# Amtsblatt L 49/2015

| | ISSN 1977-0642 |
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| Amtsblatt
  der Europäischen Union | L 49 |
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| Ausgabe in deutscher Sprache | Rechtsvorschriften | 58. Jahrgang20. Februar 2015 |

ISSN 1977-0642

Amtsblatt

der Europäischen Union

L 49

Ausgabe in deutscher Sprache

Rechtsvorschriften

58. Jahrgang20. Februar 2015

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| Inhalt | | II   Rechtsakte ohne Gesetzescharakter | Seite |
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| | | VERORDNUNGEN |
| | * | Durchführungsverordnung (EU) 2015/228 der Kommission vom 17. Februar 2015 zur Ersetzung der Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen | 1 |

Inhalt

II   Rechtsakte ohne Gesetzescharakter

Seite

VERORDNUNGEN

*

Durchführungsverordnung (EU) 2015/228 der Kommission vom 17. Februar 2015 zur Ersetzung der Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen

1

| DE | Bei Rechtsakten, deren Titel in magerer Schrift gedruckt sind, handelt es sich um Rechtsakte der laufenden Verwaltung im Bereich der Agrarpolitik, die normalerweise nur eine begrenzte Geltungsdauer haben.
  Rechtsakte, deren Titel in fetter Schrift gedruckt sind und denen ein Sternchen vorangestellt ist, sind sonstige Rechtsakte. |
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DE

Bei Rechtsakten, deren Titel in magerer Schrift gedruckt sind, handelt es sich um Rechtsakte der laufenden Verwaltung im Bereich der Agrarpolitik, die normalerweise nur eine begrenzte Geltungsdauer haben.

Rechtsakte, deren Titel in fetter Schrift gedruckt sind und denen ein Sternchen vorangestellt ist, sind sonstige Rechtsakte.

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II Rechtsakte ohne Gesetzescharakter

VERORDNUNGEN

| 20.2.2015 | DE | Amtsblatt der Europäischen Union | L 49/1 |
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20.2.2015

DE

Amtsblatt der Europäischen Union

L 49/1

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DURCHFÜHRUNGSVERORDNUNG (EU) 2015/228 DER KOMMISSION

vom 17. Februar 2015

zur Ersetzung der Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen

DIE EUROPÄISCHE KOMMISSION —

gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union,

gestützt auf die Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (1), insbesondere auf Artikel 72,

in Erwägung nachstehender Gründe:

| (1) | Die Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 wurden im Wege der Verordnung (EU) Nr. 517/2013 des Rates (2) aufgrund des Beitritts Kroatiens zur Europäischen Union angepasst. Gleichzeitig wurde in der Verordnung (EU) Nr. 517/2013 der Einführung des Euro in Estland Rechnung getragen. |
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(1)

Die Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 wurden im Wege der Verordnung (EU) Nr. 517/2013 des Rates (2) aufgrund des Beitritts Kroatiens zur Europäischen Union angepasst. Gleichzeitig wurde in der Verordnung (EU) Nr. 517/2013 der Einführung des Euro in Estland Rechnung getragen.

| (2) | Die Umstellung auf den Euro in Lettland und Litauen gilt ab dem 1. Januar 2014 bzw. ab dem 1. Januar 2015. Die Anhänge I bis IV und VII sind folglich entsprechend anzupassen. |
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(2)

Die Umstellung auf den Euro in Lettland und Litauen gilt ab dem 1. Januar 2014 bzw. ab dem 1. Januar 2015. Die Anhänge I bis IV und VII sind folglich entsprechend anzupassen.

| (3) | Das Vereinigte Königreich hat der Kommission mitgeteilt, dass es sich gemäß Artikel 4 des dem Vertrag über die Europäische Union und dem Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union beigefügten Protokolls Nr. 21 über die Position des Vereinigten Königreichs und Irlands hinsichtlich des Raums der Freiheit, der Sicherheit und des Rechts an der Anwendung der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 beteiligen möchte. Daher sollten die Angaben zum Vereinigten Königreich in die Anhänge II und IV bis VII aufgenommen werden. |
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(3)

Das Vereinigte Königreich hat der Kommission mitgeteilt, dass es sich gemäß Artikel 4 des dem Vertrag über die Europäische Union und dem Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union beigefügten Protokolls Nr. 21 über die Position des Vereinigten Königreichs und Irlands hinsichtlich des Raums der Freiheit, der Sicherheit und des Rechts an der Anwendung der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 beteiligen möchte. Daher sollten die Angaben zum Vereinigten Königreich in die Anhänge II und IV bis VII aufgenommen werden.

| (4) | Dänemark hat sich nach Artikel 1 und 2 des dem Vertrag über die Europäische Union und dem Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union beigefügten Protokolls Nr. 22 über die Position Dänemarks nicht an der Annahme der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 beteiligt und beteiligt sich auch nicht an der Annahme der vorliegenden Verordnung; Dänemark ist daher weder durch die Verordnung (EG) Nr. 4/2009 noch durch diese Durchführungsverordnung gebunden noch sind diese Verordnungen Dänemark gegenüber anwendbar. |
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(4)

Dänemark hat sich nach Artikel 1 und 2 des dem Vertrag über die Europäische Union und dem Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union beigefügten Protokolls Nr. 22 über die Position Dänemarks nicht an der Annahme der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 beteiligt und beteiligt sich auch nicht an der Annahme der vorliegenden Verordnung; Dänemark ist daher weder durch die Verordnung (EG) Nr. 4/2009 noch durch diese Durchführungsverordnung gebunden noch sind diese Verordnungen Dänemark gegenüber anwendbar.

| (5) | Gemäß Artikel 3 Absatz 2 des Abkommens vom 19. Oktober 2005 zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (3) hat Dänemark die Kommission über seine Entscheidung in Kenntnis gesetzt, den Inhalt der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 teilweise anzuwenden (4), soweit die Verordnung (EG) Nr. 44/2001 des Rates (5), die Gegenstand des oben genannten Abkommens vom 19. Oktober 2005 ist, durch die Verordnung (EG) Nr. 4/2009 geändert wird. Daher sollten die Angaben zu Dänemark in die Anhänge II und IV aufgenommen werden. |
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(5)

Gemäß Artikel 3 Absatz 2 des Abkommens vom 19. Oktober 2005 zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (3) hat Dänemark die Kommission über seine Entscheidung in Kenntnis gesetzt, den Inhalt der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 teilweise anzuwenden (4), soweit die Verordnung (EG) Nr. 44/2001 des Rates (5), die Gegenstand des oben genannten Abkommens vom 19. Oktober 2005 ist, durch die Verordnung (EG) Nr. 4/2009 geändert wird. Daher sollten die Angaben zu Dänemark in die Anhänge II und IV aufgenommen werden.

| (6) | Zu ändern sind auch einige Abschnitte der Anhänge VI und VII, um deren Anwendung zu erleichtern. |
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(6)

Zu ändern sind auch einige Abschnitte der Anhänge VI und VII, um deren Anwendung zu erleichtern.

| (7) | Die in dieser Verordnung vorgesehenen Maßnahmen entsprechen der Stellungnahme des gemäß Artikel 70 der Verordnung (EG) Nr. 2201/2003 des Rates (6) eingesetzten Ausschusses. |
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(7)

Die in dieser Verordnung vorgesehenen Maßnahmen entsprechen der Stellungnahme des gemäß Artikel 70 der Verordnung (EG) Nr. 2201/2003 des Rates (6) eingesetzten Ausschusses.

| (8) | Der Eindeutigkeit halber sollten die Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 daher ersetzt werden — |
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(8)

Der Eindeutigkeit halber sollten die Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 daher ersetzt werden —

HAT FOLGENDE VERORDNUNG ERLASSEN:

Artikel 1

Die Anhänge I bis VII der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 werden durch den Anhang der vorliegenden Verordnung ersetzt.

Artikel 2

Diese Verordnung tritt am zwanzigsten Tag nach ihrer Veröffentlichung im Amtsblatt der Europäischen Union in Kraft.

Diese Verordnung ist in allen ihren Teilen verbindlich und gilt gemäß den Verträgen unmittelbar in den Mitgliedstaaten.

Brüssel, den 17. Februar 2015

Für die Kommission

Der Präsident

Jean-Claude JUNCKER

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(1)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

1

(2)  Verordnung (EU) Nr. 517/2013 des Rates vom 13. Mai 2013 zur Anpassung einiger Verordnungen und Beschlüsse in den Bereichen freier Warenverkehr, Freizügigkeit, Gesellschaftsrecht, Wettbewerbspolitik, Landwirtschaft, Lebensmittelsicherheit, Tier- und Pflanzengesundheit, Verkehrspolitik, Energie, Steuern, Statistik, transeuropäische Netze, Justiz und Grundrechte, Recht, Freiheit und Sicherheit, Umwelt, Zollunion, Außenbeziehungen, Außen-, Sicherheits- und Verteidigungspolitik und Organe aufgrund des Beitritts der Republik Kroatien (ABl. L 158 vom 10.6.2013, S. 1).

2

(3)  ABl. L 299 vom 16.11.2005, S. 62.

3

(4)  ABl. L 149 vom 12.6.2009, S. 80.

4

(5)  Verordnung (EG) Nr. 44/2001 des Rates vom 22. Dezember 2000 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (ABl. L 12 vom 16.1.2001, S. 1).

5

(6)  Verordnung (EG) Nr. 2201/2003 des Rates vom 27. November 2003 über die Zuständigkeit, Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Ehesachen und in Verfahren betreffend die elterliche Verantwortung und zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr. 1347/2000 (ABl. L 338 vom 23.12.2000, S. 1).

6

---

ANHANG

ANHANG I

AUSZUG AUS EINER ENTSCHEIDUNG/EINEM GERICHTLICHEN VERGLEICH IN UNTERHALTSSACHEN, DIE/DER KEINEM ANERKENNUNGS- UND VOLLSTRECKBARERKLÄRUNGSVERFAHREN UNTERLIEGT

(Artikel 20 und Artikel 48 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (1))

WICHTIG

Vom Ursprungsgericht auszufertigen

Nur auszufertigen, wenn die Entscheidung oder der gerichtliche Vergleich im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist

Es sind nur die Angaben zu machen, die in der Entscheidung oder in dem gerichtlichen Vergleich stehen oder die dem Ursprungsgericht mitgeteilt wurden

1.   ART DES SCHRIFTSTÜCKS

|  | Entscheidung |  | Gerichtlicher Vergleich |
| --- | --- | --- | --- |



Entscheidung



Gerichtlicher Vergleich

Datum und Aktenzeichen: ...

Die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich wird in einem anderen Mitgliedstaat anerkannt und kann dort vollstreckt werden, ohne dass die Anerkennung angefochten werden kann und ohne dass es einer Vollstreckbarerklärung bedarf (Artikel 17 und 48 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009).

2.   URSPRUNGSGERICHT

2.1.   Bezeichnung: ...

2.2.   Anschrift:

| 2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden |
| --- | --- |

2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden

2.3.   Telefon/Fax/E-Mail: ...

3.   ANTRAGSTELLER (2)
   (3)

3.1.   Person A

3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.1.4.   Anschrift:

| 3.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.1.5.   Die Person hat

| 3.1.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 3.1.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 3.1.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

3.2.   Person B

3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.2.4.   Anschrift:

| 3.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.2.5.   Die Person hat

| 3.2.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 3.2.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 3.2.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

3.3.   Person C

3.3.1.   Name und Vorname(n): ...

3.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.3.4.   Anschrift:

| 3.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

3.3.5.   Die Person hat

| 3.3.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 3.3.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 3.3.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

4.   ANTRAGSGEGNER (4)
   (5)

4.1.   Person A

4.1.1.   Name und Vorname(n): ...

4.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.1.4.   Anschrift:

| 4.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.1.5.   Die Person hat

| 4.1.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 4.1.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 4.1.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

4.2.   Person B

4.2.1.   Name und Vorname(n): ...

4.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.2.4.   Anschrift:

| 4.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.2.5.   Die Person hat

| 4.2.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 4.2.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 4.2.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

4.3.   Person C

4.3.1.   Name und Vorname(n): ...

4.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.3.4.   Anschrift:

| 4.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

4.3.5.   Die Person hat

| 4.3.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 4.3.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 4.3.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

5.   TENOR DER ENTSCHEIDUNG/INHALT DES GERICHTLICHEN VERGLEICHS

5.1.   Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...

5.2.   Unterhaltsforderung
   (6)

5.2.1.   Unterhaltsforderung A

5.2.1.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.1.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.1.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.1.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): ...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.1.6.    Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.   Unterhaltsforderung B

5.2.2.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.2.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.2.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.2.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ......

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): ...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.2.6.    Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.   Unterhaltsforderung C

5.2.3.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.3.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.3.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.3.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.3.6.    Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.3.   Gebühren und Kosten

Laut Entscheidung/gerichtlichem Vergleich hat

... (Name und Vorname(n))

den Betrag von ...

an ... (Name und Vorname(n)) zu zahlen.

Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter: ...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts:

...

ANHANG II

AUSZUG AUS EINER ENTSCHEIDUNG/EINEM GERICHTLICHEN VERGLEICH IN UNTERHALTSSACHEN, DIE/DER EINEM ANERKENNUNGS- UND VOLLSTRECKBARERKLÄRUNGSVERFAHREN UNTERLIEGT

(Artikel 28 und Artikel 75 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (7))

WICHTIG

Vom Ursprungsgericht auszufertigen

Nur auszufertigen, wenn die Entscheidung oder der gerichtliche Vergleich im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist

Es sind nur die Angaben zu machen, die in der Entscheidung oder in dem gerichtlichen Vergleich stehen oder die dem Ursprungsgericht mitgeteilt wurden

1.   ART DES SCHRIFTSTÜCKS

|  | Entscheidung |  | Gerichtlicher Vergleich |
| --- | --- | --- | --- |



Entscheidung



Gerichtlicher Vergleich

Datum und Aktenzeichen: ...

2.   URSPRUNGSGERICHT

2.1.   Bezeichnung: ...

2.2.   Anschrift:

| 2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische  Republik  Dänemark  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische  Republik  Dänemark  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

2.3.   Telefon/Fax/E-Mail: ...

3.   ANTRAGSTELLER (8)
   (9)

3.1.   Person A

3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.1.4.   Anschrift:

| 3.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.1.5.   Die Person hat

| 3.1.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 3.1.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 3.1.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (10)









   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (10)



Ja



Nein

3.2.   Person B

3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.2.4.   Anschrift:

| 3.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.2.5.   Die Person hat

| 3.2.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 3.2.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 3.2.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (11)









   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (11)



Ja



Nein

3.3.   Person C

3.3.1.   Name und Vorname(n): ...

3.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.3.4.   Anschrift:

| 3.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

3.3.5.   Die Person hat

| 3.3.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 3.3.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 3.3.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (12)









   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (12)



Ja



Nein

4.   ANTRAGSGEGNER (13)
   (14)

4.1.   Person A

4.1.1.   Name und Vorname(n): ...

4.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.1.4.   Anschrift:

| 4.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.1.5.   Die Person hat

| 4.1.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 4.1.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 4.1.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (15)









   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (15)



Ja



Nein

4.2.   Person B

4.2.1.   Name und Vorname(n): ...

4.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.2.4.   Anschrift:

| 4.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.2.5.   Die Person hat

| 4.2.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 4.2.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 4.2.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (16)









   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (16)



Ja



Nein

4.3.   Person C

4.3.1.   Name und Vorname(n): ...

4.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.3.4.   Anschrift:

| 4.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

4.3.5.   Die Person hat

| 4.3.5.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 4.3.5.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 4.3.5.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (17)









   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können: (17)



Ja



Nein

5.   TENOR DER ENTSCHEIDUNG/INHALT DES GERICHTLICHEN VERGLEICHS

5.1.   Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Dänische Krone (DKK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...

5.2.   Unterhaltsforderung
   (18)

5.2.1.   Unterhaltsforderung A

5.2.1.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.1.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.1.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.1.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben:

...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.1.6.    Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.   Unterhaltsforderung B

5.2.2.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.2.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.2.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.2.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.2.6.    Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.   Unterhaltsforderung C

5.2.3.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.3.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.3.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.3.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ......

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ......

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.3.6.    Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.3.   Gebühren und Kosten

Laut Entscheidung/gerichtlichem Vergleich hat

... (Name und Vorname(n))

den Betrag von ...

an ... (Name und Vorname(n)) zu zahlen.

Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter: ...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts:

...

ANHANG III

AUSZUG AUS EINER ÖFFENTLICHEN URKUNDE BETREFFEND UNTERHALTSVERPFLICHTUNGEN, DIE KEINEM ANERKENNUNGS- UND VOLLSTRECKBARERKLÄRUNGSVERFAHREN UNTERLIEGT

(Artikel 48 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (19))

WICHTIG

Von der zuständigen Behörde des Ursprungsmitgliedstaats auszufertigen

Nur auszufertigen, wenn die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist

Es sind nur die Angaben zu machen, die in der öffentlichen Urkunde stehen oder die der zuständigen Behörde mitgeteilt wurden

1.   DATUM UND AKTENZEICHEN DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE: ...

Die öffentliche Urkunde wird in einem anderen Mitgliedstaat anerkannt und ist dort vollstreckbar, ohne dass die Anerkennung angefochten werden kann und ohne dass es einer Vollstreckbarerklärung bedarf (Artikel 48 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009)

2.   ART DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE

2.1.    Urkunde, erstellt oder eingetragen am: ... (TT/MM/JJJJ)

|  | Vereinbarung, abgeschlossen oder beglaubigt am: ... (TT/MM/JJJJ) |
| --- | --- |



Vereinbarung, abgeschlossen oder beglaubigt am: ... (TT/MM/JJJJ)

2.2.   Zuständige Behörde/Stelle:

| 2.2.1. | Bezeichnung: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Bezeichnung: ...

| 2.2.2. | Anschrift:






  2.2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ...... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Anschrift:

2.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ......

| 2.2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden

| 2.2.3. | Telefon/Fax/E-Mail: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Telefon/Fax/E-Mail: ...

3.   BERECHTIGTE PERSONEN (20)

3.1.   Person A

3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.1.4.   Anschrift:

| 3.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.2.   Person B

3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.2.4.   Anschrift:

| 3.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.3.   Person C

3.3.1.   Name und Vorname(n): ...

3.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.3.4.   Anschrift:

| 3.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

4.   VERPFLICHTETE PERSON(EN) (21)

4.1.   Person A

4.1.1.   Name und Vorname(n): ...

4.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.1.4.   Anschrift:

| 4.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.2.   Person B

4.2.1.   Name und Vorname(n): ...

4.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.2.4.   Anschrift:

| 4.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.3.   Person C

4.3.1.   Name und Vorname(n): ...

4.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.3.4.   Anschrift:

| 4.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

5.   INHALT DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE

5.1.   Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...

5.2.   Unterhaltsforderung
   (22)

5.2.1.   Unterhaltsforderung A

5.2.1.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.1.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.1.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.1.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben:

...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.1.6.    Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.   Unterhaltsforderung B

5.2.2.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.2.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.2.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.2.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ......

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben:

...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.2.6.    Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.   Unterhaltsforderung C

5.2.3.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.3.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.3.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.3.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.3.6.    Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.3.   Kosten

Laut öffentlicher Urkunde hat

... (Name und Vorname(n))

den Betrag von ...

an ... (Name und Vorname(n)) zu zahlen.

Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter: ...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts:

...

ANHANG IV

AUSZUG AUS EINER ÖFFENTLICHEN URKUNDE BETREFFEND UNTERHALTSVERPFLICHTUNGEN, DIE EINEM ANERKENNUNGS- UND VOLLSTRECKBARERKLÄRUNGSVERFAHREN UNTERLIEGT

(Artikel 48 und Artikel 75 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (23))

WICHTIG

Von der zuständigen Behörde des Ursprungsmitgliedstaats auszufertigen

Nur auszufertigen, wenn die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist

Es sind nur die Angaben zu machen, die in der öffentlichen Urkunde stehen oder die der zuständigen Behörde mitgeteilt wurden

1.   DATUM UND AKTENZEICHEN DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE: ...

2.   ART DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE

2.1.    Urkunde, erstellt oder eingetragen am: ... (TT/MM/JJJJ)

|  | Vereinbarung, abgeschlossen oder beglaubigt am: ... (TT/MM/JJJJ) |
| --- | --- |



Vereinbarung, abgeschlossen oder beglaubigt am: ... (TT/MM/JJJJ)

2.2.   Zuständige Behörde/Stelle:

| 2.2.1. | Bezeichnung: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Bezeichnung: ...

| 2.2.2. | Anschrift:






  2.2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Anschrift:

2.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 2.2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Dänemark  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Dänemark  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

| 2.2.3. | Telefon/Fax/E-Mail: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Telefon/Fax/E-Mail: ...

3.   BERECHTIGTE PERSONEN (24)

3.1.   Person A

3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.1.4.   Anschrift:

| 3.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.2.   Person B

3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.2.4.   Anschrift:

| 3.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.3.   Person C

3.3.1.   Name und Vorname(n): ...

3.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

3.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

3.3.4.   Anschrift:

| 3.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

4.   VERPFLICHTETE PERSON(EN) (25)

4.1.   Person A

4.1.1.   Name und Vorname(n): ...

4.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.1.4.   Anschrift:

| 4.1.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.1.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.2.   Person B

4.2.1.   Name und Vorname(n): ...

4.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.2.4.   Anschrift:

| 4.2.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.2.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.3.   Person C

4.3.1.   Name und Vorname(n): ...

4.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

4.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: ...

4.3.4.   Anschrift:

| 4.3.4.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 4.3.4.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

PLZ und Ort: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

5.   INHALT DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE

5.1.   Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Dänische Krone (DKK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...

5.2.   Unterhaltsforderung
   (26)

5.2.1.   Unterhaltsforderung A

5.2.1.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

Person, der Unterhalt zusteht:

... (Name und Vorname(n))

5.2.1.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ...(TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.1.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.1.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ......

...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.1.6.    Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.1.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.   Unterhaltsforderung B

5.2.2.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

...

Person, der Unterhalt zusteht: ... (Name und Vorname(n))

5.2.2.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.2.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.2.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.2.6.    Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.2.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.   Unterhaltsforderung C

5.2.3.1.   Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen

von ... (Name und Vorname(n))

an ... (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)

...

Person, der Unterhalt zusteht: ... (Name und Vorname(n))

5.2.3.2.    Einmalzahlung

Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:

...

(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)

Fälligkeitstag: ... (TT/MM/JJJJ)

Betrag: ...

5.2.3.3.    Ratenzahlung

| Fälligkeitstag
  (TT/MM/JJJJ) | Betrag |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fälligkeitstag

(TT/MM/JJJJ)

Betrag

5.2.3.4.    Zahlungen in regelmäßigen Abständen

|  | Wöchentlich |
| --- | --- |
|  | Monatlich |
|  | Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ... |



Wöchentlich



Monatlich



Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): ...

Betrag: ...

Ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

Fälligkeitstag: ...

 Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):

...

Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: ...

...

Indexierung gilt ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.5.    Rückwirkend zu zahlender Betrag

Abgedeckter Zeitraum: ... ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ))

Betrag: ...

Zahlungsart: ...

...

...

5.2.3.6.    Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben)

Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: ...

Zinsen fällig ab dem: ... (TT/MM/JJJJ)

5.2.3.7.    Sachleistungen (bitte angeben): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): ...

...

...

...

5.3.   Kosten

Laut öffentlicher Urkunde hat

... (Name und Vorname(n))

den Betrag von ...

an ... (Name und Vorname(n)) zu zahlen.

Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter: ...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts:

...

ANHANG V

ERSUCHEN UM DURCHFÜHRUNG BESONDERER MASSNAHMEN

(Artikel 53 der Verordnung (EG) Nr.4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (27))

TEIL A

Von der ersuchenden Zentralen Behörde auszufüllen

1.   ERSUCHENDE ZENTRALE BEHÖRDE

1.1.   Bezeichnung: ...

1.2.   Anschrift:

| 1.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

1.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 1.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

1.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 1.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

1.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

1.3.   Telefon: ...

1.4.   Telefax: ...

1.5.   E-Mail: ...

1.6.   Aktenzeichen: ...

1.7.   Für die weitere Bearbeitung des Ersuchens zuständige Person:

| 1.7.1. | Name und Vorname(n): ... |
| --- | --- |

1.7.1.

Name und Vorname(n): ...

| 1.7.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

1.7.2.

Telefon: ...

| 1.7.3. | E-Mail: ... |
| --- | --- |

1.7.3.

E-Mail: ...

2.   ERSUCHTE ZENTRALE BEHÖRDE

2.1.   Bezeichnung: ...

2.2.   Anschrift:

| 2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

3.   ERSUCHEN

3.1.   Die beantragte besondere Maßnahme soll dazu dienen,

| 3.1.1. |  den Aufenthaltsort der verpflichteten oder der berechtigten Person ausfindig zu machen helfen (siehe 3.3 und 3.4) |
| --- | --- |

3.1.1.

 den Aufenthaltsort der verpflichteten oder der berechtigten Person ausfindig zu machen helfen (siehe 3.3 und 3.4)

| 3.1.2. |  die Erlangung einschlägiger Auskünfte über das Einkommen oder das Vermögen der verpflichteten oder der berechtigten Person zu erleichtern (siehe 3.3 und 3.4) |
| --- | --- |

3.1.2.

 die Erlangung einschlägiger Auskünfte über das Einkommen oder das Vermögen der verpflichteten oder der berechtigten Person zu erleichtern (siehe 3.3 und 3.4)

| 3.1.3. |  die Beweiserhebung, sei es durch Urkunden oder andere Beweismittel, zu erleichtern |
| --- | --- |

3.1.3.

 die Beweiserhebung, sei es durch Urkunden oder andere Beweismittel, zu erleichtern

| 3.1.4. |  Unterstützung bei der Feststellung der Abstammung zu erlangen |
| --- | --- |

3.1.4.

 Unterstützung bei der Feststellung der Abstammung zu erlangen

| 3.1.5. |  Verfahren zur Erwirkung notwendiger vorläufiger Maßnahmen, die auf das betreffende Hoheitsgebiet beschränkt sind, einzuleiten oder die Einleitung solcher Verfahren zu erleichtern |
| --- | --- |

3.1.5.

 Verfahren zur Erwirkung notwendiger vorläufiger Maßnahmen, die auf das betreffende Hoheitsgebiet beschränkt sind, einzuleiten oder die Einleitung solcher Verfahren zu erleichtern

| 3.1.6. |  die Zustellung eines Schriftstücks zu erleichtern |
| --- | --- |

3.1.6.

 die Zustellung eines Schriftstücks zu erleichtern

3.2.   Begründung des Ersuchens:

...

...

...

...

...

3.3.   Die Informationen, um die ersucht wird, betreffen:

3.3.1.    die folgende verpflichtete Person

3.3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

3.3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort (28): ......

3.3.1.3.   Letzte bekannte Anschrift: ...

3.3.1.4.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (29): ...

3.3.1.5.   Andere sachdienliche Informationen (30):

...

...

3.3.2.    die folgende berechtigte Person

3.3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

3.3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort (31): ...

3.3.2.3.   Letzte bekannte Anschrift: ...

3.3.2.4.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (32): ...

3.3.2.5.   Andere sachdienliche Informationen (33):

...

...

3.4.   Erbetene Informationen

3.4.1.    Derzeitige Anschrift der verpflichteten Person/berechtigten Person

3.4.2.    Einkommen der verpflichteten Person/berechtigten Person:

3.4.3.    Vermögen der verpflichteten Person/berechtigten Person, einschließlich der Belegenheit der Vermögensgegenstände der verpflichteten Person/berechtigten Person

Die berechtigte Person hat die Abschrift einer zu vollstreckenden Entscheidung, eines zu vollstreckenden gerichtlichen Vergleichs oder einer zu vollstreckenden öffentlichen Urkunde, gegebenenfalls zusammen mit dem entsprechenden Formblatt, vorgelegt.

|  | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- |



Ja



Nein

 Die Benachrichtigung der von der Erhebung der Informationen betroffenen Person könnte die effektive Geltendmachung des Unterhaltsanspruchs beeinträchtigen (Artikel 63 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009).

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Name und Unterschrift des bevollmächtigten Beamten der ersuchten Zentralen Behörde:

...

TEIL B

Von der ersuchten Zentralen Behörde auszufüllen

4.   AKTENZEICHEN DER ERSUCHTEN ZENTRALEN BEHÖRDE: ...

5.   FÜR DIE WEITERE BEARBEITUNG DES ERSUCHENS ZUSTÄNDIGE PERSON:...

5.1.   Name und Vorname(n): ...

5.2.   Telefon: ...

5.3.   Telefax: ...

5.4.   E-Mail: ...

6.   ERGRIFFENE MASSNAHMEN UND ERZIELTE ERGEBNISSE

...

...

...

...

7.   EINGEHOLTE INFORMATIONEN

7.1.   Ohne Rückgriff auf die Artikel 61, 62 und 63 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009:

7.1.1.   Anschrift der verpflichteten Person/berechtigten Person:

|  | Nein |  | Ja (bitte angeben): |
| --- | --- | --- | --- |



Nein



Ja (bitte angeben):

...

...

7.1.2.   Einkommen der verpflichteten Person/berechtigten Person:

|  | Nein |  | Ja (bitte angeben): |
| --- | --- | --- | --- |



Nein



Ja (bitte angeben):

...

...

7.1.3.   Vermögen der verpflichteten Person/berechtigten Person:

|  | Nein |  | Ja (bitte angeben): |
| --- | --- | --- | --- |



Nein



Ja (bitte angeben):

...

...

7.2.   In Anwendung der Artikel 61, 62 und 63 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009:

7.2.1.   Anschrift der verpflichteten Person/berechtigten Person:

|  | Nein |  | Ja (bitte angeben): |
| --- | --- | --- | --- |



Nein



Ja (bitte angeben):

...

...

...

7.2.2.   Vorhandensein von Einkommen der verpflichteten Person:

|  | Nein |  | Ja |
| --- | --- | --- | --- |



Nein



Ja

7.2.3.   Vorhandensein von Vermögen der verpflichteten Person:

|  | Nein |  | Ja |
| --- | --- | --- | --- |



Nein



Ja

WICHTIG

(bei Anwendung der Artikel 61, 62 und 63 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009)

Mit Ausnahme der Informationen, die sich einzig darauf beziehen, ob eine Anschrift, Einkommen oder Vermögen im ersuchten Mitgliedstaat bestehen, dürfen vorbehaltlich der Anwendung der Verfahrensregeln vor einem Gericht die Informationen nach Artikel 61 Absatz 2 nicht der Person bekannt gemacht werden, die die ersuchende Zentrale Behörde angerufen hat (Artikel 62 Absatz 2 Unterabsatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009).

8.   DIE ERBETENEN INFORMATIONEN KÖNNEN NICHT MITGETEILT WERDEN

Die ersuchte Zentrale Behörde ist aus folgenden Gründen nicht in der Lage, die ersuchten Informationen zu liefern:

...

...

...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Name und Unterschrift des bevollmächtigten Beamten der ersuchten Zentralen Behörde:

...

ANHANG VI

FORMBLATT FÜR EINEN ANTRAG IM HINBLICK AUF DIE ANERKENNUNG, DIE VOLLSTRECKBARERKLÄRUNG ODER DIE VOLLSTRECKUNG EINER ENTSCHEIDUNG IN UNTERHALTSSACHEN

(Artikel 56 und Artikel 57 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (34))

TEIL A

Von der ersuchenden Zentralen Behörde auszufüllen

1.   ANTRAG

|  | Antrag auf Anerkennung oder auf Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe a) |
| --- | --- |
|  | Antrag auf Anerkennung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe a) |
|  | Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe b) |



Antrag auf Anerkennung oder auf Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe a)



Antrag auf Anerkennung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe a)



Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe b)

2.   ERSUCHENDE ZENTRALE BEHÖRDE

2.1.   Bezeichnung: ...

2.2.   Anschrift:

| 2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

2.3.   Telefon: ...

2.4.   Telefax: ...

2.5.   E-Mail: ...

2.6.   Aktenzeichen des Antrags: ...

Antrag ist zusammen mit dem Antrag/den Anträgen mit dem/den folgenden Aktenzeichen zu bearbeiten: ...

2.7.   Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person:

| 2.7.1. | Name und Vorname(n): ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Name und Vorname(n): ...

| 2.7.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Telefon: ...

| 2.7.3. | E-Mail: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

E-Mail: ...

3.   ERSUCHTE ZENTRALE BEHÖRDE

3.1.   Bezeichnung: ...

3.2.   Anschrift:

| 3.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

3.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

4.   DEM ANTRAG BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE (35) IM FALLE EINER IN EINEM MITGLIEDSTAAT ERGANGENEN ENTSCHEIDUNG

|  | Eine Abschrift der Entscheidung/des gerichtlichen Vergleichs/der öffentlichen Urkunde |
| --- | --- |
|  | Ein Auszug aus der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich/der öffentlichen Urkunde unter Verwendung des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts |
|  | Eine Transkription oder eine Übersetzung des Inhalts des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts |
|  | Gegebenenfalls eine Abschrift der Entscheidung über die Vollstreckbarerklärung |
|  | Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen |
|  | Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung in Anspruch genommen hat |
|  | Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller ein unentgeltliches Verfahren vor einer Verwaltungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats in Anspruch genommen hat und dass er die wirtschaftlichen Voraussetzungen erfüllt, um eine Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung zu erhalten |
|  | Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass die öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung das Recht hat, die Erstattung der der berechtigten Person erbrachten Leistungen zu verlangen, und mit dem die Zahlung dieser Leistungen belegt wird |
|  | Sonstiges (bitte angeben) ...
  ...
  ...
  ... |



Eine Abschrift der Entscheidung/des gerichtlichen Vergleichs/der öffentlichen Urkunde



Ein Auszug aus der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich/der öffentlichen Urkunde unter Verwendung des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts



Eine Transkription oder eine Übersetzung des Inhalts des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts



Gegebenenfalls eine Abschrift der Entscheidung über die Vollstreckbarerklärung



Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen



Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung in Anspruch genommen hat



Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller ein unentgeltliches Verfahren vor einer Verwaltungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats in Anspruch genommen hat und dass er die wirtschaftlichen Voraussetzungen erfüllt, um eine Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung zu erhalten



Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass die öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung das Recht hat, die Erstattung der der berechtigten Person erbrachten Leistungen zu verlangen, und mit dem die Zahlung dieser Leistungen belegt wird



Sonstiges (bitte angeben) ...

...

...

...

5.   DEM ANTRAG BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE (36) IM FALLE EINER IN EINEM DRITTSTAAT ERGANGENEN ENTSCHEIDUNG

|  | Vollständiger Wortlaut der Entscheidung |
| --- | --- |
|  | Die von der zuständigen Behörde des Ursprungsstaats erstellte Zusammenfassung der Entscheidung bzw. der von ihr erstellte Auszug aus der Entscheidung |
|  | Ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Entscheidung im Ursprungsstaat vollstreckbar ist, und im Falle einer Entscheidung einer Verwaltungsbehörde ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Voraussetzungen nach Artikel 19 Absatz 3 des Haager Übereinkommens von 2007 erfüllt sind |
|  | Wenn sich der Antragsgegner weder in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen hat noch sich hat vertreten lassen, ein Schriftstück oder Schriftstücke mit dem Nachweis, dass der Antragsgegner ordnungsgemäß vom Verfahren benachrichtigt wurde und Gelegenheit hatte, gehört zu werden, bzw. dass er ordnungsgemäß von der Entscheidung benachrichtigt wurde und die Möglichkeit hatte, die Entscheidung in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht anzufechten oder ein Rechtsmittel dagegen einzulegen |
|  | Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen |
|  | Im Fall einer Entscheidung, in der eine automatische Anpassung durch Indexierung vorgesehen ist, ein Schriftstück mit den Angaben, die für die entsprechenden Berechnungen erforderlich sind |
|  | Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, in welchem Umfang der Antragsteller im Ursprungsstaat unentgeltliche juristische Unterstützung erhalten hat |
|  | Sonstiges (bitte angeben): ...
  ...
  ...
  ... |



Vollständiger Wortlaut der Entscheidung



Die von der zuständigen Behörde des Ursprungsstaats erstellte Zusammenfassung der Entscheidung bzw. der von ihr erstellte Auszug aus der Entscheidung



Ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Entscheidung im Ursprungsstaat vollstreckbar ist, und im Falle einer Entscheidung einer Verwaltungsbehörde ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Voraussetzungen nach Artikel 19 Absatz 3 des Haager Übereinkommens von 2007 erfüllt sind



Wenn sich der Antragsgegner weder in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen hat noch sich hat vertreten lassen, ein Schriftstück oder Schriftstücke mit dem Nachweis, dass der Antragsgegner ordnungsgemäß vom Verfahren benachrichtigt wurde und Gelegenheit hatte, gehört zu werden, bzw. dass er ordnungsgemäß von der Entscheidung benachrichtigt wurde und die Möglichkeit hatte, die Entscheidung in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht anzufechten oder ein Rechtsmittel dagegen einzulegen



Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen



Im Fall einer Entscheidung, in der eine automatische Anpassung durch Indexierung vorgesehen ist, ein Schriftstück mit den Angaben, die für die entsprechenden Berechnungen erforderlich sind



Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, in welchem Umfang der Antragsteller im Ursprungsstaat unentgeltliche juristische Unterstützung erhalten hat



Sonstiges (bitte angeben): ...

...

...

...

Gesamtzahl der dem Antragsformblatt beigefügten Schriftstücke: ...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Name und Unterschrift des bevollmächtigten Beamten der ersuchten Zentralen Behörde: ...

TEIL B

Vom Antragsteller oder gegebenenfalls von der Person/Behörde auszufüllen, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen

6.   ANTRAG

6.1.    Antrag auf Anerkennung oder Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung

Der Antrag stützt sich auf:

| 6.1.1. |  Kapitel IV Abschnitt 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 |
| --- | --- |

6.1.1.

 Kapitel IV Abschnitt 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009

| 6.1.2. |  das Haager Übereinkommen von 2007






  6.1.2.1. | Grundlage für die Anerkennung und Vollstreckung gemäß Artikel 20 des Haager Übereinkommens von 2007: |
| --- | --- | --- |

6.1.2.

 das Haager Übereinkommen von 2007

6.1.2.1.

Grundlage für die Anerkennung und Vollstreckung gemäß Artikel 20 des Haager Übereinkommens von 2007:

| 6.1.2.2. | Der Antragsgegner hat sich in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen oder wurde vertreten:








  Ja |  | Nein |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

6.1.2.2.

Der Antragsgegner hat sich in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen oder wurde vertreten:

Ja



Nein



| 6.1.3. |  das innerstaatliche Recht des ersuchten Mitgliedstaats |
| --- | --- |

6.1.3.

 das innerstaatliche Recht des ersuchten Mitgliedstaats

| 6.1.4. |  Sonstiges (bitte angeben): ...
  ...
  ... |
| --- | --- |

6.1.4.

 Sonstiges (bitte angeben): ...

...

...

6.2.    Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung

7.   ENTSCHEIDUNG

7.1.   Datum und Aktenzeichen: ...

7.2.   Bezeichnung des Ursprungsgerichts: ...

8.   ANTRAGSTELLER

8.1.   Natürliche Person

8.1.1.   Name und Vorname(n): ...

8.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

8.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (37): ...

8.1.4.   Staatsangehörigkeit: ...

8.1.5.   Beruf: ...

8.1.6.   Familienstand: ...

8.1.7.   Anschrift:

|  | Die nachstehende Anschrift ist die persönliche Anschrift des Antragstellers. |
| --- | --- |
|  | Es liegt ein Fall familiärer Gewalt vor. (38) Die nachstehende Anschrift ist eine Anschrift zu Händen von: ... (Name und Vorname(n)) |



Die nachstehende Anschrift ist die persönliche Anschrift des Antragstellers.



Es liegt ein Fall familiärer Gewalt vor. (38) Die nachstehende Anschrift ist eine Anschrift zu Händen von: ... (Name und Vorname(n))

8.1.7.1.   Straße und Hausnummer/Postfach: ...

8.1.7.2.   PLZ und Ort: ...

8.1.7.3.   Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

8.1.8.   Telefon/E-Mail: ...

8.1.9.   Die Person hat

| 8.1.9.1. | Prozesskostenhilfe erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.1.

Prozesskostenhilfe erhalten:



Ja



Nein

| 8.1.9.2. | Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.2.

Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:



Ja



Nein

| 8.1.9.3. | ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:








   | Ja |  | Nein |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.3.

ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:



Ja



Nein

8.1.10.   Gegebenenfalls Name, Vorname(n) und Kontaktdaten des Vertreters des Antragstellers (Rechtsanwalt...): ...

...

8.2.   Öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung

8.2.1.   Bezeichnung: ...

8.2.2.   Anschrift:

| 8.2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

8.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 8.2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

8.2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 8.2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

8.2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

8.2.3.   Telefon/Fax/E-Mail: ...

8.2.4.   Name der Person, die die Einrichtung in den Verfahren vertritt (39):

...

8.2.5.   Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person:

| 8.2.5.1. | Name und Vorname(n): ... |
| --- | --- |

8.2.5.1.

Name und Vorname(n): ...

| 8.2.5.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

8.2.5.2.

Telefon: ...

| 8.2.5.3. | Telefax: ... |
| --- | --- |

8.2.5.3.

Telefax: ...

| 8.2.5.4. | E-Mail: ... |
| --- | --- |

8.2.5.4.

E-Mail: ...

9.   ANTRAGSGEGNER

9.1.   Name und Vorname(n): ...

9.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort (40): ...

9.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (41): ...

9.4.   Staatsangehörigkeit (42): ...

9.5.   Beruf (43): ...

9.6.   Familienstand (44): ...

9.7.   Anschrift: (45)

9.7.1.   Straße und Hausnummer/Postfach: ...

9.7.2.   PLZ und Ort: ...

9.7.3.   Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

10.   ALLE SONSTIGEN ANGABEN, MIT DENEN DER AUFENTHALTSORT DES ANTRAGSGEGNERS AUSFINDIG GEMACHT WERDEN KANN: ...

...

...

...

11.   PERSON(EN), FÜR DIE UNTERHALT VERLANGT WIRD ODER ZU ZAHLEN IST (46)

11.1.    Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 8 genannten Antragsteller

11.2.    Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 9 genannten Antragsgegner

|  | Der Antragsteller |  | Der Antragsgegner |
| --- | --- | --- | --- |



Der Antragsteller



Der Antragsgegner

ist der gesetzliche Vertreter (47), der die Interessen folgender Person(en) wahrnimmt:

11.3.1.   Person A

11.3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

11.3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

11.3.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (48): ...

11.3.1.4.   Staatsangehörigkeit (49): ...

11.3.1.5.   Beruf (50): ...

11.3.1.6.   Familienstand (51): ...

11.3.2.   Person B

11.3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

11.3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

11.3.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (52): ...

11.3.2.4.   Staatsangehörigkeit (53): ...

11.3.2.5.   Beruf (54): ...

11.3.2.6.   Familienstand (55): ...

11.3.3.   Person C

11.3.3.1.   Name und Vorname(n): ...

11.3.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

11.3.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (56): ...

11.3.3.4.   Staatsangehörigkeit (57): ...

11.3.3.5.   Beruf (58): ...

11.3.3.6.   Familienstand (59): ...

12.   VERPFLICHTETE PERSON

12.1.    Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 8 genannten Antragsteller

12.2.    Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 9 genannten Antragsgegner

|  | Der Antragsteller |  | Der Antragsgegner |
| --- | --- | --- | --- |



Der Antragsteller



Der Antragsgegner

ist der gesetzliche Vertreter (60), der die Interessen folgender Person wahrnimmt:

| 12.3.1. | Name und Vorname(n): ... |
| --- | --- |

12.3.1.

Name und Vorname(n): ...

| 12.3.2. | Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ... |
| --- | --- |

12.3.2.

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

| 12.3.3. | Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (61): ... |
| --- | --- |

12.3.3.

Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (61): ...

| 12.3.4. | Staatsangehörigkeit (62): ... |
| --- | --- |

12.3.4.

Staatsangehörigkeit (62): ...

| 12.3.5. | Beruf (63): ... |
| --- | --- |

12.3.5.

Beruf (63): ...

| 12.3.6. | Familienstand (64): ... |
| --- | --- |

12.3.6.

Familienstand (64): ...

13.   ANGABEN ZUR ZAHLUNG, WENN DER ANTRAG VON DER BERECHTIGTEN PERSON GESTELLT WIRD

13.1.   Elektronische Zahlung

13.1.1.   Name der Bank: ...

13.1.2.   BIC oder andere einschlägige Bankkennung: ...

13.1.3.   Kontoinhaber: ...

13.1.4.   Internationale Bankkontonummer (IBAN): ...

13.2.   Scheckzahlung

13.2.1.   Scheck ausgestellt auf den Namen: ...

13.2.2.   Scheck für

13.2.2.1.   Name und Vorname(n): ...

13.2.2.2.   Anschrift:

| 13.2.2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 13.2.2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 13.2.2.2.3. | Land: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.3.

Land: ...

14.   ZUSÄTZLICHE ANGABEN (SOWEIT GEGEBEN):

...

...

...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Unterschrift des Antragstellers: ...

und/oder, wenn zutreffend:

Name und Unterschrift der Person/Behörde, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen

...

ANHANG VII

FORMBLATT FÜR EINEN ANTRAG IM HINBLICK AUF DIE HERBEIFÜHRUNG ODER DIE ÄNDERUNG EINER ENTSCHEIDUNG IN UNTERHALTSSACHEN

(Artikel 56 und Artikel 57 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen (65))

TEIL A

Von der ersuchenden Zentralen Behörde auszufüllen

1.   ANTRAG

|  | Antrag auf Herbeiführung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe c) |
| --- | --- |
|  | Antrag auf Herbeiführung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe d) |
|  | Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe e) |
|  | Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe f) |
|  | Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe b) |
|  | Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe c) |



Antrag auf Herbeiführung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe c)



Antrag auf Herbeiführung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe d)



Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe e)



Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe f)



Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe b)



Antrag auf Änderung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe c)

2.   ERSUCHENDE ZENTRALE BEHÖRDE

2.1.   Bezeichnung: ...

2.2.   Anschrift:

| 2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 2.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 2.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

2.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

2.3.   Telefon: ...

2.4.   Telefax: ...

2.5.   E-Mail: ...

2.6.   Aktenzeichen des Antrags: ...

Antrag ist zusammen mit dem Antrag/den Anträgen mit dem/den folgenden Aktenzeichen zu bearbeiten: ...

2.7.   Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person:

| 2.7.1. | Name und Vorname(n): ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Name und Vorname(n): ...

| 2.7.2. | Telefon: ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Telefon: ...

| 2.7.3. | E-Mail: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

E-Mail: ...

3.   ERSUCHTE ZENTRALE BEHÖRDE

3.1.   Bezeichnung: ...

3.2.   Anschrift:

| 3.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 3.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 3.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

3.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

4.   DEM ANTRAG GEGEBENENFALLS BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE (66)

|  | Entscheidung des ersuchten Mitgliedstaats, mit der die Anerkennung oder Vollstreckbarerklärung verweigert wird |
| --- | --- |
|  | Abschrift der zu ändernden Entscheidung |
|  | Auszug aus der zu ändernden Entscheidung |
|  | Beleg(e) für eine Änderung der Einkünfte oder andere Änderungen der Lebensumstände |
|  | Geburtsurkunde(n) oder gleichwertige Urkunden |
|  | Anerkennung der Abstammung durch die verpflichtete Person |
|  | Beleg(e) für die biologische Abstammung |
|  | Entscheidung einer zuständigen Behörde in Bezug auf die Abstammung |
|  | Ergebnisse von Gentests |
|  | Adoptionsurkunde |
|  | Heiratsurkunde oder Urkunde über eine eheähnliche Gemeinschaft |
|  | Schriftstück(e) aus dem (denen) das Datum der Scheidung/Trennung hervorgeht |
|  | Beleg(e) für den gemeinsamen Wohnsitz der Parteien |
|  | Bescheinigung(en) über den Schulbesuch |
|  | Beleg(e) für die finanzielle Situation |
|  | Sonstiges (bitte angeben): ...
  ...
  ...
  ... |



Entscheidung des ersuchten Mitgliedstaats, mit der die Anerkennung oder Vollstreckbarerklärung verweigert wird



Abschrift der zu ändernden Entscheidung



Auszug aus der zu ändernden Entscheidung



Beleg(e) für eine Änderung der Einkünfte oder andere Änderungen der Lebensumstände



Geburtsurkunde(n) oder gleichwertige Urkunden



Anerkennung der Abstammung durch die verpflichtete Person



Beleg(e) für die biologische Abstammung



Entscheidung einer zuständigen Behörde in Bezug auf die Abstammung



Ergebnisse von Gentests



Adoptionsurkunde



Heiratsurkunde oder Urkunde über eine eheähnliche Gemeinschaft



Schriftstück(e) aus dem (denen) das Datum der Scheidung/Trennung hervorgeht



Beleg(e) für den gemeinsamen Wohnsitz der Parteien



Bescheinigung(en) über den Schulbesuch



Beleg(e) für die finanzielle Situation



Sonstiges (bitte angeben): ...

...

...

...

Gesamtzahl der dem Antragsformblatt beigefügten Schriftstücke: ...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Name und Unterschrift des bevollmächtigten Beamten der ersuchten Zentralen Behörde:

...

TEIL B

Vom Antragsteller oder gegebenenfalls von der Person/Behörde auszufüllen, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen

5.   ANTRAG

5.1.    Antrag auf Herbeiführung einer Entscheidung

5.1.1.    Die Abstammung ist nicht festgestellt worden

5.1.2.    Es besteht keine Entscheidung

5.1.3.    Die Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer bestehenden Entscheidung sind nicht möglich

5.1.4.    Geforderter Betrag:

...

...

...

5.2.    Antrag auf Änderung einer Entscheidung

5.2.1.    Die Entscheidung ist im ersuchten Mitgliedstaat ergangen

5.2.2.    Die Entscheidung ist in einem anderen als dem ersuchten Mitgliedstaat ergangen

5.2.3.   Datum (TT/MM/JJJJ) und Aktenzeichen der Entscheidung: ...

5.2.4.   Bezeichnung des Ursprungsgerichts: ...

5.2.5.   Änderung der Umstände:

|  | Änderung der Einkünfte:






   | der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht |
| --- | --- | --- |
|  | der Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht |
|  | der verpflichteten Person |



Änderung der Einkünfte:



der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht



der Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht



der verpflichteten Person



Änderung der Ausgaben und Verbindlichkeiten:

|  | der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht |
| --- | --- |
|  | der Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht |
|  | der verpflichteten Person |



der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht



der Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht



der verpflichteten Person



Änderung der Situation des Kindes/der Kinder



Änderung des Familienstands:

|  | der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht |
| --- | --- |
|  | der Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht |
|  | der verpflichteten Person |



der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht



der Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht



der verpflichteten Person



Sonstiges (bitte angeben): ...

...

...

5.2.6.   Beantragte Änderung(en):

|  | Erhöhung der Unterhaltsleistung:






   | Die Unterhaltsleistung sollte erhöht werden um (bitte angeben): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Der neue Betrag der Unterhaltsleistung sollte festgesetzt werden auf (bitte angeben): ...

  Währung

   Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ... |



Erhöhung der Unterhaltsleistung:



Die Unterhaltsleistung sollte erhöht werden um (bitte angeben): ...



Der neue Betrag der Unterhaltsleistung sollte festgesetzt werden auf (bitte angeben): ...

Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...



Verringerung der Unterhaltsleistung:

|  | Die Unterhaltsleistung sollte verringert werden um (bitte angeben): ... |
| --- | --- |
|  | Der neue Betrag der Unterhaltsleistung sollte festgesetzt werden auf (bitte angeben): ...

  Währung

   Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ... |



Die Unterhaltsleistung sollte verringert werden um (bitte angeben): ...



Der neue Betrag der Unterhaltsleistung sollte festgesetzt werden auf (bitte angeben): ...

Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...



Änderung der Periodizität der Zahlungen (bitte angeben): ...



Änderung der Zahlungsmodalitäten (bitte angeben): ...



Änderung der Art der Zahlungen (bitte angeben): ...



Erlöschen der Unterhaltspflicht (bitte angeben): ...



Sonstiges (bitte angeben): ...

...

6.   ANTRAGSTELLER

6.1.   Name und Vorname(n): ...

6.2.   Anschrift:

|  | Die nachstehende Anschrift ist die persönliche Anschrift des Antragstellers. |
| --- | --- |
|  | Es liegt ein Fall familiärer Gewalt vor. (67) Die nachstehende Anschrift ist eine Anschrift zu Händen von: ... (Name und Vorname(n)) |



Die nachstehende Anschrift ist die persönliche Anschrift des Antragstellers.



Es liegt ein Fall familiärer Gewalt vor. (67) Die nachstehende Anschrift ist eine Anschrift zu Händen von: ... (Name und Vorname(n))

6.2.1.   Straße und Hausnummer/Postfach: ...

6.2.2.   PLZ und Ort: ...

6.2.3.   Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

6.3.   Telefon/E-Mail: ...

6.4.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

6.5.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (68): ...

6.6.   Staatsangehörigkeit: ...

6.7.   Beruf: ...

6.8.   Familienstand: ...

6.9.   Gegebenenfalls Name, Vorname(n) und Kontaktdaten des Vertreters des Antragstellers (Rechtsanwalt ...): ...

...

...

7.   ANTRAGSGEGNER

7.1.   Name und Vorname(n): ...

7.2.   Anschrift: (69)

| 7.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

7.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 7.2.2. | PLZ und Ort: ... |
| --- | --- |

7.2.2.

PLZ und Ort: ...

| 7.2.3. | Mitgliedstaat
   Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich |
| --- | --- |

7.2.3.

Mitgliedstaat

 Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich

7.3.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort (70): ...

7.4.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (71): ...

7.5.   Staatsangehörigkeit (72): ...

7.6.   Beruf (73): ...

7.7.   Familienstand (74): ...

8.   ALLE SONSTIGEN ANGABEN, MIT DENEN DER AUFENTHALTSORT DES ANTRAGSGEGNERS AUSFINDIG GEMACHT WERDEN KANN:

...

...

...

9.   PERSON(EN), FÜR DIE UNTERHALT VERLANGT WIRD ODER ZU ZAHLEN IST (75)

9.1.    Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 6 genannten Antragsteller

9.2.    Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 7 genannten Antragsgegner

|  | Der Antragsteller |  | Der Antragsgegner |
| --- | --- | --- | --- |



Der Antragsteller



Der Antragsgegner

ist der gesetzliche Vertreter (76), der die Interessen folgender Person(en) wahrnimmt:

9.3.1.   Person A

9.3.1.1.   Name und Vorname(n): ...

9.3.1.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

9.3.1.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (77): ...

9.3.1.4.   Staatsangehörigkeit (78): ...

9.3.1.5.   Beruf (79): ...

9.3.1.6.   Familienstand (80): ...

9.3.1.7.   Unterhalt leitet sich aus einer der folgenden Beziehungen her:

|  | Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ... |
| --- | --- |
|  | Ehe |
|  | Eheähnliche Gemeinschaft |
|  | Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ... |
|  | Sonstiges (bitte angeben): ... |



Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ...



Ehe



Eheähnliche Gemeinschaft



Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ...



Sonstiges (bitte angeben): ...

9.3.2.   Person B

9.3.2.1.   Name und Vorname(n): ...

9.3.2.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

9.3.2.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (81): ...

9.3.2.4.   Staatsangehörigkeit (82): ...

9.3.2.5.   Beruf (83): ...

9.3.2.6.   Familienstand (84): ...

9.3.2.7.   Unterhalt leitet sich aus einer der folgenden Beziehungen her:

|  | Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ... |
| --- | --- |
|  | Ehe |
|  | Eheähnliche Gemeinschaft |
|  | Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ... |
|  | Sonstiges (bitte angeben): ... |



Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ...



Ehe



Eheähnliche Gemeinschaft



Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ...



Sonstiges (bitte angeben): ...

9.3.3.   Person C

9.3.3.1.   Name und Vorname(n): ...

9.3.3.2.   Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

9.3.3.3.   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (85): ...

9.3.3.4.   Staatsangehörigkeit (86): ...

9.3.3.5.   Beruf (87): ...

9.3.3.6.   Familienstand (88): ...

9.3.3.7.   Unterhalt leitet sich aus einer der folgenden Beziehungen her:

|  | Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ...... |
| --- | --- |
|  | Ehe |
|  | Eheähnliche Gemeinschaft |
|  | Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ...... |
|  | Sonstiges (bitte angeben): ... |



Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ......



Ehe



Eheähnliche Gemeinschaft



Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ......



Sonstiges (bitte angeben): ...

10.   VERPFLICHTETE PERSON

10.1.   Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 6 genannten Antragsteller

10.2.   Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 7 genannten Antragsgegner

|  | Der Antragsteller |  | Der Antragsgegner |
| --- | --- | --- | --- |



Der Antragsteller



Der Antragsgegner

ist der gesetzliche Vertreter (89), der die Interessen folgender Person wahrnimmt:

| 10.3.1. | Name und Vorname(n): ... |
| --- | --- |

10.3.1.

Name und Vorname(n): ...

| 10.3.2. | Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ... |
| --- | --- |

10.3.2.

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: ...

| 10.3.3. | Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (90): ... |
| --- | --- |

10.3.3.

Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (90): ...

| 10.3.4. | Staatsangehörigkeit (91): ... |
| --- | --- |

10.3.4.

Staatsangehörigkeit (91): ...

| 10.3.5. | Beruf (92): ... |
| --- | --- |

10.3.5.

Beruf (92): ...

| 10.3.6. | Familienstand (93): ... |
| --- | --- |

10.3.6.

Familienstand (93): ...

| 10.3.7. | Unterhalt leitet sich aus einer der folgenden Beziehungen her:






   | Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Ehe |
|  | Eheähnliche Gemeinschaft |
|  | Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ... |
|  | Sonstiges (bitte angeben): ... |

10.3.7.

Unterhalt leitet sich aus einer der folgenden Beziehungen her:



Abstammung (Verwandtschaftsgrad angeben): ...



Ehe



Eheähnliche Gemeinschaft



Schwägerschaft (Verwandtschaftsgrad angeben): ...



Sonstiges (bitte angeben): ...

11.   ANGABEN ÜBER DIE FINANZIELLE LAGE DER VON DEM ANTRAG BETROFFENEN PERSONEN (ES SIND NUR SOLCHE ANGABEN ZU MACHEN, DIE FÜR DIE HERBEIFÜHRUNG ODER ÄNDERUNG EINER ENTSCHEIDUNG RELEVANT SIND)

11.1.   Währung

 Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): ...

11.2.   Die Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht, und die Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für diese Person(en) obliegt

11.2.1.   Bruttoeinkünfte

|  Monatsbasis
   Jahresbasis | Person, der in erster Linie die Unterhalts-pflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht | Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der Person, der in erster Linie die Unterhalts-pflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht | Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht
  (Person A) | Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht
  (Person B) | Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht
  (Person C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Gehälter (einschließlich Sach-leistungen), Altersrenten, Arbeitsunfähigkeitsrenten, Unterhaltszahlungen, Renten, Leibrenten, Arbeitslosen-unterstützung | | | | | |
| Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit | | | | | |
| Einkünfte aus Wertpapieren/Kapitaleinkünfte/Einkünfte aus Immobilien | | | | | |
| Andere Einkunftsquellen | | | | | |
| INSGESAMT | | | | | |

 Monatsbasis

 Jahresbasis

Person, der in erster Linie die Unterhalts-pflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht

Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der Person, der in erster Linie die Unterhalts-pflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht

Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht

(Person A)

Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht

(Person B)

Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht

(Person C)

Gehälter (einschließlich Sach-leistungen), Altersrenten, Arbeitsunfähigkeitsrenten, Unterhaltszahlungen, Renten, Leibrenten, Arbeitslosen-unterstützung

Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit

Einkünfte aus Wertpapieren/Kapitaleinkünfte/Einkünfte aus Immobilien

Andere Einkunftsquellen

INSGESAMT

11.2.2.   Ausgaben und Verbindlichkeiten

|  Monatsbasis
   Jahresbasis | Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht | Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der Person, der in erster Linie die Unterhalts-pflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht | Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht
  (Person A) | Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht
  (Person B) | Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht
  (Person C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Steuern und Abgaben | | | | | |
| Versicherungsprämien, obligatorische Sozialversicherungsbeiträge und berufsständische Beiträge | | | | | |
| Miete/Kosten für Miteigentum, Tilgung von Hypothekendarlehen | | | | | |
| Ausgaben für Lebensmittel und Kleidung | | | | | |
| Arztkosten | | | | | |
| Unterhaltszahlungen an einen Dritten aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung und/oder Ausgaben für andere unterhaltsberechtigte Personen, auf die der Antrag sich nicht bezieht | | | | | |
| Schulgeld für Kinder | | | | | |
| Tilgung von Darlehen, sonstige Verbindlichkeiten | | | | | |
| Sonstige Ausgaben | | | | | |
| INSGESAMT | | | | | |

 Monatsbasis

 Jahresbasis

Person, der in erster Linie die Unterhaltspflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht

Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der Person, der in erster Linie die Unterhalts-pflicht für die Person(en) obliegt, für die Unterhalt verlangt wird oder der/denen Unterhalt zusteht

Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht

(Person A)

Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht

(Person B)

Person, für die Unterhalt verlangt wird oder der Unterhalt zusteht

(Person C)

Steuern und Abgaben

Versicherungsprämien, obligatorische Sozialversicherungsbeiträge und berufsständische Beiträge

Miete/Kosten für Miteigentum, Tilgung von Hypothekendarlehen

Ausgaben für Lebensmittel und Kleidung

Arztkosten

Unterhaltszahlungen an einen Dritten aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung und/oder Ausgaben für andere unterhaltsberechtigte Personen, auf die der Antrag sich nicht bezieht

Schulgeld für Kinder

Tilgung von Darlehen, sonstige Verbindlichkeiten

Sonstige Ausgaben

INSGESAMT

11.2.3.   Sonstige Vermögenswerte

...

...

...

11.3.   Verpflichtete Person

11.3.1.   Bruttoeinkünfte

|  Monatsbasis
   Jahresbasis | Verpflichtete Person | Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der verpflichteten Person |
| --- | --- | --- |
| Gehälter (einschließlich Sachleistungen), Altersrenten, Arbeitsunfähigkeitsrenten, Unterhaltszahlungen, Renten, Leibrenten, Arbeitslosenunterstützung | | |
| Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit | | |
| Einkünfte aus Wertpapieren/Kapitaleinkünfte/Einkünfte aus Immobilien | | |
| Andere Einkunftsquellen | | |
| INSGESAMT | | |

 Monatsbasis

 Jahresbasis

Verpflichtete Person

Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der verpflichteten Person

Gehälter (einschließlich Sachleistungen), Altersrenten, Arbeitsunfähigkeitsrenten, Unterhaltszahlungen, Renten, Leibrenten, Arbeitslosenunterstützung

Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit

Einkünfte aus Wertpapieren/Kapitaleinkünfte/Einkünfte aus Immobilien

Andere Einkunftsquellen

INSGESAMT

11.3.2.   Ausgaben und Verbindlichkeiten

|  Monatsbasis
   Jahresbasis | Verpflichtete Person | Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der verpflichteten Person |
| --- | --- | --- |
| Steuern und Abgaben | | |
| Versicherungsprämien, obligatorische Sozialversicherungsbeiträge und berufsständische Beiträge | | |
| Miete/Kosten für Miteigentum, Tilgung von Hypothekendarlehen | | |
| Ausgaben für Lebensmittel und Kleidung | | |
| Arztkosten | | |
| Unterhaltszahlungen an einen Dritten aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung und/oder Ausgaben für andere unterhaltsberechtigte Personen, auf die der Antrag sich nicht bezieht | | |
| Schulgeld für Kinder | | |
| Tilgung von Darlehen, sonstige Verbindlichkeiten | | |
| Sonstige Ausgaben | | |
| INSGESAMT | | |

 Monatsbasis

 Jahresbasis

Verpflichtete Person

Ehegatte/Ehegattin oder derzeitiger Partner/derzeitige Partnerin der verpflichteten Person

Steuern und Abgaben

Versicherungsprämien, obligatorische Sozialversicherungsbeiträge und berufsständische Beiträge

Miete/Kosten für Miteigentum, Tilgung von Hypothekendarlehen

Ausgaben für Lebensmittel und Kleidung

Arztkosten

Unterhaltszahlungen an einen Dritten aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung und/oder Ausgaben für andere unterhaltsberechtigte Personen, auf die der Antrag sich nicht bezieht

Schulgeld für Kinder

Tilgung von Darlehen, sonstige Verbindlichkeiten

Sonstige Ausgaben

INSGESAMT

11.3.3.   Sonstige Vermögenswerte

...

...

...

12.   ANGABEN ZUR ZAHLUNG, WENN DER ANTRAG VON DER BERECHTIGTEN PERSON GESTELLT WIRD

12.1.   Elektronische Zahlung

12.1.1.   Name der Bank: ...

12.1.2.   BIC oder andere einschlägige Bankkennung: ...

12.1.3.   Kontoinhaber: ...

12.1.4.   Internationale Bankkontonummer (IBAN): ...

12.2.   Scheckzahlung

12.2.1.   Scheck ausgestellt auf den Namen: ...

12.2.2.   Scheck für

12.2.2.1.   Name und Vorname(n): ...

12.2.2.2.   Anschrift:

| 12.2.2.2.1. | Straße und Hausnummer/Postfach: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.1.

Straße und Hausnummer/Postfach: ...

| 12.2.2.2.2. | PLZ und Ort:... |
| --- | --- |

12.2.2.2.2.

PLZ und Ort:...

| 12.2.2.2.3. | Land: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.3.

Land: ...

13.   ZUSÄTZLICHE ANGABEN (SOWEIT GEGEBEN):

...

...

...

Geschehen zu ... am ... (TT/MM/JJJJ)

Unterschrift des Antragstellers: ...

und/oder, wenn zutreffend:

Name und Unterschrift der Person/Behörde, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen

...

---

(1)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

1

(2)  Sind die Parteien in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich nicht als Antragsteller oder Antragsgegner ausgewiesen, so sind sie unterschiedslos als Antragsteller oder Antragsgegner anzugeben.

2

(3)  Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

3

(4)  Sind die Parteien in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich nicht als Antragsteller oder Antragsgegner ausgewiesen, so sind sie unterschiedslos als Antragsteller oder Antragsgegner anzugeben.

4

(5)  Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

5

(6)  Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

6

(7)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

7

(8)  Sind die Parteien in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich nicht als Antragsteller oder Antragsgegner ausgewiesen, so sind sie unterschiedslos als Antragsteller oder Antragsgegner anzugeben.

8

(9)  Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

9

(10)  Für Dänemark die Verwaltungsbehörden, die im Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen aufgeführt sind (ABl. L 251 vom 21.9.2013, S. 1).

10

(11)  Für Dänemark die Verwaltungsbehörden, die im Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen aufgeführt sind (ABl. L 251 vom 21.9.2013, S. 1).

11

(12)  Für Dänemark die Verwaltungsbehörden, die im Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen aufgeführt sind (ABl. L 251 vom 21.9.2013, S. 1).

12

(13)  Sind die Parteien in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich nicht als Antragsteller oder Antragsgegner ausgewiesen, so sind sie unterschiedslos als Antragsteller oder Antragsgegner anzugeben.

13

(14)  Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

14

(15)  Für Dänemark die Verwaltungsbehörden, die im Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen aufgeführt sind (ABl. L 251 vom 21.9.2013, S. 1).

15

(16)  Für Dänemark die Verwaltungsbehörden, die im Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen aufgeführt sind (ABl. L 251 vom 21.9.2013, S. 1).

16

(17)  Für Dänemark die Verwaltungsbehörden, die im Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und dem Königreich Dänemark über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen aufgeführt sind (ABl. L 251 vom 21.9.2013, S. 1).

17

(18)  Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

18

(19)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

19

(20)  Betrifft die öffentliche Urkunde mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

20

(21)  Betrifft die öffentliche Urkunde mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

21

(22)  Betrifft die öffentliche Urkunde mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

22

(23)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

23

(24)  Betrifft die öffentliche Urkunde mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

24

(25)  Betrifft die öffentliche Urkunde mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

25

(26)  Betrifft die öffentliche Urkunde mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.

26

(27)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

27

(28)  Soweit diese Daten vorliegen.

28

(29)  Soweit diese Daten vorliegen.

29

(30)  Zum Beispiel Name eines früheren Arbeitgebers, Namen und Anschriften von Familienangehörigen, Fahrzeugdaten oder Angaben zu einer Immobilie, deren Eigentümer die betreffende Person sein soll.

30

(31)  Soweit diese Daten vorliegen.

31

(32)  Soweit diese Daten vorliegen.

32

(33)  Zum Beispiel Name eines früheren Arbeitgebers, Namen und Anschriften von Familienangehörigen, Fahrzeugdaten oder Angaben zu einer Immobilie, deren Eigentümer die betreffende Person sein soll.

33

(34)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

34

(35)  Zutreffendes bitte ankreuzen; die beigefügten Schriftstücke sind in der entsprechenden Reihenfolge durchzunummerieren.

35

(36)  Zutreffendes bitte ankreuzen; die beigefügten Schriftstücke sind in der entsprechenden Reihenfolge durchzunummerieren.

36

(37)  Soweit diese Daten vorliegen.

37

(38)  Das innerstaatliche Recht des ersuchten Staats kann allerdings vorschreiben, dass der Antragsteller für die Zwecke des Verfahrens seine persönliche Anschrift angibt [vgl. Artikel 57 Absatz 3 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009].

38

(39)  Soweit zutreffend.

39

(40)  Soweit diese Daten vorliegen.

40

(41)  Soweit diese Daten vorliegen.

41

(42)  Soweit diese Daten vorliegen.

42

(43)  Soweit diese Daten vorliegen.

43

(44)  Soweit diese Daten vorliegen.

44

(45)  Soweit diese Daten vorliegen.

45

(46)  Bei mehr als drei Personen ist ein weiteres Blatt beizufügen.

46

(47)  Zum Beispiel die Person, die die elterliche Verantwortung ausübt, oder der Vormund einer schutzbefohlenen volljährigen Person.

47

(48)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

48

(49)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

49

(50)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

50

(51)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

51

(52)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

52

(53)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

53

(54)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

54

(55)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

55

(56)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

56

(57)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

57

(58)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

58

(59)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

59

(60)  Zum Beispiel die Person, die die elterliche Verantwortung ausübt, oder der Vormund einer schutzbefohlenen volljährigen Person.

60

(61)  Soweit diese Daten vorliegen.

61

(62)  Soweit diese Daten vorliegen.

62

(63)  Soweit diese Daten vorliegen.

63

(64)  Soweit diese Daten vorliegen.

64

(65)  ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.

65

(66)  Zutreffendes bitte ankreuzen; die beigefügten Schriftstücke sind in der entsprechenden Reihenfolge durchzunummerieren.

66

(67)  Das innerstaatliche Recht des ersuchten Staats kann allerdings vorschreiben, dass der Antragsteller für die Zwecke des Verfahrens seine persönliche Anschrift angibt [vgl. Artikel 57 Absatz 3 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009].

67

(68)  Soweit diese Daten vorliegen.

68

(69)  Soweit diese Daten vorliegen.

69

(70)  Soweit diese Daten vorliegen.

70

(71)  Soweit diese Daten vorliegen.

71

(72)  Soweit diese Daten vorliegen.

72

(73)  Soweit diese Daten vorliegen.

73

(74)  Soweit diese Daten vorliegen.

74

(75)  Bei mehr als drei Personen ist ein weiteres Blatt beizufügen.

75

(76)  Zum Beispiel die Person, die die elterliche Verantwortung ausübt, oder der Vormund einer schutzbefohlenen volljährigen Person.

76

(77)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

77

(78)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

78

(79)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

79

(80)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

80

(81)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

81

(82)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

82

(83)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

83

(84)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

84

(85)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

85

(86)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

86

(87)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

87

(88)  Soweit diese Daten vorliegen und/oder zutreffend sind.

88

(89)  Zum Beispiel die Person, die die elterliche Verantwortung ausübt, oder der Vormund einer schutzbefohlenen volljährigen Person.

89

(90)  Soweit diese Daten vorliegen.

90

(91)  Soweit diese Daten vorliegen.

91

(92)  Soweit diese Daten vorliegen.

92

(93)  Soweit diese Daten vorliegen.

93

---