Su Guía para los

Planes

Privados de

Pago-por-Servicio

Un Nuevo Tipo de Plan de Salud Medicare

LA ADMINISTRACION PARA EL

FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

La Agencia Federal de Medicare

Una guía que le ayuda a:

 Entender el Plan Privado de Pago-por-Servicio

 Como Ingresar y Salir de Planes Privados de Pagopor-Servicio

 Otra Información Importante sobre Planes

Privados de Pago-por-Servicio.
Tabla de Contenidos

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Cosas que Usted Debe Considerar antes de Cambiar su Plan de Salud . . . . . . . 4

Puntos Básicos sobre los Planes Privados de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . . . 5

Los Costos de Planes Privados de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Entrando y Saliendo de Planes Privados de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . . . . 10

Servicios Cubiertos por los Planes Privados de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . 13

Derechos de Apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Información sobre Medigap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Más Información sobre Planes Privados de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . . . . 18

Definiciones de Términos Importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Indice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Nota: La terminología en rojo se define en las páginas 19 y 20. 
En 1997 el Congreso aprobó una ley que introdujo muchos

cambios en el programa Medicare. Esta ley incluye algo

llamado Medicare + Opción, que contiene varias nuevas

opciones para planes de salud. Una de las nuevas opciones

de Medicare + Opción se llama el Plan Privado de Pagopor-Servicio (Private Fee-for-Service Plan). 

Este folleto le proporciona información general sobre

los Planes Privados de Pago-por-Servicio. Sin

embargo, usted necesitará información más detallada

que la que ofrece este folleto para poder decidir si

determinado Plan Privado de Pago-por-Servicio es su

mejor elección. Este folleto es para ayudarlo a saber

que preguntar para conseguir la información que usted

necesita para hacer su elección.

Recuerde que si usted se inscribe en un Plan

Privado de Pago-por-Servicio, usted sigue dentro

del programa de Medicare. 

Todas sus opciones para un plan de salud Medicare

aparecen en la lista que sigue.

Opciones disponibles en todo el país.

■ El Plan Original de Medicare

■ El Plan Original de Medicare con una Póliza de

Seguro Suplemental (en este folleto se llamará la

póliza Medigap)

Opciones disponibles en su área:

■ Planes de Salud Administrada Medicare

■ Planes Privados de Pago-por-Servicio*

Si desea saber si los Planes Privados de Pago-porServicio se ofrecen en su área, llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o TTY/TDD: 

1-877-486-2048 para personas con impedimento

auditivo o vocal) o consulte la dirección Internet

www.medicare.gov. Su biblioteca local o el centro

para mayores también pueden ayudarle.

1

¿Qué opciones tengo

dentro de los planes de

salud Medicare?

*En el momento en que

este folleto fue impreso,

ninguna compañía de

seguro privada estaba

ofreciendo un Plan

Privado de Pago-porServicio para gente con

Medicare.

Introducción
2

El Plan Original de Medicare es un programa de

seguro de salud ofrecido por el gobierno federal para:

■ Personas de 65 años o más.

■ Algunas personas incapacitadas menores de 65

años

■ Gente con Insuficiencia Renal de Etapa Final.

El Programa se ofrece en todos los Estados Unidos.

Este es el modo en que la mayoría de la gente obtiene

Medicare Parte A (Seguro de Hospital) y Parte B

(Seguro Médico). Usted puede consultar a cualquier

doctor, especialista u hospital que acepte Medicare.

Usted paga una parte y Medicare la otra. Hay cosas

que no están cubiertas como las medicinas recetadas.

Hay muchos tipos de cobertura privada de salud que

pagan por parte o todos los costos de cuidado de salud

que no están cubiertos por Medicare. A estos tipos de

cobertura se los conoce como “cobertura suplementaria”.

Esta cobertura incluye:

■ Cobertura de Empleado* (de su empleador o

sindicato)

■ Cobertura de Retirado/jubilado* (de su antiguo

empleador o sindicato) y,

■ Seguro Medigap (de una compañía privada o

grupo).

Una póliza Medigap es un tipo de cobertura de salud

ofrecida por una compañía de seguro privada que paga

por algunos o todos los costos de cuidado de salud no

cubiertos por el Plan Original de Medicare. En la

mayoría de los estados, una póliza Medigap debe ser una

de las diez pólizas uniformes para ayudarlo a compararlas

con más facilidad. Cada póliza ofrece distintos beneficios.

Dos de las diez pólizas pueden ofrecer una opción de

deducible alto. Las compañías de seguros pueden ofrecer

esta opción en los planes F y J. Si usted elige esta opción,

tendrá que pagar un deducible anual de $1,500 antes de

que el plan pague por cualquier servicio.

*Si usted se retira de la cobertura de salud de su

empleador o sindicato, probablemente no pueda

regresar. Llame a su empleador o sindicato para

mayor información.

Introducción

¿Qué es el Plan Original

de Medicare?

¿Qué tipo de Seguro

Privado complementa al

Plan Original de

Medicare?

¿Qué es una Póliza

Medigap?

Recuerde: Los

términos en rojo se

definen en las páginas

19-20.
3

En algunos estados usted podrá comprar una póliza

“Medicare Select”. Medicare Select es un tipo de

póliza Medigap uniforme o stándard. Con esta póliza

es posible que deba consultar a ciertos médicos u

hospitales específicos para obtener todos los

beneficios (excepto en caso de emergencia). Esto no

afectará el modo en que Medicare paga su cobertura.

Esta es la razón por la que las pólizas Medicare Select

generalmente tienen primas más bajas.

Los planes de Servicios Administrados de Medicare

son una opción para el cuidado de la salud en muchas

partes del país. En la mayoría de los planes, usted sólo

podrá consultar a doctores, especialistas u hospitales

que pertenezcan a este plan. Los planes deben cubrir

Medicare Parte A y B. Algunos planes le ofrecen

beneficios extras tales como medicinas recetadas. Sus

costos pueden ser menores que los del Plan Original

de Medicare.

Llame 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 or

TTY/TDD: 1-877-486-2048 para personas con

problemas de habla o auditivos) y, pida una copia del

manual de Medicare y Usted para más información

sobre el Plan Original de Medicare y los Planes

Administrados de Medicare. También puede solicitar

la Guía sobre Seguros de Salud para Personas con

Medicare(Guide to Health Insurance for People with

Medicare) o Pólizas y Protecciones de Seguro

Suplemental Medicare (Medigap) (Medicare

Supplemental Insurance (Medigap) Policies and

Protection) para mayor información sobre Medigap.

¿Qué son los Planes de

Servicios Administrados

de Medicare?

Para más información:

Introducción
4

¿Qué debo considerar antes de hacer cualquier cambio en mi plan de salud?

¿Sabe usted que tipo de cobertura tiene? Si no lo sabe, debería averiguarlo.

Puede que Medicare no sea la única cobertura de salud que tenga o pueda

obtener. Es posible que pueda obtener cobertura de salud o asistencia que le

proporcione mayores beneficios o menores costos para su bolsillo que lo que

Medicare le ofrece por sí solo.

Si usted o su cónyuge están retirados o todavía trabajan, es posible que

tengan o puedan obtener cobertura de salud por medio de su empleador o

sindicato.

■ Llame a su empleador o sindicato y pregunte si tiene o puede obtener

cobertura de salud por medio de su actual o antiguo empleo, o de su cónyuge.

■ Pregúntele al administrador de beneficios de su empleador o sindicato cúanto

aumentarían los costos de cobertura; y qué beneficios se añadirían a los ya

ofrecidos por su plan de Medicare.

Precaución: Si tiene cobertura de empleador o sindicato, hable con ellos antes

de inscribirse en un plan de salud Medicare distinto. Si usted se retira de la

cobertura de su empleador o sindicato, es posible que ya no pueda regresar.

Si usted es Veterano o retirado militar, puede obtener o quizá pueda conseguir,

beneficios médicos:

■ Si es Veterano, llame al Departamento de Veteranos de los Estados Unidos

al 1-800-827-1000.

Si esta retirado de las Fuerzas Armadas, puede llamar al Ministerio de

Defensa al 1-800-538-9552 para mayor información.

Si es usted una persona de bajos ingresos y recursos limitados, podría obtener o

quizá pueda conseguir ayuda para pagar los costos de cuidado de salud:

■ Para ver si califica, llame a la oficina de asistencia médica de su Estado.

Llame al 1-800-Medicare (1-800-633-4227 o TTY/TDD: 1-800-486–2048

para personas con impedimentos del habla y auditivos) para obtener el

número de la oficina de asistencia médica de su Estado.

Cosas para Considerar
Un Plan Privado de Pago-por-Servicio es un plan de

salud Medicare ofrecido por una empresa privada de

seguro. Esto no es lo mismo que el Plan Original de

Medicare, el cual es ofrecido por el gobierno federal.

En el Plan Privado de Pago-por-Servicio, Medicare

paga un monto determinado de dinero cada mes a la

empresa privada que le suministra la cobertura de

cuidado de salud a los beneficiarios de Medicare que

aceptaron el acuerdo de pago-por-visita.

Ya que la empresa es la que decide en que lugar quiere

trabajar, puede que sólo ofrezca Planes Privados de Pagopor-Servicio en algunas partes del país. La empresa puede

decidir que un plan estará a la disposición de toda

persona con Medicare en un Estado, o que la inscripción

estará abierta solamente en ciertos condados. También

puede ofrecer más un sólo plan en un área, con costos y

beneficios diferentes. Cada año la compañía que ofrece el

plan Privado de Pago-por-Servicio puede decidir si se

inscribe o se retira de Medicare.

■ En los Planes Privados de Pago-por-Servicio, usted

puede visitar a cualquier doctor u hospital que quiera.

■ Usted puede obtener atención fuera de su área de

servicios.

■ Aunque la cantidad que usted paga por estos

servicios pudiera no ser la misma que la del Plan

Original de Medicare, usted recibirá toda la

cobertura de los servicios de Medicare Partes A y B.

■ Es posible que usted también consiga beneficios extras

que el Plan Original de Medicare no cubre, como por

ejemplo medicinas recetadas para pacientes externos.

Sin embargo, usted tendrá más por estos beneficios

extras. Para averiguar que beneficios se cubren en un

Plan Privado de Pago-por-Servicio, llame a la agencia

de seguros que ofrece el plan y pida esa información.

También puede consultar Medicare Compare en la

dirección Internet www.medicare.gov.

■ Los Planes Privados de Pago-por-Servicio pueden

cobrarle una prima por encima de lo que le cobra

Medicare Parte B.

■ Los Planes Privados de Pago-por-Servicio pueden

cobrarle un monto por deducible y co-seguro que

sea distinto al del Plan Original de Medicare.

5

Lo Básico Sobre Planes Privados de Pago-por-Servicio

¿Qué es un Plan Privado

de Pago-por-Servicio?

¿Cúando se ofrecen los

Planes Privados de Pagopor-Servicio?

¿Cómo funcionan los

Planes Privados de Pagopor-Servicio?

Recuerde: Los

términos en rojo se

definen en las páginas

19-20.
■ Los Planes Privados de Pago-por-Servicio pueden

cobrarle una prima por beneficios extras tales como

medicinas recetadas.

■ Los Planes Privados de Pago-por-Servicio pueden

permitir a los proveedores (tales como doctores u

hospitales), que cobren por servicios, hasta un 15% por

encima de la cantidad autorizada por el plan. Este 15% o

saldo residual, se aplica a los proveedores que tienen un

contrato por escrito con el Plan Privado de Pago-porServicio o aquellos que hayan cumplido con ciertas

condiciones que los haría elegibles como si hubieran

firmado un contrato.

Si el proveedor no tiene un contrato con el Plan

Privado de Pago-por-Servicio o no se lo considera como

si tuviera un contrato con el plan, el proveedor no

puede cobrarle a usted más del costo compartido que

especifica el plan.

Debido a que esto puede afectar a la cantidad que

usted tenga que pagar por sus servicios, averigue si su

Plan Privado de Pago-por-Servicio, le autoriza un

saldo residual y que otros costos tendrá que pagar.

Aún cuando el saldo residual sea aceptado, su

proveedor podría estar dispuesto a aceptar el monto

que paga el plan como pago total.

6

Lo Básico Sobre Planes Privados de Pago-por-Servicio

Nota: Si usted va a

cualquier proveedor y

le dice que tiene un

Plan Privado de Pagopor- Servicio, y el

proveedor acepta

atenderlo, en este caso

el proveedor tiene un

contrato con su Plan

Privado de Pago-porServicio.

El Señor Estévez debe ir al hospital para una cirugía de

corazón. El hospital tiene un contrato con el Plan Privado

de Pago-por-Servicio del señor Estévez. Este plan, le

permite a los proveedores que tienen contrato el “saldo

residual” (recargo del 15% por encima del pago del plan)

en calidad de servicios. El señor Estévez tiene un cargo del

20% de co-seguro por todos los servicios de hospital que

reciba como paciente interno. El pago del Plan Privado

de Pago-por-Servicio por los servicios de hospital del

señor Estévez es de $15,000. El señor Estévez tiene que

pagar $3,000 (es el 20% de co-seguro). El hospital

también le cobra al señor Estévez un 15% por encima de

los $15,000 que cubre el plan. Esta cantidad es $2,250,

por lo tanto, el señor Estévez debe un total de $5,250

($3,000+$2,250) al hospital por los servicios recibidos.

Ejemplo 

Recuerde: Los

términos en rojo se

definen en las

páginas 19-20.

Nota: La compañía de seguro, en vez de Medicare,

decide cúanto debe usted pagar por los servicios

recibidos.
7

¿Cuál es la diferencia entre los Privados de Pago-por-Servicio, el Plan Original de

Medicare, y los Planes de Salud Administrada Medicare?

El siguiente cuadro muestra algunas de las diferencias entre los Planes Privados de

Pago-por-Servicio, el Plan Original de Medicare, y los Planes de Salud

Administrada Medicare. Para más información, usted también puede buscar en el

Internet en www.medicare.gov. Active “Medicare Compare” para ver

comparaciones de todos los planes de Medicare en su área.

Lo Básico Sobre Planes Privados de Pago-por-Servicio

Costos: ¿tendré que

pagar más que la prima

mensual Parte B para

estar en el plan?

Posiblemente, y no hay

limite a la prima que el

Plan Privado de Pagopor-Servicio pueda

cobrarle. Llame al plan

para averiguar.

No. Posiblemente, pero hay

un límite en la prima

que el Plan de salud

administrada Medicare

pueda cobrarle. Llame

al plan para averiguar.

Beneficios: ¿el plan

cubre más beneficios

que Parte A y Parte B?

Posiblemente por el

pago de una prima

adicional. Llame al plan

para averiguar.

No. Normalmente sí. Los

beneficios son gratis o

quizá deba pagar una

prima adicional.

Llame al plan para

averiguar.

Proveedores: ¿tengo

que obtener mis

servicios de doctores y

hospitales específicos

para que los cubra el

plan? 

No. No Por lo general, sí.

Planes Privados de

Pago-por-Servicio 

Plan Original de

Medicare

Planes de Salud

Administrada

Medicare

Costo Compartido: ¿Le

permite el plan a los

proveedores (doctores u

hospitales) que me

cobren más de los

deducibles, co-seguro y

co-pagos de Medicare?

Posiblemente. Los

planes pueden autorizar

a los proveedores un

15% por encima de la

cantidad que cubre el

plan. Llame al plan para

averiguar. 

No a los hospitales. Es

posible que los médicos

que no aceptan la

asignación puedan

cobrar hasta un 15% por

encima del pago de

Medicare. Llame al 1-

800-Medicare (1-800-

633-4227) y averigue

sobre la asignación.

No

Medigap: ¿Necesito

también una póliza

Medigap si me inscribo

en este plan?

No. No la necesita, es

más, el ilegal que

alguien trate de

venderle una póliza

Medigap si usted ya está

en este plan 

Usted podría necesitar

una póliza Medigap para

cubrir los servicios que el

Plan Original de

Medicare no cubre.

Usted no necesita una

póliza Medigap si se

inscribe en este plan.

Es ilegal que alguien

trate de venderle una

póliza Medigap si

usted está en este

plan.
8

Costos de Planes Privados de Pago-por-Servicio

Usted paga:

■ La prima mensual Parte B ($45.50 en el 2000); y

■ Cualquier prima mensual adicional que cobre el

Plan Privado de Pago-por-Servicio por encima de

Medicare Parte B; y

■ Cualquier prima mensual adicional que cobre el

Plan Privado de Pago-por-Servicio por beneficios

extras; y

■ Cualquier plan deducible, co-seguro o co-pago que

cobre el Plan Privado de Pago-por-Servicio. Por

ejemplo, el plan puede cobrar un monto fijo (copago), $5 o $10, cada vez que usted visite al médico.

¿Cuánto cuesta un Plan

Privado de Pago-porServicio?

Sarita está pensando ingresar a un Plan Privado

de Pago-por-Servicio. El Plan Privado de Pagopor-Servicio tiene una prima de $75.00 por mes,

pero le ofrece beneficios adicionales que no están

cubiertos por Medicare. Para estar en este plan,

Sarita tiene que pagar la prima mensual Parte B

($45.50 en el 2000), y la prima mensual adicional

($75.00) que cobra el plan. Este plan también

cobra $5 por cada consulta con el doctor. Si

Sarita visita a su médico tres veces en el

transcurso de un mes, tendría que pagar las primas

mensuales de $45.50 y $75.00, y un total de $15

por sus tres visitas al médico ($5 por consulta).

Por lo tanto, Sarita tendría que pagar $45.00 a

Medicare, $75.00 a su Plan Privado de Pago-porSeguro, y $15.00 a su doctor por ese mes. El

monto total es de $135.50 ($45.50 + $75.00 +

$15.00).

Ejemplo 

Importante  El Plan Privado de Pago-por-Servicio puede autorizar

a sus proveedores tales como doctores u hospitales a

cobrarle más de deducible, co-seguro o co-pago de lo

que el plan cobra. Esto significa que su costos pueden

ser mayores cuando usted consulta a su médico u

hospital. Antes de inscribirse en el plan, es

importante averiguar si los proveedores (incluyendo el

hospital) pueden cobrarle más. Si el plan le permite a

su proveedor cobrar más, pregunte al proveedor si le

cobrará más por sus servicios.
9

Los Planes Privados de Pago-por-Servicio pueden

variar en la cantidad que cobran por primas,

deducibles y servicios. El Plan Privado de Pago-porServicio (más que Medicare) es el que decide cuanto

debe usted pagar por los servicios que recibe.

Sus costos dependen de:

■ El Plan Privado de Pago-por-Servicio que usted

escoge.

■ Si el plan cobra una prima mensual adicional.

■ Cuanto cobra el plan por cada consulta.

■ Si el plan le permite a los doctores, hospitales, y

otros proveedores cobrarle a usted más de lo que

paga el plan (hasta cierto límite) por servicios. Si

esto esta permitido, usted paga la diferencia. (Ver

página 6)

■ Que tan a menudo usted recibe cuidado de salud y

de que tipo.

■ Que beneficios extras cubre el plan.

Si el Plan Privado de Pago-por-Servicio le paga al doctor

o al hospital directamente, usted no deberá pargar ni la

cuenta del doctor ni la del hospital. Sin embargo, otros

planes pueden hacerle pagar los costos del médico o del

hospital y reembolsarle posteriormente, la parte que cubre

el plan. Antes de inscribirse en un Plan Privado de Pagopor-Servicio, usted debe averiguar o consultar el folleto de

dicho plan para averiguar cómo tendrá que pagar las

cuentas.

Ejemplo  El señor Castro ingresó a un Plan Privado de Pagopor-Servicio que le permite a los proveedores cobrar

más de lo que el Plan Privado de Pago-por-Servicio

cobra. El Plan Privado de Pago-por-Servicio del

señor Castro, cobra $5% de co-pago por la visita

médica. Sin embargo, cuando el señor Castro va a

su doctor, este le cobra $15.00 de co-pago. Debido a

que el Plan Privado de Pago-por-Servicio del señor

Castro autoriza al doctor a cobrar más, el señor

Castro debe pagar $15.00.

Costos de Planes Privados de Pago-por-Servicio

¿Cuánto varían los

costos directos de mi

bolsillo?

¿Cómo pagaré a los

proveedores (tales como

el doctor y el hospital)?
10

¿Quién puede inscribirse

en un Plan Privado de

Pago-por-Servicio?

Usted puede unirse a un Plan Privado de Pago-porServicio si:

Tiene Medicare Parte A (Seguro de Hospital) y Parte

B (Seguro Médico). Si usted no está seguro si tiene

Parte A y Parte B, examine a su tarjeta blanca-azul-yroja de Medicare. También puede llamar a su oficina

local del Seguro Social, o llamar al Seguro Social al 

1-800-772-1213.

Usted no tiene Insuficiencia Renal en Etapa Final

(insuficiencia permanente de los riñones tratado por

diálisis o transplantes; también conocido como ESRD,

por sus siglas en inglés).

Vive dentro del área de servicio del plan. Usted debe

preguntarle a su seguro si puede permanecer en el plan

si se muda del área de servicio del plan. Si tiene que

abandonar el plan, entonces estará cubierto por el Plan

Original de Medicare. O, puede elegir otro plan de

salud de Medicare (como Plan de Salud Administrado

de Medicare) siempre que se ofrezca en su nueva zona

de residencia.

Si usted ingresa en un Plan Privado de Pago-por-Servicio:

■ Siempre sigue con el programa de Medicare.

■ Debe seguir pagando la prima mensual Parte B de

$45.50 (en el 2000).

■ Usted siempre conservará sus derechos y protecciones

bajo el Plan Original de Medicare excepto el pago de

servicios recibidos que el Plan Privado de Pago-porServicio consideró que no eran medicamente

necesarios..

(Ver ejemplo en la página 14).

■ Usted siempre continuará recibiendo sus servicios

normales cubiertos por Medicare.

Para conseguir más información sobre sus derechos y

protecciones y servicios cubiertos por Medicare, llame al

1-800-MEDICARE y pida una copia de Derechos y

Protecciones con Medicare (Medicare Patient Rights) y de la

publicación Medicare y Usted (Medicare and You).

Como Ingresar y Salirse de Planes Privados de Pago-por-Servicio

Recuerde: Los

términos en rojo se

definen en las páginas

19-20.
11

Ahora usted puede incribirse en un Plan Privado de

Pago-por-Servicio disponible en su área de residencia

en cualquier momento.* Si quiere unirse:

1. Llame al plan y pida un formulario de

inscripción.

2. Llene el formulario, y envíeselo por correo al

plan.

3. Usted recibirá una carta del plan avisándole el

momento en que comienza su cobertura. El

plan no puede negarle la inscripción si usted es

elegible.

Ahora, usted puede retirarse de un plan en cualquier

momento por cualquier razón. Sencillamente escríba

una carta al plan o a la Administración del Seguro

Social y dígales que usted quiere salir del plan. 

Una vez que se haya retirado del plan, puede unirse a

otro plan de salud Medicare si es que acepta nuevos

miembros, o regresar al Plan Original de Medicare.

En la mayoría de los casos, su nueva cobertura

comenzará el mes después de retirarse de su plan

actual. En algunos casos usted tiene el derecho de

comprar una póliza Medigap (ver paginas 16-17).

Comenzando en el año 2002, las reglas de incripción

para su plan de salud cambiarán. Usted sólo podrá

salirse del plan en momentos determinados. Llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o TTY/TDD:

1-877-486-2048 para personas con impedimento

auditivo o vocal) para más información. (Ver la

página 18 para averiguar qué planes, si hay alguno,

están disponibles en su área).

¿Cómo me inscribo en

un Plan Privado de Pagopor-Servicio?

¿Cómo salgo de un Plan

Privado de Pago-porServicio?

Como Ingresar y Salirse de Planes Privados de Pago-por-Servicio

*Cuando esta

publicación fue impresa,

ninguna compañía de

seguro ofrecía Planes

Privado de Pago-porServicio a personas con

Medicare.
12

Recuerde que si usted se retira de su Plan Privado de

Pago-por-Servicio y no se une a ningún otro plan,

usted regresará al Plan Original de Medicare (siempre

y cuando siga pagando su prima Parte B).

Nota: Los Planes Privados de Pago-por-Servicio

pueden dejar el Programa de Medicare al final del

año calendario. (Ver página 16 para ver que puede

hacer si su Plan Privado de Pago-por-Servicio

abandona el Programa de Medicare).

Como Ingresar y Salirse de Planes Privados de Pago-por-Servicio

Ejemplo  Juan quiere salirse de su Plan Privado de Pagopor-Servicio y regresar al Plan Original de

Medicare. Le envía una carta firmada a su plan el

3 de octubre del año 2000, informándole al plan

que quiere retirarse. Juan recibe una carta de su

plan informándole que su cobertura termina a

partir del 31 de octubre del 2000. Juan no quiere

inscribirse en ningún otro plan de salud Medicare.

Su cobertura con el Plan Original de Medicare

comienza el 1o de noviembre del 2000. Juan tiene

el derecho de continuar recibiendo servicios de su

Plan Privado de Pago-por-Servicio desde el 3 de

octubre del 2000 hasta el 31 de octubre del 2000.

A partir del 1o de noviembre del 2000, Juan debe

conseguir sus servicios a través del Plan Original

de Medicare.
13

Los planes Privados de Pago-por-Servicio deben

cubrir:

■ todos los servicios cubiertos por Medicare Parte A

y B; y

■ todos los servicios que Medicare considere

medicamente necesarios.

Es posible que le provean beneficios extras, tales

como medicinas recetas para pacientes ambulatorios

(que no están hospitalizados), pero usted tendrá que

pagar más por estos beneficios.

Los planes Privados de Pago-por-Servicio deben

seguir las reglas de cobertura de Medicare para decidir

que servicios son medicamente necesarios. Esto

significa que si el servicio es medicamente necesario

para Medicare, el plan Privado de Pago-por-Servicio

debe cubrirlo. Usted también puede pedirle al plan

por una decisión de cobertura por adelantado para

estar seguro de que ese servicio es medicamente

necesario y estará cubierto. Usted tiene derecho a

pedir la decisión de cobertura por adelantado a su

plan Privado de Pago-por-Servicio.

Los planes Privados de Pago-por-Servicio pueden no

cubrir los costos que son considerados medicamente

no necesarios por Medicare. Si usted necesita un

servicio que el plan Privado de Pago-por-Servicio

considera que no es medicamente necesario:

■ usted podría pagar todos los costos del servicio; y

■ usted tendría el derecho de apelar la decisión.

(consulte la página 15).

¿Cubren los planes

Privados de Pago-porServicio aquellos

servicios que Medicare

no considera

medicamente necesarios?

¿Qué servicios deben

cubrir los planes Privados

de Pago-por-Servicio?

¿Cómo se si el servicio

que necesito es

medicamente necesario?

Servicios Cubiertos por los Planes Privados de Pago-por-Servicio
Si su Plan Privado de Pago-por-Servicio no paga por

un servicio que usted considera necesario,

■ Usted tendrá que pagar todos los costos si no

solicitó una preaprobación de cobertura.

■ Usted puede apelar la decisión (Ver página 15).

Si usted está interesado en inscribirse en un Plan

Privado de Pago-por-Servicio, pregúntele o consulte

el folleto del plan para ver como maneja los servicios

medicamente necesarios y la preaprobación de

cobertura.

14

Servicios Cubiertos por los Planes Privados de Pago-por-Servicio

Ejemplo  Miriam tenía un brazo quebrado que se curó

correctamente. Su doctor decidió mandarla a

terapia física para fortalecer el brazo en lugar de

enseñarle ejercicios simples que podría practicar

en su casa. Miriam va a la terapia todos los días

por cinco días. El costo total de su terapia es de

$250. Después de terminada la terapia, Miriam se

da cuenta que el plan revisó su caso y decidió que

la terapia no era medicamente necesaria puesto

que el brazo había sanado correctamente. Por lo

tanto, el plan decidió no pagar por los servicios.

Miriam tendrá que pagar por la terapia. Si lo

desea, Miriam podrá apelar esta decisión.

¿Qué puedo hacer si el

Plan Privado de Pagopor-Servicio no paga por

servicios que yo

considero necesarios?
15

Si su plan no paga o no autoriza un servicio que usted

considera que debería ser cubierto (incluyendo servicios

medicamente necesarios), usted puede interponer una

apelación.

Usted tiene el derecho de apelar cualquier decisión sobre

sus servicios cubiertos por Medicare. No importa si está

en el Plan Original de Medicare, o en un Plan Privado de

Pago-por-Servicio. Además, tiene el derecho de apelar

cualquier decisión sobre los beneficios extras de su Plan

Privado de Pago-por-Servicio.

Si usted está en un Plan Privado de Pago-por-Servicio,

puede interponer una apelación si su plan no paga, no

permite, detiene o limita un servicio que usted cree debería

cubrirse o proveerse. Si usted cree que su salud podría

verse seriamente afligida si tiene que esperar una decisión

sobre un servicio, pídale al plan una decisión rápida.

Tienen la obligación de responderle dentro de 72 horas.

El Plan Privado de Pago-por-Servicio debe informarle por

escrito como apelar. Después de interponer una

apelación, el plan revisará su decisión. Luego, si su plan

no decide a su favor, la apelación será revisada por una

organización independiente que trabaja para Medicare, no

para el plan. Vea los materiales de membresía de su plan,

o contacte a su plan para los detalles sobre sus derechos de

apelación bajo Medicare.

Si usted cree que lo están dando de alta del hospital

demasiado pronto, tiene el derecho de una revisión

inmediata por parte de la Organización de Revisión de

Normas Profesionales de su área. Una Organización de

Revisión de Normas Profesionales es un grupo de doctores

y profesionales de salud que vigila y revisa sus quejas sobre

la calidad del cuidado. Usted podrá quedarse en el hospital

sin costo mientras revisan su caso. El hospital no puede

obligarlo a irse antes de que la Organización de Revisión

de Normas Profesionales entregue su decisión. Llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o TTY/TDD: 

1-877-486-2048 para personas con impedimento auditivo

o vocal) para conseguir el número telefónico de la

Organización de Revisión de Normas Profesionales en su

área, o busque en el Internet en www.medicare.gov.

¿Cómo puedo cuestionar

o apelar una decisión

sobre la cobertura de un

Plan Privado de Pagopor-Servicio?

¿Qué puedo hacer si mi

Plan Privado de Pagopor-Servicio no paga por

un servicio que considero

medicamente necesario?

Derechos de Apelación
16

Información sobre Medigap

Si usted se inscribe en un Plan Privado de Pago-porServicio, puede conservar también su póliza Medigap

(pero, no puede usarla a menos que regrese al Plan

Original de Medicare). Quizá le convenga conservar su

póliza Medigap hasta estar seguro de que el Plan Privado

de Pago-por-Servicio le satisface. Si está en un Plan

Privado de Pago-por-Servicio o si está cubierto por

Medicaid, no necesita Medigap. Generalmente en estos

casos no es legal que traten de venderle esta póliza.

Si la cobertura de su Plan Privado de Pago-por-servicio se

acaba o ya no presta servicio en su área, usted puede

inscribirse en otro plan Medicare si hay alguno disponible

o regresar al Plan Original de Medicare. Generalmente si

vuelve al Plan Original de Medicare, también tiene

derecho a comprar una póliza Medigap. (Ver la página 17

para obtener más información sobre los Normas y

Protecciones de Medigap.)

Dependiendo del lugar en que usted viva en el país, podría

tener la misma protección de aquellas personas mayores

de 65 años si su Plan Privado de Pago-por-Servicio

termina. No hay una ley Federal que obligue a las

compañías de seguro a vender una póliza Medigap a

personas de menos de 65 años.

Si usted renuncia a su póliza Medigap al inscribirse en

un Plan Privado de Pago-por-Servicio, podría tener el

derecho de adquirir una nueva póliza Medigap más

adelante, siempre que:

■ La cobertura de su Plan Privado de Pago-porServicio termine (y no sea por su culpa), o

■ Usted se inscriba en un Plan Privado de Pago-porServicio por primera vez (no haya estado en ningún

otro plan de salud administrada de Medicare) y

abandone su Plan Privado de Pago-por-Servicio

dentro del año de su inscripción. Si usted fuera nuevo

en Medicare, al inscribirse en el plan, podría elegir la

póliza Medigap que prefiera. Si ya tenía una póliza

Medigap al inscribirse en el plan, podría obtener esa

misma póliza nuevamente.

¿Puedo conservar mi

póliza Medigap si me

inscribo en un Plan

Privado de Pago-porServicio?

¿Qué pasa si la cobertura

de mi Plan Privado de

Pago-por-Servicio

termina?

¿Qué pasa si mi cobertura

con mi Plan Privado de

Pago-por-Servicio termina,

soy menor que los 65 años

de edad, y tengo cobertura

Medicare debido a

incapacidad o Insuficiencia

Renal de Etapa Final

(ESRD)?

¿Tengo alguna protección

Medigap si renuncio a mi

póliza Medigap cuando me

inscribo en un Plan

Privado de Pago-porServicio?
17

Información sobre Medigap

Usted tiene el derecho de adquirir cualquier póliza

Medigap que se ofrezca en su Estado si:

■ Si se inscribió en un Plan Privado de Pago-porServicio cuando fue elegible por primera vez para

Medicare a la edad de 65 años.

■ Si abandonó el Plan Privado de Pago-por-Servicio

durante el primer año de su inscripción.

Usted debe solicitar la póliza Medigap no más tarde

de los 63 días después que la cobertura de su Plan

Privado de Pago-por-Servicio haya terminado.

Llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o

TTY/TDD: 1-800-486-2048 para personas con

impedimentos de habla o auditivos) y pida:

■ Una copia de Pólizas y Protecciones de Seguro

Suplemental Medicare (Medigap) (Medicare

Supplemental Insurance (Medigap) Policies and

Protection).

■ Una copia de la Guía sobre Seguros de Salud para

Personas con Medicare (Guide to Health Insurance

for People with Medicare). Esta guía le ofrece

información sobre cómo adquirir una póliza

Medigap, cualquier otro tipo de seguro de salud y

sobre las Normas y Protecciones de Medigap.

■ El número de teléfono de su Programa Estatal de

Asistencia sobre Seguros de Salud. Consejeros

voluntarios le ayudarán a comprender sus opciones

y protecciones.

También puede fijarse en la dirección de Internet

www.medicare.gov. para mayor información sobre

Medigap.

¿ Hay otras

circunstancias en las

cuales a usted puede

garantizársele el derecho

de comprar una póliza

Medigap?

¿Dónde puede conseguir

más información sobre

las Normas y

Protecciones de

Medigap?
Para más información sobre Planes Privados de Pagopor-Servicio o para averiguar que planes están

disponibles en su área, usted puede:

Buscar información comparando planes de salud

Medicare en el Internet en www.medicare.gov.

Active la ventanilla “Medicare Compare”. Si usted

no tiene una computadora, su biblioteca local o

centro para mayores tal vez pueda ayudarle a

conseguir acceso a la página de la red de Medicare.

■ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 o

TTY/TDD: 1-877-486-2048 para personas con

impedimento auditivo o vocal) y pida:

■ información sobre planes Privados de Pago-porServicio que se pueden conseguir en su área.

■ el número telefónico de su Programa Estatal de

Asistencia sobre Seguros de Salud.

■ el Formulario (worksheet) para Comparar Planes

de Salud Medicare para ayudarlo a comparar

diferencias entre los planes que se pueden

conseguir.

■ Llame a la compañía de seguro que ofrece el Plan

Privado de Pago-por-Servicio que le interese para

que le conteste cualquier pregunta que usted tenga

sobre el plan. El administrador del plan de salud

podrá enviarle información sobre el plan y

explicarle todos los beneficios que ofrece. 

18

Para Más Información

¿Adónde puedo

conseguir más

información sobre Planes

Privados de Pago-porServicio?
19

Preaprobación de Cobertura: Una

decisión tomada por su Plan Privado

de Pago-por-Servicio sobre si pagará o

no por un servicio determinado.

Saldo Residual: Recargo del 15% por

parte de los proveedores del Plan

Privado de Pago-por-Servicio, por

encima de la suma que paga el plan por

los servicios.

Co-seguro: El porcentaje de monto del

Plan Privado de Pago-por-Servicio que

usted tal vez tenga que pagar, después

de que usted haya pagado cualquier

deducible. En un Plan Privado de

Pago-por-Servicio, el co-seguro se

calcula como un porcentaje del costo

del servicio (por ejemplo, el 20%).

Co-pago: El monto que usted paga por

cada servicio médico que recibe, como

por ejemplo una consulta al médico.

Deducible: El monto que usted debe

pagar por sus servicios de salud, antes

de que el Plan Privado de Pago-porServicio comience a pagar.

Insuficiencia Renal de Etapa Final

(ESRD por sus siglas en inglés):

insuficiencia renal en su etapa final

tratado por diálisis regular o

transplante de riñones.

Medicaid: Un programa conjunto

Estatal y Federal que ayuda con los

gastos médicos, a personas de bajos

ingresos y recursos limitados. Los

programas de Medicaid varían de

estado a estado, pero la mayoría de sus

gastos estarán cubiertos si usted califica

para Medicare y Medicaid.

Medicamente Necesario: Servicios o

suministros que:

■ son apropiados y necesarios para el

diagnóstico o tratamiento de su

condición médica.

■ que se utilizan para el diagnóstico,

cuidado directo o tratamiento de su

condición médica.

■ que acatan las normas de buena

práctica médica en la comunidad

local; y

■ no son primordialmente para la

conveniencia de su médico.

Medicare + Opción: un nuevo

programa de Medicare que permite más

opciones para escoger entre planes de

salud Medicare. Toda persona que

tenga las Partes A y B de Medicare es

elegible, con la excepción de los que

tengan Enfermedad Renal de Etapa

Final.

Planes de Salud Administrada

Medicare: Un grupo de médicos,

hospitales y otros proveedores de salud

que acordaron prestar servicios de

salud a los beneficiarios de Medicare a

cambio de una cantidad de dinero fija

que les paga Medicare mensualmente.

Estos planes administrados incluyen:

Organización para el Mantenimiento

de la Salud (HMO), Organización para

el Mantenimiento de la Salud con

Puntos de Servicios Opcionales

(POS), Organización Patrocinada por

Proveedores (PSO), y Organización

con Proveedores Seleccionados (PPO).

Términos Importantes
20

Medicare Parte A (Seguro de Hospital):

Seguro de hospital Medicare que paga por

estancias internas en el hospital, cuidado

de enfermería especializada, cuidado de la

salud en el hogar, y cuidado en un

hospicio.

Medicare Parte B (Seguro Médico):

Seguro médico Medicare que ayuda a

pagar por los servicios de doctores, cuidado

externo de hospital, y otros servicios

médicos no cubiertos por la Parte A.

Medigap: Pólizas de seguros suplementales

de Medicare que venden empresas de

seguros privadas para pagar los gastos que

no cubre el Plan Original de Medicare. En

todos los Estados excepto Minnesota,

Massachusetts y Wisconsin, su Estado

decide cúal de las pólizas estandardizadas

puede venderse. Las pólizas Medigap sólo

sirven con el Plan Original de Medicare.

Plan Original de Medicare: Un plan de

salud de pago-por-visita/consulta que le

permite ir a cualquier doctor, hospital o

proveedor de salud que acepte Medicare.

Usted debe pagar el deducible. Medicare

paga una parte del monto aprobado por

Medicare y usted paga la otra (co-seguro).

El Plan Original de Medicare tiene dos

partes: Parte A (Seguro de Hospital) y

Parte B (Seguro Médico).

Organización de Revisión de Normas

Profesionales (PRO): Grupos de médicos

activos y otros expertos en el cuidado de la

salud, pagados por el Gobierno Federal

para vigilar y mejorar el cuidado que se le

brinda a los pacientes de Medicare. Son

responsables de atender sus quejas sobre la

calidad del cuidado en hospitales durante

su estadía, como paciente externo, sala de

emergencia, centros especializados de

enfermería, agencias de cuidado de la salud

en el hogar, Planes Privados de Pago-porServicio y centros quirúrgicos

ambulatorios.

Prima: Su pago mensual a Medicare, a una

compañía de seguros, o a un plan de salud

por cobertura de salud.

Plan Privado de Pago-por-Servicio: Un

seguro privado que acepta a los

beneficiarios de Medicare. Usted puede ir

a cualquier doctor u hospital que elija. Este

plan, en vez del programa de Medicare, es

el que decide cúanto debe pagar por los

servicios recibidos. Es posible que pague

más por la cobertura que le ofrece

Medicare. Usted puede obtener beneficios

extras que el Plan Original de Medicare

no cubre.

Area de Servicio: El área o zona en que el

Plan Privado de Pago-por-Servicio acepta

miembros.

Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguros de Salud: Una organización

Estatal que recibe dinero del Gobierno

Federal para ofrecer consejería gratis sobre

la salud, y asistencia a los beneficiarios de

Medicare.

Términos Importantes
21

Apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,14,15

Area de Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,20

Asuntos de Veteranos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4,7,13

Cobertura de Salud Patronal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Cobertura de Salud Sindical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Co-pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,9,19

Co-seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,7,8,19

Deducible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,9,19

Derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,16,17

Insuficiencia Renal de Etapa Final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,10,16,19

Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16,19

Medicamente Necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,14,19

Medicare +Opción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,19

Medicare Parte A (Seguro de Hospital) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,5,10,20

Medicare Parte B (Seguro Médico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,5,10,20

Medicinas Recetadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,6,13

Medigap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,2,7,16,17,20

Medicare SELECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Oficina Estatal de Asistencia Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Opción de Deducible Alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Organización de Revisión de Normas Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . 15,20

Plan Original de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,2,5,7,10,12,15,16,20

Plan Privado de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,5,16,20

Plan de Salud Administrada Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,3,7,10,19

Plan de Salud Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,5,10,11

Preaprobación de Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,14,19

Prima Parte B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,10,12

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud . . . . . . . . . 17,18,20

Programa Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,10

Protecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Saldo Residual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,19

Indice
DEPARTAMENTO DE

SALUD Y SERVICIOS HUMANOS

DE LOS ESTADOS UNIDOS

ADMINISTRACION PARA EL FINANCIAMIENTO

DE SERVICIOS DE SALUD

7500 Security Boulevard

Baltimore, Maryland 21244-1850

Asunto Oficial

Penalidad por uso privado, $300

Publicación No. 10105

Septiembre de 1999

Private Fee-for-Service Plans (sp)

■ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o busque en el Internet en

www.medicare.gov para obtener ayuda con sus preguntas.

■ Do you need a copy in English? Call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227,

TTY/TDD: 1-877-486-2048 for the speech and hearing impaired.)