Autorización para divulgar Información

Fax donde debe enviar documento: (855) 292-9700

1. Para: Departamento del Tesoro, Buro de Servicio Fiscal (Fiscal Service)

DE: 

Nombre(alias o nombres anteriores) Dirección Postal:(calles, P O Box, ciudad, Estado y código postal)

Número de Seguro Social o Número de Identificación Tributaria Número de Teléfono Número de Fax

Yo autorizo a empleados, agentes y contratistas de Fiscal Service a divulgar información a la persona asignada abajo:

REPRESENTANTE:

Nombre del Representante: Dirección Postal:(calle o buzón, ciudad, estado y código postal)

Nombre de Compañía:(opcional): Número de Teléfono Número de Fax

Divulgue cualquier y toda la información relacionada con la deuda contraída con el gobierno de los Estados Unidos a un 

Estado, o de cualquier deuda forzada de un Estado, incluyendo obligaciones de la ayuda para niños y los pagos emitidos a 

mí por una agencia federal o estatal. Esto incluye cualquier devolución de información revelada a Fiscal Service por parte

del Servicio de Impuestos Internos con el fin de recaudar los impuestos a través de la tasa de deuda en 26 U.S.C.§6331(h). 

Y para efectuar devolución de impuestos visto contrarrestada en 26 U. S. C. §§ 6402. Información de devolución de 

impuestos se define en 26 U. S. C. § 6103 (b). Esta información incluye, pero no se limita, a la correspondencia y cualquier 

otra información relacionada con mi deuda(s) o pago(s), incluyendo mi devolución de impuestos.

3. Fiscal Service, empleados, agentes o contratistas autorizados no tienen la obligación de informarme sobre la información divulgada bajo esta

autorización.

4. Esta autorización es solo válida por seis meses a menos que yo la revoque por escrito y la misma sea recibida y procesada por el Servicio

Fiscal en la dirección registrada siguiente:

Supervisor, TOP Call Center, P.O. Box 1686, Birmingham, Alabama 35201-1686.

5.Una fotocopia o facsímil de esta autorización firmada tiene el mismo valor y poder que la original.

La persona nombrada en el párrafo 1 debe firmar abajo. Si firmado por u n oficial corporativo, socio, tutor, 

albacea, receptor, administrador, fideicomisario o partido distinto del contribuyente, certifico que tengo la autoridad para 

ejecutar este formulario. Una forma13 de Fiscal Service debe proporcionarse independiente para cada deudor.

Firma de la persona que autoriza la divulgación Fecha

Nombre y apellidos de la persona que autoriza divulgación Título de la persona que autoriza la divulgación

Ley de privacidad: Recopilación de esta información es autorizada por 5 U.S.C. §§ 552a, 26 U.S.C. §§ 6331 y 6402, 31 U.S.C. §§ 3716, 3720A y 7701(c). Esta 

información se utilizará para identificar sus deudas sometidas al programa de TOP del Tesoro por agencias federales y estatales y sus pagos federales. Esta 

información será divulgada a personas autorizados por usted. Divulgaciones adicionales de esta información pueden ser a las agencias federales y estatales para 

colectar su deuda o emisión de pagos a usted. El propósito de las divulgaciones adicionales será para verificar la exactitud de la información proporcionada a 

Fiscal Service y para ayudar a las agencias en la recolección de su deuda. Debido a que el número de identificación de contribuyente es su número de Seguro 

Social, recopilación de esta información es requerida por 31 U.S.C. § 7701(c). Si usted no puede proporcionar la información solicitada en este formulario, 

incluyendo su número de Seguro Social, el Servicio Fiscal no divulgará a terceros la información sobre sus deudas sometidas al programa de TOP por agencias 

federales y estatales o sus pagos federales. 

FS Form 13 (2-16)

DEPARTMENT OF THE TREASURY

BUREAU OF THE FISCAL SERVICE