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                Appendix Screening Form (Spanish)
**RECRUITMENT SCREENING QUESTIONNAIRE**

**FHWA/NHTSA Hispanic Pedestrian and Bicycle Safety
2004**

SCREENER FOR SPANISH-SPEAKING HOMBRES Y MUJERES HISPANOS O LATINOS



Nombre: _______________________________________________

Dirección Física: ________________________________________________

Ciudad: _____________________________ Estado: ________ Código postal: __________

Número de teléfono (Casa): ____________________ (Trabajo): _________________

Inclusion Criteria:

			Hombre; mujer
				Hispanic/Latino
				Mayor de 18 años, mezcla de edades, por lo menos una persona del grupo mayor de 60 años
				Sólo un par o 3 personas de nivel alto de educación, el resto tiene que tener un nivel bajo; cualquier nivel de ingreso
				Camina media milla o más, dos o más veces por semana, o maneja bicicleta una o más veces por semana.
				Que hable españolHola, me llamo_____ y estoy llamando de parte de una compañía que está haciendo un estudio sobre la seguridad de peatones y ciclistas en el tráfico. Le aseguro que no estamos vendiendo nada y que sus respuestas serán totalmente confidenciales. El grupo se reunirá el [DC:Marzo 30, NY:Abril 1, MIA:Abril 5, LA:Abril 8]. Aquellas personas que califiquen y puedan participar recibirán $75.00 en agradecimiento por su tiempo. ¿Tiene algunos minutos para responder algunas preguntas breves y así verificar si es elegible para participar?

(No) [ Pasar al CIERRE O PIDA OTRA HORA PARA VOLVER A LLAMAR] (Yes) [CONTINUAR]

INDIQUE EL GENERO: (Femenino) (Masculino)

Me gustaría comenzar por hacerle algunas preguntas:

Podría preguntarle su edad? _____
	( ) Menor de 18 [Pasar al CIERRE]
		( ) 18-29 [CONTINUAR]
		( ) 30-39 [CONTINUAR]
		( ) 40-49 [CONTINUAR]
		( ) 50-59 [CONTINUAR]
		( ) 60-69 [CONTINUAR]
		( ) 70-79 [CONTINUAR]
		( ) 80 or older [CONTINUAR][Se necesita por lo menos una persona mayor de 60 años en cada grupo, idealmente 2 por grupo]
	Usted se considera:
	( ) Hispano o Latino [CONTINUAR]
		( ) Blanco, no de origen Hispano [Pasar al CIERRE]
		( ) Afro-americano, no de origen Hispano [Pasar al CIERRE]
		( ) Asiático [Pasar al CIERRE]
		( ) Nativo de Hawaii o de otra Isla del Pacífico [Pasar al CIERRE]
		( ) Indio Americano o nativo de Alaska [Pasar al CIERRE]
		( ) Otro [Pasar al CIERRE]
	¿Con qué frecuencia habla español en casa? Usted diría que habla español:
	( ) Todo el tiempo [CONTINUAR]
		( ) Más de la mitad del tiempo [CONTINUAR]
		( ) Algunas veces [CONTINUAR]
		( ) Raramente [Pasar al CIERRE]
	¿Podría decirme dónde nació? (Reclute una mezcla de personas nacidas en EEUU y de personas no nacidas en EEUU., la mayoría debería ser nacida fuera de los EEUU, en vez de en los EEUU):
	( ) Los Estados Unidos [CONTINUAR]
		( ) Mexico [CONTINUAR]
		( ) Puerto Rico [CONTINUAR]
		( ) Cuba [CONTINUAR]
		( ) América Central [CONTINUAR]
		( ) Sur América [CONTINUAR]
		( ) Otro [CONTINUAR]
	¿Cuál es el último nivel de educación que ha obtenido?
	( ) No graduado de la escuela secundaria [CONTINUAR]
		( ) Diploma de escuela secundaria/GED [CONTINUAR]
		( ) Algo de universidad [CONTINUAR]
		( ) Título universitario [CONTINUAR]
		( ) Postgrado [CONTINUAR]
	¿Me podría dar un estimado del ingreso anual de su hogar? Usted diría que es:
	( ) Menos de $15,000 al año [CONTINUAR]
		( ) Entre $15,000-$25,000 al año [CONTINUAR]
		( ) Entre $25,000-$40,000 al año [CONTINUAR]
		( ) Entre $40,000-$60,000 al año [CONTINUAR]
		( ) Más de $60,000 al año [CONTINUAR]
	¿Con cuánta frecuencia usted monta bicicleta en un área urbana, durante una semana normal? Por ejemplo, anda en bicicleta para ir al supermercado, para ir de su casa a la parada de buses o para ir a su trabajo.
	( ) Nunca [CONTINUAR]
		( ) Una vez a la semana [INVITA AL GR. CICLISTAS]
		( ) Más de una vez a la semana [INVITA AL GR. CICLISTAS]
	¿Cuántos días en una semana normal usted camina media milla o más al aire libre, esto es, alrededor de diez o más minutos continuos? Por ejemplo, camina para ir al supermercado, a la parada de buses o al metro o al trabajo.
	( ) Nunca [Pasar al CIERRE]
		( ) Un día [Pasar al CIERRE]
		( ) Dos o tres días [INVITA AL GR. PEATONES]
		( ) De cuatro a cinco días [INVITA AL GR. PEATONES]
		( ) De seis a siete días [INVITA AL GR. PEATONES]INVITACION

Gracias por contestar nuestras preguntas. Como le dije hace un momento, estamos realizando un estudio sobre la seguridad de peatones y ciclistas en el tráfico.

Nos gustaría que participe en un grupo pequeño el:

*CICLISTAS:*

DC: Martes, 30 de Marzo, de 5:00- 7:00 de la noche
	NY: Jueves, 1 de Abril, de 7:30 - 9:30 de la noche
	MIA: Lunes, 5 de Abril, de 5:00 - 7:00 de la noche
	LA: Jueves, 8 de Abril, de 7:30 - 9:30 de la noche*PEATONES:*

DC: Martes, 30 de Marzo, de 7:30 - 9:30 de la noche
	NY: Jueves, 1 de Abril, de 5:00 - 7:00 de la noche
	MIA: Lunes, 5 de Abril, de 7:30 - 9:30 de la noche
	LA: Jueves, 8 de Abril, de 5:00 - 7:00 de la nocheque consistirá de 8 personas como usted y una moderadora. La charla se llevará a cabo en español. Esta no es una reunión de ventas; nadie tratará de venderle nada. Sus opiniones son muy importantes y nos ayudarán a determinar las actitudes de las personas frente a la seguridad de peatones y ciclistas en el tráfico. La reunión durará aproximadamente dos horas. Le ofreceremos una cena ligera y le entregaremos $75 por su participación al final de la discusión.

¿Entonces, cree que podrá asistir?

(Sí) [Continue INVITATION]
	(No) [Pasar al CIERRE]¡Excelente! En los próximos días, le enviaremos una carta con toda la información que necesita para asistir a la reunión, incluyendo instrucciones para llegar al local y la confirmación de la fecha y hora de la reunión. Si por cualquier motivo tiene que cancelar su participación, por favor, llámenos al 1-800-565-4352 o al 301-565-0770 con anticipación para que podamos encontrar su reemplazo. [Esperar a que respondan]

¿Me permite verificar su nombre y dirección, así como su número de teléfono, para enviarle la carta de confirmación y llamarla(o) el día antes para recordarle la reunión? [Anota la dirección al inicio de este cuestionario.]

La reunión comenzará a tiempo así que es importante que llegue por lo menos media hora o 45 minutos antes para que tenga tiempo de tomar un refrigerio. Muchas gracias por aceptar nuestra invitación; la(o) esperamos el 30, 1, 5, 8. ¡Que tenga un buen día!

CIERRE

Gracias por tomarse el tiempo para hablar con nosotros. Lo siento mucho, pero usted no será elegible para participar en nuestro estudio. Nosotros entraremos en contacto con usted nuevamente, cuando se presente otra oportunidad en su área. ¡Que tenga un buen día!
      
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                Research Logistics
                Detailed Findings From Pedestrian Focus Groups
                Detailed Findings From Bicyclist Focus Groups
                Appendix Moderator's Guide (English)
                Appendix Moderator's Guide (Spanish)
                Appendix Moderator's Guide (Bicycle Spanish)
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**Federal Highway Administration**

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WASHINGTON, DC 20590

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