FORMULAIRE D'AUTO-ATTESTATION

INSTRUCTIONS

Ce modèle permet aux requérants d'attester eux-mêmes de leur éligibilité au programme STAY DC en fonction d'UN ou PLUSIEURS des 

critères requis suivants :

 Obligation de location (par exemple, preuve de résidence dans un logement locatif éligible en l'absence d'un contrat de 

bail/location/sous-location)

 Impact financier (par exemple, chômage, réduction des revenus, augmentation significative des dépenses ou autres difficultés 

financières)

 Impact sur le logement (par exemple, risque d'instabilité du logement ou de se retrouver sans-abri)

 Conditions de revenu (par exemple, le revenu total du ménage est égal ou inférieur à 80 % du revenu moyen par habitant).

Lisez attentivement chaque section et remplissez UNIQUEMENT les sections de critères applicables pour lesquelles vous êtes dans 

l’incapacité de fournir les documents justificatifs requis ou une attestation écrite d'un tiers concerné et devez donc vous auto-attester.

REMARQUE : Il s'agit d'un formulaire à remplir et vous pouvez cliquer directement sur les cases dans chaque cas applicable ci-dessous pour 

remplir directement vos informations. 

Lorsque vous avez rempli les sections de critères applicables, vous devez signer la certification à la fin.

La certification complétée et signée peut être imprimée et jointe à votre candidture papier ou téléchargée avec votre candidature en ligne 

sur stay.dc.gov.

Selon les directives du Trésor américain, le programme STAY DC peut effectuer des tests supplémentaires ou des processus de révision 

pour aider à minimiser le potentiel de fraude. L'utilisation d'autocertifications peut retarder le traitement de votre demande, exiger 

des informations supplémentaires de votre part ou entraîner une limitation du montant de l'aide qui vous est accordée.

Si vous avez des questions sur les exigences en matière de documentation, visitez le site Web du programme à l'adresse stay.dc.gov ou 

appelez le Centre de contact au 833-4-STAYDC (833-478-2932) entre 7h00 et 19h00 ET, du lundi au vendredi.
AUTO-ATTESTATION DE L'OBLIGATION LOCATIVE

SI vous ne pouvez pas fournir les documents requis concernant l'obligation de location à l'heure actuelle, veuillez fournir des informations sur 

votre logement locatif en utilisant ce formulaire. [SI vous disposez de ces documents et prévoyez de les fournir dans le cadre de votre 

candidature, vous pouvez passer à la section suivante du formulaire].

Veuillez fournir des informations sur votre unité de location et votre fournisseur de logement.

Adresse de l'unité de location

Adresse 2

Ville

État

Code postal

Nom du fournisseur de 

logement

Adresse électronique du 

fournisseur de logement

Numéro de téléphone du 

fournisseur de logement

Date de début de la location 

(facultatif)

Date de fin prévue du contrat 

de location (facultatif)

Le loyer mensuel comprend-il les services publics ?  Oui  Non

Si oui, quelle part des paiements mensuels au fournisseur de logement est liée aux 

services publics ? 

Remarque : si vous utilisez une attestation écrite pour démontrer votre obligation locative actuelle, l'aide qui vous est fournie dans le cadre 

du programme STAY DC sera limitée à un maximum mensuel de 100 % du plus élevé des deux montants suivants : la juste valeur de location 

(FMR) ou le loyer équitable dans les petites régions (SAFMR) pour la région dans laquelle le requérant réside, tel que déterminé le plus 

récemment par le HUD et disponible sur https://www.huduser.gov/portal/datasets/fmr.html.

En outre, l'aide fournie sur la base d'une auto-attestation écrite du montant du loyer est limitée à trois (3) mois au total.
AUTO- ATTESTATION DE QUALIFICATION DE L'IMPACT FINANCIER

SI vous ne pouvez pas fournir les documents requis concernant l'impact financier pour le moment, veuillez expliquer comment vous ou 

une ou plusieurs personnes du ménage avez eu droit à des allocations chômage ou subi une réduction du revenu du ménage, avez encouru 

des coûts importants ou affronté d'autres difficultés financières en lien direct ou indirect avec l'épidémie de COVID-19. [SI vous avez les 

documents requis et que vous envisagez de les joindre à votre demande, vous pouvez passer à la section suivante du formulaire.]
AUTO-ATTESTATION DU RISQUE D'INSTABILITÉ DU LOGEMENT OU DE SE RETROUVER SANS-ABRI

SI vous ne pouvez pas fournir les documents requis concernant le risque d'instabilité du logement ou de se retrouver sans-abri pour le 

moment, veuillez expliquer comment vous ou une ou plusieurs personnes du ménage riquez d'être confronté/e/s à l'instabilité du logement 

ou de vous retrouver sans-abri. [SI vous avez les documents requis et que vous envisagez de les joindre à votre demande, vous pouvez 

passer à la section suivante du formulaire.]

Veuillez expliquer comment vous ou une ou plusieurs personnes du ménage risquez actuellement de vous retrouver sans-abri ou d'être 

confronté/e/s à l'instabilité du logement (cela peut être démontré par des factures de services publics ou de loyer en souffrance, un avis 

d'expulsion ou des conditions de vie dangereuses ou insalubres) 
AUTO-ATTESTATION POUR LA QUALIFICATION DU REVENU DU MÉNAGE

SI vous ne pouvez pas pour le moment fournir les documents requis concernant vos revenus ou si vous pensez que vos revenus sont éligibles 

dans les catégories décrites ci-dessous, veuillez utiliser ce formulaire pour documenter vos revenus. [SI vous avez les documents requis et 

envisagez de les fournir dans le cadre de votre demande, vous pouvez passer à la page de signature.]

Éligibilité catégorielle

Veuillez indiquer si le revenu de votre ménage a été certifié comme éligible à partir du 1er janvier 2020 en raison de votre inscription à UN 

ou plusieurs des programmes fédéraux ou de district suivants :

 Bon de choix de logement basé sur le locataire

 Bon de choix de logement basé sur un projet

 Logement public

 Crédit d'impôt pour les logements à faible revenu

 Fonds fiduciaire pour la production de logements DC

 Fonds fiduciaire national pour le logement

 Partenariats pour l'investissement dans le logement (HOME)

 Zonage inclusif

 Bon de logement supervisé pour les anciens combattants (VASH)

 Relogement rapide

 Projet HCV COVID-19 Programme d'aide au logement (CHAP)

 Aide au loyer basée sur les locataires (TBRA)

 Subvention pour la stabilisation des logements (HSG)

 Programme d’aide au loyer d'urgence DC (local)

 Programme d'aide supplémentaire à l’alimentation (SNAP)

 Assistance temporaire aux familles nécessiteuses (TANF)
Attestation du revenu du ménage

SI vous ne pouvez pas fournir les documents requis et ne remplissez PAS pour le moment les conditions requises pour l'un des programmes 

ci-dessus, veuillez utiliser ce formulaire pour documenter vos revenus. [SI vous avez les documents requis et que vous prévoyez de les fournir 

dans le cadre de votre demande, vous pouvez passer à la page de signature].

Merci de noter qu’une auto-attestation des revenus du ménage nécessitera de certifier à nouveau votre revenu tous les trois mois, afin de 

pouvoir recevoir de nouvelles aides.

NOM COMPLET (y compris le VÔTRE)

RELATION AVEC 

VOUS (Indiquez 

« self » pour votre 

nom)

EMPLOYÉ ?

(O ou N) REVENU BRUT annuel

Revenu brut annuel de toutes les sources (total de tous les membres)

Le revenu du ménage est déterminé en utilisant l'une des deux méthodes suivantes : 

 REVENU ANNUEL 2020 : Somme des revenus de tous les membres de votre ménage locatif pour l'année civile 2020 en utilisant le revenu 

brut ajusté (AGI) tel qu'indiqué dans votre série de formulaires 1040 de l'Internal Revenue Service (IRS) pour l'impôt fédéral annuel sur 

le revenu des particuliers ; ou 

 UN REVENU ANNUEL RÉCENT : Somme des revenus de tous les membres de votre ménage au cours des deux derniers mois multipliée 

par 6. Si cette méthode est utilisée pour déterminer l'éligibilité du revenu, les requérants devront recertifier leur revenu tous les 3 mois 

pour toute prolongation d’aide demandée par le requérant. 

Les sources potentielles de revenus peuvent être les suivantes : traitement, salaire, pourboires, commissions, revenus d'entreprise, intérêts, dividendes, 

prestations de sécurité sociale, rentes, assurances, sécurité sociale, rentes, polices d'assurance, fonds de retraite, pensions, prestations d'invalidité ou de 

décès, indemnités de chômage et d'invalidité, indemnités d'accident du travail et de licenciement, et prestations d'aide sociale. 
Attestation de l'absence de documents relatifs aux revenus

Veuillez détailler les circonstances qui ne vous permettent pas de fournir les pièces justificatives nécessaires à l'examen de l'éligibilité des revenus :
CERTIFICATION

Je déclare (ou certifie, vérifie ou affirme) sous peine de parjure que ce qui précède est vrai et correct. 

J'accepte de fournir, sur demande, des informations ou des documents supplémentaires à l'administrateur du programme STAY DC.

Signature requérant : _________________________________________

Date : _________________________________________

AVERTISSEMENT : Les informations fournies dans ce formulaire sont susceptibles d'être vérifiées par le département du Trésor 

à tout moment. Le titre 18, section 1001 du code des États-Unis stipule qu'une personne est coupable d'un délit et que l'aide 

peut être interrompue si elle fait sciemment et volontairement une déclaration fausse ou frauduleuse à un département du 

gouvernement des États-Unis.