Estado Financiero Personal

 (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) 

 NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. 

El Acta de Privacidad (Como se aplica) El Departamento del Tesoro de Estados Unidos le esta requiriendo esta 

información con el propósito de colectar una deuda a los Estados Unidos, se encuentra en 31 U.S.C 321, 3701 C.F.R. 

parte 285 y partes 900-904. El propósito principal para adquirir esta información es para evaluar la habilidad de pago 

de usted hacia el gobierno. Esta información podría ser distribuida a otras agencias de gobierno al igual que agencias de 

cobro privadas y buros de crédito con el propósito colectar a favor del gobierno de los Estados Unidos. Esta 

información también puede ser divulgada a cortes, magistrados, oficinas concreciónales, Gobierno Federal o Estatal 

como esta establecido por ley. Estamos requeridos a pedir su número de identificación patronal según estipulado por 

el artículo 31 U.S.C. 7701(c) (1). Su número de identificación patronal será utilizado con el propósito de colectar y 

reportar cualquier deuda en delincuencia que usted tenga con el gobierno de los Estado Unidos. Divulgación de su 

información financiera es voluntaria. De todas formas si la información no es adquirida de forma voluntaria el 

departamento del Tesoro de Estados Unidos no podrá resolver la deuda bajo por consentimiento mutuo, y podría 

recurrir al departamento de Justicia de los Estado Unidos obtener la información requerida utilizando métodos legales. 

 INFORMACION PERSONAL 

1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social 

4. Dirección 5. Numero Licencia conducir 

(Ciudad, Estado, Código Postal) 6. Numero Teléfono 

 EMPLEADOR 

7. Nombre Empleador 8. Numero Teléfono Empleador 

9. Dirección Empleador 10. Titulo 

(Ciudad, Estado, Código Postal) 11.Empleador actual 

12. Lista Empleadores ha tenido en los últimos tres años 

 SALARIOS, INGRESOS O COMISIONES 

13. Salario Bruto (antes de deducciones) 

 mensual bi- semanal semanal _________________________________ 

14. Salario que lleva a casa __________________________________ 

 

15.Comisiones __________________________________ 

 Mencione Lista de deducciones para: 

16.Impuestos Federal, Estado , Condado/Ciudad $_________________ 

17.Impuestos Estado/Condado/Ciudad $_________________ 

18.Contribución Seguro Social(FICA/MEDICARE) $ ______________TOTALS____________________________ 

19.Seguro Medico ___________________________________ 

20.Cuota de Unión (si aplica) ___________________________________ 

21.Pagos a Institución de Crédito o Bancos ___________________________________ 

22.Seguro de Vida ____________________________________ 

23. Otras deducciones (401 (k) contribuciones) ____________________________________ 

 adjunte copia del ultimo talón de pago 

 TOTAL DEDUCCIONES $___________________________________ 
 ESPOSA O ACOMPAÑANTE 

24. Nombre esposa actual 25.Numero Seguro Social 26.Fecha nacimiento 

27.Dirección (diferente al deudor) 

28. Nombre empleador 29.Teléfono Empleador 

30. Titulo 30.Tiempo en empleo 

32.Salario Bruto Esposa(o) $_____________________ Salario Neto $___________________________ 

(Nota: Si no es casado y tiene un(a) compañero de cuarto favor completar información preguntas 24 a 32) 

 DEPENDIENTES 

33. Mencione nombres dependientes vivan con usted: 

 NOMBRE EDAD RELACION 

34. Mencione nombre y dirección de dependientes que no vivan con usted: 

 NOMBRE /DIRECCION EDAD RELACION 

35. Ingresos recibidos por dependiente no provenga de usted o su esposo(a) $_______________________ 

 

36.Total ingresos pagados a dependientes por usted o s esposa(o) $_______________________ 

37.Su esposo(a)/compañero(a) recibe ingreso por pensión alimenticia del matrimonio $_______________________ 

 anterior. Si es cierto favor mencionar cantidad. 

38. Mencione nombres y dirección de padres/suegros si viven. ______________________________________ 

 IMPUESTOS 

39. Usted completo sus injustos Federales el año pasado? □ SI □ NO 

□ Conjunto □ Individual Cantidad de Ingreso bruto recibido $_______________________ 

40.Usted recibió reembolso de impuestos Federal, Estado, Ciudad o Condado? □ SI □ NO 

 Si recibió alguno mencione cantidad de cada reembolso: 

Entidad______________________________________________________________ $________________________ 

Entidad______________________________________________________________ $________________________ 

41.Tienes deudas de impuestos? □ SI □ NO Si tiene alguna mencione el año y cantidad de l adeuda: 

__________________________________________________________________________________________ 

 Adjunte copia de los impuestos completados 
 PROPIEDADES: GRANJAS/TERRENOS/RENTAS VACCIONALES/CASA 

42. Usted esta comprando la casa en que reside? □ SI □ NO 

 Usted esta comprando o es dueño(a) de una propiedad otra que no sea la que reside? □ SI □ NO 

43. Mencione el valor de cada una de las propiedades y ganancia neta: 

44. Alguna de las propiedades mencionadas arriba son adquiridas en conjunto con alguien mas □ SI □ NO 

Si es correcto, mencione propiedad y co-dueño: 

45. Usted esta haciendo pagos de la propiedad al banco? □ SI □ NO 

Si es correcto mencione la cantidad $______________________ 

46. Usted arrendó propiedades a otros? □ SI □ NO 

Si es correcto mencione cantidad de ganancia neta $_________________________________ 

47. Su esposo(a)/ Compañero(a) es dueño(a) de alguna propiedad □ SI □ NO 

Si es correcto mencione la propiedad, valor y dirección de la misma: ______________________________________ 

 48. LISTA DE GASTOS FIJOS (Llene los blancos) 

Renta/Pago de Propiedad Seguro de la casa E Impuestos 

Pago del carro Seguro del carro 

Gasolina Agua 

Pago de Servicio eléctrico Teléfono 

Gas Natural Transportación Pública 

Alimentos Otros (Utilidades) 

 Subtotal - __________________ Subtotal _________________________ 

 CANTIDAD TOTAL _________________________ 

Mencione pagos de tarjetas de créditos o otros pagos abajo: 

 Banco Fecha de deuda Total Fecha Pago Frecuencia 

 

(Si necesita mas espacio puede utilizar la parte de atrás de la hoja) 

 TOTALDE GASTOS FIJOS $_______________________ 
 49. CASH 

Mencione nombre y dirección del Banco o Institución Financiera Balance en Cuentas O Depósitos 

Numero de cuenta de Cheques 

 $_____________________________ 

Numero cuenta de Ahorros 

 $ _____________________________ 

Numero de cuenta Cooperativa de Crédito 

 $_____________________________ 

Numero de cuenta Mercado de Corretaje. 

 $_____________________________ 

Certificado de Deposito 

 $_____________________________ 

Cuentas IRA o Keogh 

 $_____________________________ 

 TOTAL $_______________________________ 

 OTROS ACTIVOS O RECURSOS 

50. Usted o su esposo(a)/compañero(a) son dueños Bonos de los Estados Unidos □ SI □ NO 

Si es correcto, Numero (_______) Estadote Denominación __________________ Valor $__________________ 

51.Usted es dueño de otro tipo de Acciones o Bonos? □ SI □ NO 

Si es correcto, mencione valor, nombre y dirección del Proveedor. 

 _________________________________________________________________________ $__________________ 

 _________________________________________________________________________ $__________________ 

52.Usted recibió algún otro tipo de ingreso o compensación como: Anualidad o seguro, premio de lotería, pensión, o 

beneficios de incapacidad? □ SI □ NO 

53.Usted recibió Cupones de Alimentos o fondos del SSI o beneficios del Desempleo? □ SI □ NO 

Si es correcto alguna de estas preguntas, mencione una lista de recursos , cantidad y proveedores: 

__________________________________________________________________________$__________________ 

__________________________________________________________________________$__________________ 

54.Mencione lista de marca y modelo del vehiculo propiedad de usted o su esposo(a) o dependiente: 

 Modelo/ Año Numero de Placa Valor 

55. Usted o su esposo(a) son propietarios: Valor 

 Vehiculo recreacional? $________________ 

 Bote, motocicleta o bicicleta? $________________ 

 Antigüedades o Articulo de colección? $________________ 

 Joyeria por valor mayor de 5,000? $________________ 

Alguna de las propiedades mencionadas arribas fueron adquiridas en conjunto con alguien mas? □ SI □ NO 

Si es correcto, con Quien?___________________________________________________________________ 

 

 RECURSOS PUEDEN AFECTAR INGRESOS FUTUROS 
56. Usted esta envuelto en algún cso de demanda en el cual pudiera recibir algo de valor? □ SI □ NO 

_____________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

57.Usted es un Trustee, Ejecutador o Administrador del Estado? □ SI □ NO 

Si es correcto, proveer detalles ____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

58.Alguna persona retiene dinero para usted? □ SI □ NO 

Si es correcto, proveer detalles____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

59.Es probable que vaya a recibir alguna herencia? □ SI □ NO 

Si es correcto, proveer detalles específicos __________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

60.Usted ha vendido alguna propiedad, acciones o bonos en los últimos tres años? □ SI □ NO 

Si es correcto, proveer detalles específicos __________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

61.Sus ingresos o los de su esposo(a) están sujetos a ser retenidos en este momento? □ SI □ NO 

SI es correcto, proveer detalles específicos __________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________________________________ 

62.Usted tiene otra cuneta en delincuencia en adición a esta deuda? □ SI □ NO 

Si es correcto, proveer detalles ____________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________________ 

63. Tiene usted alguna cuneta medica pendiente? □ SI □ NO 

Si es correcto, proveer detalles y copia de las cuentas __________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________________________________ 

 Con el conocimiento de penalidad por proveer falso testimonio proveída por el articulo 18 del Código De los 

Estados Unidos 1001($10,000.00 multa o cinco años de prisión)y el conocimiento que al presentar este estado 

financiero por mi persona va afectar la acción tomar por el Departamento justicia, Yo certifico que la información 

de mis ingresos y recursos proveídas en este documento es real, y será recopilada bajo mi nombre u otro nombre. 

___________________________________ ____________________________________________ 

 Fecha Firma 

___________________________________ _____________________________________________ 

 Fecha Firma (Esposo(a)) Si Aplica 

 * Si ha añadido alguna hoja adicional favor de firmar cada una de ellas*