본인 증명 형식 

 

지시사항 

이 템플릿을 사용하면 신청자가 다음 필수 기준 중 하나 이상을 바탕으로 STAY DC 프로그램 자격을 자체 증명할 수 있습니다.

 거주 의무 (예: 임대/리스/섭리스 계약이 부재하다면 적격 임대차 계약에 근거한 거주 증명서)

 재정적 영향 (예를 들어, 실직, 소득 감소, 유의미한 비용 증가 또는 기타 재정적 곤란)

 주거 영향 (예를 들어, 주거 불안정성 또는 노숙 위험)

 소득 자격 (예를 들어, 총가구 소득이 AMI 80% 이하)

각 부분을 주의 깊게 읽고 필수 지원 문서 또는 해당 제삼자의 서면 증명을 제공할 수 없어 자체 증명이 필요한 기준 섹션만 작성해 주십시오.

참고: 이 서식은 채울 수 있으며, 본인의 정보를 직접 작성하기 위해 아래에 있는 각각의 적요 가능한 박스를 직접 클릭할 수 있습니다

해당 기준 섹션 작성을 완료했다면 인증서에 서명해주시기 바랍니다.

작성 및 서명이 완료된 인증서는 인쇄하여 서면 신청서에 첨부하거나 stay.dc.gov에서 온라인 신청서와 함께 업로드 할 수 있습니다.

미 재무부의 가이드에 따르면, STAY DC 프로그램은 잠재적인 수령 사기를 최소화하기 위해 추가 테스트 및 검토 과정을 수행할 수 있습니다. 자가 

증명서 사용은 신청서 진행을 지연시킬 수 있으며, 귀하로부터 추가 정보를 요청하거나 이용 가능한 지원 금액에 제한을 두는 결과를 낼 수 있습니다. 

 

문서 요구 사항에 관한 질문이 있다면 프로그램 웹 사이트 stay.dc.gov 를 방문하거나 센터 전화번호 833-4-STAYDC (833-478-2932), 월요일부터 

금요일, 오전 7시부터 오후 7시 ET에 편하게 전화해주시기 바랍니다.

 

 

 

 

 
임대 의무 자체 증명 

임대 의무에 대한 필수 서류를 제공할 수 없다면 이 서식을 이용하여 임대하는 주택에 대한 정보를 제공해주시기 바랍니다. [이 서류를 가지고

있으며, 신청서의 일부로 제출할 예정이라면 다음 서식 선택을 넘기셔도 좋습니다.]

임대 주택과 주택 제공자의 정보를 제공해주시기 바랍니다

 

임대 주택 주소 

주소 2 

시(City) 

주(State) 

우편번호 

주택 제공자 주소 

주택 제공자 이메일 주소 

주택 제공자 전화번호 

임대 계약 시작일(선택) 

임대 계약 종료 예정일(선택) 

월 임대에 유틸리티가 포함되어 있습니까?  예  아니오 

 

포함되어 있다면 주택 제공자에게 금액에 얼마 정도 유틸리티와 관련이 있습니까? 

주:현재 임대 의무를 증명하기 위해 서면 증명서를 사용했다면 STAY DC 프로그램에서 귀하에게 제공하는 지원은 공정 임대료(Fair Market Rent) 

또는 신청자가 거주하는 중소 지역의 공정 임대료(Small Area Fair Market Rent) 중 더 큰 액수 100%로 제한됩니다. 이는 최근 HUD에 의해

결정되었으며, https://www.huduser.gov/portal/datasets/fmr.html에서 확인할 수 있습니다.

더 나아가, 서면으로 작성한 자체 증명 임대료를 토대로 하여 총 3(삼) 개월로 제한된 지원을 제공받습니다.

 
재정적 영향 자격 관련 자체 증명 

재정적 영향에 대한 필수 서류를 제공할 수 없다면 본인 또는 가정 내 한 명 이상 실업 급여 자격이 있는지, COVID-19 발발로 인한 직간접적 가정

소득 감소, 상당한 비용이 발생하거나 또는 그 외 재정적으로 어떤 어려움이 있었는지 설명해주시기 바랍니다. [필수 서류를 가지고 있으며, 

신청서와 함께 제출할 예정이라면 다음 서식 선택을 넘기셔도 좋습니다.]

 

 
주거 불안정 또는 노숙 위험 관련 자체 증명 

주거 불안정 또는 노숙 위험에 대한 필수 서류를 제공할 수 없다면 본인 또는 가정 내 한 명 이상이 어떻게 주거 불안정 또는 노숙 위험에

처해있는지 설명해주시기 바랍니다. [필수 서류를 가지고 있으며, 신청서와 함께 제출할 예정이라면 다음 서식 선택을 넘기셔도 좋습니다.]

본인 또는 가정 내 한 명 이상이 현재 노숙 및 주택 불안정(이는 기한이 지난 유틸리티 및 월세 통지서, 퇴거 통지, 불안전 또는 건강하지 않은 주거

조건으로 설명할 수 있습니다) 위험에 어떻게 처해있는지 설명해주시기 바랍니다

 

 
가구 소득 관련 자체 증명 

소득에 대한 필수 서류를 제공할 수 없거나 소득이 아래 설명과 같이 기준 요건 상태라고 믿는다면 소득을 문서화하기 위해 이 서식을 사용해주시기

바랍니다. [이 서류를 가지고 있으며, 신청서의 일부로 제출할 예정이라면 서명 페이지로 넘기셔도 좋습니다.]

 

기준 요건 

2020년 1월 1일 이후 다음 하나 이상의 지역 또는 연방 프로그램에 등록하는 것을 통해 가구 소득이 적격하다고 인정되는지 여부를 나타내 주십시오.

 세입자 기준 주택 선택 바우처

 프로젝트 기준 주택 선택 바우처

 공공 주택

 저소득 주택 세금 크레딧

 DC 주택 건설 신용자금(DC Housing Production Trust Fund)

 전국 주택 신용자금(National Housing Trust Fund)

 주택 투자 협력 프로그램(Home Investment Partnerships)

 용도 지역제(Inclusionary Zoning)

 국가보훈 지원 주택 프로그램 바우처(Veterans Affairs Supportive Housing Voucher)

 빠른 노숙 탈출 프로그램(Rapid Rehousing)

 프로젝트 기반 HCV COVID-19 주택 지원 프로그램(CHAP)

 세입자 기반 임대료 지원(TBRA)

 주거 안정 보조금(HSG)

 DC 긴급 임대 지원 프로그램(Local)

 보충 영양 지원 프로그램(SNAP)

 빈곤 가정 임시 지원(TANF)

 
가구 소득 증명 

필수 서류를 제출할 수 없거나 위 프로그램 중 어느 것에도 적합한 자격을 지니지 못했다면 이 서식을 사용하여 소득을 문서화해주시기 바랍니다. 

[이 서류를 가지고 있으며, 신청서의 일부로 제출할 예정이라면 서명 페이지로 넘기셔도 좋습니다.]

가계 소득의 자가 증명서는 앞으로 지원금을 수령하기 위해서 3개월에 한 번씩 재증명해야 한다는 것을 참고하십시오.

이름(본인 이름 포함) 

본인과의 관계(본인 

이름에는 

"자신(self)"라고 

표기) 

고용 여부 

(유 / 무) 연간 총수입 

모든 수입원의 연간 총수입(전체 가족 수입의 합계)

가구의 수입은 다음 두 가지 방법 중 하나를 사용하여 결정합니다. 

 2020년 연간 수입: 개별 연방 연간 소득세 목적으로 미국 국세청(IRS) 형식 1040 시리즈에 명시된 Adjusted Gross Income(AGI)을 사용하여

구한 세입자 가정의 2020년 모든 소득의 합계

 최근 연간 소득: 지난 2개월 동안 모든 가정 구성원 소득 합계에 6을 곱한 것. 이 방법을 사용하여 소득 적격성을 결정한다면 신청자는 보상

연장을 신청하기 위해 3개월마다 소득을 재인증해야 합니다. 

수입원에는 다음이 포함됩니다: 급여, 임금, 팁, 커미션, 사업 소득, 이자, 배당금, 사회 보장 혜택, 연금 보험, 보험금, 사회 보장 연금, 보험 정책금, 

퇴직 연금, 연금, 장애 또는 사망 수당, 실업 및 장애 보상, 근로자 상여 및 퇴직금, 복지 지원 수당 등. 
소득 미달 증명 서류 

소득 적격성 심사를 완료하는데 필수 지원 서류를 제공할 수 없는 상황을 자세히 설명해주시기 바랍니다.

 

 

 
인증서 

본인은 상기 내용이 사실이며 정확함을 선언(증명, 확인 및 진술)하며 해당 내용이 거짓일 시 위증죄 처벌을 받습니다. 

프로그램 관리자 요청에 따라 STAY DC 프로그램 관리자에게 추가 정보 또는 문서를 제공하는 데 동의합니다.

신청인 서명: _________________________________________

날짜: _________________________________________

경고: 본 형식에 제공된 정보는 언제든지 미 재무부가 검증할 수 있습니다. 또한, 미국 법전 제 18조, 1001항에 따라 미국 연방 정부

부서에 고의로 허위 또는 사기성 진술을 한 사람에게는 지원이 종료되며 중범죄로 처벌받습니다.