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 Departamento de Tesorería de los Estados Unidos

Declaración de Divulgación Financiera

Para evaluar una reclamación por dificultades económicas, el Departamento de Tesorería de los Estados 

Unidos compara los gastos que reclama con los promedios gastados con familias del mismo tamaño e 

ingresos que el suyo. El Departamento de Tesorería evalúa que los gastos incluidos son razonables 

comparados con el mismo monto de estos promedios. Si reclama más gastos que el promedio gastado por una 

familia como la suya, debe proporcionar una explicación razonable para justificar la cantidad que usted reclama 

es necesaria. Estos importes fueron determinados por el Servicio de Rentas Internas (IRS) en base a

diferentes estudios gubernamentales. Puede encontrar el promedio de gastos que el Departamento utiliza en el 

siguiente sitio Web: www.irs.gov y luego buscar "Normas financieras de colección".

• Complete todos los elementos. No deje ningún elemento en blanco. Si la respuesta es cero, escriba

cero.

• Proporcione documentación de los gastos. Los gastos no serán considerados si usted no proporciona

documentos que respalden las cantidades reclamadas.

• Divulgar y proporcionar documentación de los ingresos del hogar.

• El no proporcionar esta información y documentación resultará que su reclamación sea rechazada.

• Firmar y fechar el documento en la página 6.

• Devuelva la información y documentación solicitada a:

o US DEPARTMENT OF THE TREASURY

o Facsímil #: (512)342-7220 / (512)342-7230

o Correo electrónico: AWG.Hearings@fiscal.treasury.gov

Ingresos

Nombre: 

Dirección: 

Condado: 

Empleador actual: 

Teléfono del Empleador: 

Teléfono residencial: 

Teléfono móvil: 

Teléfono del trabajo: 

Fecha de empleo: 

Posición actual: 

Ingreso Bruto: $ Semanal  Cada otra -semana  Mensual  Otros

Ingreso Neto: $ Semanal  Cada otra- semana  Mensual  Otros

USTED DEBE INCLUIR: COPIA DE SUS DOS TALONES DE PAGO MÁS RECIENTES Y COPIAS DE 

LAS MÁS RECIENTES FORMAS W-2 y 1040, 1040A, 1040EZ u otra presentación. Indique todos los 

impuestos deducidos de su salario.
2

Deducciones Cantidad Razón

Impuesto Federal: $

Impuesto del Estado: $

Ciudad/Otra: $

FICA: $

Medicare: $

Otros: $

401K: $

Retiro: $

Cuotas sindicales: $

Gastos médicos: $

Dental: $

Visión: $

Unión de Crédito: $

Otros: $

Número de dependientes: (incluyéndose a sí mismo) 

Estado Civil: Casado/a Soltero/a  Divorciado/a

Ingreso de cónyuge 

 Nombre de su cónyuge: ____________________

Ingreso Bruto: $ Semanal  Cada otra-Semana  Mensual  Otro

Ingreso Neto: $ Semanal  Cada otra-Semana  Mensual  Otro

USTED DEBE INCLUIR: COPIA DE SUS DOS TALONES DE PAGO MÁS RECIENTES Y 

COPIAS DE LAS MÁS RECIENTES FORMAS W-2 y 1040, 1040A, 1040EZ u otra presentación. 

Indique todos los impuestos deducidos de su salario.
3

Por favor explique todas las deducciones que aparecen en los talones de pago:

Deducciones Cantidad Razón

Impuesto Federal: $

Impuesto del 

Estado:

$

Ciudad/Otra: $

FICA: $

Medicare: $

401K: $

Retiro: $

Cuotas sindicales: $

Gastos médicos: $

Dental: $

Visión: $

Unión de Crédito: $

Otros: $

Ingresos de otros miembros del hogar:

Nombre: __________

Ingreso Bruto: $ Semanal Cada otra-Semana Mensual  Otro

Igreso Neto: $ Semanal Cada otra-Semana  Mensual Otro

USTED DEBE INCLUIR: COPIA DE SUS DOS TALONES DE PAGO MÁS RECIENTES Y 

COPIAS DE LAS MÁS RECIENTES FORMAS W-2 y 1040, 1040A, 1040EZ u otra presentación. 

Indique todos los impuestos deducidos de su salario.
4

Explique todas las deducciones en talones de pago de otro miembro de la familia:

Deducciones Cantidad Razón

Impuesto Federal: $

Impuesto del 

Estado:

$

Ciudad/Otra: $

FICA: $

Medicare:

401K:

$

$

Retiro: $

Cuotas sindicales: $

Gastos médicos: $

Dental: $

Vision: $

Unión de Crédito: $

Otros: $

Otros Ingresos:

Manutención de los hijos: $ SemanalCada otra-semana Mensual Otro

Pensión alimenticia: $ SemanalCada otra-semana Mensual Otro

Interés: $ SemanalCada otra-semana Mensual Otro

Asistencia pública: $ SemanalCada otra-semana Mensual Otro

 Ingresos por alquiler:$ SemanalCada otra-semana Mensual Otro

Otros: $ SemanalCada otra-semana Mensual Otro

 Describir otros: _________________________________________________________
5

Gastos mensuales:

Hogar/Refugio (DEBE ENVIAR COPIA DE LA HIPOTECA O EL ARRENDAMIENTO)

Renta/Hipoteca: $____________ Pago a: _______________

 Segunda Hipoteca: $__________ Pago a: _______________

Seguro de casa/inquilino: $ 

Otro: $ Describir___________

Otro: $ Describir___________

Gastos del Hogar y Alimentos:

 Alimentos: $ /month

 Ropa: $ /month

Utilidades (ENVIAR COPIAS DE LAS FACTURAS)

 Servicio eléctrico: $ 

Gas: $ 

Agua/alcantarillado: $

Recolección de basura: $ 

Teléfono: $ 

Teléfono móvil $ 

Internet $ 

Otros: $ 

Otros: $ 

Describir:

Describir:

Gastos médicos (ENVIAR COPIAS DE LAS FACTURAS)

Seguro médico $ /mensual 

(Sólo incluir la lista de pagos no deducidos del sueldo) 

Pago de facturas $ /mensual

 (Sólo incluir la lista de los pagos no cubiertos por el seguro médico)

 Otros: $ /mensual Describir: __________________________
6

Transporte (USTED DEBE ENVIAR COPIAS ACUERDO DE PAGO O FACTURAS DEL AUTOMÓVIL)

# De automóvil/es: 

1 Primer pago del automóvil:$ /mensual

 2 Segundo pago del automóvil: $ /mensual

 Gas y petróleo: $ /mensual

Transporte público: $ /mensual 

Peajes: $ /mensual

Seguro del automóvil: $ /mensual

Otros: $ Describir: 

Cuido de niños/dependientes (USTED DEBE ENVIAR COPIAS DE LAS FACTURAS)

Cuido de niños/dependientes: $ /mensual Número de niños: 

Manutención de los hijos: $ /mensual Número de niños: 

Otros: $ / Describir: 

Otros gastos (USTED DEBE ENVIAR COPIAS DE LAS FACTURAS)

Otros seguros: $ Describir: 

Deuda tributaria: $ Describir:

Préstamos estudiantiles Describir:

Gastos Misceláneos (Incluir una lista describiendo gastos, pagos mensuales y facturas)

FIRMA

Declaro bajo pena de ley que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son 

verdaderos y correctos.

ADVERTENCIA: 18 U.S.C. 1001 dispone que "... quien quiera que a sabiendas e intencionalmente 

falsifica, oculta o cubre por cualquier truco, programa o dispositivo hecho de un material o hace 

cualquier declaración materialmente falsa, ficticia o fraudulenta o una representación... será una 

multa de hasta $ 10.000,00 o encarcelado hasta cinco años, o ambas cosas".Ley de privacidad

Esta petición es autorizada bajo 31 U.S.C. 3711, 20 U.S.C. 1078-6 y 31 U.S.C. 3720 D. No es 

necesario proporcionar esta información. De no hacerlo, no podemos determinar su capacidad 

financiera para reembolsar su deuda federal. La información que proporcione se utilizará para 

evaluar su capacidad de pago. Puede divulgarse a agencias del gobierno y sus contratistas, 

empleados, prestamistas, y otros para hacer cumplir esta deuda; a terceros en auditoría, 

investigación o disputa sobre el manejo de la deuda; y a las partes con derecho a esta información 

bajo la ley de libertad de información u otra ley Federal o con su consentimiento. Estas 

aplicaciones se explican en el aviso para sistema de archivos 18/11/07, 64 FR 30166 (04 de junio 

de 1999), 64 FR 72407 (27 de diciembre de 1999). Nosotros enviamos una copia de su petición.

Firma_____________________________Fecha_________