OMB No. 1530-0006

A. INFORMACION DEL BENEFICIARIO FEDERAL

(escriba los nombre(s) y dirección exactamente como aparecen en el cheque de beneficios)

Su dirección (calle, ruta, apartado postal, número de apartamento)

Ciudad Estado Código Postal (o APO/FPO)

Su número de teléfono

( ) ___________ - _______________

Nombre del Representante Si No

Nombre de la persona con derecho a recibir beneficios gubernamentales (beneficiario)

Representante del beneficiario

de seleccionar si, incluya

el nombre a la derecha

Tipo de cuenta

Cuenta de

cheques

Cuenta de

ahorros

**

(

Número de ruta de 9 dígitos

ver muestra de cheque en la parte de abajo)

** Número de cuenta (ver muestra de cheque en la parte de abajo; no incluya el número de cheque)

Titulo de cuenta del depositor (nombre(s) en la cuenta)

** También puede incluir un cheque cancelado. Si usted quiere que su depósito directo sea hecho

a una cuenta de ahorros, tal vez necesite contactar a su banco o cooperativa de ahorros y crédito

para obtener los números de ruta y de cuenta correctos.

Formulario de Inscripción de

Deposito Directo

Para pagos de Beneficios Federales

Muestra de cheque ( ) parte de abajo lado izquierdo

FS Form 1200 (Febrero 2020)

INSTRUCCIONES

111999087 9876554321 0001

número de ruta número de cuenta número de cheque

Numero de seguro social de la persona con derecho a recibir beneficios gubernamentales

(beneficiario)

B. INFORMACION DEL BANCO O COOPERATIVA DE

AHORROS Y CREDITO

También se puede inscribir en línea hoy mismo en

www.DirectoASuCuenta.gov o puede llamar a Directo

A Su Cuenta al teléfono gratuito 1 (800) 333-1792.

(Solamente para pagos de Seguro Social, Jubilación para

Ferroviarios, Retiro Civil (no militar) o Departamento de Asuntos

de Veteranos VA solamente).

Por favor lea la información en la página 2 antes de llenar este formulario. Debe completar las secciones A, B, C, D, E y F.

Solamente complete este formulario de inscripción de déposito directo si usted es un individuo o representante de un individuo, que recibe

pagos de beneficios federales de los siguientes tipos: Seguro Social, Seguro de Ingreso Suplementario, Jubliación para Ferroviarios, Retiro Civil

(no militar) o Departamento de Asuntos de Veteranos (compensacion o pension solamente). Si usted actualmente recibe sus pagos por déposito 

directo, no puede usar este formulario. Por favor consulte la página 2 para más instrucciones.

SEGURO SOCIAL SEGURO SUPLEMENTARIO DE INGRESO RETIRO CIVIL (NO MILITAR)

( ) especificar abajo

Retiro

anual

JUBILACIÓN PARA FERROVIARIOS

( ) especificar abajo

Beneficio

anual

Beneficio de

desempleo

para sobreviviente

Para pagos militares, salarios federales, beneficios de veteranos, u otro tipo de pagos Federales

que no estén disponibles a través de Directo A Su Cuenta, por favor contacte a la agencia

que autoriza su pago (vea la pagina 2 para una lista parcial de las agencias de pagos).

NÚMERO DE RECLAMO

NÚMERO DE CHEQUE (DE SU PAGO MAS RECIENTE)

O

VA (COMPENSACIÓN O

PENSIÓN SOLAMENTE)

D. IDENTIFICACION

También debe incluir la cantidad

de su último pago.

LA CANTIDAD DE SU PAGO MÁS RECIENTE

$

E. VERIFICACION DE PAGO

Para procesar su petición, el número de reclamo

(que se encuentra en documentos de la agencia

que le paga) o el número de cheque de su último

pago (que se encuentra en la parte de arriba del

lado derecho de su cheque federal)

debe ser incluido a la izquierda.

C. TIPO DE PAGO (marque solo uno) Debe llenar un formulario separado por cada tipo de pago federal.

Beneficio de

desempleo

para sobreviviente

F. CERTIFICACION

Certifico que tengo derecho a recibir el pago indicado arriba y que he leído y

comprendido la información al reverso de este formulario. Al firmar este

formulario, autorizo que este pago se envié a la institución financiera nombrada

en la Parte B mas arriba, para ser depositado en la cuenta antes mencionada.

Firma Fecha

PARA TITULARES DE CUENTAS CONJUNTAS

Certifico que he leído la NOTIFICACION ESPECIAL DE CUENTAS CONJUNTAS

al reverso de este formulario.

Este seguro de completar todas las secciones de este

formulario. De otra manera, este formulario no podrá ser

procesado. Regrese el formulario completo a:

Go Direct Processing Center

U.S. Department of the Treasury

P.O Box 650527

Dallas, TX 75265-0527

Este formulario es para cambiar pagos de cheque a depósito directo de ciertos tipos de beneficios

federales designados en la Caja C. Si utiliza esta forma para cualquier otro propósito causara que la forma

sea rechazada.

solamente

Contacte a la agencia que autoriza su pago para:

Cambiar su nombre o dirección

Cambiar su información bancaria si actualmente recibe su pago en déposito directo o

Inscribirse en déposito directo para sus pagos militares, salarios federales, beneficios de veteranos, o otro tipo de

pagos federales que no pueden ser procesados por Directo A Su Cuenta

Firma Fecha
(2)

POR FAVOR LEA ESTO ATENTAMENTE

ANNUNCIO DE ACTA DE PRIVACIDAD

Su número de seguro social y otra información que se le pide permitirá al gobierno federal el hacer pagos a través de Depósito

Directo. Esta recopilación de información está autorizada por el título 13 del Código de los Estados Unidos, Sección 3332 (g).

También, la Orden Ejecutiva 9397, del 22 de noviembre de 1943, autoriza el uso de su número de seguro social. Su número de

seguro social es requerido para asegurar la identificación y retención de archivos pertenecientes a usted y para distinguirle a

usted de otros beneficiarios de beneficios federales.

Esta información será revelada al Departamento del Tesoro ó a otro oficial a cargo del desembolso de fondos para procesar los

pagos federales a usted a través de Depósito Directo. Esta información puede ser revelada a una corte, comité congresional ó a

otra agencia gubernamental según sea autorizado ó requerido por la ley federal y también a su institución financiera para verificar

el recibo de sus pagos federales. Aunque el proveer la información requerida es voluntario, su pago de Depósito Directo se puede

atrasar o puede prevenir al Tesoro de enviarle este pago si usted no provee la información.

AVISO ESPECIAL A TITULARES DE CUENTAS CONJUNTAS

Si su cuenta es una cuenta conjunta y recibe pagos de beneficios por Depósito Directo, debe informar a la agencia federalya la

institución financiera del fallecimiento de un beneficiario. Los pagos enviados por Depósito Directo después de la fecha de

fallecimiento o inelegibilidad de un beneficiario (excepto para pagos por salario) deben devolverse a la agencia federal. La agencia

federal determinará entonces si el sobreviviente es elegible para recibir beneficios.

CANCELACIÓN

Su pago se enviará por Depósito Directo hasta que se notifique a la agencia federal que emite los pagos que los cancele, como en el

caso de fallecimiento o incapacidad legal de la persona que recibe los pagos.

Su institución financiera puede cancelar su autorización de Depósito Directo. Se requiere a su institución financiera que le dé

notificación por escrito con 30 días antes de la fecha de cancelación. Si esto ocurre, debe notificar a la agencia federal que la

autorización de Depósito Directo fue cancelada.

TIEMPO ESTIMADO A INVERTIR PARA COMPLETAR LA INFORMACIÓN

El tiempo promedio estimado (horas de carga) asociado con la presentación de esta documentación es de 10 minutos 

por encuestado o registrador, dependiendo de las circunstancias individuales. Los comentarios sobre la precisión de 

este tiempo estimado y las sugerencias para reducir la carga deben dirigirse al Bureau of the Fiscal Service, Forms 

Management Officer, Parkersburg, WV 26106-1328. ESTA DIRECCIÓN SOLO SE DEBE USARSE PARA 

COMENTARIOS Y/O SUGERENCIAS SOBRE LA CANTIDAD DE TIEMPO DEDICADO A RECOPILAR LOS DATOS, 

NO ENVIE LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA A LA DIRRECCIÓN ANTERIOR PARA SU PROCESAMIENTO.

Junta de Jubilación Para Ferroviarios

Sistema Automatizado

Oficina de Administración de Personal

( )

(312) 751-4701 TTY

(888) 767-6738

(800) 878-5707 TDD

(877) 772-5772

Departamento de Asuntos de Veteranos

Administración del Seguro Social

(877) 838-2778

(800) 827-1000

(800) 829-4833 TDD

(800) 772-1213

(800) 325-0778 TTY

Contacte a la agencia que autoriza su pago para:

Cambiar su nombre o dirección

Cambiar su información bancaria si actualmente recibe su pago en depósito directo o

Inscribirse en depósito directo para sus pagos militares, salarios federales, beneficios de

veteranos, u otro tipo de pagos federales que no pueden ser procesados por Directo A

Su Cuenta