# Dziennik Urzędowy C 339/2021

| | ISSN 1977-1002 |
| --- | --- |
| Dziennik Urzędowy
  Unii Europejskiej | C 339 |
| | |
| Wydanie polskie | Informacje i zawiadomienia | Rocznik 6423 sierpnia 2021 |

ISSN 1977-1002

Dziennik Urzędowy

Unii Europejskiej

C 339

Wydanie polskie

Informacje i zawiadomienia

Rocznik 6423 sierpnia 2021

---

| Spis treści | Strona |
| --- | --- |
| | IV   Informacje |
| | INFORMACJE PAŃSTW CZŁONKOWSKICH |
| 2021/C 339/01 | Wykazy tytułów rubryk właściwych dla poszczególnych państw, przekazane przez państwa członkowskie Unii Europejskiej na podstawie art. 24 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/1191 w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli poprzez uproszczenie wymogów dotyczących przedkładania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 | 1 |

Spis treści

Strona

IV   Informacje

INFORMACJE PAŃSTW CZŁONKOWSKICH

2021/C 339/01

Wykazy tytułów rubryk właściwych dla poszczególnych państw, przekazane przez państwa członkowskie Unii Europejskiej na podstawie art. 24 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/1191 w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli poprzez uproszczenie wymogów dotyczących przedkładania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012

1

---

| PL | |
| --- | --- |

PL

---

IV Informacje

INFORMACJE PAŃSTW CZŁONKOWSKICH

| 23.8.2021 | PL | Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej | C 339/1 |
| --- | --- | --- | --- |

23.8.2021

PL

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

C 339/1

---

Wykazy tytułów rubryk właściwych dla poszczególnych państw, przekazane przez państwa członkowskie Unii Europejskiej na podstawie art. 24 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/1191 w sprawie promowania swobodnego przepływu obywateli poprzez uproszczenie wymogów dotyczących przedkładania określonych dokumentów urzędowych w Unii Europejskiej i zmieniającego rozporządzenie (UE) nr 1024/2012

(2021/C 339/01)

ZAŁĄCZNIK I – URODZENIE

Austria

Czas

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Matka/rodzic

Nazwisko(-a)

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Imię (imiona)

Ojciec/rodzic

Nazwisko(-a)

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Imię (imiona)

Belgia

Sekcja 1

Sekcja 2

Deklaracja rodzica(-ów)

Tytuł szlachecki

Godzina i data urodzenia

DANE MATKI

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Dane rodzica 1

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

DANE OJCA

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

DANE WSPÓŁMATKI

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Dane rodzica 2

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

UZNANIE

Numer aktu uznania dziecka przed porodem

Potwierdzono przez

Matka

Ojciec

Współmatka

Data potwierdzenia

Zgoda

Matka

Ojciec

Współmatka

Dane przedstawiciela prawnego

Dziecko

Data (dd/mm/rrrr) wyrażenia zgody

Miejsce wyrażenia zgody

Urząd, przed którym wyrażono zgodę

Postanowienie sądu dotyczące zgody

Sąd

Data (dd/mm/rrrr) postanowienia

Numer sprawy lub numer referencyjny postanowienia

Bułgaria

Akt urodzenia (w przypadku adopcji niepełnej)

Nazwisko urzędnika stanu cywilnego [imię, nazwisko]

Patronimik

Data urodzenia słownie (wyłącznie w przypadku aktu urodzenia)

Czas urodzenia w godzinach i minutach (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Matka [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Ojciec [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Rodzic adopcyjny [imię, patronimik, nazwisko] (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.1.1)

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Rodzic adopcyjny [imię, patronimik, nazwisko] (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.1.1)

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

WYDANY NA PODSTAWIE AKTU URODZENIA [NUMER]

data (dzień/miesiąc/rok)

sporządzono w [miejscowość, gmina, region]

Cypr

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce pochodzenia

Imię ojca

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Nazwisko rodowe matki

Miejsce i data rejestracji

Czechy

Akt urodzenia

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Urząd stanu cywilnego, w którym zarejestrowano urodzenie

Tom

Rok

Strona

Numer seryjny

Osobisty numer identyfikacyjny

Ojciec

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Data urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Matka

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Data urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

UWAGI

Niemcy

Brak informacji

Różne

Wyznanie

RODZIC 1

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Wyznanie

RODZIC 2

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Wyznanie

INNE DANE Z REJESTRU

Dania

Drugie imię (imiona)

Miejsce nadania dziecku imienia

Data nadania dziecku imienia

Kościół, w którym udzielono chrztu

Data chrztu

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce rejestracji urodzenia

Imiona i nazwiska rodziców biologicznych lub adopcyjnych

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Akt urodzenia, zarejestrowany w estońskim biurze statystyki demograficznej

Osobisty numer identyfikacyjny

Ojciec/rodzic

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Matka/rodzic

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Organ rejestrujący

Numer wpisu do rejestru

Data wpisu

Grecja

Prefektura

Gmina

Ulica

Telefon

Podpis

Zgłaszający i

Zarządzeniem Burmistrza Kierownik gminnej ewidencji ludności

Szczegółowe dane dotyczące aktu urodzenia (numer/tom/rok)

Data zgłoszenia

Numer ewidencji rodzinnej (dawny numer książeczki rodzinnej, jednostka gminy)

Liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej (dawna l.p. członka rodziny w ewidencji rodzinnej)

Data urodzenia, słownie

Czas

Miejscowość urodzenia

Lokalizacja miejsca urodzenia

Rodzaj urodzenia

Kolejność urodzenia

Numer zabezpieczenia społecznego

Specjalny numer wyborczy

Położne

Obywatelstwo

Data nabycia obywatelstwa

Data wpisu do rejestru gminy

Rejestr mężczyzn (administracja zdecentralizowana, gmina, jednostka gminy, wspólnota lokalna lub gminna)

Numer/rok rejestru mężczyzn (l.p., rok)

Wpis do rejestru mężczyzn (rodzaj wpisu)

DANE RODZICÓW

Ojciec

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Miasto za granicą

Religia

Wyznanie

Ewidencja ludności

Numer w ewidencji ludności

Numer identyfikacji podatkowej

Numer zabezpieczenia społecznego

Organy zabezpieczenia społecznego

Matka

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Miasto za granicą

Religia

Wyznanie

Ewidencja ludności

Numer w ewidencji ludności

Numer identyfikacji podatkowej

Numer zabezpieczenia społecznego

Organy zabezpieczenia społecznego

Nazwisko ojca (tylko matka)

DANE O NADANIU IMIENIA

Data nadania imienia

Imię

DANE O CHRZCIE

Miejsce chrztu

Kościół

Religia/wyznanie

Data chrztu

Imię i nazwisko księdza

Rodzice chrzestni

DANE ZGŁASZAJĄCEGO

Imię i nazwisko

Miejsce zamieszkania

Kategoria

DANE LEKARZA

Imię i nazwisko

Miejsce zamieszkania

Telefon

Uwagi

ŚWIADECTWO ZOSTAŁO WYDANE (POWÓD WYDANIA)

W odniesieniu do każdego rodzaju celu prawnego

Inne

Hiszpania

Rejestr stanu cywilnego zawierający wpis/tom/strona

Godzina urodzenia

Dokument tożsamości

Dane rodzica A

Imię

Nazwisko(-a)

Dokument tożsamości

Imiona i nazwiska rodziców

Miejsce urodzenia/prowincja/państwo

Data urodzenia

Stan cywilny

Narodowość

Adres

Prowincja i państwo

Dane rodzica A

Imię

Nazwisko(-a)

Dokument tożsamości

Imiona i nazwiska rodziców

Miejsce urodzenia/prowincja/państwo

Data urodzenia

Stan cywilny

Narodowość

Adres

Prowincja i państwo

Małżeństwo rodziców

Data zawarcia małżeństwa

Miejscowość

Prowincja i państwo

Rejestr stanu cywilnego zawierający wpis/tom/strona

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Gmina zamieszkania

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Za granicą

Nieznany

DANE RODZICÓW

Ojciec

Nazwisko(-a)

Poprzednie nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Imię używane

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Matka

Nazwisko(-a)

Poprzednie nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Imię używane

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Francja

Godzina (gg:mm) wystawienia aktu urodzenia

Nazwisko(-a) lokalnego urzędnika stanu cywilnego, który wydał akt urodzenia

Imię (imiona) lokalnego urzędnika stanu cywilnego, który wydał akt urodzenia

Nazwisko(-a) ojca (matki)

Imię (imiona) ojca (matki)

Data urodzenia (dd/mm/rrrr) ojca (matki)

Miejsce i państwo urodzenia ojca (matki)

Zawód ojca (matki)

Miejsce zamieszkania ojca (matki)

Nazwisko(-a) matki (ojca)

Imię (imiona) matki (ojca)

Data urodzenia (dd/mm/rrrr) matki (ojca)

Miejsce i państwo urodzenia matki (ojca)

Zawód matki (ojca)

Miejsce zamieszkania matki (ojca)

Godzina urodzenia (gg:mm)

Rodzic(-e) zgłaszający: Ojciec lub matka

Zgłaszająca osoba trzecia

Nazwisko zgłaszającego

Imię (imiona) zgłaszającego

Wiek zgłaszającego

Zawód zgłaszającego

Miejsce zamieszkania zgłaszającego

Data decyzji (lub postanowienia) oraz nazwa instytucji

Rodzaj decyzji

Data i nazwa instytucji wystawiającej decyzję o wpisie do rejestru

Najważniejsze informacje: małżeństwo (data (dd/mm/rrrr) oraz miejsce zawarcia małżeństwa, nazwisko(-a) i imię (imiona) małżonka(-i)), rozwód (nazwisko(-a) i imię (imiona) byłego(-ej) małżonka(-i), data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji lub aktu i nazwa instytucji), separacja (nazwisko(-a) i imię (imiona) małżonka(-i), data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji oraz sąd, który orzekł separację), unieważnienie małżeństwa (data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji i sąd, który orzekł unieważnienie), zawarcie/zmiana/rozwiązanie związku partnerskiego (rodzaj zgłoszenia – zawarcie, zmiana lub rozwiązanie związku partnerskiego – data (dd/mm/rrrr) miejsce zgłoszenia, nazwisko(-a) partnera/imię (imiona)/data (dd/mm/rrrr), miejsce i państwo urodzenia), zgon (data (dd/mm/rrrr) i miejsce zgonu), narodowość (data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji i wskazanie instytucji decydującej o przyznaniu/odebraniu/przywróceniu narodowości francuskiej, wpis do rejestru stanu cywilnego (dowód wpisu w rejestrze stanu cywilnego i numer zgłoszenia)

Pozostałe informacje

Chorwacja

Nazwisko i imię urzędnika, który wydał dokument

Funkcja urzędnika, który wydał dokument

Miejsce wydania

Region rejestracji

Region, w którym zarejestrowano urodzenie

Rok rejestracji

Numer seryjny, pod którym zarejestrowano urodzenie

Data wpisu

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny)

Czas urodzenia

Przynależność etniczna

Narodowość

Dane ojca

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Dane matki

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Nazwisko(-a) przed zawarciem małżeństwa

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Uwagi

Miejsce wydania

Węgry

Miejsce wydania

Seria

Imię i nazwisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Stanowisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Unikatowy identyfikator elektroniczny aktów stanu cywilnego

Nazwisko(-a) i imię (imiona) rodowe ojca

Nazwisko(-a) i imię (imiona) rodowe matki

Miejsce pochodzenia

Uwagi

Irlandia

Zarejestrowano w urzędzie stanu cywilnego

Urzędnik

Obszar rejestracji urzędnika stanu cywilnego

Hrabstwo

Data rejestracji lub ponownej rejestracji (w stosownych przypadkach)

Wydano zgodnie z prawem o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Poświadcza się opracowanie na podstawie rejestru prowadzonego na mocy art. 13 prawa o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Poświadcza się zgodność kopii z rejestrem prowadzonym na mocy art. 13 prawa o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Wprowadzanie zmian do tego świadectwa lub stosowanie jego zmienionej wersji jest poważnym przestępstwem

Wydane przez

Czas urodzenia

Poród mnogi

Matka/rodzic

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Poprzednie nazwiska

Nazwiska rodowe rodziców matki

Stan cywilny

Zawód

Adres

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Ojciec/rodzic

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Poprzednie nazwiska

Nazwiska rodowe rodziców matki

Stan cywilny

Zawód

Adres

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Zgłaszający A

Kwalifikacje

Podpisane przez

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Adres

Zgłaszający B

Kwalifikacje

Podpisane przez

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Adres

Włochy

Akt urodzenia z rejestru stanu cywilnego

Akt urodzenia oparty o wpis w systemie ewidencji ludności

Odpis skrócony aktu urodzenia z rejestru stanu cywilnego

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika, który zarejestrował urodzenie

Wydanie, część, seria

Rok

Numer

Czas urodzenia

Imię i nazwisko matki

Imię i nazwisko ojca

Uwagi do aktu urodzenia

Litwa

Odpis skrócony potwierdzający akt urodzenia

Odpis skrócony potwierdzający poprawność aktu urodzenia

Stanowisko

Podpis

Imię i nazwisko urzędnika

Pieczęć lub stempel

Osobisty numer identyfikacyjny

Przynależność etniczna

Narodowość

Dane matki

Osobisty numer identyfikacyjny

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Przynależność etniczna

Narodowość

Dane ojca

Osobisty numer identyfikacyjny

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Przynależność etniczna

Narodowość

Uwagi

ZAREJESTROWANIE URODZENIA

Nazwa urzędu stanu cywilnego lub urzędu konsularnego

Data (dd/mm/rrrr)

Numer

Miejsce

Kod urzędu stanu cywilnego lub urzędu konsularnego

Luksemburg

Podpis i pieczęć depozytariusza

Miejsce i państwo wydania

Rodzic A

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Rodzic B

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Łotwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Godzina urodzenia

Przynależność etniczna

Kraj obywatelstwa

DANE OJCA

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Przynależność etniczna

Kraj obywatelstwa

DANE MATKI

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Przynależność etniczna

Kraj obywatelstwa

DANE DOTYCZĄCE REJESTRU URODZIN

Instytucja rejestrująca

Data wpisu do rejestru

Numer wpisu w rejestrze

Malta

Rejestr publiczny

Podpis dyrektora rejestru publicznego lub innego urzędnika upoważnionego do działania w jego imieniu

Data aktu

Numer porządkowy wpisu

Imiona

Godzina, dzień, miesiąc i rok

Ojciec

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Dokument tożsamości

Wiek - Lata

Zawód, rodzaj wykonywanej działalności lub inny status

Miejsce i państwo urodzenia

zamieszkania

Imię i nazwisko ojca (dziadka dziecka) oraz informacja o tym, czy wciąż żyje

Imiona i nazwiska rodziców, w tym nazwisko rodowe

rodzic

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Matka

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Miejsce i państwo urodzenia

rodzic, który urodził dziecko

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Dokument tożsamości

Wiek - Lata

Zawód, rodzaj wykonywanej działalności lub inny status

zamieszkania

Imię i nazwisko ojca (dziadka dziecka) oraz informacja o tym, czy wciąż żyje

Imiona i nazwiska rodziców, w tym nazwisko rodowe

Osoba zgłaszająca urodzenie

Adnotacje / addenda

Niderlandy

Odpis skrócony aktu urodzenia

Odpis karty martwego urodzenia

Odpis skrócony aktu urodzenia (martwe urodzenie)

Karta martwego urodzenia

Akt urodzenia (martwe urodzenie)

Kopia składa się z ... strony (stron) i jest zgodna z oryginałem

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Godzina urodzenia (gg:mm)

Rodzice

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Imiona ojca

Imiona matki

Nazwisko matki biologicznej dziecka

Imiona matki biologicznej dziecka

Inne informacje

Wybrane nazwisko

Dane dotyczące urodzenia rodziców

Miejsce urodzenia ojca

Miejsce urodzenia matki

Data urodzenia ojca

Data urodzenia matki

Miejsce urodzenia matki biologicznej dziecka

Data urodzenia matki biologicznej dziecka

Osoba zgłaszająca

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Miejsce i państwo urodzenia

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

DANE ADMINISTRACYJNE I PODPISY

Miejsce i data wystawienia aktu

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

ZAŁĄCZNIKI I KOLEJNE WPISY

Zaświadczenie w rozumieniu art. 1:19i ust.1 kodeksu cywilnego

Inne wpisy

Późniejsze wpisy w zakresie uznania

Formularz uzupełniający

Nr ref.

Dokument

Numer referencyjny dokumentu urzędowego

Sporządzono w

dnia

przez

Osoba uznająca

Nazwisko ojca

Imiona ojca

Miejsce i państwo urodzenia

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Zezwolenie wydane przez

Nazwisko dziecka

Wybrane nazwisko

Uznanie na mocy prawa

Dane administracyjne i podpisy

Miejsce i data rejestracji

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Późniejsze wpisy w zakresie uznania

Formularz uzupełniający

Nr ref.

Dokument

Numer referencyjny dokumentu urzędowego

Sporządzono w

dnia

przez

Uznający

Nazwisko matki

Imiona matki

Miejsce i państwo urodzenia

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Upoważniony przez

Nazwisko dziecka

Wybrane nazwisko

Uznanie na mocy prawa

Dane administracyjne i podpisy

Miejsce i data wystawienia aktu

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Późniejsze wpisy dotyczące wyboru imienia i nazwiska

Formularz uzupełniający

Nr ref.

Dokument

Numer referencyjny dokumentu urzędowego

Sporządzono w

dnia

przez

Wybrane nazwisko

Dane administracyjne i podpisy

Miejsce i data rejestracji

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Polska

Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu

Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która wydała dokument

Miejsce sporządzenia dokumentu

Opłata skarbowa

nie podlega

zwolniony

pobrano

Dane rodziców

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Ojciec

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Portugalia

Czas narodzin

Syn/córka A

Imię

Wiek

Stan cywilny

W związku małżeńskim

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Inny (proszę określić)

Miejsce urodzenia

Miejsce zwykłego pobytu

Syn/córka B

Imię

Wiek

Stan cywilny

Miejsce urodzenia

Miejsce zwykłego pobytu

Dodatkowe uwagi

Rodzice są obcokrajowcami

Uwagi w akcie urodzenia

Zawarł(-a) związek małżeński z ... (imię i nazwisko małżonka) w dniu ... (data)

Zgon małżonka w dniu ... (data)

Rozwód w dniu ... (data)

Nieistnienie małżeństwa w dniu ... (data)

Unieważnienie małżeństwa w dniu ... (data)

Nieważność małżeństwa w dniu ... (data)

Separacja prawna (obejmująca rozdzielność majątkową) w dniu ... (data)

Pojednanie małżonków w dniu ... (data)

Przekształcenie separacji prawnej w rozwód w dniu ... (data)

Przysposobienie w dniu ... (data), władzę rodzicielską przyznano ... (imię i nazwisko osoby, której/ imiona i nazwiska osób, którym przyznano władzę rodzicielską).

Opieka ustanowiona w dniu ... (data), wyznaczony opiekun prawny ... (imię i nazwisko)

Ubezwłasnowolnienie częściowe w dniu ... (data), wyznaczony kurator ... (imię i nazwisko)

Ubezwłasnowolnienie całkowite w dniu ... (data), wyznaczony opiekun prawny ... (imię i nazwisko)

Władza rodzicielska wykonywana przez ... (imię i nazwisko)

Zmiana imienia/nazwiska na ... (nowe imię/nazwisko) w dniu ... (data)

Zgon w dniu ... (data)

Zwłoki znalezione w dniu ... (data)

Deklaracja domniemanej śmierci w dniu ... (data)

Przyznanie obywatelstwa portugalskiego w dniu ... (data)

Uzyskanie obywatelstwa portugalskiego w dniu ... (data)

Utrata obywatelstwa portugalskiego w dniu ... (data)

Rumunia

Akt urodzenia nr / data (dd/mm/rrrr)

Zarejestrowano w (miejscowość/ambasada/konsulat/okręg)

Osobisty numer identyfikacyjny

Dane rodziców

Nazwisko ojca

Imię ojca

Nazwisko matki

Imię matki

UWAGI

Tak

Nie

Szwecja

Matka

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Obywatelstwo

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Ojciec

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Obywatelstwo

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Słowenia

Numer seryjny dokumentu

Osobisty numer identyfikacyjny

Nazwisko ojca

Imię ojca

Nazwisko matki

Imię matki

Narodowość

Uwagi

Słowacja

Akt urodzenia

Rejestr urodzeń

Miejsce wydania

Imiona i nazwiska zgłaszającego

Podpis

tom

rok

strona

Numer seryjny

Osobisty numer identyfikacyjny

Ojciec

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Narodowość

Osobisty numer identyfikacyjny

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Narodowość

Osobisty numer identyfikacyjny

Uwagi

ZAŁĄCZNIK II – POZOSTAWANIE PRZY ŻYCIU

Belgia

Dokument ten został wydany przez

przy osobistym stawiennictwie stron

na podstawie ewidencji ludności

na podstawie dokumentu tożsamości

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Narodowość

Stan cywilny

W związku małżeńskim

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Data (dd/mm/rrrr) zawarcia małżeństwa

Data (dd/mm/rrrr) rozwodu

Data (dd/mm/rrrr) zgonu

Nazwisko(-a) (poprzedniego) małżonka

Imię (imiona) (poprzedniego) małżonka

Niemcy

Brak informacji

Różne

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Osobisty numer identyfikacyjny

Data rozpoczęcia pobytu w miejscu zamieszkania

Stan cywilny

Pozostaje w związku małżeńskim / Data (dd/mm/rrrr) zawarcia związku małżeńskiego

Nigdy nie zawarł(-a) związku małżeńskiego

Rozwiedziony(-a) / Data (dd/mm/rrrr) rozwodu

Wdowiec, wdowa / Data (dd/mm/rrrr) zgonu małżonka

Stan nieustalony

Narodowość

Estonia

Stan nieustalony

Inne (proszę określić)

Dodatkowy adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zmiany adresu dodatkowego

Stan cywilny

Żyje

Nie żyje

Brak danych

Nieokreślony

Imię i nazwisko

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Data zmiany imienia lub nazwiska

Rodzaj dokumentu

Hiszpania

Rejestr stanu cywilnego

Imiona i nazwiska rodzica A

Imiona i nazwiska rodzica B

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Stan cywilny

Kawaler/panna

W związku małżeńskim

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

W zarejestrowanym związku partnerskim

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Nieznany

Język ojczysty

Francja

Prezentacja dokumentu tożsamości

Osoba stała już przed daną instytucją

Węgry

Miejsce wydania

Nazwisko matki

Narodowość

Sposób identyfikacji

Numer identyfikacyjny dokumentu

Luksemburg

Dane pochodzące z krajowego rejestru osób fizycznych zgodnie z art. 4 rozporządzenia wielkoksiążęcego z dnia 29 marca 2016 r. w sprawie niektórych zaświadczeń wydawanych na podstawie danych z krajowego rejestru osób fizycznych (Mémorial [luksemburski dziennik urzędowy] A nr 52 z dnia 31 marca 2016 r.). Dane te uważane są za prawidłowe, jeśli nie oznaczono ich gwiazdką na jasnoszarym tle (*).

Miejsce i państwo wydania

Numer identyfikacyjny

Łotwa

Data wydania

Osobisty numer identyfikacyjny

Tożsamość stwierdzona na podstawie paszportu

Tożsamość stwierdzona na podstawie dowodu osobistego

Numer referencyjny dokumentu tożsamości

Data wydania dokumentu tożsamości

Organ wydający dokument tożsamości

KOSZTY

Wynagrodzenie (proszę określić)

VAT

Uiszczona opłata skarbowa

Inne (proszę określić)

Razem

Niderlandy

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Kontrola przeprowadzona przez

Krajowy dokument tożsamości

Paszport

Prawo jazdy

Zezwolenie na pobyt

Rejestr gminy

Rejestr konsularny

Inne dokumenty stwierdzające tożsamość

Polska

Taksa notarialna

pobrano

korzysta ze zwolnienia

Imię ojca ...

Imię matki ...

Dokument tożsamości

dowód osobisty

paszport

inny dokument ( do określenia) ...

Seria i nr ...

Rumunia

Osobisty numer identyfikacyjny

Dokument tożsamości [np. dowód osobisty, dowód tymczasowy, paszport, w stosownych przypadkach]

Rodzaj dokumentu

Seria i numer

Wydano przez [stosowna instytucja]

Data wydania

Numer referencyjny załącznika

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

ZAŁĄCZNIK III – ZGON

Austria

Data i godzina

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Ostatnie miejsce zamieszkania

Miejsce urodzenia

Sąd, data i numer aktu zgonu

Ostatnie małżeństwo/zarejestrowany związek partnerski

Dane dotyczące stanu cywilnego rodziny zmarłego (małżonek(-ka)/zarejestrowany(-a) partner(-ka))

Nazwisko(-a)

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Imię (imiona)

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Belgia

Tytuł szlachecki

Czas zgonu

Miejsce i państwo urodzenia

Miejsce, w którym znaleziono ciało zmarłego

Data znalezienia ciała zmarłego

Godzina znalezienia ciała zmarłego

Bułgaria

Nazwisko urzędnika stanu cywilnego [imię, nazwisko]

Patronimik

Czas zgonu w godzinach i minutach

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Stan rodzinny

Stały adres

Wydany na podstawie aktu zgonu [numer]

data (dzień/miesiąc/rok)

sporządzono w [miejscowość, gmina, region]

Cypr

Osobisty numer identyfikacyjny

Imię ojca

Nazwisko ojca

Miejsce i data rejestracji

Czechy

Akt zgonu

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Urząd stanu cywilnego, w którym zarejestrowano zgon

Tom

Rok

Strona

Numer seryjny

Nazwisko rodowe

Miejsce i państwo urodzenia

Stan cywilny

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce i państwo stałego pobytu

Mąż/Żona, Partner/Partnerka

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Osobisty numer identyfikacyjny

Uwagi

Niemcy

Czas zgonu

Brak informacji

Różne

Nazwisko rodowe

Wyznanie

Stan cywilny

MĄŻ/ ŻONA/ MAŁŻONEK/ ZAREJESTROWANY PARTNER (OSOBY ZMARŁEJ, O KTÓREJ ZGONIE SIĘ INFORMUJE)

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Imię (imiona)

Inne dane z rejestru

Dania

Drugie imię (imiona)

Miejsce rejestracji zgonu

Miejsce pochówku

Miejsce rejestracji urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Imię i nazwisko pozostałego(-ej) przy życiu lub pochowanego(-ej) wcześniej małżonka(-i)

Osobisty numer identyfikacyjny lub data urodzenia małżonka(-i)

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Akt Zgonu, Zarejestrowany W Estońskim Biurze Statystyki Demograficznej

Osobisty numer identyfikacyjny

Organ rejestrujący

Numer wpisu do rejestru

Data wpisu

Grecja

Prefektura

Gmina

Ulica

Telefon

Szczegółowe dane dotyczące aktu zgonu (numer/tom/rok)

Data zgłoszenia

Miejsce urodzenia (gmina, prefektura, państwo)

Miejscowość urodzenia

Imię ojca

Imię matki

Obywatelstwo

Religia

Wiek

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Gmina rejestracji

Numer w ewidencji ludności

Stan cywilny

Zawód

Rodzaj dowodu tożsamości

Numer dowodu tożsamości

Data wydania dowodu tożsamości

Numer identyfikacji podatkowej

Numer zabezpieczenia społecznego

Instytucje zapewniające świadczenia emerytalno-rentowe

DANE ZGŁASZAJĄCEGO

Imię i nazwisko

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

DANE O POCHÓWKU/KREMACJI

Miejsce

Data pochówku

Czas

DANE O ZGONIE

Miejsce

Czas

Przyczyna

DANE WSPÓŁMAŁŻONKA

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Zgłaszający i

Hiszpania

Rejestr stanu cywilnego zawierający wpis/tom/strona

Czas zgonu

Miejsce zgonu/prowincja/państwo

Rejestr stanu cywilnego zawierający informację o urodzeniu/tom/strona

Dokument tożsamości

Imiona i nazwiska rodzica A

Imiona i nazwiska rodzica B

Stan cywilny

Narodowość

Ostatni adres zamieszkania-prowincja-państwo

Miejsce pochówku-prowincja-państwo

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce stałego pobytu

Adres

Miejscowość i kod pocztowy

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Stan cywilny

Kawaler/panna

W związku małżeńskim

W separacji

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

W zarejestrowanym związku partnerskim

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Brak danych

Język ojczysty

Francja

Godzina (gg:mm) wystawienia aktu zgonu

Nazwisko(-a) lokalnego urzędnika stanu cywilnego, który wydał akt zgonu

Imię (imiona) lokalnego urzędnika stanu cywilnego, który wydał akt zgonu

Czas (gg:mm) zgonu

Miejsce i państwo urodzenia osoby zmarłej

Zawód osoby zmarłej

Miejsce zamieszkania osoby zmarłej

Nazwisko(-a) ojca (matki)

Imię (imiona) ojca (matki)

Zawód ojca (matki)

Miejsce zamieszkania ojca (matki)

Nazwisko(-a) matki (ojca)

Imię (imiona) matki (ojca)

Zawód matki (ojca)

Miejsce zamieszkania matki (ojca)

Nazwisko(-a) rodzica adopcyjnego

Imię (imiona) rodzica adopcyjnego

Nazwisko(-a) małżonka (jeżeli osoba zmarła była żonata/zamężna, owdowiała lub rozwiedziona)

Imię (imiona) małżonka (jeżeli osoba zmarła była żonata/zamężna, owdowiała lub rozwiedziona)

Nazwisko(-a) partnera (jeżeli osoba zmarła była w zarejestrowanym związku partnerskim)

Imię (imiona) partnera (jeżeli osoba zmarła była w zarejestrowanym związku partnerskim)

Nazwisko(-a) zgłaszającego

Imię (imiona) zgłaszającego

Wiek zgłaszającego

Zawód zgłaszającego

Miejsce zamieszkania zgłaszającego

Relacja w stosunku do osoby zmarłej

Data decyzji oraz nazwa instytucji

Data i nazwa instytucji wystawiającej decyzję o wpisie do rejestru

Pozostałe informacje:

Chorwacja

Nazwisko i imię urzędnika, który wydał dokument

Funkcja urzędnika, który wydał dokument

Miejsce wydania

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny)

Czas zgonu

Miejsce urodzenia

Region rejestracji

Region, w którym zarejestrowano zgon

Rok rejestracji

Numer seryjny, pod którym zarejestrowano zgon

Data wpisu

Przynależność etniczna

Narodowość

Imię (imiona) i nazwisko(-a) małżonka(-i) oraz nazwisko noszone przed zawarciem małżeństwa

Dane ojca

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Dane matki

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Uwagi

Numer kodu

Miejsce wydania

Węgry

Miejsce wydania

Seria

Imię i nazwisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Stanowisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Unikatowy identyfikator elektroniczny aktów stanu cywilnego

Nazwisko po zawarciu małżeństwa

Nazwisko(-a) i imię (imiona) rodowe

Stan cywilny

Miejsce urodzenia

Wiek

Nazwisko(-a) i imię (imiona) rodowe ojca

Nazwisko(-a) i imię (imiona) rodowe matki

Nazwisko(-a) i imię (imiona) rodowe małżonka lub zarejestrowanego partnera

Uwagi

Irlandia

Zgon zarejestrowany na podstawie świadectwa koronera

Urząd koronera

Data autopsji

Data złożenia wniosku o przeprowadzenie autopsji

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Kwalifikacje

Zarejestrowano w urzędzie stanu cywilnego

Obszar rejestracji urzędnika stanu cywilnego

Hrabstwo

Data rejestracji

Numer rejestracji

Urzędnik

Wydano zgodnie z prawem o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Poświadcza się opracowanie na podstawie rejestru prowadzonego na mocy art. 13 prawa o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Poświadcza się zgodność kopii z rejestrem prowadzonym na mocy art. 13 prawa o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Wprowadzanie zmian do tego świadectwa lub stosowanie jego zmienionej wersji jest poważnym przestępstwem

Wydane przez

Nazwisko rodowe

Wiek

Miejsce urodzenia

Stan cywilny

Dotychczasowe miejsce zamieszkania

Stanowisko lub zawód

Poświadczona przyczyna zgonu i czas trwania choroby

Zawód małżonka (małżonki)

Ojciec/rodzic

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Zawód rodzica / opiekuna 1

Nazwisko rodowe matki / rodzica

Matka/rodzic

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Zawód rodzica / opiekuna 2

Zgłaszający

Kwalifikacje

Adres

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Dane lekarza

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Kwalifikacje

Adres

Telefon

Włochy

Akt zgonu z rejestru stanu cywilnego

Akt zgonu oparty o wpis w systemie ewidencji ludności

Odpis skrócony aktu zgonu z rejestru stanu cywilnego

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika, który zarejestrował zgon

Wydanie, część, seria

Rok

Numer

Czas zgonu

Miejsce urodzenia

Numer, część, seria, rok, wydanie aktu urodzenia

Stan cywilny zmarłego

W związku małżeńskim – w zarejestrowanym związku partnerskim

Wdowiec/wdowa

Rozwiedziony/a

Kawaler/Panna

Uwagi do aktu urodzenia

Miejsce wydania

Litwa

Odpis skrócony potwierdzający akt zgonu

Odpis skrócony potwierdzający poprawność aktu zgonu

Stanowisko

Podpis

Imię i nazwisko urzędnika

Pieczęć

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Przyczyna śmierci

Uwagi

Akt zgonu

Nazwa urzędu stanu cywilnego lub urzędu konsularnego

Data (dd/mm/rrrr)

Numer

Miejsce

Kod urzędu stanu cywilnego lub urzędu konsularnego

Luksemburg

Podpis i pieczęć depozytariusza

Miejsce i państwo wydania

Miejsce i państwo urodzenia

Ostatni małżonek

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Rodzic A

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Rodzic B

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Łotwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Czas zgonu

Miejsce urodzenia

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY INFORMACJĘ

Akt zgonu

Inne (proszę określić)

Numer dokumentu

Data wydania dokumentu

Dokument wydany przez (organ)

DANE DOTYCZĄCE REJESTRU ZGONÓW

Instytucja rejestrująca

Data wpisu do rejestru

Numer wpisu w rejestrze

Malta

Rejestr publiczny

Podpis dyrektora lub innego urzędnika upoważnionego do działania w jego imieniu

Odpowiedzialny urzędnik

Data aktu

Data otrzymania aktu

Numer porządkowy wpisu

Miejsce urodzenia

Stan cywilny

Dokument tożsamości

Wiek

Zawód, rodzaj wykonywanej działalności lub inny status

Miejsce zamieszkania

Imiona i nazwiska rodziców; oraz informacja o tym, czy wciąż żyją

Przyczyna śmierci

Czas zgonu

Miejsce pochówku

Adnotacje / addenda

Niderlandy

Niniejszy wyciąg zawiera informacje dotyczące oryginału

Akt zgonu (znalezienie zwłok)

Kopia ta składa się z... stron i jest zgodna z oryginałem

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Miejsce zamieszkania

Godzina zgonu (gg:mm)

Data znalezienia ciała

Godzina znalezienia ciała (gg:mm)

Miejsce znalezienia ciała

Miejsce urodzenia

W związku małżeńskim z

W zarejestrowanym związku partnerskim z

Rodzice zmarłego

Nazwisko ojca

Imiona ojca

Nazwisko matki

Imiona matki

Inne informacje

W związku małżeńskim z/w zarejestrowanym związku partnerskim z

Osoba zgłaszająca

Nazwisko

Imiona

Miejsce urodzenia

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Dane administracyjne i podpisy

Miejsce i data rejestracji

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Załączniki i kolejne wpisy

Inne wpisy

Polska

Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu o oznaczeniu

Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która wydała dokument,

Miejsce sporządzenia dokumentu

Opłata skarbowa

nie podlega

zwolniony

pobrano

Nazwisko rodowe

Stan cywilny

Nigdy nie zawarł(-a) związku małżeńskiego

Rozwiedziony(-a)

Wdowiec/wdowa

Zamężna/żonaty

Miejsce urodzenia

Dane małżonka osoby zmarłej

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Nazwisko rodowe

Dane rodziców osoby zmarłej

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Ojciec

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Dane dotyczące zgonu

Godzina zgonu (gg/mm)

Data znalezienia zwłok (dd/mm/rrrr)

Godzina znalezienia zwłok (gg/mm)

Miejsce znalezienia zwłok

Portugalia

Czas zgonu

Miejsce pochówku

Stan cywilny

W związku małżeńskim

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Inny (proszę określić)

Miejsce urodzenia

Ostatnie miejsce zwykłego pobytu

Syn/córka A

Syn/córka B

Rumunia

Akt zgonu nr / data (dd/mm/rrrr)

Zarejestrowano w (miejscowość/ambasada/konsulat/okręg)

Miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania (miejscowość, ulica i numer, okręg)

Osobisty numer identyfikacyjny

Dane rodziców

Nazwisko ojca

Imię ojca

Nazwisko matki

Imię matki

Uwagi

Tak

Nie

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Słowenia

Numer seryjny dokumentu

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Ostatnie miejsce zamieszkania

Płeć

Nazwisko współmałżonka

Imię współmałżonka

Osobisty numer identyfikacyjny współmałżonka

Słowacja

Akt zgonu

Rejestr zgonów

Miejsce wydania

Imiona i nazwiska zgłaszającego

podpis

tom

rok

strona

Numer seryjny

Nazwisko rodowe

Miejsce urodzenia

Uwagi

ZAŁĄCZNIK IV – MAŁŻEŃSTWO

Austria

Czas

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce urodzenia

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce urodzenia

Belgia

Tytuł szlachecki

Miejsce i państwo urodzenia

Tytuł szlachecki

Miejsce i państwo urodzenia

ŚWIADKOWIE

Świadek 1

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Świadek 2

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Świadek 3

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Świadek 4

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

INNE TYTUŁY RUBRYK

Rozwód

Sąd

Data (dd/mm/rrrr) postanowienia sądu

Data (dd/mm/rrrr) uprawomocnienia postanowienia sądu

Data (dd/mm/rrrr) wpisu do rejestru stanu cywilnego/Data (dd/mm/rrrr) rejestracji w belgijskiej bazie danych stanu cywilnego

Numer sprawy lub numer referencyjny postanowienia

Unieważnienie małżeństwa

Sąd

Data (dd/mm/rrrr) postanowienia sądu

Numer sprawy lub numer referencyjny postanowienia

Bułgaria

Nazwisko urzędnika stanu cywilnego [imię, nazwisko]

Patronimik

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

Stan cywilny przed zawarciem małżeństwa (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

Patronimik

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

Stan cywilny przed zawarciem małżeństwa (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

Inne informacje

Małżeński ustrój majątkowy (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

Pole przeznaczone na uwagi (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.2)

WYDANE NA PODSTAWIE CYWILNEGO AKTU MAŁŻEŃSTWA [NUMER]

data (dzień/miesiąc/rok)

sporządzono w [miejscowość, gmina, region]

Cypr

Stan rodzinny

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Imiona i nazwiska rodziców

Stan rodzinny

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Imiona i nazwiska rodziców

Małżonek A

Nazwisko(-a) rodowe

Imię (imiona)

Numer dowodu tożsamości/paszportu

Podpis

Małżonek B

Nazwisko(-a) rodowe

Imię (imiona)

Numer dowodu tożsamości/paszportu

Podpis

Nazwisko i imię świadka 1

Numer dowodu tożsamości/paszportu świadka 1

Podpis

Nazwisko i imię świadka 2

Numer dowodu tożsamości/paszportu świadka 2

Podpis

Czechy

Akt małżeństwa

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Urząd stanu cywilnego, w którym zarejestrowano małżeństwo

Tom

Rok

Strona

Numer seryjny

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Imię, nazwisko i nazwisko rodowe ojca

Imię, nazwisko i nazwisko rodowe matki

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Imię (imiona), nazwisko i nazwisko rodowe ojca

Imię (imiona), nazwisko i nazwisko rodowe matki

NAZWISKA DZIECI UZGODNIONE PRZEZ OBOJE RODZICÓW

UWAGI

Niemcy

Nazwisko(-a) po rozwiązaniu małżeństwa

Imię (imiona) nadane po urodzeniu

Imię (imiona) przed małżeństwem

Imię (imiona) w małżeństwie

Imię (imiona) po rozwiązaniu małżeństwa

Miejsce urodzenia

Brak informacji

Różne

Mąż

Żona

Małżonek

Wyznanie

Inne dane z rejestru

Uwagi

Dane dotyczące urodzenia małżonka A

Urząd stanu cywilnego

Numer wpisu

Nazwisko(-a) po rozwiązaniu małżeństwa

Imię (imiona) nadane po urodzeniu

Imię (imiona) przed małżeństwem

Imię (imiona) w małżeństwie

Imię (imiona) po rozwiązaniu małżeństwa

Imię (imiona) po zawarciu małżeństwa

Miejsce urodzenia

Brak informacji

Różne

Mąż

Żona

Małżonek

Wyznanie

Inne dane z rejestru

Uwagi

Dane dotyczące urodzenia małżonka B

Urząd stanu cywilnego

Numer wpisu

Dania

Adres

Drugie imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce rejestracji urodzenia

Drugie imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce rejestracji urodzenia

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Akt małżeństwa, zarejestrowany w estońskim biurze statystyki demograficznej

Organ rejestrujący

Inne dane

Brak innych danych

Zakończenie związku małżeńskiego

Dokument źródłowy

Osobisty numer identyfikacyjny

Osobisty numer identyfikacyjny

Grecja

Prefektura

Gmina

Ulica

Telefon

Szczegółowe dane dotyczące aktu małżeństwa (numer/tom/rok)

Data zgłoszenia

Zgłaszający (mąż lub żona)

Czas

Rodzaj

Wyznanie

Gmina

Wspólnota gminna/lokalna

Nazwisko dzieci

Mężczyzna

Państwo urodzenia

Miasto urodzenia (za granicą)

Gmina urodzenia

Wspólnota gminna/lokalna urodzenia

Imię ojca

Imię matki

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Obywatelstwo

Religia

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Ewidencja ludności

Numer w ewidencji ludności

Numer identyfikacji podatkowej

Numer zabezpieczenia społecznego

Organy zabezpieczenia społecznego

Numer kolejny związku małżeńskiego

Kobieta

Państwo urodzenia

Miasto urodzenia (za granicą)

Gmina urodzenia

Wspólnota gminna/lokalna urodzenia

Imię ojca

Imię matki

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Obywatelstwo

Religia

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Ewidencja ludności

Numer identyfikacji podatkowej

Numer w ewidencji ludności

Numer zabezpieczenia społecznego

Organy zabezpieczenia społecznego

Numer kolejny związku małżeńskiego

DANE ZGŁASZAJĄCEGO

Imię

Nazwisko

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Zgłaszający i

UWAGI

Hiszpania

Rejestr stanu cywilnego zawierający wpis/tom/strona

Godzina zawarcia związku małżeńskiego

Miejsce urodzenia-prowincja-państwo

Imiona i nazwiska rodzica A

Imiona i nazwiska rodzica B

Rejestr stanu cywilnego zawierający informację o urodzeniu/tom/strona

Stan cywilny

Adres-prowincja-państwo

Narodowość

Dokument tożsamości

Miejsce urodzenia-prowincja-państwo

Imiona i nazwiska rodzica A

Imiona i nazwiska rodzica B

Rejestr stanu cywilnego zawierający informację o urodzeniu/tom/strona

Stan cywilny

Adres-prowincja-państwo

Narodowość

Dokument tożsamości

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Obecne nazwisko

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Stan cywilny

Kawaler/panna

W związku małżeńskim

W separacji

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

W zarejestrowanym związku partnerskim

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Brak danych

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Numer porządkowy aktu małżeństwa

Miejsce stałego pobytu

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Obecne nazwisko

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Numer porządkowy aktu małżeństwa

Miejsce stałego pobytu

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Francja

Nazwisko(-a) lokalnego urzędnika stanu cywilnego, który wydał akt małżeństwa

Imię (imiona) lokalnego urzędnika stanu cywilnego, który wydał akt małżeństwa

Gogdzina (gg:mm) wystawienia aktu małżeństwa

Miejsce i państwo urodzenia

Zawód

Miejsce stałego pobytu

Miejsce zamieszkania

Nazwisko(-a) ojca

Imię (imiona) ojca

Zawód ojca

Miejsce zamieszkania ojca

Nazwisko(-a) matki

Imię (imiona) matki

Zawód matki

Miejsce zamieszkania matki

Nazwisko(-a) rodzica adopcyjnego

Imię (imiona) rodzica adopcyjnego

Zgoda ojca lub matki (jeżeli wymagana)

Zgoda rodzica(-ów) (jeżeli wymagana)

Zgoda rady rodzinnej (jeżeli wymagana)

Nazwisko(-a) byłego(-ej) małżonka(-i)

Imię (imiona) byłego(-ej) małżonka(-i)

Miejsce i państwo urodzenia

Zawód

Miejsce stałego pobytu

Miejsce zamieszkania

Nazwisko(-a) ojca

Imię (imiona) ojca

Zawód ojca

Miejsce zamieszkania ojca

Nazwisko(-a) matki

Imię (imiona) matki

Zawód matki

Miejsce zamieszkania matki

Nazwisko(-a) rodzica adopcyjnego

Imię (imiona) rodzica adopcyjnego

Zgoda ojca lub matki (jeżeli wymagana)

Zgoda rodzica(-ów) (jeżeli wymagana)

Zgoda rady rodzinnej (jeżeli wymagana)

Nazwisko(-a) byłego(-ej) małżonka(-i)

Imię (imiona) byłego(-ej) małżonka(-i)

Zaświadczenie o zamiarze zawarcia związku małżeńskiego i zawarciu małżeństwa

Nazwisko(-a) pierwszego świadka

Imię (imiona) pierwszego świadka

Zawód pierwszego świadka

Miejsce zamieszkania pierwszego świadka

Nazwisko(-a) drugiego świadka

Imię (imiona) drugiego świadka

Zawód drugiego świadka

Miejsce zamieszkania drugiego świadka

Nazwisko(-a) trzeciego świadka (w stosownych przypadkach)

Imię (imiona) trzeciego świadka (w stosownych przypadkach)

Zawód trzeciego świadka (w stosownych przypadkach)

Miejsce zamieszkania trzeciego świadka (w stosownych przypadkach)

Nazwisko(-a) czwartego świadka (w stosownych przypadkach)

Imię (imiona) czwartego świadka (w stosownych przypadkach)

Zawód czwartego świadka (w stosownych przypadkach)

Miejsce zamieszkania czwartego świadka (w stosownych przypadkach)

Data (dd/mm/rrrr) zawarcia umowy małżeńskiej majątkowej, nazwisko(-a) i miejsce zamieszkania notariusza, który otrzymał umowę (w stosownych przypadkach)

Akt wskazujący prawo właściwe dla małżeńskiego ustroju majątkowego, zgodnie z konwencją haską o prawie właściwym dla małżeńskich ustrojów majątkowych z dnia 14 marca 1978 r., data (dd/mm/rrrr) oraz miejscowość, gdzie akt został podpisany, imię i nazwisko oraz stanowisko osoby wystawiającej akt (w stosownych przypadkach)

Najważniejsze informacje: rozwód (nazwisko(-a) i imię (imiona) byłego małżonka, data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji lub aktu oraz nazwa instytucji), separacja (nazwisko(-a) i imię (imiona) małżonka, data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji oraz sąd, który orzekł separację), unieważnienie małżeństwa (data (dd/mm/rrrr), rodzaj decyzji i sąd, który orzekł unieważnienie), zmiana małżeńskiego ustroju majątkowego (data (dd/mm/rrrr) aktu notarialnego lub decyzji, imię i nazwisko oraz stanowisko osoby wystawiającej akt lub rodzaj decyzji i sąd, którzy orzekł zmianę małżeńskiego ustroju majątkowego

Inne informacje

Chorwacja

Nazwisko i imię urzędnika, który wydał dokument

Funkcja urzędnika, który wydał dokument

Miejsce wydania

Region rejestracji

Region, w którym zarejestrowano związek małżeński

Rok rejestracji

Numer seryjny, pod którym zarejestrowano związek małżeński

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny) pana młodego

Miejsce urodzenia pana młodego

Przynależność etniczna pana młodego

Narodowość pana młodego

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny) panny młodej

Miejsce urodzenia panny młodej

Przynależność etniczna panny młodej

Narodowość panny młodej

Uwagi

Numer kodu

Miejsce wydania

Węgry

Miejsce wydania

Seria

Imię i nazwisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Stanowisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Unikatowy identyfikator elektroniczny aktów stanu cywilnego

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

Miejsce urodzenia

Unikatowy identyfikator elektroniczny aktów stanu cywilnego

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

Miejsce urodzenia

Uwagi

Irlandia

Zarejestrowano w urzędzie stanu cywilnego

Obszar rejestracji urzędnika stanu cywilnego

Hrabstwo

Data rejestracji

Wydano zgodnie z prawem o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Poświadcza się opracowanie na podstawie rejestru prowadzonego na mocy art. 13 prawa o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Wprowadzanie zmian do tego świadectwa lub stosowanie jego zmienionej wersji jest poważnym przestępstwem

Wydane przez

Małżeństwo zawarte w dniu

Zgodnie z

Podpisane przez

Strona 1

Strona 2

Świadek 1

Świadek 2

Udzielone przez

Inne nazwiska

Wiek

Adres

Przyszły adres

Zawód

Stan cywilny

Imię i nazwisko rodowe matki

Imię i nazwisko rodowe ojca

Inne nazwiska

Wiek

Adres

Miejsce zamieszkania przed zawarciem małżeństwa

Przyszły adres

Zawód

Stan cywilny

Imię i nazwisko rodowe matki

Imię i nazwisko rodowe ojca

Włochy

Akt małżeństwa z rejestru stanu cywilnego

Akt małżeństwa oparty o wpis w systemie ewidencji ludności

Odpis skrócony aktu małżeństwa z rejestru stanu cywilnego

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika, który zarejestrował zawarcie małżeństwa

Czas zawarcia małżeństwa

Miejsce urodzenia

Dane z aktu urodzenia

Miejsce zamieszkania

Narodowość

Uwagi

Miejsce urodzenia

Dane z aktu urodzenia

Miejsce zamieszkania

Narodowość

Uwagi

Miejsce wydania

Litwa

Stanowisko

Podpis

Imię i nazwisko urzędnika

Pieczęć

Odpis skrócony potwierdzający akt małżeństwa

Odpis skrócony potwierdzający poprawność aktu małżeństwa

Uwagi

DANE WSPÓŁMAŁŻONKÓW

ON

Miejsce urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Narodowość

ONA

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Narodowość

AKT MAŁŻEŃSTWA

Nazwa urzędu stanu cywilnego lub urzędu konsularnego

Data (dd/mm/rrrr)

Numer wpisu

Miejsce

Kod urzędu stanu cywilnego lub urzędu konsularnego

Luksemburg

Podpis i pieczęć depozytariusza

Miejsce i państwo wydania

Miejsce i państwo urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

ROZWIĄZANIE MAŁŻEŃSTWA

Powód rozwiązania małżeństwa

Rozwód

Unieważnienie

Separacja

Data wydania orzeczenia przez sąd

Wyrok z dnia dd/mm/rrrr

Wyrok w postępowaniu odwoławczym z dnia dd/mm/rrrr

Łotwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Kraj obywatelstwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Kraj obywatelstwa

DANE DOTYCZĄCE REJESTRU MAŁŻEŃSTW

Organ rejestrujący

Data wpisu do rejestru

Numer wpisu w rejestrze

Malta

Data zawarcia aktu małżeństwa

Numer kurii

Numer aktu małżeństwa

Oświadczenie męża i żony

Oświadczenia małżonków

My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że w obecności (...)

oraz niżej wymienionych świadków zawarliśmy małżeństwo w (...)

Powyższe oświadczenia zostały podpisane w mojej obecności.

Parafia

Oświadczenie księdza udzielającego ślubu

Ja, niżej podpisany, ksiądz / proboszcz / pełnomocnik udzielający ślubu, niniejszym oświadczam, że niżej wymienieni i podpisani współmałżonkowie, w obecności świadków, również niżej wymienionych i podpisanych, poproszeni zostali o wyrażenie zgody, co też uczynili i zostali połączeni związkiem małżeńskim zgodnie z prawem kościoła katolickiego

My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że w obecności (proboszcza / księdza udzielającego ślubu) oraz wyżej wymienionych świadków zawarliśmy małżeństwo w (kościół) dnia (data)

Ja, niżej podpisana (żona), oświadczam, że decyduję się: przyjąć nazwisko mojego męża/ zachować moje nazwisko panieńskie po ślubie/zachować nazwisko mojego zmarłego wcześniej małżonka. (niepotrzebne skreślić)

My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że decydujemy się na przyjęcie wspólnego nazwiska jednego z współmałżonków/przyjęcie naszych obu nazwisk w następującej kolejności/zachowanie naszych obecnych nazwisk po ślubie. (niepotrzebne skreślić)My, niżej podpisani, niniejszym wybieramy – jako nasze nazwisko, które to nazwisko będzie nazwiskiem naszych przyszłych dzieci.

My, niżej podpisani, niniejszym wybieramy ............ jako nasze nazwisko, które to nazwisko będzie nazwiskiem naszych przyszłych dzieci

Po odczytaniu tego aktu współmałżonkom oraz świadkom, akt został podpisany zarówno przez nich, jak i przeze mnie

Podpis męża

Podpis współmałżonka

Podpis żony

Podpis współmałżonka

Podpisy świadków

Podpis urzędnika stanu cywilnego

Podpis urzędnika udzielającego ślubu

Data otrzymania aktu

Numer porządkowy w rejestrze

Podpis dyrektora lub innego urzędnika upoważnionego do działania w jego imieniu

Pieczęć parafii

Adnotacje / addenda

Dane świadków

Świadek 1

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Świadek 2

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Świadek 3

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Świadek 4

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Miejsce urodzenia

Dokument tożsamości

Miejsce zamieszkania

Imię i nazwisko ojca, imię i nazwisko oraz nazwisko panieńskie matki

Imiona i nazwiska rodziców, włącznie z nazwiskami rodowymi

Miejsce urodzenia

Dokument tożsamości

Miejsce zamieszkania

Imię i nazwisko ojca, imię i nazwisko oraz nazwisko panieńskie matki

Imiona i nazwiska rodziców, włącznie z nazwiskami rodowymi

Niderlandy

Odpis skrócony aktu małżeństwa

Odpis ten zawiera informacje z oryginałem

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Miejsce urodzenia

MIEJSCE URODZENIA

Inne wpisy

Data i miejsce rozwodu

Data i miejsce rozwiązania małżeństwa

Data i miejsce unieważnienia małżeństwa

Polska

Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu

Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która wydała dokument,.

Miejsce sporządzenia dokumentu,

Opłata skarbowa

nie podlega

zwolniony

pobrano

Nazwiska dzieci zrodzonych z tego małżeństwa

Miejsce urodzenia

Dane rodziców

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe ..

Ojciec

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa małżeństwa

Miejsce urodzenia

Dane rodziców

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe ..

Ojciec

Imię (imiona) ..

Nazwisko rodowe ..

Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa małżeństwa

ADNOTACJA O USTANIU MAŁŻEŃSTWA, JEGO UNIEWAŻNIENIU, USTALENIU NIEISTNIENIA MAŁŻEŃSTWA, O SEPARACJI, O ZNIESIENIU SEPARACJI

Zgon jednego z małżonków

Śmierć kobiety- data zgonu /znalezienia zwłok (dd/mm/rrrr) ..

Śmierć mężczyzny – data zgonu/ znalezienia zwłok (dd/mm/rrrr)

Oznaczenie aktu zgonu.

Rozwód

Oznaczenie sądu

Data wydania orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Sygnatura akt sprawy..

Data uprawomocnienia się orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Unieważnienie małżeństwa

Oznaczenie sądu

Data wydania orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Sygnatura akt sprawy..

Data uprawomocnienia się orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Ustalenie nieistnienia małżeństwa

Oznaczenie sądu

Data wydania orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Sygnatura akt sprawy..

Data uprawomocnienia się orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Separacja

Oznaczenie sądu

Data wydania orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Sygnatura akt sprawy..

Data uprawomocnienia się orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Zniesienie separacji

Oznaczenie sądu

Data wydania orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Sygnatura akt sprawy..

Data uprawomocnienia się orzeczenia (dd/mm/rrrr)

Portugalia

Czas zawarcia związku małżeńskiego

Uwagi w akcie małżeństwa

Rozwiązanie w następstwie śmierci małżonka A/B w dniu... (data)

Rozwiązanie w następstwie rozwodu w dniu... (data)

Unieważnienie w dniu... (data)

Nieważność w dniu... (data)

Ustalenie nieistnienia w dniu... (data)

Separacja prawna (obejmująca rozdzielność majątkową) w dniu... (data)

Pojednanie małżonków w dniu... (data)

Przekształcenie separacji prawnej w rozwód w dniu... (data)

Miejsce urodzenia

Miejsce zwykłego pobytu

Syn/córka A

Syn/córka B

Miejsce urodzenia

Miejsce zwykłego pobytu

Syn/córka A

Syn/córka B

Rumunia

Akt małżeństwa nr / data (dd/mm/rrrr)

Zarejestrowano w (miejscowość/ambasada/konsulat/okręg)

Miejsce urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Dane rodziców

Nazwisko ojca

Imię ojca

Nazwisko matki

Imię matki

Miejsce urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Dane rodziców

Nazwisko ojca

Imię ojca

Nazwisko matki

Imię matki

UWAGI

Wymagane jest tłumaczenie urzędowe

Tak

Nie

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Miejsce urodzenia

Drugie imię

Poufne dane osobowe

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Miejsce urodzenia

Drugie imię

Poufne dane osobowe

Słowenia

Numer seryjny dokumentu

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Uwagi

Słowacja

Akt małżeństwa

Rejestr małżeństw

Miejsce wydania

Imiona i nazwiska zgłaszającego

Podpis

tom

rok

Strona

Numer seryjny

Osobisty numer identyfikacyjny pana młodego

Stan cywilny pana młodego

Imię ojca pana młodego

Nazwisko ojca pana młodego

Nazwisko rodowe ojca pana młodego

Imię matki pana młodego

Nazwisko matki pana młodego

Nazwisko rodowe matki pana młodego

Osobisty numer identyfikacyjny panny młodej

Stan cywilny panny młodej

Imię ojca panny młodej

Nazwisko ojca panny młodej

Nazwisko rodowe ojca panny młodej

Imię matki panny młodej

Nazwisko matki panny młodej

Nazwisko rodowe matki panny młodej

Nazwiska dzieci obu współmałżonków

Uwagi

ZAŁĄCZNIK V – ZDOLNOŚĆ DO ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA

Austria

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce zamieszkania

Rejestracja urodzenia

Ostatnie małżeństwo z

rozwiązane przez

rozwiązane dnia/w

Ostatni zarejestrowany związek partnerski z

rozwiązany przez

rozwiązane dnia/w

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce zamieszkania

Rejestracja urodzenia

Ostatnie małżeństwo z

rozwiązane przez

rozwiązane dnia/w

Ostatni zarejestrowany związek partnerski z

rozwiązany przez

rozwiązane dnia/w

Belgia

Zaświadczenie jest ważne przez sześć miesięcy od daty wystawienia.

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

W związku małżeńskim

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Data (dd/mm/rrrr) zawarcia małżeństwa/rozwodu/zgonu

Imię (imiona) i nazwisko(-a) poprzedniego małżonka

Zaświadczenie to nie potwierdza zdolności ... do zawarcia małżeństwa

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

W związku małżeńskim

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Data (dd/mm/rrrr) zawarcia małżeństwa/rozwodu/zgonu

Imię (imiona) i nazwisko(-a) poprzedniego małżonka

Bułgaria

Akt małżeństwa wydawany obywatelowi Bułgarii, który zawarł związek małżeński za granicą

Nazwisko urzędnika stanu cywilnego [imię, nazwisko]

Patronimik

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan rodzinny

Patronimik

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan rodzinny

Zaświadczenie jest wydawane w przypadku ślubów cywilnych zawartych przed właściwymi władzami lokalnymi w [państwo]

Cypr

Numer dowodu tożsamości/paszportu

Czechy

Zaświadczenie o zdolności do zawarcia małżeństwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/-a

Wdowiec/Wdowa

Rozwiązany związek partnerski

Zamieszkały/-a

Zamieszkały/-a

Zaświadczenie o zdolności do zawarcia małżeństwa jest ważne przez sześć miesięcy.

Niemcy

Brak informacji

Różne

Miejsce zamieszkania (adres)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Miejsce i numer wpisu do rejestru

Poprzednie małżeństwo

Imię i nazwisko poprzedniego małżonka

Organu, który rozwiązał małżeństwo

Data rozwiązania małżeństwa

Miejsce rozwiązania małżeństwa

Brak informacji

Różne

Miejsce zamieszkania (adres)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Miejsce i numer wpisu do rejestru

Poprzednie małżeństwo

Imię i nazwisko poprzedniego małżonka

Imię i nazwisko organu, który rozwiązał małżeństwo

Data rozwiązania małżeństwa

Miejsce rozwiązania małżeństwa

Dania

Adres

Drugie imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Adres

Gmina zamieszkania

Stan cywilny

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/-a

Wdowiec/Wdowa

Potwierdza się, że warunki zawarcia małżeństwa pomiędzy wyżej wymienionymi osobami zostały spełnione.

Uwagi, w tym informacje o zezwoleniach, zwolnieniach z uwierzytelnienia testamentu, zagranicznych aktach małżeństwa lub stosowaniu prawa obcego

Urząd Stanu Cywilnego

Zaświadczenie jest ważne jedynie przez cztery miesiące od daty wystawienia. Zaświadczenie należy przesłać do Urzędu Stanu Cywilnego

Drugie imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Adres

Gmina zamieszkania

Stan cywilny

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/-a

Wdowiec/Wdowa

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Osobisty numer identyfikacyjny

Estonia

Stan nieustalony

Inne (proszę określić)

Stan cywilny

Nigdy nie zawarł(-a) związku małżeńskiego

Rozwiedziony(-a) / Data (dd/mm/rrrr) rozwodu

Wdowiec, wdowa / Data (dd/mm/rrrr) zgonu małżonka

Stan nieustalony

Miejsce zamieszkania

Ulica i numer

Miejscowość

Państwo

Data rozpoczęcia pobytu w miejscu zamieszkania

Data zakończenia pobytu w Estonii

Republika Estonii poświadcza brak przeszkód do zawarcia tego związku małżeńskiego.

Republika Estonii poświadcza brak przeszkód do zawarcia związku małżeńskiego do czasu zakończenia pobytu w miejscu zamieszkania w Estonii.

Republika Estonii poświadcza brak przeszkód do zawarcia związku małżeńskiego od dnia rozpoczęcia pobytu w miejscu zamieszkania w Estonii.

Republika Estonii poświadcza brak przeszkód do zawarcia związku małżeńskiego – dana osoba nigdy nie zamieszkiwała w Estonii.

Zadeklarowane państwo zawarcia małżeństwa

Zaświadczenie to zostało wydane na podstawie danych z estońskiego systemu ewidencji ludności i jest ważne przez sześć miesięcy od jego wystawienia.

Osobisty numer identyfikacyjny

Estonia

Stan nieustalony

Inne (proszę określić)

Stan cywilny

Nigdy nie zawarł(-a) związku małżeńskiego

Rozwiedziony(-a) / Data (dd/mm/rrrr) rozwodu

Wdowiec, wdowa / Data (dd/mm/rrrr) zgonu małżonka

Stan nieustalony

Miejsce zamieszkania

Grecja

Prefektura

zgodnie z art. 1370 kodeksu cywilnego, zmienionego ustawą nr 1250/1982, w związku z art. 4 dekretu prezydenckiego nr 391/1982.

W dniu... (dzień/miesiąc/rok, słownie i cyframi), niniejszym udziela się zezwolenia... (imię i nazwisko), imię ojca: ..., imię matki: ..., nazwisko panieńskie matki: ..., na wniosek z dnia ..., na zawarcie (pierwszego/drugiego) związku małżeńskiego z ..., imię ojca:... i imię matki..., nazwisko panieńskie matki:..., podczas ceremonii cywilnej lub religijnej w...(urzędzie stanu cywilnego lub kościele).

Hiszpania

Miejsce wydania

Imiona i nazwiska rodzica A

Imiona i nazwiska rodzica B

Rejestracja urodzenia w rejestrze stanu cywilnego miejsce, tom, strona

Stan cywilny

Adres

Ważność zaświadczenia

Finlandia

Miejsce wydania

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby wydającej dokument

Data złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia o zdolności do zawarcia małżeństwa

Państwo, zgodnie z prawem którego wystawione zostało zaświadczenie o zdolności do zawarcia małżeństwa narzeczonego(-ej) obcokrajowca

Zaświadczenie zostało wydane parze, która zabierze je ze sobą zawarcia małżeństwa.

Zaświadczenie jest ważne przez cztery miesiące od daty jego wystawienia.

Ostatnie nazwisko używane przed zawarciem małżeństwa

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Lokalny urząd stanu cywilnego

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Potwierdzenie przez Kościół Ewangelicko-Luterański

Tak

Nie

Numer porządkowy aktu małżeństwa

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Stan cywilny

Kawaler/panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Przynależność do wspólnoty religijnej

Uwaga: powyższe dane dotyczące narzeczonego(-ej) obcokrajowca, oparte są na jego/jej własnym oświadczeniu.

Ostatnie nazwisko używane przed zawarciem małżeństwa

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Lokalny urząd stanu cywilnego

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Potwierdzenie przez Kościół Ewangelicko-Luterański

Tak

Nie

Numer porządkowy aktu małżeństwa

Gmina zamieszkania

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Stan cywilny

Kawaler/panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Przynależność do wspólnoty religijnej

Dodatkowe dane dotyczące narzeczonego(-ej), który/a nie widnieje w fińskim systemie ewidencji ludności.

Język ojczysty

Kraj zamieszkania

Oświadczenie małżonka w sprawie wyboru nazwiska

Składając wniosek o wydanie zaświadczenia o zdolności do zawarcia małżeństwa, przyszli małżonkowie oświadczyli, że po ślubie będą nosić wspólne nazwisko lub wspólne nazwisko złożone zgodnie z sekcjami 10–13 ustawy o imionach i nazwiskach.

Zgodnie z oświadczeniem

po zawarciu związku małżeńskiego małżonek A będzie nosił następujące nazwisko

po zawarciu związku małżeńskiego małżonek B będzie nosił następujące nazwisko

Nazwiska zadeklarowane przez małżonków są prawnie wiążące i po ślubie mogą zostać wprowadzone do systemu ewidencji ludności.

Nazwiska zadeklarowane przez małżonków nie są prawnie wiążące.

Urzędnik wypełnia dane dotyczące małżeństwa i przekazuje je do systemu ewidencji ludności (dotyczy tylko Finlandii).

Data zawarcia małżeństwa

Rodzaj ślubu

Ślub kościelny

Ślub cywilny

Miejsce zawarcia małżeństwa

Numer urzędnika udzielającego ślubu

Imię i nazwisko świadka

Małżonkowie podczas ślubu powiadomili osobę go udzielającą, że nie chcą już zmieniać nazwisk zgodnie z oświadczeniem złożonym podczas składania wniosku o wydanie zaświadczenia o zdolności do zawarcia małżeństwa. W związku z tym nazwiska małżonków po ślubie pozostają bez zmian.

Miejsce i data, podpis, imię i nazwisko wielkimi literami, stanowisko

Wypełnia urząd stanu cywilnego lub parafia, które wprowadzają dane dotyczące małżeństwa do systemu ewidencji ludności.

Nazwisko małżonka A po zawarciu małżeństwa

Nazwisko małżonka B po zawarciu małżeństwa

Data

Podpis lub pieczęć

Francja

Zamiar zawarcia związku małżeńskiego został opublikowany zgodnie z wymaganiami prawa państwa członkowskiego, którego władze wystawiły ten dokument

Informacje dodatkoweZgodnie z prawem krajowym państwa członkowskiego, którego organ podpisujący wystawił ten dokument urzędowy (art. 171 ust. 1 i nast. kodeksu cywilnego), małżeństwo między osobą pochodzenia francuskiego a cudzoziemcem, zawarte w obcym kraju, jest ważne:- jeżeli zostało zawarte zgodnie ze standardowymi procedurami tego kraju,- jeżeli małżonek(-ka) był(a) fizycznie obecny(-a) podczas ceremonii,- i jeżeli warunki merytoryczne prawa osobowego małżonka będącego cudzoziemcem pozwalające na zawarcie tego związku nie są sprzeczne z francuskim porządkiem publicznym. Mimo to akt małżeństwa wystawiony przez obcą instytucję jest skuteczny wobec osób trzecich we Francji tylko jeżeli zostanie wpisany do francuskiego rejestru stanu cywilnego (art. 175 ust. 1 kodeksu cywilnego).

Irlandia

Osoba upoważniona

Wydano w

Dokument ten jest ważny przez 120 dni

Dokument ten jest ważny przez 180 dni

Paszport

Adres

Litwa

Zaświadczenie o zdolności do zawarcia małżeństwa

Nazwa stanowiska kierownika urzędu stanu cywilnego

Podpis

Imię i nazwisko urzędnika

Pieczęć

Dane dotyczące urzędu stanu cywilnego

Adresat

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce zamieszkania

Stan rodzinny

Malta

f/Dyrektor

rodzic

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

rodzic, który urodził dziecko

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że na zlecenie ... przeprowadzono wyszukiwanie w rejestrze małżeństw, w rejestrze związków partnerskich oraz rejestrze konkubinatów będących częścią rejestru stanu cywilnego od roku ... do ... w celu ustalenia, czy akt małżeństwa, akt zawarcia związku partnerskiego lub zarejestrowany lub zadeklarowany konkubinat zostały zarejestrowane w tym urzędzie stanu cywilnego pod nazwiskiem ... córka/syn ... urodzona/y w ... dnia ..., oraz czy żaden akt małżeństwa, akt zawarcia związku partnerskiego lub zarejestrowany lub zadeklarowany konkubinat w odniesieniu do ... nie został zarejestrowany w rejestrze stanu cywilnego Malty.

Dokumenty te nie zawierają żadnych wpisów dokonanych w rejestrze stanu cywilnego na Gozo.

Niniejszym oświadcza się również, że małżeństwa zawarte przed 1 października 1975 r. zostały zarejestrowane na tych wyspach tylko w celu dokumentacji i w związku z tym należy zwrócić uwagę na to, że istnieje możliwość, iż małżeństwo zawarte przez ... przed wyżej wymienionym dniem może nie być zarejestrowane w tym urzędzie.

Niderlandy

Urząd

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Miejsce zamieszkania

Wcześniejsze małżeństwo z

Rozwiązane przez

dnia

w

Miejsce zamieszkania

Wcześniejsze małżeństwo z

Rozwiązane przez

dnia

w

Polska

Zaświadczenie jest ważne do dnia (dd/mm/rrrr)

Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która wydała dokument,

Miejsce sporządzenia dokumentu,

Opłata skarbowa

nie podlega

zwolniony

pobrano

Nazwisko rodowe

Stan cywilny

Nigdy nie zawarł(-a) związku małżeńskiego

Rozwiedziony(-a)

Wdowiec/wdowa

Zamężna/żonaty

Dane rodziców

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Ojciec

Imię (imiona)

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Nazwisko rodowe

Portugalia

Stan cywilny

Syn/córka A

Syn/córka B

Miejsce zwykłego pobytu

Małżeństwo może zostać zawarte do dnia ... (data)

Stan cywilny

W związku małżeńskim

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Inny (proszę określić)

Syn/córka A

Syn/córka B

Miejsce zwykłego pobytu

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

Zaświadczenie o zdolności do zawarcia małżeństwa ważne do [data]

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

ZAŁĄCZNIK VI – STAN CYWILNY

Austria

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Belgia

To zaświadczenie konsularne zostało wydane w dniu podanym poniżej na podstawie informacji posiadanych przez konsulat generalny i jest ważne, chyba że przedstawiony zostanie dowód przeciwny. Zaświadczenie zostało wydane z zastrzeżeniem jakiejkolwiek przeciwnej decyzji sądu belgijskiego.

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Separacja/data (dd/mm/rrrr) separacji

Nazwisko małżonka

Tytuł szlachecki

Imię (imiona) małżonka

Nazwisko(-a) poprzedniego małżonka

Tytuł szlachecki

Imię (imiona) małżonka

Nazwisko(-a) zmarłego małżonka

Tytuł szlachecki

Imię (imiona) zmarłego małżonka

Pozostaje w zarejestrowanym związku partnerskim/data (dd/mm/rrrr) rejestracji związku partnerskiego

Nazwisko(-a) partnera

Tytuł szlachecki

Imię (imiona) partnera

Rozwiązanie zarejestrowanego związku partnerskiego/ Data (dd/mm/rrrr) rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

Nazwisko(-a) partnera

Tytuł szlachecki

Imię (imiona) partnera

Bułgaria

Zaświadczenie o stanie cywilnym, małżonku i dzieciach

Nazwisko urzędnika stanu cywilnego [imię, nazwisko]

Patronimik

Osobisty numer identyfikacyjny

Informacje dotyczące małżonka i dzieci (wyłącznie w odniesieniu do 3.2.1.1)

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Numer

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Osobisty numer identyfikacyjny/Data urodzenia

Małżonek/dziecko

Data zgonu

Niemcy

Brak informacji

Różne

Małżeństwo rozwiązane dnia (dd/mm/rrrr)

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Osobisty numer identyfikacyjny

Estonia

Stan nieustalony

Inne (proszę określić)

Miejsce zamieszkania

Ulica i numer, kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Data rozpoczęcia pobytu w miejscu zamieszkania

Dodatkowy adres

Ulica i numer, kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Data zmiany adresu dodatkowego

Stan cywilny

Żyje

Nie żyje

Brak danych

Nieokreślony

Imię i nazwisko

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Data zmiany imienia lub nazwiska

Rodzaj dokumentu

Grecja

Prefektura

Gmina

Numer ewidencji rodzinnej

Dawny numer ewidencji rodzinnej

Jednostka gminy

Dane głównego członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Dawna liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Status członka

Rodzaj wpisu

Obecne nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć:

Imię ojca

Nazwisko ojca

Imię matki

Nazwisko matki

Nazwisko panieńskie matki

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Miejscowość urodzenia

Wspólnota lokalna lub gminna urodzenia

Jednostka gminy urodzenia

Gmina urodzenia

Miasto urodzenia

Prefektura urodzenia

Obywatelstwo

Data nabycia obywatelstwa

Data wpisu do rejestru gminy

Data wykreślenia z rejestru

Przyczyna wykreślenia

Specjalny numer wyborczy

Rejestr mężczyzn (administracja zdecentralizowana, gmina, jednostka gminy, wspólnota lokalna lub gminna)

Numer/rok rejestru mężczyzn (l.p., rok)

Wpis do rejestru mężczyzn (rodzaj wpisu)

Dane współmałżonka lub współpartnera

Liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Dawna liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Status członka

Rodzaj wpisu

Obecne nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć:

Imię ojca

Nazwisko ojca

Imię matki

Nazwisko matki

Nazwisko panieńskie matki

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Miejscowość urodzenia

Wspólnota lokalna lub gminna urodzenia

Jednostka gminy urodzenia

Gmina urodzenia

Miasto urodzenia

Prefektura urodzenia

Obywatelstwo

Data nabycia obywatelstwa

Data wpisu do rejestru gminy

Data wykreślenia z rejestru

Przyczyna wykreślenia

Specjalny numer wyborczy

Rejestr mężczyzn (administracja zdecentralizowana, gmina, jednostka gminy, wspólnota lokalna lub gminna)

Numer/rok rejestru mężczyzn (l.p., rok)

Wpis do rejestru mężczyzn (rodzaj wpisu)

Dane dziecka

Liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Dawna liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Status członka

Rodzaj wpisu

Obecne nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Płeć:

Imię ojca

Nazwisko ojca

Imię matki

Nazwisko matki

Nazwisko panieńskie matki

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Miejscowość urodzenia

Wspólnota lokalna lub gminna urodzenia

Jednostka gminy urodzenia

Gmina urodzenia

Miasto urodzenia

Prefektura urodzenia

Obywatelstwo

Data nabycia obywatelstwa

Data wpisu do rejestru gminy

Data wykreślenia z rejestru

Przyczyna wykreślenia

Specjalny numer wyborczy

Rejestr mężczyzn (administracja zdecentralizowana, gmina, jednostka gminy, wspólnota lokalna lub gminna)

Numer/rok rejestru mężczyzn (l.p., rok)

Wpis do rejestru mężczyzn (rodzaj wpisu)

Dane byłego współmałżonka/współpartnera/pierwszego współmałżonka/pierwszego współpartnera

Liczba porządkowa członka rodziny w ewidencji rodzinnej

Status członka

Rodzaj wpisu

Obecne nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Imię ojca

Nazwisko ojca

Imię matki

Nazwisko matki

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Miejscowość urodzenia

Wspólnota lokalna lub gminna urodzenia

Jednostka gminy urodzenia

Gmina urodzenia

Miasto urodzenia

Prefektura urodzenia

Przyczyna wykreślenia

Rejestr małżeństwa/zarejestrowanych związków partnerskich

Świadectwo zostało wydane (powód wydania):

W odniesieniu do każdego rodzaju celu prawnego

Inne

Dane o związku małżeńskim

L.p. (akt małżeństwa)

Tom (tom rejestru związków małżeńskich)

Rok (rok zawarcia związku małżeńskiego)

Rejestr (rejestr małżeństwa)

Wspólnota lokalna lub gminna/jednostka

Gmina

Prefektura

Miasto

Państwo

Data

Numer kolejny związku małżeńskiego głównego członka

Numer kolejny związku małżeńskiego współmałżonka

Dane o zarejestrowanym związku partnerskim:

L.p. (akt zarejestrowanego związku partnerskiego)

Tom (tom w rejestrze zarejestrowanych związków partnerskich)

Rok (rok zarejestrowania związku partnerskiego)

Rok (rok zarejestrowania związku partnerskiego)

Wspólnota lokalna lub gminna/jednostka

Gmina

Prefektura

Konsulat

Państwo

Data (data zarejestrowania związku partnerskiego)

Numer zarejestrowanego związku partnerskiego głównego członka

Numer zarejestrowanego związku partnerskiego partnera

Uwagi

Zarządzeniem Burmistrza Kierownik rejestru mieszkańców

Hiszpania

Rejestr stanu cywilnego: miejsce, tom, strona

Imiona i nazwiska rodzica A

Imiona i nazwiska rodzica B

Adres

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce stałego pobytu

Adres zamieszkania

Miejscowość i kod pocztowy

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Język ojczysty

Numer porządkowy aktu małżeństwa

W separacji

Małżonek

Obecne nazwisko

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię (imiona)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Miejsce i państwo urodzenia

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Numer porządkowy aktu małżeństwa

Chorwacja

Nazwisko i imię urzędnika, który wydał dokument

Funkcja urzędnika, który wydał dokument

Miejsce wydania

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny)

Czas urodzenia

Przynależność etniczna

Region rejestracji

Region, w którym zarejestrowano związek małżeński

Rok rejestracji

Numer seryjny, pod którym zarejestrowano związek małżeński

Data wpisu

Dane rodziców

Dane ojca

Imię (imiona)

Obecne nazwisko(-a)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Dane matki

Nazwisko(-a) przed zawarciem małżeństwa

Imię (imiona)

Obecne nazwisko(-a)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Uwaga: Przedstawione dane pochodzą z wpisów do rejestru stanu cywilnego i biorą pod uwagę wszelkie istotne zmiany.

Numer kodu

Miejsce wydania

Węgry

Urzędnik wydający dokument

Miejsce wydania

Imię i nazwisko oraz stanowisko upoważnionego pracownika

Imię i nazwisko oraz stanowisko urzędnika wydającego dokument

Nazwisko matki

Zarejestrowany partner

Rozwiedziony zarejestrowany partner

Owdowiały zarejestrowany partner

Zakończenie związku małżeńskiego

Zakończenie związku partnerskiego Rozwiązanie związku partnerskiego

Włochy

Rozwiedziona/y – data rozwodu (dd/mm/rr)

Wdowa/wdowiec ze związku partnerskiego – data śmierci partnera (dd/mm/rr)

W zarejestrowanym związku partnerskim

Łotwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Niderlandy

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Ojciec

Matka

Adres i miejsce zamieszkania

Zamieszkały/a do

W związku małżeńskim z

Partner/W zarejestrowanym związku partnerskim (dd/mm/rrrr)

W zarejestrowanym związku partnerskim z

Rozwiedziony/a z

Wdowiec/wdowa po

Nie pozostaje w związku partnerskim

Były partner/Rozwiązanie związku partnerskiego (dd/mm/rrrr)

Wcześniej w związku partnerskim z

Partner pozostający przy życiu/(dd/mm/rrrr) zmarłego partnera

Partner pozostający przy życiu

Inne wpisy

Polska

Zaświadczenie jest ważne do dnia (dd/mm/rrrr)

Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby, która wydała dokument,

Miejsce sporządzenia dokumentu,

Opłata skarbowa

nie podlega

zwolniony

pobrano

Dane rodziców

Matka

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Ojciec

Imię (imiona)

Nazwisko rodowe

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

W zarejestrowanym związku partnerskim/Data rozpoczęcia zarejestrowania związku partnerskiego

Wdowiec/wdowa będący(-a) wcześniej w zarejestrowanym związku partnerskim

Osoba będąca wcześniej w zarejestrowanym związku partnerskim/Data rozwiązania związku partnerskiego

ZAŁĄCZNIK VII – ZAREJESTROWANY ZWIĄZEK PARTNERSKI

Austria

Data i godzina

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce urodzenia

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce urodzenia

Belgia

Data (dd/mm/rrrr) zarejestrowania związku partnerskiego

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce i państwo urodzenia

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce i państwo urodzenia

Cypr

Zaświadczenie potwierdzające zarejestrowany związek partnerski

Stan rodzinny

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Stan rodzinny

Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania

Czechy

Zaświadczenie o zarejestrowanym związku partnerskim

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Urząd stanu cywilnego, w którym zarejestrowano związek partnerski

Tom

Rok

Strona

Numer seryjny

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Imię (imiona), nazwisko i nazwiska rodowe rodziców

Miejsce i państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Imię (imiona), nazwisko i nazwiska rodowe rodziców

UWAGI

Niemcy

Nazwisko(-a) po rozwiązaniu związku partnerskiego

Imię (imiona) nadane po urodzeniu

Imię (imiona) przed związkiem partnerskim

Imię (imiona) w związku partnerskim

Imię (imiona) po rozwiązaniu związku partnerskiego

Miejsce urodzenia

Brak informacji

Różne

Wyznanie

Inne dane z rejestru

Uwagi

Dane dotyczące urodzenia partnera A

Urząd stanu cywilnego

Numer wpisu

Nazwisko(-a) po rozwiązaniu związku partnerskiego

Imię (imiona) nadane po urodzeniu

Imię (imiona) przed związkiem partnerskim

Imię (imiona) w związku partnerskim

Imię (imiona) po rozwiązaniu związku partnerskiego

Miejsce urodzenia

Brak informacji

Różne

Wyznanie

Inne dane z rejestru

Uwagi

Dane dotyczące urodzenia partnera B

Urząd stanu cywilnego

Numer wpisu

Dania

Adres

Drugie imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce rejestracji urodzenia

Drugie imię (imiona)

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce rejestracji urodzenia...

Grecja

Prefektura

Gmina

Ulica

Telefon

Szczegółowe dane dotyczące aktu zarejestrowanego związku partnerskiego (numer/tom/rok)

Data zgłoszenia

Zgłaszający (część A lub część B)

Wspólnota gminna/lokalna

Numer umowy

Nazwisko dzieci

Imię ojca

Imię matki

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Obywatelstwo

Religia

Państwo urodzenia

Miasto urodzenia (za granicą)

Gmina urodzenia

Wspólnota gminna/lokalna urodzenia

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Gmina rejestracji

Numer w ewidencji ludności

Numer identyfikacji podatkowej

Numer zabezpieczenia społecznego

Organy zabezpieczenia społecznego

Imię ojca

Imię matki

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Obywatelstwo

Religia

Państwo urodzenia

Miasto urodzenia (za granicą)

Gmina urodzenia

Wspólnota gminna/lokalna urodzenia

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

Gmina rejestracji

Numer w ewidencji ludności

Numer identyfikacji podatkowej

Numer zabezpieczenia społecznego

Organy zabezpieczenia społecznego

Zgłaszający i

DANE ZGŁASZAJĄCEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Miejsce zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy, wspólnota gminna/lokalna, jednostka gminy, gmina, prefektura, państwo)

UWAGI

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Obecne nazwisko

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Obecne imiona

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Stan cywilny

Kawaler/panna

W związku małżeńskim

W separacji

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

W zarejestrowanym związku partnerskim

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Brak danych

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Numer porządkowy zarejestrowanego związku partnerskiego

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Obecne nazwisko

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Obecne imiona

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Państwo urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Numer porządkowy zarejestrowanego związku partnerskiego

Francja

Data modyfikacji

Data wejścia modyfikacji w życie

Data rozwiązania związku partnerskiego

związek partnerski został rozwiązany przez śmierć

związek partnerski został rozwiązany przez małżeństwo

związek partnerski został rozwiązany na wniosek przynajmniej jednego z partnerów

Data rozwiązania związku

Chorwacja

Nazwisko i imię urzędnika, który wydał dokument

Funkcja urzędnika, który wydał dokument

Miejsce wydania

Region rejestracji

Rok rejestracji

Numer seryjny, pod którym zarejestrowano związek partnerski

Region, w którym zarejestrowano związek partnerski

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny)

Miejsce urodzenia

Narodowość

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny)

Miejsce urodzenia

Narodowość

Uwagi

Numer klasyfikacji

Numer referencyjny dokumentu

Miejsce wydania

Węgry

Miejsce wydania

Seria

Imię i nazwisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Stanowisko urzędnika, który wydał odpis skrócony aktu stanu cywilnego

Unikatowy identyfikator elektroniczny aktów stanu cywilnego

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

Miejsce urodzenia

Unikatowy identyfikator elektroniczny aktów stanu cywilnego

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

Miejsce urodzenia

Uwagi

Irlandia

Zarejestrowano w urzędzie stanu cywilnego

Obszar rejestracji urzędnika stanu cywilnego

Hrabstwo

Wydano zgodnie z prawem o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Poświadcza się opracowanie na podstawie rejestru prowadzonego na mocy art. 13 prawa o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Zgodnie z prawem o aktach stanu cywilnego z 2004 r.

Wprowadzanie zmian do tego świadectwa lub stosowanie jego zmienionej wersji jest poważnym przestępstwem

Wydane przez

Data zawarcia związku partnerskiego

Podpisane przez

Strona 1

Strona 2

Świadek 1

Świadek 2

Urzędnik

Inne nazwiska

Adres

Przyszły adres

Zawód

Stan cywilny

Matka

Ojciec

Inne nazwiska

Adres

Przyszły adres

Zawód

Stan cywilny

Imię i nazwisko rodowe matki

Imię i nazwisko rodowe ojca

Włochy

Certyfikat zarejestrowania związku partnerskiego z rejestru stanu cywilnego

Zaświadczenie o zarejestrowaniu związku partnerskiego oparte o wpis w systemie ewidencji ludności

Odpis skrócony zaświadczenia o zarejestrowaniu związku partnerskiego z rejestru stanu cywilnego

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika, który zarejestrował związek partnerski

Czas zawarcia związku partnerskiego

Miejsce urodzenia

Dane z aktu urodzenia

Miejsce zamieszkania

Narodowość

Uwagi

Dane z aktu urodzenia

Miejsce zamieszkania

Narodowość

Uwagi

Imię i nazwisko świadka

Data urodzenia świadka

Miejsce urodzenia świadka

Miejsce zamieszkania świadka

Miejsce urodzenia

Dane z aktu urodzenia

Miejsce zamieszkania

Narodowość

Uwagi

Imię i nazwisko świadka

Luksemburg

Miejsce i państwo wydania

Miejsce i państwo urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Malta

Data aktu

Numer aktu małżeństwa

Oświadczenia stron

My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, że w obecności

oraz niżej wymienionych świadków zawarliśmy związek partnerski w

My, niżej podpisani, oświadczamy, że decydujemy się na: *przyjęcie wspólnego nazwiska jednego z partnerów związku partnerskiego / *zachowanie naszych obecnych nazwisk po zawarciu związku partnerskiego / *przyjęcie obu nazwisk partnerów w związku partnerskim w następującej kolejności. (*niepotrzebne skreślić)

Dane świadków

Świadek 1

Imię i nazwisko

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Świadek 2

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Świadek 3

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Świadek 4

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Podpis strony związku partnerskiego

Podpisy świadków

Powyższe oświadczenia zostały podpisane w mojej obecności.

Data otrzymania aktu

Numer porządkowy w rejestrze

Podpis dyrektora lub innego upoważnionego urzędnika

Miejsce urodzenia

Miejsce urodzenia

Dokument tożsamości

Miejsce zamieszkania

Imię i nazwisko ojca, imię i nazwisko oraz nazwisko panieńskie matki

Miejsce urodzenia

Dokument tożsamości

Miejsce zamieszkania

Imię i nazwisko ojca, imię i nazwisko oraz nazwisko panieńskie matki

Niderlandy

Odpis skrócony zaświadczenia o zarejestrowaniu związku partnerskiego

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Miejsce urodzenia

Miejsce urodzenia

INNE WPISY

Data i miejsce zakończenia związku

Data i miejsce rozwiązania związku

Data i miejsce unieważnienia związku

Data i miejsce konwersji

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Miejsce urodzenia

Drugie imię

Poufne dane osobowe

Osobisty numer identyfikacyjny

Obywatelstwo

Miejsce urodzenia

Drugie imię

Poufne dane osobowe

Słowenia

Numer seryjny dokumentu

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce urodzenia

Uwagi

ZAŁĄCZNIK VIII – ZDOLNOŚĆ DO ZAWARCIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

Austria

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce zamieszkania

Rejestracja urodzenia

Ostatnie małżeństwo z

rozwiązane przez

rozwiązane dnia/w

Ostatni zarejestrowany związek partnerski z

rozwiązany przez

rozwiązane dnia/w

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Miejsce zamieszkania

Rejestracja urodzenia

Ostatnie małżeństwo z

rozwiązane przez

rozwiązane dnia/w

Ostatni zarejestrowany związek partnerski z

rozwiązany przez

rozwiązany dnia/w

Cypr

Numer dowodu tożsamości/paszportu

Czechy

Zaświadczenie o zdolności do zawarcia zarejestrowanego związku partnerskiego

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Kawaler/Panna

Rozwiedziony/-a

Wdowiec/Wdowa

Rozwiązany związek partnerski

Zamieszkały/-a

Zamieszkały/-a

ZAŚWIADCZENIE O ZDOLNOŚCI DO ZAWARCIA ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO JEST WAŻNE PRZEZ SZEŚĆ MIESIĘCY.

Niemcy

Brak informacji

Różne

Miejsce zamieszkania (adres)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Poprzedni zarejestrowany związek partnerski

Imię i nazwisko poprzedniego małżonka

Organ, który rozwiązał związek partnerski

Data rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

Miejsce rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

Poprzednie małżeństwo

Imię i nazwisko poprzedniego małżonka

Organ, który rozwiązał małżeństwo

Data rozwiązania małżeństwa

Miejsce rozwiązania małżeństwa

Brak informacji

Różne

Miejsce zamieszkania (adres)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Poprzedni zarejestrowany związek partnerski

Imię i nazwisko poprzedniego małżonka

Organ, który rozwiązał związek partnerski

Data rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

Miejsce rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

Poprzednie małżeństwo

Imię i nazwisko poprzedniego małżonka

Organ, który rozwiązał małżeństwo

Data rozwiązania małżeństwa

Miejsce rozwiązania małżeństwa

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Data

Miejsce zamieszkania

Ulica i numer, kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Data rozpoczęcia pobytu w miejscu zamieszkania

Adres pocztowy

Ulica i numer, kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Data zmiany adresu pocztowego

Stan cywilny

Imię i nazwisko

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Data zmiany imienia lub nazwiska

Rodzaj dokumentu

Irlandia

Podpis

Zaświadczenie o stanie cywilnym wolnym

Obywatel/ka Irlandii

paszport nr

wydano w

Obywatel/ka Irlandii

paszport nr

wydano w

Malta

f/Dyrektor

Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że na zlecenie ... przeprowadzono wyszukiwanie w rejestrze małżeństw, w rejestrze związków partnerskich oraz rejestrze konkubinatów będących częścią rejestru stanu cywilnego od roku ... do ... w celu ustalenia, czy akt małżeństwa, akt zawarcia związku partnerskiego lub zarejestrowany lub zadeklarowany konkubinat zostały zarejestrowane w tym urzędzie stanu cywilnego pod nazwiskiem ... córka/syn ... urodzona/y w ... dnia ..., oraz czy żaden akt małżeństwa, akt zawarcia związku partnerskiego lub zarejestrowany lub zadeklarowany konkubinat w odniesieniu do ... nie został zarejestrowany w rejestrze stanu cywilnego Malty.

Dokumenty te nie zawierają żadnych wpisów dokonanych w rejestrze stanu cywilnego na Gozo

Niniejszym oświadcza się również, że małżeństwa zawarte przed 1 października 1975 r. zostały zarejestrowane na tych wyspach tylko w celu dokumentacji i w związku z tym należy zwrócić uwagę na to, że istnieje możliwość, iż małżeństwo zawarte przez ... przed wyżej wymienionym dniem może nie być zarejestrowane w tym urzędzie.

f/Dyrektor

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

ZAŁĄCZNIK IX – STATUS ZWIĄZANY Z ZAREJESTROWANYM ZWIĄZKIEM PARTNERSKIM

Austria

Pozostałe imiona

Tytuły naukowe/zawodowe

Niemcy

Brak informacji

Różne

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Miejsce stałego pobytu

Adres zamieszkania

Miejscowość i kod pocztowy

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Język ojczysty

Numer porządkowy zarejestrowanego związku partnerskiego

PARTNER ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

Obecne nazwisko

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię (imiona)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Miejsce i państwo urodzenia

Gmina zamieszkania po urodzeniu

Za granicą

Nieznany

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Obywatelstwo

Bezpaństwowiec

Nie ustalono

Nieznany

Osobisty numer identyfikacyjny

Organ rejestrujący

Brak organu rejestrującego w Finlandii.

Gmina zamieszkania

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Numer porządkowy zarejestrowanego związku partnerskiego

Luksemburg

Miejsce i państwo wydania

Stan cywilny

Kawaler/panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ OSOBA, KTÓREJ DOTYCZY DOKUMENT, JEST W ZAREJESTROWANYM ZWIĄZKU PARTNERSKIM

Nazwisko(-a) rodowe

Obecne nazwisko(-a)

Nazwisko(-a) przed zawarciem związku

Nazwisko(-a) po zawarciu związku

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Narodowość

Stan cywilny

Kawaler/panna

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Z powodu rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

Czas trwania związku partnerskiego od ... do ...

Z powodu małżeństwa partnera

Czas trwania związku partnerskiego od ... do ...

Czas trwania związku partnerskiego od ... do ...

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

Słowenia

Osobisty numer identyfikacyjny partnera A

Nazwisko partnera B

Imię partnera B

Osobisty numer identyfikacyjny partnera B

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Płeć nieokreślona

Akt rozwiązania zarejestrowanego związku partnerskiego

ZAŁĄCZNIK X – MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB MIEJSCE POBYTU

Austria

Tytuły naukowe

Tytuł naukowy (prefiks)

Tytuł naukowy (sufiks)

Obywatelstwo

Dokument upoważniający do podróży (w przypadku obywateli innych niż austriaccy)

Rodzaj dokumentu

Numer dokumentu

Data wystawienia

Termin ważności

Organ wydający

Państwo wydające

Zameldowany(-a) od

Dodatkowe miejsce zamieszkania

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Zameldowany(-a) od

Dodatkowe miejsce zamieszkania

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Zameldowany(-a) od

Dodatkowe miejsce zamieszkania

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Zameldowany(-a) od

Belgia

To zaświadczenie konsularne zostało wydane w dniu podanym poniżej na podstawie informacji posiadanych przez konsulat generalny i jest ważne, chyba że przedstawiony zostanie dowód przeciwny. Zaświadczenie zostało wydane z zastrzeżeniem jakiejkolwiek przeciwnej decyzji sądu belgijskiego.

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Osobisty numer identyfikacyjny

Data (dd/mm/rrrr) zameldowania

Miejsce zamieszkania

Zamieszkały/a w obrębie jurysdykcji konsularnej tej poczty od (dd/mm/rrrr)

Wniosek o zgłoszenie nowego głównego miejsca zamieszkania przez

Miejscowość

Data (dd/mm/rrrr) złożenia wniosku

Adres za granicą

Data (dd/mm/rrrr)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Oświadczenie o wyjeździe

Data (dd/mm/rrrr) złożenia oświadczenia

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Miejsce zamieszkania za granicą

Data (dd/mm/rrrr)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Placówka dyplomatyczna

Miejscowość

Państwo

Skrytka pocztowa za granicą

Data (dd/mm/rrrr)

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Tymczasowo nieobecny/a

Data (dd/mm/rrrr)

Oficjalne miejsce zamieszkania

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Osoba zaginiona

Data (dd/mm/rrrr)

Adres zastrzeżony

Data (dd/mm/rrrr) zastrzeżenia

Data (dd/mm/rrrr) wejścia zastrzeżenia w życie

Data (dd/mm/rrrr) zakończenia zastrzeżenia

Adres pocztowy

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Poprzednie miejsce zamieszkania

Miejsce zamieszkania

Ulica i numer / skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Miejsce stałego pobytu

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Bułgaria

Zaświadczenie dotyczące stałego adresu

Zaświadczenie dotyczące aktualnego adresu

Nazwisko urzędnika stanu cywilnego [imię, nazwisko]

Patronimik

Osobisty numer identyfikacyjny

Wydano w dniu [dzień, miesiąc, rok]

Wydano w dniu [dzień, miesiąc, rok]

Cypr

Osobisty numer identyfikacyjny

Imię ojca

Nazwisko ojca

Nazwisko matki

Nazwisko rodowe matki

Czechy

Czas wystawienia

WNIOSKODAWCA

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Miejsce i państwo urodzenia

Dokument tożsamości

Adres (adres zamieszkania lub inny adres do kontaktów)

Data zgonu

Miejsce zgonu

Obywatelstwo

Numery dokumentów tożsamości nadających się do odczytu elektronicznego

Numer identyfikacyjny „skrzynki danych”

Oznaczenie „Adres urzędu miasta”

Adres do doręczeń

Ulica i numer domu / skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

ZGODA NA UDOSTĘPNIENIE DANYCH INNYM OSOBOM

Data ostatniej zmiany danych

Miejsce wydania

Numer seryjny

Niemcy

Nazwisko(-a) rodowe

Brak informacji

Różne

DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY TEN DOKUMENT

Posiadanie stopnia doktora

Imię zakonne, pseudonim

WIĘCEJ NIŻ JEDNO MIESZKANIE

Adres drugiego mieszkania

Status mieszkania (oznaczenie jako miejsce pobytu stałego lub czasowego)

Dania

Osobisty numer identyfikacyjny

Data zameldowania pod aktualnym adresem

Estonia

Imię i nazwisko

Pozycja

Podpis

Pieczęć lub stempel

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Data

Pozostaje w związku małżeńskim / Data (dd/mm/rrrr) zawarcia związku małżeńskiego

Nigdy nie zawarł(-a) związku małżeńskiego

Rozwiedziony(-a) / Data (dd/mm/rrrr) rozwodu

Wdowiec, wdowa / Data (dd/mm/rrrr) zgonu małżonka

Stan nieustalony

Stan cywilny

Estonia

Stan nieustalony

Inne (proszę określić)

Imię i nazwisko

Żyje

Nie żyje

Brak danych

Nieokreślony

Imię (imiona)

Nazwisko(-a)

Imię (imiona)

Rodzaj dokumentu

Finlandia

Adres dla odwiedzających

Adres pocztowy

Miejscowość i kod pocztowy

Numer telefonu

Miejsce wydania

Dane podane powyżej są zgodne z danymi zawartymi w systemie ewidencji ludności

Zgodnie z sekcją 38 dekretu rządowego nr 128/2010 oświadczenie może być podpisane elektronicznie.

Dane dotyczące adresu zostały zaktualizowane w systemie ewidencji ludności od jego utworzenia w 1971 r. Dla lat 1971–1982 w systemie znajdują się wyłącznie dwa ostatnie adresy osób. Począwszy od 1983 r., w systemie znajdują się wszystkie zmiany adresów, które zostały zgłoszone.

Poprzednie nazwisko(-a)

Poprzednie nazwiska (po ukończeniu 15 roku życia)

Poprzednie imiona

Poprzednie imiona (po ukończeniu 15 roku życia)

Imię używane

Żyje

Zmarł/a, data zgonu (dd/mm/rrrr)

Osobisty numer identyfikacyjny

Stan cywilny

Kawaler/panna

W związku małżeńskim

W separacji

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

W zarejestrowanym związku partnerskim

Rozwiązany związek partnerski

Wdowiec/wdowa po związku partnerskim

Brak danych

Data zmiany miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Gmina zamieszkania od (dd/mm/rrrr)

Za granicą

Nieznany

Brak gminy zamieszkania w Finlandii

Poprzedni adres stałego pobytu (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Brak wpisu w systemie ewidencji ludności

Poprzednia gmina zamieszkania (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Brak wpisu w systemie ewidencji ludności

Za granicą (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Nieznane (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Brak gminy zamieszkania w Finlandii (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Adres tymczasowy

Brak wpisu w systemie ewidencji ludności

Poprzedni adres tymczasowy (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Brak wpisu w systemie ewidencji ludności

Adres pocztowy

Brak wpisu w systemie ewidencji ludności

Poprzedni adres pocztowy (od dd/mm/rrrr do dd/mm/rrrr)

Brak wpisu w systemie ewidencji ludności

Chorwacja

Imię i nazwisko ojca

OIB (Osobisty numer identyfikacyjny)

Data zameldowania pod aktualnym adresem

Miejsce wydania

Węgry

Oficjalna karta

Nazwisko(-a) rodowe

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

Nazwisko matki

Data zgłoszenia

Data zgłoszenia

Termin ważności

Adres za granicą

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Włochy

Zaświadczenie oparte o wpis w systemie ewidencji ludności

Dane z aktu urodzenia

Adres

Nazwa ulicy

Numer budynku

Numer budynku

Miejsce zamieszkania w gminie

Nazwa gminy

Miejsce wydania

Litwa

Certyfikat potwierdzający miejsce zamieszkania

Stanowisko

Podpis

Imię i nazwisko

Pieczęć

Dane osoby wystawiającej dokument

Adresat

Osobisty numer identyfikacyjny

Numer mieszkania

Numer budynku

Dzielnica i miasto/wieś/osada

Miasto

Gmina

Data oświadczenia (dd/mm/rrrr)

MIEJSCE ZAMIESZKANIA MAŁOLETNICH DZIECI ZAMELDOWANYCH POD TYM ADRESEM

IMIĘ (IMIONA)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Data oświadczenia (dd/mm/rrrr)

IMIĘ (IMIONA)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Data oświadczenia (dd/mm/rrrr)

IMIĘ (IMIONA)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Data oświadczenia (dd/mm/rrrr)

IMIĘ (IMIONA)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Data oświadczenia (dd/mm/rrrr)

IMIĘ (IMIONA)

Nazwisko(-a)

Osobisty numer identyfikacyjny

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Data oświadczenia (dd/mm/rrrr)

Luksemburg

Biuro ewidencji ludności (wersja papierowa)

Rządowy Ośrodek Informatyki (wersja elektroniczna)

Zaświadczenie, Dane pochodzące z krajowego rejestru osób fizycznych zgodnie z art. 4 rozporządzenia wielkoksiążęcego z dnia 29 marca 2016 r. w sprawie niektórych zaświadczeń wydawanych na podstawie danych z krajowego rejestru osób fizycznych (Mémorial [luksemburski dziennik urzędowy] A nr 52 z dnia 31 marca 2016 r.). Dane te uważane są za prawidłowe, jeśli nie oznaczono ich gwiazdką na jasnoszarym tle (*).

Miejsce i państwo wydania

Stan cywilny

Kawaler/panna

Pozostaje w związku małżeńskim

Rozwiedziony/a

Wdowiec/wdowa

Prawnie zobowiązany(-a) na mocy zarejestrowanego związku partnerskiego

Numer identyfikacyjny

Narodowość

POPRZEDNIE MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB MIEJSCE POBYTU OSOBY WSKAZANEJ W DOKUMENCIE URZĘDOWYM, DO KTÓREGO ZAŁĄCZONY JEST NINIEJSZY FORMULARZ

Od ... do ...

Miejsce pobytu

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Od ... do ...

Miejsce pobytu

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Od ... do ...

Miejsce pobytu

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Poprzednie miejsca pobytu (proszę podać szczegóły)

Łotwa

Osobisty numer identyfikacyjny

Data zgłoszenia obecnego adresu zamieszkania

Inny adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Okres, w którym osoba zamieszkuje pod innym adresem

Niderlandy

Miejsce wydania

Imię i nazwisko urzędnika

Podpis

Inne wpisy

Polska

Miejsce wydania dokumentu,

Ważność zaświadczenia

Zaświadczenie jest ważne do chwili zmiany miejsca zameldowania

Zaświadczenie jest ważne do chwili zmiany miejsca zameldowania nie dłużej niż do dnia (dd/mm/rrrr)

Opłata skarbowa

nie podlega

zwolniony

pobrano

Taksa notarialna

pobrano

korzysta ze zwolnienia

Imię ojca

Imię matki

Dokument tożsamości

dowód osobisty

paszport

inny dokument (do określenia)

Seria i nr

Rodzaj pobytu

pobyt stały

pobyt czasowy do dnia (dd/mm/rrrr)

Gmina

Województwo

Rumunia

Dane rodziców

Nazwisko ojca

Imię ojca

Nazwisko matki

Imię matki

Data zarejestrowania miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Data zarejestrowania miejsca pobytu (dd/mm/rrrr)

Miejsce zamieszkania

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zarejestrowania miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Miejsce zamieszkania

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zarejestrowania miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Miejsce zamieszkania

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zarejestrowania miejsca zamieszkania (dd/mm/rrrr)

Miejsce pobytu

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zarejestrowania miejsca pobytu (dd/mm/rrrr)

Miejsce pobytu

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zarejestrowania miejsca pobytu (dd/mm/rrrr)

Miejsce pobytu

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Data zarejestrowania miejsca pobytu (dd/mm/rrrr)

Szwecja

Osobisty numer identyfikacyjny

Wpis do krajowego rejestru ludności

Data

Hrabstwo

Gmina

Poufne dane osobowe

Słowenia

Narodowość

Data zameldowania

Słowacja

Tytuł

Osobisty numer identyfikacyjny

Numer budynku

Numer mieszkania

Część gminy

Uwagi urzędu

Zarejestrowano na stałe/tymczasowo

Od ... do ...

Numer budynku

Numer mieszkania

Część gminy

Dzielnica

POTWIERDZENIE WYDANO DLA (IMIĘ, NAZWISKO, NUMER DOWODU TOŻSAMOŚCI LUB NAZWA I SIEDZIBA OSOBY FIZYCZNEJ)

Data

Pieczęć

stanowisko i imię i nazwisko urzędnika, który wydał potwierdzenie

Podpis

ZAŁĄCZNIK XI – BRAK WPISU DO REJESTRU KARNEGO W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, KTÓREGO OSOBA TA JEST OBYWATELEM

Austria

Tytuły naukowe

Tytuł naukowy (prefiks)

Tytuł naukowy (sufiks)

Belgia

Rodzaj odpisu

Odpis został wydany na podstawie art. 595 ust. 1 kodeksu postępowania karnego do celów innych niż te określone w art. 596 ust. 1 i 2 kodeksu postępowania karnego, do których wydaje się odpis.

Odpis został wydany na podstawie art. 596 ust. 1 kodeksu postępowania karnego na potrzeby wykonywania działań objętych regulacją (lista działań objętych regulacją dostępna jest pod adresem www.justice.belgium.be).

Odpis został wydany na podstawie art. 596 ust. 2 kodeksu postępowania karnego na potrzeby wykonywania działań związanych z edukacją, wsparciem psychologicznym/medycznym/społecznym, opieką nad młodzieżą, ochroną dzieci, rozrywką i opieką nad nieletnimi.

Tytuł szlachecki

Pseudonim

Alias

Osobisty numer identyfikacyjny

Ocena wnioskodawcy

Powód złożenia wniosku

Wnioskodawca

Nazwisko(-a)

Tytuł szlachecki

Imię (imiona)

Adres

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Bułgaria

Przewodniczący/sędzia sądu rejonowego: [imię, nazwisko]

Urzędnik biura rejestru karnego [imię, nazwisko]

Wydany przez biuro rejestru karnego w [miejscowość/miasto] sądzie rejonowym -

Ważne przez sześć miesięcy!

Patronimik

Aktualny adres

Matka

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Ojciec

Imię i nazwisko: [imię, patronimik, nazwisko]

Data (dd/mm/rrrr) urodzenia

Niniejszy dokument został wydany do celów

Cypr

Policja – Wydział ds. walki z przestępczością – Biuro Rejestru Karnego lub okręgowe komendy policji

Miejsce wydania

Niemcy

Brak informacji

Różne

Adres

Estonia

DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko albo nazwa osoby prawnej

Osobisty numer identyfikacyjny (data urodzenia w przypadku braku numeru) lub numer identyfikacyjny osoby prawnej

Dane osoby wystawiającej zaświadczenie o niekaralności

Data wystawienia zaświadczenia o niekaralności

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby wystawiającej zaświadczenie o niekaralności

Podpis

Hiszpania

Miejsce wydania

Powód wydania karty

Kod CVC karty

Adres URL do weryfikacji autentyczności kary

Francja

Strona internetowa służąca do weryfikacji dokumentów urzędowych

Chorwacja

Numer referencyjny

Cel wystawienia dokumentu

Opłata dokonana za wystawienie dokumentu

Imię i nazwisko ojca

Miejsce zamieszkania

Włochy

Wnioskodawca

Cel

Data i godzina wydania

Wyciąg z

Nr wniosku

Liczba stron

Litwa

Oświadczenie zawierające informację o osobach fizycznych z rejestru podejrzanych, oskarżonych i skazanych

Stanowisko

Podpis

Imię i nazwisko

Pieczęć

Dane osoby wystawiającej oświadczenie

Adresat

DATA INFORMACJI Z REJESTRU PODEJRZANYCH, OSKARŻONYCH I SKAZANYCH (DD/MM/RRRR)

Luksemburg

Podmiot prawny

Nazwa

Forma organizacyjno-prawna przedsiębiorstwa

Siedziba

Ulica i numer/skrytka pocztowa

Miejscowość i kod pocztowy

Państwo

Noty wyjaśniające do punktu 4.1

Łotwa

Odpis z obecnej bazy danych i z archiwum krajowego rejestru karnego

Okres czasu, którego dotyczy dany odpis

Odpis z obecnej bazy danych krajowego rejestru karnego

Odpis z archiwum krajowego rejestru karnego

Okres czasu, którego dotyczy dany odpis

Malta

Zaświadczenie o niekaralności

Komisarz policji

Rumunia

Seria i numer dokumentu urzędowego

Ostatnie miejsce zamieszkania osoby

Cel wydania zaświadczenia z rejestru karnego

Słowacja

Data wydania

Wniosek nr

Liczba stron

---