MẪU TỰ XÁC NHẬN

HƯỚNG DẪN 

Mẫu này cho phép người nộp đơn tự xác nhận đủ điều kiện tham gia chương trình STAY DC dựa trên bất kỳ MỘT hoặc NHIỀU tiêu chí nào sau đây:

 Nghĩa vụ cho thuê (ví dụ: bằng chứng cư trú tại một đơn vị cho thuê đủ điều kiện khi không có hợp đồng thuê/cho thuê lại)

 Tác động tài chính (ví dụ: thất nghiệp, giảm thu nhập, chi phí tăng đáng kể hoặc khó khăn tài chính khác)

 Tác động đến nhà ở (ví dụ: nguy cơ mất ổn định nhà ở hoặc vô gia cư)

 Chứng minh thu nhập (ví dụ: tổng thu nhập của hộ gia đình bằng hoặc dưới 80% AMI)

Đọc kỹ từng phần và CHỈ hoàn thành các phần tiêu chí áp dụng mà bạn không thể cung cấp tài liệu hỗ trợ bắt buộc hoặc xác nhận bằng 

văn bản từ bên thứ ba áp dụng và do đó cần phải tự xác nhận.

LƯU Ý: Đây là biểu mẫu có thể điền và bạn có thể nhấp trực tiếp vào các ô bên trong mỗi biểu mẫu áp dụng bên dưới để điền thông tin của 

mình trực tiếp 

Khi bạn đã điền vào các phần tiêu chí áp dụng, bạn phải ký xác nhận ở cuối.

Xác nhận đầy đủ và đã ký có thể được in và gửi kèm vào đơn đăng ký bằng văn bản giấy hoặc tải lên cùng với đơn đăng ký trực tuyến của 

bạn tại stay.dc.gov

Theo hướng dẫn từ Kho bạc Hoa Kỳ, chương trình STAY DC có thể thực hiện các quy trình kiểm tra hoặc xem xét bổ sung để giúp 

giảm thiểu nguy cơ gian lận tiềm ẩn. Việc sử dụng tự xác nhận có thể làm chậm quá trình xử lý đơn đăng ký của bạn, yêu cầu thông 

tin bổ sung từ bạn hoặc dẫn đến giới hạn số tiền hỗ trợ có sẵn cho bạn.

Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào về yêu cầu này, hãy vào trang web của chương trình tại stay.dc.gov hoặc vui lòng liên hệ với Trung tâm 

Liên hệ theo số điện thoại 833-4-STAYDC (833-478-2932) từ 7am đến 7pm ET, Thứ 2 đến Thứ 6.
TỰ CHỨNG MINH NGHĨA VỤ THUÊ NHÀ

NẾU bạn không thể cung cấp tài liệu bắt buộc về nghĩa vụ thuê nhà tại thời điểm này, vui lòng cung cấp thông tin về nhà ở cho thuê của bạn 

bằng cách sử dụng biểu mẫu này. [NẾU bạn có tài liệu này và dự định cung cấp nó như là một phần của đơn đăng ký của bạn, bạn có thể

chuyển đến phần tiếp theo của biểu mẫu.]

Vui lòng cung cấp thông tin về căn hộ cho thuê và chủ nhà của bạn 

Địa chỉ căn hộ cho thuê

Địa chỉ số 2:

Thành phố:

Bang:

Mã Bưu chính

Tên chủ nhà

Địa chỉ email của chủ nhà:

Số điện thoại của chủ nhà:

Ngày bắt đầu sắp xếp cho 

thuê (tùy chọn)

Ngày Hợp đồng cho thuê 

được kết thúc (tùy chọn)

Tiền thuê hàng tháng có bao gồm các tiện ích không?  Có  Không

Nếu có, bao nhiêu khoản thanh toán hàng tháng cho chủ nhà có liên quan đến các tiện ích? 

Lưu ý: nếu bạn đang sử dụng văn bản xác nhận để chứng minh tiền thuê nhà hiện tại của mình, hỗ trợ được cung cấp cho bạn theo chương 

trình STAY DC sẽ được giới hạn ở mức tối đa hàng tháng là 100% số tiền cho thuê thị trường công bằng hoặc cho thuê thị trường khu vực 

nhỏ trong khu vực mà người nộp đơn cư trú, như gần đây nhất được xác định bởi HUD và được công bố tại 

https://www.huduser.gov/portal/datasets/fmr.html.

Ngoài ra, hỗ trợ được cung cấp dựa trên tự xác nhận bằng văn bản về số tiền thanh toán tiền thanh toán tiền thuê nhà được giới hạn trong 

tổng số ba (3) tháng.
TỰ CHỨNG MINH TÁC ĐỘNG TÀI CHÍNH

NẾU bạn không thể cung cấp tài liệu yêu cầu về tác động tài chính tại thời điểm này, vui lòng giải thích cách bạn hoặc nhiều cá nhân trong gia 

đình đủ điều kiện nhận trợ cấp thất nghiệp hoặc bị giảm thu nhập gia đình, phát sinh chi phí đáng kể hoặc gặp khó khăn tài chính khác do 

dịch COVID-19 trực tiếp hoặc gián tiếp. [NẾU bạn có tài liệu bắt buộc và dự định đưa nó vào đơn đăng ký của bạn, bạn có thể chuyển đến 

phần tiếp theo của biểu mẫu.]
BÁO CÁO CƠ NGUY CƠ BẤT ĐỘNG NHÀ Ở HOẶC VÔ GIA CƯ

NẾU bạn không thể cung cấp tài liệu yêu cầu về nguy cơ mất ổn định nhà ở hoặc vô gia cư tại thời điểm này, vui lòng giải thích cách bạn hoặc 

nhiều cá nhân trong gia đình có nguy cơ mất ổn định nhà ở hoặc vô gia cư. [NẾU bạn có tài liệu bắt buộc và dự định đưa nó vào đơn đăng ký 

của bạn, bạn có thể chuyển đến phần tiếp theo của biểu mẫu.]

Vui lòng giải thích cách bạn hoặc nhiều cá nhân trong gia đình hiện có nguy cơ bị vô gia cư hoặc bất ổn về nhà ở (điều này có thể được chứng minh 

thông qua thông báo tiện ích đến hạn hoặc cho thuê hoặc thông báo trục xuất hoặc điều kiện sống không an toàn hoặc không lành mạnh)
TỰ CHỨNG MINH THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH

NẾU bạn không thể cung cấp tài liệu bắt buộc về thu nhập tại thời điểm này hoặc bạn tin rằng thu nhập của mình đủ điều kiện phân loại như 

được mô tả dưới đây, vui lòng sử dụng biểu mẫu này để ghi lại thu nhập của bạn. [NẾU bạn có tài liệu bắt buộc và dự định cung cấp nó như là 

một phần của đơn đăng ký của bạn, bạn có thể chuyển đến trang chữ ký.]

Tính đủ điều kiện đương nhiên

Vui lòng cho biết thu nhập gia đình của bạn đã được chứng nhận là đủ điều kiện vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2020 do bạn đăng ký vào 

MỘT hoặc nhiều chương trình liên bang hoặc quận nào sau đây:

 Phiếu lựa chọn nhà ở cho người thuê

 Phiếu lựa chọn nhà ở dựa trên dự án

 Nhà ở công cộng

 Tín thuế nhà ở thu nhập thấp

 Quỹ tín thác sản xuất nhà ở DC

 Quỹ tín thác nhà ở quốc gia

 Quan hệ đối tác đầu tư nhà ở (HOME)

 Phân vùng hội nhập

 Phiếu hỗ trợ công tác cựu chiến binh (VASH)

 Tái định cư nhanh

 Chương trình hỗ trợ nhà ở HCV COVID-19 dựa trên dự án (CHAP)

 Hỗ trợ tiền thuê cho người thuê nhà (TBRA)

 Trợ cấp ổn định nhà ở (HSG)

 Chương tình hỗ trợ tiền thuê nhà khẩn cấp DC (địa phương)

 Chương Trình Trợ Giúp Dinh Dưỡng Bổ Sung (SNAP)

 Hỗ trợ Tạm thời cho các Gia đình Khó khăn (TANF)
Giấy chứng nhận thu nhập hộ gia đình

NẾU bạn không thể cung cấp tài liệu bắt buộc và KHÔNG đủ điều kiện cho bất kỳ chương trình nào ở trên tại thời điểm này, vui lòng sử dụng 

biểu mẫu này để ghi lại thu nhập của bạn. [NẾU bạn có tài liệu bắt buộc và dự định cung cấp nó như là một phần của đơn đăng ký của bạn, 

bạn có thể chuyển đến trang chữ ký.]

Để tiếp tục được nhận tài trợ trong tương lai, bạn cần lưu ý rằng bạn sẽ phải tự chứng thực thu nhập hộ gia đình ba tháng một lần.

HỌ TÊN (bao gồm cả tên CỦA BẠN)

MỐI QUAN HỆ VỚI 

BẠN (Cho biết 

“bản thân” cho 

tên của bạn)

CÓ VIỆC LÀM?

(C hoặc K)

TỔNG THU NHẬP hàng 

năm

Tổng thu nhập hàng năm từ tất cả các nguồn (tổng của tất cả các thành viên)

Thu nhập hộ gia đình được xác định theo một trong hai phương pháp sau: 

 THU NHẬP HÀNG NĂM NĂM 2020: Tổng thu nhập của tất cả các thành viên hộ gia đình cho thuê của bạn cho năm dương lịch 2020

bằng cách sử dụng Tổng thu nhập đã Điều chỉnh (AGI) như được ghi chú trên Mẫu 1040 của Sở Thuế vụ (IRS) cho các mục đích thuế thu

nhập hàng năm cá nhân của Liên bang; hoặc là

 THU NHẬP HÀNG NĂM GẦN ĐÂY: Tổng thu nhập của tất cả các thành viên trong gia đình bạn trong hai tháng qua và nhân với 6. Nếu

phương pháp này được sử dụng để xác định tính đủ điều kiện thu nhập, người nộp đơn sẽ cần phải xác nhận lại thu nhập của họ mỗi

3 tháng cho bất kỳ gia hạn quyết định lương nào mà người nộp đơn xin gia hạn.

Những nguồn thu nhập đủ điều kiện bao gồm: tiền lương, tiền thù lao, hoa hồng, thu nhập kinh doanh, tiền lãi, cổ tức, phúc lợi an sinh xã hội, niên 

kim, bảo hiểm, an sinh xã hội, chính sách bảo hiểm, quỹ hưu trí, lương hưu, trợ cấp tàn tật hoặc tử vong, trợ cấp thất nghiệp và tàn tật, bồi thường 

cho người lao động và trợ cấp thôi việc, và các khoản trợ cấp phúc lợi.
Giấy chứng nhận thiếu chứng từ thu nhập

Vui lòng nêu chi tiết các trường hợp không cho phép bạn cung cấp các tài liệu hỗ trợ bắt buộc cần thiết để hoàn thành đánh giá đủ điều kiện 

thu nhập:
XÁC NHẬN 

Tôi xin cam đoan (hoặc xác nhận, xác minh hoặc nêu rõ) những thông tin được ghi ở trên là hoàn toàn chính xác. 

Tôi đồng ý cung cấp thông tin hoặc tài liệu bổ sung theo yêu cầu cho Quản trị viên Chương trình theo yêu cầu.

Chữ ký của người nộp đơn: _________________________________________ 

Ngày: _________________________________________

CẢNH BÁO: Thông tin được cung cấp trong biểu mẫu này sẽ được Bộ Tài chính xác minh bất cứ lúc nào và Khoản 18, Mục 1001 

của Bộ luật Hoa Kỳ quy định rằng một người bị định tội có thể bị chấm dứt vì cố ý cung cấp thông tin sai lệch hoặc gian lận cho 

một bộ phận của Chính phủ Hoa Kỳ.