# Den Europæiske Unions C 339/2021

| | ISSN 1977-0871 |
| --- | --- |
| Den Europæiske Unions
  Tidende | C 339 |
| | |
| Dansk udgave | Meddelelser og oplysninger | 64. årgang23. august 2021 |

ISSN 1977-0871

Den Europæiske Unions

Tidende

C 339

Dansk udgave

Meddelelser og oplysninger

64. årgang23. august 2021

---

| Indhold | Side |
| --- | --- |
| | IV   Oplysninger |
| | OPLYSNINGER FRA MEDLEMSSTATERNE |
| 2021/C 339/01 | Lister over landespecifikke punkter, der er modtaget fra Den Europæiske Unions medlemsstater i henhold til artikel 24, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/1191 om fremme af den frie bevægelighed for borgere gennem en forenkling af kravene vedrørende fremlæggelse af visse offentlige dokumenter i Den Europæiske Union og om ændring af forordning (EU) nr. 1024/2012 | 1 |

Indhold

Side

IV   Oplysninger

OPLYSNINGER FRA MEDLEMSSTATERNE

2021/C 339/01

Lister over landespecifikke punkter, der er modtaget fra Den Europæiske Unions medlemsstater i henhold til artikel 24, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/1191 om fremme af den frie bevægelighed for borgere gennem en forenkling af kravene vedrørende fremlæggelse af visse offentlige dokumenter i Den Europæiske Union og om ændring af forordning (EU) nr. 1024/2012

1

---

| DA | |
| --- | --- |

DA

---

IV Oplysninger

OPLYSNINGER FRA MEDLEMSSTATERNE

| 23.8.2021 | DA | Den Europæiske Unions Tidende | C 339/1 |
| --- | --- | --- | --- |

23.8.2021

DA

Den Europæiske Unions Tidende

C 339/1

---

Lister over landespecifikke punkter, der er modtaget fra Den Europæiske Unions medlemsstater i henhold til artikel 24, stk. 2, i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/1191 om fremme af den frie bevægelighed for borgere gennem en forenkling af kravene vedrørende fremlæggelse af visse offentlige dokumenter i Den Europæiske Union og om ændring af forordning (EU) nr. 1024/2012

(2021/C 339/01)

BILAG I — FØDSEL

Østrig

Tidspunkt

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Moder/forælder

Efternavn(e)

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fornavn(e)

Fader/forælder

Efternavn(e)

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fornavn(e)

Belgien

Del 1

Del 2

På erklæring fra forælderen/forældrene

Adelig titel

Fødselstidspunkt

OPLYSNINGER OM MODEREN

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Oplysninger om forælder 1

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

OPLYSNINGER OM FADEREN

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

OPLYSNINGER OM MEDFORÆLDEREN

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Oplysninger om forælder 2

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

ANERKENDELSE AF FORÆLDRESKAB

Nummeret på attesten for anerkendelse af forældreskab før fødslen

Anerkendt af

Moderen

Faderen

Medforælder

Dato for anerkendelse af forældreskab

Samtykke

Moderen

Faderen

Medforælder

Juridisk repræsentant

Barnet

Dato for samtykke (dd/mm/åååå)

Sted, hvor samtykket blev givet

Myndighed, for hvem samtykket blev givet

Retsafgørelse, der stadfæster samtykket

Ret

Dato (dd/mm/åååå) for afgørelsen

Registreringsnummer eller afgørelsens nummer

Bulgarien

Fødselsattest (i tilfælde af adoption med begrænsede retsvirkninger)

Personregisterførers navn (fornavn, efternavn)

Patronym

Fødselsdato, skrives med bogstaver (kun i tilfælde af fødselsattest)

Fødselstidspunktet i timer og minutter (kun for 3.2.2)

Personnummer

Nationalitet

Mor (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Far (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Adoptivforælder (fornavn, patronym, efternavn) (kun for 3.2.1.1)

Personnummer/fødselsdato

Adoptivforælder (fornavn, patronym, efternavn) (kun for 3.2.1.1)

Personnummer/fødselsdato

UDSTEDT PÅ GRUNDLAG AF FØDSELSATTESTEN (NUMMER)

Dato (dag, måned, år)

Udfærdiget i (sted, kommune, region)

Cypern

Personnummer

Oprindelsessted

Faders navn

Faders efternavn

Moders navn

Moders ungpigenavn

Sted og dato for registreringen

Den Tjekkiske Republik

Fødselsattest

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Registreringskontor, hvor fødslen blev registreret

Bind

År

Side

Serienummer

Personidentifikationsnummer

Fader

Efternavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fornavn(e)

Fødselsdato

Fødested og -land

Personidentifikationsnummer

Moder

Efternavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fornavn(e)

Fødselsdato

Fødested og -land

Personidentifikationsnummer

BEMÆRKNING

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Religion

FORÆLDER 1

Efternavn(e)

Fødenavn

Fornavn(e)

Religion

FORÆLDER 2

Efternavn(e)

Fødenavn

Fornavn(e)

Religion

YDERLIGERE OPLYSNINGER FRA REGISTERET

Danmark

Mellemnavn(e)

Sted for navngivelsen

Dato for navngivelsen

Kirken, hvor barnet er døbt

Dåbsdato

Personnummer

Registreringssted for fødslen

Forældrenes eller adoptivforældrenes fulde navne

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

fødselsattest registreret i det estiske civilstandsregister

Personidentifikationskode

Fader/forælder

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationskode

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Moder/forælder

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationskode

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Myndighed, der registrerede fødslen

Fødselsregistreringsnummer

Dato for registrering af fødslen

Grækenland

Præfektur

Kommune

Gade

Tlf.

Underskrift

Anmelderen og

Efter ordre fra borgmesteren, lederen af det kommunale register

Oplysninger om fødselsregistreringsattest (nummer/bind/år)

Dato for anmeldelsen

Nummer på familieoptegnelse (tidligere nummer på familieoptegnelse, kommunal enhed)

Løbenummer for medlem af familieoptegnelse (tidligere løbenummer for medlem af familieoptegnelse)

Fødselsdato med bogstaver

Tidspunkt

Fødested

Fødested

Type fødsel

Fødselsrækkefølge

Socialsikringsnummer

Særligt valgnummer

Fødselshjælpere

Nationalitet

Dato, hvorpå statsborgerskab blev erhvervet

Dato for opførelse i det kommunale register

Register over mænd (decentraliseret administration, kommune, kommunal enhed, lokalområde eller bydistrikt)

Nummer/år i register over mænd (lb.nr., år)

Indførelse i registeret over mænd (type registrering)

OPLYSNINGER OM FORÆLDRE

Fader

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Nationalitet

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

By i udlandet

Religion

Betegnelse

Folkeregister

Folkeregisternummer

Skatteidentifikationsnummer

Socialsikringsnummer

Socialsikringsorganer

Moder

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Nationalitet

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

By i udlandet

Religion

Betegnelse

Folkeregister

Folkeregisternummer

Skatteidentifikationsnummer

Socialsikringsnummer

Socialsikringsorganer

Faderens efternavn (kun for moderen)

OPLYSNINGER OM NAVNGIVNING

Dato for navngivningen

Fornavn

OPLYSNINGER OM DÅB

Dåbssted

Kirke

Religion/trosretning

Dåbsdato

Præstens fulde navn

Faddere

OPLYSNINGER OM ANMELDEREN

Fulde navn

Bopæl

Kategori

OPLYSNINGER OM LÆGE

Fulde navn

Bopæl

Tlf.

Bemærkninger

CERTIFIKATET BLEV UDSTEDT (BEGRUNDELSE HERFOR)

Til alle typer retslige formål

Andet

Spanien

Folkeregister, som personen er registreret i/bind/side

Fødselstidspunkt

Identitetskort

Oplysninger om forælder A

Fornavn

Efternavne

Identitetskort

Forældres fornavn og efternavne

Fødested/-provins/-land

Fødselsdato

Civilstand

Nationalitet

Bopæl

Provins og land

Oplysninger om forælder B

Fornavn

Efternavne

Identitetskort

Forældres fornavn og efternavne

Fødested/-provins/-land

Fødselsdato

Civilstand

Nationalitet

Bopæl

Provins og land

Forældres indgåelse af ægteskab

Dato for indgåelsen af ægteskab

Sted

Provins og land

Folkeregister, som personen er registreret i/bind/side

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By og postnummer

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Hjemkommune

Ingen hjemkommune i Finland

Udlandet

Ukendt

PERSONENS FORÆLDRE

Fader

Efternavn(e)

Tidligere efternavne

Fornavn(e)

Normalt anvendt fornavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Moder

Efternavn(e)

Tidligere efternavne

Fornavn(e)

Normalt anvendt fornavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Frankrig

Tidspunkt (kl. tt.mm) for udstedelsen af fødselsattesten

Efternavn(e) på den personregisterfører, der har udstedt fødselsattesten

Fornavn(e) på den personregisterfører, der har udstedt fødselsattesten

Faderens (moderens) efternavn(e)

Faderens (moderens) fornavn(e)

Faderens (moderens) fødselsdato (dd/mm/åååå)

Faderens (moderens) fødested og -land

Faderens (moderens) beskæftigelse

Faderens (moderens) bopæl

Moderens (faderens) efternavn(e)

Moderens (faderens) fornavn(e)

Moderens (faderens) fødselsdato (dd/mm/åååå)

Moderens (faderens) fødested og -land

Moderens (faderens) beskæftigelse

Moderens (faderens) bopæl

Fødselstidspunkt (kl. tt.mm)

Forælder/forældre, der anmelder fødslen: Faderen og/eller moderen

Tredjemand, der anmelder fødslen

Anmelders efternavn

Anmelders fornavn(e)

Tredjemands alder

Tredjemands beskæftigelse

Anmelders bopæl

Dato for afgørelsen (eller pålægget) og myndighedens navn

Afgørelsens art

Dato og navnet på den myndighed, der har sendt den afgørelse, der skal indføres

Væsentligste oplysninger: indgåelse af ægteskab (dato (dd/mm/åååå), ægtefælles efternavn(e) og fornavn(e)), skilsmisse (tidligere ægtefælles efternavn(e) og fornavn(e), dato (dd/mm/åååå), afgørelsens eller dokumentets art og myndighedens navn), separation (den anden ægtefælles efternavn(e) og fornavn(e), (dd/mm/åååå), afgørelsens art og ret, der har truffet afgørelse), opløsning af ægteskab ved omstødelse heraf (dato (dd/mm/åååå), afgørelsens art og ret, der har truffet afgørelse om omstødelse af ægteskabet), indgåelse/ændring/opløsning af civil solidaritetspagt (type registrering — indgåelse/ændring/opløsning af civil solidaritetspagt — dato (dd/mm/åååå) og registreringssted, efternavn(e)/ fornavn(e)/dato (dd/mm/åååå), partnerens fødested og -land), dødsfald (dato (dd/mm/åååå) og sted for dødsfaldet), nationalitet (dato (dd/mm/åååå), type afgørelse og angivelse af den myndighed, der truffet afgørelse om, at personens erhvervelse/tab/generhvervelse af fransk statsborgerskab), angivelse i civilregistret (angivelse af en oplysninger i civilregistret og personnummer)

Andre oplysninger

Kroatien

Efternavn og fornavn på den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Stillingsbetegnelse for den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Udstedelsessted

Registreringsdistrikt

Distrikt, hvor fødslen blev registreret

Registreringsår

Nummer, hvorunder fødslen blev registreret

Registreringsdato

OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Fødselstidspunkt

Etnicitet

Nationalitet

Oplysninger om faderen

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Oplysninger om moderen

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Efternavn(e) før vielsen

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Bemærkninger

Udstedelsessted

Ungarn

Udstedelsessted

Serie

Navn på den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Stilling for den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Unik elektronisk identifikator i civilstandsregisteret

Faderens efternavn(e) og fornavn(e) ved fødslen

Moderens efternavn(e) og fornavn(e) ved fødslen

Oprindelsessted

Bemærkning

Irland

Registreret i registrators kontor

Registrator

Den ledende registrators registreringsområde

Amt

Registreringsdato eller dato for fornyet registrering (hvis relevant)

Udstedt i henhold til lov om personregistrering fra 2004

Det bekræftes, at oplysningerne hidrører fra et register, der føres i henhold til § 13 i lov om personregistrering fra 2004

Det bekræftes, at oplysningerne hidrører fra et register, der føres i henhold til § 13 i lov om personregistrering fra 2004

At forvanske dette certifikat eller anvende det i forvansket form udgør en alvorlig lovovertrædelse

Udstedt af

Fødselstidspunkt

Flere fødsler

Moder/forælder

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Efternavn ved fødsel

Tidligere efternavne

Forældrenes moders efternavn ved fødsel

Civilstand

Erhverv

Adresse

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fader/forælder

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Efternavn ved fødsel

Tidligere efternavne

Forældrenes moders efternavn ved fødsel

Civilstand

Erhverv

Adresse

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Informant A

Kvalifikation

Underskrevet af

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Adresse

Informant B

Kvalifikation

Underskrevet af

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Adresse

Italien

Fødselsregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Fødselsattest baseret på registrering i folkeregistret

Uddrag af fødselsregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Udstedelsessted

For- og efternavn på den embedsmand, der udstedte dokumentet

Bind, del, serie

År

Nummer

Fødselstidspunkt

Moderens for- og efternavn

Faderens for- og efternavn

Bemærkninger til fødselsattesten

Litauen

Uddrag, der bekræfter fødselsattest

Uddrag, der bekræfter, at fødselsattesten er autentisk

Stillingsbetegnelse

Underskrift

Embedsmandens for- og efternavn

Stempel

Personidentifikationsnummer

Etnicitet

Nationalitet

Oplysninger om moderen

Personidentifikationsnummer

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Etnicitet

Nationalitet

Oplysninger om faderen

Personidentifikationsnummer

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Etnicitet

Nationalitet

Bemærkninger

REGISTRERING AF FØDSLEN

Navnet på civilstandsregisterkontoret eller den konsulære repræsentation

Dato (dd/mm/åååå)

Nummer

Udstedelsessted

Kode for civilstandsregisterkontoret eller den konsulære repræsentation

Luxembourg

Depositars underskrift og stempel

Udstedelsessted og -land

Forælder A

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn

Kvinde

Mand

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Forælder B

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn

Kvinde

Mand

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Letland

Personidentifikationsnummer

Fødselstidspunkt

Etnicitet

Nationalitet

OPLYSNINGER OM FADEREN

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Personidentifikationsnummer

Etnicitet

Nationalitet

OPLYSNINGER OM MODEREN

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Personidentifikationsnummer

Etnicitet

Nationalitet

OPLYSNINGER OM FØDSELSREGISTERET

Registreringsmyndighed

Registreringsdato

Registreringsnummer

Malta

Offentligt register

Underskrevet af direktøren for det offentlige register eller en anden embedsmand, der har beføjelse til at træde i hans sted

Dokumentets dato

Registreringens/indskrivningens løbenummer

Fornavn(e)

Time, dag, måned og år

Fader

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Identifikationsdokument

Alder — år

Profession, erhverv eller anden status

Fødested og -land

Bopæl

Fornavn og efternavn på barnet far og — uanset om denne stadig lever — barnets bedstefar

Forældrenes fornavn og efternavn, herunder efternavne ved fødslen, samt oplysninger om, hvorvidt de lever eller er afgået ved døden

Forælder

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Moder

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Fødested og -land

Biologisk mor

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Identifikationsdokument

Alder — år

Profession, erhverv eller anden status

Bopæl

Fornavn og efternavn på barnet far og — uanset om denne stadig lever — barnets bedstefar

Forældrenes fornavn og efternavn, herunder efternavne ved fødslen, samt oplysninger om, hvorvidt de lever eller er afgået ved døden

Person, der afgiver erklæringen

Bemærkninger/addenda

Nederlandene

Uddrag fra attest vedrørende dødfødt barn

Uddrag fra fødselsattest (dødfødt barn)

Dette uddrag indeholder oplysninger fra det originale dokument

Attest vedrørende dødfødt barn

Fødselsattest (dødfødt barn)

Denne kopi består af ... side(r) og svarer til det originale dokument

Udstedelsessted

Embedsmandens navn

Underskrift

Nøjagtigt fødselstidspunkt (time og minut)

Forældre

Faderens efternavn

Moderens efternavn

Faderens fornavne

Moderens fornavne

Barnets biologiske mors efternavn

Barnets biologiske mors fornavn

Andre oplysninger

Valgt efternavn

Oplysninger om forældrenes fødested og fødselsdato

Faderens fødested

Moderens fødested

Faderens fødselsdato

Moderens fødselsdato

Barnets biologiske mors fødested

Barnets biologiske mors fødselsdato

Afgiveren af erklæringen

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Fødested og -land

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

ADMINISTRATIVE OPLYSNINGER OG UNDERSKRIFTER

Sted og dato

Embedsmandens navn

Underskrift

ÆNDRINGER OG EFTERFØLGENDE ANFØRSLER

Attest som omhandlet i artikel 1:19i(1) i den civile retsplejelov

Andre anførsler

Senere anførsler vedrørende anerkendelse

Yderligere bilag

Reference

Dokument

Det offentlige dokuments referencenummer

Udfærdiget i

den

af

Person, der anerkender barnet

Faderens efternavn

Faderens fornavne

Fødested og -land

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Godkendt af

Barnets efternavn

Valgt efternavn

Anerkendelse ved lov af

Administrative oplysninger og underskrifter

Sted og dato

Embedsmandens navn

Underskrift

Senere anførsler vedrørende anerkendelse

Yderligere bilag

Reference

Dokument

Det offentlige dokuments referencenummer

Udfærdiget i

den

af

Person, der anerkender barnet

Moderens efternavn

Moderens fornavne

Fødested og -land

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Godkendt af

Barnets efternavn

Valgt efternavn

Anerkendelse ved lov af

Administrative oplysninger og underskrifter

Sted og dato

Embedsmandens navn

Underskrift

Senere anførsler vedrørende valg af navn

Yderligere bilag

Reference

Dokument

Det offentlige dokuments referencenummer

Udfærdiget i

den

af

Valgt efternavn

Administrative oplysninger og underskrifter

Sted og dato

Embedsmandens navn

Underskrift

Polen

Kopien er i overensstemmelse med ordlyden i fødselsattest nr.

Fornavn, efternavn og stilling på den person, der udstedte dokumentet

Sted, hvor dokumentet blev udfærdiget

Stempelafgift

Ikke relevant

Fritaget for stempelafgift

Opkrævet

Oplysninger om forældrene

Moder

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fader

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Portugal

Fødselstidspunkt

Barn af A

Navn

Alder

Civilstand

Gift

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Andre (angives)

Fødselssted

Sædvanligt opholdssted

Barn af B

Navn

Alder

Civilstand

Fødselssted

Sædvanligt opholdssted

Særlige angivelser

Forældrene har udenlandsk statsborgerskab

Anmærkninger på fødselsattesten

Gift med ... (ægtefælles navn) den ... (dato)

Ægtefælle afgået ved døden den ... (dato)

Skilt den ... (dato)

Ugift den ... (dato)

Ægteskab omstødt den ... (dato)

Ægteskab erklæret ugyldigt den ... (dato)

Separation den ... (dato)

Forsoning af ægtefællerne den ... (dato)

Separation ændret til skilsmisse den ... (dato)

Forældremyndighed overdraget den ... (dato) til ... (navn(e)), som udøver forældreansvaret

Værgemål overdraget den ... (dato) til ... (navn)

Umyndiggjort i økonomiske anliggender den ... (dato) med udnævnelse af ... (navn) som værge

Umyndiggjort i retlige anliggender den ... (dato) med udnævnelse af ... (navn) som værge

Forældremyndighed udøves af ... (navn)

Navn ændret til ... (nyt navn) den ... (dato)

Afgået ved døden den ... (dato)

Lig fundet den ... (dato)

Erklæret formodet død den ... (dato)

Fik tildelt portugisisk statsborgerskab den ... (dato)

Opnåede portugisisk statsborgerskab den ... (dato)

Mistede portugisisk statsborgerskab den ... (dato)

Rumænien

Fødselsattest nr./dateret (dd(mm/åååå)

Registreret i/på (lokalitet/ambassade/konsulat/land)

Personidentifikationsnummer

Oplysninger om forældrene

Faderens efternavn

Faderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens fornavn

BEMÆRKNINGER

Ja

Nej

Sverige

Moder

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Nationalitet

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Fødested og -land

Identifikationsnummer

Fader

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Nationalitet

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Fødested og -land

Identifikationsnummer

Slovenien

Dokumentets serienummer

Personidentifikationsnummer

Faderens efternavn

Faderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens fornavn

Nationalitet

Bemærkninger

Slovakiet

Fødselsattest

Fødselsregister

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Underskrift

Bind

År

Side

Serienummer

Personidentifikationsnummer

Fader

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Nationalitet

Personidentifikationsnummer

Moder

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Nationalitet

Personidentifikationsnummer

Bemærkning

BILAG II — HVORVIDT EN PERSON ER I LIVE

Belgien

Dette dokument blev udstedt

efter personens fremmøde

på grundlag af folkeregistret

på grundlag af identitetskortet

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Nationalitet

Civilstand

Gift

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Dato (dd/mm/åååå) for indgåelsen af ægteskabet

Dato (dd/mm/åååå) for skilsmisse

Dato (dd/mm/åååå) for dødsdag

Efternavn(e) på tidligere ægtefælle

Fornavn(e) på tidligere ægtefælle

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Personidentifikationskode

Dato, hvorfra den pågældende tog bopæl på bopælsadressen

Civilstand

Gift/Dato (dd/mm/åååå) for indgåelse af ægteskab

Aldrig gift

Fraskilt/Dato (dd/mm/åååå) for skilsmisse

Enkestand/Dato (dd/mm/åååå) for ægtefælles død

Ubestemt

Nationalitet

Estland

Ubestemt

Andet (præciser)

Yderligere adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvorfra den yderligere adresse har været gældende

Personens status

Levende

Død

Ingen oplysninger

Ikke fastslået

Navne

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Dato for navneændring

Dokumenttype

Spanien

Folkeregister

Fornavn og efternavne på forælder A

Fornavn og efternavne på forælder B

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Tidligere fornavne

Tidligere fornavne (personer over 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Civilstand

Ugift

Gift

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partner

Skilt efter registreret partnerskab

Enke/enkemand efter registreret partnerskab

Ukendt

Modersmål

Frankrig

Fremlæggelse af identitetsdokument

Personen er mødt op ved denne myndighed

Ungarn

Udstedelsessted

Moderens navn

Nationalitet

Identifikationsmiddel

Identifikationsdokumentets nummer

Luxembourg

Oplysninger fra det nationale register over fysiske personer, jf. artikel 4 i den storhertugelige forordning af 29. marts 2016 om visse certifikater, der udstedes på grundlag af oplysninger i det nationale register over fysiske personer (Mémorial (Luxembourgs statstidende) A nr. 52 af 31. marts 2016). Oplysningernes rigtighed er bekræftet, medmindre der er anført en asterisk på lysegrå baggrund (*).

Udstedelsessted og -land

Identifikationsnummer

Letland

Udstedelsestidspunkt

Personidentifikationsnummer

Identitet fastslået på grundlag af pas

Identitet fastslået på grundlag af identitetskort

Identifikationsdokumentets nummer

Dato for udstedelsen af identifikationsdokumentet

Dokument udstedt af (myndighed)

UDGIFTER

Løn (præciser)

Moms

Statsafgift

Andet (præciser)

I alt

Nederlandene

Udstedelsessted

Embedsmandens navn

Underskrift

Kontrol, der er foretaget

Nationalt identitetskort

Pas

Kørekort

Opholdstilladelse

Kommunale registre

Konsulære registre

Anden dokumentation for identitet

Polen

Notargebyr

opkrævet

fritaget for notargebyr

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Identitetsdokument

ID-kort

Pas

Andet dokument (præciser)

Udstedelsesnummer og referencenummer

Rumænien

Personidentifikationsnummer

Identitetsdokument (f.eks. ID-kort, midlertidigt ID-kort, pas)

Dokumenttype

Serie og nummer

Udstedt af (relevant myndighed)

Udstedelsesdato

Bilagets referencenummer

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

BILAG III — DØD

Østrig

Tidspunkt

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Seneste bopæl

Fødested

Ret, dag og nummer på dødsattest

Sidste ægteskab/sidste registrerede partnerskab

Personoplysninger om efterladte (ægtefælle/registreret partner)

Efternavn(e)

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fornavn(e)

Køn

Kvinde

Mand

Belgien

Adelig titel

Dødstidspunkt

Fødested og -land

Sted, hvor personen blev fundet livløs

Dato for fundet af den livløse person

Tidspunkt for fundet af den livløse person

Bulgarien

Personregisterførers navn (fornavn, efternavn)

Patronym

Dødstidspunktet i timer og minutter

Personnummer

Fødested

Nationalitet

Familiestatus

Fast adresse

Udstedt på grundlag af dødsattesten (nummer)

Dato (dag, måned, år)

Udfærdiget i (sted, kommune, region)

Cypern

Personnummer

Faders navn

Faders efternavn

Sted og dato for registreringen

Den Tjekkiske Republik

Dødsattest

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Registreringskontor, hvor dødsfaldet blev registreret

Bind

År

Side

Serienummer

Efternavn ved fødslen

Fødested og -land

Personlig status

Personidentifikationsnummer

Bopælssted og -land

Ægtemand/ægtehustru, partner

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Personidentifikationsnummer

Bemærkning:

Tyskland

Tidspunkt for dødsfald

Ikke angivet

Andet

Fødenavn

Religion

Civilstand

ÆGTEMAND/HUSTRU/ÆGTEFÆLLE/REGISTRERET PARTNER (TIL DEN AFDØDE, HVIS DØDSFALD REGISTRERES)

Efternavn(e)

Fødenavn

Fornavn(e)

Yderligere oplysninger fra registeret

Danmark

Mellemnavn(e)

Registreringssted for dødsfaldet

Begravelsessted

Registreringssted for fødslen

Personnummer

Efterlevende eller tidligere afdøde ægtefælles fulde navn

Ægtefælles personnummer eller fødselsdato

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Dødsattest Registreret I Det Estistiske Civilstandsregister

Personidentifikationskode

Myndighed, der registrerede dødsfaldet

Registreringsnummer for dødsfaldet

Dato for registrering af dødsfaldet

Grækenland

Præfektur

Kommune

Gade

Tlf.

Oplysninger om dødsregistreringsattest (nummer/bind/år)

Dato for anmeldelsen

Fødested (kommune, amt, land)

Fødested

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Nationalitet

Religion

Alder

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

Registreringskommune

Folkeregisternummer

Civilstand

Stilling

Type af identitetskort

Identitetskortets nummer

Dato for udstedelse af identitetskort

Skatteidentifikationsnummer

Socialsikringsnummer

Pensionsudbydere

OPLYSNINGER OM ANMELDEREN

Fulde navn

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

OPLYSNINGER OM BEGRAVELSE/KREMATION

Sted

Begravelsesdato

Tidspunkt

OPLYSNINGER OM DØDSFALDET

Sted

Tidspunkt

Årsag

OPLYSNINGER OM ÆGTEFÆLLE

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Anmelderen og

Spanien

Folkeregister, som personen er registreret i/bind/side

Tidspunkt for dødsfald

Fødested/-provins/-land

Civilregister til registrering af fødslen — bind/side

Identitetskort

Fornavn og efternavne på forælder A

Fornavn og efternavne på forælder B

Civilstand

Nationalitet

Seneste bopæl — provins/land

Fødested/-provins/-land

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Personnummer

Hovedbopæl

Bopælsadresse

By og postnummer

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Civilstand

Ugift

Gift

Separeret

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partner

Skilt efter registreret partnerskab

Enke/enkemand efter registreret partnerskab

Ingen oplysninger

Modersmål

Frankrig

Tidspunkt (kl. tt.mm) for udstedelsen af dødsattesten

Efternavn(e) på den personregisterfører, der har udstedt dødsattesten

Fornavn(e) på den personregisterfører, der har udstedt dødsattesten

Dødstidspunkt (kl. tt.mm)

Afdødes fødested og -land

Afdødes beskæftigelse

Afdødes bopæl

Faderens (moderens) efternavn(e)

Faderens (moderens) fornavn(e)

Faderens (moderens) beskæftigelse

Faderens (moderens) bopæl

Moderens (faderens) efternavn(e)

Moderens (faderens) fornavn(e)

Moderens (faderens) beskæftigelse

Moderens (faderens) bopæl

Efternavn(e) på adoptivforælder

Fornavn(e) på adoptivforælder

Efternavn(e) på den anden ægtefælle (hvis afdøde var gift, enke eller skilt)

Fornavn(e) på den anden ægtefælle (hvis afdøde var gift, enke eller skilt)

Efternavn(e) på den anden partner (hvis afdøde var bundet af en civil solidaritetspagt)

Fornavn(e) på den anden partner (hvis afdøde var bundet af en civil solidaritetspagt)

Anmelders efternavn(e)

Anmelders fornavn(e)

Anmelders alder

Anmelders beskæftigelse

Anmelders bopæl

Slægtskab med afdøde

Dato for afgørelsen og myndighedens navn

Dato og navnet på den myndighed, der har sendt den afgørelse, der skal indføres

Andre oplysninger

Kroatien

Efternavn og fornavn på den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Stillingsbetegnelse for den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Udstedelsessted

OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Dødstidspunkt

Fødested

Registreringsdistrikt

Distrikt, hvor dødsfaldet blev registreret

Registreringsår

Nummer, hvorunder dødsfaldet blev registreret

Registreringsdato

Etnicitet

Nationalitet

Ægtefælles for- og efternavn samt efternavn før ægteskab

Oplysninger om faderen

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Oplysninger om moderen

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Bemærkninger

Kodenummer

Udstedelsessted

Ungarn

Udstedelsessted

Serie

Navn på den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Stilling for den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Unik elektronisk identifikator i civilstandsregisteret

Giftenavn

Efternavn(e) og fornavn(e) ved fødslen

Civilstand

Fødested

Alder

Faderens efternavn(e) og fornavn(e) ved fødslen

Moderens efternavn(e) og fornavn(e) ved fødslen

Ægtefællens eller den registrerede partners efternavn(e) og fornavn(e) ved fødslen

Bemærkning

Irland

Dødsfaldet registreret på grundlag af en ligsynsattest

Adresse på den, der har udført ligsynet

Ligsynsdato

Dato for undersøgelsen

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Kvalifikation

Registreret i registrators kontor

Den ledende registrators registreringsområde

Amt

Registreringsdato

Registreringsnummer

Registrator

Udstedt i henhold til lov om personregistrering fra 2004

Det bekræftes, at oplysningerne hidrører fra et register, der føres i henhold til § 13 i lov om personregistrering fra 2004

Det bekræftes, at oplysningerne hidrører fra et register, der føres i henhold til § 13 i lov om personregistrering fra 2004

At forvanske dette certifikat eller anvende det i forvansket form udgør en alvorlig lovovertrædelse

Udstedt af

Efternavn ved fødsel

Alder

Fødested

Civilstand

Tidligere Bopæl

Rang, Profession eller erhverv

Bekræftet dødsårsag og sygdommens varighed

Ægtefællens erhverv

Fader/forælder

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Forælderens/værgens erhverv 1

Moderens/forælderens efternavn ved fødsel

Moder/forælder

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Forælderens/værgens erhverv 2

Informant

Kvalifikation

Adresse

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Oplysninger om vedkommendes læge

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Kvalifikation

Adresse

Telefon

Italien

Dødsregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Dødsattest baseret på registrering i folkeregistret

Uddrag af dødsregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Udstedelsessted

For- og efternavn på den embedsmand, der udstedte dokumentet

Bind, del, serie

År

Nummer

Dødstidspunkt

Fødested

Nummer, del, serie, år, bind for fødselsattesten

Afdødes civilstand

Gift — i civilt partnerskab

Enke/enkemand

Skilt

Ugift

Bemærkninger til fødselsattesten

Udstedelsessted

Litauen

Uddrag, der bekræfter dødsattest

Uddrag, der bekræfter, at dødsattesten er autentisk

Stillingsbetegnelse

Underskrift

Embedsmandens for- og efternavn

Stempel

Personidentifikationsnummer

Nationalitet

Dødsårsag

Bemærkninger

Registrering af dødsfald

Navnet på civilstandsregisterkontoret eller den konsulære repræsentation

Dato (dd/mm/åååå)

Nummer

Udstedelsessted

Kode for civilstandsregisterkontoret eller den konsulære repræsentation

Luxembourg

Depositars underskrift og stempel

Udstedelsessted og -land

Fødested og -land

Seneste ægtefælle

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn

Kvinde

Mand

Forælder A

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn

Kvinde

Mand

Forælder B

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn

Kvinde

Mand

Letland

Personidentifikationsnummer

Dødstidspunkt

Fødested

DOKUMENT, DER BEKRÆFTER OPLYSNINGERNE

Dødsattest

Andet (præciser)

Dokumentnummer

Dato for udstedelsen af dokumentet

Dokument udstedt af (myndighed)

OPLYSNINGER OM DØDSREGISTERET

Registreringsmyndighed

Registreringsdato

Registreringsnummer

Malta

Offentligt register

Underskrevet af direktøren eller en anden embedsmand, der har beføjelse til at træde i dennes sted

Ansvarlig embedsmand

Dokumentets dato

Dato for modtagelsen af dokumentet

Registreringens løbenummer

Fødested

Om den pågældende var gift eller ugift, enke eller enkemand

Identifikationsdokument

Alder

Profession, erhverv eller anden status

Bopæl

Forældres fornavn og efternavn samt oplysninger om, hvorvidt de lever eller er afgået ved døden

Dødsårsag

Dødstidspunkt

Begravelsessted

Bemærkninger/addenda

Nederlandene

Dette uddrag indeholder oplysninger fra det originale dokument

Dødsattest (fund af afdøde)

Denne kopi består af ... side(r) og svarer til det originale dokument

Udstedelsessted

Embedsmandens navn

Underskrift

Bopæl

Nøjagtigt dødstidspunkt (time og minut)

Dato, hvorpå afdøde blev fundet

Nøjagtigt tidspunkt for fund af afdøde (time og minut)

Sted, hvor afdøde blev fundet

Fødested

Gift med

Registreret partner til

Afdødes forældre

Faderens efternavn

Faderens fornavne

Moderens efternavn

Moderens fornavne

Andre oplysninger

Gift med/registreret partner til

Afgiveren af erklæringen

Efternavn

Fornavne

Fødested

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Administrative oplysninger og underskrifter

Sted og dato

Embedsmandens navn

Underskrift

Ændringer og efterfølgende anførsler

Andre anførsler

Polen

Kopien er i overensstemmelse med ordlyden i dødsattest nr.

Fornavn, efternavn og stilling på den person, der udstedte dokumentet

Sted, hvor dokumentet blev udfærdiget

Stempelafgift

Ikke relevant

Fritaget for stempelafgift

Opkrævet

Efternavn ved fødslen

Civilstand

Aldrig gift

Skilt

Enke/enkemand

Gift

Fødested

Nærmere oplysninger om afdødes ægtefælle

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Efternavn ved fødslen

Nærmere oplysninger om afdødes forældre

Moder

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fader

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Nærmere oplysninger om dødsfaldet

Dødstidspunkt (time og minut)

Dato for fund af afdøde (dd/mm/åååå)

Tidspunkt for fund af afdøde (time og minut)

Sted, hvor afdøde blev fundet

Portugal

Dødstidspunkt

Begravelsessted

Civilstand

Gift

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Andre (angives)

Fødselssted

Sidste sædvanlige opholdssted

Barn af A

Barn af B

Rumænien

Dødsattest nr./dateret (dd(mm/åååå)

Registreret i/på (lokalitet/ambassade/konsulat/land)

Fødested

Bopæl (lokalitet, gade og nummer, land

Personidentifikationsnummer

Oplysninger om forældrene

Faderens efternavn

Faderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens fornavn

Bemærkninger

Ja

Nej

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Slovenien

Dokumentets serienummer

Personidentifikationsnummer

Fødested

Seneste faste bopæl

Ægtefælles efternavn

Ægtefælles fornavn

Ægtefælles personidentifikationsnummer

Bemærkninger:

Slovakiet

Dødsattest

Dødsfaldsregister

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Underskrift

Bind

År

Side

Serienummer

Efternavn ved fødslen

Fødested

Bemærkning:

BILAG IV — ÆGTESKAB

Østrig

Tidspunkt

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fødested

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fødested

Belgien

Adelig titel

Fødested og -land

Adelig titel

Fødested og -land

VIDNER

Vidne 1

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Vidne 2

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Vidne 3

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Vidne 4

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

ANDRE ANGIVELSER

Skilsmisse

Ret

Dato (dd/mm/åååå) for retsafgørelsen

Dato (dd/mm/åååå) for den endelige og bindende virkning af retsafgørelsen

Dato (dd/mm/åååå) for tilførslen til civilstandsregistret/Dato (dd/mm/åååå) for optagelsen i BAEC

Registreringsnummer eller afgørelsens nummer

Omstødelse af ægteskab

Ret

Dato (dd/mm/åååå) for retsafgørelsen

Registreringsnummer eller afgørelsens nummer

Bulgarien

Personregisterførers navn (fornavn, efternavn)

Patronym

Personnummer

Fødested (kun for 3.2.2)

Civilstand før ægteskabet (kun for 3.2.2)

Patronym

Personnummer

Fødested (kun for 3.2.2)

Civilstand før ægteskabet (kun for 3.2.2)

Andre oplysninger

Formueforholdet mellem ægtefæller (kun for 3.2.2)

Felt til bemærkninger (kun for 3.2.2)

UDSTEDT PÅ GRUNDLAG AF EN BORGERLIG VIELSESATTEST (NUMMER)

Dato (dag, måned, år)

Udfærdiget i (sted, kommune, region)

Cypern

Civilstand

Statsborgerskab

Fast bopæl

Forælders navn og efternavn

Civilstand

Statsborgerskab

Fast bopæl

Forælders navn og efternavn

Ægtefælle A

Efternavn(e) ved fødslen

Fornavn(e)

ID-kort/pasnummer

Underskrift

Ægtefælle B

Efternavn(e) ved fødslen

Fornavn(e)

ID-kort/pasnummer

Underskrift

Vidne 1's navn og efternavn

Vidne 1's ID-kort/pasnummer

Underskrift

Vidne 2's navn og efternavn

Vidne 2's ID-kort/pasnummer

Underskrift

Den Tjekkiske Republik

Vielsesattest

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Registreringskontor, hvor vielsen blev registreret

Bind

År

Side

Serienummer

Fødested og -land

Personidentifikationsnummer

Personlig status

Faderens fornavn og efternavn samt efternavn ved fødslen

Moderens fornavn og efternavn samt efternavn ved fødslen

Fødested og -land

Personidentifikationsnummer

Personlig status

Faderens fornavn og efternavn samt efternavn ved fødslen

Moderens fornavn og efternavn samt efternavn ved fødslen

AFTALT EFTERNAVN FOR BØRN AF BEGGE ÆGTEFÆLLER

BEMÆRKNING

Tyskland

Efternavn(e) efter ægteskabets opløsning

Fornavn(e) ved fødslen

Fornavn(e) før ægteskabet

Fornavn(e) under ægteskabet

Fornavn(e) efter ægteskabets opløsning

Fødested

Ikke angivet

Andet

Ægtemand

Hustru

Ægtefælle

Religion

Yderligere oplysninger fra registeret

Bemærkninger

Fødsel ægtefælle A

Civilstand

Registernummer

Efternavn(e) efter ægteskabets opløsning

Fornavn(e) ved fødslen

Fornavn(e) før ægteskabet

Fornavn(e) under ægteskabet

Fornavn(e) efter ægteskabets opløsning

Fornavn(e) efter indgåelse af ægteskab

Fødested

Ikke angivet

Andet

Ægtemand

Hustru

Ægtefælle

Religion

Yderligere oplysninger fra registeret

Bemærkninger

Fødsel ægtefælle B

Civilstand

Registernummer

Danmark

Adresse

Mellemnavn(e)

Personnummer

Registreringssted for fødslen

Mellemnavn(e)

Personnummer

Registreringssted for fødslen

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Vielsesattest registreret i det estiske civilstandsregister

Myndighed, der registrerede ægteskabet

Andre oplysninger

Ingen andre oplysninger

Ægteskab ophørt

Kildedokument

Personidentifikationskode

Personidentifikationskode

Grækenland

Præfektur

Kommune

Gade

Tlf.

Oplysninger om vielsesattest (nummer/bind/år)

Dato for anmeldelsen

Anmelder (ægtefælle)

Tidspunkt

Type

Betegnelse

Kommune

Kommune/lokalsamfund

Børnenes efternavn

Mand

Fødeland

Fødeby (i udlandet)

Fødekommune

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens efternavn

Nationalitet

Religion

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

Folkeregister

Folkeregisternummer

Skatteidentifikationsnummer

Socialsikringsnummer

Socialsikringsorganer

Ægteskab nr.

Kvinde

Fødeland

Fødeby (i udlandet)

Fødekommune

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens efternavn

Nationalitet

Religion

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

Folkeregister

Skatteidentifikationsnummer

Folkeregisternummer

Socialsikringsnummer

Socialsikringsorganer

Ægteskab nr.

OPLYSNINGER OM ANMELDEREN

Fornavn

Efternavn

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

Anmelderen og

BEMÆRKNINGER

Spanien

Folkeregister, som personen er registreret i/bind/side

Tidspunkt for indgåelse af ægteskab

Fødested/-provins/-land

Fornavn og efternavne på forælder A

Fornavn og efternavne på forælder B

Civilregister til registrering af fødslen — bind/side

Civilstand

Bopæl — provins/land

Nationalitet

Identitetskort

Fødested/-provins/-land

Fornavn og efternavne på forælder A

Fornavn og efternavne på forælder B

Civilregister til registrering af fødslen — bind/side

Civilstand

Bopæl — provins/land

Nationalitet

Identitetskort

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By og postnummer

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Nuværende efternavn

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Fødeland

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Civilstand

Ugift

Gift

Separeret

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partner

Skilt efter registreret partnerskab

Enke/enkemand efter registreret partnerskab

Ingen oplysninger

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Ægteskab nummer

Hovedbopæl

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Nuværende efternavn

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Fødeland

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Ægteskab nummer

Hovedbopæl

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Frankrig

Efternavn(e) på den personregisterfører, der har udstedt vielsesattesten

Fornavn(e) på den personregisterfører, der har udstedt vielsesattesten

Tidspunkt (kl. tt.mm) for udstedelsen af vielsesattesten

Fødeby og -land

Beskæftigelse

Bopæl

Opholdssted

Faderens efternavn(e)

Faderens fornavn(e)

Faderens beskæftigelse

Faderens bopæl

Moderens efternavn(e)

Moderens fornavn(e)

Moderens beskæftigelse

Moderens bopæl

Efternavn(e) på adoptivforælder

Fornavn(e) på adoptivforælder

Faderens (moderens) samtykke (når dette er krævet)

Bedsteforældres (bedstefaderens eller bedstemoderens) samtykke (når dette er krævet)

Familierådets samtykke (når dette er krævet)

Efternavn(e) på den foregående ægtefælle

Fornavn(e) på den foregående ægtefælle

Fødeby og -land,

Beskæftigelse

Bopæl

Opholdssted

Faderens efternavn(e)

Faderens fornavn(e)

Faderens beskæftigelse

Faderens bopæl

Moderens efternavn(e)

Moderens fornavn(e)

Moderens beskæftigelse

Moderens bopæl

Efternavn(e) på adoptivforælder

Fornavn(e) på adoptivforælder

Faderens (moderens) samtykke (når dette er krævet)

Bedsteforældres (bedstefaderens eller bedstemoderens) samtykke (når dette er krævet)

Familierådets samtykke (når dette er krævet)

Efternavn(e) på den foregående ægtefælle

Fornavn(e) på den foregående ægtefælle

Erklæring om at ville indgå ægteskab og den formelle indgåelse af ægteskabet

Efternavn(e) på første vidne ved vielsen

Fornavn(e) på første vidne ved vielsen

Første vidnes beskæftigelse

Første vidnes bopæl

Efternavn(e) på andet vidne ved vielsen

Fornavn(e) på andet vidne ved vielsen

Andet vidnes beskæftigelse

Andet vidnes bopæl

Efternavn(e) på tredje vidne ved vielsen (eventuelt)

Fornavn(e) på tredje vidne ved vielsen (eventuelt)

Tredje vidnes beskæftigelse(eventuelt)

Tredje vidnes bopæl (eventuelt)

Efternavn(e) på fjerde vidne ved vielsen (eventuelt)

Fornavn(e) på fjerde vidne ved vielsen (eventuelt)

Fjerde vidnes beskæftigelse(eventuelt)

Fjerde vidnes bopæl (eventuelt)

Dato (dd/mm/åååå) for ægtepagten, efternavn(e) på og bopæl for den notar, der har modtaget ægtepagten (eventuelt)

Dokument om, hvilken lov der finder anvendelse på formueforholdet mellem ægtefællerne, jf. Haagkonventionen af 14. marts 1978 om lovvalg i forbindelse med formueforhold mellem ægtefæller, dato (dd/mm/åååå) og sted for underskrivelsen af dokumentet, navn(e) på og stilling for den person, der har udformet dokumentet (hvis det er relevant)

Væsentligste oplysninger: skilsmisse (tidligere ægtefælles efternavn(e) og fornavn(e), dato (dd/mm/åååå), afgørelsens eller dokumentets art og myndighedens navn), separation (tidligere ægtefælles efternavn(e) og fornavn(e), dato (dd/mm/åååå), afgørelsens art og ret, der har truffet afgørelsen), opløsning af ægteskab ved omstødelse (dato (dd/mm/åååå), afgørelsens art og ret, der har truffet afgørelsen om omstødelse af ægteskabet), ændring af formueforholdet mellem ægtefæller (dato (dd/mm/åååå) for notarialakten eller afgørelsen, navn på og stilling for den person, der har udformet dokumentet eller afgørelsens art og ret, der har truffet afgørelsen)

Andre oplysninger

Kroatien

Efternavn og fornavn på den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Stillingsbetegnelse for den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Udstedelsessted

Registreringsdistrikt

Distrikt, hvor ægteskabet blev registreret

Registreringsår

Nummer, hvorunder ægteskabet blev registreret

Brudgommens OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Brudgommens fødested

Brudgommens etnicitet

Brudgommens nationalitet

Brudens OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Brudens fødested

Brudens etnicitet

Brudens nationalitet

Bemærkninger

Kodenummer

Udstedelsessted

Ungarn

Udstedelsessted

Serie

Navn på den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Stilling for den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Unik elektronisk identifikator i civilstandsregisteret

Fornavn(e) ved fødslen

Fødested

Unik elektronisk identifikator i civilstandsregisteret

Fornavn(e) ved fødslen

Fødested

Bemærkning

Irland

Registreret i registrators kontor

Den ledende registrators registreringsområde

Amt

Registreringsdato

Udstedt i henhold til lov om personregistrering fra 2004

Det bekræftes, at oplysningerne hidrører fra et register, der føres i henhold til § 13 i lov om personregistrering fra 2004

At forvanske denne attest eller anvende den i forvansket form udgør en alvorlig lovovertrædelse

Udstedt af

Ægteskab indgået

Ifølge

Underskrevet af

Partner 1

Partner 2

Vidne 1

Vidne 2

Indgået for

Andre efternavne

Alder

Adresse

Fremtidig Adresse

Erhverv

Civilstand

Moderens fornavn & efternavn ved fødsel

Faderens fornavn & efternavn ved fødsel

Andre efternavne

Alder

Adresse

Fast bopæl før ægteskabets indgåelse

Fremtidig Adresse

Erhverv

Civilstand

Moderens fornavn & efternavn ved fødsel

Faderens fornavn & efternavn ved fødsel

Italien

Vielsesregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Vielsesattest baseret på registrering i folkeregistret

Uddrag af vielsesregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Udstedelsessted

For- og efternavn på den embedsmand, der udstedte dokumentet

Tidspunkt for vielsen

Fødested

Nærmere oplysninger om fødselsattest

Bopæl

Nationalitet

Bemærkninger

Fødested

Nærmere oplysninger om fødselsattest

Bopæl

Nationalitet

Bemærkninger

Udstedelsessted

Litauen

Stillingsbetegnelse

Underskrift

Embedsmandens for- og efternavn

Stempel

Uddrag, der bekræfter vielsesattest

Uddrag, der bekræfter, at vielsesattesten er autentisk

Bemærkninger

OPLYSNINGER OM ÆGTEFÆLLERNE

OPLYSNINGER OM ÆGTEMANDEN

Fødested

Personidentifikationsnummer

Nationalitet

OPLYSNINGER OM ÆGTEHUSTRUEN

Personidentifikationsnummer

Fødested

Nationalitet

REGISTRERING AF ÆGTESKAB

Navnet på civilstandsregisterkontoret eller den konsulære repræsentation

Dato (dd/mm/åååå)

Nummer

Udstedelsessted

Kode for civilstandsregisterkontoret eller den konsulære repræsentation

Luxembourg

Depositars underskrift og stempel

Udstedelsessted og -land

Fødested og -land

Fødested og -land

OPLØSNING AF ÆGTESKAB

Årsag til opløsningen

Skilsmisse

Omstødelse af ægteskab

Separation

Dato for retsafgørelsen

Afgørelse truffet den dd/mm/åååå

Appelafgørelse truffet den dd/mm/åååå

Letland

Personidentifikationsnummer

Fødested

Nationalitet

Personidentifikationsnummer

Fødested

Nationalitet

OPLYSNINGER OM ÆGTESKABSREGISTERET

Registermyndighed

Registreringsdato

Registreringsnummer

Malta

Dokumentets dato

Curia nr.

Ægteskab nummer

Ægtemandens og -hustruens erklæring

Ægtefællernes erklæring

Undertegnede erklærer herved, at vi i nærværelse af (...)

og nedennævnte vidner har indgået ægteskab i (...)

Ovennævnte erklæring blev underskrevet i mit nærvær.

Sogn

Erklæring fra den præst, der foretog vielsen

Undertegnede (præst, der foretog vielsen/sognepræst/dennes delegerede) erklærer herved, at nedennævnte og undertegnede ægtefæller i nærvær af de vidner, der også er nævnt nedenfor, og som har underskrevet dokumentet, af mig blev anmodet om at give og gav deres samtykke og blev forenet i ægteskab i henhold til den katolske kirkes love og ritualer.

Undertegnede erklærer herved, at vi i nærværelse af (sognepræst/præst, der foretog vielsen) og ovennævnte vidner har indgået ægteskab i (kirke) den (dato).

Undertegnede (ægtehustruen) erklærer, at jeg vælger at: tage min mands efternavn/beholde mit ungpigenavn efter vielsen/tager min tidligere afdøde ægtefælles efternavn (slet det, der ikke er relevant).

Undertegnede erklærer herved, at vi vælger begge at tage den ene parts efternavn ved indgåelsen af ægteskab/begge at tage begge parters efternavne ved indgåelse af ægteskab/at beholde vores nuværende efternavne efter indgåelse af ægteskab (slet det, der ikke er relevant). Undertegnede erklærer herved, at vi vælger ............ som vores efternavn, som skal være vores fremtidige børns efternavn.

Undertegnede erklærer herved, at vi vælger ............ som vores efternavn, som skal være vores fremtidige børns efternavn.

Efter at jeg havde læst indholdet af dette dokument højt for ægtefællerne og vidnerne, underskrev de det sammen med mig.

Ægtemandens underskrift

Ægtefællens underskrift

Ægtehustruens underskrift

Ægtefællens underskrift

Vidnernes underskrift

Personregisterførers underskrift

Underskrevet af den præst, der foretog vielsen

Dato for modtagelsen af dokumentet

Løbenummer for registreringsnummer

Underskrevet af direktøren eller en anden embedsmand, der har beføjelse til at træde i hans sted

Sognets segl

Bemærkninger/addenda

Nærmere oplysninger om vidnerne

Vidne 1

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Vidne 2

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Vidne 3

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Vidne 4

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Fødested

Identifikationsdokument

Bopæl

Faderens fornavn og efternavn og moderens fornavn, efternavn og ungpigenavn

Forældrenes fornavn og efternavn, herunder efternavne ved fødslen

Fødested

Identifikationsdokument

Bopæl

Faderens fornavn og efternavn og moderens fornavn, efternavn og ungpigenavn

Forældrenes fornavn og efternavn, herunder efternavne ved fødslen

Nederlandene

Dette uddrag indeholder oplysninger fra det originale dokument

Udstedelsessted

Embedsmandens navn

Underskrift

Fødested

Fødested

ANDRE ANFØRSLER

Dato og sted for skilsmissen

Dato og sted for opløsningen af ægteskabet

Dato og sted for omstødelsen af ægteskabet

Dato og sted for ændringen

Polen

Kopien er i overensstemmelse med ordlyden i vielsesattest nr.

Fornavn, efternavn og stilling på den person, der udstedte dokumentet

Sted, hvor dokumentet blev udfærdiget

Stempelafgift

Ikke relevant

Fritaget for stempelafgift

Opkrævet

Efternavne på eventuelle børn fra dette ægteskab

Fødested

Oplysninger om forældrene

Moder

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fader

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Nuværende efternavn, hvis forskelligt fra giftenavn

Fødested

Oplysninger om forældrene

Moder

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fader

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Nuværende efternavn, hvis forskelligt fra giftenavn

BEMÆRKNING VEDRØRENDE OPLØSNING ELLER OMSTØDELSE AF ÆGTESKAB, DOKUMENTATION FOR, AT ÆGTESKABET IKKE EKSISTERER, SEPARATION ELLER SEPARATIONENS OPHØR

En af ægtefællernes dødsfald

Ægtehustruens dødsfald — dato for dødsfald/fund af afdøde (dd/mm/åååå)

Ægtemandens dødsfald — dato for dødsfald/fund af afdøde (dd/mm/åååå)

Dødsattestens nummer

Skilsmisse

Rettens navn

Dato for retsafgørelsen (dd/mm/åååå)

Sagsnummer

Dato for den endelige retsafgørelse (dd/mm/åååå)

Omstødelse af ægteskab

Rettens navn

Dato for retsafgørelsen (dd/mm/åååå)

Sagsnummer

Dato for den endelige retsafgørelse (dd/mm/åååå)

Dokumentation for, at ægteskabet ikke eksisterer

Rettens navn

Dato for retsafgørelsen (dd/mm/åååå)

Sagsnummer

Dato for den endelige retsafgørelse (dd/mm/åååå)

Separation

Rettens navn

Dato for retsafgørelsen (dd/mm/åååå)

Sagsnummer

Dato for den endelige retsafgørelse (dd/mm/åååå)

Separationens ophør

Rettens navn

Dato for retsafgørelsen (dd/mm/åååå)

Sagsnummer

Dato for den endelige retsafgørelse (dd/mm/åååå)

Portugal

Vielsestidspunkt

Anmærkninger på vielsesattesten

Opløst ved dødsfald af ægtefælle A/B den ... (dato)

Opløst ved skilsmisse den ... (dato)

Omstødt den ... (dato)

Erklæret ugyldigt den ... (dato)

Ugift den ... (dato)

Separation den ... (dato)

Forsoning af ægtefællerne den ... (dato)

Separation ændret til skilsmisse den ... (dato)

Fødselssted

Sædvanligt opholdssted

Barn af A

Barn af B

Fødselssted

Sædvanligt opholdssted

Barn af A

Barn af B

Rumænien

Vielsesattest nr./dateret (dd(mm/åååå)

Registreret i/på (lokalitet/ambassade/konsulat/land)

Fødested

Personidentifikationsnummer

Oplysninger om forældrene

Faderens efternavn

Faderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens fornavn

Fødested

Personidentifikationsnummer

Oplysninger om forældrene

Faderens efternavn

Faderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens fornavn

BEMÆRKNINGER

Kræver officiel oversættelse

Ja

Nej

Sverige

Identifikationsnummer

Nationalitet

Fødested

Mellemnavn

Fortrolige personoplysninger

Identifikationsnummer

Nationalitet

Fødested

Mellemnavn

Fortrolige personoplysninger

Slovenien

Dokumentets serienummer

Personidentifikationsnummer

Fødested

Personidentifikationsnummer

Fødested

Bemærkninger

Slovakiet

Vielsesattest

Vielsesregister

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Underskrift

Bind

År

Side

Serienummer

Brudgommens personidentifikationsnummer

Brudgommens civilstand

Brudgommens fars fornavn

Brudgommens fars efternavn

Brudgommens fars efternavn ved fødslen

Brudgommens mors fornavn

Brudgommens mors efternavn

Brudgommens mors efternavn ved fødslen

Brudens personidentifikationsnummer

Brudens civilstand

Brudens fars fornavn

Brudens fars efternavn

Brudens fars efternavn ved fødslen

Brudens mors fornavn

Brudens mors efternavn

Brudens mors efternavn ved fødslen

Efternavn for børn af begge ægtefæller

Bemærkning

BILAG V — ADGANG TIL AT KUNNE INDGÅ ÆGTESKAB

Østrig

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Bopæl

Registrering af fødsel

Seneste ægteskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Seneste registrerede partnerskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Bopæl

Registrering af fødsel

Seneste ægteskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Seneste registrerede partnerskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Belgien

Denne attest er gyldig i seks måneder efter udstedelsesdatoen

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Civilstand

Gift

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Dato (dd/mm/åååå) for indgåelsen af ægteskabet/skilsmissen/dødsfaldet

Efternavn(e) og fornavn(e) på tidligere ægtefælle

Denne attest vedrører ikke ... adgang til at kunne indgå ægteskab

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Civilstand

Gift

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Dato (dd/mm/åååå) for indgåelsen af ægteskabet/skilsmissen/dødsfaldet

Efternavn(e) og fornavn(e) på tidligere ægtefælle

Bulgarien

Ægteskabsattest udstedt til en bulgarsk statsborger, der har indgået ægteskab i udlandet

Personregisterførers navn (fornavn, efternavn)

Patronym

Personnummer

Familiestatus

Patronym

Personnummer

Familiestatus

Attesten udstedes i forbindelse med et borgerligt ægteskab indgået over for de kompetente lokale myndigheder i (land)

Cypern

ID-kort/pasnummer

Den Tjekkiske Republik

Attest, der bekræfter, at intet er til hinder for indgåelse af ægteskab

Personidentifikationsnummer

Personlig status

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partnerskab ophørt

Bosiddende på

Bosiddende på

Attesten, der bekræfter, at intet er til hinder for indgåelse af ægteskab, er gyldig i seks måneder.

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Bopæl (adresse)

Gade og husnummer/postboks

Postnummer og by

Land

Familieregisterets sted og nummer

Tidligere ægteskab

Tidligere ægtefælles navn

Myndighed, der opløste ægteskabet

Dato for ægteskabets opløsning

Sted for ægteskabets opløsning

Ikke angivet

Andet

Bopæl (adresse)

Gade og husnummer/postboks

Postnummer og by

Land

Familieregisterets sted og nummer

Tidligere ægteskab

Tidligere ægtefælles navn

Myndighed, der opløste ægteskabet

Dato for ægteskabets opløsning

Sted for ægteskabets opløsning

Danmark

Adresse

Mellemnavn(e)

Personnummer

Adresse

Bopælskommune

Civilstand

Ugift

Fraskilt

Enke/Enkemand

Det attesteres, at betingelserne for ægteskab mellem ovennævnte er opfyldt.

Anmærkninger, herunder oplysninger om tilladelser, om skiftefritagelse, om ægteskabsattest fra udlandet eller om anvendelse af fremmed ret

Vielsesmyndighed

Attesten er kun gyldig i fire måneder fra udstedelsen. Attesten skal afleveres til vielsesmyndigheden

Mellemnavn(e)

Personnummer

Adresse

Bopælskommune

Civilstand

Ugift

Fraskilt

Enke/Enkemand

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Personidentifikationskode

Estland

Ubestemt

Andet (præciser)

Civilstand

Aldrig gift

Fraskilt/Dato (dd/mm/åååå) for skilsmisse

Enkestand/Dato (dd/mm/åååå) for ægtefælles død

Ubestemt

Bopæl

Gade og nummer

By

Land

Dato, hvorfra den pågældende tog bopæl på bopælsadressen

Dato, hvor opholdet i Estland sluttede

Republikken Estland bekræfter, at der ikke foreligger hindringer for ægteskab.

Republikken Estland bekræfter, at der ikke foreligger hindringer for ægteskab indtil den dato, hvor bopælen på bopælsadressen i Estland afmeldes.

Republikken Estland bekræfter, at der ikke foreligger hindringer for ægteskab fra den dato, hvor der tages bopæl på bopælsadressen i Estland.

Republikken Estland bekræfter, at der ikke foreligger hindringer for ægteskab; pågældende har ikke været bosiddende i Estland.

Land, hvor ægteskabet blev indgået

Denne attest blev udstedt på grundlag af data fra det estiske folkeregister og er gyldig i seks måneder fra udstedelsesdatoen.

Personidentifikationskode

Estland

Ubestemt

Andet (præciser)

Civilstand

Aldrig gift

Fraskilt/Dato (dd/mm/åååå) for skilsmisse

Enkestand/Dato (dd/mm/åååå) for ægtefælles død

Ubestemt

Bopæl

Grækenland

Præfektur

i henhold til den borgerlige lovbogs artikel 1370 som ændret ved lov 1250/1982 sammenholdt med artikel 4 i præsidentens dekret 391/1982.

I dag, den ... (dag/måned/år, med bogstaver og tal) er der hermed givet tilladelse til, at ... (fulde navn), faderens fornavn: ..., moderens fornavn: ..., moderens ungpigenavn: ..., efter ansøgningen dateret ..., kan indgå sit (første/andet) ægteskab med ..., faderens fornavn: ... og moderens fornavn ..., moderens ungpigenavn ..., ved en borgerlig eller religiøs ceremoni i ... (rådhus eller kirke).

Spanien

Udstedelsessted

Fornavn og efternavne på den pågældendes forælder A

Fornavn og efternavne på den pågældendes forælder B

Registrering af fødsel i folkeregistret: sted, bind og side

Civilstand

Bopæl

Attestens gyldighedsperiode

Finland

Udstedelsessted

Navn og stilling for den person, der udstedte dokumentet

Dato, hvorpå der blev begæret en undersøgelse af, om noget var til hinder for ægteskabet

Stat, i henhold til hvis love hindringer for indgåelse af ægteskab med en udenlandsk partner blev undersøgt

Attesten gives til parret, som tager den med til vielsesceremonien.

Denne attest er gyldig i fire måneder fra udstedelsesdatoen.

Sidste efternavn som ugift

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Personnummer

Lokal registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Bekræftet af den evangelisk-lutherske kirke

Ja

Nej

Ægteskabets løbenummer

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Civilstand

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Skilt efter registreret partnerskab

Enke/enkemand efter registreret partnerskab

Medlem af religiøst samfund

NB: Ovennævnte oplysninger om den udenlandske partner er baseret på personens egen erklæring.

Sidste efternavn som ugift

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Personnummer

Lokal registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Bekræftet af den evangelisk-lutherske kirke

Ja

Nej

Ægteskabets løbenummer

Hjemkommune

Ingen hjemkommune i Finland

Civilstand

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Skilt efter registreret partnerskab

Enke/enkemand efter registreret partnerskab

Medlem af religiøst samfund

Yderligere oplysninger om partneren, som ikke findes i Finlands befolkningsdatasystem

Modersmål

Bopælsland

Ægtefællernes erklæring af valg af efternavn

Ved begæringen af en undersøgelse af, om noget var til hinder for ægteskabet, anførte de kommende ægtefæller, at de ved indgåelsen af ægteskabet ville tage et fælles efternavn eller et fælles sammensat efternavn, jf. § 10-13 i lov om fornavne og efternavne

Ifølge deres erklæring

får ægtefælle A følgende efternavn efter vielsen

og ægtefælle B får følgende efternavn efter vielsen

De af ægtefællerne oplyste efternavne er retligt gyldige og kan indlæses i befolkningsdatasystemet efter vielsen

De af ægtefællerne oplyste efternavne er ikke retligt gyldige

Den person, der forestår vielsen, indsætter og videremidler oplysningerne til befolkningsdatasystemet (finder ikke anvendelse uden for Finland)

Bryllupsdato

Type bryllup

Kirke bryllup

Borgerligt bryllup

Sted for vielsen

Nummer for den person, der forestår vielsen

Vidnets navn

Ægtefællerne har over for den person, der forestår vielsen, oplyst, at de ikke længere ønsker at ændre deres efternavne, således som de anførte i begæringen af en undersøgelse af, om noget var til hinder for ægteskabet. Ægtefællernes efternavne ændres derfor ikke ved indgåelsen af ægteskabet

Sted og dato, underskrift, navn med blokbogstaver, stilling

Skal udfyldes af registerkontoret eller sognet, som indfører nærmere oplysninger om ægteskabet i befolkningsdatasystemet

Ægtefælle A's efternavn efter giftemålet

Ægtefælle B's efternavn efter giftemålet

Dato

Underskrift og stempel

Frankrig

Der er udsendt bekendtgørelse om planlagt indgåelse af ægteskab som krævet i den medlemsstats lovgivning, hvis myndighed udsteder nærværende dokument

Supplerende oplysninger: I henhold til den medlemsstats lovgivning, hvis myndighed underskriver og udsteder nærværende offentlige dokument (den borgerlige lovbogs artikel 171, stk. 1 ff.), er et ægteskab mellem en fransk statsborger og en udlænding, der er indgået i udlandet, gyldigt:— hvis vielsen er foretaget på sædvanlig vis i det pågældende land, — hvis ægtefællen er mødt personligt frem til vielsen, — hvis de materielle betingelser i lovgivningen i den udenlandske ægtefælles land, som gør det muligt at foretage vielsen, ikke er i strid med den offentlige orden i Frankrig. Den ægtepagt, der er udformet af den udenlandske myndighed, må dog ikke kunne have virkning over for tredjemand i Frankrig, hvis den registreres i de franske civilregistre (den borgerlig lovbogs artikel 175, stk. 1).

Irland

Befuldmægtiget

Udstedt i

Dette dokument er gyldigt i 120 dage

Dette dokument er gyldigt i 180 dage

Pas

Adresse

Litauen

Attest, der bekræfter, at intet er til hinder for indgåelse af ægteskab

Stillingsbetegnelse for lederen af civilstandsregisterkontoret

Underskrift

Embedsmandens for- og efternavn

Stempel

Oplysninger om civilstandsregisterkontoret

Modtager

Personidentifikationsnummer

Bopæl

Familiemæssig stilling

Malta

f/Direktør

Forælder

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Biologisk mor

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Undertegnede bekræfter herved, at på anmodning af (...) er der blevet foretaget en søgning i ægteskabsbøgerne, bøgerne over civile pagter og samlivsbøgerne i dette register fra (år) til (år) for at få bekræftet, om der er blevet registreret en vielsesattest, en attest om en civil pagt (»civil union«) eller en attest om registreret eller erklæret samliv på dette kontor under navnet (...), datter/søn af (...) og (...), født i (...) den (dato), og at det af nævnte søgning fremgår, at der ikke findes nogen vielsesattest, ingen attest om en civil pagt og ingen attest om registreret eller erklæret samliv, der henviser til nævnte (...), i Maltas offentlige register.

Disse registre omfatter ikke registreringer i det offentlige register på Gozo.

Det erklæres herved også, at ægteskaber indgået før 1. oktober 1975 kun blev registreret på disse øer med henblik på arkiverne, og der gøres derfor opmærksom på, at det er muligt, at ...s indgåelse af ægteskab før nævnte dato ikke er registreret på dette kontor.

Nederlandene

Civilstandsregisteret i

Embedsmandens navn

Underskrift

Sædvanlig bopæl

Tidligere gift med

Ægteskab opløst ved

den

i

Sædvanlig bopæl

Tidligere gift med

Ægteskab opløst ved

den

i

Polen

Attest gyldig indtil (dd/mm/åååå)

Fornavn, efternavn og stilling på den person, der udstedte dokumentet

Sted, hvor dokumentet blev udfærdiget

Stempelafgift

Ikke relevant

Fritaget for stempelafgift

Opkrævet

Efternavn ved fødslen

Civilstand

Aldrig gift

Skilt

Enke/enkemand

Gift

Oplysninger om forældrene

Moder

Fornavn(e)

Efternavn

Efternavn ved fødslen

Fader

Fornavn(e)

Efternavn

Efternavn ved fødslen

Efternavn ved fødslen

Portugal

Civilstand

Barn af A

Barn af B

Sædvanligt opholdssted

Ægteskab kan indgås senest den ... (dato)

Civilstand

Gift

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Andre (angives)

Barn af A

Barn af B

Sædvanligt opholdssted

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

Ægteskabsattesten gælder til og med

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

BILAG VI — ÆGTESKABELIG STATUS

Østrig

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Belgien

Denne attest fra konsulatet udstedes alene på grundlag af de oplysninger, som generalkonsulatet rådede over på det nedenfor angivne tidspunkt og står til troende, indtil der foreligger retligt bevis for det modsatte. Den er udstedt med forbehold af afgørelser truffet af belgiske domstole, der bestemmer andet.

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Adresse

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Separeret/dato (dd/mm/åååå) for separationen

Ægtefælles navn

Adelig titel

Fornavn(e) på tidligere ægtefælle

Efternavn(e) på tidligere ægtefælle

Adelig titel

Fornavn(e) på tidligere ægtefælle

Efternavn(e) på afdøde ægtefælle

Adelig titel

Fornavn(e) på afdøde ægtefælle

Registreret partner/dato (dd/mm/åååå) for registreringen af partnerskabet

Partnerens efternavn(e)

Adelig titel

Partnerens fornavn(e)

Opløsning af registreret partnerskab/dato (dd/mm/åååå) for opløsningen af det registrerede partnerskab

Partnerens efternavn(e)

Adelig titel

Partnerens fornavn(e)

Bulgarien

Civilstands-, ægtefælle- og børneattest

Personregisterførers navn (fornavn, efternavn)

Patronym

Personnummer

Oplysninger om ægtefælle og børn (kun for 3.2.1.1)

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Nummer

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Personnummer/fødselsdato

Ægtefælle/barn

Dødsdato

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Ægteskab opløst (dd/mm/åååå)

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Personidentifikationskode

Estland

Ubestemt

Andet (præciser)

Bopæl

Gade, nummer og postnummer

By

Land

Dato, hvorfra den pågældende tog bopæl på bopælsadressen

Yderligere adresse

Gade, nummer og postnummer

By

Land

Dato, hvorfra den yderligere adresse har været gældende

Personens status

Levende

Død

Ingen oplysninger

Ikke fastslået

Navne

Fornavn(e)

Efternavn

Dato for navneændring

Dokumenttype

Grækenland

Præfektur

Kommune

Nummer på familieoptegnelse

Tidligere nummer på familieoptegnelse

Kommunal enhed

Oplysninger om: første medlem af familieoptegnelse

Løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Tidligere løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Medlemsstatus

Type registrering

Nuværende efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn:

Faderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens ungpigenavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Fødested

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Kommunal enhed, hvor fødslen fandt sted

Fødekommune

Fødeby

Præfektur, hvor fødslen fandt sted

Nationalitet

Dato, hvorpå statsborgerskab blev erhvervet

Dato for opførelse i det kommunale register

Dato for fjernelse fra register

Begrundelse for fjernelsen

Særligt valgnummer

Register over mænd (decentraliseret administration, kommune, kommunal enhed, lokalområde eller bydistrikt)

Nummer/år i register over mænd (lb.nr., år)

Indførelse i registeret over mænd (type registrering)

Oplysninger om: ægtefælle/partner

Løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Tidligere løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Medlemsstatus

Type registrering

Nuværende efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn:

Faderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens ungpigenavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Fødested

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Kommunal enhed, hvor fødslen fandt sted

Fødekommune

Fødeby

Præfektur, hvor fødslen fandt sted

Nationalitet

Dato, hvorpå statsborgerskab blev erhvervet

Dato for opførelse i det kommunale register

Dato for fjernelse fra register

Begrundelse for fjernelsen

Særligt valgnummer

Register over mænd (decentraliseret administration, kommune, kommunal enhed, lokalområde eller bydistrikt)

Nummer/år i register over mænd (lb.nr., år)

Indførelse i registeret over mænd (type registrering)

Oplysninger om: barn

Løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Tidligere løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Medlemsstatus

Type registrering

Nuværende efternavn(e)

Fornavn(e)

Køn:

Faderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens ungpigenavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Fødested

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Kommunal enhed, hvor fødslen fandt sted

Fødekommune

Fødeby

Præfektur, hvor fødslen fandt sted

Nationalitet

Dato, hvorpå statsborgerskab blev erhvervet

Dato for opførelse i det kommunale register

Dato for fjernelse fra register

Begrundelse for fjernelsen

Særligt valgnummer

Register over mænd (decentraliseret administration, kommune, kommunal enhed, lokalområde eller bydistrikt)

Nummer/år i register over mænd (lb.nr., år)

Indførelse i registeret over mænd (type registrering)

Oplysninger om: tidligere ægtefælle/samlever /første ægtefælle/partner

Løbenummer for medlem af familieoptegnelse

Personens civilstand

Type registrering

Nuværende efternavn(e)

Fornavn(e)

Faderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens fornavn

Moderens efternavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Fødested

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Kommunal enhed, hvor fødslen fandt sted

Fødekommune

Fødeby

Præfektur, hvor fødslen fandt sted

Begrundelse for fjernelsen

Vielsesattest/registreret partnerskab:

Certifikatet blev udstedt (begrundelse herfor):

Til alle typer retslige formål

Andet

Oplysninger om ægteskab

Løbenummer (vielsesattest)

Bind (vielsesregisterbind)

År (vielsesår)

Register (vielsesregister)

Lokalsamfund/lokal eller kommunal enhed

Kommune

Præfektur

By

Land

Dato

Ægteskab nr. xx for den person, der først blev registreret

Ægtefælles ægteskab nr. xx

Oplysninger om registrerede partnerskaber:

Løbenummer (lov om registreret partnerskab)

Bind (bind i registret over registrerede partnerskaber)

År (år for registreret partnerskab)

Register (register over registrerede partnerskaber)

Lokalsamfund/lokal eller kommunal enhed

Kommune

Præfektur

Konsulat

Land

Dato (dato for registreret partnerskab)

Registreret partnerskab nr. xx for den person, der først blev registreret

Partners registrerede partnerskab nr. xx

Bemærkninger

Efter ordre fra borgmesteren, lederen af det kommunale register

Spanien

Folkeregister: sted, bind og side

Fornavn og efternavne på forælder A

Fornavn og efternavne på forælder B

Bopæl

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By og postnummer

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Personnummer

Hovedbopæl

Bopælsadresse

By og postnummer

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Modersmål

Ægteskab nummer

Separeret

Ægtefælle

Nuværende efternavn

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Fornavn(e)

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Køn:

Kvinde

Mand

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Personnummer

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Ægteskab nummer

Kroatien

Efternavn og fornavn på den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Stillingsbetegnelse for den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Udstedelsessted

OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Fødselstidspunkt

Etnicitet

Registreringsdistrikt

Distrikt, hvor fødslen blev registreret

Registreringsår

Nummer, hvorunder fødslen blev registreret

Registreringsdato

Oplysninger om forældrene

Oplysninger om faderen

Fornavn(e)

Nuværende efternavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Oplysninger om moderen

Efternavn(e) før vielsen

Fornavn(e)

Nuværende efternavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Bemærkning: De viste personoplysninger er dem, der er indført i fødselsregistret under hensyntagen til alle efterfølgende gyldige ændringer heraf.

Kodenummer

Udstedelsessted

Ungarn

Ansvarlig embedsmand

Udstedelsessted

Den kompetente embedsmands navn og stilling

Udstederens navn og stilling

Moderens navn

I registreret partnerskab

Registreret partnerskab ophørt

Overlevende partner i registreret partnerskab

Ægteskab opløst

Registreret partnerskab opløst

Italien

Skilt — dato for skilsmissen fra ægtefælle eller civil partner (dd/mm/åååå)

Enke/enkemand — dato for ægtefælles eller civil partners død (dd/mm/åååå)

Gift — i civilt partnerskab

Letland

Personidentifikationsnummer

Nederlandene

Udstedelsessted

Navn på den udpegede embedsmand

Underskrift

Fader

Moder

Adresse og bopæl

Bosiddende indtil

Gift med

Registreret partner/dato (dd/mm/åååå) for indgåelsen af det registrerede partnerskab

Registreret partner til

Skilt fra

Enke/enkemand til

Intet registreret partnerskab

Skilt registreret partner/dato (dd/mm/åååå) for det registrerede partnerskabs ophør/opløsning

Skilt registreret partner til

Efterladt registreret partner/dato (dd/mm/åååå) for den registrerede partners dødsfald

Efterladt registreret partner til

Andre anførsler

Polen

Attest gyldig indtil (dd/mm/åååå)

Fornavn, efternavn og stilling på den person, der udstedte dokumentet:

Sted, hvor dokumentet blev udfærdiget:

Stempelafgift:

Ikke relevant

Fritaget for stempelafgift

Opkrævet

Oplysninger om forældrene

Moder

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Fader

Fornavn(e)

Efternavn ved fødslen

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

I registreret partnerskab/Dato for partnerskabets indgåelse

Enke/enkemand i et registreret partnerskab

Fraskilt partner/Dato for det registrerede partnerskabs ophør

BILAG VII — REGISTRERET PARTNERSKAB

Østrig

Tidspunkt

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fødested

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Fødested

Belgien

Dato (dd/mm/åååå) for partnerskabserklæringen

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Fødested og -land

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Fødested og -land

Cypern

Attest for registeret partnerskab

Civilstand

Statsborgerskab

Bopæl

Civilstand

Statsborgerskab

Bopæl

Den Tjekkiske Republik

Attest for registreret partnerskab

Udstedelsessted

Registrators fulde navn

Registreringskontor, hvor det registrerede partnerskab blev registreret

Bind

År

Side

Serienummer

Fødested og -land

Personidentifikationsnummer

Personlig status

Forældrenes fornavn og efternavn samt efternavn ved fødslen

Fødested og -land

Personidentifikationsnummer

Personlig status

Forældrenes fornavn og efternavn samt efternavn ved fødslen

BEMÆRKNING

Tyskland

Efternavn(e) efter opløsningen af det registrerede partnerskab

Fornavn(e) ved fødslen

Fornavn(e) før det registrerede partnerskab

Fornavn(e) under det registrerede partnerskab

Fornavn(e) efter opløsningen af det registrerede partnerskab

Fødested

Ikke angivet

Andet

Religion

Yderligere oplysninger fra registeret

Bemærkninger

Fødsel, registeret partner A

Registreringskontor

Registernummer

Efternavn(e) efter opløsningen af det registrerede partnerskab

Fornavn(e) ved fødslen

Fornavn(e) før det registrerede partnerskab

Fornavn(e) under det registrerede partnerskab

Fornavn(e) efter opløsningen af det registrerede partnerskab

Fødested

Ikke angivet

Andet

Religion

Yderligere oplysninger fra registeret

Bemærkninger

Fødsel, registeret partner B

Registreringskontor

Registernummer

Danmark

Adresse

Mellemnavn(e)

Personnummer

Registreringssted for fødslen

Mellemnavn(e)

Personnummer

Registreringssted for fødslen

Grækenland

Præfektur

Kommune

Gade

Tlf.

Oplysninger om attest for registreret partnerskab (nummer/bind/år)

Dato for anmeldelsen

Anmelder (del A eller del B)

Kommune/lokalsamfund

Kontrakt

Børnenes efternavn

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens efternavn

Nationalitet

Religion

Fødeland

Fødeby (i udlandet)

Fødekommune

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

Registreringskommune

Folkeregisternummer

Skatteidentifikationsnummer

Socialsikringsnummer

Socialsikringsorganer

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Faderens efternavn

Moderens efternavn

Nationalitet

Religion

Fødeland

Fødeby (i udlandet)

Fødekommune

Kommune/lokalsamfund, hvor fødslen fandt sted

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

Registreringskommune

Folkeregisternummer

Skatteidentifikationsnummer

Socialsikringsnummer

Socialsikringsorganer

Anmelderen og

OPLYSNINGER OM ANMELDEREN

Fornavn(e)

Efternavn

Bopæl (gadenavn, husnummer, postnummer, kommune/lokalsamfund, kommunal enhed, kommune, amt, land)

BEMÆRKNINGER

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By og postnummer

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Nuværende efternavn

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Nuværende fornavne

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Fødeland

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Civilstand

Ugift

Gift

Separeret

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partner

Skilt efter registreret partnerskab

Enke/enkemand efter registreret partnerskab

Ingen oplysninger

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Registreret partnerskab nummer

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Nuværende efternavn

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Nuværende fornavne

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Fødeland

Personnummer

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Registreret partnerskab nummer

Frankrig

Dato for ændring

Dato, hvorfra nævnte ændring har virkning

Dato for opløsning af partnerskabet

Partnerskab opløst ved dødsfald

Partnerskab opløst ved vielse

Partnerskab opløst på anmodning af mindst en af partnerne

Dato, hvorfra nævnte opløsning har virkning

Kroatien

Efternavn og fornavn på den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Stillingsbetegnelse for den tjenestemand, som har udstedt certifikatet

Udstedelsessted

Registreringsdistrikt

Registreringsår

Nummer, hvorunder partnerskabet blev registreret

Distrikt, hvor partnerskabet blev registreret

OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Fødested

Nationalitet

OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Fødested

Nationalitet

Bemærkninger

Klassifikationsnummer

Sagsnummer

Udstedelsessted

Ungarn

Udstedelsessted

Serie

Navn på den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Stilling for den embedsmand, der er ansvarlig for uddraget fra civilstandsregisteret

Unik elektronisk identifikator i civilstandsregisteret

Fornavn(e) ved fødslen

Fødested

Unik elektronisk identifikator i civilstandsregisteret

Fornavn(e) ved fødslen

Fødested

Bemærkning

Irland

Registreret i registrators kontor

Den ledende registrators registreringsområde

Amt

Udstedt i henhold til lov om personregistrering fra 2004

Det bekræftes, at oplysningerne hidrører fra et register, der føres i henhold til § 13 i lov om personregistrering fra 2004

I overensstemmelse med bestemmelserne i lov om personregistrering fra 2004

At forvanske denne attest eller anvende den i forvansket form udgør en alvorlig lovovertrædelse

Udstedt af

Dato for indgåelse af registreret partnerskab

Underskrevet af

Partner 1

Partner 2

Vidne 1

Vidne 2

Registrator

Andre efternavne

Adresse

Fremtidig Adresse

Erhverv

Civilstand

Moder

Fader

Andre efternavne

Adresse

Fremtidig Adresse

Erhverv

Civilstand

Moderens fornavn & efternavn ved fødsel

Faderens fornavn og efternavn ved fødsel

Italien

Partnerskabsregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Partnerskabsattest baseret på registrering i folkeregistret

Uddrag af partnerskabsregistreringsattest fra civilstandsregistrene

Udstedelsessted

For- og efternavn på den embedsmand, der udstedte dokumentet

Tidspunkt for indgåelse af civilt partnerskab

Fødested

Nærmere oplysninger om fødselsattest

Bopæl

Nationalitet

Bemærkninger

Vidnes for- og efternavn

Vidnes fødselsdato

Vidnes fødested

Vidnes bopæl

Fødested

Nærmere oplysninger om fødselsattest

Bopæl

Nationalitet

Bemærkninger

Vidnes for- og efternavn

Vidnes fødselsdato

Vidnes fødested

Vidnes bopæl

Udstedelsessted

Luxembourg

Udstedelsessted og -land

Fødested og -land

Fødested og -land

Malta

Dokumentets Dato

Ægteskab nummer

Parternes erklæring

Undertegnede erklærer herved, at vi i nærværelse af

og nedennævnte vidner har indgået en civil pagt (»civil union«) i

Undertegnede erklærer, at vi vælger: *begge at tage den ene parts efternavn ved indgåelsen af registreret partnerskab/*at beholde vores nuværende efternavne efter indgåelse af registreret partnerskab/*begge at tage begge parters efternavne ved indgåelse af registreret partnerskab. (*Slet det, der ikke er relevant).

Nærmere oplysninger om vidnerne

Vidne 1

Fornavn og efternavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested

Bopæl

Vidne 2

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Vidne 3

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Vidne 4

Fornavn og efternavn

Fødselsdato og fødested

Bopæl

Underskrift for en part i det registrerede partnerskab

Vidnernes underskrift

Ovennævnte erklæring blev underskrevet i mit nærvær.

Dato for modtagelsen af dokumentet

Løbenummer for registreringsnummer

Underskrevet af direktøren eller en anden embedsmand, der har beføjelse til at træde i hans sted

Bemærkninger

Fødested

Identifikationsdokument

Bopæl

Faderens fornavn og efternavn og moderens fornavn, efternavn og ungpigenavn

Fødested

Identifikationsdokument

Bopæl

Faderens fornavn og efternavn og moderens fornavn, efternavn og ungpigenavn

Nederlandene

Dette uddrag indeholder oplysninger fra det originale dokument

Udstedelsessted

Embedsmandens navn

Underskrift

Fødested

Fødested

ANDRE ANFØRSLER

Dato og sted for det registrerede partnerskabs ophør

Dato og sted for opløsningen af det registrerede partnerskab

Dato og sted for omstødelsen af det registrerede partnerskab

Dato og sted for ændringen

Sverige

Identifikationsnummer

Nationalitet

Fødested

Mellemnavn

Fortrolige personoplysninger

Identifikationsnummer

Nationalitet

Fødested

Mellemnavn

Fortrolige personoplysninger

Slovenien

Dokumentets serienummer

Personidentifikationsnummer

Fødested

Personidentifikationsnummer

Fødested

Bemærkninger

BILAG VIII — ADGANG TIL AT KUNNE INDGÅ REGISTRERET PARTNERSKAB

Østrig

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Bopæl

Registrering af fødsel

Seneste ægteskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Seneste registrerede partnerskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Bopæl

Registrering af fødsel

Seneste ægteskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Seneste registrerede partnerskab med

Opløst ved

Opløst den .../i

Cypern

ID-kort/pasnummer

Den Tjekkiske Republik

Attest for retsevne til at indgå et registreret partnerskab

Personidentifikationsnummer

Personlig status

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partnerskab ophørt

Bosiddende på

Bosiddende på

ATTESTEN, DER BEKRÆFTER, AT INTET ER TIL HINDER FOR INDGÅELSE AF REGISTRERET PARTNERSKAB, ER GYLDIG I SEKS MÅNEDER.

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Bopæl (adresse)

Gade og husnummer/postboks

Postnummer og by

Land

Tidligere registreret partnerskab

Tidligere partners navn

Myndighed, der opløste det registrerede partnerskab

Dato for opløsningen af det registrerede partnerskab

Sted for opløsningen af det registrerede partnerskab

Tidligere ægteskab

Tidligere ægtefælles navn

Myndighed, der opløste ægteskabet

Dato for ægteskabets opløsning

Sted for ægteskabets opløsning

Ikke angivet

Andet

Bopæl (adresse)

Gade og husnummer/postboks

Postnummer og by

Land

Tidligere registreret partnerskab

Tidligere partners navn

Myndighed, der opløste det registrerede partnerskab

Dato for opløsningen af det registrerede partnerskab

Sted for opløsningen af det registrerede partnerskab

Tidligere ægteskab

Tidligere ægtefælles navn

Myndighed, der opløste ægteskabet

Dato for ægteskabets opløsning

Sted for ægteskabets opløsning

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Personidentifikationskode

Civilstand

Dato

Bopæl

Gade, nummer og postnummer

By

Land

Dato, hvorfra den pågældende tog bopæl på bopælsadressen

Postadresse

Gade, nummer og postnummer

By

Land

Dato, hvorfra postadressen var gældende

Personens status

Navne

Fornavn

Efternavn

Dato

Dokumenttype

Irland

Underskrift

Attestering af at vedkommende er ugift

Irsk statsborger

Pasnummer

Udstedt i

Irsk statsborger

Pasnummer

Udstedt i

Malta

f/Direktør

Undertegnede bekræfter herved, at på anmodning af (...) er der blevet foretaget en søgning i ægteskabsbøgerne, bøgerne over civile pagter og samlivsbøgerne i dette register fra (år) til (år) for at få bekræftet, om der er blevet registreret en vielsesattest, en attest om en civil pagt (»civil union«) eller en attest om registreret eller erklæret samliv på dette kontor under navnet (...), datter/søn af (...) og (...), født i (...) den (dato), og at det af nævnte søgning fremgår, at der ikke findes nogen vielsesattest, ingen attest om en civil pagt og ingen attest om registreret eller erklæret samliv, der henviser til nævnte (...), i Maltas offentlige register.

Disse registre omfatter ikke registreringer i det offentlige register på Gozo.

Det erklæres herved også, at ægteskaber indgået før 1. oktober 1975 kun blev registreret på disse øer med henblik på arkiverne, og der gøres derfor opmærksom på, at det er muligt, at ..................s indgåelse af ægteskab før nævnte dato ikke er registreret på dette kontor.

f/Direktør

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

BILAG IX — REGISTRERET PARTNERSKABSSTATUS

Østrig

Andre navne

Akademisk grad/standsbetegnelser

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By og postnummer

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Personnummer

Hovedbopæl

Bopælsadresse

By og postnummer

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Modersmål

Registreret partnerskab nummer

ANDEN PART I REGISTRERET PARTNERSKAB

Nuværende efternavn

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Fornavne

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Hjemkommune ved fødslen

Udlandet

Ukendt

Køn

Kvinde

Mand

Nationalitet

Statsløs

Endnu ikke fastslået

Ukendt

Personnummer

Registermyndighed

Ingen registermyndighed i Finland

Hjemkommune

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Registreret partnerskab nummer

Luxembourg

Udstedelsessted og -land

Civilstand

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og bynavn

Land

OPLYSNINGER OM DEN PÅGÆLDENDE PERSONS PARTNER

Efternavn(e) ved fødslen

Nuværende efternavn(e)

Efternavn(e) før indgåelsen af partnerskab

Efternavn(e) efter indgåelsen af partnerskab

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Nationalitet

Civilstand

Ugift

Skilt

Enke/enkemand

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og bynavn

Land

Som følge af partnerskabets ophør

Partnerskabets varighed fra ... til ...

Som følge af partnerens indgåelse af ægteskab

Partnerskabets varighed fra ... til ...

Partnerskabets varighed fra ... til ...

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

Slovenien

Partner A's personidentifikationsnummer

Partner B's efternavn

Partner B's fornavn

Partner B's personidentifikationsnummer

Køn

Kvinde

Mand

Ubestemt

Attest vedrørende opløsning af registreret partnerskab

BILAG X — BOPÆL OG/ELLER OPHOLDSSTED

Østrig

Akademisk grad

Foranstillet akademisk grad

Efterstillet akademisk grad

Nationalitet

Rejsedokument (ikkeøstriger)

Dokumentets art

Dokumentnummer

Udstedelsesdato

Udløbsdato

Udstedende myndighed

Udstedelsesstat

Registreret siden

Sekundær bopæl

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og by

Registreret siden

Sekundær bopæl

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og by

Registreret siden

Sekundær bopæl

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og by

Registreret siden

Belgien

Denne attest fra konsulatet udstedes alene på grundlag af de oplysninger, som generalkonsulatet rådede over på det nedenfor angivne tidspunkt og står til troende, indtil der foreligger retligt bevis for det modsatte. Den er udstedt med forbehold af afgørelser truffet af belgiske domstole, der bestemmer andet.

Adelig titel

Pseudonym

Personnummer

Dato (dd/mm/åååå) for registreringen

Referenceadresse

Bopæl inden for konsulatets jurisdiktion den (dd/mm/åååå)

Anmodning om ny hovedbopæl til

Sted

Dato (dd/mm/åååå) for anmodningen

Erklæret adresse i udlandet

Dato (dd/mm/åååå)

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Afmeldelse af adresse

Dato (dd/mm/åååå) for afmeldelse af adresse

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Bopæl i udlandet

Dato (dd/mm/åååå)

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Diplomatstilling

Sted

Land

Postboks i udlandet

Dato (dd/mm/åååå)

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Midlertidigt fravær

Dato (dd/mm/åååå)

Juridisk hjemsted

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Langvarig forsvinden

Dato (dd/mm/åååå)

Ikke muligt at opgive adresse

Dato (dd/mm/åååå) for afgørelsen om, at det ikke er muligt at opgive en adresse

Dato (dd/mm/åååå), hvorfra det ikke er muligt at opgive en adresse

Dato (dd/mm/åååå), hvortil det ikke er muligt at opgive en adresse

Postadresse til korrespondance

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Tidligere bopæl/opholdssted

Bopæl

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Opholdssted

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Bulgarien

Attest for fast adresse

Attest for nuværende adresse

Personregisterførers navn (fornavn, efternavn)

Patronym

Personnummer

Udstedt på dato (dag, måned, år)

Udstedt på dato (dag, måned, år)

Cypern

Personnummer

Faders navn

Faders efternavn

Moders navn

Moders ungpigenavn

Den Tjekkiske Republik

Udstedelsestidspunkt

ANSØGER

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Fødested og -land

Legitimation

Bopælsadresse eller anden kontaktadresse

Dødsdato

Dødssted

Nationalitet

Numre på elektronisk læsbare identitetspapirer

Databoks-ID

Angivelsen »Kommunal myndigheds adresse«

Postadresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

SAMTYKKE FOR VIDEREGIVELSE AF DATA TIL ANDRE PERSONER

Dato for seneste ændring af data

Udstedelsessted

Serienummer

Tyskland

Efternavn ved fødslen

Ikke angivet

Andet

YDERLIGERE OPLYSNINGER OM DEN PÅGÆLDENDE PERSON

Doktorgrad

Ordensnavn, kunstnernavn

MERE END ÉN BOLIG

Adresse på den anden/de andre boliger

Boligens status (hovedbolig eller sekundær bolig)

Danmark

Personnummer

Tilmeldingsdato på den registrerede adresse

Estland

Personens navn

Stilling

Underskrift

Segl eller stempel

Personidentifikationskode

Civilstand

Gift/Dato (dd/mm/åååå) for indgåelse af ægteskab

Aldrig gift

Fraskilt/Dato (dd/mm/åååå) for skilsmisse

Enkestand/Dato (dd/mm/åååå) for ægtefælles død

Ubestemt

Nationalitet

Estland

Ubestemt

Andet (præciser)

Personens status

Levende

Død

Ingen oplysninger

Ikke fastslået

Navne

Efternavn(e)

Fornavn(e)

Dato for navneændring

Dokumenttype

Finland

Fysisk adresse

Postadresse

By og postnummer

Telefonnummer

Udstedelsessted

Oplysningerne ovenfor svarer til oplysningerne i befolkningsdatasystemet

I henhold til artikel 38 i regeringsdekret 128/2010 kan uddraget underskrives elektronisk.

Nærmere oplysninger om adressen er blevet ajourført i befolkningsdatasystemet siden dets oprettelse i 1971. For årene 1971-1982 indeholder registret kun personens sidste to adresser. Fra 1983 indeholder systemet alle ændringer af adressen, som den pågældende har meddelt.

Tidligere efternavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Tidligere fornavne

Tidligere efternavne (efter det 15. år)

Normalt anvendt fornavn

Lever

Død, dato for dødsfald (dd/mm/åååå)

Personnummer

Civilstand

Ugift

Gift

Separeret

Skilt

Enke/enkemand

Registreret partnerskab

Skilt fra registreret partner

Efterlevende partner (registreret partnerskab)

Ingen oplysninger

Dato for flytning (dd/mm/åååå)

Bopælskommune siden (dd/mm/åååå)

Udlandet

Ukendt

Ingen hjemkommune i Finland

Tidligere adresser for fast bopæl (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Ingen oplysninger i befolkningsdatasystemet

Tidligere bopælskommuner (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Ingen oplysninger i befolkningsdatasystemet

Udlandet (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Ukendt (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Ingen bopælskommune i Finland (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Midlertidig adresse

Ingen oplysninger i befolkningsdatasystemet

Tidligere midlertidige adresser (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Ingen oplysninger i befolkningsdatasystemet

Postadresse

Ingen oplysninger i befolkningsdatasystemet

Tidligere postadresser (dd/mm/åååå til dd/mm/åååå)

Ingen oplysninger i befolkningsdatasystemet

Kroatien

Faderens navn

OIB (Osobni identifikacijski broj — personidentifikationsnummer)

Dato for registreringen af nuværende bopæl

Udstedelsessted

Ungarn

Officielt dokument

Efternavn(e) ved fødslen

Fornavn(e) ved fødslen

Moderens navn

Dato for anmeldelsen

Dato for anmeldelsen

Gyldighed

Adresse i udlandet

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Italien

Attest baseret på registrering i folkeregistret

Nærmere oplysninger om fødselsattest

Adresse

Gadenavn

Husnummer

Lejlighed nummer

Bopæl i kommunen

Kommunens navn

Udstedelsessted

Litauen

Attest for erklæret bopæl

Stillingsbetegnelse

Underskrift

Embedsmandens for- og efternavn

Stempel

Oplysninger om udstederen af dokumentet

Modtager

Personidentifikationsnummer

Lejlighed nummer

Husnummer

Underdistrikt og by/landsby

By

Kommune

Dato for erklæringen (dd/mm/åååå)

ANMELDTE MINDREÅRIGE BØRN MED BOPÆL PÅ DENNE ADRESSE

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationsnummer

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Dato for erklæringen (dd/mm/åååå)

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationsnummer

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Dato for erklæringen (dd/mm/åååå)

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationsnummer

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Dato for erklæringen (dd/mm/åååå)

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationsnummer

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Dato for erklæringen (dd/mm/åååå)

Fornavn(e)

Efternavn(e)

Personidentifikationsnummer

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Dato for erklæringen (dd/mm/åååå)

Luxembourg

Folkeregistret (papirudgave)

Statens IT-center (elektronisk version)

Påtegning, Oplysninger fra det nationale register over fysiske personer, jf. artikel 4 i den storhertugelige forordning af 29. marts 2016 om visse certifikater, der udstedes på grundlag af oplysninger i det nationale register over fysiske personer (Mémorial (Luxembourgs statstidende) A nr. 52 af 31. marts 2016). Oplysningernes rigtighed er bekræftet, medmindre der er anført en asterisk på lysegrå baggrund (*).

Udstedelsessted og -land

Civilstand

Ugift

Gift

Skilt

Enke/enkemand

Retligt bundet af et registreret partnerskab

Identifikationsnummer

Nationalitet

TIDLIGERE BOPÆL OG/ELLER OPHOLDSSTED FOR DEN PERSON, DER ER NÆVNT I DET OFFENTLIGE DOKUMENT, SOM DENNE FORMULAR ER VEDHÆFTET

Fra ... til ...

Bopæl

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og bynavn

Land

Fra ... til ...

Bopæl

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og bynavn

Land

Fra ... til ...

Bopæl

Adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og bynavn

Land

Andre tidligere bopæle (præciseres)

Letland

Personidentifikationsnummer

Dato for erklæringen om bopæl

Anden adresse

Gadenavn og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Periode, hvori personen kan kontaktes på en anden adresse

Nederlandene

Udstedelsessted

Navn på den udpegede embedsmand

Underskrift

Andre anførsler

Polen

Sted, hvor dokumentet blev udstedt

Attestens gyldighed

Attest, der er gyldig, indtil den registrerede bopæl ændres

Attest, der er gyldig, indtil den registrerede bopæl ændres, men senest den (dd/mm/åååå)

Stempelafgift

Ikke relevant

Fritaget for stempelafgift

Opkrævet

Notargebyr

Opkrævet

Fritaget for notargebyr

Faderens fornavn

Moderens fornavn

Identitetsdokument

ID-kort

Pas

Andet dokument (præciser)

Udstedelsesnummer og referencenummer

Type bopæl

Fast bopæl

Midlertidig bopæl indtil (dd/mm/åååå)

Kommune

Provins

Rumænien

Oplysninger om forældrene

Faderens efternavn

Faderens fornavn

Moderens efternavn

Moderens fornavn

Dato, hvor den pågældende tog bopæl her (dd/mm/åååå)

Dato, hvor den pågældende tog opholdssted her (dd/mm/åååå)

Bopæl

Adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvor den pågældende tog bopæl her (dd/mm/åååå)

Bopæl

Adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvor den pågældende tog bopæl her (dd/mm/åååå)

Bopæl

Adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvor den pågældende tog bopæl her (dd/mm/åååå)

Opholdssted

Adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvor den pågældende tog opholdssted her (dd/mm/åååå)

Opholdssted

Adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvor den pågældende tog opholdssted her (dd/mm/åååå)

Opholdssted

Adresse

Vej og husnummer/postboks

By og postnummer

Land

Dato, hvor den pågældende tog opholdssted her (dd/mm/åååå)

Sverige

Identifikationsnummer

Civilstandsregister

Dato

Len

Kommune

Fortrolige personoplysninger

Slovenien

Nationalitet

Registreringsdato

Slovakiet

Betegnelse

Personidentifikationsnummer

Husnummer

Lejlighed nummer

Del af kommunen

Registreringskontorets bemærkninger

Registreret for fast/midlertidigt ophold

Fra ... til ...

Husnummer

Lejlighed nummer

Del af kommunen

Distrikt

BEKRÆFTELSEN ER UDSTEDT FOR (FORNAVN, EFTERNAVN, IDENTITETSKORTNUMMER ELLER DEN JURIDISKE PERSONS BETEGNELSE OG REGISTREREDE KONTOR)

Dato

Stempel

Stillingsbetegnelse og fulde navn på den person, der udstedte bekræftelsen

Underskrift

BILAG XI — REN STRAFFEATTEST I DEN MEDLEMSSTAT, HVOR DEN PÅGÆLDENDE PERSON ER STATSBORGER

Østrig

Akademisk grad

Foranstillet akademisk grad

Efterstillet akademisk grad

Belgien

Type attest

Denne straffeattest er udstedt i henhold til strafferetsplejelovens artikel 595, stk. 1, og af andre årsager end dem der er omhandlet i strafferetsplejelovens artikel 596, stk. 1 og 2, hvor der skal udstedes en straffeattest.

Denne straffeattest er udstedt i henhold til strafferetsplejelovens artikel 595, stk. 1, med henblik på at udøve en lovreguleret aktivitet (der findes en liste over lovregulerede aktiviteter på www.justice.belgium.be).

Denne straffeattest er udstedt i henhold til strafferetsplejelovens artikel 595, stk. 2, med henblik på at udøve enhver aktivitet i forbindelse med undervisning, psykosocial og lægelig støtte, bistand til unge, beskyttelse af børn samt arbejde med og støtte til mindreårige.

Adelig titel

Pseudonym

Alias

Personnummer

Ansøgerens reference

Begrundelser for anmodningen

Ansøger

Efternavn(e)

Adelig titel

Fornavn(e)

Adresse

Gade og nummer/postboks

By og postnummer

Land

Bulgarien

Retsformand/distriktsdommer: (fornavn, efternavn)

Kontorfuldmægtig i strafferegisterkontoret (fornavn, efternavn)

Udstedt af strafferegisterkontoret i distriktsdomstol-... i (by)

Gyldig i seks måneder!

Patronym

Nuværende adresse

Mor

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Far

Navn: (fornavn, patronym, efternavn)

Fødselsdato (dd/mm/åååå)

Dette dokument er udstedt for

Cypern

Politiet — Afdelingen for bekæmpelse af kriminalitet — Strafferegisterkontoret eller distriktspolitiets direktorater

Udstedelsessted

Tyskland

Ikke angivet

Andet

Adresse

Estland

OPLYSNINGER VEDRØRENDE DEN PERSON, DER FREMSATTE ANMODNINGEN

Fornavn eller efternavn eller den juridiske persons betegnelse

Personidentifikationskode (hvis den ikke findes, fødselsdatoen) eller den juridiske persons registerkode

Oplysninger vedrørende den person, der foretog registreringen i strafferegistret

Dato for registrering i strafferegistret

Fornavn, efternavn og stilling for den person, der foretog registreringen i strafferegistret

Underskrift

Spanien

Udstedelsessted

Begrundelse for udstedelsen af dokumentet

Sikkerhedskode til kontrol af dokumentet

Url til kontrol af dokumentets ægthed

Frankrig

Websted for kontrol af offentlige dokumenter-

Kroatien

Referencenummer

Formål, hvortil dokumentet blev udstedt

Gebyr for udstedelsen af dokumentet

Faderens navn

Bopælsadresse

Italien

På anmodning af

Formål

Dato og tidspunkt for udstedelsen

Uddrag fra

Anmodning nummer

Antal sider

Litauen

Attest med oplysninger om en fysisk person fra registeret over mistænkte tiltalte og domfældte

Stillingsbetegnelse

Underskrift

Embedsmandens for- og efternavn

Stempel

Oplysninger om det udstedende organ

Modtager

DATO FOR OPLYSNINGERNE FRA REGISTERET OVER MISTÆNKTE TILTALTE OG DOMFÆLDTE (DD/MM/ÅÅÅÅ)

Luxembourg

Juridisk enhed

Betegnelse

Selskabsform

Vedtægtsmæssigt hjemsted

Gadenavn og husnummer/postboks

Postnummer og by

Land

Noter i forbindelse med punkt 4.1

Letland

Uddrag fra den nuværende strafferegisterdatabase og databasearkiverne

Tidsrum, uddraget dækker

Uddrag fra den nuværende strafferegisterdatabase

Uddrag fra strafferegisterdatabasearkiverne

Tidsrum, uddraget dækker

Malta

Vandelsattest

Rigspolitichefen

Rumænien

Det officielle dokuments serie og nummer

Personens seneste bopæl

Formål med udstedelse af straffeattest

Slovakiet

Udstedelsestidspunkt

Ansøgning nummer

Antal sider

---