### No. 03-13-00526-CV

____________________________

IN THE COURT OF APPEALS FOR THE THIRD DISTRICT OF TEXAS

AUSTIN, TEXAS

____________________________

PHARMSERV, INC.

A PPELLANT



### ,

V



### .

TEXAS DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, AND

OFFICE OF THE INSPECTOR GENERA L OF THE TEXAS HEALTH AND

HUMAN SERVICES COMMI SSION, DOUG WILSON

AND KYLE L. JANEK, M.D.

A PPELLEES



### .

____________________________

BRIEF AMICUS CURIAE OF SOUTHWEST PHARMACY SOLUTIONS

d/b/a AMERICAN PHARMACIES

IN SUPPORT OF THE APPELLANT

____________________________

On Appeal from the

261 st 

### Judicial District Court of Travis County, Texas

Cause No. D-1-GN-12-001074

____________________________

T AYLOR 

### D UNHAM AND 

### R ODRIGUEZ



### , LLP

301 C ONGRESS 

### A VENUE



### , S UITE 

### 1050

A USTIN



### , T EXAS 

### 78701

(512) 473-2257 T ELEPHONE



### (512) 478-4409 F ACSIMILE



### M IGUEL 

### S. R ODRIGUEZ



### S TATE 

### B AR 

### N O



### . 24007938

MRODRIGUEZ 

### @ TAYLORDUNHAM



### . COM



### A TTORNEYS FOR 

### S OUTHWEST 

### P HARMACY



### S OLUTIONS



### , I NC



### . D 

### / B 

### / A 

### A MERICAN



### P HARMACIES ACCEPTED

03-13-00526-CV

3738137

THIRD COURT OF APPEALS

AUSTIN, TEXAS

1/12/2015 4:11:39 PM

JEFFREY D. KYLE

CLERKi 

### IDENTITY OF PARTIES AND COUNSEL

1. Petitioner/Appellant/Plaintiff

Pharmserv, Inc.

Represented by:

Jeff Avant

Avant & Mitchell, L.P.

700 Lavaca, Suite 1400

Austin, Texas 78701

(512) 478-5757 Telephone

(512) 478-5404 Facsimile

avantlaw@swbell.net

and

Hugh Barton

Hugh M. Barton, P.C.

603 West 13th St., Ste 1B

Austin, Texas 78701

(512) 499-0793 Telephone

(512) 727-6717 Facsimile

bartonlaw@yahoo.com

2. Respondents/Appellees/Defendants

Texas Health and Human Services Commission

Office of Inspector General of the Texas Health and Human Services

Commission

Dr. Kyle Janak, Appellee, in his o fficial capacity currently acting as

Executive Commissioner of the TxHHSC

Mr. Douglas Wilson, in his official capacity as Inspector

General of the Office of Inspector General Office of TxHHSC

Represented by:ii 

### Ann Hartley

Assistant Attorney General of the Financial,

Tax and Litigation Section or th e Texas Office of the Attorney

General

P.O. Box 12548

Austin, Texas 78711-2548

(512) 936-1313 Telephone

(512) 477-2348 Facsimile

ann.hartley@texasa ttorneygeneral.gov

3. Amicus Curiae

Southwest Pharmacy Solutions, In c. d/b/a American Pharmacies

Represented by:

Miguel S. Rodriguez

Taylor Dunham and Rodriguez, LLP

301 Congress Avenue, Suite 1050

Austin, Texas 78701

(512) 473-2257 Telephone

(512) 478-4409 Facsimile

mrodriguez@taylordunham.comiii 

### TABLE OF CONTENTS

IDENTITY OF PARTIE S AND COUN SEL ............................................................. i

TABLE OF CO NTENTS ......................................................................................... iii

INDEX OF AUT HORITIES ..................................................................................... iv

INTEREST OF AMICUS CURIAE ............................................................................ 1

SUMMARY OF THE ARGUMENT ........................................................................ 2

ARGUMENT ............................................................................................................. 4

CONCLUSION .......................................................................................................... 8

CERTIFICATE OF CO MPLIANCE ......................................................................... 9

CERTIFICATE OF SERVICE .................................................................................. 9

APPENDIX .............................................................................................................. 10iv 

### INDEX OF AUTHORITIES

Page(s)

Statutes

T EX



### . G OV 

### ’ T 

### C ODE 

### § 2001.003( 1) ............................................................................... 6

T EX



### . G OV 

### ’ T 

### C ODE 

### § 2001.17 1 .................................................................................... 6

Rules

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1601(18) (eff. 1/9/2005) ................................................ 6

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1601(33) (eff. 1/9/2005) ................................................ 7

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1601(41) (eff. 1/9/2005) ................................................ 6

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1601(45) (eff. 1/9/2005) ................................................ 4

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1603(f) (eff. 1/9/2005) .................................................. 7

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1603(j)(2) (e ff. 1/9/2005) .............................................. 5

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1613 (eff. 1/9/2005) ...................................................... 7

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1643(c) (eff. 1/9/20 05) .................................................. 5

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1647(c) and (d)(5 ) (eff. 1/9/ 2005) ................................. 6

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1667(a) (eff. 1/9/20 05) .................................................. 6

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1667(b) (eff. 1/9/2005) .................................................. 6

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1669(a) (eff. 1/9/20 05) .................................................. 6

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1709(h) (eff. 4/10/11) .................................................... 7

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1719(d)(4) (e ff. 4/10/11) ............................................... 7

### INTEREST OF AMICUS CURIAE

American Pharmacies is a for-profit, member-owned, independent pharmacy

cooperative with over 600 members operating in several states, including Texas.

PharmServ, Inc. is one of American Phar macies’ members. Th e vast majority of

the members of American Pharmacies are pharmacy providers in the Texas

Medicaid Vendor Drug Program overseen by the Texas Health and Human

Services Commission (“HHSC”). From ti me to time, many of the pharmacy

providers who are members of American Ph armacies are the subject of audits by

the HHSC Office of Inspector General (“ HHSC-OIG”) and, in some cases, the

HHSC-OIG seeks recoupment for allege d overpayments. Many of those

recoupment allegations include the use of a sampling process to extrapolate the

findings of an audit across a popul ation of unaudited claims.

American Pharmacies devotes significant resources to advocating in the

legislature and the courts of Texas to advance and protect the interests of its

member-pharmacies. American Pharmaci es has no parent corporation, and no

publicly held corporation owns 10% or more of its stock.

This brief is being submitted in support of Appellant.

American Pharmacies is the source of all fees pa id or to be paid for

preparing this brief.2 

### SUMMARY OF THE ARGUMENT

American Pharmacies respectfully subm its this brief as a friend of the Court

to bring to the Court’s attention an area of analysis not closely focused upon by the

parties to this appeal.

The members of Ameri can Pharmacies, a purch asing cooperative, are

independent pharmacies. These are sm all businesses, of ten owned by the

pharmacist behind the counter. They stand ready to serve their community and are

an integral component of the delivery of hea lth care services. Appellant is just one

of hundreds of other independently-own ed small-business pharmacies in Texas

serving the Medicaid population. The HHSC-OIG audits of these pharmacies

often identify small clerical errors on a script (a missing date , word or notation)

that most often do not question the fact that a patient received the correct

medication and that the State was billed the correct amount for the quantity of

medication dispensed to the patient. Ther efore, the “overpayments” imposed as

sanctions act to recoup money from the pharmacy even though the pharmacy has

already unquestionably provide d medicine to the patie nt. As a result, the

pharmacy is left without its inventory and its revenue.

However, the imposition of monetary sa nctions of hundreds of thousands of

dollars or more (as a result of extrapolat ed findings from a sampling process) is, in

most cases, a death sentence to such a business. The HHS C regulations in effect in3 

### 2010, the time that HHSC imposed its ad ministrative sancti ons upon Appellant,

provided that Medicaid providers such as Appellant would be afforded due

process.

The thrust of the argument of HHS C-OIG is that it may impose an

administrative sanction upon Appellant but give the sanc tion a different label to

avoid providing the required due process.

However, HHSC-OIG’s demand for n early $1 million in payments from

Appellant and the imposition of a hold on any future payments to Appellant is

within the direct ambit of the definition of an “administrative sa nction” set forth in

the regulations applicable to Appellant at the time of their imposition in 2010.

Whether HHSC-OIG’s demand for the retu rn of such amounts is the result

of a claim of fraud or clerical error is of no moment in the analysis. The

regulations plainly state that demands fo r recoupment of overpayments, including

the withholding of future payments, are administrative sanctions which require a

right of a formal appeal hearing to be afforded to the prov ider prior to their

imposition.

The requirement to provide such due process protections is important not

just to the Appellant in this case, but to the hundreds of other small business

pharmacies subject to audit by HHSC-OIG.4 

### Because HHSC-OIG’s duty to provide a ri ght to a formal appeal hearing and

judicial review is nondiscretionary, jurisdiction exists to compel such forms of due

process.

ARGUMENT

A. In 2010, HHSC-OIG Imposed “A dministrative Sanctions” Upon

Appellant.

As reflected in the record, on Oct ober 13, 2010, HHSC-OI G declared that

“[a]fter summarizing the audit exceptions and extrapolating to the population (the

error rate and amounts) the Office of the Inspector General determined that the

Vendor owes the State of Texas $900.916.96.” (Clerk’s Record at page 40). In its

letter, HHSC-OIG (1) demanded payment in the amount of $900,916.96 within

thirty days and (2) indicated that a hold would be placed on the Appellant’s claims

if payment was not received by the due date or a payment plan could not be agreed

upon. (Clerk’s Record at pages 57-58). In other words, by this letter, HHSC-OIG

was seeking recoupment of $900,916.96 in alleged overpayment s and instituting a

payment hold on future payments to the Pharmacy.

The regulations in effect at the time defined such a demand for payment and

utilization of a hold on payment as “adm inistrative sanctions” subject to an

entitlement to due process.

Specifically, the demand for payment of $900,916.96 and hold on future

payments constituted a “rec oupment of overpayment.” See 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### §5 

### 371.1601(45) (eff. 1/9/2005) (emphasis added) (defining a “recoupment of

overpayment” as a “sanction imposed to recover funds paid to the provider or

person to which they were not entitled” a nd describing the recoupment as either

being taken in a lump sum, monthly paym ents or a reduction of payments to the

provider, in full or in part).

The regulations further provided th at a recoupment of overpayments,

including a “recoupment of overpayments projected from a sampling process” (as

was performed in this case), ar e “administrative sanctions.” See 1 T EX



### . A DMIN



### .

C ODE 

### § 371.1643(c) (eff. 1/9/2005).

B. In 2010, the Imposition of Ad ministrative Sanctions Triggered Due

Process Rights Including an O pportunity for a “Formal Appeal

Hearing.”

HHSC’s regulations in effect in 2010 recognized the seriousness of the

power given to HHSC-OIG to impose sancti ons on a provider. As a result, the

same regulations which granted HHSC-OIG such power also required that the

provider be afforded due process no tice and hearing requirements.

(2)Sanctions – Sanctions ma y directly impact a person's ability to keep or

receive payments and/or the person's pa rticipation in the Medicaid program;

e.g., exclusion from pr ogram participation, recoupment of overpayments,

or payment hold. Imposition of sanc tions triggers due process notice

and hearing requirements.

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1603(j)(2) (eff. 1/9/2005) (emphasis added).6 

### The Inspector General affords, to any provider 1 

### or person against

whom it imposes sanctions, all administrative and judicial due process

remedies applicable to administrative sanctions

.

1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1667(a) (eff. 1/9/2005) (emphasis added). Upon the

Inspector General’s final dete rmination of a sanction against a provider, such as a

pharmacy, the Inspector General must provide written notice to the provider of its

right to a formal appeal hearing. 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1647(c) and (d)(5)

(eff. 1/9/2005).

“The provider . . . may choose to re quest an informal review, a formal

appeal hearing, or both.” 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1667(b) (eff. 1/9/2005). 2



### This “formal appeal hearing” clearly sets forth the type of “contested case” subject

to the procedural requirements of th e Administrative Procedures Act. T EX



### . G OV 

### ’ T



### C ODE 

### § 2001.003(1). Moreover, the resolu tion of such a contested case would

afford the provider an opportuni ty for judicial review. T EX



### . G OV 

### ’ T 

### C ODE



### §2001.171. 3

1 Pharmacies in the Vendor Drug Program m eet the definition of “providers” under

Subchapter G. 1 T EX

. A DMIN

. C ODE § 371.1601(41) (eff. 1/9/2005) (defining “provider” as

including person providing servi ces to an HHS agency); 1 T EX

. A DMIN

. C ODE § 371.1601(18)

(eff. 1/9/2005) (defining “HHS” as including the Commission and any other program or division

under the Commission’s umbrella).

2 Upon receiving a provider’s noti ce of appeal, the Inspector Ge neral must then “forward

the notice of appeal to the Commission’s Offi ce of General Counsel for docketing.” 1 T EX

. A DMIN

. C ODE § 371.1669(a) (eff. 1/9/2005).

3 This amicus brief focuses on the regulations in effect at the time that HHSC-OIG issued

its administrative sanction agains t Appellant. The regulations in effect today likewise provide7 

### C. A Right to Formal Appeal Hearing Does Not Require an Allegation of

Fraud.

The right to appeal an administra tive sanction is not dependent on an

allegation of fraud. See 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1601(33) (eff. 1/9/2005) (“Any

funds received greater than that to whic h the provider is entitled, whether obtained

through error, misunderstanding, abuse, or fraud is considered to be an

overpayment”); see also 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1603(f) (eff. 1/9/2005) (“Not

all actions resulting in overpayment to a provider are necessarily fraudulent.”); 1

T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1613 (eff. 1/9/2005) (“Unin tentional program violations

are subject to administrative actions and sa nctions.”). Most program violations

which result in an allegation of overp ayment do not result in the pharmacy

provider receiving more compensation than was otherwise due. For example, often

HHSC-OIG makes a claim for overpayment as a result of a prescription not being

dated, a telephonic refill not being noted on the original prescrip tion, or a quantity

not being written on the prescription in bo th word and numeric form (i.e., “thirty

(30) tablets”). Each of these types of alleged errors do not result in the patient

receiving more medicine than he or she should have or the pharmacy being paid

more than it should have. However, HHSC-OIG still claims each to be an

“overpayment.”

for due process through noti ce and a formal hearing. See 1 T EX

. A DMIN

. C ODE § 371.1719(d)(4)

and its predecessor 1 T EX

. A DMIN

. C ODE § 371.1709(h) (eff. 4/10/11).8 

### Therefore, it is not sufficient to cl aim that only those charged with fraud

may obtain an informal appeal hearing.

CONCLUSION

For the foregoing reasons, Amicus American Pharmacies respectfully

requests that the Court receive this brief and consider the arguments raised herein.

Respectfully submitted,

T AYLOR 

### D UNHAM AND 

### R ODRIGUEZ



### , LLP

301 Congress Avenue, Suite 1050

Austin, Texas 78701

Telephone: (512) 473-2257

Telecopier: (512) 478-4409

By: /s/ Miguel S. Rodriguez

Miguel S. Rodriguez

State Bar No. 24007938

mrodriguez@taylordunham.com

ATTORNEYS FOR SOUTHWEST

PHARMACY SOLUTIONS, INC. d/b/a

AMERICAN PHARMACIES9 

### CERTIFICATE OF COMPLIANCE

In compliance with T.R.A.P. 9.4(i)(2 ), this brief contains 1,602 words,

excluding the portions of the brief exempted by Rule 9.4(i)(l).

/s/ Miguel S. Rodriguez

Miguel S. Rodriguez

CERTIFICATE OF SERVICE

This is to certify that a copy of the foregoing document was served on all

counsel of record by delivering a true and correct copy via el ectronic service and

U.S. First Class Mail on this the 12t h day of January, 2015, as follows:

Jeff Avant

Avant & Mitchell, L.P.

700 Lavaca, Suite 1400

Austin, Texas 78701

(512) 478-5757 Telephone

(512) 478-5404 Facsimile

avantlaw@swbell.net

and

Hugh Barton

Hugh M. Barton, P.C.

603 West 13th St., Ste 1B

Austin, Texas 78701

(512) 499-0793 Telephone

(512) 727-6717 Facsimile

bartonlaw@yahoo.com

Attorneys for Appellant Ann Hartley

Assistant Attorney General of the

Financial,

Tax and Litigation S ection or the Texas

Office of the Attorney

General

P.O. Box 12548

Austin, Texas 78711-2548

(512) 936-1313 Telephone

(512) 477-2348 Facsimile

ann.hartley@texasa ttorneygeneral.gov

Attorneys for Appellees

/s/ Miguel S. Rodriguez

Miguel S. Rodriguez10 

### APPENDIX

Tab 1 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1601 (eff. 1/9/2005)

Tab 2 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1603 (eff. 1/9/2005)

Tab 3 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1613 (eff. 1/9/2005)

Tab 4 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1643 (eff. 1/9/2005)

Tab 5 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1647 (eff. 1/9/2005)

Tab 6 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1667 (eff. 1/9/2005)

Tab 7 1 T EX



### . A DMIN



### . C ODE 

### § 371.1669 (eff. 1/9/2005)

## APPENDIX

Tab 1

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1601 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 1 / 5 < < B a c k



## H i s t o r i c a l R

u l e f o r t h e T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

T I T L E 1 A D M I N I S T R A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D

A N D A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L

A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 1 F R

A U D O R A B U S E A

N D A D M I N I S T R

A T I V E E N F O R C E M E N T

I N V O L V I N G M E D I C A I D A

N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N

S E R V I C E S P R O G R

A M S

R U L E § 3 7 1

. 1 6 0 1 D e f

i n i t i o n s

R e p e a l e d D a t e : 1 0 / 1 4 / 2 0 1 2

T h e f o l l o w i n g w o r d s a n d t e r m s

, w h e n u s e d i n t h i s s ub c h a p t e r

, s h a l l h a v e t h e f

o l l o w i n g m e a n i n g s

, u n l e s s

t h e c o n t e x t c l e a r l y i n d i c a t e s o t h e r w i s e

.

( 1 ) A b u s e

­ ­ P r a c t i c e s t h a t a r e i n c o n s i s t e n t w i t h s o u n d f i s c a l

, b u s i n e s s

, o r m e d i c a l p r a c t i c e s a n d t h a t

r e s u l t i n u n n e c e s s a r y p r o g r a m c o s t o r i n r e i m b u r s e m e n t f o r s e r v i c e s t h a t a r e n o t m e d i c a l l y n e c e s s a r y ; d o

n o t m e e t p r o f

e s s i o n a l l y r e c o g n i z e d s t a n d a r d s f o r h e a l t h c a r e ; o r d o n o t m e e t s t a n d a r d s r e q u i r e d b y

c o n t r a c t

, s t a t

u t e

, r e g u l a t i o n

, p r e v i o u s l y s e n t i n t e r p r e t a t i o n s o f a n y o f t h e i t e m s l i s t e d

, o r a u t h o r i z e d

g o v e r n m e n t a l e x p l a n a t i o n s o f a n y o f t h e f o r e g o i n g

.

( 2 ) A f f i l i a t e s

­ ­ P e r s o n s a s s o c i a t e d w i t h o n e a n o t h e r s o t h a t a n y o n e o f t h e m d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y

c o n t r o l s o r h a s t h e p o w e r t o c o n t r o l a n o t h e r i n w h o l e o r i n p a r t o r m e e t s a n y p o r t i o n o f t h e d e f i n i t i o n f o r

" A f f i l i a t e R e l a t i o n s h i p " e s t a b l i s h e d a t § 3 7 1

. 1 6 4 3 o f t h i s s ub c h a p t e r r e l a t i n g t o U s e o f S a n c t i o n s

.

( 3 ) A g e n t

­ ­ A n y p e r s o n

, c o m p a n y

, f i r m

, c o r p o r a t i o n

, e m p l o y e e

, i n d e p e n d e n t c o n t r a c t o r

, o r o t h e r e n t i t y

o r a s s o c i a t i o n l e g a l l y a c t i n g f

o r o r i n t h e p l a c e o f a n o t h e r p e r s o n o r e n t i t y

.

( 4 ) A t t h e t i m e o f t h e r e q u e s t

­ ­ A r e q u i r e m e n t t o p r o d u c e r e q u e s t e d r e c o r d s i m m e d i a t e l y u p o n r e q u e s t

a n d w i t h o u t d e l a y

.

( 5 ) C H I P

­ ­ C h i l d r e n ' s H e a l t h I n s u r a n c e P r o g r a m

.

( 6 ) C l a i m

­ ­ R e q u e s t s f

o r p a y m e n t o r r e i m b u r s e m e n t r e l a t e d t o s e r v i c e s o r i t e m s d e l i v e r e d w i t h i n t h e

M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m s

, w h i c h a r e s ub m i t t e d b y a p r o v i d e r t o t h e M e d i c a i d o r o t h e r H H S

p r o g r a m c l a i m s a d m i n i s t r a t o r o r a n o p e r a t i n g a g e n c y e i t h e r d i r e c t l y b y a p r o v i d e r o r i n d i r e c t l y t h r o u g h a

m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n

.

( 7 ) C l a i m s A d m i n i s t r a t o r

­ ­ T h e e n t i t y d e s i g n a t e d b y a n o p e r a t i n g a g e n c y t o p r o c e s s a n d p a y M e d i c a i d

p r o v i d e r c l a i m s

.

( 8 ) C l o s e d

­ e n d C o n t r a c t

­ ­ A c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t f o r a s p e c i f i c p e r i o d o f t i m e

. I t m a y i n c l u d e

a n y s p e c i f i c r e q u i r e m e n t s o r p r o v i s i o n s d e e m e d n e c e s s a r y b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l t o e n s u r e t h e

p r o t e c t i o n o f t h e p r o g r a m

. I t m u s t b e r e n e w e d f o r t h e p r o v i d e r t o c o n t i n u e t o p a r t i c i p a t e i n t h e M e d i c a i d1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 2 / 5 o r o t h e r H H S p r o g r a m

.

( 9 ) C o m m i s s i o n

­ ­ T h e T e x a s H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s C o m m i s s i o n

.

( 1 0 ) C o n t r o l l e d s ub s t a n c e s

­ ­ " C o n t r o l l e d s u b s t a n c e " a s d e f i n e d b y t h e T e x a s C o n t r o l l e d S ub s t a n c e s A c t

( T e x a s H e a l t h a n d S a f

e t y C o d e

, C h a

p t e r 4 8 1 ) o r i t s s u c c e s s o r a n d t h e F e d e r a l C o n t r o l l e d S ub s t a n c e s A c t

( 2 1 U S C A § 8

. 0 1 e t s e q

. ) o r i t s s u c c e s s o r

.

( 1 1 ) C o n v i c t i o n o r c o n v i c t e d

­ ­ A p e r s o n i s c o n s i d e r e d t o h a v e b e e n c o n v i c t e d w h e n :

( A ) A j u d g m e n t o f c o n v i c t i o n h a s b e e n e n t e r e d a g a i n s t a n i n d i v i d u a l o r e n t i t y b y a f

e d e r a l

, s t a t e

, o r

l o c a l c o u r t

, r e g a r d l e s s o f w h e t h e r :

( i ) T h e r e i s a p o s t

­ t r i a l m o t i o n o r a n a p p e a l p e n d i n g

, o r

( i i ) T h e j u d g m e n t o f c o n v i c t i o n o r o t h e r r e c o r d r e l a t i n g t o t h e c r i m i n a l c o n d u c t h a s b e e n e x p u n g e d

o r o t h e r w i s e r e m o v e d ;

( B ) A f e d e r a l

, s t a t e

, o r l o c a l c o u r t h a s m a d e a f i n d i n g o f g u i l t y a g a i n s t a n i n d i v i d u a l o r e n t i t y ;

( C ) A f e d e r a l

, s t a t e

, o r l o c a l c o u r t h a s a c c e p t e d a p l e a o f g u i l t y o r n o l o c o n t e n d e r e b y a n i n d i v i d u a l o r

e n t i t y ; o r

( D ) A n i n d i v i d

u a l o r e n t i t y h a s e n t e r e d i n t o p a r t i c i p a t i o n i n a f i r s t o f f e n d e r

, d e f e r r e d a d j u d i c a t i o n o r

o t h e r p r o g r a m o r a r r a n g e m e n t w h e r e j u d g m e n t o f c o n v i c t i o n h a s b e e n w i t h h e l d

.

( 1 2 ) E x c l u s i o n

­ ­ M e a n s t h a t i t e m s o r s e r v i c e s f u r n i s h e d

, o r d e r e d

, o r p r e s c r i b e d b y a s p e c i f i e d i n d i v i d u a l

o r e n t i t y w i l l n o t b e r e i m b u r s e d u n d e r M e d i c a r e

, M e d i c a i d a n d a l l o t h e r s t a t e h e a l t h a n d h u m a n s e r v i c e s

p r o g r a m s u n t i l t h e i n d i v i d

u a l o r e n t i t y i s r e i n s t a t e d b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

. W h e n e x c l u d e d

, a n y

p r o v i d e r p a r t i c i p a t i o n c o n t r a c t

/ a g r e e m e n t w i t h t h e e x c l u d e d p e r s o n o r i n w h i c h t h e e x c l u d e d p e r s o n i s

a f f i l i a t e d t h a t e n t i t l e s t h a t p e r s o n t o p a r t i c i p a t e a s a p r o v i d e r o r c o n t r a c t o r

, d u e t o t h e e n r o l l m e n t

p r o c e s s

, i s c a n c e l e d

. T h e c a n c e l l a t i o n w o u l d n o t a p p l y t o a n y s e t t l e m e n t a g r e e m e n t s o r a g r e e m e n t s f o r

o t h e r p u r p o s e s t h a t w e r e s i g n e d b y t h e p r o v i d e r o r c o n t r a c t o r

. A n e x c l u d e d p r o v i d e r c e a s e s t o b e a

" p r o v i d e r "

, a s d e f

i n e d i n t h i s s e c t i o n

, u

p o n t h e e f f e c t i v e d a t e o f t h e i r e x c l u s i o n

, t h u s f o r p u r p o s e s o f t h i s

s u b c h a p t e r

, t h e y b e c o m e a " p e r s o n "

, a s d e f i n e d i n t h i s s e c t i o n

.

( 1 3 ) F a i l u r e t o g r a n t i m m e d i a t e a c c e s s

­ ­ T h e f a i l u r e t o g r a n t a c c e s s t o r e c o r d s

, d o c u m e n t s

, o r p r e m i s e s

,

u p o n r e a s o n a b l e r e q u e s t a n d a s r e q u e s t e d

, f o r t h e p u r p o s e o f r e v i e w i n g

, e x a m i n i n g

, a n d s e c u r i n g

c u s t o d y o f r e c o r d s

, a c c e s s t o

, d i s c l o s u r e o f

, a n d c u s t o d y o f c o p i e s o r o r i g i n a l s o f a n y r e c o r d s

, d o c u m e n t s

, o r o t h e r r e q u e s t e d i t e m s

, a n d o t h e r s s p e c i f i e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 3 ( f

) o f t h i s s u b c h a

p t e r

, a s

d e t e r m i n e d n e c e s s a r y b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r t h o s e s p e c i f i e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 3 ( f

) o f t h i s s ub c h a

p t e r t o

p e r f o r m s t a t u t o r y f u n c t i o n s

. F u r t h e r d e f

i n i t i o n a n d c l a r i f

i c a t i o n i s p r o v i d e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 3 ( f ) a n d

§ 3 7 1

. 1 6 1 7 ( 2 ) o f t h i s s u b c h a

p t e r

.

( 1 4 ) F a l s e s t a t e m e n t o r m i s r e p r e s e n t a t i o n

­ ­ A n y s t a t e m e n t o r r e p r e s e n t a t i o n t h a t i s i n a c c u r a t e

, i n c o m p l e t e

, o r n o t t r

u e

.

( 1 5 ) F e d e r a l f

i n a n c i a l p a r t i c i p a t i o n ( F F P )

­ ­ T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ' s s h a r e o f a s t a t e ' s e x p e n d i t u r e s

u n d e r t h e M e d i c a i d a n d o t h e r H H S p r o g r a m s a n d o t h e r b e n e f i t p r o g r a m s

.

( 1 6 ) F r a u d

­ ­ A n y a c t t h a t c o n s t i t u t e s f r a u d u n d e r a p p l i c a b l e f e d e r a l o r s t a t e l a w

, i n c l u d i n g a n y

i n t e n t i o n a l d e c e p t i o n o r m i s r e p r e s e n t a t i o n m a d e b y a p e r s o n w i t h t h e k n o w l e d g e t h a t t h e d e c e p t i o n1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 3 / 5 c o u l d r e s u l t i n s o m e u n a u t h o r i z e d b e n e f i t t o t h a t p e r s o n o r s o m e o t h e r p e r s o n

.

( 1 7 ) H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n ( H M O )

­ ­ A p ub l i c o r p r i v a t e o r g a n i z a t i o n o r g a n i z e d u n d e r s t a t e

l a w t h a t i s a f

e d e r a l l y q u a l i f

i e d H M O o r t h a t m e e t s t h e d e f

i n i t i o n o f H M O w i t h i n t h i s s t a t e ' s M e d i c a i d

p l a n

.

( 1 8 ) H H S

­ ­ A h e a l t h a n d h u m a n s e r v i c e a g e n c y u n d e r t h e u m b r e l l a o f t h e H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s

C o m m i s s i o n ( t h e C o m m i s s i o n )

, i n c l u d i n g t h e C o m m i s s i o n

, a p r o g r a m o r s e r v i c e p r o v i d e d u n d e r t h e

a u t h o r i t y o f t h e C o m m i s s i o n o r a h e a l t h a n d h u m a n s e r v i c e a g e n c y

, i n c l u d i n g t h o s e a g e n c i e s d e l i n e a t e d

i n § 5 3 1

. 0 0 1

.

( 1 9 ) I m m e d i a t e A c c e s s

­ ­ I s d e e m e d t o i n c l u d e t h e p r o v i s i o n s e s t a b l i s h e d b y § 3 7 1

. 1 6 1 7 ( 2 ) a n d

§ 3 7 1

. 1 6 4 3 ( f ) o f t h i s s ub c h a

p t e r

.

( 2 0 ) I m m e d i a t e f

a m i l y m e m b e r

­ ­ A p e r s o n ' s s p o u s e ( h u s b a n d o r w i f e ) ; n a t u r a l o r a d o p t i v e p a r e n t ; c h i l d

o r s i b l i n g ; s t e p p a r e n t

, s t e p c h i l d

, s t e p b r o t h e r o r s t e p s i s t e r ; f a t h e r

­ , m o t h e r

­ , d a u g h t e r

­ , s o n

­ , b r o t h e r

­ o r

s i s t e r

­ i n

­ l a w ; g r a n d

p a r e n t o r g r a n d c h i l d ; o r s p o u s e o f a g r a n d p a r e n t o r g r a n d c h i l d

.

( 2 1 ) I n d i r e c t o w n e r s h i p i n t e r e s t

­ ­ I n c l u d e s a n o w n e r s h i p i n t e r e s t t h r o u g h a n y o t h e r e n t i t i e s t h a t

u l t i m a t e l y h a v e a n o w n e r s h i p i n t e r e s t i n t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

, a s d e f i n e d i n t h i s s e c t i o n

, a t i s s u e

. ( F o r

e x a m p l e

, a n i n d i v i d

u a l h a s a 1 0 p e r c e n t o w n e r s h i p i n t e r e s t i n t h e e n t i t y a t i s s u e i f t h e y h a v e a 2 0 p e r c e n t

o w n e r s h i p i n t e r e s t i n a c o r

p o r a t i o n t h a t w h o l l y o w n s a s ub s i d i a r y t h a t i s a 5 0 p e r c e n t o w n e r o f t h e e n t i t y

a t i s s u e

. )

( 2 2 ) I n d u c e m e n t

­ ­ A n a t t e m p t t o e n t i c e o r l u r e a n a c t i o n o n t h e p a r t o f a n o t h e r i n e x c h a n g e f o r

, w i t h o u t

l i m i t a t i o n

, a s e r v i c e

, c a s h i n a n y a m o u n t

, e n t e r t a i n m e n t

, o r a n y i t e m o f v a l u e

.

( 2 3 ) I n p a t i e n t i n s t i t

u t i o n a l s e r v i c e s

­ ­ I n p a t i e n t s e r v i c e s p r o v i d e d b y h o s p i t a l s a n d l o n g

­ t e r m c a r e

f a c i l i t i e s

.

( 2 4 ) L i c e n s i n g a u t h o r i t y a d v e r s e a c t i o n

­ ­ A n y a c t i o n b y a s t a t e o r f e d e r a l l i c e n s i n g e n t i t y ( i n c l u d i n g

o t h e r s i m i l a r a u t h o r i t y ) a g a i n s t c o n d u c t t h a t a d v e r s e l y a f

f e c t s t h e s t a t u s o f t h e l i c e n s e

. A c t i o n i n c l u d e s

r e v o c a t i o n o r s u s p e n s i o n o f a l i c e n s e a s w e l l a s r e p r i m a n d

, c e n s u r e

, o r p r o b a t i o n

.

( 2 5 ) M a n a g e d C a r e O r g a n i z a t i o n ( M C O )

­ ­ A n y p e r s o n t h a t i s a u t h o r i z e d o r o t h e r w i s e p e r m i t t e d b y l a w

t o a r r a n g e f o r o r p r o v i d e a m a n a g e d c a r e p l a n

.

( 2 6 ) M a n a g e d C a r e P l a n

­ ­ A p l a n u n d e r w h i c h a p e r s o n u n d e r t a k e s t o p r o v i d e

, a r r a n g e f o r

, p a y f o r

, o r

r e i m b u r s e a n y p a r t o f t h e c o s t o f a n y h e a l t h c a r e s e r v i c e

. A p a r t o f t h e p l a n m u s t c o n s i s t o f a r r a n g i n g f o r

o r p r o v i d i n g h e a l t h c a r e s e r v i c e s o n a p r e p a i d b a s i s t h r o u g h i n s u r a n c e o r o t h e r w i s e

, a s d i s t i n g u i s h e d

f r o m i n d e m n i f

i c a t i o n a g a i n s t t h e c o s t o f t h o s e s e r v i c e s

.

( 2 7 ) M e d i c a i d F r a u d C o n t r o l U n i t ( M F C U )

­ ­ T h e d i v i s i o n w i t h i n t h e a t t o r n e y g e n e r a l ' s o f f i c e t h a t i s

r e s p o n s i b l e f

o r i n v e s t i g a t i n g s u s p e c t e d M e d i c a i d p r o v i d e r f r a u d a n d p h y s i c a l a b u s e o r n e g l e c t o f

p a t i e n t s i n i n s t i t

u t i o n a l s e t t i n g s

.

( 2 8 ) M e d i c a i d P r o v i d e r I n t e g r i t y D i v i s i o n ( M P I )

­ ­ T h e d i v i s i o n w i t h i n t h e C o m m i s s i o n ' s O f f i c e o f

I n s p e c t o r G e n e r a l ( O I G ) t h a t i n v e s t i g a t e s p r o v i d e r o r c o n t r a c t o r f r a u d a n d a b u s e i n M e d i c a i d a n d o t h e r

H H S p r o g r a m s

.

( 2 9 ) M e m b e r o f H o u s e h o l d

­ ­ W i t h r e s p e c t t o a p e r s o n

, a s d e f i n e d i n t h i s s e c t i o n

, w i t h w h o m t h e y a r e

s h a r i n g a c o m m o n a b o d e a s p a r t o f a s i n g l e

­ f a m i l y u n i t

, i n c l u d i n g d o m e s t i c e m p l o y e e s

, p a r t n e r s

, a n d1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 4 / 5 o t h e r s w h o l i v e t o g e t h e r a s a f

a m i l y u n i t

.

( 3 0 ) O f f i c e o f I n s p e c t o r G e n e r a l ( O I G )

­ ­ T h e o f f i c e w i t h i n t h e C o m m i s s i o n r e s p o n s i b l e f o r t h e

i n v e s t i g a t i o n o f f

r a u d a n d a b u s e a n d w i t h e n s u r i n g p r o g r a m i n t e g r i t y w i t h i n t h e T e x a s M e d i c a i d

p r o g r a m a n d o t h e r h e a l t h a n d h u m a n s e r v i c e s p r o v i d e d b y t h e s t a t e a n d t h e e n f o r c e m e n t o f s t a t e l a w

r e l a t i n g t o t h e p r o v i s i o n o f t h o s e s e r v i c e s

.

( 3 1 ) O p e n

­ e n d P r o v i d e r A g r e e m e n t

­ ­ A n a g r e e m e n t t h a t h a s n o s p e c i f i c t e r m i n a t i o n d a t e a n d c o n t i n u e s

i n f o r c e a s l o n g a s b o t h p a r t i e s a g r e e

.

( 3 2 ) O p e r a t i n g a g e n c y

­ ­ A s t a t e a g e n c y t h a t o p e r a t e s a n y p a r t o f t h e T e x a s M e d i c a i d o r o t h e r H H S

p r o g r a m

.

( 3 3 ) O v e r p a y m e n t

­ ­ T h e a m o u n t p a i d b y M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m t o a p r o v i d e r o r p e r s o n t h a t

e x c e e d s t h e a m o u n t t o w h i c h t h e p r o v i d e r o r p e r s o n i s e n t i t l e d u n d e r § 1 9 0 2 o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t o r

o t h e r s t a t e o r f

e d e r a l s t a t u t e s f o r a s e r v i c e o r i t e m f

u r n i s h e d w i t h i n t h e M e d i c a i d o r o t h e r H H S

p r o g r a m s

, a n d t h a t i s r e q u i r e d t o b e r e f u n d e d u n d e r § 1 9 0 3 o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t o r a n y o t h e r

s t a t u t e

. T h i s a l s o i n c l u d e s a l l o v e r

p a y m e n t s s p e c i f

i e d i n d i v i s i o n 5 o f t h i s s ub c h a

p t e r

. A n y f u n d s

r e c e i v e d g r e a t e r t h a n t h a t t o w h i c h t h e p r o v i d e r i s e n t i t l e d

, w h e t h e r o b t a i n e d t h r o u g h e r r o r

,

m i s u n d e r s t a n d i n g

, a b u s e

, o r f

r a u d i s c o n s i d e r e d t o b e a n o v e r p a y m e n t

.

( 3 4 ) O w n e r s h i p i n t e r e s t

­ ­ A n i n t e r e s t i n t h e c a p i t a l

, t h e s t o c k o r t h e p r o f

i t s o f t h e e n t i t y o r a n y

m o r t g a g e

, d e e d

, t r

u s t o r n o t e

, o r o t h e r o b l i g a t i o n s e c u r e d i n w h o l e o r i n p a r t b y t h e p r o p e r t y o r a s s e t s o f

t h e p e r s o n

, a s d e f

i n e d i n t h i s s e c t i o n

.

( 3 5 ) P a y m e n t H o l d ( S u s p e n s i o n o f P a y m e n t s )

­ ­ A n a d m i n i s t r a t i v e s a n c t i o n t h a t w i t h h o l d s a l l o r a n y

p o r t i o n o f p a y m e n t s d

u e a p r o v i d e r u n t i l t h e m a t t e r i n d i s p u t e

, i n c l u d i n g a l l i n v e s t i g a t i o n a n d l e g a l

p r o c e e d i n g s

, b e t w e e n t h e p r o v i d e r a n d t h e C o m m i s s i o n o r a n o p e r a t i n g a g e n c y o r i t s a g e n t ( s ) a r e

r e s o l v e d

. T h i s i s a t e m p o r a r y d e n i a l o f r e i m b u r s e m e n t u n d e r t h e M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m f o r

i t e m s o r s e r v i c e s f

u r n i s h e d b y a s p e c i f

i e d p r o v i d e r

.

( 3 6 ) P e r s o n

­ ­ A n i n d i v i d

u a l

, f i r m

, a s s o c i a t i o n

, p a r t n e r s h i p

, c o r p o r a t i o n

, a g e n c y

, i n s t i t

u t i o n

, o r o t h e r

o r g a n i z a t i o n o r l e g a l e n t i t y

.

( 3 7 ) P r o b a t i o n a r y C o n t r a c t

­ ­ A c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t f o r a n y p e r i o d o f t i m e

. I t m a y i n c l u d e

a n y s p e c i a l r e q u i r e m e n t s o r p r o v i s i o n s d e e m e d n e c e s s a r y b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l t o e n s u r e t h e

p r o t e c t i o n o f t h e p r o g r a m

. I t m u s t b e r e n e w e d b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l f o r t h e p r o v i d e r t o c o n t i n u e t o

p a r t i c i p a t e i n t h e p r o g r a m

.

( 3 8 ) P r a c t i t i o n e r

­ ­ A p h y s i c i a n o r o t h e r i n d i v i d u a l l i c e n s e d o r c e r t i f

i e d u n d e r s t a t e l a w t o p r a c t i c e t h e i r

p r o f e s s i o n

.

( 3 9 ) P r o f e s s i o n a l l y R e c o g n i z e d S t a n d a r d s o f H e a l t h C a r e

­ ­ S t a t e w i d e o r n a t i o n a l s t a n d a r d s o f c a r e

,

w h e t h e r i n w r i t i n g o r n o t

, t h a t p r o f e s s i o n a l p e e r s o f t h e i n d i v i d

u a l o r e n t i t y w h o s e p r o v i s i o n o f c a r e i s a n

i s s u e

, r e c o g n i z e a s a

p p l y i n g t o t h o s e p e e r s p r a c t i c i n g o r p r o v i d i n g c a r e w i t h i n t h e S t a t e o f T e x a s

. W h e n

t h e F o o d a n d D r

u g A d m i n i s t r a t i o n ( F D A )

, t h e C e n t e r s f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d S e r v i c e s ( C M S )

, o r

t h e P ub l i c H e a l t h S e r v i c e ( P H S )

, h a s d e c l a r e d a t r e a t m e n t m o d a l i t y n o t t o b e s a f e a n d e f f e c t i v e

, p e r s o n s

w h o e m p l o y s u c h a t r e a t m e n t m o d a l i t y w i l l b e d e e m e d n o t t o m e e t p r o f e s s i o n a l l y r e c o g n i z e d s t a n d a r d s

o f h e a l t h c a r e

. T h i s d e f

i n i t i o n s h a l l n o t b e c o n s t r

u e d t o m e a n t h a t a l l o t h e r t r e a t m e n t s m e e t

p r o f e s s i o n a l l y r e c o g n i z e d s t a n d a r d s

.

( 4 0 ) P r o g r a m V i o l a t i o n

­ ­ A f

a i l u r e t o c o m p l y w i t h a M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o v i d e r c o n t r a c t o r1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 5 / 5 a g r e e m e n t

, t h e T e x a s M e d i c a i d P r o v i d e r P r o c e d u r e s M a n u a l o r o t h e r o f

f i c i a l p r o g r a m p ub l i c a t i o n s o r

a n y s t a t e o r f

e d e r a l s t a t u t e o r r e g u l a t i o n a

p p l i c a b l e t o t h e T e x a s M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m

, i n c l u d i n g a n y o f

f i c i a l w r i t t e n e x p l a n a t i o n o r i n t e r p r e t a t i o n o f t h e a b o v e

. F r a u d a n d a b u s e a r e p r o g r a m

v i o l a t i o n s

, b u t n o t a l l p r o g r a m v i o l a t i o n s a r e i n c l u d e d i n f r a u d a n d a b u s e

. P r o g r a m v i o l a t i o n s a r e

d e l i n e a t e d i n § 3 7 1

. 1 6 1 7 o f t h i s s u b c h a p t e r ( r e l a t i n g t o P r o g r a m V i o l a t i o n s )

.

( 4 1 ) P r o v i d e r

­ ­

( A ) A n y p e r s o n o r l e g a l e n t i t y

, i n c l u d i n g a m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n a n d t h e i r s u b c o n t r a c t o r s

, f u r n i s h i n g M e d i c a i d o r o t h e r H H S s e r v i c e s u n d e r a p r o v i d e r a g r e e m e n t o r c o n t r a c t i n f o r c e w i t h a

M e d i c a i d o r o t h e r H H S o p e r a t i n g a g e n c y

, a n d w h o h a s a p r o v i d e r n u m b e r i s s u e d b y t h e C o m m i s s i o n o r

b y a n y H H S a g e n c y o r p r o g r a m o r t h e i r d e s i g n e e t o :

( i ) p r o v i d e m e d i c a l a s s i s t a n c e

, M e d i c a i d

, o r a n y o t h e r H H S s e r v i c e i n a n y H H S p r o g r a m u n d e r

c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t w i t h t h e C o m m i s s i o n

, i t s d e s i g n e e

, o r a h e a l t h a n d h u m a n s e r v i c e

a g e n c y ; o r

( i i ) p r o v i d e t h i r d

­ p a r t y b i l l i n g s e r v i c e s u n d e r a c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t w i t h t h e C o m m i s s i o n

o r i t s d e s i g n e e

.

( B ) A n e x c l u d e d p r o v i d e r c e a s e s t o b e a " p r o v i d e r

, " a s d e f i n e d i n t h i s s e c t i o n

, u

p o n t h e e f f e c t i v e d a t e

o f t h e i r e x c l u s i o n

, t h u s f

o r p u r p o s e s o f t h i s s ub c h a

p t e r

, t h e y b e c o m e a " p e r s o n "

, a s d e f i n e d i n t h i s

s e c t i o n

.

( 4 2 ) P r o v i s i o n a l C o n t r a c t

­ ­ A c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t f o r a n y p e r i o d o f t i m e

. I t m a y i n c l u d e a n y

s p e c i a l r e q u i r e m e n t s o r p r o v i s i o n s d e e m e d n e c e s s a r y b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l t o e n s u r e t h e p r o t e c t i o n

o f t h e p r o g r a m

. I t m u s t b e r e n e w e d b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l f o r t h e p r o v i d e r t o c o n t i n u e t o p a r t i c i p a t e

i n t h e p r o g r a m

.

C o n t ' d

. . .

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

| | |1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = T & a p p = 3 & p

_ d i r = F & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = 1 4 8 6 8 & p

_ p l o c = 1 & p g = 2 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 &

... 1 / 3 < < B a c k



## H i s t o r i c a l R

u l e f o r t h e T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

T I T L E 1 A D M I N I S T R A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D

A N D A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L

A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 1 F R

A U D O R A B U S E A

N D A D M I N I S T R

A T I V E E N F O R C E M E N T

I N V O L V I N G M E D I C A I D A

N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N

S E R V I C E S P R O G R

A M S

R U L E § 3 7 1

. 1 6 0 1 D e f

i n i t i o n s

R e p e a l e d D a t e : 1 0 / 1 4 / 2 0 1 2

( 4 3 ) R e a s o n a b l e r e q u e s t

­ ­ A r e q u e s t f o r t h e p r o v i d e r o r p e r s o n t o p r o v i d e o r i g i n a l r e c o r d s a n d

d o c u m e n t s

, o r c o p i e s o f o r i g i n a l r e c o r d s a n d d o c u m e n t s

, o r a c c e s s t o r e c o r d s

, d o c u m e n t s

, o r p r e m i s e s

,

a s s p e c i f i e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 3 ( f

) o f t h i s s ub c h a

p t e r

, m a d e b y a p r o p e r l y i d e n t i f i e d a g e n t o f t h e C o m m i s s i o n

o r a n o t h e r s t a t e o r f

e d e r a l a g e n c y i d e n t i f

i e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 3 ( f

) o f t h i s s u b c h a

p t e r

, d u r i n g h o u r s t h a t t h e

b u s i n e s s o r p r e m i s e s i s o p e n f

o r b u s i n e s s

.

( 4 4 ) R e c i p i e n t

­ ­ A p e r s o n e l i g i b l e f o r a n d c o v e r e d b y t h e M e d i c a i d o r a n y o t h e r H H S p r o g r a m

.

( 4 5 ) R e c o u p m e n t o f o v e r

p a y m e n t

­ ­ A s a n c t i o n i m p o s e d t o r e c o v e r f u n d s p a i d t o t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

t o w h i c h t h e y w e r e n o t e n t i t l e d

. R e c o u p m e n t o f o v e r

p a y m e n t s m a y b e a c c o m p l i s h e d t h r o u g h a l u m p

s u m o r m o n t h l y p a y m e n t s b y t h e p r o v i d e r o r p e r s o n t o t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r

, w i t h t h e a p p r o v a l o f t h e

I n s p e c t o r G e n e r a l

, a p r o v i d e r ' s o r p e r s o n ' s p a y m e n t s m a y b e r e d u c e d b y a p e r c e n t a g e

, u

p t o 1 0 0 % o f

p a y m e n t s

, t o a

p p l y t h e u n p a i d f

u n d s t o o f f s e t t h e o v e r p a y m e n t o w e d

. T h e r e c o u

p m e n t w i l l a

p p l y t o a l l

p r e v i o u s l y s u

b m i t t e d

, p e n d i n g

, a n d s ub s e q u e n t l y s ub m i t t e d c l a i m s t o o f f s e t o v e r p a y m e n t s p r e v i o u s l y

m a d e t o t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

. S o m e H H S p r o g r a m s m a y n o t h a v e t h e f u l l r a n g e o f r e c o u

p m e n t

o p t i o n s

.

( 4 6 ) R e q u e s t i n g A g e n c y

­ ­ A g o v e r n m e n t a l a g e n c y ( o r i t s a u t h o r i z e d r e p r e s e n t a t i v e o r a g e n t ) t h a t i s

a u t h o r i z e d t o r e v i e w a n d r e a s o n a b l y i s a s k i n g t o s e e a p r o v i d e r ' s d o c u m e n t a t i o n o r r e c o r d s o r t h a t i s

d i r e c t e d o r o t h e r w i s e a u t h o r i z e d b y f e d e r a l o r s t a t e s t a t

u t e t o r e v i e w m e d i c a l r e c o r d s a n d / o r o t h e r

d o c u m e n t a t i o n t h a t p r o v i d e r s m u s t m a i n t a i n a n d d i s c l o s e t o s u c h a g e n c i e s i n o r d e r t o p a r t i c i p a t e i n t h e

o r o t h e r H H S p r o g r a m a n d r e c o r d s a n d d o c u m e n t s n e c e s s a r y f o r t h e O f f i c e o f I n s p e c t o r G e n e r a l t o

f u l f i l l i t s s t a t u t o r y m a n d a t e s t o r e v i e w a n d i n v e s t i g a t e p r o v i d e r s a n d p e r s o n s f o r f r a u d a n d a b u s e ; e

. g

. ,

t h e C o m m i s s i o n

, t h e r e l e v a n t o p e r a t i n g a g e n c y

, T e x a s A t t o r n e y G e n e r a l ' s M e d i c a i d F r a u d C o n t r o l U n i t

, U

. S

. D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s

. S e e a l s o t h e d e f i n i t i o n f o r " R e a s o n a b l e R e q u e s t " l i s t e d

i n p a r a g r a p h ( 4 3 ) o f t h i s s e c t i o n

.

( 4 7 ) R e s t r i c t e d r e i m b u r s e m e n t

­ ­ A n a d m i n i s t r a t i v e s a n c t i o n t h a t l i m i t s o r d e n i e s p a y m e n t o f a

p r o v i d e r ' s M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m c l a i m s f o r s p e c i f i c p r o c e d u r e s f o r a s p e c i f i e d t i m e p e r i o d f

o r

s e r v i c e s t h a t t h e p r o v i d e r h a s a b u s e d o r h a s b i l l e d i n a p p r o p r i a t e l y

. T h e p r o v i d e r m a y b e e l i g i b l e t o b e

p a i d f o r c e r t a i n o t h e r s e r v i c e s

.

( 4 8 ) S e r v i c e s

­ ­ T h e t y p e s o f m e d i c a l a s s i s t a n c e s p e c i f i e d i n s e c t i o n 1 9 0 5 ( a ) o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = T & a p p = 3 & p

_ d i r = F & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 3 & p

_ t l o c = 1 4 8 6 8 & p

_ p l o c = 1 & p g = 2 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 3 & t i = 1 &

... 2 / 3 ( 4 2 U

. S

. C

. § 1 3 9 6 d ( a ) ) a n d o t h e r H H S p r o g r a m s e r v i c e s a u t h o r i z e d u n d e r f e d e r a l a n d s t a t e s t a t

u t e s t h a t

a r e a d m i n i s t e r e d b y t h e C o m m i s s i o n a n d o t h e r H H S a g e n c i e s

.

( 4 9 ) S o c i a l S e c u r i t y A c t

­ ­ L e g i s l a t i o n p a s s e d b y C o n g r e s s i n 1 9 6 5 t h a t e s t a b l i s h e d t h e M e d i c a i d

p r o g r a m u n d e r T i t l e X I X a n d c r e a t e d

, i n t h e s a m e l e g i s l a t i o n

, t h e M e d i c a r e p r o g r a m u n d e r T i t l e X V I I I

.

( 5 0 ) S o l i c i t a t i o n

­ ­ O f

f e r i n g t o p a y o r a g r e e i n g t o a c c e p t

, d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y

, o v e r t l y o r c o v e r t l y a n y

r e m u n e r a t i o n i n c a s h o r i n k i n d t o o r f r o m a n o t h e r f

o r s e c u r i n g o r s o l i c i t i n g a p a t i e n t o r p a t r o n a g e f o r o r

f r o m a p e r s o n l i c e n s e d

, c e r t i f

i e d

, o r r e g i s t e r e d o r e n r o l l e d a s a p r o v i d e r o r o t h e r w i s e b y a s t a t e h e a l t h

c a r e r e g u l a t o r y o r h e a l t h a n d h u m a n s e r v i c e a g e n c y

.

( 5 1 ) S t a t e h e a l t h c a r e p r o g r a m

­ ­ A n y p r o g r a m t h a t h a s :

( A ) A s t a t e p l a n a

p p r o v e d u n d e r T i t l e X I X o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t ( M e d i c a i d ) ;

( B ) A n y p r o g r a m r e c e i v i n g f

u n d s u n d e r T i t l e V o f t h e A c t o r f r o m a n a l l o t m e n t t o a S t a t e u n d e r s u c h

t i t l e ( M a t e r n a l a n d C h i l d H e a l t h S e r v i c e s B l o c k G r a n t p r o g r a m ) ; o r

( C ) A n y p r o g r a m r e c e i v i n g f

u n d s u n d e r T i t l e X X o f t h e A c t o r f r o m a n y a l l o t m e n t t o a S t a t e u n d e r

s u c h t i t l e ( B l o c k G r a n t s t o S t a t e s f o r S o c i a l S e r v i c e s )

.

( 5 2 ) S u b c o n t r a c t o r

­ ­ M e a n s :

( A ) a n i n d i v i d

u a l

, a g e n c y o r o r g a n i z a t i o n t o w h i c h a d i s c l o s i n g e n t i t y ( p r o v i d e r ) h a s c o n t r a c t e d o r

d e l e g a t e d s o m e o f i t s m a n a g e m e n t f u n c t i o n s o r r e s p o n s i b i l i t i e s o f p r o v i d i n g m e d i c a l c a r e o r o t h e r

s e r v i c e s t o i t s p a t i e n t s o r r e c i p i e n t s ; o r

( B ) a n i n d i v i d

u a l

, a g e n c y o r o r g a n i z a t i o n w i t h w h i c h a f i s c a l a g e n t h a s e n t e r e d i n t o a c o n t r a c t

,

a g r e e m e n t

, p u r c h a s e o r d e r

, o r l e a s e t o o b t a i n s p a c e

, e q u i p m e n t

, o r s e r v i c e s p r o v i d e d u n d e r t h e M e d i c a i d

o r o t h e r H H S a g r e e m e n t o r c o n t r a c t

.

( 5 3 ) S u s p e n s i o n o f p a y m e n t s ( p a y m e n t h o l d )

­ ­ T h e w i t h h o l d i n g o f a l l o r a n y p o r t i o n o f p a y m e n t s f o r

i t e m s o r s e r v i c e s f

u r n i s h e d b y a s p e c i f

i e d p r o v i d e r a n d d

u e a p r o v i d e r u n t i l t h e m a t t e r i n d i s p u t e

b e t w e e n t h e p r o v i d e r a n d t h e C o m m i s s i o n e r a g e n t i s r e s o l v e d

.

( 5 4 ) T i t l e X V I I I

­ ­ T i t l e X V I I I ( M e d i c a r e ) o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t

.

( 5 5 ) T i t l e X I X

­ ­ T i t l e X I X ( M e d i c a i d ) o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t

.

( 5 6 ) T i t l e X X

­ ­ S o c i a l S e r v i c e s B l o c k G r a n t o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t

.

( 5 7 ) W a s t e

­ ­ P r a c t i c e s t h a t s p e n d c a r e l e s s l y a n d / o r a l l o w i n e f f i c i e n t u s e o f r e s o u r c e s

, i t e m s

, o r

s e r v i c e s

.

S o u r c e N o t e : T h e p r o v i s i o n s o f t h i s § 3 7 1

. 1 6 0 1 a d o p t e d t o b e e f f e c t i v e J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

, 2 9 T e x R e g

1 2 1 2 8

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

| | |

## APPENDIX

Tab 2

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1603 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 4 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 4 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 1 / 3 < < B a c k



## H i s t o r i c a l R

u l e f o r t h e T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

T I T L E 1 A D M I N I S T R A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D

A N D A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L

A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 1 F R

A U D O R A B U S E A

N D A D M I N I S T R

A T I V E E N F O R C E M E N T

I N V O L V I N G M E D I C A I D A

N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N

S E R V I C E S P R O G R

A M S

R U L E § 3 7 1

. 1 6 0 3 O v e r v i e w o f I n s p e c t o r G e n e r a l R e s p o n s i b i l i t y R e l a t i n g t o I n v e s t i g a t i o n

,

R e f e r r a l a n d A d m i n i s t r a t i v e E n f

o r c e m e n t i n M e d i c a i d a n d O t h e r H e a l t h a n d

H u m a n S e r v i c e s P r o g r a m s

R e p e a l e d D a t e : 1 0 / 1 4 / 2 0 1 2

( a ) T h e O f f i c e o f I n s p e c t o r G e n e r a l ( t h e I n s p e c t o r G e n e r a l ) i s r e s p o n s i b l e f o r m i n i m i z i n g t h e

o p p o r t u n i t y f o r p r o v i d e r o r c o n t r a c t o r f

r a u d

, a b u s e

, o v e r

p a y m e n t s

, a n d w a s t e w i t h i n t h e M e d i c a i d a n d

o t h e r H H S p r o g r a m s

, w h e t h e r t h e f r a u d o r a b u s e w a s c o m m i t t e d b y p r o v i d e r s

, r e c i p i e n t s

, o r o t h e r

p e r s o n s a n d f

o r p r o t e c t i n g r e c i p i e n t s o f f

e d e r a l l y f u n d e d p r o g r a m s f

r o m u n s a f e p r a c t i t i o n e r s

.

( b ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y t a k e a p p r o p r i a t e a c t i o n a s a u t h o r i z e d i n s ub c h a p t e r s A

, B

, a n d G o f t h i s

c h a p t e r t o p r o t e c t r e c i p i e n t s a n d t h e p r o g r a m s w h e n p e r s o n s h a v e c o m m i t t e d

, o r a r e s u s p e c t e d o f

c o m m i t t i n g

, f

r a u d o r a b u s e

. S u c h a c t i o n s m a y i n c l u d e a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n s a n d / o r s a n c t i o n s a n d

r e f e r r a l t o a p p r o p r i a t e l a w e n f

o r c e m e n t a g e n c i e s f

o r c r i m i n a l i n v e s t i g a t i o n

.

( c ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y t a k e a c t i o n a g a i n s t a n y p r o v i d e r o r p e r s o n a s s o c i a t e d w i t h a n y H H S

p r o g r a m o r s e r v i c e a s i t r e l a t e s t o f r a u d

, a b u s e

, o v e r

p a y m e n t s

, w a s t e

, o r p r o g r a m v i o l a t i o n s t h a t r i s e t o

t h e l e v e l o f f

r a u d

, a b u s e

, o r w a s t e o f t h o s e H H S p r o g r a m s o r s e r v i c e s

, o r f o r a n y o f t h e v i o l a t i o n s f

o r

w h i c h t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y t a k e a c t i o n a g a i n s t p r o v i d e r s o r p e r s o n s a s s o c i a t e d w i t h t h e M e d i c a i d

p r o g r a m

, a s d e s c r i b e d i n t h i s s ub c h a p t e r

.

( d ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y t a k e a n a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n

, s a n c t i o n

, i m p o s e d a m a g e s o r p e n a l t i e s

, o r

a b a t e

, d e n y

, o r p o s t

p o n e a d e c i s i o n t o e n r o l l a p r o v i d e r o r p e r s o n i n t h e M e d i c a i d p r o g r a m

, b a s e d u p o n

a n i n v e s t i g a t i o n o r f

i n d i n g i n t h e M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m s

.

( e ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y a l s o t a k e a n a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n

, s a n c t i o n

, i m p o s e d a m a g e s o r

p e n a l t i e s

, o r a b a t e

, d e n y

, o r p o s t p o n e a d e c i s i o n t o e n r o l l a p r o v i d e r o r p e r s o n i n a M e d i c a i d p r o g r a m o r

f o r a M e d i c a i d s e r v i c e

, b a s e d u

p o n t h e i n v e s t i g a t i v e f

i n d i n g s r e l a t e d t o a n i n v e s t i g a t i o n o r f i n d i n g o f a

p r o v i d e r o r p e r s o n o r t h e i r p r i n c i p a l s o r a f f i l i a t e s w i t h i n a M e d i c a i d o r H H S p r o g r a m o r r e c e i v i n g a

M e d i c a i d o r H H S s e r v i c e

.

( f ) N o t a l l a c t i o n s r e s u l t i n g i n o v e r p a y m e n t t o a p r o v i d e r a r e n e c e s s a r i l y f r a u d u l e n t

. S o m e c i r c u m s t a n c e s

c o u l d r e s u l t i n t h e r e f

e r r a l o f a M e d i c a i d p r o v i d e r t o t h e A t t o r n e y G e n e r a l ' s M e d i c a i d F r a u d C o n t r o l

U n i t o r C i v i l F r a u d D i v i s i o n

. O t h e r c i r c u m s t a n c e s c o u l d r e s u l t i n a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n r a t h e r t h a n

r e f e r r a l f o r j u d i c i a l a c t i o n o r c r i m i n a l p r o s e c u t i o n

. T h e s e a c t i o n s

, o r s a n c t i o n s

, c o u l d r a n g e f r o m a n

e d u c a t i o n a l n o t i c e t o t h e p r o v i d e r e x p l a i n i n g t h e i r e r r o r

, t o c o n t r a c t c a n c e l l a t i o n a n d / o r e x c l u s i o n f

r o m1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 4 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 4 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 2 / 3 p a r t i c i p a t i o n i n t h e M e d i c a i d ( T i t l e X I X )

, T i t l e X X

, a n d T i t l e V p r o g r a m s

.

( g ) I n v e s t i g a t i o n

. W h e n t h e I n s p e c t o r G e n e r a l r e c e i v e s i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g a p o s s i b l e p r o g r a m

v i o l a t i o n e i t h e r f

r o m i t s r e v i e w s y s t e m s o r t h r o u g h a c o m p l a i n t o r r e f e r r a l f i l e d b y a n o t h e r a g e n c y o r

p e r s o n

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l i n i t i a t e s a n i n v e s t i g a t i o n

. A f t e r c o m p l e t i n g i t s p r e l i m i n a r y i n v e s t i g a t i o n

,

t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y

, a t i t s d i s c r e t i o n

, i n i t i a t e s e t t l e m e n t d i s c u s s i o n s w i t h t h e p e r s o n w h o i s t h e

s u b j e c t o f t h e i n v e s t i g a t i o n

. I f t h e m a t t e r c a n n o t r e a s o n a b l y b e s e t t l e d o r i f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

d e t e r m i n e s t h a t f

u r t h e r i n v e s t i g a t i o n i s r e q u i r e d b e f o r e t h e p r o p r i e t y o f s e t t l e m e n t o r o t h e r e n f o r c e m e n t

c a n b e e v a l u a t e d

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y c o n d u c t a f u l l i n v e s t i g a t i o n o f t h e c a s e

.

( h ) A n I n s p e c t o r G e n e r a l c a s e r e m a i n s o p e n u n t i l t h e i n v e s t i g a t i o n i s c o m p l e t e

, t h e c a s e i s r e a s o n a b l y

s e t t l e d

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a k e s a n a d m i n i s t r a t i v e d e t e r m i n a t i o n t h a t c l o s e s t h e c a s e f o r l a c k o f

e v i d e n c e o r a

p p r o p r i a t e a d m i n i s t r a t i v e e n f

o r c e m e n t

, a n d

/ o r l e g a l a c t i o n i s c o m p l e t e d

. A t a n y t i m e

d u r i n g t h e i n v e s t i g a t i v e o r e n f

o r c e m e n t p r o c e s s

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a i n t a i n s t h e a u t h o r i t y t o s e t t l e

a d m i n i s t r a t i v e c a s e s

, i m p o s e p a y m e n t h o l d s

, o r r e q u e s t t h e O f f i c e o f t h e A t t o r n e y G e n e r a l t o o b t a i n a n

i n j u n c t i o n t o p r e v e n t a p e r s o n f

r o m d i s p o s i n g o f a n a s s e t i d e n t i f i e d b y t h e O I G a s p o t e n t i a l l y s u b j e c t t o

r e c o v e r y b y t h e O I G d

u e t o t h e p e r s o n ' s f

r a u d o r a b u s e

.

( i ) R e f e r r a l f o r L e g a l A c t i o n

. T h e I n s p e c t o r G e n e r a l r e f e r s a l l c a s e s o f s u s p e c t e d M e d i c a i d f r a u d o r

p a t i e n t a b u s e o r n e g l e c t t o t h e M e d i c a i d F r a u d C o n t r o l U n i t ( M F C U ) o r t h e C i v i l F r a u d D i v i s i o n ( C F D )

a t t h e O f f i c e o f t h e A t t o r n e y G e n e r a l ( O A G ) f o r i n v e s t i g a t i o n r e g a r d i n g t h e n e e d f o r c r i m i n a l o r c i v i l

p r o s e c u t i o n

. I f t h e M F C U f

a i l s t o a c t o n a m a t t e r w i t h i n 3 0 d a y s o f r e c e i v i n g a r e f e r r e d c a s e f r o m t h e

I n s p e c t o r G e n e r a l o r r e t

u r n s a c a s e t o t h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i t h o u t i n i t i a t i n g p r o s e c u t i o n

, t h e I n s p e c t o r

G e n e r a l m a y r e f

e r t h e m a t t e r t o a n a

p p r o p r i a t e p r o s e c u t i n g a u t h o r i t y o r a c o l l e c t i o n a g e n c y

. N o t h i n g i n

t h e s e r u l e s i s i n t e n d e d t o p r e v e n t c o n c u r r e n t a d m i n i s t r a t i v e

, c i v i l

, a n d / o r c r i m i n a l i n v e s t i g a t i o n a n d

a c t i o n r e g a r d i n g s u s p e c t e d f

r a u d o r p a t i e n t a b u s e o r n e g l e c t

. S ub j e c t t o e x p r e s s s t a t

u t o r y l i m i t a t i o n s

, t h e

I n s p e c t o r G e n e r a l m a y p r o c e e d w i t h r e c o u p m e n t a n d / o r a d m i n i s t r a t i v e e n f

o r c e m e n t c o n c u r r e n t l y w i t h

j u d i c i a l p r o s e c u t i o n o f t h e s a m e m a t t e r

.

( j ) A d m i n i s t r a t i v e E n f

o r c e m e n t

. B a s e d u

p o n t h e n a t u r e a n d s e v e r i t y o f t h e p r o g r a m v i o l a t i o n

, t h e

p r o v i d e r ' s p r e v i o u s h i s t o r y o f v i o l a t i o n s

, e v i d e n c e o f t h e p r o v i d e r ' s k n o w l e d g e a n d i n t e n t

, a n d o t h e r

r e l e v a n t f a c t o r s

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y s e l e c t e n f o r c e m e n t m e a s u r e s f

r o m t h e t h r e e c a t e g o r i e s s e t

f o r t h b e l o w a n d i n m o r e d e t a i l a t D i v i s i o n s 3

­ 6 o f t h i s s ub c h a p t e r

.

( 1 ) A d m i n i s t r a t i v e A c t i o n s

­ ­ T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y i m p o s e a n a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n t o p r o v i d e

s a f e g u a r d s f o r f u t u r e c o m p l i a n c e o r r e f

e r a m a t t e r f o r a d d i t i o n a l r e v i e w o r e n f

o r c e m e n t ; e

. g

. , e d

u c a t i o n

,

r e f e r r a l t o l i c e n s i n g b o a r d

, r e f

e r r a l f o r j u d i c i a l a c t i o n

. T h e i m p o s i t i o n o f a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n s d o e s n o t

g i v e r i s e t o d

u e p r o c e s s n o t i c e o r h e a r i n g r e q u i r e m e n t s

.

( 2 ) S a n c t i o n s

­ ­ S a n c t i o n s m a y d i r e c t l y i m p a c t a p e r s o n ' s a b i l i t y t o k e e p o r r e c e i v e p a y m e n t s a n d / o r t h e

p e r s o n ' s p a r t i c i p a t i o n i n t h e M e d i c a i d p r o g r a m ; e

. g

. , e x c l u s i o n f r o m p r o g r a m p a r t i c i p a t i o n

, r e c o u p m e n t

o f o v e r p a y m e n t s

, o r p a y m e n t h o l d

. I m p o s i t i o n o f s a n c t i o n s t r i g g e r s d u e p r o c e s s n o t i c e a n d h e a r i n g

r e q u i r e m e n t s

.

( 3 ) D a m a g e s a n d P e n a l t i e s ( f

o r m e r l y " C i v i l M o n e t a r y P e n a l t i e s " )

­ ­ T h e i m p o s i t i o n o f d a m a g e s o r

p e n a l t i e s f o r p r o g r a m v i o l a t i o n s ( e

. g

. , f

a l s e c l a i m s

, s p e c i f

i e d m a n a g e d c a r e a c t s o r o m i s s i o n s ) t r i g g e r s

d u e p r o c e s s n o t i c e a n d h e a r i n g r e q u i r e m e n t s

.

S o u r c e N o t e : T h e p r o v i s i o n s o f t h i s § 3 7 1

. 1 6 0 3 a d o p t e d t o b e e f f e c t i v e J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

, 2 9 T e x R e g

1 2 1 2 8

## APPENDIX

Tab 3

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1613 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 6 9 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 6 9 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 1 / 1 < < B a c k



## H i s t o r i c a l R

u l e f o r t h e T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

T I T L E 1 A D M I N I S T R A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D

A N D A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L

A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 2 M E D I C A I D P R O G R A M A U T H O R I T Y A

N D V I O L A T I O N S

R U L E § 3 7 1

. 1 6 1 3 P r o g r a m A u t h o r i t y

R e p e a l e d D a t e : 1 0 / 1 4 / 2 0 1 2

W h e n e s t a b l i s h e d b y p r i m a f

a c i e e v i d e n c e

, a l l M e d i c a i d a n d o t h e r H H S p r o g r a m v i o l a t i o n s ( d e f i n e d a t

§ 3 7 1

. 1 6 1 7 o f t h i s s u b c h a

p t e r ) a r e s ub j e c t t o a d m i n i s t r a t i v e e n f

o r c e m e n t a n d

/ o r c r i m i n a l o r o t h e r

a p p r o p r i a t e j u d i c i a l a c t i o n

. T h e m e t h o d o f e n f o r c e m e n t r e f

l e c t s t h e e v i d e n c e o f t h e i n t e n t o f t h e n o n

c o m p l i a n t p r o v i d e r o r p e r s o n

. U n i n t e n t i o n a l p r o g r a m v i o l a t i o n s a r e s ub j e c t t o a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n s a n d

s a n c t i o n s

. V i o l a t i o n s t h e p r o v i d e r o r p e r s o n k n e w o r s h o u l d h a v e k

n o w n w e r e f

a l s e a n d i n v o l v e d

p r o g r a m o r p a t i e n t a b u s e o r f

r a u d a r e a l s o s ub

j e c t t o a d m i n i s t r a t i v e m o n e t a r y p e n a l t i e s

, a s w e l l a s

c r i m i n a l o r o t h e r j u d i c i a l p r o s e c u t i o n

. I n a c c o r d a n c e w i t h 4 2 C o d e o f F e d e r a l R e g u l a t i o n s ( C F R )

§ 4 5 5

. 1 3 ( a )

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l h a s e s t a b l i s h e d m e t h o d s a n d c r i t e r i a f o r i d e n t i f y i n g s u s p e c t e d f

r a u d

c a s e s

. C r i t e r i a t o e s t a b l i s h s u s p e c t e d f r a u d i s b a s e d u

p o n e v i d e n c e o f i n t e n t i o n a l d e c e p t i o n o r

m i s r e p r e s e n t a t i o n o r u

p o n a p r o g r a m v i o l a t i o n o r v i o l a t i o n o f o t h e r g o v e r n i n g s t a t u t o r y l a w

, i n c l u d i n g

w i t h o u t l i m i t a t i o n n e g l e c t

, t h a t a p p e a r s t o h a v e b e e n c o m m i t t e d i n t e n t i o n a l l y o r w i t h kn o w i n g a n d

w i l l f u l d i s r e g a r d f

o r p r o g r a m r

u l e s

.

S o u r c e N o t e : T h e p r o v i s i o n s o f t h i s § 3 7 1

. 1 6 1 3 a d o p t e d t o b e e f f e c t i v e J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

, 2 9 T e x R e g

1 2 1 2 8

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

| | |

## APPENDIX

Tab 4

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1643 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 0 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 0 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 1 / 6



## T e x a s R e g i s t e r

T I T L E 1 A D M I N I S T R

A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D A N D

A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R

G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 4 A D M I N I S T R

A T I V E S A N C T I O N S

R U L E

§ 3 7 1

. 1 6 4 3 U s e o f S a n c t i o n s

I S S U E 1 2 / 3 1 / 2 0 0 4

A C T I O N F i n a l / A d o p t e d

P r e a m b l e N o R u l e A v a i l a b l e

( a ) I n r e s p o n s e t o p r o g r a m v i o l a t i o n s i n t h e M e d i c a i d p r o g r a m

, i n c l u d i n g b u t n o t l i m i t e d t o a n y

s u b s t a n t i a t e d r e a s o n s p e c i f

i e d i n § 3 7 1

. 1 6 1 7 o f t h i s s ub c h a p t e r

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y i m p o s e

a g a i n s t a p r o v i d e r o r p e r s o n

, a s d e f i n e d i n § 3 7 1

. 1 6 0 1 o f t h i s s ub c h a p t e r

, a n y o n e o r c o m b i n a t i o n o f

s a n c t i o n s s p e c i f

i e d i n s u b s e c t i o n ( c ) o f t h i s s e c t i o n

.

( b ) T h e i m p o s i t i o n o f a n a d m i n i s t r a t i v e a c t i o n i s n o t p r e r e q u i s i t e t o t h e u s e o f a s a n c t i o n

, a l t h o u g h

s a n c t i o n s m a y b e i m p o s e d i n c o n j u n c t i o n w i t h o t h e r a d m i n i s t r a t i v e e n f o r c e m e n t m e a s u r e s

.

( c ) A d m i n i s t r a t i v e s a n c t i o n s i n c l u d e :

( 1 ) e x c l u s i o n f

r o m p a r t i c i p a t i o n i n t h e T i t l e s V

, X I X ( M e d i c a i d )

, a n d X X p r o g r a m s f o r a s p e c i f i e d

p e r i o d o f t i m e

, p e r m a n e n t l y

, o r i n d e f i n i t e l y ; ( I n t h i s s ub c h a

p t e r

, e x c l u s i o n f

r o m M e d i c a i d a u t o m a t i c a l l y

p r e c i p i t a t e s c o n c u r r e n t e x c l u s i o n f r o m T i t l e s V

, a n d X X

. )

( 2 ) s u s p e n s i o n o f p a y m e n t s ( p a y m e n t h o l d ) t o a p r o v i d e r i n T i t l e s V

, X I X ( M e d i c a i d )

, X X

, a n d C H I P

p r o g r a m s ;

( 3 ) r e c o u p m e n t o f o v e r

p a y m e n t s i n T i t l e s V

, X I X ( M e d i c a i d )

, a n d X X p r o g r a m s ;

( 4 ) r e c o u p m e n t o f o v e r

p a y m e n t s p r o

j e c t e d f r o m a s a m p l i n g p r o c e s s i n T i t l e s V

, X I X ( M e d i c a i d )

, a n d

X X p r o g r a m s ;

( 5 ) r e s t r i c t e d r e i m b u r s e m e n t f

o r a s p e c i f i e d p e r i o d o f t i m e o r i n d e f

i n i t e l y i n T i t l e s V

, X I X ( M e d i c a i d )

,

a n d X X p r o g r a m s

­ ­ S p e c i f

i c s e r v i c e s w i l l n o t b e r e i m b u r s e d t o a n i n d i v i d u a l p r o v i d e r d

u r i n g t h e t i m e t h e

p r o v i d e r i s o n r e s t r i c t e d r e i m b u r s e m e n t ; h o w e v e r

, o t h e r s e r v i c e s

, a s d e t e r m i n e d b y t h e I n s p e c t o r

G e n e r a l

, w i l l b e r e i m b u r s e d ;

( 6 ) c a n c e l l a t i o n o f p r o v i d e r c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t i n T i t l e s V

, X I X ( M e d i c a i d )

, a n d X X

,

p r o g r a m s ; a n d

( 7 ) d e b a r m e n t o r s u s p e n s i o n u n d e r t h e a u t h o r i t y o f t h e C o d e o f F e d e r a l R e g u l a t i o n s

.1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 0 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 0 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 2 / 6 ( d ) P r o v i d e r s o r P e r s o n s S ub

j e c t t o S a n c t i o n s

.

( 1 ) P r o v i d e r s o r p e r s o n s f

u r n i s h i n g s e r v i c e s o r i t e m s d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y f o r t h e M e d i c a i d p r o g r a m a r e

s u b j e c t t o s a n c t i o n s f

o r v i o l a t i o n s o f t h e p r o g r a m ;

( 2 ) A n y a f f i l i a t e s o f a p r o v i d e r o r p e r s o n a s s p e c i f i e d i n s ub s e c t i o n ( d ) o f t h i s s e c t i o n

.

( 3 ) P r o v i d e r s o r p e r s o n s i n v i o l a t i o n o f a n y o f t h e v i o l a t i o n s s e t f o r t h i n S ub c h a

p t e r G o f t h i s c h a

p t e r ;

a n d

( 4 ) P r o v i d e r s o r p e r s o n s c o m m i t t i n g o t h e r p r o g r a m v i o l a t i o n s f o r w h i c h t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

d e t e r m i n e s t h a t s a n c t i o n s a r e a

p p r o p r i a t e

.

( e ) A f f i l i a t e R e l a t i o n s h i p

.

( 1 ) A p r o v i d e r o r p e r s o n

, a s d e f

i n e d i n § 3 7 1

. 1 6 0 1 o f t h i s s ub c h a p t e r

, i s d e e m e d t o h a v e a n a f

f i l i a t e

r e l a t i o n s h i p w i t h a n o t h e r p r o v i d e r o r p e r s o n

, i f t h e y :

( A ) h a v e a d i r e c t o r i n d i r e c t o w n e r s h i p i n t e r e s t ( o r a n y c o m b i n a t i o n t h e r e o f ) o f 5 % o r m o r e i n t h e

e n t i t y ;

( B ) a r e t h e o w n e r o f a w h o l e o r p a r t i n t e r e s t i n a n y m o r t g a g e

, d e e d o f t r u s t

, n o t e o r o t h e r o b l i g a t i o n

s e c u r e d ( i n w h o l e o r i n p a r t ) b y t h e e n t i t y o r a n y o f t h e p r o p e r t y a s s e t s

, t h e r e o f

, i n w h i c h w h o l e o r p a r t

i n t e r e s t i s e q u a l t o o r e x c e e d s 5 % o f t h e t o t a l p r o p e r t y a n d a s s e t s o f t h e e n t i t y ;

( C ) a r e a n o f f i c e r o r d i r e c t o r

, i f o r g a n i z e d a s a c o r p o r a t i o n ;

( D ) a r e a p a r t n e r

, i f o r g a n i z e d a s a p a r t n e r s h i p ;

( E ) a r e a n a g e n t o r c o n s u l t a n t ;

( F ) a r e a m a n a g i n g e m p l o y e e

, t h a t i s

, a p e r s o n ( i n c l u d i n g a g e n e r a l m a n a g e r

, b u s i n e s s m a n a g e r

,

a d m i n i s t r a t o r o r d i r e c t o r ) w h o e x e r c i s e s o p e r a t i o n a l o r m a n a g e r i a l c o n t r o l o v e r a p e r s o n o r p a r t t h e r e o f

,

o r d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y c o n d

u c t s t h e d a y

­ t o

­ d a y o p e r a t i o n s o f t h e e n t i t y o r p a r t t h e r e o f ;

( G ) a r e p r o v i d e r s o r p e r s o n ( s ) a s s o c i a t e d w i t h o n e a n o t h e r s o t h a t a n y o n e o f t h e m

, d i r e c t l y o r

i n d i r e c t l y

, c o n t r o l s o r h a s t h e p o w e r t o c o n t r o l a n o t h e r i n w h o l e o r i n p a r t ;

( H ) s h a r e a n y o f t h e f

o l l o w i n g : e

. g

. t a x i d e n t i f

i c a t i o n n u m b e r s

, s o c i a l s e c u r i t y n u m b e r s

, b a n k

a c c o u n t s

, t e l e p h o n e n u m b e r

, b u s i n e s s l o c a t i o n

. ( T h i s i s n o t a n a l l i n c l u s i v e l i s t ) ; o r

( I ) w a s f o r m e r l y d e s c r i b e d i n s u b s e c t i o n ( d ) ( 1 ) o f t h i s s e c t i o n

, b u t i s n o l o n g e r d e s c r i b e d

, b e c a u s e o f a

t r a n s f e r o f o w n e r s h i p o r c o n t r o l i n t e r e s t t o a n i m m e d i a t e f a m i l y m e m b e r o r a m e m b e r o f t h e p e r s o n ' s

h o u s e h o l d a s d e f

i n e d i n s ub s e c t i o n ( d ) ( 3 ) o f t h i s s e c t i o n

, i n a n t i c i p a t i o n o f

, o r f o l l o w i n g a c o n v i c t i o n

,

a s s e s s m e n t o f d a m a g e s o r p e n a l t i e s u n d e r § 3 7 1

. 1 7 2 1 e t s e q

. o f t h i s s ub c h a p t e r

, o r i m p o s i t i o n o f a

s a n c t i o n

.

( 2 ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y s a n c t i o n a n a f f i l i a t e o f a p r o v i d e r o r p e r s o n

, a s d e f i n e d i n § 3 7 1

. 1 6 0 1 o f

t h i s s ub c h a p t e r

, i f a p r o v i d e r o r p e r s o n w i t h a n a f f i l i a t e r e l a t i o n s h i p :

( A ) h a s b e e n c o n v i c t e d o f a c r i m i n a l o f f e n s e r e l a t e d t o t h e M e d i c a i d o r M e d i c a r e p r o g r a m o r a s

d e s c r i b e d i n § § 1 1 2 8 ( a ) a n d 1 1 2 8 ( b ) ( 1 )

, ( 2 )

, o r ( 3 ) o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t

, o r o f a n o f f e n s e r e l a t e d t o1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 0 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 0 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 3 / 6 a n o t h e r H H S p r o g r a m ;

( B ) h a s h a d d a m a g e s a n d p e n a l t i e s o r a s s e s s m e n t s i m p o s e d u n d e r § 3 7 1

. 1 7 2 1 e t s e q

. o f t h i s s ub c h a p t e r

o r § 1 1 2 8 A o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t ; o r

( C ) h a s b e e n e x c l u d e d f

r o m p a r t i c i p a t i o n i n M e d i c a i d

, M e d i c a r e

, o r a n y s t a t e ' s h e a l t h c a r e p r o g r a m

.

( 3 ) F o r p u r p o s e s o f t h i s s e c t i o n

, t h e f

o l l o w i n g t e r m s a r e d e f

i n e d a s :

( A ) A g e n t m e a n s a n y p e r s o n w h o h a s e x p r e s s o r i m p l i e d a u t h o r i t y t o o b l i g a t e o r a c t o n b e h a l f o f a

p r o v i d e r o r p e r s o n

, a s d e f

i n e d i n § 3 7 1

. 1 6 0 1 o f t h i s s u b c h a p t e r

.

( B ) I m m e d i a t e f

a m i l y m e m b e r m e a n s

, a p e r s o n ' s h u s b a n d

, w i f e

, o r s p o u s e ; n a t

u r a l o r a d o p t i v e p a r e n t ;

c h i l d o r s i b l i n g ; s t e p p a r e n t

, s t e p c h i l d

, s t e p b r o t h e r o r s t e p s i s t e r ; f a t h e r

­ , m o t h e r

­ , d a u g h t e r

­ , s o n

­ , b r o t h e r

­ o r s i s t e r

­ i n

­ l a w ; g r a n d

p a r e n t o r g r a n d c h i l d ; o r s p o u s e o f a g r a n d p a r e n t o r g r a n d c h i l d

.

( C ) I n d i r e c t o w n e r s h i p i n t e r e s t i n c l u d e s a n o w n e r s h i p i n t e r e s t t h r o u g h a n y o t h e r e n t i t i e s t h a t

u l t i m a t e l y h a v e a n o w n e r s h i p i n t e r e s t i n t h e p r o v i d e r o r p e r s o n i n i s s u e

. ( F o r e x a m p l e

, a n i n d i v i d u a l h a s

a 1 0 p e r c e n t o w n e r s h i p i n t e r e s t i n t h e e n t i t y a t i s s u e i f t h e y h a v e a 2 0 p e r c e n t o w n e r s h i p i n t e r e s t i n a

c o r p o r a t i o n t h a t w h o l l y o w n s a s ub s i d i a r y t h a t i s a 5 0 p e r c e n t o w n e r o f t h e e n t i t y i n i s s u e

. )

( D ) M e m b e r o f h o u s e h o l d m e a n s

, w i t h r e s p e c t t o a p e r s o n

, w i t h w h o m t h e y a r e s h a r i n g a c o m m o n

a b o d e a s p a r t o f a s i n g l e

­ f

a m i l y u n i t

, i n c l u d i n g d o m e s t i c e m p l o y e e s

, p a r t n e r s

, a n d o t h e r s w h o l i v e

t o g e t h e r a s a f

a m i l y u n i t

.

( E ) O w n e r s h i p i n t e r e s t m e a n s a n i n t e r e s t i n t h e c a p i t a l

, t h e s t o c k o r t h e p r o f

i t s o f t h e e n t i t y o r a n y

m o r t g a g e

, d e e d

, t r

u s t o r n o t e

, o r o t h e r o b l i g a t i o n s e c u r e d i n w h o l e o r i n p a r t b y t h e p r o p e r t y o r a s s e t s o f

t h e p e r s o n

.

( f ) F a i l u r e t o G r a n t I m m e d i a t e A c c e s s

.

( 1 ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y s a n c t i o n a n y p r o v i d e r o r p e r s o n

, i n c l u d i n g m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s

a n d t h e i r s u b c o n t r a c t o r s

, a s d e f

i n e d i n § 3 7 1

. 1 6 0 1 o f t h i s s ub c h a p t e r

, t h a t :

( A ) f a i l s t o g r a n t i m m e d i a t e a c c e s s u p o n r e a s o n a b l e r e q u e s t t o :

( i ) t h e I n s p e c t o r G e n e r a l ;

( i i ) t h e A t t o r n e y G e n e r a l ' s M e d i c a i d F r a u d C o n t r o l U n i t o r C i v i l F r a u d D i v i s i o n ;

( i i i ) a n y s t a t e o r f

e d e r a l a g e n c y a u t h o r i z e d t o c o n d u c t c o m p l i a n c e

, r e g u l a t o r y

, o r p r o g r a m i n t e g r i t y

f u n c t i o n s o n t h e p r o v i d e r

, p e r s o n

, o r t h e s e r v i c e s r e n d e r e d b y t h e p r o v i d e r o r p e r s o n ; o r

( i v ) a n y a g e n t o r c o n s u l t a n t o f a n y a g e n c y o r d i v i s i o n w i t h i n a n a g e n c y f o r m e r l y d e s c r i b e d i n

s u b p a r a g r a p h ( A ) o f t h i s p a r a g r a

p h ;

( B ) f a i l s t o a l l o w t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r a n y o t h e r f e d e r a l o r s t a t e a g e n c y

, d i v i s i o n

, a g e n t o r

c o n s u l t a n t a s d e s c r i b e d i n s ub p a r a g r a p h ( A ) o f t h i s p a r a g r a

p h t o c o n d u c t a n y d u t i e s t h a t a r e n e c e s s a r y t o

t h e p e r f o r m a n c e o f t h e i r s t a t

u t o r y f u n c t i o n s ;

( C ) f a i l s t o p r o v i d e t o t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r a n y o t h e r f e d e r a l o r s t a t e a g e n c y

, d i v i s i o n

, a g e n t o r

c o n s u l t a n t a s d e s c r i b e d i n s ub p a r a g r a p h ( A ) o f t h i s p a r a g r a

p h

, u p o n r e q u e s t a n d a s r e q u e s t e d

, f

o r t h e1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 0 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 0 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 4 / 6 p u r p o s e o f r e v i e w i n g

, e x a m i n i n g

, a n d s e c u r i n g c u s t o d y o f r e c o r d s

, a c c e s s t o

, d i s c l o s u r e o f

, a n d c u s t o d y

o f c o p i e s o r o r i g i n a l s o f a n y r e c o r d s

, d o c u m e n t s

, o r o t h e r r e q u e s t e d i t e m s

, a s d e t e r m i n e d n e c e s s a r y b y

t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r t h o s e s p e c i f i e d i n s ub p a r a g r a

p h ( A ) o f t h i s p a r a g r a

p h t o p e r f o r m s t a t u t o r y

f u n c t i o n s

, a n y r e c o r d s t h e p r o v i d e r o r p e r s o n i s r e q u i r e d t o m a i n t a i n ; a n y r e c o r d s n e c e s s a r y t o v e r i f y

i t e m s o r s e r v i c e s f

u r n i s h e d a n d d e l i v e r e d u n d e r M e d i c a i d

, a n y o t h e r H H S p r o g r a m

, o r a n y s t a t e h e a l t h

c a r e p r o g r a m t o d e t e r m i n e w h e t h e r p a y m e n t f o r t h o s e i t e m s o r s e r v i c e s i s d

u e o r w a s p r o p e r l y m a d e

. T h i s i n c l u d e s

, w i t h o u t l i m i t a t i o n : c l i n i c a l m e d i c a l p a t i e n t r e c o r d s

, o t h e r r e c o r d s p e r t a i n i n g t o t h e p a t i e n t

,

a n y o t h e r r e c o r d s o f s e r v i c e s p r o v i d e d t o M e d i c a i d o r o t h e r H H S p r o g r a m r e c i p i e n t s a n d p a y m e n t s

m a d e f o r t h o s e s e r v i c e s

, d o c u m e n t s r e l a t e d t o d i a g n o s i s

, t r e a t m e n t

, s e r v i c e

, l a b r e s u l t s

, c h a r t i n g

, b i l l i n g

r e c o r d s

, i n v o i c e s

, d o c u m e n t a t i o n o f d e l i v e r y o f i t e m s

, e q u i p m e n t

, o r s u p p l i e s

, a n d r a d i o g r a

p h s a n d a l l

r e q u i r e m e n t s o f § 3 7 1

. 1 6 1 7 ( a ) ( 2 ) o f t h i s s ub c h a p t e r

. I t a l s o i n c l u d e s t h e b u s i n e s s a n d a c c o u n t i n g r e c o r d s

w i t h b a c k u p s u p p o r t d o c u m e n t a t i o n

, s t a t i s t i c a l d o c u m e n t a t i o n

, c o m p u t e r r e c o r d s a n d d a t a

, p a t i e n t s i g n

i n s h e e t s

, a n d s c h e d

u l e s

. A c c e s s i b l e i n f

o r m a t i o n m u s t i n c l u d e i n f

o r m a t i o n t h a t i s n e c e s s a r y f

o r t h e

a g e n c i e s s p e c i f

i e d i n t h i s p a r a g r a

p h t o p e r f o r m s t a t u t o r y f u n c t i o n s

. I t i n c l u d e s t h o s e e l e m e n t s d e s c r i b e d

i n § 3 7 1

. 1 6 0 1 o f t h i s s ub c h a

p t e r ( d e f i n i t i o n o f " f a i l u r e t o p r o v i d e i m m e d i a t e a c c e s s " )

.

( 2 ) F o r p u r p o s e s o f p a r a g r a

p h ( 1 ) ( A ) a n d ( 1 ) ( B ) o f t h i s s ub s e c t i o n

, t h e t e r m :

( A ) F a i l u r e t o g r a n t i m m e d i a t e a c c e s s m e a n s t h e f a i l u r e t o g r a n t a c c e s s a t t h e t i m e o f a r e a s o n a b l e

r e q u e s t

.

( B ) R e a s o n a b l e r e q u e s t m e a n s a r e q u e s t m a d e b y a p r o p e r l y i d e n t i f i e d a g e n t o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

o r a n o t h e r s t a t e o r f

e d e r a l a g e n c y i d e n t i f

i e d i n p a r a g r a

p h ( 1 ) ( A ) o f t h i s s ub s e c t i o n

, d

u r i n g h o u r s t h a t t h e

b u s i n e s s o r p r e m i s e s i s o p e n f

o r b u s i n e s s

.

( 3 ) F o r p u r p o s e s o f p a r a g r a

p h ( 1 ) ( C ) o f t h i s s ub s e c t i o n

, t h e t e r m F a i l u r e t o g r a n t i m m e d i a t e a c c e s s

m e a n s :

( A ) T h e f a i l u r e t o p r o d

u c e o r m a k e a v a i l a b l e r e c o r d s w i t h i n 2 4 h o u r s o f t h e r e q u e s t f o r p r o d u c t i o n

, f o r

t h e p u r p o s e o f r e v i e w i n g

, e x a m i n i n g

, a n d s e c u r i n g c u s t o d y o f r e c o r d s u p o n r e a s o n a b l e r e q u e s t

, a s

d e t e r m i n e d b y t h e r e q u e s t o r

, I n s p e c t o r G e n e r a l a n d a l l o t h e r s t a t e a n d f e d e r a l a g e n c i e s

, e x c e p t w h e r e t h e

I n s p e c t o r G e n e r a l o r a n o t h e r s t a t e o r f e d e r a l a g e n c y i d e n t i f

i e d i n p a r a g r a

p h ( 1 ) ( A ) o f t h i s s ub s e c t i o n

r e a s o n a b l y b e l i e v e s t h a t r e q u e s t e d d o c u m e n t s a r e a b o u t t o b e a l t e r e d o r d e s t r o y e d o r t h a t t h e r e q u e s t

m a y b e c o m p l e t e d a t t h e t i m e o f t h e r e q u e s t a n d / o r i n l e s s t h a n 2 4 h o u r s ;

( B ) T h e f a i l u r e t o p r o v i d e a c c e s s t o r e q u e s t e d r e c o r d s a t t h e t i m e o f t h e r e q u e s t

, f o r t h e p u r p o s e o f

r e v i e w i n g

, e x a m i n i n g

, a n d s e c u r i n g c u s t o d y o f r e c o r d s u p o n r e a s o n a b l e r e q u e s t

, w h e n t h e I n s p e c t o r

G e n e r a l o r a n o t h e r s t a t e o r f

e d e r a l a g e n c y i d e n t i f

i e d i n p a r a g r a

p h ( 1 ) ( A ) o f t h i s s u b s e c t i o n

, h a s r e a s o n t o

b e l i e v e t h a t r e q u e s t e d d o c u m e n t s a r e a b o u t t o b e a l t e r e d o r d e s t r o y e d o r t h e r e q u e s t

, i n t h e o p i n i o n o f

t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r t h e o t h e r r e q u e s t o r

, d e t e r m i n e d t h a t t h e r e q u e s t c o u l d b e m e t a t t h a t t i m e a n d / o r

i n l e s s t h a n 2 4 h o u r s

.

( C ) R e a s o n a b l e r e q u e s t m e a n s a r e q u e s t f o r r e c o r d s o r d o c u m e n t s m a d e b y a p r o p e r l y i d e n t i f i e d a g e n t

o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l o r a n o t h e r s t a t e o r f e d e r a l a g e n c y i d e n t i f

i e d i n p a r a g r a

p h ( 1 ) ( A ) o f t h i s

s u b s e c t i o n

, d

u r i n g h o u r s t h a t t h e b u s i n e s s o r p r e m i s e s i s o p e n f o r b u s i n e s s

.

( 4 ) I n m o s t i n s t a n c e s

, p r o v i d e r s o r p e r s o n s r e q u i r e d t o p r o d u c e r e c o r d s o r d o c u m e n t s w i l l b e r e q u i r e d t o

c o m p l e t e a R e c o r d s A f

f i d a v i t

, B u s i n e s s R e c o r d s A f

f i d a v i t

, E v i d e n c e R e c e i p t

, a n d

/ o r P a t i e n t R e c o r d

R e c e i p t

, a t t h e d i r e c t i o n o f t h e r e q u e s t o r

, a n d t o a t t a c h t h e s e d o c u m e n t s t o t h e r e c o r d s p r o v i d e d

.

( 5 ) A s d i r e c t e d b y t h e r e q u e s t o r

, a n d i n a c c o r d a n c e w i t h t h e p r o v i s i o n s o f s ub s e c t i o n ( e ) o f t h i s s e c t i o n

,1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 0 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 0 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 5 / 6 t h e p r o v i d e r o r p e r s o n w i l l r e l i n q u i s h c u s t o d y o f t h e r e c o r d s a n d d o c u m e n t s a n d t h e r e q u e s t o r w i l l t a k e

c u s t o d y o f t h e r e c o r d s a n d r e m o v e t h e m f r o m t h e p r e m i s e s

. I f t h e r e q u e s t o r s h o u l d a l l o w l o n g e r t h a n " a t

t h e t i m e o f t h e r e q u e s t " t o p r o d

u c e t h e r e c o r d s

, t h e p r o v i d e r o r p e r s o n w i l l b e r e q u i r e d t o p r o d u c e a l l

r e c o r d s c o m p l e t e d

, a t t h e t i m e o f c o m p l e t i o n o r a t t h e e n d o f e a c h d a y o f p r o d u c t i o n

, a s d i r e c t e d b y t h e

r e q u e s t o r

, t o t h e r e q u e s t o r w h o w i l l t a k e c u s t o d y o f t h e r e c o r d s

. F a i l u r e t o c o m p l y w i t h t h e p r o v i s i o n s o f

t h i s p a r t w i l l r e s u l t i n a f

i n d i n g o f F a i l u r e t o g r a n t i m m e d i a t e a c c e s s

.

( 6 ) N o t h i n g i n t h i s s e c t i o n s h a l l i n a n y w a y l i m i t a c c e s s o t h e r w i s e a u t h o r i z e d u n d e r S t a t e o r F e d e r a l

l a w

.

( 7 ) E x c l u s i o n

.

( A ) A p r o g r a m e x c l u s i o n i m p o s e d a g a i n s t a p r o v i d e r o r p e r s o n u n d e r t h i s s e c t i o n m a y b e f o r a p e r i o d

e q u a l t o t h e s u m o f

:

( i ) T h e l e n g t h o f t h e p e r i o d d

u r i n g w h i c h t h e i m m e d i a t e a c c e s s w a s n o t g r a n t e d

, a n d

( i i ) A n a d d i t i o n a l p e r i o d o f u

p t o o n e y e a r

.

( B ) T h e e x c l u s i o n o f a p r o v i d e r o r p e r s o n m a y b e f o r a l o n g e r p e r i o d t h a n t h e p e r i o d i n w h i c h

i m m e d i a t e a c c e s s w a s n o t g r a n t e d b a s e d o n c o n s i d e r a t i o n o f t h e f o l l o w i n g f a c t o r s :

( i ) T h e i m p a c t o f t h e f

a i l u r e t o g r a n t t h e r e q u e s t e d i m m e d i a t e a c c e s s o n M e d i c a i d o r o t h e r H H S

p r o g r a m ;

( i i ) T h e c i r c u m s t a n c e s u n d e r w h i c h s u c h a c c e s s w a s r e f u s e d ; a n d

( i i i ) W h e t h e r t h e p r o v i d e r o r p e r s o n h a s a d o c u m e n t e d h i s t o r y o f c r i m i n a l

, c i v i l

, o r a d m i n i s t r a t i v e

w r o n g d o i n g

. T h e l a c k o f a n y p r i o r r e c o r d i s t o b e c o n s i d e r e d n e u t r a l

.

( C ) F o r p u r p o s e s o f t h i s s e c t i o n

, t h e l e n g t h o f t h e p e r i o d i n w h i c h i m m e d i a t e a c c e s s w a s n o t g r a n t e d

w i l l b e m e a s u r e d f

r o m t h e t i m e t h e r e q u e s t i s m a d e

.

( D ) T h e e x c l u s i o n w i l l b e e f

f e c t i v e a s o f t h e d a t e i m m e d i a t e a c c e s s w a s n o t g r a n t e d

.

( 8 ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i l l w o r k w i t h t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

, w i t h i n t h e l i m i t a t i o n s n e c e s s i t a t e d b y

t h e c i r c u m s t a n c e s o f t h e i n v e s t i g a t i v e c a s e

, t o p r o v i d e t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

, w i t h i n a r e a s o n a b l e t i m e

,

a s d e t e r m i n e d b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

, a n d a t t h e p r o v i d e r o r p e r s o n ' s e x p e n s e

, w i t h c o p i e s o f t h e

r e c o r d s n e c e s s a r y f

o r t h e p r o v i d e r t o c o n t i n u e t h e i r i m m e d i a t e b u s i n e s s

. N o t h i n g h e r e i n s h a l l b e

i n t e r p r e t e d t o i m p e d e t h e I n s p e c t o r G e n e r a l ' s o r o t h e r r e q u e s t o r ' s a b i l i t y t o o b t a i n a l l r e c o r d s a n d

d o c u m e n t s a s r e q u i r e d a n d t o w h i c h t h e r e q u e s t o r i s e n t i t l e d u n d e r t h i s s e c t i o n

.

T h i s a g e n c y h e r e b y c e r t i f

i e s t h a t t h e a d o p t i o n h a s b e e n r e v i e w e d b y l e g a l c o u n s e l a n d f o u n d t o b e a

v a l i d e x e r c i s e o f t h e a g e n c y ' s l e g a l a u t h o r i t y

.

F i l e d w i t h t h e O f

f i c e o f t h e S e c r e t a r y o f S t a t e o n D e c e m b e r 2 0

, 2 0 0 4

T R D

­ 2 0 0 4 0 7 4 1 3

S t e v e A r a g ó n

C h i e f C o u n s e l1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 0 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 0 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 6 / 6 T e x a s H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s C o m m i s s i o n

E f f e c t i v e d a t e : J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

P r o p o s a l p ub l i c a t i o n d a t e : J u n e 1 8

, 2 0 0 4

F o r f u r t h e r i n f o r m a t i o n

, p l e a s e c a l l : ( 5 1 2 ) 4 2 4

­ 6 9 0 0

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

R e

­ Q u e r y R e g i s t e r B a c k t o L i s t o f R e c o r d s

| | |

## APPENDIX

Tab 5

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1647 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 1 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 1 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 1 / 3



## T e x a s R e g i s t e r

T I T L E 1 A D M I N I S T R

A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D A N D

A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R

G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 4 A D M I N I S T R

A T I V E S A N C T I O N S

R U L E

§ 3 7 1

. 1 6 4 7 N o t i c e o f S a n c t i o n

I S S U E 1 2 / 3 1 / 2 0 0 4

A C T I O N F i n a l / A d o p t e d

P r e a m b l e N o R u l e A v a i l a b l e

( a ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l p r o v i d e s w r i t t e n n o t i c e o f a p o t e n t i a l s a n c t i o n ( s ) b y c e r t i f i e d m a i l w i t h r e t

u rn

r e c e i p t o r b y f

a c s i m i l e t r a n s m i s s i o n w i t h c o n f i r m a t i o n p a g e

. A r e c o u

p m e n t r e q u i r e s b o t h a n i n i t i a l

w r i t t e n n o t i c e o f p o t e n t i a l s a n c t i o n a n d a s ub s e q u e n t w r i t t e n n o t i c e o f f i n a l s a n c t i o n ; t h e r e f

o r e

, a n y

a d d i t i o n a l s a n c t i o n s o f a n y t y p e i n t h e s a m e n o t i c e l e t t e r w i t h a r e c o u p m e n t w i l l r e q u i r e b o t h n o t i c e

l e t t e r s

. A d d i t i o n a l p r o v i s i o n s r e g a r d i n g n o t i c e o f a n e x c l u s i o n a r e p r o v i d e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 9 o f t h i s

s u b c h a p t e r

. I f t h e r e i s n o s p e c i f

i c r e q u i r e m e n t i n S u b c h a

p t e r G f o r a w r i t t e n n o t i c e o f a p o t e n t i a l

s a n c t i o n f o r a n i n d i v i d

u a l s p e c i f i c s i t u a t i o n

, t h e o n l y s a n c t i o n n o t i c e l e t t e r r e q u i r e d i s t h e n o t i c e o f f i n a l

s a n c t i o n

.

( b ) P o t e n t i a l s a n c t i o n

. T h e w r i t t e n n o t i c e o f p o t e n t i a l s a n c t i o n i n c l u d e s :

( 1 ) a d e s c r i p t i o n o f t h e p o t e n t i a l s a n c t i o n ;

( 2 ) t h e b a s i s o f t h e p o t e n t i a l s a n c t i o n ;

( 3 ) t h e e f f e c t o f t h e p o t e n t i a l s a n c t i o n ;

( 4 ) i t s d u r a t i o n ( d u r a t i o n c o u l d b e i n d e f

i n i t e o r u n t i l a c e r t a i n e v e n t o c c u r r e d )

, i f a p p r o p r i a t e ; a n d

( 5 ) i f t h e s a n c t i o n i s a n e x c l u s i o n

, t h e n o t i c e m u s t c o n t a i n a d e s c r i p t i o n o f t h e m e t h o d t h e p r o v i d e r u s e s

t o r e q u e s t r e i n s t a t e m e n t

, u n l e s s t h e e x c l u s i o n i s p e r m a n e n t

.

( c ) I n t h e c a s e o f a r e c o u

p m e n t

, a s t a t e m e n t o f t h e p r o v i d e r ' s o r p e r s o n ' s r i g h t t o r e q u e s t a f o r m a l a p p e a l

h e a r i n g o f t h e p o t e n t i a l s a n c t i o n i s n o t p r o v i d e d i n t h e i n i t i a l n o t i c e l e t t e r

, s i n c e t h i s i s n o t a f i n a l

s a n c t i o n

. A s t a t e m e n t o f t h e p r o v i d e r ' s o r p e r s o n ' s r i g h t t o r e q u e s t a f o r m a l a p p e a l h e a r i n g o f t h e f

i n a l

s a n c t i o n w i l l b e s ub s e q u e n t l y p r o v i d e d w i t h t h e f i n a l w r i t t e n n o t i c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l ' s f i n a l

o v e r p a y m e n t d e t e r m i n a t i o n

.

( d ) F i n a l s a n c t i o n

. T h e w r i t t e n n o t i c e o f f i n a l s a n c t i o n i n c l u d e s :

( 1 ) a d e s c r i p t i o n o f t h e f

i n a l s a n c t i o n ;1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 1 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 1 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 2 / 3 ( 2 ) t h e b a s i s o f t h e f

i n a l s a n c t i o n ;

( 3 ) t h e e f f e c t o f t h e f i n a l s a n c t i o n ;

( 4 ) i t s d u r a t i o n ( d u r a t i o n c o u l d b e i n d e f

i n i t e o r u n t i l a c e r t a i n e v e n t o c c u r r e d )

, i f a p p r o p r i a t e ;

( 5 ) a s t a t e m e n t o f t h e p r o v i d e r ' s o r p e r s o n ' s r i g h t t o r e q u e s t a f o r m a l a p p e a l h e a r i n g o f t h e s a n c t i o n ; a n d

( 6 ) i f t h e s a n c t i o n i s a n e x c l u s i o n

, t h e n o t i c e m u s t c o n t a i n a d e s c r i p t i o n o f t h e m e t h o d t h e p r o v i d e r o r

p e r s o n u s e s t o r e q u e s t r e i n s t a t e m e n t

, u n l e s s t h e e x c l u s i o n i s p e r m a n e n t

.

( e ) T h e s a n c t i o n s w i l l t a k e e f

f e c t i n t h e f o l l o w i n g m a n n e r :

( 1 ) R e c o u p m e n t

­ ­ T h e p r o v i d e r o r p e r s o n w i l l r e c e i v e a n o t i c e o f a p o t e n t i a l s a n c t i o n t o i m p o s e

r e c o u p m e n t

. T h e p r o v i d e r o r p e r s o n m a y r e q u e s t a n i n f o r m a l r e v i e w

, t o i n f

o r m a l l y d i s c u s s t h e i s s u e s

a n d a l l o w t h e p r o v i d e r o r p e r s o n a n o p p o r t u n i t y t o p r o v i d e i n f

o r m a t i o n t h e y d e e m a

p p r o p r i a t e

. S ub s e q u e n t l y

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i l l m a k e a f i n a l d e t e r m i n a t i o n r e g a r d i n g t h e a m o u n t t o b e

r e c o u p e d

. U p o n t h a t d e t e r m i n a t i o n

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i l l s e n d f i n a l d e t e r m i n a t i o n a n d n o t i c e o f

r e c o u p m e n t t o t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

.

( 2 ) P a y m e n t h o l d

­ ­ A p a y m e n t h o l d o n p a y m e n t s o f f u t u r e c l a i m s s ub m i t t e d f

o r r e i m b u r s e m e n t w i l l b e

i m p o s e d

, w i t h o u t p r i o r n o t i c e

, a s s p e c i f i e d i n § 3 7 1

. 1 7 0 3 ( b ) o f t h i s s ub c h a p t e r

. T h e p r o v i d e r w i l l b e

n o t i f i e d o f t h e p a y m e n t h o l d n o t l a t e r t h a n t h e f i f t h ( 5 t h ) w o r k i n g d a y a f

t e r t h e d a t e t h e h o l d i s i m p o s e d

. T h e p a y m e n t h o l d w i l l r e m a i n i n e f f e c t u n t i l a l l i s s u e s r e g a r d i n g t h e p r o v i d e r ' s b i l l i n g p r a c t i c e s a r e

f i n a l l y r e s o l v e d

, i n c l u d i n g a l l l i t i g a t i o n a n d j u d i c i a l p r o c e s s e s

.

( 3 ) R e s t r i c t e d r e i m b u r s e m e n t

­ ­ T h e p r o v i d e r w i l l r e c e i v e f i n a l n o t i c e o f i n t e n t t o i m p o s e r e s t r i c t e d

r e i m b u r s e m e n t u n l e s s t h e p r o v i d e r m e e t s o n e o f t h e e x c e p t i o n c r i t e r i a e n u m e r a t e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 9 a n d

§ 3 7 1

. 1 6 5 1 o f t h i s s u b c h a

p t e r

. T h e p r o v i d e r m a y r e q u e s t a n i n f o r m a l r e v i e w a n d

/ o r a n a d m i n i s t r a t i v e

a p p e a l h e a r i n g a s d e s c r i b e d i n p a r a g r a p h ( 1 ) o f t h i s s ub s e c t i o n

.

( 4 ) E x c l u s i o n

­ ­ T h e p r o v i d e r o r p e r s o n w i l l r e c e i v e a n o t i c e o f p o t e n t i a l i m p o s i t i o n o f e x c l u s i o n u n l e s s

t h e p r o v i d e r m e e t s o n e o f t h e e x c e p t i o n c r i t e r i a e n u m e r a t e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 9 a n d § 3 7 1

. 1 6 5 1 o f t h i s

s u b c h a p t e r

. T h e p r o v i d e r o r p e r s o n m a y r e q u e s t a n i n f o r m a l r e v i e w

, t o i n f

o r m a l l y d i s c u s s t h e i s s u e s a n d

a l l o w t h e p r o v i d e r o r p e r s o n a n o p p o r t u n i t y t o p r o v i d e i n f

o r m a t i o n t h e y d e e m a

p p r o p r i a t e

. T h i s p r o c e s s

w i l l o c c u r b e f

o r e t h e I n s p e c t o r G e n e r a l s ub m i t s i t s f i n a l n o t i c e o f e x c l u s i o n t o t h e p r o v i d e r o r p e r s o n

. A t

t h a t t i m e

, t h e p r o v i d e r o r p e r s o n m a y r e q u e s t a n a d m i n i s t r a t i v e a p p e a l h e a r i n g a s d e s c r i b e d i n

§ 3 7 1

. 1 6 6 9 o f t h i s t i t l e

.

( 5 ) C a n c e l l a t i o n o f c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t

­ ­ T h e p r o v i d e r o r p e r s o n w i l l r e c e i v e a n o t i c e o f

p o t e n t i a l c a n c e l l a t i o n o f c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t u n l e s s t h e p r o v i d e r m e e t s o n e o f t h e e x c e p t i o n

c r i t e r i a e n u m e r a t e d i n § 3 7 1

. 1 6 4 9 a n d § 3 7 1

. 1 6 5 1 o f t h i s s ub c h a p t e r

. T h e p r o v i d e r m a y r e q u e s t a n

i n f o r m a l r e v i e w a s d e s c r i b e d i n p a r a g r a p h ( 1 ) o f t h i s s ub s e c t i o n

. T h i s p r o c e s s w i l l o c c u r b e f o r e t h e

I n s p e c t o r G e n e r a l s ub m i t s i t s f

i n a l n o t i c e o f c a n c e l l a t i o n o f c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t t o t h e

p r o v i d e r o r p e r s o n

. I f a p r o v i d e r o r p e r s o n i s e x c l u d e d w h o a l s o h a s a c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t

,

p r i o r n o t i c e o f t h e c a n c e l l a t i o n o f c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t i s n o t a r e q u i r e m e n t

, s i n c e t h e s c o p e

a n d e f f e c t o f t h e e x c l u s i o n

, a s s p e c i f

i e d i n § 3 7 1

. 1 6 7 3 o f t h i s s u b c h a p t e r

, d o e s n o t a l l o w t h a t p e r s o n t o

p a r t i c i p a t e i n T i t l e s X I X

, V

, a n d X X p r o g r a m s

. T h e c o n t r a c t o r p r o v i d e r a g r e e m e n t i n t h a t i n s t a n c e

w o u l d b e c a n c e l l e d e f

f e c t i v e t h e e f f e c t i v e d a t e o f t h e e x c l u s i o n

.

T h i s a g e n c y h e r e b y c e r t i f

i e s t h a t t h e a d o p t i o n h a s b e e n r e v i e w e d b y l e g a l c o u n s e l a n d f o u n d t o b e a

v a l i d e x e r c i s e o f t h e a g e n c y ' s l e g a l a u t h o r i t y

.1 / 9 / 2 0 1 5 : T e x a s R e g i s t e r

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e g v i e w e r $ e x t

. R e g P a g e ? s l = R & a p p = 1 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 2 4 2 1 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ r e g = 1 2 4 2 1 6 & t i = 1 & p t = 1 5

... 3 / 3 F i l e d w i t h t h e O f

f i c e o f t h e S e c r e t a r y o f S t a t e o n D e c e m b e r 2 0

, 2 0 0 4

T R D

­ 2 0 0 4 0 7 4 1 3

S t e v e A r a g ó n

C h i e f C o u n s e l

T e x a s H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s C o m m i s s i o n

E f f e c t i v e d a t e : J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

P r o p o s a l p ub l i c a t i o n d a t e : J u n e 1 8

, 2 0 0 4

F o r f u r t h e r i n f o r m a t i o n

, p l e a s e c a l l : ( 5 1 2 ) 4 2 4

­ 6 9 0 0

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

R e

­ Q u e r y R e g i s t e r B a c k t o L i s t o f R e c o r d s

| | |

## APPENDIX

Tab 6

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1667 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 9 6 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 9 6 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 1 / 1 < < B a c k



## H i s t o r i c a l R

u l e f o r t h e T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

T I T L E 1 A D M I N I S T R A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D

A N D A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L

A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 4 A D M I N I S T R A T I V E S A N C T I O N S

R U L E § 3 7 1

. 1 6 6 7 D u e P r o c e s s f o r A d m i n i s t r a t i v e S a n c t i o n s

R e p e a l e d D a t e : 1 0 / 1 4 / 2 0 1 2

( a ) T h e I n s p e c t o r G e n e r a l a f

f o r d s

, t o a n y p r o v i d e r o r p e r s o n a g a i n s t w h o m i t i m p o s e s s a n c t i o n s

, a l l

a d m i n i s t r a t i v e a n d j u d i c i a l d

u e p r o c e s s r e m e d i e s a

p p l i c a b l e t o a d m i n i s t r a t i v e s a n c t i o n s

.

( b ) T h e p e r s o n i s a l s o o f

f e r e d

, i n t h e s a n c t i o n n o t i c e l e t t e r

, a n o p p o r t u n i t y t o r e q u e s t a n i n f

o r m a l r e v i e w

o f t h e i m p o s i t i o n o f s a n c t i o n

. T h e p r o v i d e r o r p e r s o n i s g i v e n a n o p p o r t u n i t y t o s ub m i t d o c u m e n t a r y

e v i d e n c e a n d w r i t t e n a r g u m e n t c o n c e r n i n g w h e t h e r t h e s a n c t i o n i s w a r r a n t e d a n d o t h e r r e l a t e d i s s u e s

. A

s u b m i s s i o n o f d o c u m e n t a r y e v i d e n c e o r w r i t t e n a r g u m e n t d o e s n o t g u a r a n t e e i t w i l l b e s u f f i c i e n t t o r i s e

t o t h e l e v e l o f a c c e p t a b l e e v i d e n c e o r a r g u m e n t

. I f

, u p o n r e v i e w b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

, t h e

d o c u m e n t a r y e v i d e n c e o r w r i t t e n a r g u m e n t r e m a i n s u n a c c e p t a b l e

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l m a y p r o c e e d

w i t h i m p o s i t i o n o f a d m i n i s t r a t i o n s a n c t i o n s

. T h e p r o v i d e r o r p e r s o n m a y c h o o s e t o r e q u e s t a n i n f o r m a l

r e v i e w

, a f o r m a l a p p e a l h e a r i n g

, o r b o t h

. I f b o t h a n i n f o r m a l r e v i e w a n d f

o r m a l a p p e a l h e a r i n g a r e

c h o s e n

, t h e f

o r m a l a p p e a l h e a r i n g a n d a l l p e r t i n e n t d i s c o v e r y

, p r e h e a r i n g c o n f e r e n c e s

, a n d a l l o t h e r

i s s u e s a n d a c t i v i t i e s r e g a r d i n g t h e f o r m a l a p p e a l h e a r i n g w i l l b e a b a t e d u n t i l a l l i n f o r m a l r e v i e w

d i s c u s s i o n s h a v e e n d e d w i t h o u t s e t t l e m e n t o r r e s o l u t i o n o f t h e i s s u e s

. I n c e r t a i n s i t u a t i o n s

, t h e i n f

o r m a l

r e v i e w w i l l n o t b e o f

f e r e d

.

( c ) W h e n t h e e x c l u s i o n i s b a s e d o n t h e e x i s t e n c e o f a c r i m i n a l c o n v i c t i o n

, a c i v i l f r a u d f i n d i n g

, a c i v i l

j u d g m e n t i m p o s i n g l i a b i l i t y b y f e d e r a l

, s t a t e

, o r l o c a l c o u r t

, a d e t e r m i n a t i o n b y a n o t h e r g o v e r n m e n t

a g e n c y o r b o a r d

, a n y o t h e r p r i o r d e t e r m i n a t i o n

, o r p r o v i s i o n s w i t h i n a s e t t l e m e n t a g r e e m e n t

, t h e b a s i s

f o r t h e u n d e r l y i n g d e t e r m i n a t i o n i s n o t r e v i e w a b l e a n d t h e i n d i v i d u a l o r e n t i t y m a y n o t c o l l a t e r a l l y

a t t a c k t h e u n d e r l y i n g d e t e r m i n a t i o n

, e i t h e r o n s ub s t a n t i v e o r p r o c e d u r a l g r o u n d s

, i n a n a d m i n i s t r a t i v e

a p p e a l

.

S o u r c e N o t e : T h e p r o v i s i o n s o f t h i s § 3 7 1

. 1 6 6 7 a d o p t e d t o b e e f f e c t i v e J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

, 2 9 T e x R e g

1 2 1 2 8

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

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## APPENDIX

Tab 7

1 T EX



## . A DMIN



## . C ODE 

## § 371.1669 (eff. 1/9/2005)1 / 9 / 2 0 1 5 T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

h t t p : / / t e x r e g

. s o s

. s t a t e

. t x

. u s / p u b l i c / r e a d t a c $ e x t

. T a c P a g e ? s l = R & a p p = 3 & p

_ d i r = & p

_ r l o c = 1 1 8 6 9 7 & p

_ t l o c = & p

_ p l o c = & p g = 1 & p

_ t a c = 1 1 8 6 9 7 & t i = 1 & p t = 1 5 & c

... 1 / 1 < < B a c k



## H i s t o r i c a l R

u l e f o r t h e T e x a s A d m i n i s t r a t i v e C o d e

T I T L E 1 A D M I N I S T R A T I O N

P A R T 1 5 T E X A S H E A L T H A N D H U M A N S E R V I C E S C O M M I S S I O N

C H A P T E R 3 7 1 M E D I C A I D A N D O T H E R H E A L T H A

N D H U M A N S E R V I C E S F R A U D

A N D A B U S E P R O G R

A M I N T E G R I T Y

S U B C H A P T E R G L E G A L A C T I O N R E L A T I N G T O P R O V I D E R S O F M E D I C A L

A S S I S T A N C E

D I V I S I O N 4 A D M I N I S T R A T I V E S A N C T I O N S

R U L E § 3 7 1

. 1 6 6 9 N o t i c e o f A p p e a l

R e p e a l e d D a t e : 1 0 / 1 4 / 2 0 1 2

( a ) T o a p p e a l a f i n a l s a n c t i o n i m p o s e d b y t h e I n s p e c t o r G e n e r a l

, a p r o v i d e r o r p e r s o n s h a l l f i l e a w r i t t e n

r e q u e s t f o r a p p e a l w i t h t h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i t h i n t w e n t y ( 2 0 ) c a l e n d a r d a y s o f t h e d a t e o f t h e

p e r s o n ' s r e c e i p t o f t h e n o t i c e o f f i n a l s a n c t i o n

, u n l e s s s p e c i f

i e d o t h e r w i s e i n o t h e r s e c t i o n s o f t h i s

s u b c h a p t e r

. T h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i l l t h e n f o r w a r d t h e n o t i c e o f a

p p e a l t o t h e C o m m i s s i o n ' s O f

f i c e o f

G e n e r a l C o u n s e l f

o r d o c k e t i n g

. I f a n i n f

o r m a l r e v i e w h a s a l s o b e e n r e q u e s t e d

, t h e a p p e a l w i l l b e a b a t e d

u n t i l a l l e f f o r t s t o r e s o l v e o r s e t t l e t h e s a n c t i o n h a v e b e e n u n s u c c e s s f u l

. A t t h e c o n c l u s i o n o f t h e

i n f o r m a l r e v i e w p r o c e s s

, t h e I n s p e c t o r G e n e r a l w i l l t h e n f o r w a r d t h e n o t i c e o f a

p p e a l t o t h e

C o m m i s s i o n ' s O f

f i c e o f G e n e r a l C o u n s e l f

o r d o c k e t i n g

.

( b ) T h e l e t t e r r e q u e s t i n g a n a

p p e a l h e a r i n g o r i n f

o r m a l r e v i e w w i l l c o n t a i n a s t a t e m e n t a s t o t h e s p e c i f i c

i s s u e s

, f i n d i n g s

, a n d / o r l e g a l a u t h o r i t y i n t h e n o t i c e l e t t e r w i t h w h i c h t h e s a n c t i o n e d p r o v i d e r o r p e r s o n

d i s a g r e e s

, a n d t h e b a s i s f

o r t h e i r c o n t e n t i o n t h a t t h e s p e c i f i c i s s u e s o r f

i n d i n g s a n d c o n c l u s i o n s a r e

i n c o r r e c t

. T h e r e q u e s t f

o r a h e a r i n g m u s t b e m a d e i n w r i t i n g t o t h e M a n a g e r o f S a n c t i o n s

. T h e r e q u e s t

m u s t b e s i g n e d b y t h e p r o v i d e r o r p e r s o n s a n c t i o n e d o r b y t h e i r a t t o r n e y a n d s e n t b y c e r t i f i e d m a i l t o

a r r i v e i n S a n c t i o n s b y t h e f

i l i n g d e a d l i n e

. N o o t h e r p e r s o n o r p a r t y m a y a p p e a l f o r o r o n b e h a l f o f t h e

s a n c t i o n e d p r o v i d e r o r p e r s o n

.

S o u r c e N o t e : T h e p r o v i s i o n s o f t h i s § 3 7 1

. 1 6 6 9 a d o p t e d t o b e e f f e c t i v e J a n u a r y 9

, 2 0 0 5

, 2 9 T e x R e g

1 2 1 2 8

N e x t P a g e P r e v i o u s P a g e

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