የራስ ማረጋገጫ ፎርም 

 

መመሪያዎች 

ይህ ቴምፕሌት አመልካቾች ለSTAY DC ፕሮግራም ከሚከተሉት ዉስጥ በአንዱ ወይም ከዚያ በላይ አስፈላጊ መስፈርት ብቁነታቸዉን በራሳቸዉ እንዲያረጋገጡ ይፈቅዳል፤

 የኪራይ ግዴታ (ለምሳሌ፦ የሊዝ/የኪራይ/የሰብሊዝ ስምምነት በሌለበት ጊዜ ብቁ በሆነ የኪራይ ቤት ክፍል የመኖሪያ ቤት ማረጋገጫ)

 የገንዘብ ተጽእኖ (ምሳሌ፡- ስራ አጥነትም የገቢ መቀነስ፣ በከፍተኛ ሁኔታ የጨመሩ ወጪዎች፣ ወይም ሌላ የገንዘብ ችግር)

 የመኖሪያ ቤት ችግር (ምሳሌ፡- የመኖሪያ ቤት አለመረጋጋት ወይም የቤት አልባነት ስጋት)

 የገቢ መመዘኛ (ለምሳሌ፦ 80% AMI ላይ ወይም ከዚያ በታች የሆነ የቤተሰብ ገቢ ድምር)

እያንዳንዱን ክፍል በጥንቃቄ በማንበብ የሚፈለገውን የድጋፍ ሰነድ ማቅረብ የማይችሉበት የሚመለከታቸዉን መመዘኛዎች ወይም ከሶስተኛ ወገን የሆነ የራስ ማረጋገጫ

የሚያስፈልገዉ በጽሁፍ የቀረበ ማረጋገጫ ክፍል ብቻ ይሙሉ።

ማስታወሻ፡ ይህ የሚሞላ ቅጽ ነዉ እና በእያንዳንዱ የሚመለከተዉ ሳጥኖች ላይ በቀጥታ በመጫን መረጃዎን ቀጥታ ያስገቡ።

የሚመለከታቸዉን የመመዘኛ ክፍሎች ሞልተዉ እንደጨረሱ፣ የምስክር ወረቀቱ መጨረሻ ላይ መፈረም አለብዎት።

የተሞላዉና የተፈረመበት የምስክር ወረቀት ከእርስዎ የወረቀት ማመልከቻ ጋር ታትሞ አንድ ላይ ሊያያዝ ይችላል ወይም ከመስመር ላይ ማመልከቻዎ ጋር በstay.dc.gov

ላይ ሊጫን ይችላል።

በUS ግምጃ ቤት መመሪያ መሰረት፣ የ STAY DC ፕሮግራም ተጨማሪ ምርመራዎችን ሊያደርግ ይችላል ወይም ሊኖር የሚችለዉን ማጭበርበር ለመቀነስ 

እንዲረዳ ሂደቶችን ይገመግማል። የራስ የምስክር ወረቀቶች የማመልከቻዎን ሂደት ሊያዘገዩት ይችላሉ፣ ተጨማሪ መረጃ እንዲያመጡ ይጠየቃሉ ወይም ለእርስዎ 

የሚቀርቡ ድጋፎች ገደብ እንዲኖራቸዉ ያደርጋል። 

 

ስለሰነድ መስፈርቶች ማንኛዉም ጥያቄ ካለዎት፣ የፕሮግራም ድረ ገጹን በ stay.dc.gov ላይ ላይ መጎብኘት ይችላሉ ወይም ለግንኙነት ማእከሉ በ833-4-STAYDC 

(833-478-2932) ላይ ከ ጠዋቱ 7 ሰአት እስከ ከሰአት 7 ሰአት ET- ከሰኞ እስከ አርብ መደወል ይችላሉ።

 

 

 

 

 
የኪራይ ግዴታ የራስ ማረጋገጫ 

በዚህ ጊዜ የሚያስፈልገዉን የኪራይ ግዴታ ሰነድ ማቅረብ ካልቻሉ፣ ይህን ቅጽ በመጠቀም እባክዎን ስለ ተከራዩት ቤት መረጃ ያቅርቡ። [ይህ ሰነድ ካለዎትና የማመልከቻዎ አካል

አድርገዉ ለማቅረብ ካቀዱ፣ ወደሚቀጥለዉ የቅጹ ክፍል ማለፍ ይችላሉ።]

እባክዎ ስለተከራዩት ክፍልና ስለ መኖሪያ ቤት አቅራቢዉ መረጃ ይስጡ

 

የኪራይ ክፍል አድራሻ 

አድራሻ 2 

ከተማ 

ስቴት 

ዚፕ ኮድ 

የመኖሪያ ቤቱ አቅራቢ 

የመኖሪያ ቤቱ አቅራቢ ኢሜይል 

አድራሻ 

የመኖሪያ ቤቱ አቅራቢ ስልክ 

ቁጥር 

የኪራይ ዝግጅቱ የተጀመረበት ቀን 

(አማራጭ) 

የኪራይ ዝግጅቱ ወደ መጨረሻ 

የተዘዋወረበት ቀን (አማራጭ) 

ወርሃዊ ኪራዩ የፍጆታ ክፍያዎችን ያጠቃልላል?  አዎ  አይ 

 

አዎ ካሉ፣ ለመኖሪያ ቤት አቅራቢዉ የሚከፈለዉ ወርሃዊ ክፍያ መጠን ከፍጆታ ክፍያ ጋር ምን ያህል ይገናኛል? 

ማስታወሻ፡ አሁን ያለዎትን የኪራይ ግዴታ ለማሳየት የጽሁፍ ማረጋገጫ የሚጠቀሙ ከሆነ፣ በSTAY DC ፕሮግራም ስር የሚቀርበዉ ድጋፍ ገደቡ ከፍተኛዉ 100% ወርሃዊ

ፍትሃዊ የገበያ ኪራይ ወይም የትንሽ አካባቢ ፍትሃዊ የገበያ ኪራይ ከሁለቱ ትልቁ የሚሆነዉን ክፍያ አመልካቹ ለሚኖርበት አካባቢ በቅርቡ በHUD እንደተገለፀዉና

በhttps://www.huduser.gov/portal/datasets/fmr.html ላይ እንደሚገኘዉ ክፍያዎች ገደብ እንዲኖራቸዉ ያደርጋል።

እንዲሁም በተጨማሪ፣ በኪራይ ክፍያ መጠን ላይ ባለ የራስ ማረጋገጫ ተመስርቶ ድጋፍ የማድረግ ገደብ በአጠቃላይ ለሶስት (3) ወራት ነዉ።

 
የገንዘብ ተጽእኖ መመዘኛ የራስ ማረጋገጫ 

በዚህ ጊዜ የገንዘብ ተጽእኖ የሚያሳየዉን አስፈላጊ ሰነድ ማቅረብ ካልቻሉ፣ እርስዎ ወይም በቤትዎ ዉስጥ ያለ አንድ ሰው ወይም ከዚያ በላይ ለስራ አጥነት ጥቅማ ጥቅሞች

እንዴት ብቁ እንደሆኑ ወይም የቤተሰብ ገቢ ማሽቆልቆል መግጠሙን፣ ጉልህ የሆነ ወጪ መግጠሙን ወይም በቀጥታ ይሁን በተዘዋዋሪ በኮቪድ-19 ወረርሽኝ ምክንያት ሌሎች

የገንዘብ እጥረት መከሰቱን ይግለጹ።[ይህ ሰነድ ካለዎትና የማመልከቻዎ አካል አድርገዉ ለማቅረብ ካቀዱ፣ ወደሚቀጥለዉ የቅጹ ክፍል ማለፍ ይችላሉ።]

 

 
የመኖሪያ ቤት አለመረጋጋት ወይም የቤት አልባነት አደጋ የራስ ማረጋገጫ 

በዚህ ጊዜ የመኖሪያ ቤት አለመረጋጋት ወይም የቤት አልባነት የሚያሳየዉን አስፈላጊ ሰነድ ማቅረብ ካልቻሉ፣ እርስዎ ወይም በቤትዎ ዉስጥ ያለ አንድ ሰው ወይም ከዚያ በላይ

የመኖሪያ ቤት አለመረጋጋት ወይም የቤት አልባነት አደጋ ላይ መሆኑን ይግለጹ። [ይህ ሰነድ ካለዎትና የማመልከቻዎ አካል አድርገዉ ለማቅረብ ካቀዱ፣ ወደሚቀጥለዉ የቅጹ

ክፍል ማለፍ ይችላሉ።] 

እርስዎ ወይም በቤተሰብ ዉስጥ ያለ አንድ ወይም ከዚያ በላይ ግለሰብ የቤት አልባነት ወይም የመኖሪያ ቤት አለመረጋጋት አደጋ ላይ እንዳለ ይግለጹ (ይህ የሚገለጸዉ ባልተከፈለ

ያለፈ የፍጆታ ክፍያ ወይም የኪራይ ማሳሰቢያ ወይም የቤት ልቀቁልኝ ማሳሰቢያ ወይም ደህንነቱ ባልተጠበቀ ወይም ጤናማ ባልሆነ የመኖሪያ አካባቢ ባሉ ሁኔታዎች ነዉ)

 

 
የቤተሰብ የገቢ መመዘኛ የራስ ማረጋገጫ 

በዚህ ጊዜ የሚያስፈልገዉን የገቢ ሰነድ ማቅረብ ካልቻሉ ወይም ገቢዎ ከስር እንደተገለጸዉ በምድብ ብቁ ከሆነ፣ ገቢዎትን ለማስመዝገብ እባክዎ ይህንን ቅጽ ይጠቀሙ። [ይህ ሰነድ

ካለዎትና የማመልከቻዎ አካል አድርገዉ ለማቅረብ ካቀዱ፣ ወደፊርማው ገፅ ማለፍ ይችላሉ።]

 

የምድብ ብቁነት 

ከዚህ ቀጥሎ ባለዉ በዲስትሪክቱ ወይም በፌዴራል ፕሮግራሞች በአንዱ ወይም ከዚያ በላይ በመዝገብዎ ምክንያት፣ ከጃንዋሪ 1 2020 ወይም ከዚያ በኋላ የቤተሰብዎ ገቢ ብቁ

መሆኑ መረጋገጡን ያሳዉቁ፡

 በተከራይ ላይ የተመሰረት የቤቶች ምርጫ ቫውቸር

 በፕሮጀክት ላይ የተመሰረተ የቤቶች ምርጫ ቫውቸር

 የህዝብ መኖሪያ ቤት

 የዝቅተኛ ገቢ የመኖሪያ ቤት ታክስ ክሬዲት

 የDC የመኖሪያ ቤት ምርት ትረስት ፈንድ

 ሃገራዊ የመኖሪያ ቤት ትረስት ፈንድ

 የቤት ኢንቨስትመንት አጋሮች (HOME)

 አካታች የዞን ክፍፍል

 የአርበኞች ጉዳይ የመኖሪያ ቤት ድጋፍ (VASH) ቫዉቸር

 ፈጣን እንደገና የመኖሪያ ቤት ማግኘት

 በፕሮጀክት ላይ የተመሰረተ HCV ኮቪድ-19 የመኖሪያ ቤት ድጋፍ ፕሮግራም (CHAP)

 በተከራይ ላይ የተመሰረት የኪራይ ድጋፍ (TBRA)

 የመኖሪያ ቤት ማረጋጊያ ስጦታ (HSG) 

 የDC ድንገተኛ የኪራይ ድጋፍ ፕሮግራም (አካባቢያዊ)

 ተጨማሪ የምግብ እርዳታ ፕሮግራም (SNAP) 

 እርዳታ ለሚፈልጉ ቤተሰቦች ጊዜያዊ እርዳታ (TANF) 

 
የቤተሰብ ገቢ ማረጋገጫ 

በዚህ ጊዜ የሚያስፈልገዉን ሰነድ ማቅረብ ካልቻሉ እና ከላይ ባሉት በየትኞቹም ፕሮግራሞች ብቁ ካልሆኑ፣ ገቢዎትን ለማሰናዳት እባክዎ ይህንን ቅጽ ይጠቀሙ። [አስፈላጊ ሰነድ

ካለዎትና የማመልከቻዎ አካል አድርገዉ ለማቅረብ ካቀዱ፣ ወደፊርማዉ ገጽ ማለፍ ይችላሉ።] 

ለወደፊት የገንዘብ ድጋፍ ለማግኘት፣ የቤተሰብ ገቢ የግል ማረጋገጫ በየሶስት ወራቱ ገቢን ዳግም ማረጋገጥ ይጠይቃል።

ሙሉ ስም (የእርስዎን አጠቃልሎ) 

ከእርስዎ ጋር ያለዉ 

ግንኙነት (የሚለዉን 

ለእርስዎ ስም “እራስ” 

ብለው ይግለጹ) 

ተቀጥረዋል? 

(አዎ ወይም አይ) አመታዊ አጠቃላይ ገቢ 

ለሁሉም ሀብቶች አመታዊ አጠቃላይ ገቢ (የሁሉም አባላት ድምር)

የቤተሰብ ገቢ ከሚከተሉት ሁለት ዘዴዎች አንዱን በመጠቀም ይወሰናል፡

 2020 የአመት ገቢ: በውስጥ ገቢ አገልግሎት (IRS) ቅፅ 1040 በተከታታይ ለግለሰብ የፌዴራል ዓመታዊ የገቢ ግብር ዓላማዎች በተጠቀሰው መሠረት የተስተካከለ ጠቅላላ

ገቢ (AGI)ን በመጠቀም ለ2020 ሁሉም የኪራይ ቤተሰቦችዎ ጠቅላላ ድምር፤ ወይም

 የቅርብ ጊዜ አመታዊ ገቢ፡ ባለፉት ሁለት ወራት ውስጥ የሁሉም የቤተሰብ አባላት ገቢ ድምር በ6 ተባዝቶ። የገቢ ብቁነትን ለመወሰን ይህ ዘዴ ጥቅም ላይ ከዋለ፣ አመልካቾች

ለማንኛውም አይነት የተመዘገቡበት የሽልማት መራዘም ገቢያቸውን በየ3 ወሩ ደግመው ማረጋገጥ አለባቸው።

የገቢ ምንጮች ሊሆኑ የሚችሉት የሚያጠቃልሉት፡ ደመወዝ፣ ቲፖች፣ ኮሚሽኖች፣ የንግድ ገቢ፣ ወለድ፣ የትርፍ ድርሻ፣ የሶሻል ሴኪዩሪቲ ጥቅም፣ አመታዊ ክፍያዎች፣ ኢንሹራንስ፣ ሶሻል ሴኪዩሪቲ፣ የኢንሹራንስ

ፖሊሲዎች፣ የጡረታ ድጎማ፣ የጡረታ አበል፣ የአካል ጉዳት ወይም የሞት ድጎማዎች፣ የስራ አጥ እና አካል ጉዳት ካሳ፣ የሰራተኛ ካሳና የስራ ስንብት ክፍያ እንዲሁም የበጎ አድራጎት ድጋፍ ክፍያዎች ናቸዉ። 
የገቢ ማጣት ሰነድ ማረጋገጫ 

የገቢ ብቁነት ግምገማ ለማጠናቀቅ የሚያስፈልጉ አስፈላጊ ደጋፊ ሰነዶችን እንዳያቀርቡ የሚያደርጉ ሁኔታዎችን ይዘርዝሩ፤ 

 

 

 
ማረጋገጫ 

በሃሰት ምስክርነት ቅጣት ፊት ሆኜ ከላይ የተጠቀሰዉ እዉነተኛ እና ትክክል እንደሆነ አዉጃለሁ (ወይም አረጋግጣለሁ፣ እገልጻለሁ)።

ለSTAY DC ፕሮግራም አስተዳደር በጥያቄ መሰረት ተጨማሪ መረጃ ወይም ሰነድ ለማቅረብ ተስማምቻለሁ።

የአመልካች ፊርማ፡ _________________________________________

ቀን: _________________________________________ 

ማስጠንቀቂያ፡ በዚህ ቅጽ ላይ የተሞላዉ መረጃ በግምጃ ቤት ክፍል በማንኛዉም ጊዜ ሊጣራ የሚችል ነዉ እንዲሁም ርእስ 18፣ ክፍል 1001 የሆነዉ የ U.S. 

ኮድ እንደሚገልጸዉ፣ ለ United States መንግስት አዉቆና ፈቅዶ የሃሰት ወይም የተጭበረበረ መግለጫ ቢሰጥ በከባድ ወንጀል በመከሰስ የሚደረግለትም

ድጋፍ ሊቋረጥ ይችላል።