ESTADO FINANCIERO PARA NEGOCIOS 

Nota: Favor completar todos los espacios. Escriba N/A cuando no appliqué su respuesta. 

1: Nombre de negocio o Instuiticion: 2: Dirección de negocio: 

 

 

3. Ciudad, Estado, Código Postal: 4.Condado: 

5. Numero telefónico: 6.Tipo de negocio: 7.Numero Identificación: 

 

8. Nombre persona completando el documento: 

9. Informacion de los dueños, socios, oficiales y accionistas etc. 

 Nombre y Titulo Fecha de Dirección Teléfono Seguro Social 

 comienzo 

SECTION I INFORMACION GENERAL FINANCIERA 

10. Declaracion de impuestos Forma Utilizada Año Fiscal Ingreso 

 mas reciente Bruto 

 $ 

 $ 

 $ 

 $ 

 $ 

11. Cuentas bancarias (Favor incluir todas las cuentas bancarias, nomina, ahorros general) 

 Nombre institución Dirección Tipo de cuenta Número de cuenta Balance 

 $ 

 $ 

 $ 

 $ 

 TOTALS $ 

12. Crédito disponible del Banco (Líneas de Crédito etc.) 

 Nombre de Dirección Límite de crédito Cantidad Crédito Balances 

 Institución Adeudada Disponible 

 $ $ $ 

 $ $ $ 

 $ $ $ 

 $ $ $ 

 TOTALS $ $ $ 

13. Lugar, número y contenido de todas las cajas de seguridad en renta o con acceso. 

 Lugar Número de Caja Contenido 

 

 

14. Propiedades 

 Tipo de Propiedad: Dirección física de la propiedad: 

 a. Condado: 

 b. Condado: 

 c. Condado: 

 d. Condado: 

1
 INFORMACION GENERAL FINACIERA CONTINUACION 

15. Pólizas de seguro Propiedad del Negocio como Beneficiario: 

 Nombre del Asegurado Compañía Numero de Póliza Tipo de Póliza Cantidad Valor en 

 Efectivo 

 $ $ 

 $ $ 

 $ $ 

 $ $ 

 TOTAL:(Entrar articulo 21) $ 

16 a. Información adicional en referencia a la condición financiera (Procesos judiciales, bancarrotas, trasferencias de 

valores por el valor menor al los mismos, cambio en la condición del mercado, ect.) 

16b. Si conoces cualquier persona u organización que preste o aporta fondos para pagar la nomina neta del negocio. 

Quien presta los fondos? Quien aporta fondos? 

17. Cuentas Activas (Incluir contratos de trabajos activos, prestamos a favor de acciones, oficiales, socios etc.) 

 Nombre Dirección Balance Fecha de Pago Estado 

 Adeudado de Cuenta 

 $ 

 $ 

 $ 

 $ 

 TOTAL (Entrar articulo 20) $ 

SECCION II ANALYSIS DE ACTIVOS Y PASIVOS 

 Descripción Valor Deudas Valor Cantidad Nombre, Fecha Fecha 

 actual Balance en activos Pago Dirección del de Petición De Pago 

 Mensual Pagador Final 

18. Efectivo Disponible 

19. Cuentas Bancarias 

20. Cuentas de Activos 

21. Valor Seguro de Vida 

22. Propiedades (Articulo 14) 

a. 

b. 

c. 

d 

23. Vehículos (modelo, año, licencia) 

a. 

b. 

c. 

24. Equipo y Maquinaria (Especificar) 

a. 

b. 

25. Inventario de mercancía 

a. 

b. 

2
 INFORMACION GENERAL FINANCIERA CONTINUACION 

 Descripción Valor Deudas Valor Cantidad Nombre, Fecha Fecha 

 actual Balance en activos Pago Dirección del de Petición De Pago 

 Mensual Pagador Final 

26. Otros Activos 

a. 

b. 

27. Otras Cuantas a Pagar 

a. 

b. 

c. 

d. 

e. 

28. Impuestos Federales 

a. 

29. TOTAL 

SECTION III ANALYSIS DE INGRESOS Y GASTOS 

La siguiente información aplica al periodo de gastos e ingresos durante ____________________ hasta _________________ 

Método de Contabilidad Utilizada _________________________________________________ 

 INGRESOS GASTOS 

30. Ingreso neto sobre ventas y servicios $ 36. Material comprado $ 

31. Ingreso Neto de arrendamientos $ 37.Salarios Netos $ 

32. Intereses $ 38. Renta $ 

33. Dividendos $ 39.Arreglos de Pagos $ 

 (Uso Departamento Del Tesoro Solamente) 

34. Otros ingresos (Especifique) $ 40.Materiales $ 

 41. Teléfono, Utilidades$ 

 42. Gasolina, Aceite $ 

 43. Mantenimiento $ 

 44. Seguro $ 

 45. Impuestos actuales $ 

 46. Otros (especifique) $ 

35. Ingresos Total $ 47. Total de Gastos $ 

 (Uso Departamento Del Tesoro Solamente) 

 48. Diferencia Neta 

 (Uso Departamento Del Tesoro Solamente) 

Certificación: Bajo la penalidad de perjurio, en mi mejor juicio declaro la información declarada en este documento es la verdad, 

completa y correcta 

49. Firma 50.Fecha: 

 

3
 Uso Exclusivo del Departamento del Tesoro bajo estas líneas 

 VERIFICACION Y ANALISIS FINANCIERO 

 Articulo Fecha de Fecha de Es timado de 

 Información Inspección Ganancia

Recurso de Ingreso y Reporte de Crédito: 

Gastos: 

Propiedades: 

Vehículos: 

Maquinaria y Equipo: 

Mercancía: 

Cuentas /Activos: 

Información Corporativa, si es aplicable: 

U.C.C. Mayoritario: 

Otros Activos y Pérdidas: 

Explique la diferencia entre el artículo 48 y la cantidad a pagar en los arreglos de pago: 

Nombre del colector: Fecha: 

El Acta de Privacidad (Como se aplica) El Departamento del Tesoro de Estados Unidos le esta requiriendo esta 

información con el propósito de colectar una deuda a los Estados Unidos, se encuentra en 31 U.S.C 321, 3701 C.F.R. 

parte 285 y partes 900-904. El propósito principal para adquirir esta información es para evaluar la habilidad de pago 

de usted hacia el gobierno. Esta información podría ser distribuida a otras agencias de gobierno al igual que agencias de 

cobro privadas y buros de crédito con el propósito colectar a favor del gobierno de los Estados Unidos. Esta 

información también puede ser divulgada a cortes, magistrados, oficinas concreciónales, Gobierno Federal o Estatal 

como esta establecido por ley. Estamos requeridos a pedir su número de identificación patronal según estipulado por 

el artículo 31 U.S.C. 7701(c) (1). Su número de identificación patronal será utilizado con el propósito de colectar y 

reportar cualquier deuda en delincuencia que usted tenga con el gobierno de los Estado Unidos. Divulgación de su 

información financiera es voluntaria. De todas formas si la información no es adquirida de forma voluntaria el 

departamento del Tesoro de Estados Unidos no podrá resolver la deuda bajo por consentimiento mutuo, y podría 

recurrir al departamento de Justicia de los Estado Unidos obtener la información requerida utilizando métodos lega

4