FORMULARIO DE AUTOCERTIFICACIÓN

INSTRUCCIONES

Esta plantilla permite que los solicitantes certifiquen por sí mismos su elegibilidad para el programa STAY DC en función de UNO o MÁS 

de los siguientes criterios obligatorios:

 Obligación de alquiler (por ejemplo, comprobante de residencia en una unidad de alquiler elegible en ausencia de un contrato 

de arrendamiento/alquiler/subarrendamiento)

 Impacto financiero (por ejemplo, desempleo, reducción de ingresos, aumento significativo de gastos u otras dificultades financieras)

 Impacto en la vivienda (por ejemplo, riesgo de precarización de la vivienda o falta de vivienda)

 Calificación de ingresos (por ejemplo, ingreso familiar total en o por debajo del 80% del AMI)

Lea atentamente cada sección y complete ÚNICAMENTE las secciones de criterios aplicables para las cuales no puede proporcionar la 

documentación de respaldo requerida o una certificación por escrito de un tercero aceptable y, por lo tanto, necesita una autocertificación.

NOTA: En este formulario usted puede completar su información haciendo clic directamente en las casillas dentro de cada criterio aplicable 

como se indica a continuación 

Una vez que haya completado las secciones de criterios aplicables, debe firmar la certificación al final.

La certificación completada y firmada puede imprimirse y adjuntarse a su solicitud en papel o cargarse con su solicitud en línea en stay.dc.gov.

Según las guías del Tesoro de los EE.UU., el programa STAY DC puede llevar a cabo pruebas adicionales o procesos de revisión para 

minimizar las posibilidades de fraude. El uso de autocertificaciones puede retrasar el procesamiento de su solicitud, solicitarle más 

información o limitar la cantidad de asistencia disponible para usted.

Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de la documentación, visite el sitio web del programa en stay.dc.gov o no dude en llamar al 

Contact Center al 833-4-STAYDC (833-478-2932) entre las 7 am y las 7 pm (hora del Este), de lunes a viernes.
AUTOCERTIFICACIÓN DE LA OBLIGACIÓN DE ALQUILER

SI no puede proporcionar la documentación requerida de la obligación de alquiler en este momento, puede presentar información sobre su 

vivienda de alquiler utilizando este formulario. [SI tiene esta documentación y planea proporcionarla como parte de su solicitud, puede pasar 

a la siguiente sección del formulario].

Proporcione información sobre su unidad de alquiler y el proveedor de vivienda

Dirección de la unidad 

de alquiler

Dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

Nombre del proveedor 

de vivienda

Dirección de correo 

electrónico del proveedor 

de vivienda

Número de teléfono del 

proveedor de vivienda

Fecha de inicio del contrato 

de alquiler (opcional)

Fecha de finalización 

programada del contrato 

de alquiler (opcional)

¿El alquiler mensual incluye servicios públicos?  Sí  No

En caso afirmativo, ¿cuánto de los pagos mensuales al proveedor de vivienda está 

relacionado con los servicios públicos? 

Nota: si está utilizando una certificación por escrito para demostrar su obligación de alquiler actual, la asistencia que se le proporcione en 

virtud del programa STAY DC se limitará a un máximo mensual del 100% de lo que sea mayor entre el Alquiler de mercado justo o el Alquiler 

de mercado justo de área pequeña para la zona en la que reside el solicitante, según lo determinado más recientemente por HUD y 

disponible en https://www.huduser.gov/portal/datasets/fmr.html.

La asistencia adicional proporcionada basada en la autocertificación escrita del importe del pago del alquiler se limita a un total de tres (3) meses.
AUTOCERTIFICACIÓN DE CALIFICACIÓN DE IMPACTO FINANCIERO

SI no puede proporcionar la documentación requerida del impacto financiero en este momento, explique cómo usted o una o más personas 

dentro del hogar calificaron para los beneficios por desempleo o experimentaron una reducción en los ingresos del hogar, incurrieron en 

costos significativos o experimentaron otras dificultades financieras debidas, directa o indirectamente, al brote de COVID-19. [SI tiene la 

documentación requerida y planea incluirla con su solicitud, puede pasar a la siguiente sección del formulario].
AUTOCERTIFICACIÓN DEL RIESGO DE PRECARIZACIÓN DE LA VIVIENDA O FALTA DE VIVIENDA

SI no puede proporcionar la documentación requerida que demuestre la existencia del riesgo de experimentar la precarización de la 

vivienda o la falta de vivienda en este momento, explique cómo usted o una o más personas dentro del hogar están en riesgo de

precarización de vivienda o falta de vivienda. [SI tiene la documentación requerida y planea incluirla con su solicitud, puede pasar a la 

siguiente sección del formulario].

Explique cómo usted o una o más personas dentro del hogar están actualmente en riesgo de experimentar falta de vivienda o precarización de la 

vivienda (esto se puede demostrar a través de un aviso de alquiler o de servicios públicos vencidos o un aviso de desalojo o condiciones de vida 

inseguras o insalubres)
AUTOCERTIFICACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN DE INGRESOS DEL HOGAR

SI no puede proporcionar la documentación requerida de ingresos en este momento, o cree que sus ingresos son categóricamente elegibles 

como se describe a continuación, utilice este formulario para documentar sus ingresos. [SI tiene la documentación requerida y planea 

proporcionarla como parte de su solicitud, puede pasar a la página de firmas].

Elegibilidad por categorías

Indique si los ingresos de su hogar han sido certificados como elegibles a partir del 1 de enero de 2020 debido a su inscripción en UNO 

o más de los siguientes programas del distrito o federales:

 Vales de elección de vivienda para inquilinos

 Vales de elección de vivienda basados en proyectos

 Vivienda pública

 Crédito fiscal para viviendas de bajos ingresos

 Fondo Fiduciario de Producción de Vivienda de DC

 Fondo Fiduciario Nacional de Vivienda

 Asociaciones de inversión en viviendas (HOME)

 Zonificación inclusiva

 Vales de Vivienda de Apoyo de Asuntos de Veteranos (VASH)

 Reubicación rápida

 Programa de asistencia de vivienda HCV COVID-19 basado en proyectos (CHAP)

 Asistente de alquiler basado en inquilinos (TBRA)

 Subsidio de estabilización de vivienda (HSG)

 Programa de asistencia de alquiler de emergencia de DC (local)

 Programa de asistencia nutricional suplementaria (SNAP)

 Asistencia temporal para familias necesitadas (TANF)
Declaración de ingresos del hogar

SI no puede proporcionar la documentación requerida y en este momento NO califica para ninguno de los programas anteriores, utilice este 

formulario para documentar sus ingresos. [SI tiene la documentación requerida y planea proporcionarla como parte de su solicitud, puede 

pasar a la página de firmas].

Tenga en cuenta que la autodeclaración del ingreso familiar requiere que vuelva a certificar los ingresos cada tres meses para recibir fondos 

en el futuro.

NOMBRE COMPLETO (incluido el SUYO)

SU RELACIÓN CON 

USTED (Indique 

"yo" para su 

nombre)

¿ESTÁ EMPLEADO?

(S o N)

Ingresos brutos 

anuales

Ingresos brutos anuales de todas las fuentes (total de todos los miembros)

Los ingresos del hogar se determinan mediante uno de los dos métodos siguientes: 

 INGRESOS ANUALES DEL 2020: Suma de todos los ingresos de los miembros de su hogar de alquiler para el año calendario 2020 

utilizando el Ingreso Bruto Ajustado (AGI) como se indica en la serie del Formulario 1040 del Servicio de Impuestos Internos (IRS) para 

fines individuales del impuesto federal sobre la renta anual o 

 INGRESOS ANUALES RECIENTES: Suma de todos los ingresos de los miembros de su hogar en los últimos dos meses y multiplicada por 

6. Si se utiliza este método para determinar la elegibilidad por ingresos, los solicitantes deberán volver a certificar sus ingresos cada 3 

meses para cualquier extensión de concesión solicitada por el solicitante. 

Las posibles fuentes de ingresos pueden incluir: sueldo, salario, propinas, comisiones, ingresos comerciales, intereses, dividendos, beneficios de la 

seguridad social, anualidades, seguros, Seguridad Social, pólizas de seguro, fondos de jubilación, pensiones, beneficios por discapacidad o muerte, 

compensación por desempleo y discapacidad, compensación para trabajadores y pago por despido, y pagos de asistencia social. 
Certificación de falta de documentación de ingresos

Detalle las circunstancias que no le permiten proporcionar los documentos de respaldo necesarios para completar una revisión de elegibilidad 

por ingresos:
CERTIFICACIÓN

Declaro (o certifico, verifico o afirmo) bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto. 

Acepto proporcionar, a pedido, información o documentación adicional al administrador del programa STAY DC.

Firma del solicitante: _________________________________________

Fecha: _________________________________________

ADVERTENCIA: La información proporcionada en este formulario está sujeta a verificación por parte del Departamento del 

Tesoro en cualquier momento, y el Título 18, Sección 1001 del Código de los EE.UU. establece que una persona es culpable 

de un delito grave y que la asistencia puede ser cancelada por hacer una declaración falsa o fraudulenta a sabiendas a un 

departamento del Gobierno de los Estados Unidos.