# Journal officiel C 339/2021

| | ISSN 1977-0936 |
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| Journal officiel
  de l'Union européenne | C 339 |
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| Édition de langue française | Communications et informations | 64e année23 août 2021 |

ISSN 1977-0936

Journal officiel

de l'Union européenne

C 339

Édition de langue française

Communications et informations

64e année23 août 2021

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| Sommaire | page |
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| | IV   Informations |
| | INFORMATIONS PROVENANT DES ÉTATS MEMBRES |
| 2021/C 339/01 | Liste des rubriques propres à chaque pays reçues des États membres de l’Union européenne en application de l’article 24, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1191 du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens en simplifiant les conditions de présentation de certains documents publics dans l'Union européenne, et modifiant le règlement (UE) no 1024/2012 | 1 |

Sommaire

page

IV   Informations

INFORMATIONS PROVENANT DES ÉTATS MEMBRES

2021/C 339/01

Liste des rubriques propres à chaque pays reçues des États membres de l’Union européenne en application de l’article 24, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1191 du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens en simplifiant les conditions de présentation de certains documents publics dans l'Union européenne, et modifiant le règlement (UE) no 1024/2012

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| FR | |
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FR

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IV Informations

INFORMATIONS PROVENANT DES ÉTATS MEMBRES

| 23.8.2021 | FR | Journal officiel de l'Union européenne | C 339/1 |
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23.8.2021

FR

Journal officiel de l'Union européenne

C 339/1

---

Liste des rubriques propres à chaque pays reçues des États membres de l’Union européenne en application de l’article 24, paragraphe 2, du règlement (UE) 2016/1191 du Parlement européen et du Conseil visant à favoriser la libre circulation des citoyens en simplifiant les conditions de présentation de certains documents publics dans l'Union européenne, et modifiant le règlement (UE) no 1024/2012

(2021/C 339/01)

ANNEXE I — NAISSANCE

Autriche

Heure

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Mère/Parent

Nom(s)

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Prénom(s)

Père/Parent

Nom(s)

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Prénom(s)

Belgique

Partie 1

Partie 2

Sur déclaration du(des) parent(s)

Titre de noblesse

Heure de la naissance

INFORMATIONS RELATIVES À LA MÈRE

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

INFORMATIONS RELATIVES AU PARENT 1

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

INFORMATIONS RELATIVES AU PÈRE

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

INFORMATIONS RELATIVES À LA COPARENTE

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

INFORMATIONS RELATIVES AU PARENT 2

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

RECONNAISSANCE

Numéro de l’acte de reconnaissance prénatale

Reconnaissance par

La mère

Le père

La coparente

Date de la reconnaissance

Consentement

La mère

Le père

La coparente

Le représentant légal

L’enfant

Date (jj/mm/aaaa) du consentement

Lieu où le consentement a été donné

Autorité devant laquelle le consentement a été donné

Décision judiciaire dans laquelle le consentement a été acté

Juridiction

Date (jj/mm/aaaa) de la décision

Numéro de rôle ou numéro d’identification de la décision

Bulgarie

Acte de naissance (en cas d’adoption incomplète)

Nom de l’officier d’état civil [prénom, nom de famille]

Patronyme

Date de naissance en toutes lettres (uniquement pour l’acte de naissance)

Heure de naissance en heures et minutes (pour 3.2.2 uniquement)

Numéro d’identité personnel

Nationalité

Mère [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Père [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Parent adoptif [prénom, patronyme, nom de famille] (pour 3.2.1.1 uniquement)

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Parent adoptif [prénom, patronyme, nom de famille] (pour 3.2.1.1 uniquement)

Numéro d’identité personnel/date de naissance

DÉLIVRÉ SUR LA BASE DE L’ACTE DE NAISSANCE [NUMÉRO]

date [jour/mois/année]

établi à [lieu, municipalité, région]

Chypre

Numéro d’identification personnel

Lieu d’origine

Prénom du père

Nom du père

Prénom de la mère

Nom patronymique de la mère

Lieu et date d’enregistrement

République tchèque

Acte de naissance

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Bureau de l’état civil détenteur du registre des naissances

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Numéro d’identification personnel

Père

Nom(s)

Nom de naissance

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification personnel

Mère

Nom(s)

Nom de naissance

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification personnel

NOTE

Allemagne

Non indiqué

Divers

Religion

PARENT 1

Nom(s)

Nom de naissance

Prénom(s)

Religion

PARENT 2

Nom(s)

Nom de naissance

Prénom(s)

Religion

AUTRES INFORMATIONS DU REGISTRE

Danemark

Deuxième(s) prénom(s)

Lieu où l’enfant a été nommé

Date à laquelle l’enfant a été nommé

Église où l’enfant a été baptisé

Date du baptême

Numéro d’identification personnel

Lieu d’enregistrement de la naissance

Nom complet des parents biologiques ou adoptifs

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

acte de naissance enregistré au bureau de l'état civil estonien

Code d’identification personnel

Père/Parent

Prénom(s)

Nom(s)

Code d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Mère/Parent

Prénom(s)

Nom(s)

Code d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Autorité ayant enregistré la naissance

Numéro d’enregistrement de la naissance

Date d'enregistrement de la naissance

Grèce

Préfecture

Municipalité

Rue

Téléphone

Signature

Le déclarant et

Par le maire Le chef du registre municipal

Références de l’acte de naissance (numéro/volume/année)

Date de déclaration

Numéro du livret de famille (ancien numéro du livret de famille, unité municipale)

Numéro de série du membre du livret de famille (ancien numéro de série du membre du livret de famille)

Date de naissance en toutes lettres

Heure

Lieu de naissance

Endroit de naissance

Type de naissance

Rang de naissance

Numéro de sécurité sociale

Numéro électoral spécial

Professionnels de l’accouchement

Nationalité

Date d’acquisition de la nationalité

Date d’inscription au registre municipal

Registre des hommes (administration décentralisée, municipalité, unité municipale, communauté locale ou municipale)

Numéro/année du registre des hommes (numéro de série, année)

Inscription au registre des hommes (type d’inscription)

INFORMATIONS CONCERNANT LES PARENTS

Père

Nom(s)

Prénom(s)

Nationalité

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Ville/localité à l’étranger

Culte

Dénomination

Registre de population

Numéro de registre de population

Code d’identification fiscale

Numéro de sécurité sociale

Organismes de sécurité sociale

Mère

Nom(s)

Prénom(s)

Nationalité

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Ville/localité à l’étranger

Culte

Dénomination

Registre de population

Numéro de registre de population

Code d’identification fiscale

Numéro de sécurité sociale

Organismes de sécurité sociale

Nom du père (mère uniquement)

INFORMATIONS CONCERNANT L’ATTRIBUTION DU PRÉNOM

Date de l’attribution du prénom

Prénom

INFORMATIONS CONCERNANT LE BAPTÊME

Lieu de baptême

Église

Culte/dénomination

Date du baptême

Nom complet du prêtre

Parrain et marraine

INFORMATIONS CONCERNANT LE DÉCLARANT

Nom complet

Domicile

Catégorie

INFORMATIONS CONCERNANT LE MÉDECIN

Nom complet

Domicile

Téléphone

Remarques

LE CERTIFICAT A ÉTÉ DÉLIVRÉ (MOTIF DE DÉLIVRANCE)

Pour tout type de finalité juridique

Autres

Espagne

Registre d’état civil concerné/volume/page

Heure de naissance

Carte d'identité nationale

Données du parent A

Prénom

Noms

Carte d'identité nationale

Prénom et noms des parents

Lieu de naissance/province/pays

Date de naissance

État civil

Nationalité

Adresse

Province et pays

Données du parent B

Prénom

Noms

Carte d'identité nationale

Prénom et noms des parents

Lieu de naissance/province/pays

Date de naissance

État civil

Nationalité

Adresse

Province et pays

Mariage des parents

Date du mariage

Lieu

Province et pays

Registre d’état civil concerné/volume/page

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Code postal et commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Commune de résidence

Pas de commune de résidence en Finlande

À l’étranger

Inconnue

PARENTS

Père

Nom(s)

Noms de famille antérieurs

Prénom(s)

Nom d’usage

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Mère

Nom(s)

Noms de famille antérieurs

Prénom(s)

Nom d’usage

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

France

Heure (hhHmin) d’établissement de l’acte de naissance

Nom(s) de l’officier de l’état civil ayant établi l’acte de naissance

Prénom(s) de l’officier de l’état civil ayant établi l’acte de naissance

Nom(s) du père (de la mère)

Prénom(s) du père (de la mère)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance du père (de la mère)

Lieu et pays de naissance du père (de la mère)

Profession du père (de la mère)

Domicile du père (de la mère)

Nom(s) de la mère (du père)

Prénom(s) de la mère (du père)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance de la mère (du père)

Lieu et pays de naissance de la mère (du père)

Profession de la mère (du père)

Domicile de la mère (du père)

Heure (hhHmin) de naissance

Parent(s) déclarant: Père et/ou mère

Tiers déclarant

Nom du déclarant

Prénom(s) du déclarant

Age du declarant

Profession du declarant

Domicile du déclarant

Date de la décision (ou instruction) et nom de l'autorité

Nature de la décision

Date et nom de l'autorité ayant transmis la décision à transcrire.

Mention(s) principale(s): mariage (date (jj/mm/aaaa) et lieu du mariage, nom(s) et prénom(s) du conjoint), divorce (nom(s) et prénom(s) de l’ex-conjoint, date (jj/mm/aaaa), nature de la décision ou de l’acte et nom de l’autorité ), séparation de corps (nom(s) et prénom(s) de l’autre conjoint, date (jj/mm/aaaa), nature de la décision et juridiction ayant statué), dissolution du mariage par annulation de celui-ci (date (jj/mm/aaaa), nature de la décision et juridiction ayant prononcé l’annulation du mariage), conclusion/modification/dissolution d’un pacte civil de solidarité (type d’enregistrement - conclusion, modification ou dissolution de pacte civil de solidarité -, date (jj/mm/aaaa) et lieu d’enregistrement, nom(s)/prénom(s)/date (jj/mm/aaaa), lieu et pays de naissance du partenaire), décès (date (jj/mm/aaaa) et lieu du décès), nationalité (date (jj/mm/aaaa), type de décision et désignation de l’autorité ayant décidé de faire acquérir/perdre/réintégrer la nationalité française), mention au Répertoire civil (indication d’une mention RC et numéro de RC)

Autre(s) mention(s)

Croatie

Nom et prénom du fonctionnaire qui a délivré le document

oste du fonctionnaire qui a délivré le document

Lieu de délivrance du document

Circonscription d’état-civil

Circonscription d’état-civil où la naissance a été enregistrée

Année d’enregistrement

Numéro d’ordre sous lequel la naissance a été enregistrée

Date d’enregistrement

OIB (Osobni identifikacijski broj - numéro d’identification personnel)

Heure de naissance

Appartenance ethnique

Nationalité

Informations sur le père

Prénom(s)

Nom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Informations sur la mère

Prénom(s)

Nom(s)

Nom(s) avant le mariage

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Remarques

Lieu de délivrance du document

Hongrie

Lieu de délivrance

Série

Nom de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Titre de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Identifiant électronique unique d’état civil

Nom(s) et prénom(s) de naissance du père

Nom(s) et prénom(s) de naissance de la mère

Lieu d’origine

Remarques

Irlande

Enregistré dans le bureau d’état civil

Greffier

Zone d’enregistrement de l’officier d’état civil

Comté

Date d’enregistrement ou de réenregistrement (le cas échéant)

Délivré en application de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Certifié extrait d’un registre tenu conformément à la section 13 de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Certifié conforme au registre tenu conformément à la section 13 de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Modifier ce certificat ou l’utiliser alors qu’il a été modifié constitue une infraction grave

Délivré par

Heure de naissance

Naissance multiple

Mère/Parent

Nom(s)

Prénom(s)

Nom de naissance

Noms antérieurs

Nom de la mère à la naissance

État civil

Profession

Adresse

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Père/Parent

Nom(s)

Prénom(s)

Nom de naissance

Noms antérieurs

Nom de la mère à la naissance

État civil

Profession

Adresse

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Informateur A

Qualification

Signé par

Nom(s)

Prénom(s)

Adresse

Informateur B

Qualification

Signé par

Nom(s)

Prénom(s)

Adresse

Italie

Acte de naissance

Attestation de naissance

Extrait d'acte de naissance

Lieu de délivrance

Nom et prénom du fonctionnaire qui a établi l'acte

Volume, partie, série

Année

Numéro

Heure de naissance

Nom et prénom de la mère

Nom et prénom du père

Annotations figurant dans l’acte

Lituanie

Extrait certifiant l'enregistrement de la naissance

L'extrait certifiant l'enregistrement de la naissance est conforme

Dénomination du poste

Signature

Nom(s) et prénom(s) du fonctionnaire

Sceau ou timbre

Numéro d’identification personnel

Ethnicité

Citoyenneté

Informations sur la mère

Numéro d’identification personnel

Prénom(s)

Nom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Ethnicité

Citoyenneté

Informations sur le père

Numéro d’identification personnel

Prénom(s)

Nom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Ethnicité

Citoyenneté

Remarques

ENREGISTREMENT DE LA NAISSANCE

Dénomination du bureau d’état civil ou du poste consulaire

Date (jj/mm/aaaa)

Numéro

Lieu d’établissement

Code du bureau d’état civil ou du poste consulaire

Luxembourg

Signature et sceau du dépositaire

Lieu et pays de délivrance

Parent A

Nom(s)

Prénom(s)

Sexe

Féminin

Masculin

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Parent B

Nom(s)

Prénom(s)

Sexe

Féminin

Masculin

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Lettonie

Numéro d’identification personnel

Date et heure de naissance

Origine ethnique

Pays de citoyenneté

INFORMATIONS CONCERNANT LE PÈRE

Nom(s)

Prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Origine ethnique

Pays de citoyenneté

INFORMATIONS CONCERNANT LA MÈRE

Nom(s)

Prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Origine ethnique

Pays de citoyenneté

INFORMATIONS CONCERNANT LE REGISTRE DES NAISSANCES

Autorité d’enregistrement

Date d’enregistrement

Numéro d’inscription dans le registre

Malte

Registre de la population

Signature du directeur du registre de la population ou de l’agent autorisé à agir en son nom

Date de l’acte

Numéro d’inscription progressif

Prénoms

Heure, jour, mois et année

Père

Nom(s)

Prénom(s)

Document d’identité

Âge

Profession, métier ou autre statut

Lieu de naissance

Lieu de résidence

Nom et prénom du père, et s'il est vivant ou décédé (grand-père de l’enfant)

Prénom et nom des parents, y compris le nom de naissance, et s’ils sont vivants ou décédés

Parent

Nom(s)

Prénom(s)

Mère

Nom(s)

Prénom(s)

Lieu de naissance

Parent qui a donné naissance à l’enfant

Nom(s)

Prénom(s)

Document d’identité

Âge

Profession, métier ou autre statut

Lieu de résidence

Nom et prénom du père, et s'il est vivant ou décédé (grand-père de l’enfant)

Prénom et nom des parents, y compris le nom de naissance, et s’ils sont vivants ou décédés

Identité du déclarant

Annotations/Addenda

Pays-Bas

Extrait d’un acte d’enfant mort-né

Extrait d’acte de naissance d’un enfant (mort)

Cet extrait contient des informations qui sont tirées de l’original

Acte d’enfant mort-né

Acte de naissance (mort)

Cette copie comportant ... page(s) est conforme à l’original

Lieu de délivrance

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Heure et minute de naissance

Parents

Nom du père

Nom de la mère

Prénoms du père

Prénoms de la mère

Nom de la mère biologique de l’enfant

Prénoms de la mère biologique de l’enfant

Autres informations

Nom choisi

Données de naissance des parents

Lieu de naissance du père

Lieu de naissance de la mère

Date de naissance du père

Date de naissance de la mère

Lieu de naissance de la mère biologique de l’enfant

Date de naissance de la mère biologique de l’enfant

Déclarant

Nom(s)

Prénom(s)

Lieu et pays de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

DONNÉES OFFICIELLES ET SIGNATURES

Lieu et date

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

MODIFICATIONS ET MENTIONS ULTÉRIEURES

Acte au sens de l’article 1:19i, paragraphe 1, du code civil

Autres mentions

Mention ultérieure relative à la reconnaissance

Page annexe

Réf.

Document

Numéro de référence du document public

Fait à

le

par

Personne qui reconnaît l’enfant

Nom du père

Prénoms du père

Lieu et pays de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Accord donné par

Nom de l’enfant

Nom choisi

La reconnaissance est régie par le droit de

Données officielles et signatures

Lieu et date

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Mention ultérieure relative à la reconnaissance

Page annexe

Réf.

Document

Numéro de référence du document public

Fait à

le

par

Personne qui reconnaît l’enfant

Nom de la mère

Prénoms de la mère

Lieu et pays de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Accord donné par

Nom de l’enfant

Nom choisi

La reconnaissance est régie par le droit de

Données officielles et signatures

Lieu et date

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Mention ultérieure relative au choix du nom

Page annexe

Réf.

Document

Numéro de référence du document public

Fait à

le

par

Nom choisi

Données officielles et signatures

Lieu et date

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Pologne

La copie est conforme au contenu de l’acte de naissance réf.

Prénom, nom et fonction de la personne qui a délivré le document

Lieu d’établissement du document

Droit de timbre

non applicable

exonération

droit acquitté

Informations sur les parents

Mère

Prénom(s)

Nom de naissance

Père

Prénom(s)

Nom de naissance

Portugal

Heure de naissance

Fils/fille de A

Nom

Âge

État civil

Marié

Non marié

Divorcé

Veuf(ve)

Autre (à préciser)

Lieu de naissance

Résidence habituelle

Fils/fille de B

Nom

Âge

État civil

Lieu de naissance

Résidence habituelle

Remarques particulières

Les parents sont de nationalité étrangère

Mentions figurant sur l’acte de naissance

S’est marié(e) avec... [nom du/de la conjoint(e)] le... (date)

Décès du/de la conjoint(e) le... (date)

A divorcé le... (date)

Inexistence du mariage le... (date)

Annulation du mariage le... (date)

Nullité du mariage le... (date)

Séparation de corps et de biens le... (date)

Réconciliation des conjoints le... (date)

Conversion de la séparation de corps en divorce le... (date)

Parrainage civil le... (date), le/les parrain(s) exerçant les responsabilités parentales étant ...(nom)

Mis(e) sous tutelle le... (date), le tuteur désigné étant ... (nom)

Déchu(e) le... (date), le curateur désigné étant ... (nom)

Interdit(e) le... (date), le tuteur désigné étant ... (nom)

Responsabilités parentales exercées par ... (nom)

A changé son nom en ... (nouveau nom) le... (date)

Est décédé(e) le... (date)

Cadavre découvert le... (date)

Mort présumée déclarée le... (date)

Nationalité portugaise accordée le... (date)

A acquis la nationalité portugaise le... (date)

A perdu la nationalité portugaise le... (date)

Roumanie

Acte de naissance no/daté du (jj/mm/aaaa)

Enregistré à/au (localité/ambassade/consulat/district)

Numéro d'identification personnel

Données relatives aux parents

Nom de famille du père

Prénom du père

Nom de famille de la mère

Prénom de la mère

REMARQUES

Oui

Non

Suède

Mère

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Nationalité

Nom(s)

Prénom(s)

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification

Père

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Nationalité

Nom(s)

Prénom(s)

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification

Slovénie

Numéro de référence du document public

Numéro d'identification personnel

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Nationalité

Remarques

Slovaquie

Acte de naissance

Registre des naissances

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Signature

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Numéro d’identification personnel

Père

Prénom(s)

Nom(s)

Nom à la naissance

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Nationalité

Numéro d’identification personnel

Mère

Prénom(s)

Nom(s)

Nom à la naissance

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Nationalité

Numéro d’identification personnel

Remarques

ANNEXE II — VIE

Belgique

Ce document est délivré

après comparution de la personne

sur base du registre de la population

sur base de la carte d’identité

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Nationalité

Etat civil

Marié

Non marié

Divorcé

Veuf(ve)

Date (jj/mm/aaaa) du mariage/

Date (jj/mm/aaaa) du divorce

Date (jj/mm/aaaa) du décès

Nom(s) de l’ex-conjoint

prénom(s) de l’ex-conjoint

Allemagne

Non indiqué

Divers

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Code d’identification personnel

Date du début de résidence au lieu de résidence

État civil

Marié(e)/Date (jj/mm/aaaa) du mariage

N’ayant jamais été marié(e)

Divorcé(e)/Date (jj/mm/aaaa) du divorce

Veuf(ve)/Date (jj/mm/aaaa) du décès du conjoint

Indéterminé

Nationalité

Estonie

Indéterminé

Autre (préciser)

Adresse supplémentaire

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date à laquelle l’adresse supplémentaire est devenue effective

Statut de la personne

Vivant(e)

Décédé(e)

Données non disponibles

Indéterminé

Nom(s)

Nom(s)

Prénom(s)

Date du changement de nom

Type du document

Espagne

Registre d’état civil

Prénom et noms du parent A

Prénom et noms du parent B

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

Autorité responsable de l’enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de commune de résidence en Finlande

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

État civil

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenariat enregistré

Séparé(e) d’un partenaire enregistré

Survivant/survivante après un partenariat enregistré

Inconnue

Langue maternelle

France

Présentation d’une pièce d’identité

La personne s’est présentée devant la présente autorité

Hongrie

Lieu de délivrance

Nom de la mère

Nationalité

Mode de preuve de l’identité

Numéro du document d’identité

Luxembourg

Données extraites du Registre National des Personnes Physiques conformément à l’article 4 du Règlement grand-ducal du 29 mars 2016 concernant certains certificats délivrés sur base des données figurant au Registre National des Personnes Physiques (Mémorial A no 52 du 31 mars 2016). Ces données sont certifiées exactes sauf indiqué par astérisque sur fond gris clair (*).

Lieu et pays de délivrance

Numéro d’identification

Lettonie

Date de délivrance

Numéro d’identification personnel

Identité selon le passeport

Identité selon la carte d’identité

Numéro du document d’identité

Date de délivrance du document d’identité

Autorité de délivrance du document d’identité

FRAIS

Honoraires (préciser)

TVA

Droit de timbre

Autre (préciser)

Total

Pays-Bas

Lieu de délivrance

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Contrôle effectué

Carte nationale d’identité

Passeport

Permis de conduire

Titre de séjour

Registres communaux

Registres consulaires

Autre(s) moyen(s) de preuve

Pologne

Frais de notaire

acquittés

exonération

Prénom du père

Prénom de la mère

Document d'identité

carte d’identité

passeport

autre document (préciser)

Série et numéro

Roumanie

Numéro d'identification personnel

Document d'identité [par exemple, carte d’identité, carte d’identité provisoire, passeport, le cas échéant]

Type de document

Série et numéro

Délivré par [autorité compétente]

Date de délivrance

Numéro d’enregistrement du formulaire

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

ANNEXE III — DÉCÈS

Autriche

Date

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Dernier domicile

Lieu de naissance

Juridiction, jour et numéro de la déclaration de décès

Dernier mariage/Dernier partenariat enregistré

Données d’état civil du conjoint survivant (époux/partenaire enregistré)

Nom(s) de famille

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Prénom(s)

Sexe

Féminin

Masculin

Belgique

Titre de noblesse

Heure du décès

Lieu et pays de naissance

Lieu de la découverte du corps sans vie

Date de la découverte du corps sans vie

Heure de la découverte du corps sans vie

Bulgarie

Nom de l’officier d’état civil [prénom, nom de famille]

Patronyme

Heure du décès en heures et minutes

Numéro d’identité personnel

Lieu de naissance

Nationalité

État familial

Adresse habituelle

Délivré sur la base de l’acte de décès [numéro]

date [jour/mois/année]

établi à [lieu, municipalité, région]

Chypre

Numéro d’identification personnel

Prénom du père

Nom du père

Lieu et date d’enregistrement

République tchèque

Acte de décès

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Bureau de l’état civil détenteur du registre des décès

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Nom de naissance

Lieu et pays de naissance

État civil

Numéro d’identification personnel

Lieu et pays de résidence permanente

Conjoint, partenaire

Nom(s)

Prénom(s)

Nom de naissance

Numéro d’identification personnel

Note

Allemagne

Heure du décès

Non indiqué

Divers

Nom de naissance

Religion

Situation matrimoniale

ÉPOUX/ ÉPOUSE/CONJOINT/PARTENAIRE ENREGISTRÉ (DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE DONT LE DÉCÈS EST DÉCLARÉ)

Nom(s)

Nom de naissance

Prénom(s)

Autres informations du registre

Danemark

Deuxième(s) prénom(s)

Lieu d’enregistrement du décès

Lieu d’inhumation

Lieu d’enregistrement de la naissance

Numéro d’identification personnel

Nom complet du conjoint survivant ou prédécédé

Numéro d’identification personnel ou date de naissance du conjoint

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Certificat de décès enregistré au bureau de l’état civil estonien

Code d’identification personnel

Autorité ayant enregistré le décès

Numéro d’enregistrement du décès

Date d'enregistrement du décès

Grèce

Préfecture

Municipalité

Rue

Téléphone

Références de l’acte de décès (numéro/volume/année)

Date de déclaration

Lieu de naissance (municipalité, préfecture, pays)

Lieu de naissance

Prénom du père

Prénom de la mère

Nationalité

Culte

Âge

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Municipalité d’inscription

Numéro de registre de population

État civil

Profession

Type de carte d’identité

Numéro de la carte d’identité

Date d’émission de la carte d’identité

Code d’identification fiscale

Numéro de sécurité sociale

Prestataires de retraite

INFORMATIONS CONCERNANT LE DÉCLARANT

Nom complet

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

INFORMATIONS CONCERNANT LES FUNÉRAILLES/L’INCINÉRATION

Lieu

Date des funérailles

Heure

INFORMATIONS CONCERNANT LE DÉCÈS

Lieu

Heure

Cause

INFORMATIONS CONCERNANT LE CONJOINT

Nom(s)

Prénom(s)

Le déclarant et

Espagne

Registre d’état civil concerné/volume/page

Heure du décès

Lieu de naissance/province/pays

Registre d’état civil où la naissance a été enregistrée/volume/page

Carte d'identité nationale

Prénom et noms du parent A

Prénom et noms du parent B

État civil

Nationalité

Dernière adresse/province/pays

Lieu d’inhumation/province/pays

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Identifiant national

Adresse permanente

Adresse de résidence

Commune

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

Autorité responsable de l'enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de commune de résidence en Finlande

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

État civil

Célibataire

Marié(e)

Séparation de corps

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenariat enregistré

Séparé(e) d’un partenaire enregistré

Survivant/survivante après un partenariat enregistré

Pas de données

Langue maternelle

France

Heure (hhHmin) d’établissement de l’acte de décès

Nom(s) de l’officier de l’état civil ayant établi l’acte de décès

Prénom(s) de l’officier de l’état civil ayant établi l’acte de décès

Heure (hhHmin) du décès

Lieu et pays de naissance de la personne décédée

Profession de la personne décédée

Domicile de la personne décédée

Nom(s) du père (ou de la mère)

Prénom(s) du père (ou de la mère)

Profession du père (ou de la mère)

Domicile du père (ou de la mère)

Nom(s) de la mère (ou du père)

Prénom(s) de la mère (ou du père)

Profession de la mère (ou du père)

Domicile de la mère (ou du père)

Nom(s) du parent adoptif

Prénom(s) du parent adoptif

Nom(s) de l’autre époux (si la personne décédée était mariée, veuve ou divorcée)

Prénom(s) de l’autre époux (si la personne décédée était mariée, veuve ou divorcée)

Nom(s) de l’autre partenaire (si la personne décédée était liée par un pacte civil de solidarité)

Prénom(s) de l’autre partenaire (si la personne décédée était liée par un pacte civil de solidarité)

Nom(s) du déclarant

Prénom(s) du déclarant

Age du déclarant

Profession du déclarant

Domicile du déclarant

Degré de parenté avec la personne décédée

Date de la décision et nom de l'autorité

Date et nom de l'autorité ayant transmis la décision à transcrire.

Autre(s) mention(s)

Croatie

Nom et prénom du fonctionnaire qui a délivré le document

oste du fonctionnaire qui a délivré le document

Lieu de délivrance du document

OIB (Osobni identifikacijski broj — Numéro d’identification personnel)

Heure du décès

Lieu de naissance

Circonscription d’état-civil

Circonscription d’état-civil où le décès a été enregistré

Année d’enregistrement

Numéro d’ordre sous lequel le décès a été enregistré

Date d’enregistrement

Appartenance ethnique

Nationalité

Prénom et nom du/de la conjoint(e) et nom de la conjointe avant le mariage

Informations sur le père

Prénom(s)

Nom(s)

Informations sur la mère

Prénom(s)

Nom(s)

Remarques

Numéro de code

Lieu de délivrance du document

Hongrie

Lieu de délivrance

Série

Nom de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Titre de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Identifiant électronique unique d’état civil

Nom matrimonial

Nom(s) et prénom(s) de naissance

Situation matrimoniale

Lieu de naissance

Âge

Nom(s) et prénom(s) de naissance du père

Nom(s) et prénom(s) de naissance de la mère

Nom(s) et prénom(s) de naissance du (de la) conjoint(e) ou du (de la) partenaire enregistré(e)

Remarques

Irlande

Décès déclaré sur la base d’un certificat du médecin légiste

Bureau du médecin légiste

Date de l’autopsie

Date de l’enquête du parquet

Prénom(s)

Nom(s)

Qualification

Enregistré dans le bureau d'état civil

Zone d’enregistrement de l’officier d'état civil

Comté

Date d’enregistrement

Numéro d’enregistrement

Greffier

Délivré en application de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Certifié extrait d’un registre tenu conformément à la section 13 de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Certifié conforme au registre tenu conformément à la section 13 de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Modifier ce certificat ou l’utiliser alors qu'il a été modifié constitue une infraction grave

Délivré par

Nom de naissance

Âge

Lieu de naissance

État civil

Ancien lieu de résidence

Grade, profession ou activité

Cause certifiée du décès et durée de la maladie

Activité professionnelle du conjoint

Père/Parent

Prénom(s)

Nom(s)

Profession du parent/tuteur 1

Nom de naissance de la mère/du parent

Mère/Parent

Prénom(s)

Nom(s)

Profession du parent/tuteur 2

Informateur

Qualification

Adresse

Nom(s)

Prénom(s)

Coordonnées du médecin

Nom(s)

Prénom(s)

Qualification

Adresse

Téléphone

Italie

Acte de décès

Attestation de décès

Extrait d’acte de décès

Lieu de délivrance

Nom et prénom du fonctionnaire qui a établi l'acte

Volume, partie, série

Année

Numéro

Heure du décès

Lieu de naissance

Numéro, partie, série, année et volume de l’acte de naissance

État civil de la personne décédée

Marié(e) — Uni(e) civilement

Veuf/veuve

Divorcé(e)

Célibataire

Annotations figurant dans l’acte

Lieu de délivrance

Lituanie

Extrait certifiant l'enregistrement du décès

L'extrait certifiant l'enregistrement du décès est conforme

Dénomination du poste

Signature

Nom(s) et prénom(s) du fonctionnaire

Sceau ou timbre

Numéro d’identification personnel

Citoyenneté

Cause du décès

Remarques

Enregistrement du décès

Dénomination du bureau d’état civil ou du poste consulaire

Date (jj/mm/aaaa)

Numéro

Lieu d’établissement

Code du bureau d’état civil ou du poste consulaire

Luxembourg

Signature et sceau du dépositaire

Lieu et pays de délivrance

Lieu et pays de naissance

Dernier conjoint

Nom(s)

Prénom(s)

Sexe

Féminin

Masculin

Parent A

Nom(s)

Prénom(s)

Sexe

Féminin

Masculin

Parent B

Nom(s)

Prénom(s)

Sexe

Féminin

Masculin

Lettonie

Numéro d’identification personnel

Date et heure du décès

Lieu de naissance

DOCUMENT JUSTIFICATIF

Certificat de décès

Autre (préciser)

Numéro du document

Date de délivrance du document

Autorité de délivrance du document

INFORMATIONS CONCERNANT LE REGISTRE DES DÉCÈS

Autorité d’enregistrement

Date d’enregistrement

Numéro d’inscription dans le registre

Malte

Registre de la population

Signature du directeur ou de l’agent autorisé à agir en son nom

Agent responsable

Date de l’acte

Date de réception de l’acte

Numéro d’inscription progressif

Lieu de naissance

Marié(e), célibataire ou veuf (veuve)

Document d’identité

Âge, en années

Profession, métier ou statut

Lieu de résidence

Prénom et nom des parents, et s’ils sont vivants ou décédés

Cause du décès

Heure du décès

Lieu de sépulture

Annotations/Addenda

Pays-Bas

Cet extrait contient des informations qui sont tirées de l’original

Acte de décès (découverte du corps)

Cette copie comportant ... page(s) est conforme à l’original

Lieu de délivrance

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Lieu de résidence

Heure et minute du décès

Date de la découverte du corps

Heure et minute de la découverte du corps

Lieu de la découverte du corps

Lieu de naissance

Marié(e) à

Partenaire enregistré de

Parents du défunt

Nom du père

Prénoms du père

Nom de la mère

Prénoms de la mère

Autres informations

Marié(e) à/partenaire enregistré de

Déclarant

Nom

Prénoms

Lieu de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Données officielles et signatures

Lieu et date

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Modifications et mentions ultérieures

Autres mentions

Pologne

La copie est conforme au contenu de l’acte de décès réf.

Prénom, nom et fonction de la personne qui a délivré le document

Lieu d’établissement du document

Droit de timbre

non applicable

exonération

droit acquitté

Nom de naissance

État civil

n’ayant jamais été marié(e)

divorcé(e)

veuf/veuve

marié(e)

Lieu de naissance

Informations sur le conjoint de la personne décédée

Prénom(s)

Nom(s)

Nom de naissance

Informations sur les parents de la personne décédée

Mère

Prénom(s)

Nom de naissance

Père

Prénom(s)

Nom de naissance

Informations sur le décès

Heure du décès (hh/mm)

Date de découverte du corps (jj/mm/aaaa)

Heure de découverte du corps (hh/mm)

Lieu de découverte du corps

Portugal

Heure du décès

Lieu de sépulture

État civil

Marié

Non marié

Divorcé

Veuf(ve)

Autre (à préciser)

Lieu de naissance

Dernière résidence habituelle

Fils/fille de A

Fils/fille de B

Roumanie

Acte de décès no/daté du (jj/mm/aaaa)

Enregistré à/au (localité/ambassade/consulat/district)

Lieu de naissance

Domicile (localité, rue et numéro, district)

Numéro d'identification personnel

Données relatives aux parents

Nom de famille du père

Prénom du père

Nom de famille de la mère

Prénom de la mère

Remarques

Oui

Non

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Slovénie

Numéro de référence du document public

Numéro d'identification personnel

Lieu de naissance

Dernière résidence permanente

Nom du conjoint

Prénom du conjoint

Numéro d'identification personnel du conjoint

Remarques

Slovaquie

Acte de décès

Registre des décès

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Signature

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Nom à la naissance

Lieu de naissance

Remarques

ANNEXE IV — MARIAGE

Autriche

Heure

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Lieu de naissance

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Lieu de naissance

Belgique

Titre de noblesse

Lieu et pays de naissance

Titre de noblesse

Lieu et pays de naissance

TÉMOINS

Témoin 1

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Témoin 2

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Témoin 3

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Témoin 4

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

AUTRES ENONCIATIONS

Divorce

Juridiction

Date (jj/mm/aaaa) de la décision judiciaire

Date (jj/mm/aaaa) de la force de chose jugée de la décision judiciaire

Date (jj/mm/aaaa) de la transcription dans les registres de l’état civil/Date (jj/mm/aaaa) de l’inscription dans la BAEC

Numéro de rôle ou numéro d’identification de la décision

Annulation du mariage

Juridiction

Date (jj/mm/aaaa) de la décision judiciaire

Numéro de rôle ou numéro d’identification de la décision

Bulgarie

Nom de l’officier d’état civil [prénom, nom de famille]

Patronyme

Numéro d’identité personnel

Lieu de naissance (pour 3.2.2 uniquement)

État matrimonial avant le mariage (pour 3.2.2 uniquement)

Patronyme

Numéro d’identité personnel

Lieu de naissance (pour 3.2.2 uniquement)

État matrimonial avant le mariage (pour 3.2.2 uniquement)

Autre(s) mention(s)

Régime matrimonial (pour 3.2.2 uniquement)

Champ réservé aux commentaires (pour 3.2.2 uniquement)

DÉLIVRÉ SUR LA BASE DE L’ACTE DE MARIAGE CIVIL [NUMÉRO]

date [jour/mois/année]

établi à [lieu, municipalité, région]

Chypre

État civil

Nationalité

Résidence permanente

Nom et prénoms des parents

État civil

Nationalité

Résidence permanente

Nom et prénoms des parents

Conjoint A

Nom(s) à la naissance

Prénom(s)

Numéro carte d'identité/passeport

Signature

Conjoint B

Nom(s) à la naissance

Prénom(s)

Numéro carte d'identité/passeport

Signature

Nom et prénom témoin 1

Numéro carte d'identité/passeport témoin 1

Signature

Nom et prénom témoin 2

Numéro carte d'identité/passeport témoin 2

Signature

République tchèque

Acte de mariage

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Bureau de l’état civil détenteur du registre des mariages

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification personnel

État civil

Prénom(s), nom(s) et nom de naissance du père

Prénom(s), nom(s) et nom de naissance de la mère

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification personnel

État civil

Prénom(s), nom(s) et nom de naissance du père

Prénom(s), nom(s) et nom de naissance de la mère

ACCORD SUR LE NOM DES ENFANTS

NOTE

Allemagne

Nom(s) après la dissolution du mariage

Prénom(s) à la naissance

Prénom(s) avant le mariage

Prénom(s) pendant le mariage

Prénom(s) après la dissolution du mariage

Lieu de naissance

Non indiqué

Divers

Époux

Épouse

Conjoint

Religion

Autres informations du registre

Remarques

Naissance conjoint A

État civil

Numéro de registre

Nom(s) après la dissolution du mariage

Prénom(s) à la naissance

Prénom(s) avant le mariage

Prénom(s) pendant le mariage

Prénom(s) après la dissolution du mariage

Prénom(s) à la suite du mariage

Lieu de naissance

Non indiqué

Divers

Époux

Épouse

Conjoint

Religion

Autres informations du registre

Remarques

Naissance conjoint B

État civil

Numéro de registre

Danemark

Adresse

Deuxième(s) prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Lieu d’enregistrement de la naissance

Deuxième(s) prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Lieu d’enregistrement de la naissance

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Certificat de mariage enregistré au bureau de l'état civil estonien

Autorité ayant enregistré le mariage

Autres données

Pas d’autres données disponibles

Mariage dissous

Document justificatif

Code d’identification personnel

Code d’identification personnel

Grèce

Préfecture

Municipalité

Rue

Téléphone

Références de l’acte d’enregistrement du mariage (numéro/volume/année)

Date de déclaration

Déclarant (mari ou femme)

Heure

Type

Dénomination

Municipalité

Communauté municipale/locale

Nom des enfants

Masculin

Pays de naissance

Ville/localité de naissance (étranger)

Municipalité de naissance

Communauté municipale/locale de naissance

Prénom du père

Prénom de la mère

Nom du père

Nom de la mère

Nationalité

Culte

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Registre de population

Numéro de registre de population

Code d’identification fiscale

Numéro de sécurité sociale

Organismes de sécurité sociale

Rang du mariage

Féminin

Pays de naissance

Ville/localité de naissance (étranger)

Municipalité de naissance

Communauté municipale/locale de naissance

Prénom du père

Prénom de la mère

Nom du père

Nom de la mère

Nationalité

Culte

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Registre de population

Code d’identification fiscale

Numéro de registre de population

Numéro de sécurité sociale

Organismes de sécurité sociale

Rang du mariage

INFORMATIONS CONCERNANT LE DÉCLARANT

Prénom

Nom

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Le déclarant et

REMARQUES

Espagne

Registre d’état civil concerné/volume/page

Heure de célébration du mariage

Lieu de naissance/province/pays

Prénom et noms du parent A

Prénom et noms du parent B

Registre d’état civil où la naissance a été enregistrée/volume/page

État civil

Adresse/province/pays

Nationalité

Carte d'identité nationale

Lieu de naissance/province/pays

Prénom et noms du parent A

Prénom et noms du parent B

Registre d’état civil où la naissance a été enregistrée/volume/page

État civil

Adresse/province/pays

Nationalité

Carte d'identité nationale

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Nom de famille actuel

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

État de naissance

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

État civil

Célibataire

Marié(e)

Séparation de corps

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenariat enregistré

Séparé(e) d’un partenaire enregistré

Survivant/survivante d’un partenaire enregistré

Pas de données

Autorité responsable de l'enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de résidence en Finlande

Numéro d’ordre du mariage

Adresse permanente

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Nom de famille actuel

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

État de naissance

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Autorité chargée de l'enregistrement

Pas d’autorité chargée de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de commune de résidence en Finlande

Numéro d’ordre du mariage

Adresse permanente

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

France

Nom(s) de l’officier de l’état civil ayant établi l’acte de mariage

Prénom(s) de l’officier de l’état civil ayant établi l’acte de mariage

Heure (hhHmin) d’établissement de l’acte de mariage

Lieu et pays de naissance

Profession

Domicile

Résidence

Nom(s) du père

Prénom(s) du père

Profession du père

Domicile du père

Nom(s) de la mère

Prénom(s) de la mère

Profession de la mère

Domicile de la mère

Nom(s) du parent adoptif

Prénom(s) du parent adoptif

Consentement du père et/ou de la mère (lorsque celui-ci est requis)

Consentement du ou des aïeuls et/ou de ou des aïeules (lorsque celui-ci est requis)

Consentement du conseil de famille (lorsque celui-ci est requis)

Nom(s) du précédent conjoint

Prénom(s) du précédent conjoint

Lieu et pays de naissance

Profession

Domicile

Résidence

Nom(s) du père

Prénom(s) du père

Profession du père

Domicile du père

Nom(s) de la mère

Prénom(s) de la mère

Profession de la mère

Domicile de la mère

Nom(s) du parent adoptif

Prénom(s) du parent adoptif

Consentement du père et/ou de la mère (lorsque celui-ci est requis)

Consentement du ou des aïeuls et/ou de ou des aïeules (lorsque celui-ci est requis)

Consentement du conseil de famille (lorsque celui-ci est requis)

Nom(s) du précédent conjoint

Prénom(s) du précédent conjoint

Déclaration de se prendre pour époux et prononcé de l’union

Nom(s) du premier témoin de mariage

Prénom(s) du premier témoin de mariage

Profession du premier témoin de mariage

Domicile du premier témoin de mariage

Nom(s) du deuxième témoin de mariage

Prénom(s) du deuxième témoin de mariage

Profession du deuxième témoin de mariage

Domicile du deuxième témoin de mariage

Nom(s) du troisième témoin de mariage (le cas échéant)

Prénom(s) du troisième témoin de mariage (le cas échéant)

Profession du troisième témoin de mariage (le cas échéant)

Domicile du troisième témoin de mariage (le cas échéant)

Nom(s) du quatrième témoin de mariage (le cas échéant)

Prénom(s) du quatrième témoin de mariage (le cas échéant)

Profession du quatrième témoin de mariage (le cas échéant)

Domicile du quatrième témoin de mariage (le cas échéant)

Date (jj/mm/aaaa) du contrat de mariage, nom(s) et lieu de résidence du notaire ayant reçu le contrat de mariage (le cas échéant)

Acte de désignation de la loi applicable au régime matrimonial, conformément à la convention de La Haye sur la loi applicable aux régimes matrimoniaux du 14 mars 1978, date (jj/mm/aaaa) et lieu de signature de l’acte, nom(s) et qualité de la personne ayant établi l’acte (le cas échéant)

Mention(s) principale(s): divorce (nom(s) et prénom(s) de l’ex-conjoint, date (jj/mm/aaaa), nature de la décision ou de l’acte et nom de l’autorité ), séparation de corps (nom(s) et prénom(s) de l’autre conjoint, date (jj/mm/aaaa), nature de la décision et juridiction ayant statué), dissolution du mariage par annulation de celui-ci (date (jj/mm/aaaa), nature de la décision et juridiction ayant prononcé l’annulation du mariage), changement du régime matrimonial, date (jj/mm/aaaa) de l’acte notarié ou de la décision, nom et qualité de la personne qui a établi l’acte ou nature de la décision et juridiction ayant statué

Autre(s) mention(s)

Croatie

Nom et prénom du fonctionnaire qui a délivré le document

oste du fonctionnaire qui a délivré le document

Lieu de délivrance du document

Circonscription d’état-civil

Circonscription d’état-civil où le mariage a été enregistré

Année d’enregistrement

Numéro d’ordre sous lequel le mariage a été enregistré

OIB (Osobni identifikacijski broj — numéro d’identification personnel) du marié

Lieu de naissance du marié

Appartenance ethnique du marié

Nationalité du marié

OIB (Osobni identifikacijski broj — numéro d’identification personnel) de la mariée

Lieu de naissance de la mariée

Appartenance ethnique de la mariée

Nationalité de la mariée

Remarques

Numéro de code

Lieu de délivrance du document

Hongrie

Lieu de délivrance

Série

Nom de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Titre de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Identifiant électronique unique d’état civil

Prénom(s) de naissance

Lieu de naissance

Identifiant électronique unique d’état civil

Prénom(s) de naissance

Lieu de naissance

Remarques

Irlande

Enregistré dans le bureau d’état civil

Zone d’enregistrement de l’officier d’état civil

Comté

Date d’enregistrement

Délivré en application de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Certifié extrait d’un registre tenu conformément à la section 13 de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Modifier ce certificat ou l’utiliser alors qu’il a été modifié constitue une infraction grave

Délivré par

Mariage célébré à

Selon

Signé par

Partie 1

Partie 2

Témoin 1

Témoin 2

Ministre du culte

Autres noms

Âge

Adresse

Future adresse

Profession

État civil

Prénom et nom de naissance de la mère

Prénom et nom de naissance du père

Autres noms

Âge

Adresse

Résidence normale avant le mariage

Future adresse

Profession

État civil

Prénom et nom de naissance de la mère

Prénom et nom de naissance du père

Italie

Acte de mariage

Attestation de mariage

Extrait d’acte de mariage

Lieu de délivrance

Nom et prénom du fonctionnaire qui a établi l'acte

Heure du mariage

Lieu de naissance

Éléments figurant dans l’acte de naissance

Résidence

Nationalité

Annotations

Lieu de naissance

Éléments figurant dans l’acte de naissance

Résidence

Nationalité

Annotations

Lieu de délivrance

Lituanie

Dénomination du poste

Signature

Nom(s) et prénom(s) du fonctionnaire

Sceau ou timbre

Extrait certifiant l'enregistrement du mariage

L'extrait certifiant l'enregistrement du mariage est conforme

Remarques

INFORMATIONS SUR LES ÉPOUX

INFORMATIONS SUR L’ÉPOUX

Lieu de naissance

Numéro d’identification personnel

Citoyenneté

INFORMATIONS SUR L’ÉPOUSE

Numéro d’identification personnel

Lieu de naissance

Citoyenneté

ENREGISTREMENT DU MARIAGE

Nom du bureau d’état civil ou du poste consulaire

Date (jj/mm/aaaa)

Numéro

Lieu d’établissement

Code du bureau d’état civil ou du poste consulaire

Luxembourg

Signature et sceau du dépositaire

Lieu et pays de délivrance

Lieu et pays de naissance

Lieu et pays de naissance

DISSOLUTION DU MARIAGE

Cause de dissolution

Divorce

Annulation du mariage

Séparation de corps

Date de la décision judiciaire

Jugement du jj/mm/aaaa

Arrêt du jj/mm/aaaa

Lettonie

Numéro d’identification personnel

Lieu de naissance

Pays de citoyenneté

Numéro d’identification personnel

Lieu de naissance

Pays de citoyenneté

INFORMATIONS CONCERNANT LE REGISTRE DES MARIAGES

Autorité responsable de l'enregistrement

Date d’enregistrement

Numéro d’inscription dans le registre

Malte

Date de l’acte

No curie

No MR

Déclaration de l’époux et de l’épouse

Déclaration des époux

Nous soussignés déclarons par la présente avoir, en présence de (...)

et des témoins dénommés ci-après, conclu mariage à (...)

Les déclarations qui précèdent ont été signées en ma présence.

Paroisse

Déclaration du ministre célébrant

Je soussigné, ministre célébrant/curé de la paroisse/délégataire, déclare que les époux dénommés ci-après et soussignés, en présence des témoins également dénommés ci-après et soussignés, ont par moi été invités à donner, et ont donné, leur consentement, et ont été unis par le mariage selon les lois et les rites de l’Église catholique

Nous soussignés déclarons que nous avons, en présence du (curé de la paroisse/ministre célébrant) et des témoins susmentionnés, conclu mariage à (église) le (date)

Je soussignée (l’épouse) déclare choisir: de porter le nom de mon époux/ de conserver mon nom de jeune fille après le mariage/de porter le nom de mon époux prédécédé (supprimer la mention inutile).

Nous soussignés déclarons par la présente choisir de porter tous deux le nom de l’une des parties au mariage/de porter tous deux les noms des deux parties au mariage et ce, dans cet ordre/de conserver notre nom actuel après le mariage.(supprimer la mention inutile).Nous soussignés déclarons par la présente choisir - en tant que nom de famille qui sera porté par tous nos enfants futurs.

Nous soussignés déclarons par la présente choisir ... en tant que nom de famille qui sera porté par tous nos enfants futurs.

Les époux et les témoins ont signé avec moi le présent acte, lecture leur en ayant été faite par mes soins

Signature de l’époux

Signature de l’époux/épouse

Signature de l’épouse

Signature de l’époux/épouse

Signatures des témoins

Signature de l’officier d’état civil

Signature du ministre célébrant

Date de réception de l’acte

Numéro d’enregistrement progressif

Signature du directeur ou de l’agent autorisé à agir en son nom

Sceau paroissial

Annotations/Addenda

Données relatives aux témoins

Témoin 1

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Témoin 2

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Témoin 3

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Témoin 4

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Lieu de naissance

Document d’identité

Lieu de résidence

Prénom et nom du père, et prénom, nom et nom de jeune fille de la mère

Prénom et nom des parents y compris les noms de naissance

Lieu de naissance

Document d’identité

Lieu de résidence

Prénom et nom du père, et prénom, nom et nom de jeune fille de la mère

Prénom et nom des parents y compris les noms de naissance

Pays-Bas

Cet extrait contient des informations qui sont tirées de l’original

Lieu de délivrance

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Lieu de naissance

Lieu de naissance

AUTRES MENTIONS

Date et lieu du divorce

Date et lieu de la dissolution

Date et lieu de l’annulation

Date et lieu de la conversion

Pologne

La copie est conforme au contenu de l’acte de mariage réf.

Prénom, nom et fonction de la personne qui a délivré le document

Lieu d’établissement du document.

Droit de timbre

non applicable

exonération

droit acquitté

Nom des enfants issus de ce mariage

Lieu de naissance

Informations sur les parents

Mère

Prénom(s)

Nom de naissance

Père

Prénom(s)

Nom de naissance

Nom porté, si différent du nom d’époux(se)

Lieu de naissance

Informations sur les parents

Mère

Prénom(s)

Nom de naissance

Père

Prénom(s)

Nom de naissance

Nom porté, si différent du nom d’époux(se)

NOTE SUR LA DISSOLUTION DU MARIAGE, SON ANNULATION, LA CONSTATATION DE SON INEXISTENCE, LA SÉPARATION DE CORPS, LA FIN DU RÉGIME DE LA SÉPARATION DE CORPS

Décès d’un des conjoints

Décès de l’épouse - date du décès/de la découverte du corps (jj/mm/aaaa)

Décès de l’époux - date du décès/de la découverte du corps (jj/mm/aaaa)

Référence de l’acte de décès

Divorce

Nom de de la juridiction

Date de la décision de justice (jj/mm/aaaa)

Référence du dossier

Date à laquelle la décision de justice est devenue définitive (jj/mm/aaaa)

Annulation du mariage

Nom de de la juridiction

Date de la décision de justice (jj/mm/aaaa)

Référence du dossier

Date à laquelle la décision de justice est devenue définitive (jj/mm/aaaa)

Constatation d’inexistence du mariage

Nom de de la juridiction

Date de la décision de justice (jj/mm/aaaa)

Référence du dossier

Date à laquelle la décision de justice est devenue définitive (jj/mm/aaaa)

Séparation de corps

Nom de de la juridiction

Date de la décision de justice (jj/mm/aaaa)

Référence du dossier

Date à laquelle la décision de justice est devenue définitive (jj/mm/aaaa)

Fin du régime de la séparation de corps

Nom de de la juridiction

Date de la décision de justice (jj/mm/aaaa)

Référence du dossier

Date à laquelle la décision de justice est devenue définitive (jj/mm/aaaa)

Portugal

Heure du mariage

Mentions figurant sur l’acte de mariage

Dissolution par décès du/de la conjoint(e) A/B, le... (date)

Dissolution par divorce le... (date)

Annulation le... (date)

Nullité le... (date)

Inexistence le... (date)

Séparation de corps et de biens le... (date)

Réconciliation des conjoints le... (date)

Conversion de la séparation de corps en divorce le... (date)

Lieu de naissance

Résidence habituelle

Fils/fille de A

Fils/fille de B

Lieu de naissance

Résidence habituelle

Fils/fille de A

Fils/fille de B

Roumanie

Certificat de mariage no/daté du (jj/mm/aaaa)

Enregistré à/au (localité/ambassade/consulat/district)

Lieu de naissance

Numéro d'identification personnel

Données relatives aux parents

Nom de famille du père

Prénom du père

Nom de famille de la mère

Prénom de la mère

Lieu de naissance

Numéro d'identification personnel

Données relatives aux parents

Nom de famille du père

Prénom du père

Nom de famille de la mère

Prénom de la mère

REMARQUES

Requiert une traduction officielle

Oui

Non

Suède

Numéro d’identification

Nationalité

Lieu de naissance

Deuxième nom

Données à caractère personnel confidentielles

Numéro d’identification

Nationalité

Lieu de naissance

Deuxième nom

Données à caractère personnel confidentielles

Slovénie

Numéro de référence du document public

Numéro d'identification personnel

Lieu de naissance

Numéro d'identification personnel

Lieu de naissance

Remarques

Slovaquie

Acte de mariage

Registre des mariages

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Signature

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Numéro d’identification personnel du marié

État civil du marié

Prénom du père du marié

Nom du père du marié

Nom à la naissance du père du marié

Prénom de la mère du marié

Nom de la mère du marié

Nom à la naissance de la mère du marié

Numéro d’identification personnel de la mariée

État civil de la mariée

Prénom du père de la mariée

Nom du père de la mariée

Nom à la naissance du père de la mariée

Prénom de la mère de la mariée

Nom de la mère de la mariée

Nom à la naissance de la mère de la mariée

Nom des enfants en commun

Remarques

ANNEXE V — CAPACITÉ À MARIAGE

Autriche

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Domicile

Enregistrement de la naissance

Dernier mariage avec

dissous en raison de

dissous le/à

Dernier partenariat enregistré avec

dissous en raison de

dissous le/à

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Domicile

Enregistrement de la naissance

Dernier mariage avec

dissous en raison de

dissous le/à

Dernier partenariat enregistré avec

dissous en raison de

dissous le/à

Belgique

Cette attestation est valable 6 mois après la date de délivrance

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Etat civil

Marié

Non marié

Divorcé

Veuf(ve)

Date (jj/mm/aaaa) du mariage/divorce/décès

Nom(s) et prénom(s) de l’ex-conjoint

Cette attestation ne se prononce pas sur la capacité à contracter mariage de

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Etat civil

Marié

Non marié

Divorcé

Veuf(ve)

Date (jj/mm/aaaa) du mariage/divorce/décès

Nom(s) et prénom(s) de l’ex-conjoint

Bulgarie

Acte de mariage délivré à un citoyen bulgare qui s’est marié à l’étranger

Nom de l’officier d’état civil [prénom, nom de famille]

Patronyme

Numéro d’identité personnel

État familial

Patronyme

Numéro d’identité personnel

État familial

L'acte est établi pour un mariage civil contracté devant les autorités compétentes du/de la/des [pays]

Chypre

Numéro carte d'identité/passeport

République tchèque

Certificat de capacité à mariage

Numéro d’identification personnel

État civil

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenariat dissous

Domicilié(e) à

Domicilié(e) à

Le certificat de capacité à mariage a une durée de validité de six mois.

Allemagne

Non indiqué

Divers

Domicile (Adresse)

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Pays

Lieu et numéro du registre familial

Mariage précédent

Nom du conjoint précédent

Autorité ayant constaté la dissolution du mariage

Date de la dissolution du mariage

Lieu de la dissolution du mariage

Non indiqué

Divers

Domicile (Adresse)

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Pays

Lieu et numéro du registre familial

Mariage précédent

Nom du conjoint précédent

Autorité ayant constaté la dissolution du mariage

Date de la dissolution du mariage

Lieu de la dissolution du mariage

Danemark

Adresse

Deuxième(s) prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Adresse

Commune de résidence

Situation matrimoniale légale

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Il est certifié que les conditions applicables au mariage entre les personnes précitées sont remplies.

Observations, notamment renseignements sur les autorisations, sur la dispense de partage, sur un certificat de mariage établi à l’étranger ou sur l’application d’un droit étranger

Autorité compétente pour célébrer le mariage

Le certificat n’est valable que pour une durée de 4 mois à compter de la date de délivrance. Il doit être présenté à l’autorité compétente pour célébrer le mariage

Deuxième(s) prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Adresse

Commune de résidence

Situation matrimoniale légale

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Code d’identification personnel

Estonie

Indéterminé

Autre (préciser)

État civil

N’ayant jamais été marié(e)

Divorcé(e)/Date (jj/mm/aaaa) du divorce

Veuf(ve)/Date (jj/mm/aaaa) du décès du conjoint

Indéterminé

Lieu de résidence

Rue et numéro

Ville ou localité

Pays

Date du début de résidence au lieu de résidence

Date de la fin de résidence en Estonie

La République d'Estonie certifie qu'il n'existe aucun empêchement au susdit mariage.

La République d’Estonie certifie que jusqu’à la date de la fin de résidence en Estonie, il n’existe pas d’empêchement au mariage.

La République d’Estonie certifie que depuis la date du début de résidence en Estonie, il n’existe pas d’empêchement au mariage.

La République d'Estonie certifie qu'il n'existe pas d'empêchement au mariage, la personne en question n'a jamais résidé en Estonie.

Pays de déclaration du mariage

Le présent certificat est délivré sur la base des données figurant dans le registre de la population et est valable pendant six mois à compter de la date de délivrance.

Code d’identification personnel

Estonie

Indéterminé

Autre (préciser)

État civil

N’ayant jamais été marié(e)

Divorcé(e)/Date (jj/mm/aaaa) du divorce

Veuf(ve)/Date (jj/mm/aaaa) du décès du conjoint

Indéterminé

Lieu de résidence

Grèce

Préfecture

en vertu de l’article 1370 du code civil, tel que modifié par la loi 1250/1982, en liaison avec l’article 4 du décret présidentiel 391/1982.

Aujourd’hui, le ...(jour/mois/année, en toutes lettres et en chiffres), l’autorisation est accordée à...(nom complet), nom du père: ..., nom de la mère: ..., nom de jeune fille de la mère: ..., à la suite de la demande du..., de contracter (un premier/second) mariage avec..., nom du père:... et nom de la mère..., nom de jeune fille de la mère:..., lors d’une cérémonie civile ou religieuse à...(hôtel de ville ou lieu de culte).

Espagne

Lieu de délivrance

Prénom et noms du parent A

Prénom et noms du parent B

Enregistrement de la naissance dans le registre d’état civil: lieu, volume et page

État civil

Adresse

Validité dans le temps du certificat

Finlande

Lieu de délivrance

Nom et fonction de la personne ayant délivré le document

Date de la demande de vérification de la légalité du mariage

État conformément à la loi duquel la capacité de mariage du ou de la conjoint(e) étranger/étrangère a été vérifiée

Délivré aux mariés, qui emporteront le certificat à la cérémonie de mariage.

Le présent certificat est valable quatre mois à compter de sa délivrance.

Dernier nom de famille en tant que célibataire

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Identifiant national

Administration d’enregistrement locale

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Confirmation à l'église évangélique-luthérienne

Oui

Non

Numéro d’ordre du mariage

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de commune de résidence en Finlande

État civil

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Séparé(e) d’un partenaire enregistré

Survivant/survivante après un partenariat enregistré

Membre d'une communauté religieuse

NB: Les renseignements concernant le ou la conjoint(e) étranger/étrangère ci-dessous se fondent sur la déclaration des personnes.

Dernier nom de famille en tant que célibataire

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Identifiant national

Administration d’enregistrement locale

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Confirmation à l'église évangélique-luthérienne

Oui

Non

Numéro d’ordre du mariage

Commune de résidence

Pas de résidence en Finlande

État civil

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Séparé(e) d’un partenaire enregistré

Survivant/survivante après un partenariat enregistré

Membre d'une communauté religieuse

Renseignements supplémentaires sur le ou la conjoint(e) qui ne figure pas au registre finlandais de la population

Langue maternelle

Pays de résidence

Indication par les époux du choix du nom de famille

Lors de la demande d'examen de capacité matrimoniale, les futurs époux ont déclaré que lors du mariage ils adopteront un nom de famille commun ou un nom de famille composé conformément aux sections 10 à 13 de la loi sur les noms et prénoms

D'après leur déclaration

l'époux A aurait le nom de famille suivant après le mariage

et l'époux B aurait le nom de famille suivant après le mariage

Les noms de famille déclarés par les époux sont juridiquement valables et peuvent être inscrits dans le système d'information démographique après le mariage

Les noms de famille déclarés par les époux ne sont pas juridiquement valables

Rempli par l’officier d’état-civil, qui enregistre le mariage dans le registre de la population (valable uniquement en Finlande)

Date du mariage

Type de mariage

Religieux

Civil

Lieu du mariage

Numéro de mariage de l’officier d’état-civil

Nom du témoin

Les époux ont informé l'officiant au mariage qu'ils ne veulent plus changer de nom de famille contrairement à la déclaration qu'ils avaient faite lors de leur demande d'examen de capacité matrimoniale. Par conséquent le nom de famille des époux n'a pas été modifié dans le cadre du mariage

Lieu et date, signature, nom et fonction

Rempli par la préfecture ou par la commune qui enregistre les renseignements dans le registre de la population

Nom du conjoint A après le mariage

Nom du conjoint B après le mariage

Date

Signature ou cachet

France

Il a été procédé à la publication du projet de mariage exigée par la loi de l’Etat membre dont l’autorité établit le présent document

Informations complémentaires :Conformément au droit national de l’Etat membre dont l’autorité signataire délivre le présent document public (art.171-1 et s.c.civ.), le mariage entre Français et étranger, contracté en pays étranger, sera valable :-s’il a été célébré dans les formes usitées dans ledit pays,-Si le conjoint a personnellement comparu lors de la célébration,-Et si les conditions de fond prévues par la loi personnelle du conjoint étranger qui permettent la célébration de cette union, ne sont pas contraires à l’ordre public français. Néanmoins l’acte de mariage établi par une autorité étrangère ne peut être opposable aux tiers en France que s’il est transcrit sur les registres de l’état civil français (art.175-1 c.civ.)

Irlande

Personne autorisée

Délivré à

Le présent document est valable pendant 120 jours

Le présent document est valable pendant 180 jours

Passeport

Adresse

Lituanie

Certificat de non-empêchement au mariage

Dénomination du poste du chef du bureau d’état civil

Signature

Nom(s) et prénom(s) du fonctionnaire

Sceau ou timbre

Informations sur le bureau d’état civil

Destinataire

Numéro d’identification personnel

Lieu de résidence

État civil

Malte

f/Directeur

Parent

Nom(s)

Prénom(s)

Parent qui a donné naissance à l’enfant

Nom(s)

Prénom(s)

Je soussigné certifie par la présente que, à la demande de ..., des recherches ont été faites dans l’index des mariages, l’index des unions civiles et l’index des cohabitations contenus dans le présent registre pour les années ... à ... afin de déterminer si un acte de mariage, un acte d’union civile ou une cohabitation enregistrée ou déclarée unilatéralement a été enregistré auprès de nos services au nom de ... né(e) de ... et de ... à ... le ... et qu’il apparaît, au regard desdites recherches, qu’aucun acte de mariage, aucun acte d’union civile ni aucune déclaration de cohabitation enregistrée concernant le susdit ... n’a été enregistré au registre maltais de la population.

Ces registres ne comprennent aucune inscription au registre de la population effectuée à Gozo.

Il est également déclaré par la présente que les mariages célébrés avant le 1er octobre 1975 n’ont été consignés sur ces îles qu’à des fins d’enregistrement, l’attention de chacun est donc attirée sur la possibilité qu’un mariage conclu avant la date précitée par le susdit ... ne figure pas au registre de nos services.

Pays-Bas

Service de l’État civil de

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Lieu de résidence habituelle

Marié(e) précédemment à

Dissous par

le

à

Lieu de résidence habituelle

Marié(e) précédemment à

Dissous par

le

à

Pologne

Certificat valide jusqu’au (jj/mm/aaaa)

Prénom, nom et fonction de la personne qui a délivré le document

Lieu d’établissement du document

Droit de timbre

non applicable

exonération

droit acquitté

Nom de naissance

État civil

n’ayant jamais été marié(e)

divorcé(e)

veuf/veuve

marié(e)

Informations sur les parents

Mère

Prénom(s)

Nom

Nom de naissance

Père

Prénom(s)

Nom

Nom de naissance

Nom de naissance

Portugal

État civil

Fils/fille de A

Fils/fille de B

Résidence habituelle

Le mariage peut être conclu au plus tard le... (date)

État civil

Marié

Non marié

Divorcé

Veuf(ve)

Autre (à préciser)

Fils/fille de A

Fils/fille de B

Résidence habituelle

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

Le certificat de capacité à mariage est valable jusqu’au

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

ANNEXE VI — SITUATION MATRIMONIALE

Autriche

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Belgique

Cette attestation consulaire a été délivrée sur base des seules informations dont le Consulat-général disposait à la date indiquée ci-dessous et fait foi jusqu’à preuve légale du contraire. Elle est délivrée sous réserve de toute décision contraire des Cours et tribunaux belges.

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Séparé de corps et de bien /date (jj/mm/aaaa) de la séparation de corps et de bien

Nom du conjoint

Titre de noblesse

Prénom(s) du conjoint

Nom(s) de l’ex-conjoint

Titre de noblesse

Prénom(s) de l’ex-conjoint

Nom(s) du conjoint décédé

Titre de noblesse

Prénom(s) du conjoint décédé

Partenaire enregistré/date (jj/mm/aaaa) de l’enregistrement du partenariat

Nom(s) du partenaire

Titre de noblesse

Prénom(s) du partenaire

Dissolution d’un partenariat enregistré/ date (jj/mm/aaaa) de la dissolution du partenariat enregistré

Nom(s) du partenaire

Titre de noblesse

Prénom(s) du partenaire

Bulgarie

Certificat concernant l’état matrimonial, le conjoint et les enfants

Nom de l’officier d’état civil [prénom, nom de famille]

Patronyme

Numéro d’identité personnel

Informations concernant le conjoint et les enfants (pour 3.2.1.1 uniquement)

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Numéro

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Numéro d’identité personnel/date de naissance

Conjoint/enfant

Date du décès

Allemagne

Non indiqué

Divers

Mariage dissous (JJ/MM/AAAA)

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Code d’identification personnel

Estonie

Indéterminé

Autre (préciser)

Lieu de résidence

Rue et numéro, code postal

Ville ou localité

Pays

Date du début de résidence au lieu de résidence

Adresse supplémentaire

Rue et numéro, code postal

Ville ou localité

Pays

Date à laquelle l’adresse supplémentaire est devenue effective

Statut de la personne

Vivant(e)

Décédé(e)

Données non disponibles

Indéterminé

Nom(s)

Prénom(s)

Nom de famille

Date du changement de nom

Type du document

Grèce

Préfecture

Municipalité

Numéro du livret de famille

Ancien numéro du livret de famille

Unité municipale

Informations concernant: membre initial du livret de famille

Numéro de série du membre du livret de famille

Ancien numéro de série du membre du livret de famille

Statut du membre

Type d’inscription

Nom(s) actuel(s)

Prénom(s)

Sexe:

Prénom du père

Nom du père

Prénom de la mère

Nom de la mère

Nom de jeune fille de la mère

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Lieu de naissance

Communauté locale ou municipale de naissance

Unité municipale de naissance

Municipalité de naissance

Ville/localité de naissance

Préfecture de naissance

Nationalité

Date d’acquisition de la nationalité

Date d’inscription au registre municipal

Date de radiation du registre

Motif de la radiation

Numéro électoral spécial

Registre des hommes (administration décentralisée, municipalité, unité municipale, communauté locale ou municipale)

Numéro/année du registre des hommes (numéro de série, année)

Inscription au registre des hommes (type d’inscription)

Informations concernant: conjoint/partenaire

Numéro de série du membre du livret de famille

Ancien numéro de série du membre du livret de famille

Statut du membre

Type d’inscription

Nom(s) actuel(s)

Prénom(s)

Sexe:

Prénom du père

Nom du père

Prénom de la mère

Nom de la mère

Nom de jeune fille de la mère

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Lieu de naissance

Communauté locale ou municipale de naissance

Unité municipale de naissance

Municipalité de naissance

Ville de naissance

Préfecture de naissance

Nationalité

Date d’acquisition de la nationalité

Date d’inscription au registre municipal

Date de radiation du registre

Motif de la radiation

Numéro électoral spécial

Registre des hommes (administration décentralisée, municipalité, unité municipale, communauté locale ou municipale)

Numéro/année du registre des hommes (numéro de série, année)

Inscription au registre des hommes (type d’inscription)

Informations concernant: enfant

Numéro de série du membre du livret de famille

Ancien numéro de série du membre du livret de famille

Statut du membre

Type d’inscription

Nom(s) actuel(s)

Prénom(s)

Sexe:

Prénom du père

Nom du père

Prénom de la mère

Nom de la mère

Nom de jeune fille de la mère

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Lieu de naissance

Communauté locale ou municipale de naissance

Unité municipale de naissance

Municipalité de naissance

Ville de naissance

Préfecture de naissance

Nationalité

Date d’acquisition de la nationalité

Date d’inscription au registre municipal

Date de radiation du registre

Motif de la radiation

Numéro électoral spécial

Registre des hommes (administration décentralisée, municipalité, unité municipale, communauté locale ou municipale)

Numéro/année du registre des hommes (numéro de série, année)

Inscription au registre des hommes (type d’inscription)

Informations concernant: ancien conjoint/partenaire/premier conjoint/partenaire

Numéro de série du membre du livret de famille

Statut du membre

Type d’inscription

Nom(s) actuel(s)

Prénom(s)

Prénom du père

Nom du père

Prénom de la mère

Nom de la mère

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Lieu de naissance

Communauté locale ou municipale de naissance

Unité municipale de naissance

Municipalité de naissance

Ville/localité de naissance

Préfecture de naissance

Motif de la radiation

Registre de mariage/partenariat enregistré:

Le certificat a été délivré (motif de délivrance):

Pour tout type de finalité juridique

Autres

Informations concernant le mariage

Numéro de série (acte de mariage)

Volume (volume du registre des mariages)

Année (année de mariage)

Registre (registre des mariages)

Communauté/unité locale ou municipale

Municipalité

Préfecture

Ville/localité

Pays

Date

Rang du mariage du membre initial

Rang du mariage du conjoint

Informations concernant le partenariat enregistré:

Numéro de série (acte relatif au partenariat enregistré)

Volume (volume du registre des partenariats enregistrés)

Année (année du partenariat enregistré)

Registre (registre du partenariat enregistré)

Communauté/unité locale ou municipale

Municipalité

Préfecture

Consulat

Pays

Registre (registre du partenariat enregistré)

Numéro du partenariat enregistré du membre initial

Numéro du partenariat enregistré du partenaire

Remarques

Par le maire Le chef du registre municipal

Espagne

Registre d’état civil: lieu, volume et page

Prénom et noms du parent A

Prénom et noms du parent B

Adresse

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Identifiant national

Adresse permanente

Adresse de résidence

Commune

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

Autorité responsable de l'enregistrement

Pas d’autorité responsable de l’enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de résidence en Finlande

Langue maternelle

Numéro d’ordre du mariage

Séparation de corps

Conjoint(e)

Nom de famille actuel

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénom(s)

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Lieu et pays de naissance

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Sexe:

Femme

Homme

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Identifiant national

Autorité responsable de l’enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de résidence en Finlande

Numéro d’ordre du mariage

Croatie

Nom et prénom du fonctionnaire qui a délivré le document

Poste du fonctionnaire qui a délivré le document

Lieu de délivrance du document

OIB (Osobni identifikacijski broj — numéro d’identification personnel)

Heure de naissance

Appartenance ethnique

Circonscription d’état-civil

Circonscription d’état-civil où la naissance a été enregistrée

Année d’enregistrement

Numéro d’ordre sous lequel la naissance a été enregistrée

Date d’enregistrement

Informations sur les parents

Informations sur le père

Prénom(s)

Nom(s) actuel(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Informations sur la mère

Nom(s) avant le mariage

Prénom(s)

Nom(s) actuel(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Remarque: les données personnelles indiquées telles qu’elles figurent dans le registre des naissances tiennent compte de toute modification ultérieure en bonne et due forme

Numéro de code

Lieu de délivrance du document

Hongrie

Administrateur

Lieu de délivrance

Nom et titre de l’agent compétent

Nom et titre de l’agent chargé de la délivrance

Nom de la mère

En partenariat enregistré(e)

Partenariat enregistré rompu

Survivant(e) d’un partenariat enregistré

Mariage dissous

Partenariat enregistré dissous

Italie

Divorcé(e) — date de divorce ou de dissolution de l’union civile (jj/mm/aaaa)

Veuf/veuve — date de décès du conjoint marié ou uni civilement (jj/mm/aaaa)

Marié(e) - uni(e) civilement

Lettonie

Numéro d’identification personnel

Pays-Bas

Lieu de délivrance

Nom du fonctionnaire désigné

Signature

Père

Mère

Adresse et lieu de résidence

Résident jusqu’au

Marié(e) à

Partenaire enregistré/(jj/mm/aaaa) du partenariat enregistré

Partenariat enregistré avec

Séparé de

Veuf/veuve de

Pas de partenariat enregistré

Partenaire enregistré séparé/(jj/mm/aaaa) de la cessation/dissolution du partenariat enregistré

Partenaire enregistré séparé de

Partenaire enregistré survivant/(jj/mm/aaaa) du décès du partenaire enregistré

Partenaire enregistré survivant de

Autres mentions

Pologne

Certificat valide jusqu’au (jj/mm/aaaa):

Prénom, nom et fonction de la personne qui a délivré le document:

Lieu d’établissement du document:

Droit de timbre:

non applicable

exonération

droit acquitté

Informations sur les parents

Mère

Prénom(s)

Nom de naissance

Père

Prénom(s)

Nom de naissance

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

Ayant conclu un partenariat enregistré/Date d’enregistrement du partenariat

Partenariat enregistré dissous pour cause de décès du partenaire

Partenariat enregistré dissous pour cause de séparation/Date de dissolution du partenariat enregistré

ANNEXE VII — PARTENARIAT ENREGISTRÉ FORMULAIRE

Autriche

Date

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Lieu de naissance

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Lieu de naissance

Belgique

Date (jj/mm/aaaa) de la déclaration de partenariat

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Lieu et pays de naissance

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Lieu et pays de naissance

Chypre

Certificat de partenariat civil

État civil

Nationalité

Lieu de résidence

État civil

Nationalité

Lieu de résidence

République tchèque

Certificat de partenariat enregistré

Lieu de délivrance

Prénom et nom de l’officier de l’état civil

Bureau de l’état civil détenteur du registre des partenariats enregistrés

Volume

Année

Page

Numéro d’ordre

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification personnel

État civil

Prénoms, noms et noms de naissance des parents

Lieu et pays de naissance

Numéro d’identification personnel

État civil

Prénoms, noms et noms de naissance des parents

NOTE

Allemagne

Nom(s) après la dissolution du partenariat

Prénom(s) à la naissance

Prénom(s) avant le partenariat

Prénom(s) pendant le partenariat

Prénom(s) après la dissolution du partenariat

Lieu de naissance

Non indiqué

Divers

Religion

Autres informations du registre

Remarques

Naissance partenaire A

Bureau de l’état civil

Numéro de registre

Nom(s) après la dissolution du partenariat

Prénom(s) à la naissance

Prénom(s) avant le partenariat

Prénom(s) pendant le partenariat

Prénom(s) après la dissolution du partenariat

Lieu de naissance

Non indiqué

Divers

Religion

Autres informations du registre

Remarques

Naissance partenaire B

Bureau de l’état civil

Numéro de registre

Danemark

Adresse

Deuxième(s) prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Lieu d’enregistrement de la naissance

Deuxième(s) prénom(s)

Numéro d’identification personnel

Lieu d’enregistrement de la naissance

Grèce

Préfecture

Municipalité

Rue

Téléphone

Références du certificat de partenariat enregistré (numéro/volume/année)

Date de déclaration

Déclarant (partie A ou partie B)

Communauté municipale/locale

Numéro du contrat

Nom des enfants

Prénom du père

Prénom de la mère

Nom du père

Nom de la mère

Nationalité

Culte

Pays de naissance

Ville/localité de naissance (étranger)

Municipalité de naissance

Communauté municipale/locale de naissance

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Municipalité d’inscription

Numéro de registre de population

Code d’identification fiscale

Numéro de sécurité sociale

Organismes de sécurité sociale

Prénom du père

Prénom de la mère

Nom du père

Nom de la mère

Nationalité

Culte

Pays de naissance

Ville/localité de naissance (étranger)

Municipalité de naissance

Communauté municipale/locale de naissance

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

Municipalité d’inscription

Numéro de registre de population

Code d’identification fiscale

Numéro de sécurité sociale

Organismes de sécurité sociale

Le déclarant et

INFORMATIONS CONCERNANT LE DÉCLARANT

Prénom(s)

Nom

Domicile (rue, numéro, code postal, communauté municipale/locale, unité municipale, municipalité, préfecture, pays)

REMARQUES

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Nom de famille actuel

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms actuels

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

État de naissance

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

État civil

Célibataire

Marié(e)

Séparation de corps

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenariat enregistré

Séparé(e) d’un partenaire enregistré

Survivant/survivante d’un partenaire enregistré

Pas de données

Autorité responsable de l'enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de commune de résidence en Finlande

Numéro d’ordre du partenariat enregistré

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Nom de famille actuel

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms actuels

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

État de naissance

Identifiant national

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Autorité responsable de l'enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de commune de résidence en Finlande

Numéro d’ordre du partenariat enregistré

France

Date de modification

Date d’effets de ladite modification

Date de dissolution du partenariat

partenariat dissous par décès

partenariat dissous par mariage

partenariat dissous à la demande au moins de l’un des partenaires

Date d’effets de ladite dissolution

Croatie

Nom et prénom du fonctionnaire qui a délivré le document

oste du fonctionnaire qui a délivré le document

Lieu de délivrance du document

Circonscription d’état-civil

Année d’enregistrement

Numéro d’ordre sous lequel le partenariat civil a été enregistré

Circonscription d’état-civil où le partenariat civil a été enregistré

OIB (Osobni identifikacijski broj — numéro d’identification personnel)

Lieu de naissance

Nationalité

OIB (Osobni identifikacijski broj — numéro d’identification personnel)

Lieu de naissance

Nationalité

Remarques

Numéro de classement

Numéro de référence du dossier

Lieu de délivrance du document

Hongrie

Lieu de délivrance

Série

Nom de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Titre de l’agent ayant délivré l’extrait d’acte d’état civil

Identifiant électronique unique d’état civil

Prénom(s) de naissance

Lieu de naissance

Identifiant électronique unique d’état civil

Prénom(s) de naissance

Lieu de naissance

Remarques

Irlande

Enregistré dans le bureau d’état civil

Zone d’enregistrement de l’officier d’état civil

Comté

Délivré en application de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Certifié extrait d’un registre tenu conformément à la section 13 de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Conformément aux dispositions de la loi sur l’enregistrement de l’état civil de 2004

Modifier ce certificat ou l’utiliser alors qu’il a été modifié constitue une infraction grave

Délivré par

Date du partenariat civil

Signé par

Partie 1

Partie 2

Témoin 1

Témoin 2

Greffier

Autres noms

Adresse

Future adresse

Profession

État civil

Mère

Père

Autres noms

Adresse

Future adresse

Profession

État civil

Prénom et nom de naissance de la mère

Prénom et nom de naissance du père

Italie

Acte d’union civile

Attestation d’union civile

Extrait d’acte d’union civile

Lieu de délivrance

Nom et prénom du fonctionnaire qui a établi l'acte

Heure de l’union civile

Lieu de naissance

Éléments figurant dans l’acte de naissance

Résidence

Nationalité

Annotations

Nom et prénom du témoin

Date de naissance du témoin

Lieu de naissance du témoin

Résidence du témoin

Lieu de naissance

Éléments figurant dans l’acte de naissance

Résidence

Nationalité

Annotations

Nom et prénom du témoin

Date de naissance du témoin

Lieu de naissance du témoin

Résidence du témoin

Lieu de délivrance

Luxembourg

Lieu et pays de délivrance

Lieu et pays de naissance

Lieu et pays de naissance

Malte

Date de l’acte

No MR

Déclaration des parties

Nous soussignés déclarons par la présente avoir, en présence de

et des témoins dénommés ci-après, conclu une union civile à

Nous soussignés déclarons par la présente choisir de: * porter tous deux le nom de l’une des parties à l’union civile/* de conserver notre nom après l’union civile/* de porter les noms des deux parties à l’union civile dans cet ordre. (*biffer les mentions inutiles)

Données relatives aux témoins

Témoin 1

Nom et prénom

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu de naissance

Lieu de résidence

Témoin 2

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Témoin 3

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Témoin 4

Prénom et nom

Date et lieu de naissance

Lieu de résidence

Signature de la partie à l’union civile

Signatures des témoins

Les déclarations qui précèdent ont été signées en ma présence.

Date de réception de l’acte

Numéro d’enregistrement progressif

Signature du directeur ou de l’agent autorisé à agir

Annotations

Lieu de naissance

Document d’identité

Lieu de résidence

Prénom et nom du père, et prénom, nom et nom de jeune fille de la mère

Lieu de naissance

Document d’identité

Lieu de résidence

Prénom et nom du père, et prénom, nom et nom de jeune fille de la mère

Pays-Bas

Cet extrait contient des informations qui sont tirées de l’original

Lieu de délivrance

Nom de l’officier de l’État civil

Signature

Lieu de naissance

Lieu de naissance

AUTRES MENTIONS

Date et lieu de la cessation

Date et lieu de la dissolution

Date et lieu de l’annulation

Date et lieu de la conversion

Suède

Numéro d’identification

Nationalité

Lieu de naissance

Deuxième nom

Données à caractère personnel confidentielles

Numéro d’identification

Nationalité

Lieu de naissance

Deuxième nom

Données à caractère personnel confidentielles

Slovénie

Numéro de référence du document public

Numéro d’identification personnel

Lieu de naissance

Numéro d’identification personnel

Lieu de naissance

Remarques

ANNEXE VIII — CAPACITÉ À CONCLURE UN PARTENARIAT ENREGISTRÉ

Autriche

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Domicile

Enregistrement de la naissance

Dernier mariage avec

dissous en raison de

dissous le/à

Dernier partenariat enregistré avec

dissous en raison de

dissous le/à

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Domicile

Enregistrement de la naissance

Dernier mariage avec

dissous en raison de

dissous le/à

Dernier partenariat enregistré avec

dissous en raison de

dissous le/à

Chypre

Numéro carte d'identité/passeport

République tchèque

Certificat relatif à la capacité juridique de conclure un partenariat enregistré

Numéro d’identification personnel

État civil

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenariat dissous

Domicilié(e) à

Domicilié(e) à

LE CERTIFICAT RELATIF À LA CAPACITÉ JURIDIQUE DE CONCLURE UN PARTENARIAT ENREGISTRÉ A UNE DURÉE DE VALIDITÉ DE SIX MOIS.

Allemagne

Non indiqué

Divers

Domicile (Adresse)

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Pays

Partenariat enregistré précédent

Nom du partenaire précédent

Autorité ayant constaté la dissolution du partenariat

Date de la dissolution du partenariat

Lieu de la dissolution du partenariat

Mariage précédent

Nom du conjoint précédent

Autorité ayant constaté la dissolution du mariage

Date de la dissolution du mariage

Lieu de la dissolution du mariage

Non indiqué

Divers

Domicile (Adresse)

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Pays

Partenariat enregistré précédent

Nom du partenaire précédent

Autorité ayant constaté la dissolution du partenariat

Date de la dissolution du partenariat

Lieu de la dissolution du partenariat

Mariage précédent

Nom du conjoint précédent

Autorité ayant constaté la dissolution du mariage

Date de la dissolution du mariage

Lieu de la dissolution du mariage

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Code d’identification personnel

État civil

Date

Lieu de résidence

Rue et numéro, code postal

Ville ou localité

Pays

Date du début de résidence au lieu de résidence

Adresse postale

Rue et numéro, code postal

Ville ou localité

Pays

Date à laquelle l’adresse postale est devenue effective

Statut de la personne

Nom(s)

Prénom

Nom de famille

Date

Type du document

Irlande

Signature

Certificat de statut d’isolé

Citoyen irlandais

passeport no

délivré à

Citoyen irlandais

passeport no

délivré à

Malte

f/Directeur

Je soussigné certifie par la présente que, à la demande de ..., des recherches ont été faites dans l’index des mariages, l’index des unions civiles et l’index des cohabitations contenus dans le présent registre pour les années ... à ... afin de déterminer si un acte de mariage, un acte d’union civile ou une cohabitation enregistrée ou déclarée unilatéralement a été enregistré auprès de nos services au nom de ... né(e) de ... et de ... à ... le ... et qu’il apparaît, au regard desdites recherches, qu’aucun acte de mariage, aucun acte d’union civile ni aucune déclaration de cohabitation enregistrée concernant le susdit ... n’a été enregistré au registre maltais de la population.

Ces registres ne comprennent aucune inscription au registre de la population effectuée à Gozo.

Il est également déclaré par la présente que les mariages célébrés avant le 1er octobre 1975 n’ont été consignés sur ces îles qu’à des fins d’enregistrement, l’attention de chacun est donc attirée sur la possibilité qu’un mariage conclu avant la date précitée par le susdit ... ne figure pas au registre de nos services.

f/Directeur

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

ANNEXE IX — STATUT DE PARTENARIAT ENREGISTRÉ

Autriche

Autres noms

Titres académiques/Titres professionnels

Allemagne

Non indiqué

Divers

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Identifiant national

Adresse permanente

Adresse de résidence

Commune

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

Autorité responsable de l'enregistrement

Pas d’autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de résidence en Finlande

Langue maternelle

Numéro d’ordre du partenariat enregistré

AUTRE PARTENAIRE DU PARTENARIAT ENREGISTRÉ

Nom de famille actuel

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Lieu et pays de naissance

Commune de naissance

À l’étranger

Inconnue

Conjoint(e)

Femme

Homme

Nationalité

Apatride

Pas encore identifiée

Inconnue

Identifiant national

Administration d’enregistrement

Pas d'autorité responsable de l'enregistrement en Finlande

Commune de résidence

À l’étranger

Inconnue

Pas de résidence en Finlande

Numéro d’ordre du partenariat enregistré

Luxembourg

Lieu et pays de délivrance

Etat civil

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

INFORMATIONS RELATIVES AU PARTENAIRE DE LA PERSONNE CONCERNÉE

Nom(s) à la naissance

Nom(s) actuel(s)

Nom(s) avant l'acte

Nom(s) à la suite de l'acte

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu () et pays () de naissance

Nationalité

Etat civil

Célibataire

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Par dénonciation du partenariat

Période du partenariat : du...au...

Par le mariage du partenaire

Période du partenariat : du...au...

Période du partenariat : du...au...

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

Slovénie

Numéro d'identification personnel du partenaire A

Nom du partenaire B

Prénom du partenaire B

Numéro d'identification personnel du partenaire B

Sexe

Féminin

Masculin

Indéterminé

Certificat de dissolution du partenariat enregistré

ANNEXE X — DOMICILE ET/OU RÉSIDENCE

Autriche

Titres académiques

Titre académique avant le nom

Titre académique après le nom

Nationalité

Document de voyage (pour les ressortissants non autrichiens)

Type de document

Numéro du document

Date d’émission

Date d’expiration

Autorité émettrice

État d’émission

Inscrit depuis

Résidence secondaire

Adresse

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Inscrit depuis

Résidence secondaire

Adresse

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Inscrit depuis

Résidence secondaire

Adresse

Rue, numéro/boîte postale

Code postal et localité

Inscrit depuis

Belgique

Cette attestation consulaire a été délivrée sur base des seules informations dont le Consulat-général disposait à la date indiquée ci-dessous et fait foi jusqu’à preuve légale du contraire. Elle est délivrée sous réserve de toute décision contraire des Cours et tribunaux belges.

Titre de noblesse

Pseudonyme

Numéro de registre national

Date (jj/mm/aaaa) de l’inscription

Adresse de référence

Domicile dans le ressort consulaire de ce poste à la date du (jj/mm/aaaa)

Demande de nouvelle résidence principale pour

Lieu

Date (jj/mm/aaaa) de la demande

Adresse déclarée à l’étranger

Date (jj/mm/aaaa)

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Déclaration de départ

Date (jj/mm/aaaa) de la déclaration

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Résidence à l’étranger

Date (jj/mm/aaaa)

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Poste consulaire

Lieu

Pays

Boîte postale à l’étranger

Date (jj/mm/aaaa)

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Absence temporaire

Date (jj/mm/aaaa)

Domicile légal

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Disparition de longue durée

Date (jj/mm/aaaa)

Adresse non communicable

Date (jj/mm/aaaa) de la décision de non-communication

Date (jj/mm/aaaa) du début de la non-communication

Date (jj/mm/aaaa) de la fin de la non-communication

Adresse postale pour la correspondance

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Domicile/résidence antérieur(e)

Domicile

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Résidence

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Bulgarie

Certificat de résidence habituelle

Certificat de résidence actuelle

Nom de l’officier d’état civil [prénom, nom de famille]

Patronyme

Numéro d’identification personnel

Délivré le [jour/mois/année]

Délivré le [jour/mois/année]

Chypre

Numéro d’identification personnel

Prénom du père

Nom du père

Prénom de la mère

Nom patronymique de la mère

République tchèque

Heure de délivrance

DEMANDEUR

Nom(s)

Prénom(s)

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Lieu et pays de naissance

Document d’identité

Adresse de résidence

Date du décès

Lieu du décès

Nationalité

Numéros des documents d’identité lisibles électroniquement

Identifiant de la boîte de données électronique

Mention «Adresse du service»

Adresse de livraison

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

CONSENTEMENT QUANT À LA COMMUNICATION DES DONNÉES À DES TIERS

Date de la dernière modification de chaque donnée

Lieu de délivrance

Numéro d’ordre

Allemagne

Nom de famille à la naissance

Non indiqué

Divers

DONNÉES SUPPLÉMENTAIRES SUR LA PERSONNE CONCERNÉE

Titre universitaire

Nom de personne ordonnée, nom d’artiste

PLUSIEURS RÉSIDENCES

Adresse de la/des résidence(s) secondaire(s)

Statut de la résidence (principale ou secondaire)

Danemark

Numéro d’identification personnel

Date d’inscription à l’adresse enregistrée

Estonie

Nom

Fonction

Signature

Sceau ou timbre

Numéro d’identification personnel

État civil

Date

Marié(e)/Date (jj/mm/aaaa) du mariage

N’ayant jamais été marié(e)

Divorcé(e)/Date (jj/mm/aaaa) du divorce

Veuf(ve)/Date (jj/mm/aaaa) du décès du conjoint

Indéterminé

Statut de la personne

Estonie

Indéterminé

Autre (préciser)

Nom(s)

Vivant(e)

Décédé(e)

Données non disponibles

Indéterminé

Prénom

Nom(s)

Prénom(s)

Type du document

Finlande

Adresse physique

Adresse postale

Commune

Numéro de téléphone

Lieu de délivrance

Les renseignements ci-dessus sont certifiés conformes aux renseignements figurant au registre de la population

Conformément à l’article 38 du décret gouvernemental (128/2010), l’extrait peut être signé électroniquement.

Les adresses figurant au registre de la population sont mises à jour depuis la création du registre, soit l’année 1971. De 1971 à 1982, seules les deux dernières adresses étaient enregistrées. Depuis 1983, le registre contient toutes les modifications d’adresse notifiées par la personne.

Noms de famille antérieurs

Noms de famille antérieurs (plus de 15 ans)

Prénoms antérieurs

Prénoms antérieurs (plus de 15 ans)

Nom d’usage

Vivant

Décédé(e), date du décès (jj/mm/aaaa)

Identifiant national

État civil

Célibataire

Marié(e)

Séparé(e)

Divorcé(e)

Veuf/veuve

Partenaire enregistré

Divorcé(e) d'un partenaire enregistré

Veuf (veuve) d'un partenaire enregistré

Inconnue

Date de déménagement (jj/mm/aaaa)

Commune, à partir du (jj/mm/aaaa)

À l’étranger

Inconnue

Pas de résidence en Finlande

Adresses permanentes antérieures (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Pas d’indication dans le registre de la population

Communes antérieures (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Pas d’indication dans le registre de la population

À l’étranger (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Inconnues (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Pas de résidence en Finlande (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Adresse temporaire

Pas d’indication dans le registre de la population

Adresses temporaires précédentes (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Pas d’indication dans le registre de la population

Adresse postale

Pas d’indication dans le registre de la population

Communes antérieures (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Pas d’indication dans le registre de la population

Croatie

Prénom du père

OIB (Osobni identifikacijski broj – numéro d’identification personnel)

Date d’inscription au lieu de résidence actuel

Lieu de délivrance

Hongrie

Attestation des autorités publiques

Nom(s) de naissance

Prénom(s) de naissance

Nom de la mère

Date de déclaration

Date de déclaration

Durée de validité

Adresse à l’étranger

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Italie

Attestation

Éléments figurant dans l’acte de naissance

Adresse

Rue

Numéro

Numéro d’appartement

Résidence dans la commune

Nom de la commune

Lieu de délivrance

Lituanie

Attestation de résidence

Dénomination du poste

Signature

Nom(s) et prénom(s) du fonctionnaire

Sceau ou timbre

Informations sur l’émetteur du document

Destinataire

Numéro d’identification personnel

Numéro d’appartement

Numéro d’immeuble

Circonscription (seniūnija) et bourg/village/hameau

Ville

Municipalité

Date (jj/mm/aaaa) de déclaration

LIEU DE RÉSIDENCE DES ENFANTS MINEURS DÉCLARÉS À CETTE ADRESSE

Prénom(s)

Nom(s)

Numéro d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de déclaration

Prénom(s)

Nom(s)

Numéro d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de déclaration

Prénom(s)

Nom(s)

Numéro d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de déclaration

Prénom(s)

Nom(s)

Numéro d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de déclaration

Prénom(s)

Nom(s)

Numéro d’identification personnel

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Date (jj/mm/aaaa) de déclaration

Luxembourg

Bureau de population (version papier)

Centre des technologies de l’information de l’Etat (version électronique)

Certificat, Données extraites du Registre National des Personnes Physiques conformément à l’article 4 du Règlement grand-ducal du 29 mars 2016 concernant certains certificats délivrés sur base des données figurant au Registre National des Personnes Physiques (Mémorial A no 52 du 31 mars 2016). Ces données sont certifiées exactes sauf indiqué par astérisque sur fond gris clair (*).

Lieu et pays de délivrance

Situation de famille

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Lié(e) par un partenariat enregistré

Numéro d’Identification

Nationalité

DOMICILE ET/OU RÉSIDENCE PRÉCÉDENTS DE LA PERSONNE NOMMÉE DANS LE DOCUMENT PUBLIC AUQUEL LE PRÉSENT FORMULAIRE EST JOINT

Du...au...

Résidence

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays (6)

Du...au...

Résidence

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays (6)

Du...au...

Résidence

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays (6)

Autres résidences antérieurs (à préciser)

Lettonie

Numéro d’identification personnel

Date de déclaration de domicile

Adresse supplémentaire

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Période pendant laquelle la personne peut être jointe à l’adresse supplémentaire

Pays-Bas

Lieu de délivrance

Nom du fonctionnaire désigné

Signature

Autres mentions

Pologne

Lieu d’établissement du document

Validité du certificat

Certificat valide jusqu’au changement de résidence

Certificat valide jusqu’au changement de résidence, au plus tard le (jj/mm/aaaa)

Droit de timbre

non applicable

exonération

droit acquitté

Frais de notaire

acquittés

exonération

Prénom du père

Prénom de la mère

Document d'identité

carte d’identité

passeport

autre document (préciser)

Série et numéro

Type de séjour

séjour permanent

séjour temporaire jusqu’au (jj/mm/aaaa)

Commune

Province

Roumanie

Données relatives aux parents

Nom de famille du père

Prénom du père

Nom de famille de la mère

Prénom de la mère

Date d’établissement du domicile (jj/mm/aaaa)

Date d’établissement du lieu de résidence (jj/mm/aaaa)

Domicile

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date d’établissement du domicile (jj/mm/aaaa)

Domicile

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date d’établissement du domicile (jj/mm/aaaa)

Domicile

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date d’établissement du domicile (jj/mm/aaaa)

Résidence

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date d’établissement du lieu de résidence (jj/mm/aaaa)

Résidence

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date d’établissement du lieu de résidence (jj/mm/aaaa)

Résidence

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Date d’établissement du lieu de résidence (jj/mm/aaaa)

Suède

Numéro d’identification

Inscription au registre de la population

Date

Comté

Commune

Données à caractère personnel confidentielles

Slovénie

Nationalité

Date de l'enregistrement

Slovaquie

Titre

Numéro d’identification personnel

Numéro de bâtiment

Numéro d’appartement

Partie de la commune

Notes du bureau d’enregistrement

Déclaration de résidence permanente/temporaire

Du...au...

Numéro de bâtiment

Numéro d’appartement

Partie de la commune

District

L’ATTESTATION EST DÉLIVRÉE POUR (PRÉNOM, NOM, NUMÉRO DE CARTE D’IDENTITÉ OU DÉNOMINATION ET SIÈGE DE LA PERSONNE MORALE)

Date

Cachet

Titre, prénom et nom du fonctionnaire qui a délivré l’attestation

Signature

ANNEXE XI — ABSENCE DE CASIER JUDICIAIRE DANS L'ÉTAT MEMBRE DONT LA PERSONNE CONCERNÉE À LA NATIONALITÉ

Autriche

Titres académiques

Titre académique avant le nom

Titre académique après le nom

Belgique

Catégorie d’extrait

Cet extrait a été délivré conformément à l’article 595, alinéa 1er, du Code d’instruction criminelle et l’a été pour un autre motif que ceux visés à l’article 596, alinéas 1er et 2, du Code d’instruction criminelle pour lesquels un extrait doit être délivré.

Cet extrait a été délivré conformément à l’article 596, alinéa 1er, du Code d’instruction criminelle en vue d’exercer une activité réglementée (liste des activités réglementées disponible sur «www.justice.belgium.be»).

Cet extrait a été délivré conformément à l’article 596, alinéa 2, du Code d’instruction criminelle en vue d’exercer toute activité qui touche à l’éducation, l’accompagnement psycho-médico-social, l’aide à la jeunesse, la protection de l’enfant, l’animation ou l’accompagnement des mineurs.

Titre de noblesse

Pseudonyme

Alias

Numéro de registre national

Référence du demandeur

Motifs de la demande

Demandeur

Nom(s)

Titre de noblesse

Prénom(s)

Adresse

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Bulgarie

Président/juge de district (District judge): [prénom, nom de famille]

Fonctionnaire du service du casier judiciaire [prénom, nom de famille]

Délivré par le service du casier judiciaire du tribunal de district de [ville]-

Valable six mois!

Patronyme

Adresse actuelle

Mère

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Père

Nom: [prénom, patronyme, nom de famille]

Date (jj/mm/aaaa) de naissance

Le présent document a été établi aux fins de

Chypre

Police - Département de lutte contre la criminalité - Fichier central/ou services policiers provinciaux

Lieu de délivrance

Allemagne

Non indiqué

Divers

Adresse

Estonie

COORDONNÉES DE LA PERSONNE PRÉSENTANT LA DEMANDE

Prénom et nom de famille, ou nom de la personne morale

Code d’identification personnel (à défaut, date de naissance) ou code d’enregistrement de la personne morale

Coordonnées de la personne ayant établi l’extrait

Date d’établissement de l’extrait

Prénom, nom et fonction de la personne ayant établi l’extrait

Signature

Espagne

Lieu de délivrance

Motif de l’émission du document

Code sécurisé de vérification du document

URL de vérification de l’authenticité du document

France

Site de vérification du document public

Croatie

Numéro d’enregistrement

Finalité du document

Tarif pour la délivrance du document

Prénom du père

Adresse de résidence

Italie

Demandé par

But

Date et heure de délivrance

Extrait de

Demande no

Nombre de pages

Lituanie

Attestation de casier judiciaire d’une personne physique

Intitulé du poste

Signature

Nom(s) et prénom(s) du fonctionnaire

Sceau ou timbre

Informations sur le bureau émetteur

Destinataire

DATE (JJ/MM/AAAA) DE L’ATTESTATION DE CASIER JUDICIAIRE

Luxembourg

Personne morale

Dénomination

Forme sociale

Siège social

Rue et numéro/boîte postale

Localité et code postal

Pays

Notes relatives au point 4.1

Lettonie

Extrait de la base de données actuelle et des archives du casier judiciaire

Période à laquelle se rapportent les renseignements fournis

Extrait de la base de données actuelle du casier judiciaire

Extrait des archives du casier judiciaire

Période à laquelle se rapportent les renseignements fournis

Malte

Certificat de bonne conduite

Commissaire de police

Roumanie

Série et numéro du document officiel

Dernier domicile de la personne

Motif de délivrance de l’extrait de casier judiciaire

Slovaquie

Heure de délivrance

Numéro de la demande

Nombre de pages

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