# Europeiska unionens L 49/2015

| | ISSN 1977-0820 |
| --- | --- |
| Europeiska unionens
  officiella tidning | L 49 |
| | |
| Svensk utgåva | Lagstiftning | 58 årgången20 februari 2015 |

ISSN 1977-0820

Europeiska unionens

officiella tidning

L 49

Svensk utgåva

Lagstiftning

58 årgången20 februari 2015

---

| Innehållsförteckning | | II   Icke-lagstiftningsakter | Sida |
| --- | --- | --- | --- |
| | | FÖRORDNINGAR |
| | * | Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2015/228 av den 17 februari 2015 om ersättande av bilagorna I–VII till rådets förordning (EG) nr 4/2009 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet | 1 |

Innehållsförteckning

II   Icke-lagstiftningsakter

Sida

FÖRORDNINGAR

*

Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2015/228 av den 17 februari 2015 om ersättande av bilagorna I–VII till rådets förordning (EG) nr 4/2009 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet

1

| SV | De rättsakter vilkas titlar är tryckta med fin stil är sådana rättsakter som har avseende på den löpande handläggningen av jordbrukspolitiska frågor. De har normalt en begränsad giltighetstid.
  Beträffande alla övriga rättsakter gäller att titlarna är tryckta med fetstil och föregås av en asterisk. |
| --- | --- |

SV

De rättsakter vilkas titlar är tryckta med fin stil är sådana rättsakter som har avseende på den löpande handläggningen av jordbrukspolitiska frågor. De har normalt en begränsad giltighetstid.

Beträffande alla övriga rättsakter gäller att titlarna är tryckta med fetstil och föregås av en asterisk.

---

II Icke-lagstiftningsakter

FÖRORDNINGAR

| 20.2.2015 | SV | Europeiska unionens officiella tidning | L 49/1 |
| --- | --- | --- | --- |

20.2.2015

SV

Europeiska unionens officiella tidning

L 49/1

---

KOMMISSIONENS GENOMFÖRANDEFÖRORDNING (EU) 2015/228

av den 17 februari 2015

om ersättande av bilagorna I–VII till rådets förordning (EG) nr 4/2009 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet

EUROPEISKA KOMMISSIONEN HAR ANTAGIT DENNA FÖRORDNING

med beaktande av fördraget om Europeiska unionens funktionssätt,

med beaktande av rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (1), särskilt artikel 72, och

av följande skäl:

| (1) | Bilagorna I–VII till förordning (EG) nr 4/2009 har ändrats genom rådets förordning (EU) nr 517/2013 (2) för att ta hänsyn till Kroatiens anslutning till Europeiska unionen. I förordning (EU) nr 517/2013 har också hänsyn tagits till Estlands nya valuta. |
| --- | --- |

(1)

Bilagorna I–VII till förordning (EG) nr 4/2009 har ändrats genom rådets förordning (EU) nr 517/2013 (2) för att ta hänsyn till Kroatiens anslutning till Europeiska unionen. I förordning (EU) nr 517/2013 har också hänsyn tagits till Estlands nya valuta.

| (2) | Lettland och Litauen har en ny valuta sedan den 1 januari 2014 respektive den 1 januari 2015. Följaktligen bör bilagorna I–IV och VII ändras. |
| --- | --- |

(2)

Lettland och Litauen har en ny valuta sedan den 1 januari 2014 respektive den 1 januari 2015. Följaktligen bör bilagorna I–IV och VII ändras.

| (3) | I enlighet med artikel 4 i protokoll nr 21 om Förenade kungarikets och Irlands ställning med avseende på området med frihet, säkerhet och rättvisa, fogat till fördraget om Europeiska unionen och fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, har Förenade kungariket underrättat kommissionen om att landet godtar att delta i tillämpningen av förordning (EG) nr 4/2009. Således bör de uppgifter som rör Förenade kungariket anges i bilagorna II och IV–VII. |
| --- | --- |

(3)

I enlighet med artikel 4 i protokoll nr 21 om Förenade kungarikets och Irlands ställning med avseende på området med frihet, säkerhet och rättvisa, fogat till fördraget om Europeiska unionen och fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, har Förenade kungariket underrättat kommissionen om att landet godtar att delta i tillämpningen av förordning (EG) nr 4/2009. Således bör de uppgifter som rör Förenade kungariket anges i bilagorna II och IV–VII.

| (4) | I enlighet med artiklarna 1 och 2 i protokoll nr 22 om Danmarks ställning, fogat till fördraget om Europeiska unionen och fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, har Danmark inte deltagit i antagandet av förordning (EG) nr 4/2009 och deltar inte i antagandet av den här förordningen. Varken förordning (EG) nr 4/2009 eller den här förordningen är bindande för eller tillämplig på Danmark. |
| --- | --- |

(4)

I enlighet med artiklarna 1 och 2 i protokoll nr 22 om Danmarks ställning, fogat till fördraget om Europeiska unionen och fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, har Danmark inte deltagit i antagandet av förordning (EG) nr 4/2009 och deltar inte i antagandet av den här förordningen. Varken förordning (EG) nr 4/2009 eller den här förordningen är bindande för eller tillämplig på Danmark.

| (5) | I enlighet med artikel 3.2 i avtalet av den 19 oktober 2005 mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (3), har Danmark emellertid underrättat (4) kommissionen om sitt beslut att tillämpa vissa delar av förordning (EG) nr 4/2009, i den mån den förordningen ändrar rådets förordning (EG) nr 44/2001 (5), som är föremål för ovannämnda avtal av den 19 oktober 2005. Således bör de uppgifter som rör Danmark anges i bilagorna II och IV. |
| --- | --- |

(5)

I enlighet med artikel 3.2 i avtalet av den 19 oktober 2005 mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (3), har Danmark emellertid underrättat (4) kommissionen om sitt beslut att tillämpa vissa delar av förordning (EG) nr 4/2009, i den mån den förordningen ändrar rådets förordning (EG) nr 44/2001 (5), som är föremål för ovannämnda avtal av den 19 oktober 2005. Således bör de uppgifter som rör Danmark anges i bilagorna II och IV.

| (6) | Vissa avsnitt av bilagorna VI och VII bör ändras för att underlätta deras tillämpning. |
| --- | --- |

(6)

Vissa avsnitt av bilagorna VI och VII bör ändras för att underlätta deras tillämpning.

| (7) | De åtgärder som föreskrivs i denna förordning är förenliga med yttrandet från den kommitté som inrättats genom artikel 70 i rådets förordning (EG) nr 2201/2003 (6). |
| --- | --- |

(7)

De åtgärder som föreskrivs i denna förordning är förenliga med yttrandet från den kommitté som inrättats genom artikel 70 i rådets förordning (EG) nr 2201/2003 (6).

| (8) | Av tydlighetsskäl bör följaktligen bilagorna I–VII till förordning (EG) nr 4/2009 ersättas. |
| --- | --- |

(8)

Av tydlighetsskäl bör följaktligen bilagorna I–VII till förordning (EG) nr 4/2009 ersättas.

HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE.

Artikel 1

Bilagorna I–VII till förordning (EG) nr 4/2009 ska ersättas med texten i bilagan till denna förordning.

Artikel 2

Denna förordning träder i kraft den tjugonde dagen efter det att den har offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning.

Denna förordning är till alla delar bindande och direkt tillämplig i medlemsstaterna i enlighet med fördragen.

Utfärdad i Bryssel den 17 februari 2015.

På kommissionens vägnar

Jean-Claude JUNCKER

Ordförande

---

(1)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

1

(2)  Rådets förordning (EU) nr 517/2013 av den 13 maj 2013 om anpassning av vissa förordningar och beslut på områdena fri rörlighet för varor, fri rörlighet för personer, bolagsrätt, konkurrenspolitik, jordbruk, livsmedelssäkerhet, veterinära och fytosanitära frågor, transportpolitik, energi, beskattning, statistik, transeuropeiska nät, rättsväsende och grundläggande rättigheter, rättvisa, frihet och säkerhet, miljö, tullunion, yttre förbindelser, utrikes-, säkerhets- och försvarspolitik samt institutioner, med anledning av Republiken Kroatiens anslutning (EUT L 158, 10.6.2013, s. 1).

2

(3)  EUT L 299, 16.11.2005, s. 62.

3

(4)  EUT L 149, 12.6.2009, s. 80.

4

(5)  Rådets förordning (EG) nr 44/2001 av den 22 december 2000 om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EGT L 12, 16.1.2001, s. 1).

5

(6)  Rådets förordning (EG) nr 2201/2003 av den 27 november 2003 om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar i äktenskapsmål och mål om föräldraansvar samt om upphävande av förordning (EG) nr 1347/2000 (EUT L 338, 23.12.2003, s. 1).

6

---

BILAGA

BILAGA I

UTDRAG UR EN DOM/FÖRLIKNING INFÖR DOMSTOL OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM INTE ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artiklarna 20 och 48 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (1))

VIKTIGT

Ska utfärdas av ursprungsdomstolen.

Ska utfärdas endast om domen eller förlikningen inför domstol är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i domen eller förlikningen inför domstol eller som ursprungsdomstolen underrättats om.

1.   HANDLINGENS ART:

|  | Dom |  | Förlikning inför domstol |
| --- | --- | --- | --- |



Dom



Förlikning inför domstol

Datum och referensnummer: ...

Domen eller förlikningen inför domstol ska erkännas och vara verkställbar i en annan medlemsstat utan att det finns någon möjlighet att invända mot erkännandet och utan att det krävs en verkställbarhetsförklaring (artiklarna 17 och 48 i förordning (EG) nr 4/2009).

2.   URSPRUNGSDOMSTOL

2.1   Namn: ...

2.2   Adress:

| 2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige |
| --- | --- |

2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige

2.3   Telefon, fax, e-postadress: ...

3.   KÄRANDE (2)
   (3)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.1.4   Adress:

| 3.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3

Land: ...

3.1.5   Har fått

| 3.1.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 3.1.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 3.1.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.2.4   Adress:

| 3.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3

Land: ...

3.2.5   Har fått

| 3.2.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 3.2.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 3.2.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: ...

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.3.4   Adress:

| 3.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3

Land: ...

3.3.5   Har fått

| 3.3.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 3.3.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 3.3.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

4.   SVARANDE (4)
   (5)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: ...

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.1.4   Adress:

| 4.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3

Land: ...

4.1.5   Har fått

| 4.1.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 4.1.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 4.1.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

4.2   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: ...

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.2.4   Adress:

| 4.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.2.4.2 | Ort och postnummer: ..., |
| --- | --- |

4.2.4.2

Ort och postnummer: ...,

| 4.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3

Land: ...

4.2.5   Har fått

| 4.2.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 4.2.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 4.2.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: ...

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.3.4   Adress:

| 4.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3

Land: ...

4.3.5   Har fått

| 4.3.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 4.3.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 4.3.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

5.   INNEHÅLLET I DOMEN/FÖRLIKNINGEN INFÖR DOMSTOL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...

5.2   Underhållsbidrag
   (6)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse): ...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse): ...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.3   Avgifter och kostnader

I domen/förlikningen inför domstol föreskrivs att

... (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet ...

till ... (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: ...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

...

BILAGA II

UTDRAG UR DOM/FÖRLIKNING INFÖR DOMSTOL OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artiklarna 28 och 75.2 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (7))

VIKTIGT

Ska utfärdas av ursprungsdomstolen.

Ska utfärdas endast om domen eller förlikningen inför domstol är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i domen eller förlikningen inför domstol eller som ursprungsdomstolen underrättats om.

1.   HANDLINGENS ART

|  | Dom |  | Förlikning inför domstol |
| --- | --- | --- | --- |



Dom



Förlikning inför domstol

Datum och referensnummer: ...

2.   URSPRUNGSDOMSTOL

2.1   Namn: ...

2.2   Adress:

| 2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.3   Telefon/Fax/E-postadress: ...

3.   KÄRANDE (8)
   (9)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.1.4   Adress:

| 3.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3

Land: ...

3.1.5   Har fått

| 3.1.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 3.1.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 3.1.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (10):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (10):



Ja



Nej

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.2.4   Adress:

| 3.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3

Land: ...

3.2.5   Har fått

| 3.2.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 3.2.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 3.2.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (11):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (11):



Ja



Nej

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: ...

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.3.4   Adress:

| 3.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3

Land: ...

3.3.5   Har fått

| 3.3.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 3.3.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 3.3.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (12):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (12):



Ja



Nej

4.   SVARANDE (13)
   (14)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: ...

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.1.4   Adress:

| 4.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3

Land: ...

4.1.5   Har fått

| 4.1.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 4.1.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 4.1.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (15):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (15):



Ja



Nej

4.2   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: ...

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.2.4   Adress:

| 4.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3

Land: ...

4.2.5   Har fått

| 4.2.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 4.2.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 4.2.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (16):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (16):



Ja



Nej

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: ...

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.3.4   Adress:

| 4.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3

Land: ...

4.3.5   Har fått:

| 4.3.5.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 4.3.5.2 | befrielse från avgifter och kostnader:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:



Ja



Nej

| 4.3.5.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (17):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (17):



Ja



Nej

5.   INNEHÅLLET I DOMEN/FÖRLIKNINGEN INFÖR DOMSTOL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  dansk krona (DKK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...

5.2   Underhållsbidrag
   (18)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen:

...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (namn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas))

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.3   Avgifter och kostnader

I domen/förlikningen inför domstol föreskrivs att

... (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet ...

till ... (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: ...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

...

BILAGA III

UTDRAG UR EN OFFICIELL HANDLING OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM INTE ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artikel 48 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (19))

VIKTIGT

Ska utfärdas av den behöriga myndigheten i ursprungsmedlemsstaten.

Ska utfärdas endast om den officiella handlingen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i den officiella handlingen eller som den behöriga myndigheten underrättats om.

1.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS DATUM OCH REFERENSNUMMER: ...

Den officiella handlingen ska erkännas och vara verkställbar i en annan medlemsstat utan att det finns någon möjlighet att invända mot erkännandet och utan att det krävs en verkställbarhetsförklaring (artikel 48 i förordning (EG) nr 4/2009).

2.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS ART

2.1    Handlingen upprättad eller registrerad den: ... (dd/mm/åååå)

|  | Avtalet ingånget eller bestyrkt den: ... (dd/mm/åååå) |
| --- | --- |



Avtalet ingånget eller bestyrkt den: ... (dd/mm/åååå)

2.2   Behörig myndighet:

| 2.2.1 | Namn: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Namn: ...

| 2.2.2 | Adress:






  2.2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2

Adress:

2.2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige |
| --- | --- |

2.2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige

| 2.2.3 | Telefon/Fax/E-postadress: ... |
| --- | --- |

2.2.3

Telefon/Fax/E-postadress: ...

3.   UNDERHÅLLSBERÄTTIGAD (20)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.1.4   Adress:

| 3.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3

Land: ...

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.2.4   Adress:

| 3.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3

Land: ...

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: ...

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.3.4   Adress:

| 3.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3

Land: ...

4.   UNDERHÅLLSSKYLDIG (21)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: ...

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.1.4   Adress:

| 4.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3

Land: ...

4.2.   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: ...

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.2.4   Adress:

| 4.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3

Land: ...

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: ...

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.3.4   Adress:

| 4.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3

Land: ...

5.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS INNEHÅLL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...

5.2   Underhållsbidrag
   (22)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen:

...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse))

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen:

...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.3   Kostnader

I den officiella handlingen föreskrivs att

... (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet ...

till ... (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: ...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

...

BILAGA IV

UTDRAG UR EN OFFICIELL HANDLING OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artiklarna 48 och 75.2 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (23))

VIKTIGT

Ska utfärdas av den behöriga myndigheten i ursprungsmedlemsstaten.

Ska utfärdas endast om den officiella handlingen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i den officiella handlingen eller som den behöriga myndigheten underrättats om.

1.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS DATUM OCH REFERENSNUMMER: ...

2.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS ART

2.1    Handlingen upprättad eller registrerad den: ... (dd/mm/åååå)

|  | Avtalet ingånget eller bestyrkt den: ... (dd/mm/åååå) |
| --- | --- |



Avtalet ingånget eller bestyrkt den: ... (dd/mm/åååå)

2.2   Behörig myndighet:

| 2.2.1 | Namn: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Namn: ...

| 2.2.2 | Adress:






  2.2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2

Adress:

2.2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.2.3 | Medlemsstat:
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

2.2.2.3

Medlemsstat:

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

| 2.2.3 | Telefon/Fax/E-postadress: ... |
| --- | --- |

2.2.3

Telefon/Fax/E-postadress: ...

3.   UNDERHÅLLSBERÄTTIGAD (24)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.1.4   Adress:

| 3.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3

Land: ...

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.2.4   Adress:

| 3.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3

Land: ...

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: ...

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

3.3.4   Adress:

| 3.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 3.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3

Land: ...

4.   UNDERHÅLLSSKYLDIG (25)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: ...

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.1.4   Adress:

| 4.1.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.1.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.1.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3

Land: ...

4.2   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: ...

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.2.4   Adress:

| 4.2.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.2.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.2.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3

Land: ...

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: ...

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: ...

4.3.4   Adress:

| 4.3.4.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 4.3.4.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2

Ort och postnummer: ...

| 4.3.4.3 | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3

Land: ...

5.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS INNEHÅLL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  dansk krona (DKK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...

5.2   Underhållsbidrag
   (26)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

... (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

...

Person för vilken underhållsbidraget är avsett: ... (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av ... (efternamn och förnamn)

till ... (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

...

Person för vilken underhållsbidraget är avsett: ... (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

...

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: ... (dd/mm/åååå)

Belopp: ...

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

| Förfallodatum
  (dd/mm/åååå) | Belopp |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Förfallodatum

(dd/mm/åååå)

Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

|  | En gång i veckan |
| --- | --- |
|  | En gång i månaden |
|  | Annat (ange periodicitet): ... |



En gång i veckan



En gång i månaden



Annat (ange periodicitet): ...

Belopp: ...

Från och med: ... (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: ...

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

...

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: ...

...

Indexeringen gäller från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: ... ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: ...

Betalningsformer: ...

...

...

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: ...

Ränta löper från och med: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): ...

...

...

...

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): ...

...

...

...

5.3   Kostnader

I den officiella handlingen föreskrivs att

... (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet ...

till ... (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: ...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

...

BILAGA V

FRAMSTÄLLAN OM SÄRSKILDA ÅTGÄRDER

(Artikel 53 i rådets förordning nr (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (27))

DEL A

Ifylls av den begärande centralmyndigheten

1.   BEGÄRANDE CENTRALMYNDIGHET

1.1   Namn: ...

1.2   Adress:

| 1.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

1.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 1.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

1.2.2

Ort och postnummer: ...

| 1.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

1.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

1.3   Telefon: ...

1.4   Fax ...

1.5   E-postadress: ...

1.6   Referensnummer: ...

1.7   Person som ansvarar för bevakningen av ansökan:

| 1.7.1 | Efternamn och förnamn: ... |
| --- | --- |

1.7.1

Efternamn och förnamn: ...

| 1.7.2 | Telefon: ... |
| --- | --- |

1.7.2

Telefon: ...

| 1.7.3 | E-postadress: ... |
| --- | --- |

1.7.3

E-postadress: ...

2.   ANMODAD CENTRALMYNDIGHET

2.1   Namn: ...

2.2   Adress:

| 2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

3.   FRAMSTÄLLAN

3.1   Den begärda särskilda åtgärden syftar till att

| 3.1.1 |  bidra till lokaliseringen av den underhållsskyldige eller den underhållsberättigade (se punkterna 3.3 och 3.4) |
| --- | --- |

3.1.1

 bidra till lokaliseringen av den underhållsskyldige eller den underhållsberättigade (se punkterna 3.3 och 3.4)

| 3.1.2 |  underlätta sökandet av information om den underhållsskyldiges eller den underhållsberättigades inkomster eller tillgångar (se punkterna 3.3 och 3.4) |
| --- | --- |

3.1.2

 underlätta sökandet av information om den underhållsskyldiges eller den underhållsberättigades inkomster eller tillgångar (se punkterna 3.3 och 3.4)

| 3.1.3 |  underlätta sökandet efter skriftligt bevis eller annat bevis |
| --- | --- |

3.1.3

 underlätta sökandet efter skriftligt bevis eller annat bevis

| 3.1.4 |  vara behjälplig med att fastställa föräldraskap |
| --- | --- |

3.1.4

 vara behjälplig med att fastställa föräldraskap

| 3.1.5 |  inleda eller underlätta inledandet av förfaranden för att utverka eventuella nödvändiga interimistiska åtgärder av territoriellt slag |
| --- | --- |

3.1.5

 inleda eller underlätta inledandet av förfaranden för att utverka eventuella nödvändiga interimistiska åtgärder av territoriellt slag

| 3.1.6 |  underlätta delgivningen av handlingar |
| --- | --- |

3.1.6

 underlätta delgivningen av handlingar

3.2   Motivation för framställan:

...

...

...

...

...

3.3   Den begärda informationen gäller

3.3.1    följande underhållsskyldige

3.3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

3.3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (28): ...

3.3.1.3   Senast kända adress: ...

3.3.1.4   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (29): ...

3.3.1.5   Andra upplysningar som kan vara av intresse (30):

...

...

3.3.2    följande underhållsberättigade

3.3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

3.3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (31): ...

3.3.2.3   Senast kända adress: ...

3.3.2.4   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (32): ...

3.3.2.5   Andra upplysningar som kan vara av intresse (33):

...

...

3.4   Begärd information

3.4.1    Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades aktuella adress

3.4.2    Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades inkomst

3.4.3    Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades tillgångar

Den underhållsberättigade har lagt fram en kopia av en dom, av en förlikning inför domstol eller av en officiell handling tillsammans med tillhörande formulär

|  | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- |



Ja



Nej

 Meddelandet till den berörda personen riskerar att äventyra inkasserandet av underhållet (artikel 63.2 i förordning (EG) nr 4/2009).

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den begärande centralmyndigheten:

...

DEL B

Ifylls av den anmodade centralmyndigheten

4.   DEN ANMODADE CENTRALMYNDIGHETENS REFERENSNUMMER: ...

5.   PERSON SOM ANSVARAR FÖR BEVAKNINGEN AV FRAMSTÄLLAN:...

5.1   Efternamn och förnamn: ...

5.2   Telefon: ...

5.3   Fax ...

5.4   E-postadress: ...

6.   VIDTAGNA ÅTGÄRDER OCH UPPNÅDDA RESULTAT

...

...

...

...

7.   INSAMLAD INFORMATION

7.1.   Utan åberopande av artiklarna 61, 62 och 63 i förordning (EG) nr 4/2009:

7.1.1   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades adress:

|  | Nej |  | Ja (specificera) |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (specificera)

...

...

7.1.2   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades inkomst:

|  | Nej |  | Ja (specificera) |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (specificera)

...

...

7.1.3   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades tillgångar:

|  | Nej |  | Ja (specificera) |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (specificera)

...

...

7.2   Med tillämpning av artiklarna 61, 62 och 63 i förordning (EG) nr 4/2009:

7.2.1   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades adress:

|  | Nej |  | Ja (specificera) |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (specificera)

...

...

...

7.2.2   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades inkomst:

|  | Nej |  | Ja |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja

7.2.3   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades tillgångar:

|  | Nej |  | Ja |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja

VIKTIGT

(vid tillämpning av artiklarna 61, 62 och 63 i förordning (EG) nr 4/2009)

Med undantag för uppgifter om huruvida det finns en adress, inkomster eller tillgångar i den anmodade medlemsstaten eller inte, får de uppgifter som avses i artikel 61.1 inte lämnas till den person som har ansökt hos den begärande centralmyndigheten, med förbehåll för tillämpningen av förfaranderegler inför en domstol (artikel 62.2 i förordning (EG) nr 4/2009).

8.   DEN BEGÄRDA INFORMATIONEN KAN INTE LÄMNAS

Den anmodade centralmyndigheten kan inte tillhandahålla den begärda informationen av följande skäl:

...

...

...

Ort: Datum: (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den anmodade centralmyndigheten:

...

BILAGA VI

ANSÖKNINGSFORMULÄR FÖR ERKÄNNANDE, VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING ELLER VERKSTÄLLIGHET AV EN DOM OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET

(Artiklarna 56 och 57 i rådets förordning nr (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (34))

DEL A

Ifylls av den begärande centralmyndigheten

1.   ANSÖKAN

|  | Ansökan om erkännande eller erkännande och verkställbarhetsförklaring av en dom (artikel 56.1 a) |
| --- | --- |
|  | Ansökan om erkännande av en dom (artikel 56.2 a) |
|  | Ansökan om verkställighet av en dom som meddelats eller erkänts i den anmodade medlemsstaten (artikel 56.1 b) |



Ansökan om erkännande eller erkännande och verkställbarhetsförklaring av en dom (artikel 56.1 a)



Ansökan om erkännande av en dom (artikel 56.2 a)



Ansökan om verkställighet av en dom som meddelats eller erkänts i den anmodade medlemsstaten (artikel 56.1 b)

2.   BEGÄRANDE CENTRALMYNDIGHET

2.1   Namn: ...

2.2   Adress:

| 2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.3   Telefon: ...

2.4   Fax ...

2.5   E-postadress: ...

2.6   Referensnummer för denna ansökan: ...

Begäran ska behandlas tillsammans med ansökan/ansökningarna med följande referensnummer: ...

2.7   Person som ansvarar för bevakningen av ansökan:

| 2.7.1 | Efternamn och förnamn: ... |
| --- | --- |

2.7.1

Efternamn och förnamn: ...

| 2.7.2 | Telefon: ... |
| --- | --- |

2.7.2

Telefon: ...

| 2.7.3 | E-postadress: ... |
| --- | --- |

2.7.3

E-postadress: ...

3.   ANMODAD CENTRALMYNDIGHET

3.1   Namn: ...

3.2   Adress:

| 3.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.2.2

Ort och postnummer: ...

| 3.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

3.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

4.   HANDLINGAR SOM BIFOGAS (35) ANSÖKAN NÄR EN DOM MEDDELATS I EN MEDLEMSSTAT

|  | En kopia av domen/förlikningen inför domstol/den officiella handlingen |
| --- | --- |
|  | Ett utdrag ur domen/förlikningen inför domstol/den officiella handlingen på ett standardformulär enligt förlagan i bilaga I, bilaga II, bilaga III eller bilaga IV |
|  | En translitterering eller översättning av innehållet i standardformuläret enligt förlagan i bilaga I, bilaga II, bilaga III eller bilaga IV |
|  | I tillämpliga fall en kopia av domen om verkställbarhetsförklaring |
|  | En handling som anger fordringarnas belopp och när beräkningen gjordes |
|  | En handling som anger att den sökande har fått rättshjälp, eller kostnads- och avgiftsbefrielse |
|  | Ett dokument som anger att den sökande varit befriad från alla kostnader i samband med ett förfarande vid en administrativ myndighet och uppfyller de ekonomiska villkoren för att få rättshjälp eller kostnads- och avgiftsbefrielse |
|  | En handling som fastställer det offentliga organets rätt att kräva återbetalning för bidrag som har utbetalats till den underhållsberättigade och motiverar utbetalningen av dessa bidrag |
|  | Övriga handlingar (v.g. precisera): ...
  ...
  ...
  ... |



En kopia av domen/förlikningen inför domstol/den officiella handlingen



Ett utdrag ur domen/förlikningen inför domstol/den officiella handlingen på ett standardformulär enligt förlagan i bilaga I, bilaga II, bilaga III eller bilaga IV



En translitterering eller översättning av innehållet i standardformuläret enligt förlagan i bilaga I, bilaga II, bilaga III eller bilaga IV



I tillämpliga fall en kopia av domen om verkställbarhetsförklaring



En handling som anger fordringarnas belopp och när beräkningen gjordes



En handling som anger att den sökande har fått rättshjälp, eller kostnads- och avgiftsbefrielse



Ett dokument som anger att den sökande varit befriad från alla kostnader i samband med ett förfarande vid en administrativ myndighet och uppfyller de ekonomiska villkoren för att få rättshjälp eller kostnads- och avgiftsbefrielse



En handling som fastställer det offentliga organets rätt att kräva återbetalning för bidrag som har utbetalats till den underhållsberättigade och motiverar utbetalningen av dessa bidrag



Övriga handlingar (v.g. precisera): ...

...

...

...

5.   HANDLINGAR SOM BIFOGAS (36) ANSÖKAN NÄR EN DOM MEDDELATS I EN TREDJE STAT

|  | Domens fullständiga lydelse |
| --- | --- |
|  | En av ursprungsmedlemsstatens behöriga myndighet upprättad sammanfattning av, eller utdrag ur, domen |
|  | En handling som fastställer att domen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten och, om en administrativ myndighet har meddelat avgörandet, en handling som fastställer att kraven i artikel 19.3 i 2007 års Haagkonvention är uppfyllda |
|  | Om svaranden varken har varit närvarande eller företrädd vid förhandlingarna i ursprungsmedlemsstaten, en eller flera handlingar som intygar att svaranden vederbörligen har informerats om förhandlingen och har haft möjlighet att höras, respektive vederbörligen har informerats om domen och har haft möjlighet att bestrida eller överklaga den |
|  | En handling som fastställer fordringarna och anger när beräkningen gjordes |
|  | En handling med upplysningar till hjälp vid beräkningar i samband med ett beslut som innefattar automatisk indexomräkning |
|  | En handling som anger i vilken utsträckning den sökande har fått fri rättshjälp i ursprungsmedlemsstaten |
|  | Övriga handlingar (v.g. precisera): ...
  ...
  ...
  ... |



Domens fullständiga lydelse



En av ursprungsmedlemsstatens behöriga myndighet upprättad sammanfattning av, eller utdrag ur, domen



En handling som fastställer att domen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten och, om en administrativ myndighet har meddelat avgörandet, en handling som fastställer att kraven i artikel 19.3 i 2007 års Haagkonvention är uppfyllda



Om svaranden varken har varit närvarande eller företrädd vid förhandlingarna i ursprungsmedlemsstaten, en eller flera handlingar som intygar att svaranden vederbörligen har informerats om förhandlingen och har haft möjlighet att höras, respektive vederbörligen har informerats om domen och har haft möjlighet att bestrida eller överklaga den



En handling som fastställer fordringarna och anger när beräkningen gjordes



En handling med upplysningar till hjälp vid beräkningar i samband med ett beslut som innefattar automatisk indexomräkning



En handling som anger i vilken utsträckning den sökande har fått fri rättshjälp i ursprungsmedlemsstaten



Övriga handlingar (v.g. precisera): ...

...

...

...

Sammanlagt antal handlingar som bifogas ansökningsformuläret: ...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den begärande centralmyndigheten: ...

DEL B

Ifylls av den sökande eller, i förekommande fall, av den person eller myndighet som i den begärande medlemsstaten är befullmäktigad att fylla i formuläret på den sökandes vägnar

6.   ANSÖKAN

6.1    Ansökan om erkännande eller erkännande och verkställbarhetsförklaring av en dom

Ansökan grundar sig på:

| 6.1.1 |  Kapitel IV avsnitt 2 i förordning (EG) nr 4/2009 |
| --- | --- |

6.1.1

 Kapitel IV avsnitt 2 i förordning (EG) nr 4/2009

| 6.1.2 |  2007 års Haagkonvention






  6.1.2.1 | Ange grunden för erkännande och verkställighet enligt artikel 20 i 2007 års Haagkonvention: |
| --- | --- | --- |

6.1.2

 2007 års Haagkonvention

6.1.2.1

Ange grunden för erkännande och verkställighet enligt artikel 20 i 2007 års Haagkonvention:

| 6.1.2.2 | Svaranden har inställt sig eller företrätts vid förfarandena i ursprungsstaten:








  Ja |  | Nej |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

6.1.2.2

Svaranden har inställt sig eller företrätts vid förfarandena i ursprungsstaten:

Ja



Nej



| 6.1.3 |  Den anmodade medlemsstatens nationella lagstiftning |
| --- | --- |

6.1.3

 Den anmodade medlemsstatens nationella lagstiftning

| 6.1.4 |  Annat (precisera) ...
  ...
  ... |
| --- | --- |

6.1.4

 Annat (precisera) ...

...

...

6.2    Ansökan om verkställighet av en dom som avkunnats eller erkänts i den anmodade medlemsstaten

7.   DOM

7.1   Datum och referensnummer: ...

7.2   Ursprungsdomstol: ...

8.   SÖKANDE

8.1   Fysisk person:

8.1.1   Efternamn och förnamn: ...

8.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

8.1.3   ID- eller socialförsäkringsnummer (37): ...

8.1.4   Nationalitet: ...

8.1.5   Yrke: ...

8.1.6   Civilstånd: ...

8.1.7   Adress:

|  | Nedanstående adress är sökandens adress. |
| --- | --- |
|  | Det förekommer våld inom sökandens familj (38). Nedanstående adress är en adress c/o: ... (efternamn och förnamn) |



Nedanstående adress är sökandens adress.



Det förekommer våld inom sökandens familj (38). Nedanstående adress är en adress c/o: ... (efternamn och förnamn)

8.1.7.1   Gatuadress eller postbox: ...

8.1.7.2   Ort och postnummer: ...

8.1.7.3   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

8.1.8   Telefon/E-postadress: ...

8.1.9   Har fått:

| 8.1.9.1 | rättshjälp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.1

rättshjälp:



Ja



Nej

| 8.1.9.2 | befrielse från kostnader och avgifter:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.2

befrielse från kostnader och avgifter:



Ja



Nej

| 8.1.9.3 | ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:



Ja



Nej

8.1.10   I förekommande fall, efternamn och förnamn samt adressuppgifter för den sökandes ombud (advokat ...): ...

...

8.2   Offentligt organ:

8.2.1   Namn: ...

8.2.2   Adress:

| 8.2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

8.2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 8.2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

8.2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 8.2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

8.2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

8.2.3   Telefon/Fax/E-postadress: ...

8.2.4   Organets rättsliga ombud (39):

...

8.2.5   Person som ansvarar för bevakningen av begäran:

| 8.2.5.1 | Efternamn och förnamn: ... |
| --- | --- |

8.2.5.1

Efternamn och förnamn: ...

| 8.2.5.2 | Telefon: ... |
| --- | --- |

8.2.5.2

Telefon: ...

| 8.2.5.3 | Fax ... |
| --- | --- |

8.2.5.3

Fax ...

| 8.2.5.4 | E-postadress: ... |
| --- | --- |

8.2.5.4

E-postadress: ...

9.   SVARANDE

9.1   Efternamn och förnamn: ...

9.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (40): ...

9.3   ID- eller socialförsäkringsnummer (41): ...

9.4   Nationalitet (42): ...

9.5   Yrke (43): ...

9.6   Civilstånd (44): ...

9.7   Adress (45):

9.7.1   Gatuadress eller postbox: ...

9.7.2   Ort och postnummer: ...

9.7.3   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

10.   ANNAN INFORMATION SOM GÖR DET MÖJLIGT ATT LOKALISERA SVARANDEN: ...

...

...

...

11.   PERSON(ER) SOM HAR RÄTT ATT FÅ UNDERHÅLLSBIDRAG (46)

11.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 8

11.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt 9

|  | Sökanden |  | Svaranden |
| --- | --- | --- | --- |



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (47) som försvarar följande persons eller personers intressen:

11.3.1   Person A

11.3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

11.3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

11.3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (48): ...

11.3.1.4   Nationalitet (49): ...

11.3.1.5   Yrke (50): ...

11.3.1.6   Civilstånd (51): ...

11.3.2   Person B

11.3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

11.3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

11.3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (52): ...

11.3.2.4   Nationalitet (53): ...

11.3.2.5   Yrke (54): ...

11.3.2.6   Civilstånd (55): ...

11.3.3   Person C

11.3.3.1   Efternamn och förnamn: ...

11.3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

11.3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (56): ...

11.3.3.4   Nationalitet (57): ...

11.3.3.5   Yrke (58): ...

11.3.3.6   Civilstånd (59): ...

12.   UNDERHÅLLSSKYLDIG

12.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 8

12.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt 9

|  | Sökanden |  | Svaranden |
| --- | --- | --- | --- |



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (60) som försvarar följande persons intressen:

| 12.3.1 | Efternamn och förnamn: ... |
| --- | --- |

12.3.1

Efternamn och förnamn: ...

| 12.3.2 | Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ... |
| --- | --- |

12.3.2

Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

| 12.3.3 | ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (61): ... |
| --- | --- |

12.3.3

ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (61): ...

| 12.3.4 | Nationalitet (62): ... |
| --- | --- |

12.3.4

Nationalitet (62): ...

| 12.3.5 | Yrke (63): ... |
| --- | --- |

12.3.5

Yrke (63): ...

| 12.3.6 | Civilstånd (64): ... |
| --- | --- |

12.3.6

Civilstånd (64): ...

13.   BETALNINGSUPPGIFTER OM ANSÖKAN GÖRS AV DEN UNDERHÅLLSBERÄTTIGADE

13.1   Betalning på elektronisk väg

13.1.1   Bankens namn: ...

13.1.2   BIC eller annan relevant bankkod: ...

13.1.3   Kontohavare: ...

13.1.4   Internationellt bankkontonummer (IBAN): ...

13.2   Betalning med check

13.2.1   Check utställd på: ...

13.2.2   Checken ska sändas till:

13.2.2.1   Efternamn och förnamn: ...

13.2.2.2   Adress:

| 13.2.2.2.1 | Gatuadress/postbox: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.1

Gatuadress/postbox: ...

| 13.2.2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 13.2.2.2.3 | Land: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.3

Land: ...

14.   KOMPLETTERANDE UPPLYSNINGAR (I TILLÄMPLIGA FALL):

...

...

...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Sökandens namnteckning: ...

och/eller, i tillämpliga fall:

Namn och namnteckning på den person från myndighet i den begärande medlemsstaten som har rätt att underteckna formuläret på den sökandes vägnar:

...

BILAGA VII

ANSÖKNINGSFORMULÄR AVSEENDE ERHÅLLANDE ELLER ÄNDRING AV EN DOM OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET

(Artiklarna 56 och 57 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (65))

DEL A

Ifylls av den begärande centralmyndigheten

1.   ANSÖKAN

|  | Ansökan om erhållande av en dom (artikel 56.1 c) |
| --- | --- |
|  | Ansökan om erhållande av en dom (artikel 56.1 d) |
|  | Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.1 e) |
|  | Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.1 f) |
|  | Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.2 b) |
|  | Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.2 c) |



Ansökan om erhållande av en dom (artikel 56.1 c)



Ansökan om erhållande av en dom (artikel 56.1 d)



Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.1 e)



Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.1 f)



Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.2 b)



Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.2 c)

2.   BEGÄRANDE CENTRALMYNDIGHET

2.1   Namn: ...

2.2   Adress:

| 2.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

2.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 2.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

2.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.3   Telefon: ...

2.4   Fax ...

2.5   E-postadress: ...

2.6   Referensnummer för denna begäran: ...

Ansökan ska behandlas tillsammans med ansökan/ansökningarna med följande referensnummer: ...

2.7   Person som ansvarar för bevakningen av ansökan:

| 2.7.1 | Efternamn och förnamn: ... |
| --- | --- |

2.7.1

Efternamn och förnamn: ...

| 2.7.2 | Telefon: ... |
| --- | --- |

2.7.2

Telefon: ...

| 2.7.3 | E-postadress: ... |
| --- | --- |

2.7.3

E-postadress: ...

3.   ANMODAD CENTRALMYNDIGHET

3.1   Namn: ...

3.2   Adress:

| 3.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

3.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 3.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

3.2.2

Ort och postnummer: ...

| 3.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

3.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

4.   HANDLINGAR SOM, I TILLÄMPLIGA FALL, BIFOGAS (66) ANSÖKNINGEN

|  | Den anmodade medlemsstatens avgörande om att vägra erkännande eller förklaring om verkställbarhet |
| --- | --- |
|  | Kopia av den dom som ska ändras |
|  | Utdrag ur den dom som ska ändras |
|  | Handling(ar) som motiverar en förändring av inkomsterna eller annan förändring av omständigheterna |
|  | Personbevis eller motsvarande |
|  | Den underhållsskyldiges erkännande av föräldraskap |
|  | Handling(ar) som intygar biologiskt föräldraskap |
|  | Beslut från behörig myndighet i fråga om föräldraskap |
|  | Resultat av genetiska prov |
|  | Adoptionshandling |
|  | Äktenskapsbevis eller intyg om motsvarande förhållande |
|  | Handling(ar) som intygar skilsmässa/hemskillnad |
|  | Handling(ar) som intygar att parterna bor tillsammans |
|  | Intyg om skolgång |
|  | Handling(ar) som intygar ekonomiska förhållanden |
|  | Övriga handlingar (v.g. specificera): ...
  ...
  ...
  ... |



Den anmodade medlemsstatens avgörande om att vägra erkännande eller förklaring om verkställbarhet



Kopia av den dom som ska ändras



Utdrag ur den dom som ska ändras



Handling(ar) som motiverar en förändring av inkomsterna eller annan förändring av omständigheterna



Personbevis eller motsvarande



Den underhållsskyldiges erkännande av föräldraskap



Handling(ar) som intygar biologiskt föräldraskap



Beslut från behörig myndighet i fråga om föräldraskap



Resultat av genetiska prov



Adoptionshandling



Äktenskapsbevis eller intyg om motsvarande förhållande



Handling(ar) som intygar skilsmässa/hemskillnad



Handling(ar) som intygar att parterna bor tillsammans



Intyg om skolgång



Handling(ar) som intygar ekonomiska förhållanden



Övriga handlingar (v.g. specificera): ...

...

...

...

Sammanlagt antal handlingar som bifogas ansökningsformuläret: ...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den begärande centralmyndigheten:

...

DEL B

Ifylls av den sökande eller, i förekommande fall, av den person eller myndighet som i den begärande medlemsstaten är befullmäktigad att fylla i formuläret på den sökandes vägnar

5.   ANSÖKAN

5.1    Ansökan om erhållande av en dom

5.1.1    Föräldraskap har inte fastställts

5.1.2    Dom saknas

5.1.3    Erkännande och verkställbarhetsförklaring av en avkunnad dom går ej att erhålla

5.1.4    Begärt belopp:

...

...

...

5.2    Begäran om ändring av en dom

5.2.1    Domen har avkunnats i den anmodade medlemsstaten

5.2.2    Domen har avkunnats i en annan stat än den anmodade medlemsstaten

5.2.3   Datum (dd/mm/åååå) och referensnummer för domen: ...

5.2.4   Namn på domstolen: ...

5.2.5   Förhållanden som ändrats under tiden:

|  | Ändrade inkomster:






   | för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs |
| --- | --- | --- |
|  | för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs |
|  | för den underhållsskyldige |



Ändrade inkomster:



för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs



för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs



för den underhållsskyldige



Ändrade utgifter och avgifter:

|  | för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs |
| --- | --- |
|  | för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs |
|  | för den underhållsskyldige |



för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs



för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs



för den underhållsskyldige



Ändrad situation för barnet/barnen



Ändrat civilstånd

|  | för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs |
| --- | --- |
|  | för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs |
|  | för den underhållsskyldige |



för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs



för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs



för den underhållsskyldige



Annat (v.g. precisera): ...

...

...

5.2.6   Begärd ändring (begärda ändringar):

|  | Höjt underhållsbelopp:






   | Underhållsbeloppet bör höjas med (v.g. precisera): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Det nya underhållsbeloppet bör vara (v.g. precisera): ...

  Valuta

   euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ... |



Höjt underhållsbelopp:



Underhållsbeloppet bör höjas med (v.g. precisera): ...



Det nya underhållsbeloppet bör vara (v.g. precisera): ...

Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...



Minskat underhållsbelopp:

|  | Underhållsbeloppet bör minskas med (v.g. precisera): ... |
| --- | --- |
|  | Det nya underhållsbeloppet bör vara (v.g. precisera): ...

  Valuta

   euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ... |



Underhållsbeloppet bör minskas med (v.g. precisera): ...



Det nya underhållsbeloppet bör vara (v.g. precisera): ...

Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...



Ändrad utbetalningstakt (v.g. precisera): ...



Ändrade utbetalningsvillkor (v.g. precisera): ...



Ändrad utbetalningsform (v.g. precisera): ...



Avslutad underhållsskyldighet (v.g. precisera): ...



Annan (v.g. precisera): ...

...

6.   SÖKANDE

6.1   Efternamn och förnamn: ...

6.2   Adress:

|  | Nedanstående adress är sökandens adress. |
| --- | --- |
|  | Det förekommer våld inom sökandens familj (67). Nedanstående adress är en adress c/o: ... (efternamn och förnamn) |



Nedanstående adress är sökandens adress.



Det förekommer våld inom sökandens familj (67). Nedanstående adress är en adress c/o: ... (efternamn och förnamn)

6.2.1   Gatuadress eller postbox: ...

6.2.2   Ort och postnummer: ...

6.2.3   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

6.3   Telefon/E-postadress: ...

6.4   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

6.5   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (68): ...

6.6   Nationalitet: ...

6.7   Yrke: ...

6.8   Civilstånd: ...

6.9   I förekommande fall, efternamn och förnamn samt adressuppgifter för den sökandes ombud (advokat): ...

...

...

7.   SVARANDE

7.1   Efternamn och förnamn: ...

7.2   Adress (69):

| 7.2.1 | Gatuadress eller postbox: ... |
| --- | --- |

7.2.1

Gatuadress eller postbox: ...

| 7.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

7.2.2

Ort och postnummer: ...

| 7.2.3 | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket |
| --- | --- |

7.2.3

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

7.3   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (70): ...

7.4   ID- eller socialförsäkringsnummer (71): ...

7.5   Nationalitet (72): ...

7.6   Yrke (73): ...

7.7   Civilstånd (74): ...

8.   ANNAN INFORMATION SOM GÖR DET MÖJLIGT ATT LOKALISERA SVARANDEN:

...

...

...

9.   PERSON/ER SOM HAR RÄTT ATT FÅ UNDERHÅLLSBIDRAG (75)

9.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 6

9.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt 7

|  | Sökanden |  | Svaranden |
| --- | --- | --- | --- |



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (76) som försvarar följande persons eller personers intressen:

9.3.1   Person A

9.3.1.1   Efternamn och förnamn: ...

9.3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

9.3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (77): ...

9.3.1.4   Nationalitet (78): ...

9.3.1.5   Yrke (79): ...

9.3.1.6   Civilstånd (80): ...

9.3.1.7   Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser

|  | Släktskap (klargör band): ... |
| --- | --- |
|  | Äktenskap |
|  | Äktenskapsliknande förhållande |
|  | Släktskap genom giftermål (klargör band): ... |
|  | Annat (v.g. specificera): ... |



Släktskap (klargör band): ...



Äktenskap



Äktenskapsliknande förhållande



Släktskap genom giftermål (klargör band): ...



Annat (v.g. specificera): ...

9.3.2   Person B

9.3.2.1   Efternamn och förnamn: ...

9.3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

9.3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (81): ...

9.3.2.4   Nationalitet (82): ...

9.3.2.5   Yrke (83): ...

9.3.2.6   Civilstånd (84): ...

9.3.2.7   Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser

|  | Släktskap (klargör band): ... |
| --- | --- |
|  | Äktenskap |
|  | Äktenskapsliknande förhållande |
|  | Släktskap genom giftermål (klargör band): ... |
|  | Annat (v.g. specificera): ... |



Släktskap (klargör band): ...



Äktenskap



Äktenskapsliknande förhållande



Släktskap genom giftermål (klargör band): ...



Annat (v.g. specificera): ...

9.3.3   Person C

9.3.3.1   Efternamn och förnamn: ...

9.3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

9.3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (85): ...

9.3.3.4   Nationalitet (86): ...

9.3.3.5   Yrke (87): ...

9.3.3.6   Civilstånd (88): ...

9.3.3.7   Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser

|  | Släktskap (klargör band): ... |
| --- | --- |
|  | Äktenskap |
|  | Äktenskapsliknande förhållande |
|  | Släktskap genom giftermål (klargör band): ... |
|  | Annat (v.g. specificera): ... |



Släktskap (klargör band): ...



Äktenskap



Äktenskapsliknande förhållande



Släktskap genom giftermål (klargör band): ...



Annat (v.g. specificera): ...

10.   UNDERHÅLLSSKYLDIG

10.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 6

10.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt

|  | Sökanden |  | Svaranden |
| --- | --- | --- | --- |



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (89) som försvarar följande persons intressen:

| 10.3.1 | Efternamn och förnamn: ... |
| --- | --- |

10.3.1

Efternamn och förnamn: ...

| 10.3.2 | Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ... |
| --- | --- |

10.3.2

Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: ...

| 10.3.3 | ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (90): ... |
| --- | --- |

10.3.3

ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (90): ...

| 10.3.4 | Nationalitet (91): ... |
| --- | --- |

10.3.4

Nationalitet (91): ...

| 10.3.5 | Yrke (92): ... |
| --- | --- |

10.3.5

Yrke (92): ...

| 10.3.6 | Civilstånd (93): ... |
| --- | --- |

10.3.6

Civilstånd (93): ...

| 10.3.7 | Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser






   | Släktskap (klargör band): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Äktenskap |
|  | Äktenskapsliknande förhållande |
|  | Släktskap genom giftermål (klargör band): ... |
|  | Annat (v.g. specificera): ... |

10.3.7

Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser



Släktskap (klargör band): ...



Äktenskap



Äktenskapsliknande förhållande



Släktskap genom giftermål (klargör band): ...



Annat (v.g. specificera): ...

11.   INFORMATION OM DEN FINANSIELLA SITUATIONEN FÖR DE PERSONER SOM BERÖRS AV ANSÖKAN (ANGE ENDAST INFORMATION SOM ÄR RELEVANT FÖR ATT ERHÅLLA EN DOM ELLER ÄNDRING AV EN DOM)

11.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): ...

11.2.   Person/personer för vilken/vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag samt dennas/deras rättsliga företrädare

11.2.1   Bruttoinkomster

|  per månad
   per år | Person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag | Nuvarande make/maka eller partner till den person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag | Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag
  (Person A) | Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag
  (Person B) | Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag
  (Person C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Löner (inklusive naturaförmåner), ålderspension, invaliditetspension, underhållsbidrag, ränteinkomster, livräntor, arbetslöshetsersättning | | | | | |
| Andra arbetsinkomster | | | | | |
| Inkomster av värdepapper/kapital/fastigheter | | | | | |
| Andra inkomstkällor | | | | | |
| SAMMANLAGT | | | | | |

 per månad

 per år

Person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag

Nuvarande make/maka eller partner till den person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag

Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag

(Person A)

Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag

(Person B)

Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag

(Person C)

Löner (inklusive naturaförmåner), ålderspension, invaliditetspension, underhållsbidrag, ränteinkomster, livräntor, arbetslöshetsersättning

Andra arbetsinkomster

Inkomster av värdepapper/kapital/fastigheter

Andra inkomstkällor

SAMMANLAGT

11.2.2   Utgifter och avgifter

|  per månad
   per år | Person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag | Nuvarande make/maka eller partner till den person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag | Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag
  (Person A) | Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag
  (Person B) | Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag
  (Person C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Skatter och därmed jämställda avgifter | | | | | |
| Försäkringspremier, obligatoriska socialförsäkringsavgifter och obligatoriska avgifter i yrket | | | | | |
| Hyra/avgift till bostadsrätts- eller bostadsförening, ränta och amortering på fastighetslån | | | | | |
| Utgifter för mat och kläder | | | | | |
| Utgifter för läkarvård | | | | | |
| Utbetalningar till tredjeman till följd av en rättslig förpliktelse och/eller utgifter för andra beroende personer som inte avses i ansökan | | | | | |
| Skolavgifter för barn | | | | | |
| Ränta och amortering på lån, övriga skulder | | | | | |
| Övriga utgifter | | | | | |
| SAMMANLAGT | | | | | |

 per månad

 per år

Person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag

Nuvarande make/maka eller partner till den person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag

Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag

(Person A)

Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag

(Person B)

Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag

(Person C)

Skatter och därmed jämställda avgifter

Försäkringspremier, obligatoriska socialförsäkringsavgifter och obligatoriska avgifter i yrket

Hyra/avgift till bostadsrätts- eller bostadsförening, ränta och amortering på fastighetslån

Utgifter för mat och kläder

Utgifter för läkarvård

Utbetalningar till tredjeman till följd av en rättslig förpliktelse och/eller utgifter för andra beroende personer som inte avses i ansökan

Skolavgifter för barn

Ränta och amortering på lån, övriga skulder

Övriga utgifter

SAMMANLAGT

11.2.3   Övriga tillgångar

...

...

...

11.3   Den underhållsskyldige

11.3.1   Bruttoinkomster

|  per månad
   per år | Den underhållsskyldige | Den underhållsskyldiges nuvarande make/maka eller partner |
| --- | --- | --- |
| Löner (inklusive naturaförmåner), ålderpension, invaliditetspension, underhållsbidrag, ränteinkomster, livräntor, arbetslöshetsersättning | | |
| Andra arbetsinkomster | | |
| Inkomster av värdepapper/kapital/fastigheter | | |
| Andra inkomstkällor | | |
| SAMMANLAGT | | |

 per månad

 per år

Den underhållsskyldige

Den underhållsskyldiges nuvarande make/maka eller partner

Löner (inklusive naturaförmåner), ålderpension, invaliditetspension, underhållsbidrag, ränteinkomster, livräntor, arbetslöshetsersättning

Andra arbetsinkomster

Inkomster av värdepapper/kapital/fastigheter

Andra inkomstkällor

SAMMANLAGT

11.3.2   Utgifter och avgifter

|  per månad
   per år | Den underhållsskyldige | Den underhållsskyldiges nuvarande make/maka eller partner |
| --- | --- | --- |
| Skatter och därmed jämställda avgifter | | |
| Försäkringspremier, obligatoriska socialförsäkringsavgifter och obligatoriska avgifter i yrket | | |
| Hyra/avgift till bostadsrätts- eller bostadsförening, ränta och amortering på fastighetslån | | |
| Utgifter för mat och kläder | | |
| Utgifter för läkarvård | | |
| Utbetalningar till tredjeman till följd av en rättslig förpliktelse och/eller utgifter för andra beroende personer som inte avses i ansökan | | |
| Skolavgifter för barn | | |
| Ränta och amortering på lån, övriga skulder | | |
| Övriga utgifter | | |
| SAMMANLAGT | | |

 per månad

 per år

Den underhållsskyldige

Den underhållsskyldiges nuvarande make/maka eller partner

Skatter och därmed jämställda avgifter

Försäkringspremier, obligatoriska socialförsäkringsavgifter och obligatoriska avgifter i yrket

Hyra/avgift till bostadsrätts- eller bostadsförening, ränta och amortering på fastighetslån

Utgifter för mat och kläder

Utgifter för läkarvård

Utbetalningar till tredjeman till följd av en rättslig förpliktelse och/eller utgifter för andra beroende personer som inte avses i ansökan

Skolavgifter för barn

Ränta och amortering på lån, övriga skulder

Övriga utgifter

SAMMANLAGT

11.3.3   Övriga tillgångar

...

...

...

12.   BETALNINGSUPPGIFTER OM ANSÖKAN GÖRS AV DEN UNDERHÅLLSBERÄTTIGADE

12.1   Betalning på elektronisk väg

12.1.1   Bankens namn: ...

12.1.2   BIC eller annan relevant bankkod: ...

12.1.3   Kontohavare: ...

12.1.4   Internationellt bankkontonummer (IBAN): ...

12.2   Betalning med check

12.2.1   Check utställd på: ...

12.2.2   Checken ska sändas till:

12.2.2.1   Efternamn och förnamn: ...

12.2.2.2   Adress:

| 12.2.2.2.1 | Gatuadress/postbox: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.1

Gatuadress/postbox: ...

| 12.2.2.2.2 | Ort och postnummer: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.2

Ort och postnummer: ...

| 12.2.2.2.3 | Land: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.3

Land: ...

13.   KOMPLETTERANDE UPPLYSNINGAR (I TILLÄMPLIGA FALL):

...

...

...

Ort: ... Datum: ... (dd/mm/åååå)

Den sökandens namnteckning: ...

och/eller, i tillämpliga fall:

Namn och namnteckning på den person från myndighet i den begärande medlemsstaten som har rätt att underteckna formuläret på den sökandes vägnar:

...

---

(1)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

1

(2)  Om parterna inte anges som kärande eller svarande i domen/förlikningen inför domstol, ange endera part som kärande respektive svarande.

2

(3)  Bifoga en kompletterande sida om domen eller förlikningen inför domstol avser mer än tre kärande eller tre svarande.

3

(4)  Om parterna inte anges som kärande eller svarande i domen/förlikningen inför domstol, ange endera part som kärande respektive svarande.

4

(5)  Bifoga en kompletterande sida om domen eller förlikningen inför domstol avser mer än tre kärande eller tre svarande.

5

(6)  Bifoga en kompletterande sida om domen eller förlikningen inför domstol avser fler än tre underhållskrav.

6

(7)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

7

(8)  Om parterna inte anges som kärande eller svarande i domen/förlikningen inför domstol, ange endera part som kärande respektive svarande.

8

(9)  Bifoga en kompletterande sida om domen eller förlikningen inför domstol avser mer än tre kärande eller tre svarande.

9

(10)  När det gäller Danmark, de administrativa myndigheter som anges i avtalet mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EUT L 251, 21.9.2013, s. 1).

10

(11)  När det gäller Danmark, de administrativa myndigheter som anges i avtalet mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EUT L 251, 21.9.2013, s. 1).

11

(12)  När det gäller Danmark, de administrativa myndigheter som anges i avtalet mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EUT L 251, 21.9.2013, s. 1).

12

(13)  Om parterna inte anges som kärande eller svarande i domen/förlikningen inför domstol, ange endera part som kärande respektive svarande.

13

(14)  Bifoga en kompletterande sida om domen eller förlikningen inför domstol avser mer än tre kärande eller tre svarande.

14

(15)  När det gäller Danmark, de administrativa myndigheter som anges i avtalet mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EUT L 251, 21.9.2013, s. 1).

15

(16)  När det gäller Danmark, de administrativa myndigheter som anges i avtalet mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EUT L 251, 21.9.2013, s. 1).

16

(17)  När det gäller Danmark, de administrativa myndigheter som anges i avtalet mellan Europeiska gemenskapen och Konungariket Danmark om domstols behörighet och om erkännande och verkställighet av domar på privaträttens område (EUT L 251, 21.9.2013, s. 1).

17

(18)  Bifoga en kompletterande sida om domen eller förlikningen inför domstol avser fler än tre underhållskrav.

18

(19)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

19

(20)  Bifoga en kompletterande sida om den officiella handlingen avser mer än tre underhållsberättigade eller tre underhållsskyldiga.

20

(21)  Bifoga en kompletterande sida om den officiella handlingen avser mer än tre underhållsberättigade eller tre underhållsskyldiga.

21

(22)  Bifoga en kompletterande sida om den officiella handlingen avser fler än tre underhållskrav.

22

(23)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

23

(24)  Bifoga en kompletterande sida om den officiella handlingen avser mer än tre underhållsberättigade eller tre underhållsskyldiga.

24

(25)  Bifoga en kompletterande sida om den officiella handlingen avser mer än tre underhållsberättigade eller tre underhållsskyldiga.

25

(26)  Bifoga en kompletterande sida om den officiella handlingen avser fler än tre underhållskrav.

26

(27)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

27

(28)  Om tillgängligt.

28

(29)  Om tillgängligt.

29

(30)  T.ex. namn på en tidigare arbetsgivare, adress till familjemedlemmar, uppgifter om ett fordon eller en fastighet som personen i fråga antas äga.

30

(31)  Om tillgängligt.

31

(32)  Om tillgängligt.

32

(33)  T.ex. namn på en tidigare arbetsgivare, adress till familjemedlemmar, uppgifter om ett fordon eller en fastighet som personen i fråga antas äga.

33

(34)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

34

(35)  Kryssa i tillämpliga rutor och numrera handlingarna i den ordning de bifogas.

35

(36)  Kryssa i tillämpliga rutor och numrera handlingarna i den ordning de bifogas.

36

(37)  Om uppgiften finns att tillgå.

37

(38)  Enligt den anmodade medlemsstatens lag kan det dock krävas att sökanden lämnar sin adress för att ett förfarande ska kunna inledas (se artikel 57. 3 i förordning (EG) nr 4/2009).

38

(39)  Om uppgiften är relevant.

39

(40)  Om uppgifterna finns att tillgå.

40

(41)  Om uppgifterna finns att tillgå.

41

(42)  Om uppgifterna finns att tillgå.

42

(43)  Om uppgifterna finns att tillgå.

43

(44)  Om uppgifterna finns att tillgå.

44

(45)  Om uppgifterna finns att tillgå.

45

(46)  Bifoga en kompletterande sida om det är fler än tre personer.

46

(47)  T.ex. den person som utövar föräldraansvaret eller förmyndaren för en skyddad vuxen.

47

(48)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

48

(49)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

49

(50)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

50

(51)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

51

(52)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

52

(53)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

53

(54)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

54

(55)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

55

(56)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

56

(57)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

57

(58)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

58

(59)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

59

(60)  T.ex. den person som utövar föräldraansvaret eller förmyndaren för en skyddad vuxen.

60

(61)  Om uppgifterna finns att tillgå.

61

(62)  Om uppgifterna finns att tillgå.

62

(63)  Om uppgifterna finns att tillgå.

63

(64)  Om uppgifterna finns att tillgå.

64

(65)  EUT L 7, 10.1.2009, s. 1.

65

(66)  Kryssa i relevanta rutor och numrera handlingarna i den ordning de bifogas.

66

(67)  Enligt den anmodade medlemsstatens lag kan det dock krävas att sökanden lämnar sin adress för att ett förfarande ska kunna inledas (se artikel 57. 3 i förordning (EG) nr 4/2009).

67

(68)  Om uppgifterna finns att tillgå.

68

(69)  Om uppgifterna finns att tillgå.

69

(70)  Om uppgifterna finns att tillgå.

70

(71)  Om uppgifterna finns att tillgå.

71

(72)  Om uppgifterna finns att tillgå

72

(73)  Om uppgifterna finns att tillgå.

73

(74)  Om uppgifterna finns att tillgå.

74

(75)  Bifoga en kompletterande sida om det är fler än tre personer.

75

(76)  T.ex. den person som utövar föräldraansvaret eller förmyndaren för en skyddad vuxen.

76

(77)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

77

(78)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

78

(79)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

79

(80)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

80

(81)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

81

(82)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

82

(83)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

83

(84)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

84

(85)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

85

(86)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

86

(87)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

87

(88)  Om uppgifterna finns att tillgå och/eller är relevanta.

88

(89)  T.ex. den person som utövar föräldraansvaret eller förmyndaren för en skyddad vuxen.

89

(90)  Om uppgifterna finns att tillgå.

90

(91)  Om uppgifterna finns att tillgå.

91

(92)  Om uppgifterna finns att tillgå.

92

(93)  Om uppgifterna finns att tillgå.

93

---