο

Υπογραφή του υπαλλήλου που τέλεσε τον γάμο

Ημερομηνία παραλαβής της πράξης

Αύξων αριθμός μητρώου

Υπογραφή του Διευθυντή ή άλλου υπαλλήλου εξουσιοδοτημένου να ενεργεί αντ’ αυτού.

Σφραγίδα της ενορίας

Παρατηρήσεις / προσθήκες

Στοιχεία των μαρτύρων

Μαρτυρασ 1

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Μαρτυρασ 2

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Μαρτυρασ 3

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Μαρτυρασ 4

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Τόπος γέννησης

Στοιχεία ταυτότητας

Τόπος κατοικίας

Ονοματεπώνυμο του πατέρα, ονοματεπώνυμο και πατρικό επώνυμο της μητέρας

Ονοματεπώνυμο γονέων, συμπεριλαμβανομένων των επωνύμων κατά τη γέννηση

Τόπος γέννησης

Στοιχεία ταυτότητας

Τόπος κατοικίας

Ονοματεπώνυμο του πατέρα, ονοματεπώνυμο και πατρικό επώνυμο της μητέρας

Ονοματεπώνυμο γονέων, συμπεριλαμβανομένων των επωνύμων κατά τη γέννηση

Κάτω Χώρες

Το παρόν απόσπασμα περιέχει πληροφορίες σχετικά με το πρωτότυπο

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Τόπος γέννησης

Τόπος γέννησης

ΑΛΛΕΣ ΕΓΓΡΑΦΕΣ

Ημερομηνία και τόπος διαζυγίου

Ημερομηνία και τόπος λύσης του γάμου

Ημερομηνία και τόπος ακύρωσης του γάμου

Ημερομηνία και τόπος μετατροπής του γάμου

Πολωνία

Το αντίτυπο συμφωνεί με τη διατύπωση του πιστοποιητικού γάμου αριθ.

Ονοματεπώνυμο και θέση του προσώπου που εξέδωσε το έγγραφο.

Τόπος σύνταξης του εγγράφου

Τέλος σφραγίδας

δεν υπόκειται

εξαιρείται

καταβλήθηκε

Επώνυμο των τέκνων που τυχόν θα προκύψουν από τον γάμο

Τόπος γέννησης

Στοιχεία γονέων

Μητέρα

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο κατά τη γέννηση ..

Πατέρας

Όνομα/ονόματα ..

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Σημερινό επώνυμο, αν είναι διαφορετικό από το επώνυμο μετά τον γάμο

Τόπος γέννησης

Στοιχεία γονέων

Μητέρα

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πατέρας

Όνομα/ονόματα ..

Επώνυμο κατά τη γέννηση ..

Σημερινό επώνυμο, αν είναι διαφορετικό από το επώνυμο μετά τον γάμο

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΛΥΣΗ ΤΟΥ ΓΑΜΟΥ Η ΤΗΝ ΑΚΥΡΩΣΗ ΤΟΥ, ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΜΗ ΥΠΑΡΞΗΣ ΓΑΜΟΥ, ΔΙΚΑΣΤΙΚΟΥ ΧΩΡΙΣΜΟΥ Η ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΧΩΡΙΣΜΟΥ

Θάνατος ενός εκ των συζύγων

Θάνατος της συζύγου – ημερομηνία θανάτου / ανεύρεσης του πτώματος (ηη/μμ/εεεε) ..

Θάνατος του συζύγου – ημερομηνία θανάτου / ανεύρεσης του πτώματος (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός πιστοποιητικού θανάτου.

Διαζύγιο

Ονομασία του δικαστηρίου

Ημερομηνία δικαστικής απόφασης (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός αναφοράς υπόθεσης ..

Ημερομηνία κατά την οποία τελεσιδίκησε η δικαστική απόφαση (ηη/μμ/εεεε)

Ακύρωση γάμου

Ονομασία του δικαστηρίου

Ημερομηνία δικαστικής απόφασης (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός αναφοράς υπόθεσης ..

Ημερομηνία κατά την οποία τελεσιδίκησε η δικαστική απόφαση (ηη/μμ/εεεε)

Απόδειξη μη ύπαρξης γάμου

Ονομασία του δικαστηρίου

Ημερομηνία δικαστικής απόφασης (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός αναφοράς υπόθεσης ..

Ημερομηνία κατά την οποία τελεσιδίκησε η δικαστική απόφαση (ηη/μμ/εεεε)

Δικαστικός χωρισμός

Ονομασία του δικαστηρίου

Ημερομηνία δικαστικής απόφασης (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός αναφοράς υπόθεσης ..

Ημερομηνία κατά την οποία τελεσιδίκησε η δικαστική απόφαση (ηη/μμ/εεεε)

Τερματισμός χωρισμού

Ονομασία του δικαστηρίου

Ημερομηνία δικαστικής απόφασης (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός αναφοράς υπόθεσης ..

Ημερομηνία κατά την οποία τελεσιδίκησε η δικαστική απόφαση (ηη/μμ/εεεε)

Πορτογαλία

Ώρα γάμου

Μνείες στη ληξιαρχική πράξη γάμου

Λύση λόγω θανάτου του/της συζύγου Α/Β, στις ... (ημερομηνία)

Λύση λόγω διαζυγίου στις ... (ημερομηνία)

Ακύρωση γάμου στις ... (ημερομηνία)

Ακυρωσία γάμου στις ... (ημερομηνία)

Ανυπόστατο γάμου στις ... (ημερομηνία)

Δικαστικός χωρισμός στις ... (ημερομηνία)

Συμφιλίωση συζύγων στις... (ημερομηνία)

Μετατροπή δικαστικού χωρισμού σε διαζύγιο στις ... (ημερομηνία)

Τόπος γέννησης

Συνήθης διαμονή

Τέκνο του Α

Τέκνο του Β

Τόπος γέννησης

Συνήθης διαμονή

Τέκνο του Α

Τέκνο του Β

Ρουμανία

Ληξιαρχική πράξη γάμου αρ. / ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Καταχωρίστηκε στ... (Κοινότητα/Πρεσβεία/Προξενείο/Επαρχία)

Τόπος γέννησης

Προσωπικός αριθμός μητρώου

Στοιχεία γονέων

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

Τόπος γέννησης

Προσωπικός αριθμός μητρώου

Στοιχεία γονέων

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Απαιτείται επίσημη μετάφραση

Ναι

Όχι

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Ιθαγένεια

Τόπος γέννησης

Ενδιάμεσο όνομα

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Αριθ. ταυτότητας

Ιθαγένεια

Τόπος γέννησης

Ενδιάμεσο όνομα

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Σλοβενία

Αύξων αριθμός του εγγράφου

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος γέννησης

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος γέννησης

Σημειώσεις

Σλοβακία

Πιστοποιητικό γάμου

Μητρώο γάμων

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του γραμματέα

υπογραφή

τόμος

έτος

σελίδα

Αύξων αριθμός

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης του γαμπρού

Οικογενειακή κατάσταση του γαμπρού

Όνομα του πατέρα του γαμπρού

Επώνυμο του πατέρα του γαμπρού

Επώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα του γαμπρού

Όνομα της μητέρας του γαμπρού

Επώνυμο της μητέρας του γαμπρού

Επώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας του γαμπρού

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης της νύφης

Οικογενειακή κατάσταση της νύφης

Όνομα του πατέρα της νύφης

Επώνυμο του πατέρα της νύφης

Επώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα της νύφης

Όνομα της μητέρας της νύφης

Επώνυμο της μητέρας της νύφης

Επώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας της νύφης

Επώνυμο των τέκνων και των δύο συζύγων

Σημειώσεις

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ V - ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΣΥΝΑΨΗΣ ΓΑΜΟΥ

Αυστρία

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος κατοικίας

Καταχώριση της γέννησης

Τελευταίος γάμος με

λύση με

λύθηκε την (ημ/νία) / στο (μέρος)

Τελευταία καταχωρισμένη συμβίωση με

λύση με

λύθηκε την (ημ/νία) / στο (μέρος)

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος κατοικίας

Καταχώριση της γέννησης

Τελευταίος γάμος με

λύση με

λύθηκε την (ημ/νία) / στο (μέρος)

Τελευταία καταχωρισμένη συμβίωση με

λύση με

λύθηκε στις / στο

Βέλγιο

Η παρούσα βεβαίωση ισχύει για 6 μήνες μετά την ημερομηνία έκδοσης

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/-η

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) του γάμου/διαζυγίου/θανάτου

Επώνυμο/-α και όνομα/-τα του/της πρώην συζύγου

Η παρούσα βεβαίωση δεν συνιστά απόφαση σχετικά με την ικανότητα σύναψης γάμου

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/-η

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) του γάμου/διαζυγίου/θανάτου

Επώνυμο/-α και όνομα/-τα του/της πρώην συζύγου

Βουλγαρία

Πιστοποιητικό γάμου που έχει εκδοθεί για Βούλγαρο υπήκοο που σύναψε γάμο στο εξωτερικό

Όνομα ληξιάρχου [όνομα, επώνυμο]

Πατρώνυμο

Αριθμός ταυτότητας

Οικογενειακή κατάσταση

Πατρώνυμο

Αριθμός ταυτότητας

Οικογενειακή κατάσταση

Το πιστοποιητικό εκδίδεται για πολιτικό γάμο που συνήφθη ενώπιον των αρμόδιων τοπικών αρχών στ... [χώρα]

Κύπρος

Αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου

Τσεχική Δημοκρατία

Πιστοποιητικό για την απουσία κωλυμάτων για τη σύναψη γάμου

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Προσωπική κατάσταση

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένη συμβίωση που λύθηκε

Κάτοικος

Κάτοικος

Το πιστοποιητικό για την απουσία κωλυμάτων για τη σύναψη γάμου ισχύει για έξι μήνες.

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Τόπος κατοικίας (διεύθυνση)

οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Τόπος και αριθμός οικογενειακού μητρώου

Προηγούμενος γάμος

Όνομα του/της πρώην συζύγου

Αρχή λύσης του γάμου

Ημερομηνία λύσης του γάμου

Τόπος λύσης του γάμου

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Τόπος κατοικίας (διεύθυνση)

οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Τόπος και αριθμός οικογενειακού μητρώου

Προηγούμενος γάμος

Όνομα του/της πρώην συζύγου

Αρχή λύσης του γάμου

Ημερομηνία λύσης του γάμου

Τόπος λύσης του γάμου

Δανία

Διεύθυνση

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Διεύθυνση

Δημοτική αρχή κατοικίας

Οικογενειακή κατάσταση

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Βεβαιώνεται ότι πληρούνται οι όροι τέλεσης του γάμου μεταξύ των προαναφερθέντων προσώπων.

Παρατηρήσεις, συμπεριλαμβανομένων επεξηγήσεων αδειών, απαλλαγής από κληρονομιά, πιστοποιητικών γάμου αλλοδαπής ή εφαρμογής αλλοδαπού δικαίου

Αρχή τέλεσης του γάμου

Το πιστοποιητικό ισχύει μόνο για 4 μήνες από την ημερομηνία έκδοσης. Το πιστοποιητικό υποβάλλεται στην αρχή τέλεσης του γάμου

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Διεύθυνση

Δημοτική αρχή κατοικίας

Οικογενειακή κατάσταση

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Εσθονία

Δεν προσδιορίζεται

Άλλα (προσδιορίστε)

Οικογενειακή κατάσταση

Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο

Διαζευγμένος/η / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διαζυγίου

Σε χηρεία / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου συζύγου

Δεν προσδιορίζεται

Τόπος διαμονής

Οδός και αριθμός

Πόλη ή κοινότητα

Χώρα

Ημερομηνία εγκατάστασης στον τόπο διαμονής

Ημερομηνία λήξης της διαμονής στην Εσθονία

Η Δημοκρατία της Εσθονίας βεβαιώνει ότι δεν υφίστανται εμπόδια για την τέλεση του γάμου αυτού.

Η Δημοκρατία της Εσθονίας βεβαιώνει με την παρούσα ότι δεν υφίστανται εμπόδια για τον γάμο μέχρι την ημερομηνία λήξης της άδειας διαμονής στον τόπο διαμονής στην Εσθονία.

Η Δημοκρατία της Εσθονίας βεβαιώνει με την παρούσα ότι δεν υφίστανται εμπόδια για τον γάμο από την έναρξη της άδειας διαμονής στον τόπο διαμονής στην Εσθονία.

Η Δημοκρατία της Εσθονίας βεβαιώνει ότι δεν υφίστανται εμπόδια για τον γάμο· το συγκεκριμένο πρόσωπο δεν είχε ποτέ ως τόπο διαμονής την Εσθονία.

Δηλωθείσα χώρα τέλεσης του γάμου

Το παρόν πιστοποιητικό εκδόθηκε βάσει των στοιχείων του Μητρώου Πληθυσμού της Εσθονίας και ισχύει για έξι μήνες από την ημερομηνία έκδοσής του.

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Εσθονία

Δεν προσδιορίζεται

Άλλα (προσδιορίστε)

Οικογενειακή κατάσταση

Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο

Διαζευγμένος/η / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διαζυγίου

Σε χηρεία / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου συζύγου

Δεν προσδιορίζεται

Τόπος διαμονής

Ελλάδα

Νομός

Σύμφωνα με το άρθρο 1370 Α.Κ. όπως τροποποιήθηκε με το Ν. 1250/1982, σε συνδυασμό με το άρθρο 4 του Π.Δ. 391/1982.

Κατόπιν της από...αιτήσεως τ...(ονοματεπώνυμο) του...(κύριο όνομα πατέρα) και της ...(κύριο όνομα μητέρας) το γένος...(πατρικό επώνυμο μητέρας) σήμερα στις...(ημέρα, μήνα, έτος, ολογράφως και αριθμητικά) χορηγείται σ’αυτ...άδεια, προκειμένου να τελέσει μετά τ...του...και της...το γένος...(πρώτο-δεύτερο) πολιτικό ή θρησκευτικό γάμο στο (δημαρχείο ή Ιερό Ναό).

Ισπανία

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του γονέα Α

Ονοματεπώνυμο του γονέα Β

Καταχώριση της γέννησης στο ληξιαρχικό μητρώο: τόπος, τόμος και σελίδα

Οικογενειακή κατάσταση

Διεύθυνση κατοικίας

Διάρκεια ισχύος του πιστοποιητικού

Φινλανδία

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο και επίσημη ιδιότητα του προσώπου που εξέδωσε το έγγραφο

Ημερομηνία κατά την οποία ζητήθηκε η εξέταση των κωλυμάτων γάμου

Κράτος, σύμφωνα με τη νομοθεσία του οποίου εξετάστηκαν τα κωλύματα γάμου του/-ης αλλοδαπού/-ής συντρόφου

Χορηγείται πιστοποιητικό στο ζεύγος, το οποίο πρέπει να έχει μαζί του το πιστοποιητικό αυτό στην τελετή του γάμου.

Το πιστοποιητικό ισχύει για τέσσερις μήνες από την ημερομηνία έκδοσής του.

Τελευταίο επώνυμο που χρησιμοποιήθηκε πριν από τον γάμο

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Τοπική αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Έχει επιβεβαιωθεί από την Ευαγγελική Λουθηρανική Εκκλησία

Ναι

Όχι

Αύξων αριθμός του γάμου

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Διαζευγμένος/η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Ένταξη σε θρησκευτική κοινότητα

ΣΗΜ.: Οι ανωτέρω πληροφορίες σχετικά με τον/την αλλοδαπό/-ή σύντροφο βασίζονται στη δήλωση των ατόμων.

Τελευταίο επώνυμο που χρησιμοποιήθηκε πριν από τον γάμο

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Τοπική αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Έχει επιβεβαιωθεί από την Ευαγγελική Λουθηρανική Εκκλησία

Ναι

Όχι

Αύξων αριθμός γάμου

Δήμος κατοικίας

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Διαζευγμένος/η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Ένταξη σε θρησκευτική κοινότητα

Περαιτέρω πληροφορίες για τον/τη σύντροφο ο/η οποίος/-α δεν είναι καταχωρισμένος/-ή στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό της Φινλανδίας

Μητρική γλώσσα

Χώρα διαμονής

Δήλωση του/της συζύγου σχετικά με την επιλογή του επωνύμου

Οι μέλλοντες σύζυγοι, κατά το αίτημα εξέτασης των κωλυμάτων γάμου, δήλωσαν ότι, όταν παντρευτούν, θα υιοθετήσουν κοινό επώνυμο ή κοινό σύνθετο επώνυμο, όπως αναφέρεται στα άρθρα 10-13 του νόμου για τα ονόματα και τα επώνυμα.

Σύμφωνα με δήλωσή τους

ο/η σύζυγος Α θα έχει το ακόλουθο επώνυμο μετά τον γάμο

και ο/η σύζυγος Β θα έχει το ακόλουθο επώνυμο μετά τον γάμο

Τα επώνυμα που δηλώνονται από τους συζύγους είναι νομικώς έγκυρα και μπορούν να καταχωριστούν στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό μετά τον γάμο.

Τα επώνυμα που δηλώνονται από τους συζύγους δεν είναι νομικώς έγκυρα.

Ο ληξίαρχος συμπληρώνει τα στοιχεία του γάμου και τα καταχωρίζει στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό (δεν εφαρμόζεται εκτός Φινλανδίας)

Ημερομηνία γάμου

Τύπος γάμου

Θρησκευτικός γάμος

Πολιτικός γάμος

Τόπος γάμου

Ληξιαρχικός αριθμός γάμου

Όνομα μάρτυρα

Οι σύζυγοι ενημέρωσαν το άτομο που τελεί τον γάμο ότι δεν επιθυμούν πλέον να αλλάξουν τα επώνυμα που δήλωσαν κατά το αίτημα εξέτασης των κωλυμάτων γάμου. Ως εκ τούτου, τα επώνυμα των συζύγων δεν μεταβλήθηκαν μετά την τέλεση του γάμου.

Τόπος και ημερομηνία, υπογραφή, όνομα με κεφαλαία γράμματα, επίσημη ιδιότητα

Συμπληρώνεται από το ληξιαρχείο ή από την ενορία που καταχωρίζει τα στοιχεία του γάμου στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Επώνυμο του/της συζύγου Α μετά τον γάμο

Επώνυμο του/της συζύγου Β μετά τον γάμο

Ημερομηνία

Υπογραφή ή σφραγίδα

Γαλλία

Δημοσιεύτηκε η πρόθεση σύναψης γάμου, όπως απαιτείται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους του οποίου η αρχή εκδίδει το παρόν έγγραφο

Πρόσθετες πληροφορίες:Σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία του κράτους μέλους του οποίου η υπογράφουσα αρχή εκδίδει το παρόν έγγραφο (άρθρα 171-1 και επόμενα του γαλλικού Αστικού Κώδικα), ο γάμος μεταξύ προσώπου γαλλικής ιθαγένειας και αλλοδαπού, ο οποίος συνάπτεται στο εξωτερικό, είναι έγκυρος:— αν τελέστηκε με τυπικό που ακολουθείται στην εν λόγω χώρα,— αν ο σύζυγος παρέστη στην τελετή αυτοπροσώπως,— και αν οι ουσιαστικές προϋποθέσεις που προβλέπονται από το δίκαιο που διέπει την προσωπική κατάσταση του/της αλλοδαπού/-ής συζύγου, οι οποίες επιτρέπουν τη σύναψη της εν λόγω ένωσης, δεν είναι αντίθετες προς τη δημόσια τάξη της Γαλλίας. Ωστόσο, ληξιαρχική πράξη γάμου που εκδίδεται από αλλοδαπή αρχή μπορεί να αντιταχθεί έναντι τρίτων μόνο αν μεταγραφεί σε γαλλικό ληξιαρχείο (άρθρο 175-1 Αστικού Κώδικα)

Ιρλανδία

Εξουσιοδοτημένο πρόσωπο

Εκδόθηκε σε

Το παρόν έγγραφο ισχύει για 120 ημέρες.

Το παρόν έγγραφο ισχύει για 180 ημέρες.

Διαβατήριο

Διεύθυνση

Λιθουανία

Βεβαίωση ότι δεν υπάρχει νομικό κώλυμα για την τέλεση γάμου

Ιδιότητα του επικεφαλής του ληξιαρχείου

Υπογραφή

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου

Σφραγίδα

Πληροφορίες σχετικά με το ληξιαρχείο

Αποδέκτης

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Τόπος κατοικίας

Οικογενειακή κατάσταση

Μάλτα

f/Διευθυντής

Γονέας

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Γονέας που γέννησε το παιδί

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/-η πιστοποιώ ότι, κατόπιν αιτήματος του/της..., πραγματοποιήθηκε έρευνα στο μητρώο γάμων, το μητρώο συμφώνων πολιτικής συμβίωσης και το μητρώο συμβιώσεων που τηρούνται στο Ληξιαρχείο από το (έτος)... έως το (έτος)... για να βεβαιωθεί αν έχει καταχωριστεί στην εν λόγω υπηρεσία πράξη γάμου, σύμφωνο πολιτικής συμβίωσης ή μονομερής καταχώριση ή δήλωση συμβίωσης στο όνομα του/της...του (όνομα πατέρα) ...και της (όνομα μητέρα), ο/η οποίο/-α γεννήθηκε στ (τόπος)... στις (ημερομηνία)... και από την έρευνα αυτή προκύπτει ότι δεν έχει καταχωριστεί καμία πράξη γάμου, σύμφωνο πολιτικής συμβίωσης ή καταχώριση συμβίωσης στο όνομα του /της... στο Ληξιαρχείο της Μάλτας.

Τα εν λόγω αρχεία δεν περιλαμβάνουν τυχόν καταχωρίσεις στο Δημόσιο Μητρώο του Γκόζο

Δηλώνεται ότι οι γάμοι που τελέστηκαν πριν από την 1η Οκτωβρίου 1975 καταχωρίστηκαν στις νήσους αυτές για σκοπούς αρχείου και μόνον και, συνεπώς, επισημαίνεται ότι γάμος που ενδέχεται να τελέστηκε πριν από την εν λόγω ημερομηνία από τον/την... μπορεί να μην έχει καταχωριστεί στην υπηρεσία αυτή.

Κάτω Χώρες

Υπηρεσία ληξιαρχικής καταχώρισης τ

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Τόπος συνήθους διαμονής

Προηγούμενος γάμος με

Ο γάμος λύθηκε από

ημερομηνία

τόπος

Τόπος συνήθους διαμονής

Προηγούμενος γάμος με

Ο γάμος λύθηκε από

στις

(τόπος)

Πολωνία

Το πιστοποιητικό ισχύει έως την (ηη/μμ/εεεε)

Ονοματεπώνυμο και θέση του προσώπου που εξέδωσε το έγγραφο

Τόπος σύνταξης του εγγράφου

Τέλος σφραγίδας

δεν υπόκειται

εξαιρείται

καταβλήθηκε

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Οικογενειακή κατάσταση

Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Έγγαμος/-η

Στοιχεία γονέων

Μητέρα

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πατέρας

Όνομα/ονόματα

Επώνυμο

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πορτογαλία

Οικογενειακή κατάσταση

Τέκνο του Α

Τέκνο του Β

Συνήθης διαμονή

Ο γάμος μπορεί να τελεστεί έως τις ... (ημερομηνία)

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/-η

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Άλλο (διευκρινίστε)

Τέκνο του Α

Τέκνο του Β

Συνήθης διαμονή

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Πιστοποιητικό για την απουσία κωλύματος με ισχύ έως τις [ημερομηνία]

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VI - ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Αυστρία

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Βέλγιο

Η παρούσα προξενική βεβαίωση εκδόθηκε με βάση μόνο τα στοιχεία που είχε στη διάθεσή του το γενικό προξενείο την ημερομηνία που αναφέρεται κατωτέρω και τα στοιχεία ισχύουν στον βαθμό που δεν υπάρχουν νόμιμα αποδεικτικά στοιχεία για το αντίθετο. Χορηγείται με την επιφύλαξη τυχόν αντίθετης απόφασης των βελγικών δικαστηρίων.

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Χωρισμός από τραπέζης και κοίτης /ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) του χωρισμού από τραπέζης και κοίτης

Επώνυμο συζύγου

Τίτλος ευγενείας

Όνομα/-τα συζύγου

Επώνυμο/-α πρώην συζύγου

Τίτλος ευγενείας

Όνομα/-τα πρώην συζύγου

Επώνυμο/-α του θανόντος συζύγου/της θανούσας συζύγου

Τίτλος ευγενείας

Όνομα/-τα του θανόντος συζύγου/της θανούσας συζύγου

Καταχωρισμένος σύντροφος/ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) καταχώρισης της σχέσης συμβίωσης

Επώνυμο/-α συντρόφου

Τίτλος ευγενείας

Όνομα/-τα συντρόφου

Διάλυση καταχωρισμένης συμβίωσης/ ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διάλυσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Επώνυμο/-α συντρόφου

Τίτλος ευγενείας

Όνομα/-τα συντρόφου

Βουλγαρία

Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης, συζύγου και τέκνων

Όνομα ληξιάρχου [όνομα, επώνυμο]

Πατρώνυμο

Αριθμός ταυτότητας

Πληροφορίες σχετικά με τον/την σύζυγο και τα τέκνα (μόνο για το 3.2.1.1)

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Αριθμός

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Αριθμός ταυτότητας / Ημερομηνία γέννησης

Σύζυγος/Τέκνο

Ημερομηνία θανάτου

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Έκδοση διαζυγίου (ηη/μμ/εεεε)

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Εσθονία

Δεν προσδιορίζεται

Άλλα (προσδιορίστε)

Τόπος διαμονής

Οδός και αριθμός και ταχυδρομικός κωδικός

Πόλη ή κοινότητα

Χώρα

Ημερομηνία εγκατάστασης στον τόπο διαμονής

Άλλη διεύθυνση

Οδός και αριθμός και ταχυδρομικός κωδικός

Πόλη ή κοινότητα

Χώρα

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της επιπλέον διεύθυνσης

Καθεστώς του προσώπου

Εν ζωή

Θανών/-ούσα

Δεν διατίθενται στοιχεία

Δεν προσδιορίζεται

Ονόματα

Όνομα(-τα)

Επώνυμο

Ημερομηνία αλλαγής του ονόματος

Τύπος εγγράφου

Ελλάδα

Νομός

Δήμος

Αριθμός Μερίδας

Παλιός Αριθμός Μερίδας

Δημοτική Ενότητα

Στοιχεία: Αρχικό Μέλος Μερίδας

Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Ιδιότητα Μέλους

Είδος Εγγραφής

Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Φύλο:

Όνομα Πατέρα

Επώνυμο Πατέρα

Όνομα Μητέρας

Επώνυμο Μητέρας

Γένος Μητέρας

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Οικισμός γέννησης

Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης

Δημοτική Ενότητα γέννησης

Δήμος γέννησης

Πόλη γέννησης

Νομός γέννησης

Ιθαγένεια

Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας

Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας

Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής

Αιτιολογία Διαγραφής

Ειδικός Εκλογικός Αριθμός

Μητρώο Αρρένων (Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)

Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)

Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)

Στοιχεία: Σύζυγος/Συμβιών

Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Ιδιότητα Μέλους

Είδος Εγγραφής

Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Φύλο:

Όνομα Πατέρα

Επώνυμο Πατέρα

Όνομα Μητέρας

Επώνυμο Μητέρας

Γένος Μητέρας

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Οικισμός γέννησης

Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης

Δημοτική Ενότητα γέννησης

Δήμος γέννησης

Πόλη γέννησης

Νομός γέννησης

Ιθαγένεια

Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας

Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας

Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής

Αιτιολογία Διαγραφής

Ειδικός Εκλογικός Αριθμός

Μητρώο Αρρένων (Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)

Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)

Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)

Στοιχεία: Τέκνου

Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Παλιός Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Ιδιότητα Μέλους

Είδος Εγγραφής

Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Φύλο:

Όνομα Πατέρα

Επώνυμο Πατέρα

Όνομα Μητέρας

Επώνυμο Μητέρας

Γένος Μητέρας

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Οικισμός γέννησης

Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης

Δημοτική Ενότητα γέννησης

Δήμος γέννησης

Πόλη γέννησης

Νομός γέννησης

Ιθαγένεια

Ημερομηνία Κτήσης Ιθαγένειας

Ημερομηνία Κτήσης Δημοτικότητας

Ημερομηνία Συμβάντος Διαγραφής

Αιτιολογία Διαγραφής

Ειδικός Εκλογικός Αριθμός

Μητρώο Αρρένων (Μ.Α. Αποκεντρωμένη Διοίκηση, Μ.Α. Δήμος, Μ.Α. Δημοτική Ενότητα, Μ.Α. Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα)

Αριθμός-Έτος Μητρώου Αρρένων (Μ.Α.Α/Α, Μ.Α.Έτος)

Εγγραφή Μητρώου Αρρένων (Μ.Α. Είδος Εγγραφής)

Στοιχεία: Πρώην συζύγων/συμβιούντων:1η/ος σύζυγος/συμβιών

Α/Α Μέλους Οικογενειακής Μερίδας

Ιδιότητα Μέλους

Είδος Εγγραφής

Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Όνομα Πατέρα

Επώνυμο Πατέρα

Όνομα Μητέρας

Επώνυμο Μητέρας

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Οικισμός γέννησης

Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα γέννησης

Δημοτική Ενότητα γέννησης

Δήμος γέννησης

Πόλη γέννησης

Νομός γέννησης

Αιτιολογία Διαγραφής

Κατάσταση Γάμου/Συμφώνου Συμβίωσης

Το πιστοποιητικό εκδόθηκε (Λόγος έκδοσης):

Για κάθε νόμιμη χρήση

Άλλο

Στοιχεία γάμου

Α/Α (Πράξη Γάμου)

Τόμος (Τόμος Γάμου)

Έτος (Έτος Γάμου)

Ληξιαρχείο (Ληξιαρχείο Γάμου)

Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα /Ενότητα

Δήμος

Νομός

Πόλη

Χώρα

Ημερομηνία

Βαθμός γάμου Αρχικού Μέλους

Βαθμός γάμου Συζύγου

Στοιχεία Συμφώνου Συμβίωσης:

Α/Α(Πράξη Συμφώνου Συμβίωσης

Τόμος(Τόμος Συμφώνου Συμβίωσης)

Έτος (Έτος Συμφώνου Συμβίωσης)

Ληξιαρχείο (Ληξιαρχείο Συμφώνου Συμβίωσης)

Τοπική ή Δημοτική Κοινότητα /Ενότητα

Δήμος

Νομός

Προξενείο

Χώρα

Ημερομηνία (Ημερομηνία Συμφώνου Συμβίωσης)

Αριθμός Συμφώνου Συμβίωσης Αρχικού Μέλους

Αριθμός Συμφώνου Συμβίωσης Συμβιών

Παρατηρήσεις

Με εντολή Δημάρχου Ο/Η Προϊστάμενος /η Δημοτικής Κατάστασης

Ισπανία

Ληξιαρχικό μητρώο: τόπος, τόμος και σελίδα

Ονοματεπώνυμο του γονέα Α

Ονοματεπώνυμο του γονέα Β

Διεύθυνση κατοικίας

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστος

Αριθμός ταυτότητας

Κύριος τόπος διαμονής

Διεύθυνση κατοικίας

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Μητρική γλώσσα

Αριθμός γάμου

Σε διάσταση

Σύζυγος

Τρέχον επώνυμο

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα(-τα)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Τόπος και χώρα γέννησης

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Φύλο:

Γυναίκα

Άνδρας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Αριθμός ταυτότητας

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός γάμου

Κροατία

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας)

Ώρα γέννησης

Εθνική καταγωγή

Ληξιαρχική περιφέρεια

Ληξιαρχική περιφέρεια στην οποία καταχωρίστηκε η γέννηση

Έτος καταχώρισης

Αύξων αριθμός με τον οποίο καταχωρίστηκε η γέννηση

Ημερομηνία καταχώρισης

Στοιχεία των γονέων

Στοιχεία του πατέρα

Όνομα(-τα)

Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Στοιχεία της μητέρας

Επώνυμο(-α) πριν από τον γάμο

Όνομα(-τα)

Τρέχον(-τα) επώνυμο(-α)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Σημείωση: Τα προσωπικά στοιχεία που εμφαίνονται προέρχονται από το μητρώο γεννήσεων και έχουν ληφθεί υπόψη οι τελευταίες ισχύουσες αλλαγές

Κωδικός αριθμός

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ουγγαρία

Εκδίδων υπάλληλος

Τόπος έκδοσης

Όνομα και θέση αρμοδίου υπαλλήλου

Όνομα και θέση εκδίδοντος

Όνομα μητρός

Σε καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης

Παυθείσα καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης

Επιζών/-ώσα σύντροφος καταχωρισμένης συμβίωσης

Λύση γάμου

Λυθείσα καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης

Ιταλία

Διαζευγμένος/-η — ημερομηνία διαζυγίου από τον/τη σύζυγο ή λύσης του συμφώνου συμβίωσης (ηη/μμ/εεεε)

Χήρος/-α — ημερομηνία θανάτου του/της συζύγου ή του/της συντρόφου συμφώνου συμβίωσης (ηη/μμ/εεεε)

Έγγαμος/-η — Σε σύμφωνο συμβίωσης

Λετονία

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Κάτω Χώρες

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του παρόντος αρμόδιου υπαλλήλου

Υπογραφή

Πατέρας

Μητέρα

Διεύθυνση και τόπος διαμονής

Διαμονή έως

Παντρεμένος/-η με

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος (ηη/μμ/εεεε) στην καταχωρισμένη συμβίωση

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος συμβίωσης με

Διαζευγμένος/-η από

Χήρος/-α του/της

Δεν υπάρχει καταχωρισμένη συμβίωση

Καταχωρισμένος/-η διαζευγμένος/-η σύντροφος (ηη/μμ/εεεε) της καταχωρισμένης συμβίωσης που έληξε/λύθηκε

Καταχωρισμένος/-η διαζευγμένος/-η σύντροφος της/του

Επιζών καταχωρισμένος σύντροφος (ηη/μμ/εεεε) θανόντος καταχωρισμένου συντρόφου

Επιζών καταχωρισμένος σύντροφος του

Άλλες εγγραφές

Πολωνία

Το πιστοποιητικό ισχύει έως την (ηη/μμ/εεεε)

Ονοματεπώνυμο και θέση του προσώπου που εξέδωσε το έγγραφο

Τόπος σύνταξης του εγγράφου

Τέλος σφραγίδας

δεν υπόκειται

εξαιρείται

καταβλήθηκε

Στοιχεία γονέων

Μητέρα

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Πατέρας

Όνομα(-τα)

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Σε καταχωρισμένη συμβίωση / Ημερομηνία έναρξης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Χήρος/-α σε καταχωρισμένη συμβίωση

Πρώην καταχωρισμένος/-η σύντροφος / Ημερομηνία λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VII - ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΣΥΝΑΨΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ

Αυστρία

Ημερομηνία

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος γέννησης

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος γέννησης

Βέλγιο

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) καταχώρισης της συμβίωσης

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Τόπος και χώρα γέννησης

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Τόπος και χώρα γέννησης

Κύπρος

Πιστοποιητικό Πολιτικής Συμβίωσης

Οικογενειακή κατάσταση

Υπηκοότητα

Τόπος διαμονής

Οικογενειακή κατάσταση

Υπηκοότητα

Τόπος διαμονής

Τσεχική Δημοκρατία

Πιστοποιητικό καταχωρισμένης συμβίωσης

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Ληξιαρχείο όπου καταχωρίστηκε η καταχωρισμένη συμβίωση

Τόμος

Έτος

Σελίδα

Αριθμός σειράς

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Προσωπική κατάσταση

Όνομα, επώνυμο και επώνυμο κατά τη γέννηση των γονέων

Τόπος και χώρα γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Προσωπική κατάσταση

Όνομα/-α, επώνυμο και επώνυμο κατά τη γέννηση των γονέων

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Γερμανία

Επώνυμο/-α μετά τη λύση της σχέσης συμβίωσης

Όνομα/ονόματα μετά τη γέννηση

Όνομα/ονόματα πριν από τη σχέση συμβίωσης

Όνομα/ονόματα κατά τη σχέση συμβίωσης

Όνομα/ονόματα μετά τη λύση της σχέσης συμβίωσης

Τόπος γέννησης

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Θρήσκευμα

Συμπληρωματικά στοιχεία από το μητρώο

Οδηγίες

Γέννηση συμβίου/-ας Α

Ληξιαρχείο

Αριθμός μητρώου

Επώνυμο/-α μετά τη λύση της σχέσης συμβίωσης

Όνομα/ονόματα μετά τη γέννηση

Όνομα/ονόματα πριν από τη σχέση συμβίωσης

Όνομα/ονόματα κατά τη σχέση συμβίωσης

Όνομα/ονόματα μετά τη λύση της σχέσης συμβίωσης

Τόπος γέννησης

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Θρήσκευμα

Συμπληρωματικά στοιχεία από το μητρώο

Οδηγίες

Γέννηση συμβίου/-ας Β

Ληξιαρχείο

Αριθμός μητρώου

Δανία

Διεύθυνση

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος καταχώρισης της γέννησης

Ενδιάμεσο όνομα/ονόματα

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος καταχώρισης της γέννησης

Ελλάδα

Νομός

Δήμος

Οδός

Τηλέφωνο

Στοιχεία Ληξιαρχικής Πράξης Συμφώνου Συμβίωσης(Αριθμός/Τόμος/έτος)

Ημερομηνία Δήλωσης

Δηλών/ούσα (Α'μέρος ή Β'Μέρος)

Δημοτική/Τοπική Κοινότητα

Αριθμός Συμβολαίου

Επώνυμο τέκνων

Όνομα πατρός

Όνομα μητρός

Επώνυμο πατρός

Επώνυμο μητρός

Ιθαγένεια

Θρήσκευμα

Χώρα γέννησης

Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)

Δήμος Γέννησης

Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Δήμος Εγγραφής

Αριθμός Δημοτολογίου

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Ασφάλισης

Όνομα πατρός

Όνομα μητρός

Επώνυμο πατρός

Επώνυμο μητρός

Ιθαγένεια

Θρήσκευμα

Χώρα γέννησης

Πόλη Γέννησης (εξωτερικού)

Δήμος Γέννησης

Δημοτική/Τοπική Κοινότητα γέννησης

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

Δήμος Εγγραφής

Αριθμός Δημοτολογίου

Αριθμός Φορολογικού Μητρώου

Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης

Φορείς Ασφάλισης

Ο/Η δηλών και

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΗΛΟΥΝΤΟΣ

Όνομα(-τα)

Επώνυμο

Τόπος Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Ταχυδρομικός Κώδικας, Δημοτική/Τοπική Κοινότητα, Δημοτική Ενότητα, Δήμος, Νομός, Χώρα)

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Τρέχον επώνυμο

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Τρέχον/-τα όνομα/-τα

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Χώρα γέννησης

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Έγγαμος/-η

Σε διάσταση

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένος/-η σύντροφος

Διαζευγμένος/η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Δεν υπάρχουν στοιχεία

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός καταχωρισμένης συμβίωσης

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Τρέχον επώνυμο

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Τρέχον/-τα όνομα/-τα

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Χώρα γέννησης

Αριθμός ταυτότητας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός καταχωρισμένης συμβίωσης

Γαλλία

Ημερομηνία τροποποίησης

Ημερομηνία ισχύος της τροποποίησης

Ημερομηνία λύσης συμφώνου συμβίωσης

λύση σχέσης συμβίωσης λόγω θανάτου

λύση σχέσης συμβίωσης λόγω γάμου

λύση σχέσης συμβίωσης κατόπιν αιτήματος τουλάχιστον ενός εκ των συντρόφων

Ημερομηνία ισχύος της λύσης

Κροατία

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Θέση του υπαλλήλου που εξέδωσε το πιστοποιητικό

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ληξιαρχική περιφέρεια

Έτος καταχώρισης

Αύξων αριθμός με τον οποίο καταχωρίστηκε η σχέση συμβίωσης

Ληξιαρχική περιφέρεια στην οποία καταχωρίστηκε η σχέση συμβίωσης

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας)

Τόπος γέννησης

Ιθαγένεια

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας)

Τόπος γέννησης

Ιθαγένεια

Σημειώσεις

Αριθμός ταξινόμησης

Αριθμός αναφοράς του φακέλου

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ουγγαρία

Τόπος έκδοσης

Σειρά

Όνομα υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Θέση υπαλλήλου που εξέδωσε το απόσπασμα ληξιαρχικού μητρώου

Μοναδικός ηλεκτρονικός αναγνωριστικός κωδικός ληξιαρχικού μητρώου

Όνομα/-τα κατά τη γέννηση

Τόπος γέννησης

Μοναδικός ηλεκτρονικός αναγνωριστικός κωδικός ληξιαρχικού μητρώου

Όνομα/-τα κατά τη γέννηση

Τόπος γέννησης

Σημειώσεις

Ιρλανδία

Καταχωρίστηκε στο ληξιαρχείο

Περιοχή καταχώρισης προϊσταμένου/-ης του ληξιαρχείου

Κομητεία

Εκδόθηκε σύμφωνα με τον νόμο περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Πιστοποιείται ότι καταρτίστηκε από μητρώο που τηρείται σύμφωνα με το άρθρο 13 του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Σύμφωνα με τις διατάξεις του νόμου περί ληξιαρχικής καταχώρισης του 2004

Η παραποίηση του παρόντος πιστοποιητικού ή η χρήση του σε παραποιημένη μορφή αποτελεί σοβαρή αξιόποινη πράξη

Εκδόθηκε από

Ημερομηνία σύναψης του συμφώνου συμβίωσης

Ο/Η υπογράφων/-ουσα

Μέρος 1

Μέρος 2

Μάρτυρας 1

Μάρτυρας 2

Ληξίαρχος

Άλλα επώνυμα

Διεύθυνση

Μελλοντική διεύθυνση

Επάγγελμα

Οικογενειακή κατάσταση

Μητέρα

πατέρας

Άλλα επώνυμα

Διεύθυνση

Μελλοντική διεύθυνση

Επάγγελμα

Οικογενειακή κατάσταση

Ονοματεπώνυμο κατά τη γέννηση της μητέρας

Ονοματεπώνυμο κατά τη γέννηση του πατέρα

Ιταλία

Ληξιαρχική πράξη σύμφωνου συμβίωσης

Πιστοποιητικό σύμφωνου συμβίωσης

Απόσπασμα ληξιαρχικής πράξης σύμφωνου συμβίωσης

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του/της υπαλλήλου που συνέταξε την πράξη

Ώρα σύναψης του σύμφωνου συμβίωσης

Τόπος γέννησης

Στοιχεία αναφοράς της πράξης γέννησης

Κατοικία

Ιθαγένεια

Παρατηρήσεις

Ονοματεπώνυμο μάρτυρα

Ημερομηνία γέννησης του/της μάρτυρα

Τόπος γέννησης του/της μάρτυρα

Τόπος κατοικίας του/της μάρτυρα

Τόπος γέννησης

Στοιχεία αναφοράς της πράξης γέννησης

Κατοικία

Ιθαγένεια

Παρατηρήσεις

Ονοματεπώνυμο μάρτυρα

Ημερομηνία γέννησης του/της μάρτυρα

Τόπος γέννησης του/της μάρτυρα

Τόπος κατοικίας του/της μάρτυρα

Τόπος έκδοσης

Λουξεμβούργο

Τόπος και χώρα έκδοσης

Τόπος και χώρα γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Μάλτα

Ημερομηνια Της Πραξης

Αριθ. μητρώου

Δήλωση των μερών

Οι υπογράφοντες δηλώνουμε ότι ενώπιον του/της...

και των κάτωθι αναφερόμενων μαρτύρων συνάψαμε πολιτική ένωση στο/η

Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι δηλώνουμε ότι: *λαμβάνουμε αμφότεροι το επώνυμο του ενός εκ των μερών της πολιτικής ένωσης/ *διατηρούμε το υπάρχον επώνυμό μας μετά την πολιτική ένωση/ *λαμβάνουμε αμφότεροι αμφότερα τα επώνυμα των μερών της πολιτικής ένωσης με αυτή τη σειρά. (*να διαγραφεί ό,τι δεν ισχύει)

Στοιχεία των μαρτύρων

Μαρτυρασ 1

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος γέννησης

Τόπος κατοικίας

Μαρτυρασ 2

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Μαρτυρασ 3

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Μαρτυρασ 4

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία και τόπος γέννησης

Τόπος διαμονής

Υπογραφή του μέρους που συνάπτει πολιτική ένωση

Υπογραφή μαρτύρων

Οι ανωτέρω δηλώσεις υπογράφηκαν ενώπιόν μου

Ημερομηνία παραλαβής της πράξης

Αύξων αριθμός μητρώου

Υπογραφή του διευθυντή ή άλλου υπαλλήλου εξουσιοδοτημένου να ενεργεί αντ’ αυτού

Παρατηρήσεις

Τόπος γέννησης

Στοιχεία ταυτότητας

Τόπος διαμονής

Ονοματεπώνυμο πατέρα, ονοματεπώνυμο και πατρικό επώνυμο της μητέρας

Τόπος γέννησης

Στοιχεία ταυτότητας

Τόπος διαμονής

Ονοματεπώνυμο πατέρα, ονοματεπώνυμο και πατρικό επώνυμο της μητέρας

Κάτω Χώρες

Το παρόν απόσπασμα περιέχει πληροφορίες σχετικά με το πρωτότυπο

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του ληξίαρχου

Υπογραφή

Τόπος γέννησης

Τόπος γέννησης

ΑΛΛΕΣ ΕΓΓΡΑΦΕΣ

Ημερομηνία και τόπος λήξης του γάμου

Ημερομηνία και τόπος λύσης του γάμου

Ημερομηνία και τόπος ακύρωσης του γάμου

Ημερομηνία και τόπος μετατροπής του γάμου

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Ιθαγένεια

Τόπος γέννησης

Ενδιάμεσο όνομα

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Αριθ. ταυτότητας

Ιθαγένεια

Τόπος γέννησης

Ενδιάμεσο όνομα

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Σλοβενία

Αύξων αριθμός του εγγράφου

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος γέννησης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Τόπος γέννησης

Σημειώσεις

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VIII - ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΣΥΝΑΨΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ

Αυστρία

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος κατοικίας

Καταχώριση της γέννησης

Τελευταίος γάμος με

λύση με

λύθηκε την (ημ/νία) / στο (μέρος)

Τελευταία καταχωρισμένη συμβίωση με

λύση με

λύθηκε στις / στο

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Τόπος κατοικίας

Καταχώριση της γέννησης

Τελευταίος γάμος με

λύση με

λύθηκε την (ημ/νία) / στο (μέρος)

Τελευταία καταχωρισμένη συμβίωση με

λύση με

λύθηκε στις / στο

Κύπρος

Αριθμός δελτίου ταυτότητας/διαβατηρίου

Τσεχική Δημοκρατία

Πιστοποιητικό νομικής ικανότητας για τη σύναψη καταχωρισμένης συμβίωσης

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Προσωπική κατάσταση

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένη συμβίωση που λύθηκε

Κάτοικος

Κάτοικος

ΤΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΜΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΑΨΗ ΣΧΕΣΗΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ ΙΣΧΥΕΙ ΓΙΑ ΕΞΙ ΜΗΝΕΣ.

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Τόπος κατοικίας (διεύθυνση)

οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Προηγούμενη καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης

Όνομα του/της πρώην συντρόφου

Αρχή λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Ημερομηνία λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Τόπος λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Προηγούμενος γάμος

Όνομα του/της πρώην συζύγου

Αρχή λύσης του γάμου

Ημερομηνία λύσης του γάμου

Τόπος λύσης του γάμου

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Τόπος κατοικίας (διεύθυνση)

οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Προηγούμενη καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης

Όνομα του/της πρώην συντρόφου

Αρχή λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Ημερομηνία λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Τόπος λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

Προηγούμενος γάμος

Όνομα του/της πρώην συζύγου

Αρχή λύσης του γάμου

Ημερομηνία λύσης του γάμου

Τόπος λύσης του γάμου

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Οικογενειακή κατάσταση

Ημερομηνία

Τόπος διαμονής

Οδός και αριθμός και ταχυδρομικός κωδικός

Πόλη ή κοινότητα

Χώρα

Ημερομηνία εγκατάστασης στον τόπο διαμονής

Ταχυδρομική διεύθυνση

Οδός και αριθμός και ταχυδρομικός κωδικός

Πόλη ή κοινότητα

Χώρα

Ημερομηνία έναρξης ισχύος της ταχυδρομικής διεύθυνσης

Καθεστώς του προσώπου

Ονόματα

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία

Τύπος εγγράφου

Ιρλανδία

Υπογραφή

Πιστοποιητικό αγαμίας

Ιρλανδός υπήκοος

Αριθ. διαβατηρίου

εκδόθηκε σε

Ιρλανδός υπήκοος

Αριθ. διαβατηρίου

εκδόθηκε σε

Μάλτα

f/Διευθυντής

Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/-η πιστοποιώ ότι, κατόπιν αιτήματος του/της..., πραγματοποιήθηκε έρευνα στο μητρώο γάμων, το μητρώο συμφώνων πολιτικής συμβίωσης και το μητρώο συμβιώσεων που τηρούνται στο Ληξιαρχείο από το (έτος)... έως το (έτος)... για να βεβαιωθεί αν έχει καταχωριστεί στην εν λόγω υπηρεσία πράξη γάμου, σύμφωνο πολιτικής συμβίωσης ή μονομερής καταχώριση ή δήλωση συμβίωσης στο όνομα του/της...του (όνομα πατέρα) ...και της (όνομα μητέρα), ο/η οποίο/-α γεννήθηκε στ (τόπος)... στις (ημερομηνία)... και από την έρευνα αυτή προκύπτει ότι δεν έχει καταχωριστεί καμία πράξη γάμου, σύμφωνο πολιτικής συμβίωσης ή καταχώριση συμβίωσης στο όνομα του /της... στο Ληξιαρχείο της Μάλτας.

Τα εν λόγω αρχεία δεν περιλαμβάνουν τυχόν καταχωρίσεις στο Δημόσιο Μητρώο του Γκόζο.

Δηλώνεται ότι οι γάμοι που τελέστηκαν πριν από την 1η Οκτωβρίου 1975 καταχωρίστηκαν στις νήσους αυτές για σκοπούς αρχείου και μόνον και, συνεπώς, επισημαίνεται ότι γάμος που ενδέχεται να τελέστηκε πριν από την εν λόγω ημερομηνία από τον/την... μπορεί να μην έχει καταχωριστεί στην υπηρεσία αυτή.

f/Διευθυντής

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IX - ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΠΟ ΑΠΟΨΗ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ

Αυστρία

Άλλα ονόματα

Ακαδημαϊκοί τίτλοι / επαγγελματικοί τίτλοι

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Αριθμός ταυτότητας

Κύριος τόπος διαμονής

Διεύθυνση κατοικίας

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Μητρική γλώσσα

Αριθμός καταχωρισμένης συμβίωσης

ΕΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ ΚΑΤΑΧΩΡΙΣΜΕΝΗΣ ΣΥΜΒΙΩΣΗΣ

Τρέχον επώνυμο

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα (-τα)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Ημερομηνία γέννησης (ηη/μμ/εεεε)

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Τόπος και χώρα γέννησης

Δήμος κατοικίας κατά τη γέννηση

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Φύλο

Γυναίκα

Άνδρας

Ιθαγένεια

Ανιθαγενής

Δεν έχει ακόμη καθοριστεί

Άγνωστη

Αριθμός ταυτότητας

Αρχή καταχώρισης

Καμία αρχή καταχώρισης στη Φινλανδία

Δήμος κατοικίας

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Αριθμός καταχωρισμένης συμβίωσης

Λουξεμβούργο

Τόπος και χώρα έκδοσης

Οικογενειακή κατάσταση

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Σε χηρεία

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ Η ΤΗΣ ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ

Επώνυμο/-α κατά τη γέννηση

Τρέχον/-τα επώνυμο/-α

Επώνυμο/-α πριν από την πράξη καταχώρισης

Επώνυμο/-α μετά την πράξη καταχώρισης

Όνομα/-τα

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Ιθαγένεια

Οικογενειακή κατάσταση

Άγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Σε χηρεία

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Ως αποτέλεσμα της λήξης της σχέσης συμβίωσης

Διάρκεια της σχέσης συμβίωσης από...έως...

Ως αποτέλεσμα του γάμου του/της συντρόφου

Διάρκεια της σχέσης συμβίωσης από...έως...

Διάρκεια της σχέσης συμβίωσης από...έως...

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Σλοβενία

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης συμβιούντος Α

Επώνυμο συμβιούντος Β

Όνομα συμβιούντος Β

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης συμβιούντος Β

Φύλο

Θήλυ

Άρρεν

Δεν προσδιορίζεται

Πιστοποιητικό λύσης της καταχωρισμένης συμβίωσης

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ X - ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΚΑΙ/Η ΔΙΑΜΟΝΗ

Αυστρία

Ακαδημαϊκοί τίτλοι

Ο ακαδημαϊκός τίτλος προηγείται του ονόματος

Ο ακαδημαϊκός τίτλος έπεται του ονόματος

Ιθαγένεια

Ταξιδιωτικό έγγραφο (αν δεν είναι αυστριακός/-ή υπήκοος)

Είδος εγγράφου

Αριθμός εγγράφου

Ημερομηνία έκδοσης

Ημερομηνία λήξης

Εκδίδουσα αρχή

Κράτος έκδοσης

Καταχώριση από (ημ/νία)

Δεύτερη κατοικία

Ταχ. δ/νση

Οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Ταχυδρομικός κώδικας και μέρος

Καταχώριση από (ημ/νία)

Δεύτερη κατοικία

Ταχ. δ/νση

Οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Ταχυδρομικός κώδικας και μέρος

Καταχώριση από (ημ/νία)

Δεύτερη κατοικία

Ταχ. δ/νση

Οδός και αριθμός/Ταχυδρομική θυρίδα

Ταχυδρομικός κώδικας και μέρος

Καταχώριση από (ημ/νία)

Βέλγιο

Η παρούσα προξενική βεβαίωση εκδόθηκε με βάση μόνο τα στοιχεία που είχε στη διάθεσή του το γενικό προξενείο κατά την ημερομηνία που αναφέρεται κατωτέρω και τα στοιχεία ισχύουν στον βαθμό που δεν υπάρχουν νόμιμα αποδεικτικά στοιχεία για το αντίθετο. Χορηγείται με την επιφύλαξη τυχόν αντίθετης απόφασης των βελγικών δικαστηρίων.

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Αριθμός εθνικού μητρώου

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) εγγραφής

Διεύθυνση αναφοράς

Κατοικία εντός της προξενικής δικαιοδοσίας γι’ αυτή τη θέση κατά την ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Αίτηση νέας κύριας κατοικίας για

Τόπος

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της αίτησης

Διεύθυνση που δηλώθηκε στο εξωτερικό

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Δήλωση αναχώρησης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της δήλωσης

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Διαμονή στο εξωτερικό

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Διπλωματική θέση

Τόπος

Χώρα

Ταχυδρομική θυρίδα στο εξωτερικό

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Προσωρινή απουσία

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Νόμιμη κατοικία

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Μακροχρόνια εξαφάνιση

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε)

Διεύθυνση μη ανακοινώσιμη

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) της απόφασης μη ανακοίνωσης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) έναρξης ισχύος της μη ανακοίνωσης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) λήξης ισχύος της μη ανακοίνωσης

Ταχυδρομική διεύθυνση για την αλληλογραφία

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Προηγούμενη κατοικία/διαμονή

Κατοικία

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Διαμονή

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Βουλγαρία

Πιστοποιητικό μόνιμης διεύθυνσης

Πιστοποιητικό τρέχουσας διεύθυνσης

Όνομα ληξιάρχου [όνομα, επώνυμο]

Πατρώνυμο

Αριθμός ταυτότητας

Ημερομηνία έκδοσης [ημέρα, μήνας, έτος]

Ημερομηνία έκδοσης [ημέρα, μήνας, έτος]

Κύπρος

Προσωπικός Αριθμός Εγγραφής

Όνομα πατέρα

Επώνυμο πατέρα

Όνομα μητέρας

Πατρικό Επώνυμο μητέρας

Τσεχική Δημοκρατία

Ημερομηνία έκδοσης

Ο/Η ΑΙΤΩΝ/-ΟΥΣΑ

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Τόπος και χώρα γέννησης

Ταυτοποιητικό έγγραφο

Διεύθυνση κατοικίας ή άλλη διεύθυνση επικοινωνίας

Ημερομηνία θανάτου

Τόπος θανάτου

Υπηκοότητα

Αριθμοί ηλεκτρονικών ταυτοτήτων

Αναγνωριστικός αριθμός ηλεκτρονικής θυρίδας δεδομένων

Ονομασία/Διεύθυνση της δημοτικής Αρχής

Διεύθυνση υπηρεσίας

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Πόλη / ταχυδρομικός κωδικός

ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΣΕ ΤΡΙΤΑ ΠΡΟΣΩΠΑ

Ημερομηνία της τελευταίας μεταβολής των στοιχείων

Τόπος έκδοσης

Αριθμός σειράς

Γερμανία

Επώνυμο κατά τη γέννηση

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΟΙΚΕΙΟΥ ΑΤΟΜΟΥ

Διδακτορικός τίτλος

Θρησκευτικό αξίωμα, καλλιτεχνικό όνομα

ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΩΝ

Διεύθυνση δευτερεύουσας κατοικίας

Κατάσταση της κατοικίας (χαρακτηρισμός κατά κύρια και δευτερεύουσα κατοικία)

Δανία

Προσωπικός αριθμός ταυτοποίησης

Ημερομηνία καταχώρισης της τρέχουσας διεύθυνσης

Εσθονία

Ονοματεπώνυμο προσώπου

Θέση

Υπογραφή

Σφραγίδα

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης

Οικογενειακή κατάσταση

Έγγαμος/η / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γάμου

Δεν έχει συνάψει ποτέ γάμο

Διαζευγμένος/η / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) διαζυγίου

Σε χηρεία / Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) θανάτου συζύγου

Δεν προσδιορίζεται

Ιθαγένεια

Εσθονία

Δεν προσδιορίζεται

Άλλα (προσδιορίστε)

Καθεστώς του προσώπου

Εν ζωή

Θανών/-ούσα

Δεν διατίθενται στοιχεία

Δεν προσδιορίζεται

Ονόματα

Επώνυμο(-α)

Όνομα(-τα)

Ημερομηνία αλλαγής του ονόματος

Τύπος εγγράφου

Φινλανδία

Διεύθυνση για τους επισκέπτες

Ταχυδρομική διεύθυνση

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Αριθμός τηλεφώνου

Τόπος έκδοσης

Τα στοιχεία που αναφέρονται ανωτέρω αντιστοιχούν στα δεδομένα που έχουν καταχωρηθεί στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Σύμφωνα με το άρθρο 38 του κυβερνητικού διατάγματος αριθ. 128/2010, το απόσπασμα μπορεί να υπογραφεί ηλεκτρονικά.

Τα στοιχεία διεύθυνσης στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό ενημερώνονται από τη δημιουργία του συστήματος το 1971 και έπειτα. Για την περίοδο 1971-82 το μητρώο περιέχει μόνο τις δύο τελευταίες διευθύνσεις του προσώπου. Από το 1983 και μετά το σύστημα περιέχει όλες τις μεταβολές στη διεύθυνση, όπως τις έχει κοινοποιήσει το πρόσωπο.

Προηγούμενα επώνυμα

Προηγούμενα επώνυμα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Προηγούμενα ονόματα

Προηγούμενα ονόματα (μετά την ηλικία των 15 ετών)

Όνομα που χρησιμοποιείται κανονικά

Είναι εν ζωή

Απεβίωσε, ημερομηνία θανάτου (ηη/μμ/εεεε)

Αριθμός ταυτότητας

Οικογενειακή κατάσταση

Ανύπαντρος/-η

Έγγαμος/-η

Σε διάσταση

Διαζευγμένος/-η

Χήρος/-α

Καταχωρισμένη συμβίωση

Διαζευγμένος/-η από καταχωρισμένη συμβίωση

Χήρος/-α από καταχωρισμένη συμβίωση

Δεν υπάρχουν στοιχεία

Ημερομηνία μετακόμισης (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος κατοικίας από (ηη/μμ/εεεε)

Στο εξωτερικό

Άγνωστος

Δεν κατοικεί σε δήμο στη Φινλανδία

Προηγούμενη μόνιμη διεύθυνση (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Καμία καταχώριση στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Προηγούμενοι δήμοι κατοικίας (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Καμία καταχώριση στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Στο εξωτερικό (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Άγνωστο (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Κανένας δήμος κατοικίας στη Φινλανδία (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Προσωρινή διεύθυνση

Καμία καταχώριση στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Προηγούμενη προσωρινή διεύθυνση (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Καμία καταχώριση στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Ταχυδρομική διεύθυνση

Καμία καταχώριση στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Προηγούμενη ταχυδρομική διεύθυνση (από ηη/μμ/εεεε έως ηη/μμ/εεεε)

Καμία καταχώριση στο σύστημα πληροφοριών για τον πληθυσμό

Κροατία

Όνομα πατέρα

OIB (προσωπικός αριθμός ταυτότητας)

Ημερομηνία καταχώρισης της τρέχουσας διεύθυνσης κατοικίας και/ή διαμονής

Τόπος έκδοσης

Ουγγαρία

Επίσημο έγγραφο

Επώνυμο/-α κατά τη γέννηση

Όνομα/-τα κατά τη γέννηση

Όνομα μητρός

Ημερομηνία κοινοποίησης

Ημερομηνία κοινοποίησης

Ισχύς

Ταχ. διεύθυνση εξωτερικού

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Περιοχή και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ιταλία

Πιστοποιητικό δημοτολογίου

Στοιχεία αναφοράς της πράξης γέννησης

Ταχ. δ/νση

Οδός

Αριθμός

Αριθμός διαμερίσματος

Δήμος κατοικίας

Ονομασία δήμου

Τόπος έκδοσης

Λιθουανία

Πιστοποιητικό δηλωμένου τόπου διαμονής

Επαγγελματική θέση

Υπογραφή

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου

Σφραγίδα

Πληροφορίες σχετικά με τον συντάκτη του εγγράφου

Αποδέκτης

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Αριθμός διαμερίσματος

Αριθμός κτιρίου

Περιφέρεια (seniūnija) και δήμος/χωριό/οικισμός

Πόλη

Κοινότητα

Ημερομηνία δήλωσης (ηη/μμ/εεεε)

ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΤΩΝ ΑΝΗΛΙΚΩΝ ΤΕΚΝΩΝ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΔΗΛΩΜΕΝΑ ΣΕ ΑΥΤΗ ΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Όνομα/-τα

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ημερομηνία δήλωσης (ηη/μμ/εεεε)

Όνομα/-τα

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ημερομηνία δήλωσης (ηη/μμ/εεεε)

Όνομα/-τα

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ημερομηνία δήλωσης (ηη/μμ/εεεε)

Όνομα/-τα

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ημερομηνία δήλωσης (ηη/μμ/εεεε)

Όνομα/-τα

Επώνυμο(-α)

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Ημερομηνία δήλωσης (ηη/μμ/εεεε)

Λουξεμβούργο

Υπηρεσία Πληθυσμού (έντυπη έκδοση)

Κρατικό κέντρο ΤΠ (ηλεκτρονική έκδοση)

Πιστοποιητικό, Τα στοιχεία που λαμβάνονται από το εθνικό μητρώο φυσικών προσώπων σύμφωνα με το άρθρο 4 του κανονισμού του Μεγάλου Δούκα, της 29ης Μαρτίου 2016, σχετικά με ορισμένα πιστοποιητικά που εκδίδονται με βάση τα δεδομένα που περιέχονται στο εθνικό μητρώο φυσικών προσώπων [Mémorial (Επίσημη Εφημερίδα του Λουξεμβούργου) A αριθ. 52 της 31ης Μαρτίου 2016]. Βεβαιώνεται η ακρίβεια αυτών των στοιχείων, εκτός από τις περιπτώσεις που υποδεικνύονται με αστερίσκο σε ανοιχτό γκρι φόντο (*).

Τόπος και χώρα έκδοσης

Οικογενειακή κατάσταση

Άγαμος/-η

Έγγαμος/-η

Διαζευγμένος/-η

Σε χηρεία

Νομικά δεσμευόμενος/-η από καταχωρισμένη σχέση συμβίωσης

Αριθμός ταυτοποίησης

Ιθαγένεια

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΚΑΙ/Η ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΜΜΕΝΟ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ

Από...έως...

Διαμονή

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Από...έως...

Διαμονή

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Από...έως...

Διαμονή

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Άλλοι προηγούμενοι τόποι διαμονής (να προσδιοριστούν λεπτομερώς)

Λετονία

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Ημερομηνία δήλωσης του τόπου διαμονής

Άλλη διεύθυνση

Οδός και αριθμός / ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Περίοδος κατά την οποία είναι δυνατή η επικοινωνία στην άλλη διεύθυνση

Κάτω Χώρες

Τόπος έκδοσης

Ονοματεπώνυμο του παρόντος αρμόδιου υπαλλήλου

Υπογραφή

Άλλες εγγραφές

Πολωνία

Τόπος έκδοσης του εγγράφου

Ισχύς πιστοποιητικού

Το πιστοποιητικό ισχύει μέχρι την αλλαγή της δηλωθείσας κατοικίας

Το πιστοποιητικό ισχύει μέχρι την αλλαγή της δηλωθείσας κατοικίας αλλά το αργότερο έως την (ηη/μμ/εεεε)

Τέλος σφραγίδας

δεν υπόκειται

εξαιρείται

καταβλήθηκε

Συμβολαιογραφικά έξοδα

καταβλήθηκαν

δικαιούται απαλλαγή

Όνομα πατρός

Όνομα μητρός

Έγγραφο ταυτότητας

δελτίο ταυτότητας

διαβατήριο

άλλο έγγραφο (προσδιορίστε)

Σειρά και αριθμός

Είδος διαμονής

μόνιμη διαμονή

προσωρινή διαμονή έως την (ηη/μμ/εεεε)

Δήμος

Επαρχία

Ρουμανία

Στοιχεία γονέων

Επώνυμο πατέρα

Όνομα πατέρα

Επώνυμο μητέρας

Όνομα μητέρας

Ημερομηνία καθορισμού της κατοικίας (ηη/μμ/εεεε)

Ημερομηνία καθορισμού της διαμονής (ηη/μμ/εεεε)

Κατοικία

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία καθορισμού της κατοικίας (ηη/μμ/εεεε)

Κατοικία

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία καθορισμού της κατοικίας (ηη/μμ/εεεε)

Κατοικία

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία καθορισμού της κατοικίας (ηη/μμ/εεεε)

Διαμονή

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία καθορισμού της διαμονής (ηη/μμ/εεεε)

Διαμονή

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία καθορισμού της διαμονής (ηη/μμ/εεεε)

Διαμονή

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός / Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κωδικός

Χώρα

Ημερομηνία καθορισμού της διαμονής (ηη/μμ/εεεε)

Σουηδία

Αριθ. ταυτότητας

Εγγραφή στο ληξιαρχείο

Ημερομηνία

Επαρχία

Δήμος

Εμπιστευτικά δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα

Σλοβενία

Ιθαγένεια

Ημερομηνία καταχώρισης

Σλοβακία

Τίτλος

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης

Αριθμός κτιρίου

Αριθμός διαμερίσματος στο κτίριο

Δημοτικό/κοινοτικό διαμέρισμα

Σημειώσεις του γραφείου καταχώρισης

Καταχωρίστηκε για μόνιμη/προσωρινή διαμονή

Από...έως...

Αριθμός κτιρίου

Αριθμός διαμερίσματος στο κτίριο

Δημοτικό/κοινοτικό διαμέρισμα

Περιφέρεια

ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΓΙΑ (ΟΝΟΜΑ, ΕΠΩΝΥΜΟ, ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Η ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΑΙ Η ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΕΔΡΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ)

Ημερομηνία

Σφραγίδα

τίτλος και ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου που εξέδωσε τη βεβαίωση

Υπογραφή

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ XI - ΛΕΥΚΟ ΠΟΙΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΣΤΟ ΚΡΑΤΟΣ ΜΕΛΟΣ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΤΗΝ ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ ΕΧΕΙ ΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ

Αυστρία

Ακαδημαϊκοί τίτλοι

Ο ακαδημαϊκός τίτλος προηγείται του ονόματος

Ο ακαδημαϊκός τίτλος έπεται του ονόματος

Βέλγιο

Κατηγορία αποσπάσματος

Το παρόν απόσπασμα χορηγείται σύμφωνα με το άρθρο 595 παράγραφος 1 του κώδικα ποινικής δικονομίας για άλλο λόγο πέραν εκείνων που προβλέπει το άρθρο 596 παράγραφοι 1 και 2 του κώδικα ποινικής δικονομίας, για τους οποίους πρέπει να χορηγείται απόσπασμα ποινικού μητρώου.

Το παρόν απόσπασμα χορηγείται σύμφωνα με το άρθρο 596 παράγραφος 1 του κώδικα ποινικής δικονομίας για την άσκηση νομοθετικώς κατοχυρωμένης δραστηριότητας (κατάλογος των νομοθετικώς κατοχυρωμένων δραστηριοτήτων στο «www.justice.belgium.be»).

Το παρόν απόσπασμα χορηγείται σύμφωνα με το άρθρο 596 παράγραφος 2 του κώδικα ποινικής δικονομίας για την άσκηση οποιασδήποτε δραστηριότητας συνδέεται με την εκπαίδευση, την ιατρική και ψυχοκοινωνική στήριξη, την υποστήριξη των νέων, την προστασία του παιδιού, τις κοινωνικομορφωτικές δραστηριότητες στήριξης ανηλίκων.

Τίτλος ευγενείας

Ψευδώνυμο

Γνωστός και ως

Αριθμός εθνικού μητρώου

Στοιχεία του αιτούντος

Λόγοι υποβολής της αίτησης

Αιτών

Επώνυμο/-α

Τίτλος ευγενείας

Όνομα(-τα)

Διεύθυνση

Οδός και αριθμός/ταχυδρομική θυρίδα

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Βουλγαρία

Πρόεδρος/Επαρχιακός δικαστής: [όνομα, επώνυμο]

Υπάλληλος του γραφείου ποινικού μητρώου [όνομα, επώνυμο]

Εκδόθηκε από το γραφείο ποινικού μητρώου [πόλη] του επαρχιακού δικαστηρίου

Ισχύει για έξι μήνες!

Πατρώνυμο

Τρέχουσα διεύθυνση

Μητέρα

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Πατέρας

Όνομα: [όνομα, πατρώνυμο, επώνυμο]

Ημερομηνία (ηη/μμ/εεεε) γέννησης

Το παρόν έγγραφο έχει εκδοθεί για

Κύπρος

Αστυνομία – Τμήμα Καταπολέμησης Εγκλήματος – Εγκληματολογικό Αρχείο / ή Αστυνομικές Διευθύνσεις Επαρχιών

Τόπος Έκδοσης

Γερμανία

Χωρίς στοιχεία

Διάφορα

Διεύθυνση

Εσθονία

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΕΙ ΤΟ ΑΙΤΗΜΑ

Ονοματεπώνυμο ή επωνυμία νομικού προσώπου

Προσωπικός κωδικός αναγνώρισης (εάν δεν υπάρχει, ημερομηνία γέννησης) ή αριθμός μητρώου για τα νομικά πρόσωπα

Στοιχεία του προσώπου που έκανε την καταχώριση στη βάση δεδομένων ποινικού μητρώου

Ημερομηνία δημιουργίας της καταχώρισης στη βάση δεδομένων ποινικού μητρώου

Ονοματεπώνυμο και διοικητική θέση του προσώπου που έκανε την καταχώριση στη βάση δεδομένων ποινικού μητρώου

Υπογραφή

Ισπανία

Τόπος έκδοσης

Λόγος έκδοσης του εγγράφου

Κωδικός ασφαλούς επαλήθευσης του εγγράφου

Διεύθυνση URL για τον έλεγχο γνησιότητας του εγγράφου

Γαλλία

Ιστότοπος επαλήθευσης δημοσίου εγγράφουΙστότοπος επαλήθευσης δημοσίου εγγράφου

Κροατία

Αριθμός πρωτοκόλλου

Σκοπός έκδοσης του εγγράφου

Τέλος που καταβλήθηκε για την έκδοση του εγγράφου

Όνομα πατέρα

Διεύθυνση κατοικίας και/ή διαμονής

Ιταλία

Αιτών/-ούσα

Σκοπός έκδοσης

Ημερομηνία και ώρα έκδοσης

Απόσπασμα

Αριθμός αίτησης

Αριθμός σελίδων

Λιθουανία

Πιστοποιητικό με πληροφορίες σχετικά με φυσικό πρόσωπο από το αρχείο υπόπτων, κατηγορουμένων και καταδικασθέντων προσώπων

Επαγγελματική θέση

Υπογραφή

Ονοματεπώνυμο του υπαλλήλου

Σφραγίδα

Πληροφορίες σχετικά με την εκδίδουσα υπηρεσία

Αποδέκτης

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΑΡΧΕΙΟ ΥΠΟΠΤΩΝ, ΚΑΤΗΓΟΡΟΥΜΕΝΩΝ ΚΑΙ ΚΑΤΑΔΙΚΑΣΘΕΝΤΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Λουξεμβούργο

Νομική οντότητα

Ονομασία

Εταιρική μορφή

Καταστατική έδρα

Οδός και αριθμός/Τ.Θ.

Τόπος και ταχυδρομικός κώδικας

Χώρα

Σημειώσεις για το σημείο 4.1

Λετονία

Απόσπασμα ποινικού μητρώου από την τρέχουσα βάση δεδομένων και από τα αρχεία δεδομένων

Περίοδος την οποία καλύπτει το απόσπασμα ποινικού μητρώου

Απόσπασμα ποινικού μητρώου από την τρέχουσα βάση δεδομένων

Απόσπασμα ποινικού μητρώου από τα αρχεία δεδομένων

Περίοδος την οποία καλύπτει το απόσπασμα ποινικού μητρώου

Μάλτα

Πιστοποιητικο διαγωγησ

Αστυνομικός Διοικητής

Ρουμανία

Σειρά και αριθμός του δημόσιου εγγράφου

Τελευταία κατοικία του προσώπου

Σκοπός έκδοσης πιστοποιητικού ποινικού μητρώου

Σλοβακία

Ημερομηνία έκδοσης

Αριθ. αίτησης

Αριθμός σελίδων

---