# Jurnalul Oficial L 49/2015

| | ISSN 1977-0782 |
| --- | --- |
| Jurnalul Oficial
  al Uniunii Europene | L 49 |
| | |
| Ediţia în limba română | Legislaţie | Anul 5820 februarie 2015 |

ISSN 1977-0782

Jurnalul Oficial

al Uniunii Europene

L 49

Ediţia în limba română

Legislaţie

Anul 5820 februarie 2015

---

| Cuprins | | II   Acte fără caracter legislativ | Pagina |
| --- | --- | --- | --- |
| | | REGULAMENTE |
| | * | Regulamentul de punere în aplicare (UE) 2015/228 al Comisiei din 17 februarie 2015 de înlocuire a anexelor I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere | 1 |

Cuprins

II   Acte fără caracter legislativ

Pagina

REGULAMENTE

*

Regulamentul de punere în aplicare (UE) 2015/228 al Comisiei din 17 februarie 2015 de înlocuire a anexelor I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere

1

| RO | Actele ale căror titluri sunt tipărite cu caractere drepte sunt acte de gestionare curentă adoptate în cadrul politicii agricole şi care au, în general, o perioadă de valabilitate limitată.
  Titlurile celorlalte acte sunt tipărite cu caractere aldine şi sunt precedate de un asterisc. |
| --- | --- |

RO

Actele ale căror titluri sunt tipărite cu caractere drepte sunt acte de gestionare curentă adoptate în cadrul politicii agricole şi care au, în general, o perioadă de valabilitate limitată.

Titlurile celorlalte acte sunt tipărite cu caractere aldine şi sunt precedate de un asterisc.

---

II Acte fără caracter legislativ

REGULAMENTE

| 20.2.2015 | RO | Jurnalul Oficial al Uniunii Europene | L 49/1 |
| --- | --- | --- | --- |

20.2.2015

RO

Jurnalul Oficial al Uniunii Europene

L 49/1

---

REGULAMENTUL DE PUNERE ÎN APLICARE (UE) 2015/228 AL COMISIEI

din 17 februarie 2015

de înlocuire a anexelor I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere

COMISIA EUROPEANĂ,

având în vedere Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene,

având în vedere Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (1), în special articolul 72,

întrucât:

| (1) | Anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 au fost modificate prin Regulamentul (UE) nr. 517/2013 al Consiliului (2) pentru a se ține seama de aderarea Croației la Uniunea Europeană. În același timp, Regulamentul (UE) nr. 517/2013 a ținut seama de schimbarea monedei în Estonia. |
| --- | --- |

(1)

Anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 au fost modificate prin Regulamentul (UE) nr. 517/2013 al Consiliului (2) pentru a se ține seama de aderarea Croației la Uniunea Europeană. În același timp, Regulamentul (UE) nr. 517/2013 a ținut seama de schimbarea monedei în Estonia.

| (2) | Letonia și Lituania și-au schimbat moneda începând cu 1 ianuarie 2014 și, respectiv, cu 1 ianuarie 2015. Anexele I-IV și VII ar trebui să fie modificate în consecință. |
| --- | --- |

(2)

Letonia și Lituania și-au schimbat moneda începând cu 1 ianuarie 2014 și, respectiv, cu 1 ianuarie 2015. Anexele I-IV și VII ar trebui să fie modificate în consecință.

| (3) | În conformitate cu articolul 4 din Protocolul nr. 21 privind poziția Regatului Unit și a Irlandei cu privire la spațiul de libertate, securitate și justiție, anexat la Tratatul privind Uniunea Europeană și la Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, Regatul Unit a notificat Comisiei faptul că acceptă să participe la aplicarea Regulamentului (CE) nr. 4/2009. Prin urmare, ar trebui să fie incluse în anexele II, IV și VII mențiuni referitoare la Regatul Unit. |
| --- | --- |

(3)

În conformitate cu articolul 4 din Protocolul nr. 21 privind poziția Regatului Unit și a Irlandei cu privire la spațiul de libertate, securitate și justiție, anexat la Tratatul privind Uniunea Europeană și la Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, Regatul Unit a notificat Comisiei faptul că acceptă să participe la aplicarea Regulamentului (CE) nr. 4/2009. Prin urmare, ar trebui să fie incluse în anexele II, IV și VII mențiuni referitoare la Regatul Unit.

| (4) | În conformitate cu articolele 1 și 2 din Protocolul nr. 22 privind poziția Danemarcei, anexat la Tratatul privind Uniunea Europeană și la Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, Danemarca nu a participat la adoptarea Regulamentului (CE) nr. 4/2009 și nu participă la adoptarea prezentului regulament; Danemarca nu are obligații nici în temeiul Regulamentului (CE) nr. 4/2009, nici în temeiul prezentului regulament și nici nu face obiectul aplicării vreunuia dintre acestea. |
| --- | --- |

(4)

În conformitate cu articolele 1 și 2 din Protocolul nr. 22 privind poziția Danemarcei, anexat la Tratatul privind Uniunea Europeană și la Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, Danemarca nu a participat la adoptarea Regulamentului (CE) nr. 4/2009 și nu participă la adoptarea prezentului regulament; Danemarca nu are obligații nici în temeiul Regulamentului (CE) nr. 4/2009, nici în temeiul prezentului regulament și nici nu face obiectul aplicării vreunuia dintre acestea.

| (5) | Cu toate acestea, în conformitate cu articolul 3 alineatul (2) din Acordul din 19 octombrie 2005 între Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (3), Danemarca a adresat o notificare (4) Comisiei cu privire la hotărârea sa de a pune în aplicare parțial conținutul Regulamentului (CE) nr. 4/2009, în măsura în care regulamentul în cauză modifică Regulamentul (CE) nr. 44/2001 al Consiliului (5), care face obiectul acordului menționat anterior, din data de 19 octombrie 2005. Prin urmare, ar trebui să fie incluse în anexele II și IV mențiuni referitoare la Danemarca. |
| --- | --- |

(5)

Cu toate acestea, în conformitate cu articolul 3 alineatul (2) din Acordul din 19 octombrie 2005 între Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (3), Danemarca a adresat o notificare (4) Comisiei cu privire la hotărârea sa de a pune în aplicare parțial conținutul Regulamentului (CE) nr. 4/2009, în măsura în care regulamentul în cauză modifică Regulamentul (CE) nr. 44/2001 al Consiliului (5), care face obiectul acordului menționat anterior, din data de 19 octombrie 2005. Prin urmare, ar trebui să fie incluse în anexele II și IV mențiuni referitoare la Danemarca.

| (6) | În fine, este necesar să se modifice anumite secțiuni ale anexelor VI și VII pentru a facilita aplicarea acestora. |
| --- | --- |

(6)

În fine, este necesar să se modifice anumite secțiuni ale anexelor VI și VII pentru a facilita aplicarea acestora.

| (7) | Măsurile prevăzute în prezentul regulament sunt conforme cu avizul comitetului instituit în temeiul articolului 70 din Regulamentul (CE) nr. 2201/2003 al Consiliului (6). |
| --- | --- |

(7)

Măsurile prevăzute în prezentul regulament sunt conforme cu avizul comitetului instituit în temeiul articolului 70 din Regulamentul (CE) nr. 2201/2003 al Consiliului (6).

| (8) | Prin urmare, din motive de claritate, este necesar să se înlocuiască în consecință anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009, |
| --- | --- |

(8)

Prin urmare, din motive de claritate, este necesar să se înlocuiască în consecință anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009,

ADOPTĂ PREZENTUL REGULAMENT:

Articolul 1

Anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 se înlocuiesc cu textul din anexa la prezentul regulament.

Articolul 2

Prezentul regulament intră în vigoare în a douăzecea zi de la data publicării în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene.

Prezentul regulament este obligatoriu în toate elementele sale și se aplică direct în statele membre în conformitate cu tratatele.

Adoptat la Bruxelles, 17 februarie 2015.

Pentru Comisie

Președintele

Jean-Claude JUNCKER

---

(1)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

1

(2)  Regulamentul (UE) nr. 517/2013 al Consiliului din 13 mai 2013 de adaptare a anumitor regulamente și decizii în ceea ce privește libera circulație a mărfurilor, libera circulație a persoanelor, dreptul societăților comerciale, politica în domeniul concurenței, agricultura, siguranța alimentară, politica în domeniul veterinar și fitosanitar, politica în domeniul transporturilor, energia, fiscalitatea, statistica, rețelele transeuropene, sistemul judiciar și drepturile fundamentale, justiția, libertatea și securitatea, mediul, uniunea vamală, relațiile externe, politica externă, de securitate și apărare și instituțiile, având în vedere aderarea Republicii Croația (JO L 158, 10.6.2013, p. 1).

2

(3)  JO L 299, 16.11.2005, p. 62.

3

(4)  JO L 149, 12.6.2009, p. 80.

4

(5)  Regulamentul (CE) nr. 44/2001 al Consiliului din 22 decembrie 2000 privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor în materie civilă și comercială (JO L 12, 16.1.2001, p. 1).

5

(6)  Regulamentul (CE) nr. 2201/2003 al Consiliului din 27 noiembrie 2003 privind competența, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie matrimonială și în materia răspunderii părintești, de abrogare a Regulamentului (CE) nr. 1347/2000 (JO L 338, 23.12.2003, p. 1).

6

---

ANEXĂ

ANEXA I

EXTRAS DINTR-O HOTĂRÂRE/TRANZACȚIE JUDICIARĂ ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE NU FACE OBIECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolele 20 și 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (1)]

IMPORTANT

A se elibera de către instanța judecătorească de origine.

A se elibera numai dacă hotărârea sau tranzacția judiciară este executorie în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în hotărârea sau în tranzacția judiciară ori care au fost aduse la cunoștința instanței judecătorești de origine.

1.   NATURA ACTULUI

|  | Hotărâre |  | Tranzacție judiciară |
| --- | --- | --- | --- |



Hotărâre



Tranzacție judiciară

Data și numărul de referință: ...

Hotărârea/tranzacția judiciară este recunoscută și este executorie într-un alt stat membru fără a fi posibilă contestarea recunoașterii sale și fără a fi necesară încuviințarea executării [articolele 17 și 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

2.   INSTANȚA JUDECĂTOREASCĂ DE ORIGINE

2.1.   Denumirea: ...

2.2.   Adresa: ...

| 2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia |
| --- | --- |

2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia

2.3.   Telefon/fax/adresă de e-mail: ...

3.   RECLAMANT (RECLAMANȚI) (2)
   (3)

3.1.   Persoana A

3.1.1.   Numele și prenumele: ...

3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială ...

3.1.4.   Adresa:

| 3.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Țara: ...

3.1.5.   A beneficiat

| 3.1.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 3.1.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 3.1.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

3.2.   Persoana B

3.2.1.   Numele și prenumele: ...

3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.2.4.   Adresa:

| 3.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Țara: ...

3.2.5.   A beneficiat

| 3.2.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 3.2.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 3.2.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

3.3.   Persoana C

3.3.1.   Numele și prenumele: ...

3.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.3.4.   Adresa:

| 3.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Țara: ...

3.3.5.   A beneficiat

| 3.3.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 3.3.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 3.3.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

4.   PÂRÂT (PÂRÂȚI) (4)
   (5)

4.1.   Persoana A

4.1.1.   Numele și prenumele: ...

4.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.1.4.   Adresa:

| 4.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Țara: ...

4.1.5.   A beneficiat

| 4.1.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 4.1.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 4.1.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

4.2.   Persoana B

4.2.1.   Numele și prenumele: ...

4.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.2.4.   Adresa:

| 4.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ..., |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...,

| 4.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Țara: ...

4.2.5.   A beneficiat

| 4.2.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 4.2.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 4.2.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

4.3.   Persoana C

4.3.1.   Numele și prenumele: ...

4.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.3.4.   Adresa:

| 4.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Țara: ...

4.3.5.   A beneficiat

| 4.3.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 4.3.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 4.3.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

5.   PARTEA DISPOZITIVĂ A HOTĂRÂRII/TRANZACȚIEI JUDICIARE

5.1.   Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...

5.2.   Creanță de întreținere
   (6)

5.2.1.   Creanța de întreținere A

5.2.1.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.1.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită: ...

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.1.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.1.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]: ...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.1.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.   Creanța de întreținere B

5.2.2.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.2.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.2.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.2.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]: ...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.2.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.   Creanța de întreținere C:

5.2.3.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.3.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.3.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.3.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.3.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.3.   Costuri și cheltuieli

Hotărârea/tranzacția judiciară prevede că

... (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de ...

către ... (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: ...

Întocmit la: ... la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila instanței de origine:

...

ANEXA II

EXTRAS DINTR-O HOTĂRÂRE/TRANZACȚIE JUDICIARĂ ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE FACE OBECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolul 28 și articolul 75 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (7)]

IMPORTANT

A se elibera de către instanța judecătorească de origine.

A se elibera numai dacă hotărârea sau tranzacția judiciară este executorie în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în hotărârea sau în tranzacția judiciară sau care au fost aduse la cunoștința instanței judecătorești de origine.

1.   NATURA ACTULUI

|  | Hotărâre |  | Tranzacție judiciară |
| --- | --- | --- | --- |



Hotărâre



Tranzacție judiciară

Data și numărul de referință: ...

2.   INSTANȚA JUDECĂTOREASCĂ DE ORIGINE

2.1.   Denumirea: ...

2.2.   Adresa:

| 2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Danemarca  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Danemarca  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

2.3.   Telefon/fax/adresă de e-mail: ...

3.   RECLAMANT (RECLAMANȚI) (8)
   (9)

3.1.   Persoana A

3.1.1.   Numele și prenumele: ...

3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.1.4.   Adresa:

| 3.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Țara: ...

3.1.5.   A beneficiat

| 3.1.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 3.1.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 3.1.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (10):








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (10):



Da



Nu

3.2.   Persoana B

3.2.1.   Numele și prenumele: ...

3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.2.4.   Adresa:

| 3.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Țara: ...

3.2.5.   A beneficiat

| 3.2.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 3.2.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 3.2.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (11):








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (11):



Da



Nu

3.3.   Persoana C

3.3.1.   Numele și prenumele: ...

3.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.3.4.   Adresa:

| 3.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Țara: ...

3.3.5.   A beneficiat

| 3.3.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 3.3.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 3.3.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (12):








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (12):



Da



Nu

4.   PÂRÂT (PÂRÂȚI) (13)
   (14)

4.1.   Persoana A

4.1.1.   Numele și prenumele: ...

4.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.1.4.   Adresa:

| 4.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Țara: ...

4.1.5.   A beneficiat

| 4.1.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 4.1.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 4.1.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (15):








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (15):



Da



Nu

4.2.   Persoana B

4.2.1.   Numele și prenumele: ...

4.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.2.4.   Adresa:

| 4.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Țara: ...

4.2.5.   A beneficiat

| 4.2.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 4.2.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 4.2.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (16):








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (16):



Da



Nu

4.3.   Persoana C

4.3.1.   Numele și prenumele: ...

4.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.3.4.   Adresa:

| 4.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Țara: ...

4.3.5.   A beneficiat

| 4.3.5.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 4.3.5.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 4.3.5.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (17):








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 (17):



Da



Nu

5.   PARTEA DISPOZITIVĂ A HOTĂRÂRII/TRANZACȚIEI JUDICIARE

5.1.   Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Coroană daneză (DKK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...

5.2.   Creanță de întreținere
   (18)

5.2.1.   Creanța de întreținere A

5.2.1.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.1.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.1.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.1.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări:

...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.1.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.   Creanța de întreținere B

5.2.2.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.2.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.2.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.2.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.2.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.   Creanța de întreținere C:

5.2.3.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.3.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.3.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.3.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.3.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.3.   Costuri și cheltuieli

Hotărârea/tranzacția judiciară prevede că

... (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de ...

către ... (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: ...

Întocmit la: ... la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila instanței de origine:

...

ANEXA III

EXTRAS DINTR-UN ACT AUTENTIC ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE NU FACE OBIECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolul 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (19)]

IMPORTANT

A se elibera de către autoritatea competentă a statului membru de origine.

A se elibera numai dacă actul autentic este executoriu în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în actul autentic sau care au fost aduse la cunoștința autorității competente.

1.   DATA ȘI NUMĂRUL DE REFERINȚĂ AL ACTULUI AUTENTIC: ...

Actul autentic este recunoscut și este executoriu într-un alt stat membru fără a fi posibilă contestarea recunoașterii sale și fără a fi necesară încuviințarea executării [articolul 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

2.   NATURA ACTULUI AUTENTIC

2.1.    Act întocmit sau înregistrat la data de: ... (zz/ll/aaaa)

|  | Convenție încheiată sau autentificată la data de: ... (zz/ll/aaaa) |
| --- | --- |



Convenție încheiată sau autentificată la data de: ... (zz/ll/aaaa)

2.2.   Autoritatea competentă:

| 2.2.1. | Denumirea: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Denumirea: ...

| 2.2.2. | Adresa:






  2.2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Adresa:

2.2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia

| 2.2.3. | Telefon/fax/adresă de e-mail: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Telefon/fax/adresă de e-mail: ...

3.   CREDITOR (CREDITORI) (20)

3.1.   Persoana A

3.1.1.   Numele și prenumele: ...

3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.1.4.   Adresa:

| 3.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Țara: ...

3.2.   Persoana B

3.2.1.   Numele și prenumele: ...

3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.2.4.   Adresa:

| 3.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Țara: ...

3.3.   Persoana C

3.3.1.   Numele și prenumele: ...

3.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.3.4.   Adresa:

| 3.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Țara: ...

4.   DEBITOR (DEBITORI) (21)

4.1.   Persoana A

4.1.1.   Numele și prenumele: ...

4.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.1.4.   Adresa:

| 4.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Țara: ...

4.2.   Persoana B

4.2.1.   Numele și prenumele: ...

4.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.2.4.   Adresa:

| 4.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Țara: ...

4.3.   Persoana C

4.3.1.   Numele și prenumele: ...

4.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.3.4.   Adresa:

| 4.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Țara: ...

5.   CONȚINUTUL ACTULUI AUTENTIC

5.1.   Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...

5.2.   Creanță de întreținere
   (22)

5.2.1.   Creanța de întreținere A

5.2.1.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.1.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.1.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.1.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări:

...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.1.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.   Creanța de întreținere B

5.2.2.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.2.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.2.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.2.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări:

...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.2.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.   Creanța de întreținere C:

5.2.3.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.3.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.3.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.3.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.3.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.3.   Costuri

Actul autentic prevede că

... (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de ...

către ... (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: ...

Întocmit la: ... la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila autorității competente:

...

ANEXA IV

EXTRAS DINTR-UN ACT AUTENTIC ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE FACE OBECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolul 48 și articolul 75 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (23)]

IMPORTANT

A se elibera de către autoritatea competentă a statului membru de origine.

A se elibera numai dacă actul autentic este executoriu în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în actul autentic sau care au fost aduse la cunoștința autorității competente.

1.   DATA ȘI NUMĂRUL DE REFERINȚĂ AL ACTULUI AUTENTIC: ...

2.   NATURA ACTULUI AUTENTIC

2.1.    Act întocmit sau înregistrat la data de: ... (zz/ll/aaaa)

|  | Convenție încheiată sau autentificată la data de: ... (zz/ll/aaaa) |
| --- | --- |



Convenție încheiată sau autentificată la data de: ... (zz/ll/aaaa)

2.2.   Autoritatea competentă:

| 2.2.1. | Denumirea: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Denumirea: ...

| 2.2.2. | Adresa:






  2.2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Adresa:

2.2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.2.3. | Statul membru:
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Danemarca  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Statul membru:

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Danemarca  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

| 2.2.3. | Telefon/fax/adresă de e-mail: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Telefon/fax/adresă de e-mail: ...

3.   CREDITOR (CREDITORI) (24)

3.1.   Persoana A

3.1.1.   Numele și prenumele: ...

3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.1.4.   Adresa:

| 3.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Țara: ...

3.2.   Persoana B

3.2.1.   Numele și prenumele: ...

3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.2.4.   Adresa:

| 3.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Țara: ...

3.3.   Persoana C

3.3.1.   Numele și prenumele: ...

3.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

3.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

3.3.4.   Adresa:

| 3.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Țara: ...

4.   DEBITOR (DEBITORI) (25)

4.1.   Persoana A

4.1.1.   Numele și prenumele: ...

4.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.1.4.   Adresa:

| 4.1.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.1.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.1.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Țara: ...

4.2.   Persoana B

4.2.1.   Numele și prenumele: ...

4.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.2.4.   Adresa:

| 4.2.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.2.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.2.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Țara: ...

4.3.   Persoana C

4.3.1.   Numele și prenumele: ...

4.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

4.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: ...

4.3.4.   Adresa:

| 4.3.4.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 4.3.4.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 4.3.4.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Țara: ...

5.   CONȚINUTUL ACTULUI AUTENTIC

5.1.   Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Coroană daneză (DKK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...

5.2.   Creanță de întreținere
   (26)

5.2.1.   Creanța de întreținere A

5.2.1.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

... (nume și prenume)

5.2.1.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.1.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.1.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.1.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.1.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.   Creanța de întreținere B

5.2.2.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

...

Persoana căreia i se datorează întreținerea: ... (nume și prenume)

5.2.2.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.2.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.2.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.2.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.2.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.   Creanța de întreținere C:

5.2.3.1.   Creanța de întreținere trebuie plătită

de către ... (nume și prenume)

către ... (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

...

Persoana căreia i se datorează întreținerea: ... (nume și prenume)

5.2.3.2.    Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

...

[de la data (zz/ll/aaaa) la data (zz/ll/aaaa) până la eveniment]

Data scadenței: ... (zz/ll/aaaa)

Sumă: ...

5.2.3.3.    Sumă plătibilă în mai multe tranșe

| Data scadenței
  (zz/ll/aaaa) | Sumă |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Data scadenței

(zz/ll/aaaa)

Sumă

5.2.3.4.    Sumă plătibilă periodic

|  | O dată pe săptămână |
| --- | --- |
|  | O dată pe lună |
|  | La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ... |



O dată pe săptămână



O dată pe lună



La un alt interval (a se preciza periodicitatea): ...

Sumă: ...

De la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: ...

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

...

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: ...

...

Indexare aplicabilă începând cu data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.5.    Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: ... [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: ...

Modalități de plată: ...

...

...

5.2.3.6.    Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: ...

Dobânda se percepe de la data de: ... (zz/ll/aaaa)

5.2.3.7.    Plată în natură (a se preciza): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Altă modalitate de plată (a se preciza): ...

...

...

...

5.3.   Costuri

Actul autentic prevede că

... (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de ...

către ... (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: ...

Întocmit la: ... la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila autorității competente:

...

ANEXA V

CERERE DE MĂSURI SPECIFICE

[articolul 53 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (27)]

PARTEA A

A se completa de către autoritatea centrală solicitantă

1.   AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITANTĂ

1.1.   Denumirea: ...

1.2.   Adresa:

| 1.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

1.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 1.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

1.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 1.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

1.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

1.3.   Telefon: ...

1.4.   Fax: ...

1.5.   Adresă de e-mail: ...

1.6.   Numărul de referință: ...

1.7.   Persoana însărcinată cu urmărirea cererii:

| 1.7.1. | Numele și prenumele: ... |
| --- | --- |

1.7.1.

Numele și prenumele: ...

| 1.7.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

1.7.2.

Telefon: ...

| 1.7.3. | Adresă de e-mail: ... |
| --- | --- |

1.7.3.

Adresă de e-mail: ...

2.   AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITATĂ

2.1.   Denumirea: ...

2.2.   Adresa:

| 2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

3.   CERERE

3.1.   Măsura specifică solicitată are scopul de:

| 3.1.1. |  a ajuta la localizarea debitorului sau a creditorului (a se vedea punctele 3.3. și 3.4) |
| --- | --- |

3.1.1.

 a ajuta la localizarea debitorului sau a creditorului (a se vedea punctele 3.3. și 3.4)

| 3.1.2. |  a facilita căutarea de informații privind veniturile sau patrimoniul debitorului ori ale (al) creditorului (a se vedea punctele 3.3. și 3.4.) |
| --- | --- |

3.1.2.

 a facilita căutarea de informații privind veniturile sau patrimoniul debitorului ori ale (al) creditorului (a se vedea punctele 3.3. și 3.4.)

| 3.1.3. |  a facilita obținerea de probe scrise sau de altă natură; |
| --- | --- |

3.1.3.

 a facilita obținerea de probe scrise sau de altă natură;

| 3.1.4. |  a obține asistență pentru stabilirea filiației |
| --- | --- |

3.1.4.

 a obține asistență pentru stabilirea filiației

| 3.1.5. |  a introduce sau a facilita introducerea de acțiuni pentru obținerea unei măsuri necesare și provizorii cu caracter teritorial |
| --- | --- |

3.1.5.

 a introduce sau a facilita introducerea de acțiuni pentru obținerea unei măsuri necesare și provizorii cu caracter teritorial

| 3.1.6. |  a facilita notificarea și comunicarea unui act |
| --- | --- |

3.1.6.

 a facilita notificarea și comunicarea unui act

3.2.   Motivul cererii:

...

...

...

...

...

3.3.   Informațiile solicitate vizează:

3.3.1.    următorul debitor

3.3.1.1.   Numele și prenumele: ...

3.3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii (28): ...

3.3.1.3.   Ultima adresă cunoscută: ...

3.3.1.4.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (29): ...

3.3.1.5.   Orice altă informație care poate fi utilă (30):

...

...

3.3.2.    următorul creditor

3.3.2.1.   Numele și prenumele: ...

3.3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii (31): ...

3.3.2.3.   Ultima adresă cunoscută: ...

3.3.2.4.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (32): ...

3.3.2.5.   Orice altă informație care poate fi utilă (33):

...

...

3.4.   Informații solicitate

3.4.1.    Adresa actuală a debitorului/creditorului

3.4.2.    Veniturile debitorului/creditorului

3.4.3.    Patrimoniul debitorului/creditorului, inclusiv localizarea bunurilor debitorului/creditorului

Creditorul a prezentat o copie a unei hotărâri, a unei tranzacții judiciare sau a unui act autentic de executat, însoțită, dacă este cazul, de formularul corespunzător

|  | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- |



Da



Nu

 Înștiințarea persoanei vizate de colectarea informațiilor riscă să aducă atingere recuperării efective a creanței de întreținere [articolul 63 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009]

Întocmită la ... la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Numele și semnătura funcționarului autorizat de autoritatea centrală solicitantă:

...

PARTEA B

A se completa de către autoritatea centrală solicitată

4.   NUMĂRUL DE REFERINȚĂ AL AUTORITĂȚII CENTRALE SOLICITATE: ...

5.   PERSOANA ÎNSĂRCINATĂ CU URMĂRIREA CERERII: ...

5.1.   Numele și prenumele: ...

5.2.   Telefon: ...

5.3.   Fax: ...

5.4.   Adresă de e-mail: ...

6.   MĂSURILE LUATE ȘI REZULTATELE OBȚINUTE

...

...

...

...

7.   INFORMAȚII COLECTATE

7.1.   Fără a se recurge la articolele 61, 62 și 63 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

7.1.1.   Adresa debitorului/creditorului:

|  | Nu |  | Da (a se preciza): |
| --- | --- | --- | --- |



Nu



Da (a se preciza):

...

...

7.1.2.   Veniturile debitorului/creditorului:

|  | Nu |  | Da (a se preciza) |
| --- | --- | --- | --- |



Nu



Da (a se preciza)

...

...

7.1.3.   Patrimoniul debitorului/creditorului:

|  | Nu |  | Da (a se preciza) |
| --- | --- | --- | --- |



Nu



Da (a se preciza)

...

...

7.2.   În conformitate cu articolele 61, 62 și 63 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

7.2.1.   Adresa debitorului/creditorului:

|  | Nu |  | Da (a se preciza): |
| --- | --- | --- | --- |



Nu



Da (a se preciza):

...

...

...

7.2.2.   Existența veniturilor debitorului:

|  | Nu |  | Da |
| --- | --- | --- | --- |



Nu



Da

7.2.3.   Existența unui patrimoniu al debitorului:

|  | Nu |  | Da |
| --- | --- | --- | --- |



Nu



Da

IMPORTANT

[în cazul în care se aplică articolele 61, 62 și 63 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009]

Cu excepția informațiilor referitoare la existența efectivă a unei adrese, a unor venituri sau a unui patrimoniu în statul membru solicitat, informațiile menționate la articolul 61 alineatul (2) nu pot fi divulgate persoanei care a sesizat autoritatea centrală solicitantă, sub rezerva aplicării normelor de procedură în fața unei instanțe [articolul 62 alineatul (2) paragraful al doilea din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

8.   IMPOSIBILITATEA DE A COMUNICA INFORMAȚIILE SOLICITATE

Autoritatea centrală solicitată nu este în măsură să furnizeze informațiile cerute din motivele următoare:

...

...

...

Întocmită la ... la data de: ... (zz/ll/aaaa)

Numele și semnătura funcționarului autorizat de autoritatea centrală solicitată:

...

ANEXA VI

FORMULAR DE CERERE DE RECUNOAȘTERE, DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII SAU DE EXECUTARE A UNEI HOTĂRÂRI ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE

[articolele 56 și 57 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (34)]

PARTEA A

A se completa de către autoritatea centrală solicitantă

1.   CEREREA

|  | Cerere de recunoaștere sau de recunoaștere și de încuviințare a executării unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (a)] |
| --- | --- |
|  | Cerere de recunoaștere a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (2) litera (a)] |
|  | Cerere de executare a unei hotărâri pronunțate sau recunoscute în statul membru solicitat [articolul 56 alineatul (1) litera (b)] |



Cerere de recunoaștere sau de recunoaștere și de încuviințare a executării unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (a)]



Cerere de recunoaștere a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (2) litera (a)]



Cerere de executare a unei hotărâri pronunțate sau recunoscute în statul membru solicitat [articolul 56 alineatul (1) litera (b)]

2.   AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITANTĂ

2.1.   Denumirea: ...

2.2.   Adresa:

| 2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

2.3.   Telefon: ...

2.4.   Fax: ...

2.5.   Adresă de e-mail: ...

2.6.   Numărul de referință al cererii: ...

Cerere de analizat împreună cu cererea/cererile cu numărul (numerele) de referință următor (următoare): ...

2.7.   Persoana însărcinată cu urmărirea cererii:

| 2.7.1. | Numele și prenumele: ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Numele și prenumele: ...

| 2.7.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Telefon: ...

| 2.7.3. | Adresă de e-mail: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

Adresă de e-mail: ...

3.   AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITATĂ

3.1.   Denumirea: ...

3.2.   Adresa:

| 3.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

3.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

4.   DOCUMENTE ANEXATE (35) LA CERERE ÎN CAZUL UNEI HOTĂRÂRI PRONUNȚATE ÎNTR-UN STAT MEMBRU

|  | O copie a hotărârii/tranzacției judiciare/actului autentic |
| --- | --- |
|  | Un extras al hotărârii/tranzacției judiciare/actului autentic prin completarea formularului prevăzut în anexa I, anexa II, anexa III sau anexa IV |
|  | O transcriere sau o traducere a conținutului formularului prevăzut în anexa I, anexa II, anexa III sau anexa IV |
|  | Dacă este cazul, o copie a hotărârii de încuviințare a executării |
|  | Un document care stabilește cuantumul restanțelor și care indică data la care s-a efectuat calculul |
|  | Un document care stabilește faptul că reclamantul a beneficiat de asistență judiciară sau de o scutire de costuri și de cheltuieli |
|  | Un document care stabilește faptul că reclamantul a beneficiat de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative în statul membru de origine și că îndeplinește condițiile economice pentru a putea beneficia de asistență judiciară sau de o scutire de costuri și de cheltuieli |
|  | Un document care stabilește dreptul organismului public de a solicita rambursarea prestațiilor furnizate creditorului și care justifică plata prestațiilor respective |
|  | Alt document (a se preciza) ...
  ...
  ...
  ... |



O copie a hotărârii/tranzacției judiciare/actului autentic



Un extras al hotărârii/tranzacției judiciare/actului autentic prin completarea formularului prevăzut în anexa I, anexa II, anexa III sau anexa IV



O transcriere sau o traducere a conținutului formularului prevăzut în anexa I, anexa II, anexa III sau anexa IV



Dacă este cazul, o copie a hotărârii de încuviințare a executării



Un document care stabilește cuantumul restanțelor și care indică data la care s-a efectuat calculul



Un document care stabilește faptul că reclamantul a beneficiat de asistență judiciară sau de o scutire de costuri și de cheltuieli



Un document care stabilește faptul că reclamantul a beneficiat de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative în statul membru de origine și că îndeplinește condițiile economice pentru a putea beneficia de asistență judiciară sau de o scutire de costuri și de cheltuieli



Un document care stabilește dreptul organismului public de a solicita rambursarea prestațiilor furnizate creditorului și care justifică plata prestațiilor respective



Alt document (a se preciza) ...

...

...

...

5.   DOCUMENTE ANEXATE (36) LA CERERE ÎN CAZUL UNEI HOTĂRÂRI PRONUNȚATE ÎNTR-UN STAT TERȚ

|  | Textul integral al hotărârii |
| --- | --- |
|  | Rezumatul hotărârii sau extrasul hotărârii redactat de autoritatea competentă a statului de origine |
|  | Un document care stabilește faptul că hotărârea este executorie în statul de origine și, în cazul unei hotărâri a unei autorități administrative, un document care să certifice faptul că cerințele prevăzute la articolul 19 alineatul (3) din Convenția de la Haga din 2007 sunt îndeplinite |
|  | Dacă pârâtul nu s-a înfățișat și nici nu a fost reprezentat în cadrul procedurilor din statul de origine, un document sau documente care să ateste, după caz, că pârâtul a fost înștiințat în mod corespunzător cu privire la procedură și că a avut posibilitatea să se facă auzit sau că acesta a fost înștiințat în mod corespunzător cu privire la hotărâre și că a avut posibilitatea să o conteste sau să o atace în fapt și în drept |
|  | Un document care stabilește cuantumul restanțelor și care indică data la care s-a efectuat calculul |
|  | Un document care conține informații care sunt utile pentru efectuarea calculelor corespunzătoare în cazul unei hotărâri care prevede indexarea automată; |
|  | Un document care stabilește măsura în care reclamantul a beneficiat de asistență judiciară gratuită în statul de origine |
|  | Alt document (a se preciza): ...
  ...
  ...
  ... |



Textul integral al hotărârii



Rezumatul hotărârii sau extrasul hotărârii redactat de autoritatea competentă a statului de origine



Un document care stabilește faptul că hotărârea este executorie în statul de origine și, în cazul unei hotărâri a unei autorități administrative, un document care să certifice faptul că cerințele prevăzute la articolul 19 alineatul (3) din Convenția de la Haga din 2007 sunt îndeplinite



Dacă pârâtul nu s-a înfățișat și nici nu a fost reprezentat în cadrul procedurilor din statul de origine, un document sau documente care să ateste, după caz, că pârâtul a fost înștiințat în mod corespunzător cu privire la procedură și că a avut posibilitatea să se facă auzit sau că acesta a fost înștiințat în mod corespunzător cu privire la hotărâre și că a avut posibilitatea să o conteste sau să o atace în fapt și în drept



Un document care stabilește cuantumul restanțelor și care indică data la care s-a efectuat calculul



Un document care conține informații care sunt utile pentru efectuarea calculelor corespunzătoare în cazul unei hotărâri care prevede indexarea automată;



Un document care stabilește măsura în care reclamantul a beneficiat de asistență judiciară gratuită în statul de origine



Alt document (a se preciza): ...

...

...

...

Numărul total de documente anexate la formularul de cerere: ...

Întocmit la: ... la data de ... (zz/ll/aaaa)

Numele și semnătura funcționarului autorizat de autoritatea centrală solicitantă: ...

PARTEA B

A se completa de către reclamant sau, dacă este cazul, de către persoana/autoritatea autorizată în statul membru solicitant să completeze formularul în numele reclamantului

6.   CEREREA

6.1.    Cerere de recunoaștere sau de recunoaștere și de încuviințare a executării unei hotărâri

Cererea se depune în temeiul:

| 6.1.1. |  capitolului IV secțiunea 2 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 |
| --- | --- |

6.1.1.

 capitolului IV secțiunea 2 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009

| 6.1.2. |  Convenției de la Haga din 2007






  6.1.2.1. | A se indica baza de recunoaștere și de executare în temeiul articolului 20 din Convenția de la Haga din 2007: |
| --- | --- | --- |

6.1.2.

 Convenției de la Haga din 2007

6.1.2.1.

A se indica baza de recunoaștere și de executare în temeiul articolului 20 din Convenția de la Haga din 2007:

| 6.1.2.2. | Pârâtul s-a înfățișat sau a fost reprezentat în cadrul procedurilor din statul de origine:








  Da |  | Nu |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

6.1.2.2.

Pârâtul s-a înfățișat sau a fost reprezentat în cadrul procedurilor din statul de origine:

Da



Nu



| 6.1.3. |  Legislația națională al statului membru solicitat |
| --- | --- |

6.1.3.

 Legislația națională al statului membru solicitat

| 6.1.4. |  Alt document (a se preciza): ...
  ...
  ... |
| --- | --- |

6.1.4.

 Alt document (a se preciza): ...

...

...

6.2.    Cerere de executare a unei hotărâri pronunțate sau recunoscute în statul membru solicitat

7.   HOTĂRÂREA

7.1.   Data și numărul de referință: ...

7.2.   Numele instanței judecătorești de origine: ...

8.   RECLAMANT

8.1.   Persoană fizică:

8.1.1.   Numele și prenumele: ...

8.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

8.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (37): ...

8.1.4.   Cetățenia: ...

8.1.5.   Profesia: ...

8.1.6.   Starea civilă: ...

8.1.7.   Adresa:

|  | Adresa menționată în continuare este adresa personală a reclamantului. |
| --- | --- |
|  | Reclamantul se confruntă cu o situație de violență familială (38). Adresa menționată în continuare este adresa ... (numele și prenumele) |



Adresa menționată în continuare este adresa personală a reclamantului.



Reclamantul se confruntă cu o situație de violență familială (38). Adresa menționată în continuare este adresa ... (numele și prenumele)

8.1.7.1.   Strada și nr./căsuța poștală: ...

8.1.7.2.   Localitatea și codul poștal: ...

8.1.7.3.   Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

8.1.8.   Telefon/Adresă de e-mail: ...

8.1.9.   A beneficiat:

| 8.1.9.1. | de asistență judiciară:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.1.

de asistență judiciară:



Da



Nu

| 8.1.9.2. | de o scutire de costuri și de cheltuieli:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.2.

de o scutire de costuri și de cheltuieli:



Da



Nu

| 8.1.9.3. | de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:








   | Da |  | Nu |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.3.

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:



Da



Nu

8.1.10.   Dacă este cazul, numele, prenumele și coordonatele reprezentantului reclamantului (avocat ...): ...

...

8.2.   Organism public:

8.2.1.   Denumirea: ...

8.2.2.   Adresa:

| 8.2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

8.2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 8.2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

8.2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 8.2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

8.2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

8.2.3.   Telefon/fax/adresă de e-mail: ...

8.2.4.   Numele și prenumele persoanei care reprezintă organismul în cadrul procedurilor (39):

...

8.2.5.   Persoana însărcinată cu urmărirea cererii:

| 8.2.5.1. | Numele și prenumele: ... |
| --- | --- |

8.2.5.1.

Numele și prenumele: ...

| 8.2.5.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

8.2.5.2.

Telefon: ...

| 8.2.5.3. | Fax: ... |
| --- | --- |

8.2.5.3.

Fax: ...

| 8.2.5.4. | Adresă de e-mail: ... |
| --- | --- |

8.2.5.4.

Adresă de e-mail: ...

9.   PÂRÂT

9.1.   Numele și prenumele: ...

9.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii (40): ...

9.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (41): ...

9.4.   Cetățenia (42): ...

9.5.   Profesia (43): ...

9.6.   Starea civilă (44): ...

9.7.   Adresa (45):

9.7.1.   Strada și nr./căsuța poștală: ...

9.7.2.   Localitatea și codul poștal: ...

9.7.3.   Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

10.   ORICE ALTĂ INFORMAȚIE CARE PERMITE LOCALIZAREA PÂRÂTULUI: ...

...

...

...

11.   PERSOANA (PERSOANELE) PENTRU CARE SE SOLICITĂ SAU CĂREIA (CĂRORA) I (LI) SE DATOREAZĂ ÎNTREȚINEREA (46)

11.1.    Persoana este aceeași cu reclamantul identificat la punctul 8

11.2.    Persoana este aceeași cu pârâtul identificat la punctul 9.

|  | Reclamantul |  | Pârâtul |
| --- | --- | --- | --- |



Reclamantul



Pârâtul

este reprezentantul legal (47) care apără interesele persoanei (persoanelor) următoare:

11.3.1.   Persoana A

11.3.1.1.   Numele și prenumele: ...

11.3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

11.3.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (48): ...

11.3.1.4.   Cetățenia (49): ...

11.3.1.5.   Profesia (50): ...

11.3.1.6.   Starea civilă (51): ...

11.3.2.   Persoana B

11.3.2.1.   Numele și prenumele: ...

11.3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

11.3.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (52): ...

11.3.2.4.   Cetățenia (53): ...

11.3.2.5.   Profesia (54): ...

11.3.2.6.   Starea civilă (55): ...

11.3.3.   Persoana C

11.3.3.1.   Numele și prenumele: ...

11.3.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

11.3.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (56): ...

11.3.3.4.   Cetățenia (57): ...

11.3.3.5.   Profesia (58): ...

11.3.3.6.   Starea civilă (59): ...

12.   DEBITOR

12.1.    Persoana este aceeași cu reclamantul identificat la punctul 8

12.2.    Persoana este aceeași cu pârâtul identificat la punctul 9.

|  | Reclamantul |  | Pârâtul |
| --- | --- | --- | --- |



Reclamantul



Pârâtul

este reprezentantul legal (60) care apără interesele persoanei următoare:

| 12.3.1. | Numele și prenumele: ... |
| --- | --- |

12.3.1.

Numele și prenumele: ...

| 12.3.2. | Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ... |
| --- | --- |

12.3.2.

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

| 12.3.3. | Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (61): ... |
| --- | --- |

12.3.3.

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (61): ...

| 12.3.4. | Cetățenia (62): ... |
| --- | --- |

12.3.4.

Cetățenia (62): ...

| 12.3.5. | Profesia (63): ... |
| --- | --- |

12.3.5.

Profesia (63): ...

| 12.3.6. | Starea civilă (64): ... |
| --- | --- |

12.3.6.

Starea civilă (64): ...

13.   INFORMAȚII PRIVIND PLATA, DACĂ CEREREA ESTE FORMULATĂ DE CĂTRE CREDITOR

13.1.   Plată pe cale electronică

13.1.1.   Numele băncii: ...

13.1.2.   Codul BIC sau alt cod bancar relevant: ...

13.1.3.   Titularul contului: ...

13.1.4.   Numărul internațional al contului bancar (IBAN): ...

13.2.   Plată prin cec

13.2.1.   Cec emis în numele: ...

13.2.2.   Beneficiarul cecului

13.2.2.1.   Numele și prenumele: ...

13.2.2.2.   Adresa:

| 13.2.2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 13.2.2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 13.2.2.2.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.3.

Țara: ...

14.   INFORMAȚII SUPLIMENTARE (DACĂ ESTE CAZUL):

...

...

...

Întocmit la: ... la data de ... (zz/ll/aaaa)

Semnătura reclamantului: ...

și/sau, dacă este cazul:

Numele și semnătura persoanei/autorității autorizate în statul membru solicitant să completeze formularul în numele reclamantului:

...

ANEXA VII

FORMULAR DE CERERE ÎNAINTATĂ ÎN VEDEREA STABILIRII SAU A MODIFICĂRII UNEI HOTĂRÂRI ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE

[articolele 56 și 57 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere (65)]

PARTEA A

A se completa de către autoritatea centrală solicitantă

1.   CEREREA

|  | Cerere de stabilire a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (c)] |
| --- | --- |
|  | Cerere de stabilire a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (d)] |
|  | Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (e)] |
|  | Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (f)] |
|  | Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (2) litera (b)] |
|  | Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (2) litera (c)] |



Cerere de stabilire a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (c)]



Cerere de stabilire a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (d)]



Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (e)]



Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (1) litera (f)]



Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (2) litera (b)]



Cerere de modificare a unei hotărâri [articolul 56 alineatul (2) litera (c)]

2.   AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITANTĂ

2.1.   Denumirea: ...

2.2.   Adresa:

| 2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 2.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

2.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

2.3.   Telefon: ...

2.4.   Fax: ...

2.5.   Adresă de e-mail: ...

2.6.   Numărul de referință al cererii: ...

Cerere de analizat împreună cu cererea/cererile cu numărul (numerele) de referință următor (următoare): ...

2.7.   Persoana însărcinată cu urmărirea cererii:

| 2.7.1. | Numele și prenumele: ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Numele și prenumele: ...

| 2.7.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Telefon: ...

| 2.7.3. | Adresă de e-mail: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

Adresă de e-mail: ...

3.   AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITATĂ

3.1.   Denumirea: ...

3.2.   Adresa:

| 3.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 3.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 3.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

3.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

4.   DOCUMENTE ANEXATE (66) CERERII, DACĂ ESTE CAZUL

|  | Hotărâre a statului membru solicitat de refuzare a recunoașterii sau a încuviințării executării |
| --- | --- |
|  | Copie a hotărârii care urmează să fie modificată |
|  | Extras al hotărârii care urmează să fie modificată |
|  | Document (documente) care justifică o modificare a veniturilor sau orice altă modificare a circumstanțelor |
|  | Certificatul (certificate) de naștere sau un echivalent al acestuia (acestora) |
|  | Recunoașterea filiației de către debitor |
|  | Document (documente) care certifică filiația biologică |
|  | Hotărârea unei autorități competente cu privire la filiație |
|  | Rezultatele testelor genetice |
|  | Certificat de adopție |
|  | Certificat de căsătorie sau de relație echivalentă |
|  | Document (documente) care certifică data divorțului/separării |
|  | Document (documente) care certifică reședința comună a părților |
|  | Certificat (certificate) de școlaritate |
|  | Document (documente) care certifică situația financiară |
|  | Alt document (a se preciza): ...
  ...
  ...
  ... |



Hotărâre a statului membru solicitat de refuzare a recunoașterii sau a încuviințării executării



Copie a hotărârii care urmează să fie modificată



Extras al hotărârii care urmează să fie modificată



Document (documente) care justifică o modificare a veniturilor sau orice altă modificare a circumstanțelor



Certificatul (certificate) de naștere sau un echivalent al acestuia (acestora)



Recunoașterea filiației de către debitor



Document (documente) care certifică filiația biologică



Hotărârea unei autorități competente cu privire la filiație



Rezultatele testelor genetice



Certificat de adopție



Certificat de căsătorie sau de relație echivalentă



Document (documente) care certifică data divorțului/separării



Document (documente) care certifică reședința comună a părților



Certificat (certificate) de școlaritate



Document (documente) care certifică situația financiară



Alt document (a se preciza): ...

...

...

...

Numărul total de documente anexate la formularul de cerere: ...

Întocmit la: ... la data de ... (zz/ll/aaaa)

Numele și semnătura funcționarului autorizat de autoritatea centrală solicitantă:

...

PARTEA B

A se completa de către reclamant sau, dacă este cazul, de către persoana/autoritatea autorizată în statul membru solicitant să completeze formularul în numele reclamantului

5.   CEREREA

5.1.    Cerere de stabilire a unei hotărâri

5.1.1.    Filiația nu este stabilită

5.1.2.    Nu există o hotărâre

5.1.3.    Recunoașterea și încuviințarea executării unei hotărâri existente nu sunt posibile

5.1.4.    Suma solicitată:

...

...

...

5.2.    Cerere de modificare a unei hotărâri

5.2.1.    Hotărârea a fost pronunțată în statul membru solicitat

5.2.2.    Hotărârea a fost pronunțată în alt stat decât statul membru solicitat

5.2.3.   Data (zz/ll/aaaa) și numărul de referință al hotărârii: ...

5.2.4.   Numele instanței judecătorești de origine: ...

5.2.5.   Modificări survenite în ceea ce privește circumstanțele:

|  | Modificarea veniturilor:






   | persoanei/persoanelor pentru care se solicită sau căreia/cărora i/li se datorează întreținerea |
| --- | --- | --- |
|  | persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținere |
|  | debitorului |



Modificarea veniturilor:



persoanei/persoanelor pentru care se solicită sau căreia/cărora i/li se datorează întreținerea



persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținere



debitorului



Modificarea cheltuielilor și a costurilor suportate de:

|  | persoana (persoanele) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea |
| --- | --- |
|  | persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea |
|  | debitor |



persoana (persoanele) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea



persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea



debitor



Modificarea situației copilului (copiilor)



Modificarea stării civile a:

|  | persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea |
| --- | --- |
|  | persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea |
|  | debitorului |



persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea



persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care se solicită sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea



debitorului



Altă modificare (a se preciza): ...

...

...

5.2.6.   Modificare (modificările) solicitată (solicitate):

|  | Creșterea cuantumului prestației de întreținere (a se preciza):






   | Cuantumul prestației de întreținere ar trebui să crească cu (a se preciza): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Noul cuantum al prestației de întreținere ar trebui să fie de (a se preciza): ...

  Monedă

   Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ... |



Creșterea cuantumului prestației de întreținere (a se preciza):



Cuantumul prestației de întreținere ar trebui să crească cu (a se preciza): ...



Noul cuantum al prestației de întreținere ar trebui să fie de (a se preciza): ...

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...



Scăderea cuantumului prestației de întreținere:

|  | Cuantumul prestației de întreținere ar trebui să fie redus cu (a se preciza): ... |
| --- | --- |
|  | Noul cuantum al prestației de întreținere ar trebui să fie de (a se preciza): ...

  Monedă

   Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ... |



Cuantumul prestației de întreținere ar trebui să fie redus cu (a se preciza): ...



Noul cuantum al prestației de întreținere ar trebui să fie de (a se preciza): ...

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...



Modificarea frecvenței plăților (a se preciza): ...



Modificarea modalităților de plată (a se preciza): ...



Modificarea naturii plăților (a se preciza): ...



Încetarea obligației de întreținere (a se preciza): ...



Altă modificare (a se preciza): ...

...

6.   RECLAMANT

6.1.   Numele și prenumele: ...

6.2.   Adresa:

|  | Adresa menționată în continuare este adresa personală a reclamantului. |
| --- | --- |
|  | Reclamantul se confruntă cu o situație de violență familială (67). Adresa menționată în continuare este adresa ... (nume și prenume) |



Adresa menționată în continuare este adresa personală a reclamantului.



Reclamantul se confruntă cu o situație de violență familială (67). Adresa menționată în continuare este adresa ... (nume și prenume)

6.2.1.   Strada și nr./căsuța poștală: ...

6.2.2.   Localitatea și codul poștal: ...

6.2.3.   Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

6.3.   Telefon/Adresă de e-mail: ...

6.4.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

6.5.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (68): ...

6.6.   Cetățenia: ...

6.7.   Profesia: ...

6.8.   Starea civilă: ...

6.9.   Dacă este cazul, numele, prenumele și coordonatele reprezentantului reclamantului (avocat ...):

...

...

7.   PÂRÂT

7.1.   Numele și prenumele: ...

7.2.   Adresa (69):

| 7.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

7.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 7.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

7.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 7.2.3. | Statul membru
   Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit |
| --- | --- |

7.2.3.

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

7.3.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii (70): ...

7.4.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (71): ...

7.5.   Cetățenia (72): ...

7.6.   Profesia (73): ...

7.7.   Starea civilă (74): ...

8.   ORICE ALTĂ INFORMAȚIE CARE PERMITE LOCALIZAREA PÂRÂTULUI:

...

...

...

9.   PERSOANA (PERSOANELE) PENTRU CARE SE SOLICITĂ SAU CĂREIA (CĂRORA) I (LI) SE DATOREAZĂ ÎNTREȚINEREA (75)

9.1.    Persoana este aceeași cu reclamantul identificat la punctul 6

9.2.    Persoana este aceeași cu pârâtul identificat la punctul 7.

|  | Reclamantul |  | Pârâtul |
| --- | --- | --- | --- |



Reclamantul



Pârâtul

este reprezentantul legal (76) care apără interesele persoanei (persoanelor) următoare:

9.3.1.   Persoana A

9.3.1.1.   Numele și prenumele: ...

9.3.1.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

9.3.1.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (77): ...

9.3.1.4.   Cetățenia (78): ...

9.3.1.5.   Profesia (79): ...

9.3.1.6.   Starea civilă (80): ...

9.3.1.7.   Întreținere care decurge dintr-o relație:

|  | de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ... |
| --- | --- |
|  | de căsătorie |
|  | similară căsătoriei |
|  | de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ... |
|  | Altă relație (a se preciza): ... |



de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ...



de căsătorie



similară căsătoriei



de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ...



Altă relație (a se preciza): ...

9.3.2.   Persoana B

9.3.2.1.   Numele și prenumele: ...

9.3.2.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

9.3.2.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (81): ...

9.3.2.4.   Cetățenia (82): ...

9.3.2.5.   Profesia (83): ...

9.3.2.6.   Starea civilă (84): ...

9.3.2.7.   Întreținere care decurge dintr-o relație:

|  | de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ... |
| --- | --- |
|  | de căsătorie |
|  | similară căsătoriei |
|  | de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ... |
|  | Altă relație (a se preciza): ... |



de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ...



de căsătorie



similară căsătoriei



de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ...



Altă relație (a se preciza): ...

9.3.3.   Persoana C

9.3.3.1.   Numele și prenumele: ...

9.3.3.2.   Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

9.3.3.3.   Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (85): ...

9.3.3.4.   Cetățenia (86): ...

9.3.3.5.   Profesia (87): ...

9.3.3.6.   Starea civilă (88): ...

9.3.3.7.   Întreținere care decurge dintr-o relație:

|  | de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ... |
| --- | --- |
|  | de căsătorie |
|  | similară căsătoriei |
|  | de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ... |
|  | Altă relație (a se preciza): ... |



de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ...



de căsătorie



similară căsătoriei



de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ...



Altă relație (a se preciza): ...

10.   DEBITORUL

10.1.    Persoana este aceeași cu reclamantul identificat la punctul 6

10.2.    Persoana este aceeași cu pârâtul identificat la punctul 7.

|  | Reclamantul |  | Pârâtul |
| --- | --- | --- | --- |



Reclamantul



Pârâtul

este reprezentantul legal (89) care apără interesele persoanei următoare:

| 10.3.1. | Numele și prenumele: ... |
| --- | --- |

10.3.1.

Numele și prenumele: ...

| 10.3.2. | Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ... |
| --- | --- |

10.3.2.

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: ...

| 10.3.3. | Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (90): ... |
| --- | --- |

10.3.3.

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială (90): ...

| 10.3.4. | Cetățenia (91): ... |
| --- | --- |

10.3.4.

Cetățenia (91): ...

| 10.3.5. | Profesia (92): ... |
| --- | --- |

10.3.5.

Profesia (92): ...

| 10.3.6. | Starea civilă (93): ... |
| --- | --- |

10.3.6.

Starea civilă (93): ...

| 10.3.7. | Întreținere care decurge dintr-o relație:






   | de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ... |
| --- | --- | --- |
|  | de căsătorie |
|  | similară căsătoriei |
|  | de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ... |
|  | Altă relație (a se preciza): ... |

10.3.7.

Întreținere care decurge dintr-o relație:



de filiație (a se preciza gradul de rudenie): ...



de căsătorie



similară căsătoriei



de alianță (a se preciza gradul de rudenie): ...



Altă relație (a se preciza): ...

11.   INFORMAȚII PRIVIND SITUAȚIA FINANCIARĂ A PERSOANELOR VIZATE DE CERERE (A SE INDICA NUMAI INFORMAȚIILE RELEVANTE ÎN VEDEREA STABILIRII SAU A MODIFICĂRII UNEI HOTĂRÂRI)

11.1.   Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): ...

11.2.   Persoana (persoanele) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea și persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea acestei (acestor) persoane

11.2.1.   Venituri brute

|  bază lunară
   bază anuală | Persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea | Soțul (soția) sau partenerul actual al persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea | Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea
  (persoana A) | Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea
  (persoana B) | Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea
  (persoana C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Salarii (inclusiv prestații în natură), pensii de vârstă, de invaliditate și de întreținere, rente, rente viagere, alocații de șomaj | | | | | |
| Venituri nesalariale obținute din muncă | | | | | |
| Venituri din titluri de valoare/capitaluri mobiliare/venituri imobiliare | | | | | |
| Alte surse de venituri | | | | | |
| TOTAL | | | | | |

 bază lunară

 bază anuală

Persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea

Soțul (soția) sau partenerul actual al persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea

Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea

(persoana A)

Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea

(persoana B)

Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea

(persoana C)

Salarii (inclusiv prestații în natură), pensii de vârstă, de invaliditate și de întreținere, rente, rente viagere, alocații de șomaj

Venituri nesalariale obținute din muncă

Venituri din titluri de valoare/capitaluri mobiliare/venituri imobiliare

Alte surse de venituri

TOTAL

11.2.2.   Cheltuieli și costuri

|  bază lunară
   bază anuală | Persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea | Soțul (soția) sau partenerul actual al persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea | Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea
  (persoana A) | Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea
  (persoana B) | Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea
  (persoana C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Taxe și impozite | | | | | |
| Prime de asigurare, cotizații sociale și profesionale obligatorii | | | | | |
| Chirie/cheltuieli de coproprietate, rambursarea împrumuturilor imobiliare | | | | | |
| Cheltuieli pentru hrană și îmbrăcăminte | | | | | |
| Cheltuieli medicale | | | | | |
| Pensii de întreținere plătite unei persoane terțe în temeiul unei obligații juridice și/sau cheltuieli pentru alte persoane aflate în întreținere care nu sunt vizate de cerere | | | | | |
| Cheltuieli școlare ale copiilor | | | | | |
| Rambursarea împrumuturilor pentru bunuri mobiliare, alte datorii | | | | | |
| Alte cheltuieli | | | | | |
| TOTAL | | | | | |

 bază lunară

 bază anuală

Persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea

Soțul (soția) sau partenerul actual al persoanei care își asumă cu titlu principal îngrijirea persoanei (persoanelor) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea

Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea

(persoana A)

Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea

(persoana B)

Persoana pentru care este solicitată sau căreia i se datorează întreținerea

(persoana C)

Taxe și impozite

Prime de asigurare, cotizații sociale și profesionale obligatorii

Chirie/cheltuieli de coproprietate, rambursarea împrumuturilor imobiliare

Cheltuieli pentru hrană și îmbrăcăminte

Cheltuieli medicale

Pensii de întreținere plătite unei persoane terțe în temeiul unei obligații juridice și/sau cheltuieli pentru alte persoane aflate în întreținere care nu sunt vizate de cerere

Cheltuieli școlare ale copiilor

Rambursarea împrumuturilor pentru bunuri mobiliare, alte datorii

Alte cheltuieli

TOTAL

11.2.3.   Alte elemente patrimoniale

...

...

...

11.3.   Debitor

11.3.1.   Venituri brute

|  bază lunară
   bază anuală | Debitor | Soț (soție) sau partener (parteneră) al (a) debitorului |
| --- | --- | --- |
| Salarii (inclusiv prestații în natură), pensii de vârstă, de invaliditate și de întreținere, rente, rente viagere, alocații de șomaj | | |
| Venituri nesalariale obținute din muncă | | |
| Venituri din titluri de valoare/capitaluri mobiliare/venituri imobiliare | | |
| Alte surse de venituri | | |
| TOTAL | | |

 bază lunară

 bază anuală

Debitor

Soț (soție) sau partener (parteneră) al (a) debitorului

Salarii (inclusiv prestații în natură), pensii de vârstă, de invaliditate și de întreținere, rente, rente viagere, alocații de șomaj

Venituri nesalariale obținute din muncă

Venituri din titluri de valoare/capitaluri mobiliare/venituri imobiliare

Alte surse de venituri

TOTAL

11.3.2.   Cheltuieli și costuri

|  bază lunară
   bază anuală | Debitor | Soț (soție) sau partener (parteneră) al (a) debitorului |
| --- | --- | --- |
| Taxe și impozite | | |
| Prime de asigurare, cotizații sociale și profesionale obligatorii | | |
| Chirie/cheltuieli de coproprietate, rambursarea împrumuturilor imobiliare | | |
| Cheltuieli pentru hrană și îmbrăcăminte | | |
| Cheltuieli medicale | | |
| Pensii de întreținere plătite unei persoane terțe în temeiul unei obligații juridice și/sau cheltuieli pentru alte persoane aflate în întreținere care nu sunt vizate de cerere | | |
| Cheltuieli școlare ale copiilor | | |
| Rambursarea împrumuturilor pentru bunuri mobiliare, alte datorii | | |
| Alte cheltuieli | | |
| TOTAL | | |

 bază lunară

 bază anuală

Debitor

Soț (soție) sau partener (parteneră) al (a) debitorului

Taxe și impozite

Prime de asigurare, cotizații sociale și profesionale obligatorii

Chirie/cheltuieli de coproprietate, rambursarea împrumuturilor imobiliare

Cheltuieli pentru hrană și îmbrăcăminte

Cheltuieli medicale

Pensii de întreținere plătite unei persoane terțe în temeiul unei obligații juridice și/sau cheltuieli pentru alte persoane aflate în întreținere care nu sunt vizate de cerere

Cheltuieli școlare ale copiilor

Rambursarea împrumuturilor pentru bunuri mobiliare, alte datorii

Alte cheltuieli

TOTAL

11.3.3.   Alte elemente patrimoniale

...

...

...

12.   INFORMAȚII PRIVIND PLATA, DACĂ CEREREA ESTE FORMULATĂ DE CĂTRE CREDITOR

12.1.   Plată pe cale electronică

12.1.1.   Numele băncii: ...

12.1.2.   Codul BIC sau alt cod bancar relevant: ...

12.1.3.   Titularul contului: ...

12.1.4.   Numărul internațional al contului bancar (IBAN): ...

12.2.   Plată prin cec

12.2.1.   Cec emis în numele: ...

12.2.2.   Beneficiarul cecului

12.2.2.1.   Numele și prenumele: ...

12.2.2.2.   Adresa:

| 12.2.2.2.1. | Strada și nr./căsuța poștală: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.1.

Strada și nr./căsuța poștală: ...

| 12.2.2.2.2. | Localitatea și codul poștal: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.2.

Localitatea și codul poștal: ...

| 12.2.2.2.3. | Țara: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.3.

Țara: ...

13.   INFORMAȚII SUPLIMENTARE (DACĂ ESTE CAZUL):

...

...

...

Întocmit la: ... la data de ... (zz/ll/aaaa)

Semnătura reclamantului: ...

și/sau, dacă este cazul:

Numele și semnătura persoanei/autorității autorizate în statul membru solicitant să completeze formularul în numele reclamantului:

...

---

(1)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

1

(2)  În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

2

(3)  Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

3

(4)  În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

4

(5)  Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

5

(6)  Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

6

(7)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

7

(8)  În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

8

(9)  Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

9

(10)  Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

10

(11)  Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

11

(12)  Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

12

(13)  În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

13

(14)  Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

14

(15)  Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

15

(16)  Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

16

(17)  Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

17

(18)  Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

18

(19)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

19

(20)  Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

20

(21)  Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

21

(22)  Dacă actul autentic privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

22

(23)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

23

(24)  Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

24

(25)  Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

25

(26)  Dacă actul autentic privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

26

(27)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

27

(28)  Dacă aceste date sunt disponibile.

28

(29)  Dacă aceste date sunt disponibile.

29

(30)  De exemplu, numele unui angajator anterior, numele și adresele unor membri ai familiei, informații cu privire la un vehicul sau un imobil al cărui proprietar este persoana în cauză.

30

(31)  Dacă aceste date sunt disponibile.

31

(32)  Dacă aceste date sunt disponibile.

32

(33)  De exemplu, numele unui angajator anterior, numele și adresele unor membri ai familiei, informații cu privire la un vehicul sau un imobil al cărui proprietar este persoana în cauză.

33

(34)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

34

(35)  Rubricile relevante trebuie bifate și documentele trebuie numerotate în ordinea anexării acestora.

35

(36)  Rubricile relevante trebuie bifate și documentele trebuie numerotate în ordinea anexării acestora

36

(37)  Dacă această informație este disponibilă.

37

(38)  Cu toate acestea, legislația națională a statului membru solicitat poate să prevadă obligația reclamantului de a furniza adresa sa personală în scopul inițierii procedurilor [a se vedea articolul 57 alineatul (3) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

38

(39)  Dacă această informație este relevantă.

39

(40)  Dacă aceste date sunt disponibile.

40

(41)  Dacă aceste date sunt disponibile.

41

(42)  Dacă aceste date sunt disponibile.

42

(43)  Dacă aceste date sunt disponibile.

43

(44)  Dacă aceste date sunt disponibile.

44

(45)  Dacă aceste date sunt disponibile.

45

(46)  Dacă există mai mult de trei persoane, a se adăuga o pagină suplimentară.

46

(47)  De exemplu, persoana care exercită răspunderea părintească sau tutorele unui major protejat.

47

(48)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

48

(49)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

49

(50)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

50

(51)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

51

(52)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

52

(53)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

53

(54)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

54

(55)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

55

(56)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

56

(57)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

57

(58)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

58

(59)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

59

(60)  De exemplu, persoana care exercită răspunderea părintească sau tutorele unui major protejat.

60

(61)  Dacă aceste date sunt disponibile.

61

(62)  Dacă aceste date sunt disponibile.

62

(63)  Dacă aceste date sunt disponibile.

63

(64)  Dacă aceste date sunt disponibile.

64

(65)  JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

65

(66)  Rubricile relevante trebuie bifate și documentele trebuie numerotate în ordinea anexării acestora.

66

(67)  Cu toate acestea, legislația națională a statului membru solicitat poate să prevadă obligația reclamantului de a furniza adresa sa personală în scopul inițierii procedurilor [a se vedea articolul 57 alineatul (3) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

67

(68)  Dacă aceste date sunt disponibile.

68

(69)  Dacă aceste date sunt disponibile.

69

(70)  Dacă aceste date sunt disponibile.

70

(71)  Dacă aceste date sunt disponibile.

71

(72)  Dacă aceste date sunt disponibile.

72

(73)  Dacă aceste date sunt disponibile.

73

(74)  Dacă aceste date sunt disponibile.

74

(75)  Dacă există mai mult de trei persoane, a se adăuga o pagină suplimentară.

75

(76)  De exemplu, persoana care exercită răspunderea părintească sau tutorele unui major protejat.

76

(77)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

77

(78)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

78

(79)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

79

(80)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

80

(81)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

81

(82)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

82

(83)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

83

(84)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

84

(85)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

85

(86)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

86

(87)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

87

(88)  Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

88

(89)  De exemplu, persoana care exercită răspunderea părintească sau tutorele unui major protejat.

89

(90)  Dacă aceste date sunt disponibile.

90

(91)  Dacă aceste date sunt disponibile.

91

(92)  Dacă aceste date sunt disponibile.

92

(93)  Dacă aceste date sunt disponibile.

93

---