# Diario Oficial L 49/2015

| | ISSN 1977-0685 |
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| Diario Oficial
  de la Unión Europea | L 49 |
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| Edición en lengua española | Legislación | 58° año20 de febrero de 2015 |

ISSN 1977-0685

Diario Oficial

de la Unión Europea

L 49

Edición en lengua española

Legislación

58° año20 de febrero de 2015

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| Sumario | | II   Actos no legislativos | Página |
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| | | REGLAMENTOS |
| | * | Reglamento de Ejecución (UE) 2015/228 de la Comisión, de 17 de febrero de 2015, por el que se sustituyen los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos | 1 |

Sumario

II   Actos no legislativos

Página

REGLAMENTOS

*

Reglamento de Ejecución (UE) 2015/228 de la Comisión, de 17 de febrero de 2015, por el que se sustituyen los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos

o

1

| ES | Los actos cuyos títulos van impresos en caracteres finos son actos de gestión corriente, adoptados en el marco de la política agraria, y que tienen generalmente un período de validez limitado.
  Los actos cuyos títulos van impresos en caracteres gruesos y precedidos de un asterisco son todos los demás actos. |
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ES

Los actos cuyos títulos van impresos en caracteres finos son actos de gestión corriente, adoptados en el marco de la política agraria, y que tienen generalmente un período de validez limitado.

Los actos cuyos títulos van impresos en caracteres gruesos y precedidos de un asterisco son todos los demás actos.

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II Actos no legislativos

REGLAMENTOS

| 20.2.2015 | ES | Diario Oficial de la Unión Europea | L 49/1 |
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20.2.2015

ES

Diario Oficial de la Unión Europea

L 49/1

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REGLAMENTO DE EJECUCIÓN (UE) 2015/228 DE LA COMISIÓN

de 17 de febrero de 2015

por el que se sustituyen los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos

LA COMISIÓN EUROPEA,

Visto el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea,

Visto el Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (1), y, en particular, su artículo 72,

Considerando lo siguiente:

| (1) | Los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009 han sido modificados por el Reglamento (UE) no 517/2013 del Consejo (2) para tener en cuenta la adhesión de Croacia a la Unión Europea. A su vez, el Reglamento (UE) no 517/2013 ha tenido en cuenta el cambio de moneda en Estonia. |
| --- | --- |

(1)

Los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009 han sido modificados por el Reglamento (UE) no 517/2013 del Consejo (2) para tener en cuenta la adhesión de Croacia a la Unión Europea. A su vez, el Reglamento (UE) no 517/2013 ha tenido en cuenta el cambio de moneda en Estonia.

| (2) | Letonia y Lituania cambiaron de moneda el 1 de enero de 2014 y el 1 de enero de 2015, respectivamente. Procede modificar los anexos I a IV y VII en consecuencia. |
| --- | --- |

(2)

Letonia y Lituania cambiaron de moneda el 1 de enero de 2014 y el 1 de enero de 2015, respectivamente. Procede modificar los anexos I a IV y VII en consecuencia.

| (3) | De conformidad con el artículo 4 del Protocolo no 21 sobre la posición del Reino Unido y de Irlanda respecto del espacio de libertad, seguridad y justicia, anejo al Tratado de la Unión Europea y al Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, el Reino Unido ha notificado a la Comisión que aceptaba participar en la aplicación del Reglamento (CE) no 4/2009. Por consiguiente, deben figurar en los anexos II y IV a VII las menciones relativas al Reino Unido. |
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(3)

De conformidad con el artículo 4 del Protocolo no 21 sobre la posición del Reino Unido y de Irlanda respecto del espacio de libertad, seguridad y justicia, anejo al Tratado de la Unión Europea y al Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, el Reino Unido ha notificado a la Comisión que aceptaba participar en la aplicación del Reglamento (CE) no 4/2009. Por consiguiente, deben figurar en los anexos II y IV a VII las menciones relativas al Reino Unido.

| (4) | De conformidad con los artículos 1 y 2 del Protocolo no 22 sobre la posición de Dinamarca, anejo al Tratado de la Unión Europea y al Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, Dinamarca no ha participado en la adopción del Reglamento (CE) no 4/2009 y no participa en la adopción del presente Reglamento; no está vinculada por el Reglamento (CE) no 4/2009 ni por el presente, ni sujeta a su aplicación. |
| --- | --- |

(4)

De conformidad con los artículos 1 y 2 del Protocolo no 22 sobre la posición de Dinamarca, anejo al Tratado de la Unión Europea y al Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, Dinamarca no ha participado en la adopción del Reglamento (CE) no 4/2009 y no participa en la adopción del presente Reglamento; no está vinculada por el Reglamento (CE) no 4/2009 ni por el presente, ni sujeta a su aplicación.

| (5) | No obstante, de conformidad con el artículo 3, apartado 2, del Acuerdo de 19 de octubre de 2005 entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (3), Dinamarca ha notificado (4) a la Comisión su decisión de aplicar parcialmente el contenido del Reglamento (CE) no 4/2009, en la medida en que dicho Reglamento modifica el Reglamento (CE) no 44/2001 del Consejo (5), objeto del Acuerdo mencionado de 19 de octubre de 2005. Por consiguiente, deben figurar en los anexos II y IV las menciones relativas a Dinamarca. |
| --- | --- |

(5)

No obstante, de conformidad con el artículo 3, apartado 2, del Acuerdo de 19 de octubre de 2005 entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (3), Dinamarca ha notificado (4) a la Comisión su decisión de aplicar parcialmente el contenido del Reglamento (CE) no 4/2009, en la medida en que dicho Reglamento modifica el Reglamento (CE) no 44/2001 del Consejo (5), objeto del Acuerdo mencionado de 19 de octubre de 2005. Por consiguiente, deben figurar en los anexos II y IV las menciones relativas a Dinamarca.

| (6) | Por último, es necesario modificar algunas secciones de los anexos VI y VII para facilitar su aplicación. |
| --- | --- |

(6)

Por último, es necesario modificar algunas secciones de los anexos VI y VII para facilitar su aplicación.

| (7) | Las medidas previstas en el presente Reglamento se ajustan al dictamen del Comité creado en virtud del artículo 70 del Reglamento (CE) no 2201/2003 del Consejo (6). |
| --- | --- |

(7)

Las medidas previstas en el presente Reglamento se ajustan al dictamen del Comité creado en virtud del artículo 70 del Reglamento (CE) no 2201/2003 del Consejo (6).

| (8) | Por consiguiente, por motivos de claridad, procede sustituir los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009. |
| --- | --- |

(8)

Por consiguiente, por motivos de claridad, procede sustituir los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009.

HA ADOPTADO EL PRESENTE REGLAMENTO:

Artículo 1

Los anexos I a VII del Reglamento (CE) no 4/2009 se sustituyen por el texto que figura en el anexo del presente Reglamento.

Artículo 2

El presente Reglamento entrará en vigor a los veinte días de su publicación en el Diario Oficial de la Unión Europea.

El presente Reglamento será obligatorio en todos sus elementos y directamente aplicable en cada Estado miembro de conformidad con los Tratados.

Hecho en Bruselas, el 17 de febrero de 2015.

Por la Comisión

El Presidente

Jean-Claude JUNCKER

---

(1)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

1

(2)  Reglamento (UE) no 517/2013 del Consejo, de 13 de mayo de 2013, por el que se adaptan determinados Reglamentos y Decisiones en los ámbitos de la libre circulación de mercancías, la libre circulación de personas, el derecho de sociedades, la política de competencia, la agricultura, la seguridad alimentaria, la política veterinaria y fitosanitaria, la política de transportes, la energía, la fiscalidad, las estadísticas, las redes transeuropeas, el poder judicial y los derechos fundamentales, la justicia, la libertad y la seguridad, el medio ambiente, la unión aduanera, las relaciones exteriores, la política exterior, de seguridad y defensa y las instituciones, con motivo de la adhesión de la República de Croacia (DO L 158 de 10.6.2013, p. 1).

2

o

(3)  DO L 299 de 16.11.2005, p. 62.

3

(4)  DO L 149 de 12.6.2009, p. 80.

4

(5)  Reglamento (CE) no 44/2001 del Consejo, de 22 de diciembre de 2000, relativo a la competencia, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones judiciales en materia civil y mercantil (DO L 12 de 16.1.2001, p. 1).

5

o

(6)  Reglamento (CE) no 2201/2003 del Consejo, de 27 de noviembre de 2003, relativo a la competencia, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones judiciales en materia matrimonial y de responsabilidad parental, por el que se deroga el Reglamento (CE) no 1347/2000 (DO L 338 de 23.12.2003, p. 1).

6

o

o

---

ANEXO

ANEXO I

EXTRACTO DE UNA RESOLUCIÓN O TRANSACCIÓN JUDICIAL EN MATERIA DE OBLIGACIÓN DE ALIMENTOS NO SOMETIDA A UN PROCEDIMIENTO DE RECONOCIMIENTO Y DECLARACIÓN DE EXEQUÁTUR

[artículos 20 y 48 del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (1)]

IMPORTANTE

La expedición la realizará el órgano jurisdiccional de origen

La expedición solo tendrá lugar si la resolución o transacción judicial tiene fuerza ejecutiva en el Estado miembro de origen

Solo se mencionarán los datos indicados en la resolución o transacción judicial o de los que tenga conocimiento el órgano jurisdiccional de origen

1.   NATURALEZA DEL ACTO

|  | Resolución |  | Transacción judicial |
| --- | --- | --- | --- |



Resolución



Transacción judicial

Fecha y número de referencia: ...

La resolución/transacción judicial está reconocida y tiene carácter ejecutivo en otro Estado miembro sin que sea posible oponerse a su reconocimiento y sin que sea necesaria una declaración de exequátur [artículos 17 y 48 del Reglamento (CE) no 4/2009].

2.   ÓRGANO JURISDICCIONAL DE ORIGEN

2.1.   Nombre: ...

2.2.   Dirección:

| 2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia Suecia |
| --- | --- |

2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia Suecia

2.3.   Teléfono/Fax/Correo electrónico: ...

3.   DEMANDANTE(S) (2)
   (3)

3.1.   Persona A

3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.1.4.   Dirección:

| 3.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

País: ...

3.1.5.   Se ha beneficiado de

| 3.1.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 3.1.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 3.1.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

3.2.   Persona B

3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.2.4.   Dirección:

| 3.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

País: ...

3.2.5.   Se ha beneficiado de

| 3.2.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 3.2.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 3.2.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

3.3.   Persona C

3.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.3.4.   Dirección:

| 3.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

País: ...

3.3.5.   Se ha beneficiado de

| 3.3.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 3.3.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 3.3.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

4.   DEMANDADO(S) (4)
   (5)

4.1.   Persona A

4.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.1.4.   Dirección:

| 4.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

País: ...

4.1.5.   Se ha beneficiado de

| 4.1.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 4.1.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 4.1.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

4.2.   Persona B

4.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.2.4.   Dirección:

| 4.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

País: ...

4.2.5.   Se ha beneficiado de

| 4.2.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 4.2.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 4.2.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

4.3.   Persona C

4.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.3.4.   Dirección:

| 4.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

País: ...

4.3.5.   Se ha beneficiado de

| 4.3.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 4.3.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 4.3.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

5.   PARTE DISPOSITIVA DE LA RESOLUCIÓN/TRANSACCIÓN JUDICIAL

5.1.   Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...

5.2.   Prestación de alimentos
   (6)

5.2.1.   Prestación de alimentos A

5.2.1.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.1.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.1.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.1.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]: ...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.1.6.    Intereses (si se indican en la resolución/transacción judicial)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.   Prestación de alimentos B

5.2.2.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.2.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.2.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.2.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]: ...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.2.6.    Intereses (si se indican en la resolución/transacción judicial)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.   Prestación de alimentos C

5.2.3.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.3.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.3.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.3.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.3.6.    Intereses (si se indican en la resolución/transacción judicial)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.3.   Gastos y costas

La resolución/transacción judicial establece que

... [nombre y apellido(s)]

deberá abonar el importe de ...

a ... [nombre y apellido(s)].

En caso de adjuntarse hojas adicionales, número de páginas: ...

Hecho en: ... el: ... (dd/mm/aaaa)

Firma y/o sello del órgano jurisdiccional de origen:

...

ANEXO II

EXTRACTO DE UNA RESOLUCIÓN O TRANSACCIÓN JUDICIAL EN MATERIA DE OBLIGACIÓN DE ALIMENTOS SOMETIDA A UN PROCEDIMIENTO DE RECONOCIMIENTO Y DECLARACIÓN DE EXEQUÁTUR

[artículo 28 y artículo 75, apartado 2, del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (7)]

IMPORTANTE

La expedición la realizará el órgano jurisdiccional de origen

La expedición solo tendrá lugar si la resolución o transacción judicial tiene fuerza ejecutiva en el Estado miembro de origen

Solo se mencionarán los datos indicados en la resolución o transacción judicial o de los que tenga conocimiento el órgano jurisdiccional de origen

1.   NATURALEZA DEL ACTO

|  | Resolución |  | Transacción judicial |
| --- | --- | --- | --- |



Resolución



Transacción judicial

Fecha y número de referencia: ...

2.   ÓRGANO JURISDICCIONAL DE ORIGEN

2.1.   Nombre: ...

2.2.   Dirección:

| 2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Dinamarca  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Dinamarca  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

2.3.   Teléfono/Fax/Correo electrónico: ...

3.   DEMANDANTE(S) (8)
   (9)

3.1.   Persona A

3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.1.4.   Dirección:

| 3.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

País: ...

3.1.5.   Se ha beneficiado de

| 3.1.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 3.1.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 3.1.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (10):








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (10):



Sí



No

3.2.   Persona B

3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.2.4.   Dirección:

| 3.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

País: ...

3.2.5.   Se ha beneficiado de

| 3.2.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 3.2.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 3.2.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (11):








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (11):



Sí



No

3.3.   Persona C

3.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.3.4.   Dirección:

| 3.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

País: ...

3.3.5.   Se ha beneficiado de

| 3.3.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 3.3.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 3.3.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (12):








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (12):



Sí



No

4.   DEMANDADO(S) (13)
   (14)

4.1.   Persona A

4.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.1.4.   Dirección:

| 4.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

País: ...

4.1.5.   Se ha beneficiado de

| 4.1.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 4.1.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 4.1.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (15):








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (15):



Sí



No

4.2.   Persona B

4.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.2.4.   Dirección:

| 4.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

País: ...

4.2.5.   Se ha beneficiado de

| 4.2.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 4.2.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 4.2.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (16):








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (16):



Sí



No

4.3.   Persona C

4.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.3.4.   Dirección:

| 4.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

País: ...

4.3.5.   Se ha beneficiado de

| 4.3.5.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 4.3.5.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 4.3.5.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (17):








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009 (17):



Sí



No

5.   PARTE DISPOSITIVA DE LA RESOLUCIÓN/TRANSACCIÓN JUDICIAL

5.1.   Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Corona danesa (DKK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...

5.2.   Prestación de alimentos
   (18)

5.2.1.   Prestación de alimentos A

5.2.1.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ...[nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.1.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.1.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.1.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización:

...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.1.6.    Intereses (si se indican en la resolución/transacción judicial)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.   Prestación de alimentos B

5.2.2.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.2.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.2.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.2.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.2.6.    Intereses (si se indican en la resolución/transacción judicial)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.   Prestación de alimentos C

5.2.3.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.3.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.3.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.3.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.3.6.    Intereses (si se indican en la resolución/transacción judicial)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.3.   Gastos y costas

La resolución/transacción judicial establece que

... [nombre y apellido(s)]

deberá abonar el importe de ...

a ... [nombre y apellido(s)].

En caso de adjuntarse hojas adicionales, número de páginas: ...

Hecho en: ... el: ... (dd/mm/aaaa)

Firma y/o sello del órgano jurisdiccional de origen:

...

ANEXO III

EXTRACTO DE UN DOCUMENTO PÚBLICO CON FUERZA EJECUTIVA EN MATERIA DE OBLIGACIÓN DE ALIMENTOS NO SOMETIDO A UN PROCEDIMIENTO DE RECONOCIMIENTO Y DECLARACIÓN DE EXEQUÁTUR

[artículo 48 del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (19)]

IMPORTANTE

La expedición la realizará la autoridad competente del Estado miembro de origen

La expedición solo tendrá lugar si el documento público tiene fuerza ejecutiva en el Estado miembro de origen

Solo se mencionarán los datos indicados en el documento público o de los que tenga conocimiento la autoridad competente

1.   FECHA Y NÚMERO DE REFERENCIA DEL DOCUMENTO PÚBLICO: ...

El documento público está reconocido y tiene fuerza ejecutiva en otro Estado miembro sin que sea posible oponerse a su reconocimiento y sin que sea necesaria una declaración de fuerza ejecutiva [artículo 48 del Reglamento (CE) no 4/2009].

2.   TIPO DE DOCUMENTO PÚBLICO

2.1.    Acto establecido o registrado el: ... (dd/mm/aaaa)

|  | Convenio celebrado o autentificado el: ... (dd/mm/aaaa) |
| --- | --- |



Convenio celebrado o autentificado el: ... (dd/mm/aaaa)

2.2.   Autoridad competente:

| 2.2.1. | Nombre: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Nombre: ...

| 2.2.2. | Dirección:






  2.2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Dirección:

2.2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia

| 2.2.3. | Teléfono/Fax/Correo electrónico: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Teléfono/Fax/Correo electrónico: ...

3.   ACREEDOR(ES) (20)

3.1.   Persona A

3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.1.4.   Dirección:

| 3.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

País: ...

3.2.   Persona B

3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.2.4.   Dirección:

| 3.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

País: ...

3.3.   Persona C

3.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.3.4.   Dirección:

| 3.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

País: ...

4.   DEUDOR(ES) (21)

4.1.   Persona A

4.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.1.4.   Dirección:

| 4.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

País: ...

4.2.   Persona B

4.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.2.4.   Dirección:

| 4.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

País: ...

4.3.   Persona C

4.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.3.4.   Dirección:

| 4.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

País: ...

5.   CONTENIDO DEL DOCUMENTO PÚBLICO

5.1.   Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...

5.2.   Prestación de alimentos
   (22)

5.2.1.   Prestación de alimentos A

5.2.1.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.1.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.1.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.1.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización:

...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.1.6.    Intereses (si se indican en el documento público)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.   Prestación de alimentos B

5.2.2.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.2.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.2.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.2.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización:

...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.2.6.    Intereses (si se indican en el documento público)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.   Prestación de alimentos C

5.2.3.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.3.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.3.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.3.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.3.6.    Intereses (si se indican en el documento público)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.3.   Costas

El documento público establece que

... [nombre y apellido(s)]

deberá abonar el importe de ...

a ... [nombre y apellido(s)].

En caso de adjuntarse hojas adicionales, número de páginas: ...

Hecho en: ... el: ... (dd/mm/aaaa)

Firma y/o sello de la autoridad competente:

...

ANEXO IV

EXTRACTO DE UN DOCUMENTO PÚBLICO CON FUERZA EJECUTIVA EN MATERIA DE OBLIGACIÓN DE ALIMENTOS SOMETIDO A UN PROCEDIMIENTO DE RECONOCIMIENTO Y DECLARACIÓN DE EXEQUÁTUR

[artículo 48 y artículo 75, apartado 2, del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (23)]

IMPORTANTE

La expedición la realizará la autoridad competente del Estado miembro de origen

La expedición solo tendrá lugar si el documento público tiene fuerza ejecutiva en el Estado miembro de origen

Solo se mencionarán los datos indicados en el documento público o de los que tenga conocimiento la autoridad competente

1.   FECHA Y NÚMERO DE REFERENCIA DEL DOCUMENTO PÚBLICO: ...

2.   TIPO DE DOCUMENTO PÚBLICO

2.1.    Acto establecido o registrado el: ... (dd/mm/aaaa)

|  | Convenio celebrado o autentificado el: ... (dd/mm/aaaa) |
| --- | --- |



Convenio celebrado o autentificado el: ... (dd/mm/aaaa)

2.2.   Autoridad competente:

| 2.2.1. | Nombre: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Nombre: ...

| 2.2.2. | Dirección:






  2.2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Dirección:

2.2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.2.3. | Estado miembro:
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Dinamarca  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Estado miembro:

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Dinamarca  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

| 2.2.3. | Teléfono/Fax/Correo electrónico: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Teléfono/Fax/Correo electrónico: ...

3.   ACREEDOR(ES) (24)

3.1.   Persona A

3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.1.4.   Dirección:

| 3.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

País: ...

3.2.   Persona B

3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.2.4.   Dirección:

| 3.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

País: ...

3.3.   Persona C

3.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

3.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

3.3.4.   Dirección:

| 3.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

País: ...

4.   DEUDOR(ES) (25)

4.1.   Persona A

4.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.1.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.1.4.   Dirección:

| 4.1.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.1.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.1.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

País: ...

4.2.   Persona B

4.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.2.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.2.4.   Dirección:

| 4.2.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.2.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.2.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

País: ...

4.3.   Persona C

4.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

4.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

4.3.3.   Número de identidad o de seguridad social: ...

4.3.4.   Dirección:

| 4.3.4.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 4.3.4.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Localidad y código postal: ...

| 4.3.4.3. | País: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

País: ...

5.   CONTENIDO DEL DOCUMENTO PÚBLICO

5.1.   Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Corona danesa (DKK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...

5.2.   Prestación de alimentos
   (26)

5.2.1.   Prestación de alimentos A

5.2.1.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

Persona a la que se adeudan los alimentos:

... [nombre y apellido(s)]

5.2.1.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.1.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.1.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.1.6.    Intereses (si se indican en el documento público)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.1.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.   Prestación de alimentos B

5.2.2.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

...

Persona a la que se adeudan los alimentos: ... [nombre y apellido(s)]

5.2.2.2.   Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.2.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.2.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.2.6.    Intereses (si se indican en el documento público)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.2.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.   Prestación de alimentos C

5.2.3.1.   La prestación de alimentos deberá ser abonada

por ... [nombre y apellido(s)]

a ... [nombre y apellido(s) de la persona a la que se pagará efectivamente la suma]

...

Persona a la que se adeudan los alimentos: ... [nombre y apellido(s)]

5.2.3.2.    Suma íntegramente pagada en una única vez

En su caso, período abarcado:

...

[de fecha (dd/mm/aaaa) a fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]

Fecha de vencimiento: ... (dd/mm/aaaa)

Importe: ...

5.2.3.3.    Suma pagada en varias veces

| Fecha de vencimiento
  (dd/mm/aaaa) | Importe |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Fecha de vencimiento

(dd/mm/aaaa)

Importe

5.2.3.4.    Suma pagada periódicamente

|  | Una vez por semana |
| --- | --- |
|  | Una vez al mes |
|  | Otra periodicidad (indíquese): ... |



Una vez por semana



Una vez al mes



Otra periodicidad (indíquese): ...

Importe: ...

Desde el: ... (dd/mm/aaaa)

Día/Fecha de vencimiento: ...

 En su caso, hasta [fecha (dd/mm/aaaa) o suceso]:

...

Si el importe indicado de la prestación de alimentos es objeto de una indización, indíquese el tipo de indización: ...

...

Indización aplicable a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.5.    Suma adeudada con carácter retroactivo:

Período abarcado: ... [del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)]

Importe: ...

Modalidades de pago: ...

...

...

5.2.3.6.    Intereses (si se indican en el documento público)

Si el importe indicado de la prestación de alimentos está sometido a intereses, indíquese su tipo: ...

Intereses pagaderos a partir del: ... (dd/mm/aaaa)

5.2.3.7.    Pago en especie (especifíquese): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Otro tipo de pago (especifíquese): ...

...

...

...

5.3.   Costas

El documento público establece que

... [nombre y apellido(s)]

deberá abonar el importe de ...

a ... [nombre y apellido(s)].

En caso de adjuntarse hojas adicionales, número de páginas: ...

Hecho en: ... el: ... (dd/mm/aaaa)

Firma y/o sello de la autoridad competente:

...

ANEXO V

SOLICITUD DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS ESPECÍFICAS

[artículo 53 del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (27)]

PARTE A

A rellenar por la autoridad central requirente

1.   AUTORIDAD CENTRAL REQUIRENTE

1.1.   Nombre: ...

1.2.   Dirección:

| 1.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

1.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 1.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

1.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 1.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

1.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

1.3.   Teléfono: ...

1.4.   Fax: ...

1.5.   Correo electrónico: ...

1.6.   Número de referencia: ...

1.7.   Persona encargada del seguimiento de la solicitud:

| 1.7.1. | Nombre y apellido(s): ... |
| --- | --- |

1.7.1.

Nombre y apellido(s): ...

| 1.7.2. | Teléfono: ... |
| --- | --- |

1.7.2.

Teléfono: ...

| 1.7.3. | Correo electrónico: ... |
| --- | --- |

1.7.3.

Correo electrónico: ...

2.   AUTORIDAD CENTRAL REQUERIDA

2.1.   Nombre: ...

2.2.   Dirección:

| 2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

3.   SOLICITUD

3.1.   La medida específica solicitada pretende:

| 3.1.1. |  Ayudar a localizar al deudor o al acreedor (véanse los puntos 3.3 y 3.4) |
| --- | --- |

3.1.1.

 Ayudar a localizar al deudor o al acreedor (véanse los puntos 3.3 y 3.4)

| 3.1.2. |  Facilitar la búsqueda de datos sobre los ingresos o el patrimonio del deudor o del acreedor (véanse los puntos 3.3 y 3.4) |
| --- | --- |

3.1.2.

 Facilitar la búsqueda de datos sobre los ingresos o el patrimonio del deudor o del acreedor (véanse los puntos 3.3 y 3.4)

| 3.1.3. |  Facilitar la obtención de pruebas documentales o de otro tipo |
| --- | --- |

3.1.3.

 Facilitar la obtención de pruebas documentales o de otro tipo

| 3.1.4. |  Obtener asistencia para determinar la filiación |
| --- | --- |

3.1.4.

 Obtener asistencia para determinar la filiación

| 3.1.5. |  Introducir o facilitar la introducción de instancias con el fin de obtener una medida necesaria y provisional con carácter territorial |
| --- | --- |

3.1.5.

 Introducir o facilitar la introducción de instancias con el fin de obtener una medida necesaria y provisional con carácter territorial

| 3.1.6. |  Facilitar la comunicación y notificación de un acto |
| --- | --- |

3.1.6.

 Facilitar la comunicación y notificación de un acto

3.2.   Motivación de la solicitud:

...

...

...

...

...

3.3.   La información solicitada se refiere:

3.3.1.    al deudor siguiente:

3.3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento (28): ...

3.3.1.3.   Última dirección conocida: ...

3.3.1.4.   Número de identidad o de seguridad social (29): ...

3.3.1.5.   Cualquier otra información que puede resultar de utilidad (30):

...

...

3.3.2.    al acreedor siguiente:

3.3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

3.3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento (31): ...

3.3.2.3.   Última dirección conocida: ...

3.3.2.4.   Número de identidad o de seguridad social (32): ...

3.3.2.5.   Cualquier otra información que puede resultar de utilidad (33):

...

...

3.4.   Información solicitada

3.4.1.    Dirección actual del deudor/acreedor

3.4.2.    Ingresos del deudor/acreedor

3.4.3.    Patrimonio del deudor/acreedor, incluida la ubicación de los bienes del deudor/acreedor

El acreedor ha presentado una resolución, una transacción judicial o un documento público que deberá ejecutarse, en su caso acompañado del formulario pertinente

|  | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- |



Sí



No

 La notificación a la persona a que se refiere la petición de información puede perjudicar al cobro efectivo de la prestación de alimentos [artículo 63, apartado 2, del Reglamento (CE) no 4/2009].

Hecho en ... el: ... (dd/mm/aaaa)

Nombre y firma del funcionario autorizado de la autoridad central requirente:

...

PARTE B

A rellenar por la autoridad central requerida

4.   NÚMERO DE REFERENCIA DE LA AUTORIDAD CENTRAL REQUERIDA: ...

5.   PERSONA ENCARGADA DEL SEGUIMIENTO DE LA SOLICITUD:...

5.1.   Nombre y apellido(s): ...

5.2.   Teléfono: ...

5.3.   Fax: ...

5.4.   Correo electrónico: ...

6.   MEDIDAS ADOPTADAS Y RESULTADOS OBTENIDOS

...

...

...

...

7.   INFORMACIÓN OBTENIDA

7.1.   Sin recurrir a los artículos 61, 62 y 63 del Reglamento (CE) no 4/2009:

7.1.1.   Dirección del deudor/acreedor:

|  | No |  | Sí (especifíquese) |
| --- | --- | --- | --- |



No



Sí (especifíquese)

...

...

7.1.2.   Ingresos del deudor/acreedor:

|  | No |  | Sí (especifíquese) |
| --- | --- | --- | --- |



No



Sí (especifíquese)

...

...

7.1.3.   Patrimonio del deudor/acreedor:

|  | No |  | Sí (especifíquese) |
| --- | --- | --- | --- |



No



Sí (especifíquese)

...

...

7.2.   En aplicación de los artículos 61, 62 y 63 del Reglamento (CE) no 4/2009:

7.2.1.   Dirección del deudor/acreedor:

|  | No |  | Sí (especifíquese) |
| --- | --- | --- | --- |



No



Sí (especifíquese)

...

...

...

7.2.2.   Existencia de ingresos del deudor:

|  | No |  | Sí |
| --- | --- | --- | --- |



No



Sí

7.2.3.   Existencia de un patrimonio del deudor:

|  | No |  | Sí |
| --- | --- | --- | --- |



No



Sí

IMPORTANTE

[en caso de aplicación de los artículos 61, 62 y 63 del Reglamento (CE) no 4/2009]

Con excepción de las informaciones relativas a la existencia de un domicilio, de ingresos o de un patrimonio en el Estado miembro requerido, la información contemplada en el artículo 61, apartado 2, no podrá divulgarse a la persona que haya presentado una solicitud ante la autoridad central requirente, sin perjuicio de la aplicación de las normas de procedimiento ante los órganos jurisdiccionales [artículo 62, apartado 2, párrafo segundo, del Reglamento (CE) no 4/2009].

8.   IMPOSIBILIDAD DE COMUNICAR LA INFORMACIÓN SOLICITADA

La autoridad central requerida no está en condiciones de proporcionar la información solicitada por las siguientes razones:

...

...

...

Hecho en ... el: ... (dd/mm/aaaa)

Nombre y firma del funcionario autorizado de la autoridad central requerida:

...

ANEXO VI

FORMULARIO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO, DE DECLARACIÓN DE EXEQUÁTUR O DE EJECUCIÓN DE UNA RESOLUCIÓN EN MATERIA DE OBLIGACIONES DE ALIMENTOS

[artículos 56 y 57 del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (34)]

PARTE A

A rellenar por la autoridad central requirente

1.   SOLICITUD

|  | Solicitud de reconocimiento o de reconocimiento y declaración de exequátur [artículo 56, apartado 1, letra a)] |
| --- | --- |
|  | Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 2, letra a)] |
|  | Solicitud de ejecución de una resolución dictada o reconocida en el Estado miembro requerido [artículo 56, apartado 1, letra b)] |



Solicitud de reconocimiento o de reconocimiento y declaración de exequátur [artículo 56, apartado 1, letra a)]



Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 2, letra a)]



Solicitud de ejecución de una resolución dictada o reconocida en el Estado miembro requerido [artículo 56, apartado 1, letra b)]

2.   AUTORIDAD CENTRAL REQUIRENTE

2.1.   Nombre: ...

2.2.   Dirección:

| 2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

2.3.   Teléfono: ...

2.4.   Fax: ...

2.5.   Correo electrónico: ...

2.6.   Número de referencia de la solicitud: ...

Solicitud que debe tratarse con la solicitud o las solicitudes que llevan el (los) número(s) de referencia siguiente(s): ...

2.7.   Persona encargada del seguimiento de la solicitud:

| 2.7.1. | Nombre y apellido(s): ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Nombre y apellido(s): ...

| 2.7.2. | Teléfono: ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Teléfono: ...

| 2.7.3. | Correo electrónico: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

Correo electrónico: ...

3.   AUTORIDAD CENTRAL REQUERIDA

3.1.   Nombre: ...

3.2.   Dirección:

| 3.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

3.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

4.   DOCUMENTOS ANEXOS (35) A LA SOLICITUD EN CASO DE RESOLUCIONES DICTADAS EN UN ESTADO MIEMBRO

|  | Copia de la resolución/la transacción judicial/el documento público |
| --- | --- |
|  | Extracto de la resolución/la transacción judicial/el documento público mediante el formulario tipo que figura en el anexo I, el anexo II, el anexo III o el anexo IV |
|  | Transcripción o traducción del contenido del formulario modelo que figura en el anexo I, el anexo II, el anexo III o el anexo IV |
|  | En su caso, una copia del otorgamiento de ejecución |
|  | Un documento por el que se establece el importe de los atrasos con indicación de la fecha en la que se efectuó el cálculo |
|  | Un documento que acredite que el solicitante se ha beneficiado de asistencia jurídica gratuita o de una exención de costas y gastos |
|  | Un documento que acredite que el solicitante se ha beneficiado de un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa en el Estado miembro de origen y que reúne las condiciones económicas para poder beneficiarse de la ayuda judicial o de una exención de costas y gastos |
|  | Un documento que acredite el derecho del organismo público a pedir el reembolso de prestaciones proporcionadas al acreedor y certifique el pago de tales prestaciones |
|  | Otro (indíquese): ...
  ...
  ...
  ... |



Copia de la resolución/la transacción judicial/el documento público



Extracto de la resolución/la transacción judicial/el documento público mediante el formulario tipo que figura en el anexo I, el anexo II, el anexo III o el anexo IV



Transcripción o traducción del contenido del formulario modelo que figura en el anexo I, el anexo II, el anexo III o el anexo IV



En su caso, una copia del otorgamiento de ejecución



Un documento por el que se establece el importe de los atrasos con indicación de la fecha en la que se efectuó el cálculo



Un documento que acredite que el solicitante se ha beneficiado de asistencia jurídica gratuita o de una exención de costas y gastos



Un documento que acredite que el solicitante se ha beneficiado de un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa en el Estado miembro de origen y que reúne las condiciones económicas para poder beneficiarse de la ayuda judicial o de una exención de costas y gastos



Un documento que acredite el derecho del organismo público a pedir el reembolso de prestaciones proporcionadas al acreedor y certifique el pago de tales prestaciones



Otro (indíquese): ...

...

...

...

5.   DOCUMENTOS ANEXOS (36) A LA SOLICITUD EN CASO DE RESOLUCIONES DICTADAS EN UN TERCER ESTADO

|  | Texto completo de la resolución |
| --- | --- |
|  | Resumen o extracto de la resolución establecido por la autoridad competente del Estado de origen |
|  | Documento que acredite que la resolución es ejecutiva en el Estado de origen y, en el caso de una resolución de una autoridad administrativa, documento que acredite que se cumplen los requisitos contemplados en el artículo 19, apartado 3, del Convenio de La Haya de 2007 |
|  | Si el demandado no compareció ni estuvo representado en los procedimientos en el Estado de origen, documento o documentos que acrediten, según el caso, que el demandado fue debidamente informado del procedimiento y tuvo la posibilidad de hacerse oír o que fue debidamente informado de la resolución y tuvo la posibilidad de impugnarla o de recurrirla en cuanto a los hechos y a los fundamentos |
|  | Un documento por el que se establece el importe de los atrasos con indicación de la fecha en la que se efectuó el cálculo |
|  | Un documento con información útil para la realización de los cálculos correspondientes en caso de una resolución que prevé un indización automática |
|  | Documento que determine en qué medida el solicitante ha recibido asistencia jurídica gratuita en el Estado de origen |
|  | Otro (indíquese): ...
  ...
  ...
  ... |



Texto completo de la resolución



Resumen o extracto de la resolución establecido por la autoridad competente del Estado de origen



Documento que acredite que la resolución es ejecutiva en el Estado de origen y, en el caso de una resolución de una autoridad administrativa, documento que acredite que se cumplen los requisitos contemplados en el artículo 19, apartado 3, del Convenio de La Haya de 2007



Si el demandado no compareció ni estuvo representado en los procedimientos en el Estado de origen, documento o documentos que acrediten, según el caso, que el demandado fue debidamente informado del procedimiento y tuvo la posibilidad de hacerse oír o que fue debidamente informado de la resolución y tuvo la posibilidad de impugnarla o de recurrirla en cuanto a los hechos y a los fundamentos



Un documento por el que se establece el importe de los atrasos con indicación de la fecha en la que se efectuó el cálculo



Un documento con información útil para la realización de los cálculos correspondientes en caso de una resolución que prevé un indización automática



Documento que determine en qué medida el solicitante ha recibido asistencia jurídica gratuita en el Estado de origen



Otro (indíquese): ...

...

...

...

Número total de documentos que se adjuntan al formulario de solicitud: ...

Hecho en: ... el ... (dd/mm/aaaa)

Nombre y firma del funcionario autorizado de la autoridad central requirente: ...

PARTE B

A rellenar por el solicitante o, en su caso, por la persona/autoridad autorizada en el Estado miembro requirente para rellenar el formulario en nombre del solicitante

6.   SOLICITUD

6.1.    Solicitud de reconocimiento o reconocimiento y otorgamiento de ejecución de una resolución

La solicitud se basa en:

| 6.1.1. |  El capítulo IV, sección 2, del Reglamento (CE) no 4/2009 |
| --- | --- |

6.1.1.

 El capítulo IV, sección 2, del Reglamento (CE) no 4/2009

| 6.1.2. |  El Convenio de La Haya de 2007






  6.1.2.1. | Indíquese la base de reconocimiento y ejecución en virtud del artículo 20 del Convenio de La Haya de 2007: |
| --- | --- | --- |

6.1.2.

 El Convenio de La Haya de 2007

6.1.2.1.

Indíquese la base de reconocimiento y ejecución en virtud del artículo 20 del Convenio de La Haya de 2007:

| 6.1.2.2. | El demandado compareció o estuvo representado en los procedimientos en el Estado de origen:








  Sí |  | No |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

6.1.2.2.

El demandado compareció o estuvo representado en los procedimientos en el Estado de origen:

Sí



No



| 6.1.3. |  El Derecho nacional del Estado miembro requerido |
| --- | --- |

6.1.3.

 El Derecho nacional del Estado miembro requerido

| 6.1.4. |  Otro (indíquese): ...
  ...
  ... |
| --- | --- |

6.1.4.

 Otro (indíquese): ...

...

...

6.2.    Solicitud de ejecución de una resolución dictada o reconocida en el Estado miembro requerido

7.   RESOLUCIÓN

7.1.   Fecha y número de referencia: ...

7.2.   Nombre del órgano jurisdiccional de origen: ...

8.   SOLICITANTE

8.1.   Persona física

8.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

8.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

8.1.3.   Número de identidad o de seguridad social (37): ...

8.1.4.   Nacionalidad: ...

8.1.5.   Profesión: ...

8.1.6.   Estado civil: ...

8.1.7.   Dirección:

|  | La dirección que se indica a continuación es la dirección personal del solicitante. |
| --- | --- |
|  | El solicitante se halla en situación de violencia doméstica (38). A cargo de: ... [nombre y apellido(s)] |



La dirección que se indica a continuación es la dirección personal del solicitante.



El solicitante se halla en situación de violencia doméstica (38). A cargo de: ... [nombre y apellido(s)]

8.1.7.1.   Calle y número/apartado de correos: ...

8.1.7.2.   Localidad y código postal: ...

8.1.7.3.   Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

8.1.8.   Teléfono/Correo electrónico: ...

8.1.9.   Se ha beneficiado de

| 8.1.9.1. | asistencia jurídica gratuita:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.1.

asistencia jurídica gratuita:



Sí



No

| 8.1.9.2. | una exención de costas y gastos:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.2.

una exención de costas y gastos:



Sí



No

| 8.1.9.3. | un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:








   | Sí |  | No |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.3.

un procedimiento gratuito ante una autoridad administrativa contemplada en el anexo X del Reglamento (CE) no 4/2009:



Sí



No

8.1.10.   En su caso, nombre, apellido(s) y datos de contacto del representante del solicitante (abogado ...): ...

...

8.2.   Organismo público

8.2.1.   Nombre: ...

8.2.2.   Dirección:

| 8.2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

8.2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 8.2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

8.2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 8.2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

8.2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

8.2.3.   Teléfono/Fax/Correo electrónico: ...

8.2.4.   Nombre de la persona que representa al organismo en los procedimientos (39):

...

8.2.5.   Persona encargada del seguimiento de la solicitud:

| 8.2.5.1. | Nombre y apellido(s): ... |
| --- | --- |

8.2.5.1.

Nombre y apellido(s): ...

| 8.2.5.2. | Teléfono: ... |
| --- | --- |

8.2.5.2.

Teléfono: ...

| 8.2.5.3. | Fax: ... |
| --- | --- |

8.2.5.3.

Fax: ...

| 8.2.5.4. | Correo electrónico: ... |
| --- | --- |

8.2.5.4.

Correo electrónico: ...

9.   DEMANDADO

9.1.   Nombre y apellido(s): ...

9.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento (40): ...

9.3.   Número de identidad o de seguridad social (41): ...

9.4.   Nacionalidad (42): ...

9.5.   Profesión (43): ...

9.6.   Estado civil (44): ...

9.7.   Dirección (45):

9.7.1.   Calle y número/apartado de correos: ...

9.7.2.   Localidad y código postal: ...

9.7.3.   Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

10.   CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE PUEDA FACILITAR LA LOCALIZACIÓN DEL DEMANDADO: ...

...

...

...

11.   PERSONA O PERSONAS PARA QUIENES SE PIDEN O A QUIENES SE ADEUDAN ALIMENTOS (46)

11.1.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 8

11.2.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 9

|  | El solicitante |  | El demandado |
| --- | --- | --- | --- |



El solicitante



El demandado

es el representante legal (47) que defiende los intereses de la persona o personas siguientes:

11.3.1.   Persona A

11.3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

11.3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

11.3.1.3.   Número de identidad o de seguridad social (48): ...

11.3.1.4.   Nacionalidad (49): ...

11.3.1.5.   Profesión (50): ...

11.3.1.6.   Estado civil (51): ...

11.3.2.   Persona B

11.3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

11.3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

11.3.2.3.   Número de identidad o de seguridad social (52): ...

11.3.2.4.   Nacionalidad (53): ...

11.3.2.5.   Profesión (54): ...

11.3.2.6.   Estado civil (55): ...

11.3.3.   Persona C

11.3.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

11.3.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

11.3.3.3.   Número de identidad o de seguridad social (56): ...

11.3.3.4.   Nacionalidad (57): ...

11.3.3.5.   Profesión (58): ...

11.3.3.6.   Estado civil (59): ...

12.   DEUDOR

12.1.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 8

12.2.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 9

|  | El solicitante |  | El demandado |
| --- | --- | --- | --- |



El solicitante



El demandado

es el representante legal (60) que defiende los intereses de la siguiente persona:

| 12.3.1. | Nombre y apellido(s): ... |
| --- | --- |

12.3.1.

Nombre y apellido(s): ...

| 12.3.2. | Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ... |
| --- | --- |

12.3.2.

Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

| 12.3.3. | Número de identidad o de seguridad social (61): ... |
| --- | --- |

12.3.3.

Número de identidad o de seguridad social (61): ...

| 12.3.4. | Nacionalidad (62): ... |
| --- | --- |

12.3.4.

Nacionalidad (62): ...

| 12.3.5. | Profesión (63): ... |
| --- | --- |

12.3.5.

Profesión (63): ...

| 12.3.6. | Estado civil (64): ... |
| --- | --- |

12.3.6.

Estado civil (64): ...

13.   INFORMACIÓN EN CUANTO AL PAGO SI ES EL ACREEDOR QUIEN PRESENTA LA SOLICITUD

13.1.   Pago por vía electrónica

13.1.1.   Nombre del banco: ...

13.1.2.   BIC u otro código bancario pertinente: ...

13.1.3.   Titular de la cuenta: ...

13.1.4.   Número internacional de la cuenta bancaria (IBAN): ...

13.2.   Pago por cheque

13.2.1.   Cheque nominativo a favor de: ...

13.2.2.   Cheque que debe dirigirse a

13.2.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

13.2.2.2.   Dirección:

| 13.2.2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 13.2.2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 13.2.2.2.3. | País: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.3.

País: ...

14.   INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (SI PROCEDE):

...

...

...

Hecho en: ... el ... (dd/mm/aaaa)

Firma del solicitante: ...

y/o, si fuera necesario:

Nombre y apellido(s) de la persona/autoridad autorizada en el Estado miembro requirente para rellenar el formulario en nombre del solicitante:

...

ANEXO VII

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA OBTENER O MODIFICAR UNA RESOLUCIÓN EN MATERIA DE OBLIGACIÓN DE ALIMENTOS

[artículos 56 y 57 del Reglamento (CE) no 4/2009 del Consejo, de 18 de diciembre de 2008, relativo a la competencia, la ley aplicable, el reconocimiento y la ejecución de las resoluciones y la cooperación en materia de obligaciones de alimentos (65)]

PARTE A

A rellenar por la autoridad central requirente

1.   SOLICITUD

|  | Solicitud de obtención de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra c)] |
| --- | --- |
|  | Solicitud de obtención de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra d)] |
|  | Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra e)] |
|  | Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra f)] |
|  | Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 2, letra b)] |
|  | Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 2, letra c)] |



Solicitud de obtención de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra c)]



Solicitud de obtención de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra d)]



Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra e)]



Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 1, letra f)]



Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 2, letra b)]



Solicitud de reconocimiento de una resolución [artículo 56, apartado 2, letra c)]

2.   AUTORIDAD CENTRAL REQUIRENTE

2.1.   Nombre: ...

2.2.   Dirección:

| 2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 2.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 2.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

2.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

2.3.   Teléfono: ...

2.4.   Fax: ...

2.5.   Correo electrónico: ...

2.6.   Número de referencia de la solicitud: ...

Solicitud que debe tratarse con la solicitud o las solicitudes que llevan el (los) número(s) de referencia siguiente(s): ...

2.7.   Persona encargada del seguimiento de la solicitud:

| 2.7.1. | Nombre y apellido(s): ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Nombre y apellido(s): ...

| 2.7.2. | Teléfono: ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Teléfono: ...

| 2.7.3. | Correo electrónico: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

Correo electrónico: ...

3.   AUTORIDAD CENTRAL REQUERIDA

3.1.   Nombre: ...

3.2.   Dirección:

| 3.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 3.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 3.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

3.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

4.   DOCUMENTOS ANEXOS (66) A LA SOLICITUD, SI PROCEDE

|  | Resolución del Estado miembro requerido que deniega el reconocimiento o la declaración de exequátur |
| --- | --- |
|  | Copia de la resolución que debe modificarse |
|  | Extracto de la resolución que debe modificarse |
|  | Justificante(s) de la modificación de los ingresos o cualquier otro cambio de circunstancias |
|  | Partida(s) de nacimiento o equivalente |
|  | Reconocimiento de filiación por el deudor |
|  | Documento(s) que acredita(n) la filiación biológica |
|  | Resolución de una autoridad competente relativa a la filiación |
|  | Resultados de pruebas genéticas |
|  | Certificado de adopción |
|  | Certificado de matrimonio o relación equivalente |
|  | Documento(s) que acredita(n) la fecha de divorcio/separación |
|  | Documento(s) que acredita(n) la residencia común de las partes |
|  | Certificado(s) de escolaridad |
|  | Justificante(s) de la situación financiera |
|  | Otro (indíquese): ...
  ...
  ...
  ... |



Resolución del Estado miembro requerido que deniega el reconocimiento o la declaración de exequátur



Copia de la resolución que debe modificarse



Extracto de la resolución que debe modificarse



Justificante(s) de la modificación de los ingresos o cualquier otro cambio de circunstancias



Partida(s) de nacimiento o equivalente



Reconocimiento de filiación por el deudor



Documento(s) que acredita(n) la filiación biológica



Resolución de una autoridad competente relativa a la filiación



Resultados de pruebas genéticas



Certificado de adopción



Certificado de matrimonio o relación equivalente



Documento(s) que acredita(n) la fecha de divorcio/separación



Documento(s) que acredita(n) la residencia común de las partes



Certificado(s) de escolaridad



Justificante(s) de la situación financiera



Otro (indíquese): ...

...

...

...

Número total de documentos que se adjuntan al formulario de solicitud: ...

Hecho en: ... el ... (dd/mm/aaaa)

Nombre y firma del funcionario autorizado de la autoridad central requirente:

...

PARTE B

A rellenar por el solicitante o, en su caso, por la persona/autoridad autorizada en el Estado miembro requirente para rellenar el formulario en nombre del solicitante

5.   SOLICITUD

5.1.    Solicitud de obtención de una resolución

5.1.1.    La filiación no se ha acreditado

5.1.2.    No existe ninguna resolución

5.1.3.    El reconocimiento y la declaración de exequátur de una resolución existente no son posibles

5.1.4.    Cantidad solicitada:

...

...

...

5.2.    Solicitud de modificación de una resolución

5.2.1.    La resolución se dictó en el Estado miembro requerido

5.2.2.    La resolución se dictó en un Estado distinto del Estado miembro requerido

5.2.3.    Fecha (dd/mm/aaaa) y número de referencia de la resolución: ...

5.2.4.    Nombre del órgano jurisdiccional de origen: ...

5.2.5.    Cambios de circunstancias producidos:

|  | Modificación de las rentas:






   | de la persona o personas para quien(es) se piden o a las que se adeudan los alimentos |
| --- | --- | --- |
|  | de la persona que asuma con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos |
|  | del deudor |



Modificación de las rentas:



de la persona o personas para quien(es) se piden o a las que se adeudan los alimentos



de la persona que asuma con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos



del deudor



Modificación de los gastos y cargas:

|  | de la persona o personas para quien(es) se piden o a las que se adeudan los alimentos |
| --- | --- |
|  | de la persona que asuma con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos |
|  | del deudor |



de la persona o personas para quien(es) se piden o a las que se adeudan los alimentos



de la persona que asuma con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos



del deudor



Cambio de la situación del hijo o de los hijos



Cambio del estado civil:

|  | de la persona o personas para quien(es) se piden o a las que se adeudan los alimentos |
| --- | --- |
|  | de la persona que asuma con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos |
|  | del deudor |



de la persona o personas para quien(es) se piden o a las que se adeudan los alimentos



de la persona que asuma con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos



del deudor



Otro (indíquese): ...

...

...

5.2.6.   Modificación o modificaciones solicitadas

|  | Aumento del importe de los alimentos:






   | El importe de los alimentos debería aumentarse en (especifíquese): ... |
| --- | --- | --- |
|  | El importe de los alimentos debería aumentarse en (especifíquese): ...

  Moneda

   Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ... |



Aumento del importe de los alimentos:



El importe de los alimentos debería aumentarse en (especifíquese): ...



El importe de los alimentos debería aumentarse en (especifíquese): ...

Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...



Disminución del importe de los alimentos:

|  | El importe de los alimentos debería reducirse en (especifíquese): ... |
| --- | --- |
|  | El nuevo importe de los alimentos debería ascender a (especifíquese):

  Moneda

   Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ... |



El importe de los alimentos debería reducirse en (especifíquese): ...



El nuevo importe de los alimentos debería ascender a (especifíquese):

Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...



Modificación de la frecuencia de los pagos (especifíquese): ...



Modificación de las modalidades de pago (especifíquese): ...



Modificación de la frecuencia de los pagos (especifíquese): ...



Cese de la obligación de alimentos (especifíquese): ...



Otro (indíquese): ...

...

6.   SOLICITANTE

6.1.   Nombre y apellido(s): ...

6.2.   Dirección:

|  | La dirección que se indica a continuación es la dirección personal del solicitante. |
| --- | --- |
|  | El solicitante se halla en situación de violencia doméstica (67). A cargo de: ... [nombre y apellido(s)] |



La dirección que se indica a continuación es la dirección personal del solicitante.



El solicitante se halla en situación de violencia doméstica (67). A cargo de: ... [nombre y apellido(s)]

6.2.1.   Calle y número/apartado de correos: ...

6.2.2.   Localidad y código postal: ...

6.2.3.   Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

6.3.   Teléfono/Correo electrónico: ...

6.4.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

6.5.   Número de identidad o de seguridad social (68): ...

6.6.   Nacionalidad: ...

6.7.   Profesión: ...

6.8.   Estado civil: ...

6.9.   En su caso, nombre, apellido(s) y datos de contacto del representante del solicitante (abogado ...):

...

...

7.   DEMANDADO

7.1.   Nombre y apellido(s): ...

7.2.   Dirección (69):

| 7.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

7.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 7.2.2. | Localidad y código postal: ... |
| --- | --- |

7.2.2.

Localidad y código postal: ...

| 7.2.3. | Estado miembro
   Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido |
| --- | --- |

7.2.3.

Estado miembro

 Bélgica  Bulgaria  República Checa  Alemania  Estonia  Irlanda  Grecia  España  Francia  Croacia  Italia  Chipre  Letonia  Lituania  Luxemburgo  Hungría  Malta  Países Bajos  Austria  Polonia  Portugal  Rumanía  Eslovenia  Eslovaquia  Finlandia  Suecia  Reino Unido

7.3.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento (70): ...

7.4.   Número de identidad o de seguridad social (71): ...

7.5.   Nacionalidad (72): ...

7.6.   Profesión (73): ...

7.7.   Estado civil (74): ...

8.   CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE PUEDA FACILITAR LA LOCALIZACIÓN DEL DEMANDADO:

...

...

...

9.   PERSONA O PERSONAS PARA QUIENES SE PIDEN O A QUIENES SE ADEUDAN ALIMENTOS (75)

9.1.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 6

9.2.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 7

|  | El solicitante |  | El demandado |
| --- | --- | --- | --- |



El solicitante



El demandado

es el representante legal (76) que defiende los intereses de la persona o personas siguientes:

9.3.1.   Persona A

9.3.1.1.   Nombre y apellido(s): ...

9.3.1.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

9.3.1.3.   Número de identidad o de seguridad social (77): ...

9.3.1.4.   Nacionalidad (78): ...

9.3.1.5.   Profesión (79): ...

9.3.1.6.   Estado civil (80): ...

9.3.1.7.   Alimentos que se derivan de una relación de:

|  | Filiación (especifíquese el vínculo): ... |
| --- | --- |
|  | Matrimonio |
|  | Relación similar al matrimonio |
|  | Afinidad (especifíquese el vínculo): ... |
|  | Otro (indíquese): ... |



Filiación (especifíquese el vínculo): ...



Matrimonio



Relación similar al matrimonio



Afinidad (especifíquese el vínculo): ...



Otro (indíquese): ...

9.3.2.   Persona B

9.3.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

9.3.2.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

9.3.2.3.   Número de identidad o de seguridad social (81): ...

9.3.2.4.   Nacionalidad (82): ...

9.3.2.5.   Profesión (83): ...

9.3.2.6.   Estado civil (84): ...

9.3.2.7.   Alimentos que se derivan de una relación de:

|  | Filiación (especifíquese el vínculo): ... |
| --- | --- |
|  | Matrimonio |
|  | Relación similar al matrimonio |
|  | Afinidad (especifíquese el vínculo): ... |
|  | Otro (indíquese): ... |



Filiación (especifíquese el vínculo): ...



Matrimonio



Relación similar al matrimonio



Afinidad (especifíquese el vínculo): ...



Otro (indíquese): ...

9.3.3.   Persona C

9.3.3.1.   Nombre y apellido(s): ...

9.3.3.2.   Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

9.3.3.3.   Número de identidad o de seguridad social (85): ...

9.3.3.4.   Nacionalidad (86): ...

9.3.3.5.   Profesión (87): ...

9.3.3.6.   Estado civil (88): ...

9.3.3.7.   Alimentos que se derivan de una relación de:

|  | Filiación (especificar el vínculo): ... |
| --- | --- |
|  | Matrimonio |
|  | Relación similar al matrimonio |
|  | Afinidad (especificar el vínculo): ... |
|  | Otro (indíquese): ... |



Filiación (especificar el vínculo): ...



Matrimonio



Relación similar al matrimonio



Afinidad (especificar el vínculo): ...



Otro (indíquese): ...

10.   DEUDOR

10.1.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 6

10.2.    La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 7

|  | El solicitante |  | El demandado |
| --- | --- | --- | --- |



El solicitante



El demandado

es el representante legal (89) que defiende los intereses de la siguiente persona:

| 10.3.1. | Nombre y apellido(s): ... |
| --- | --- |

10.3.1.

Nombre y apellido(s): ...

| 10.3.2. | Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ... |
| --- | --- |

10.3.2.

Fecha (dd/mm/aaaa) y lugar de nacimiento: ...

| 10.3.3. | Número de identidad o de seguridad social (90): ... |
| --- | --- |

10.3.3.

Número de identidad o de seguridad social (90): ...

| 10.3.4. | Nacionalidad (91): ... |
| --- | --- |

10.3.4.

Nacionalidad (91): ...

| 10.3.5. | Profesión (92): ... |
| --- | --- |

10.3.5.

Profesión (92): ...

| 10.3.6. | Estado civil (93): ... |
| --- | --- |

10.3.6.

Estado civil (93): ...

| 10.3.7. | Alimentos que se derivan de una relación de:






   | Afinidad (especifíquese el vínculo): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Matrimonio |
|  | Relación similar al matrimonio |
|  | Afinidad (especifíquese el vínculo): ... |
|  | Otro (indíquese): ... |

10.3.7.

Alimentos que se derivan de una relación de:



Afinidad (especifíquese el vínculo): ...



Matrimonio



Relación similar al matrimonio



Afinidad (especifíquese el vínculo): ...



Otro (indíquese): ...

11.   INFORMACIÓN SOBRE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LAS PERSONAS RELACIONADAS CON LA SOLICITUD (INDÍQUENSE ÚNICAMENTE LOS DATOS PERTINENTES A EFECTOS DE LA OBTENCIÓN O MODIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN)

11.1.   Moneda

 Euro (EUR)  Lev (BGN)  Corona checa (CZK)  Libra esterlina (GBP)  Kuna (HRK)  Forinto (HUF)  Zloty (PLN)  Leu rumano (RON)  Corona sueca (SEK)  Otra (indíquese el código ISO): ...

11.2.   Persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan alimentos y persona que asume con carácter principal la carga de dicha persona o personas

11.2.1.   Recursos brutos

|  base mensual
   base anual | Persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos | Cónyuge o pareja actual de la persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos | Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos
  (Persona A) | Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos
  (Persona B) | Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos
  (Persona C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Salarios (incluidas ventajas en especie), pensiones de jubilación, incapacidad y alimentarias, ingresos, rentas vitalicias y subsidios de desempleo | | | | | |
| Rentas de trabajo por cuenta propia | | | | | |
| Rentas de valores/ capitales mobiliarios/ rentas inmobiliarias | | | | | |
| Otras fuentes de ingresos | | | | | |
| TOTAL | | | | | |

 base mensual

 base anual

Persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos

Cónyuge o pareja actual de la persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos

Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos

(Persona A)

Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos

(Persona B)

Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos

(Persona C)

Salarios (incluidas ventajas en especie), pensiones de jubilación, incapacidad y alimentarias, ingresos, rentas vitalicias y subsidios de desempleo

Rentas de trabajo por cuenta propia

Rentas de valores/ capitales mobiliarios/ rentas inmobiliarias

Otras fuentes de ingresos

TOTAL

11.2.2.   Gastos y cargas

|  base mensual
   base anual | Persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos | Cónyuge o pareja actual de la persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos | Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos
  (Persona A) | Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos
  (Persona B) | Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos
  (Persona C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Impuestos y tasas | | | | | |
| Primas de seguro, cotizaciones sociales y profesionales obligatorias | | | | | |
| Alquiler/gastos de copropiedad, reembolso de préstamos inmobiliarios | | | | | |
| Gastos alimentarios y de vestimenta | | | | | |
| Gastos médicos | | | | | |
| Alimentos pagados a un tercero en virtud de una obligación legal y/o gastos para otras personas a cargo no contempladas por la solicitud | | | | | |
| Gastos escolares de los hijos | | | | | |
| Reembolso de préstamos mobiliarios, otras deudas | | | | | |
| Otros gastos | | | | | |
| TOTAL | | | | | |

 base mensual

 base anual

Persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos

Cónyuge o pareja actual de la persona que asume con carácter principal la carga de la persona o personas para quienes se piden o a las que se adeudan los alimentos

Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos

(Persona A)

Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos

(Persona B)

Persona para quien se piden o a quien se adeudan alimentos

(Persona C)

Impuestos y tasas

Primas de seguro, cotizaciones sociales y profesionales obligatorias

Alquiler/gastos de copropiedad, reembolso de préstamos inmobiliarios

Gastos alimentarios y de vestimenta

Gastos médicos

Alimentos pagados a un tercero en virtud de una obligación legal y/o gastos para otras personas a cargo no contempladas por la solicitud

Gastos escolares de los hijos

Reembolso de préstamos mobiliarios, otras deudas

Otros gastos

TOTAL

11.2.3.   Otros elementos patrimoniales

...

...

...

11.3.   Deudor

11.3.1.   Recursos brutos

|  base mensual
   base anual | Deudor | Cónyuge o pareja actual del deudor |
| --- | --- | --- |
| Salarios (incluidas ventajas en especie), pensiones de jubilación, incapacidad y alimentarias, ingresos, rentas vitalicias y subsidios de desempleo | | |
| Rentas de trabajo por cuenta propia | | |
| Rentas de valores/capitales mobiliarios/rentas inmobiliarias | | |
| Otras fuentes de ingresos | | |
| TOTAL | | |

 base mensual

 base anual

Deudor

Cónyuge o pareja actual del deudor

Salarios (incluidas ventajas en especie), pensiones de jubilación, incapacidad y alimentarias, ingresos, rentas vitalicias y subsidios de desempleo

Rentas de trabajo por cuenta propia

Rentas de valores/capitales mobiliarios/rentas inmobiliarias

Otras fuentes de ingresos

TOTAL

11.3.2.   Gastos y cargas

|  base mensual
   base anual | Deudor | Cónyuge o pareja actual del deudor |
| --- | --- | --- |
| Impuestos y tasas | | |
| Primas de seguro, cotizaciones sociales y profesionales obligatorias | | |
| Alquiler/gastos de copropiedad, reembolso de préstamos inmobiliarios | | |
| Gastos alimentarios y de vestimenta | | |
| Gastos médicos | | |
| Alimentos pagados a un tercero en virtud de una obligación legal y/o gastos para otras personas a cargo no contempladas por la solicitud | | |
| Gastos escolares de los hijos | | |
| Reembolso de préstamos mobiliarios, otras deudas | | |
| Otros gastos | | |
| TOTAL | | |

 base mensual

 base anual

Deudor

Cónyuge o pareja actual del deudor

Impuestos y tasas

Primas de seguro, cotizaciones sociales y profesionales obligatorias

Alquiler/gastos de copropiedad, reembolso de préstamos inmobiliarios

Gastos alimentarios y de vestimenta

Gastos médicos

Alimentos pagados a un tercero en virtud de una obligación legal y/o gastos para otras personas a cargo no contempladas por la solicitud

Gastos escolares de los hijos

Reembolso de préstamos mobiliarios, otras deudas

Otros gastos

TOTAL

11.3.3.   Otros elementos patrimoniales

...

...

...

12.   INFORMACIÓN EN CUANTO AL PAGO SI ES EL ACREEDOR QUIEN PRESENTA LA SOLICITUD

12.1.   Pago por vía electrónica

12.1.1.   Nombre del banco: ...

12.1.2.   BIC u otro código bancario pertinente: ...

12.1.3.   Titular de la cuenta: ...

12.1.4.   Número internacional de la cuenta bancaria (IBAN): ...

12.2.   Pago por cheque

12.2.1.   Cheque nominativo a favor de: ...

12.2.2.   Cheque que debe dirigirse a

12.2.2.1.   Nombre y apellido(s): ...

12.2.2.2.   Dirección:

| 12.2.2.2.1. | Calle y número/apartado de correos: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.1.

Calle y número/apartado de correos: ...

| 12.2.2.2.2. | Localidad y código postal:... |
| --- | --- |

12.2.2.2.2.

Localidad y código postal:...

| 12.2.2.2.3. | País: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.3.

País: ...

13.   INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (SI PROCEDE):

...

...

...

Hecho en: ... el ... (dd/mm/aaaa)

Firma del solicitante: ...

y/o, si fuera necesario:

Nombre y apellido(s) de la persona/autoridad autorizada en el Estado miembro requirente para rellenar el formulario en nombre del solicitante:

...

---

(1)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

1

(2)  Si no se ha establecido la condición de demandante o de demandado de las partes en la resolución/transacción judicial, se les identificará indiferentemente como demandante o demandado.

2

(3)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres demandantes o a más de tres demandados, adjúntese una hoja adicional.

3

(4)  Si no se ha establecido la condición de demandante o de demandado de las partes en la resolución/transacción judicial, se les identificará indiferentemente como demandante o demandado.

4

(5)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres demandantes o a más de tres demandados, adjúntese una hoja adicional.

5

(6)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres prestaciones de alimentos, adjúntese una hoja adicional.

6

(7)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

7

(8)  Si no se ha establecido la condición de demandante o de demandado de las partes en la resolución/transacción judicial, se les identificará indiferentemente como demandante o demandado.

8

(9)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres demandantes o a más de tres demandados, adjúntese una hoja adicional.

9

(10)  Para Dinamarca, las autoridades mencionadas en el Acuerdo entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (DO L 251 de 21.9.2013, p. 1).

10

(11)  Para Dinamarca, las autoridades mencionadas en el Acuerdo entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (DO L 251 de 21.9.2013, p. 1).

11

(12)  Para Dinamarca, las autoridades mencionadas en el Acuerdo entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (DO L 251 de 21.9.2013, p. 1).

12

(13)  Si no se ha establecido la condición de demandante o de demandado de las partes en la resolución/transacción judicial, se les identificará indiferentemente como demandante o demandado.

13

(14)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres demandantes o a más de tres demandados, adjúntese una hoja adicional.

14

(15)  Para Dinamarca, las autoridades mencionadas en el Acuerdo entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (DO L 251 de 21.9.2013, p. 1).

15

(16)  Para Dinamarca, las autoridades mencionadas en el Acuerdo entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (DO L 251 de 21.9.2013, p. 1).

16

(17)  Para Dinamarca, las autoridades mencionadas en el Acuerdo entre la Comunidad Europea y el Reino de Dinamarca relativo a la competencia judicial, el reconocimiento y la ejecución de resoluciones en materia civil y mercantil (DO L 251 de 21.9.2013, p. 1).

17

(18)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres prestaciones de alimentos, adjúntese una hoja adicional.

18

(19)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

19

(20)  Si el documento público se refiere a más de tres acreedores o a más de tres deudores, adjúntese una hoja adicional.

20

(21)  Si el documento público se refiere a más de tres acreedores o a más de tres deudores, adjúntese una hoja adicional.

21

(22)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres prestaciones de alimentos, adjúntese una hoja adicional.

22

(23)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

23

(24)  Si el documento público se refiere a más de tres acreedores o a más de tres deudores, adjúntese una hoja adicional.

24

(25)  Si el documento público se refiere a más de tres acreedores o a más de tres deudores, adjúntese una hoja adicional.

25

(26)  Si la resolución o la transacción judicial se refiere a más de tres prestaciones de alimentos, adjúntese una hoja adicional.

26

(27)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

27

(28)  Si se dispone de estos datos.

28

(29)  Si se dispone de estos datos.

29

(30)  Por ejemplo, nombre y apellido de un empleador anterior, nombres y apellidos y direcciones de miembros de la familia, referencias de un vehículo o de un edificio propiedad del deudor.

30

(31)  Si se dispone de estos datos.

31

(32)  Si se dispone de estos datos.

32

(33)  Por ejemplo, nombre y apellido de un empleador anterior, nombres y apellidos y direcciones de miembros de la familia, referencias de un vehículo o de un edificio propiedad del deudor.

33

(34)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

34

(35)  Se marcarán las casillas que corresponda y se numerarán los documentos por orden de anexión.

35

(36)  Se marcarán las casillas que corresponda y se numerarán los documentos por orden de anexión.

36

(37)  Si se dispone de estos datos.

37

(38)  No obstante, el Derecho nacional del Estado requerido puede exigir, para los procedimientos que hayan de incoarse, que el solicitante facilite su dirección personal [véase el artículo 57, apartado 3, del Reglamento (CE) no 4/2009].

38

o

(39)  Si este dato es pertinente.

39

(40)  Si se dispone de estos datos.

40

(41)  Si se dispone de estos datos.

41

(42)  Si se dispone de estos datos.

42

(43)  Si se dispone de estos datos.

43

(44)  Si se dispone de estos datos.

44

(45)  Si se dispone de estos datos.

45

(46)  Para más de tres personas, adjúntese una hoja adicional.

46

(47)  Por ejemplo, la persona que ejerza la responsabilidad parental o el tutor de un mayor protegido.

47

(48)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

48

(49)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

49

(50)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

50

(51)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

51

(52)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

52

(53)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

53

(54)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

54

(55)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

55

(56)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

56

(57)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

57

(58)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

58

(59)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

59

(60)  Por ejemplo, la persona que ejerza la responsabilidad parental o el tutor de un mayor protegido.

60

(61)  Si se dispone de estos datos.

61

(62)  Si se dispone de estos datos.

62

(63)  Si se dispone de estos datos.

63

(64)  Si se dispone de estos datos.

64

(65)  DO L 7 de 10.1.2009, p. 1.

65

(66)  Se marcarán las casillas que corresponda y se numerarán los documentos por orden de anexión.

66

(67)  No obstante, el Derecho nacional del Estado requerido puede exigir, para los procedimientos que hayan de incoarse, que el solicitante facilite su dirección personal [véase el artículo 57, apartado 3, del Reglamento (CE) no 4/2009].

67

o

(68)  Si se dispone de estos datos.

68

(69)  Si se dispone de estos datos.

69

(70)  Si se dispone de estos datos.

70

(71)  Si se dispone de estos datos.

71

(72)  Si se dispone de estos datos.

72

(73)  Si se dispone de estos datos.

73

(74)  Si se dispone de estos datos.

74

(75)  Para más de tres personas, adjúntese una hoja adicional.

75

(76)  Por ejemplo, la persona que ejerza la responsabilidad parental o el tutor de un mayor protegido.

76

(77)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

77

(78)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

78

(79)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

79

(80)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

80

(81)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

81

(82)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

82

(83)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

83

(84)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

84

(85)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

85

(86)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

86

(87)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

87

(88)  Si estos datos están disponibles y/o son pertinentes.

88

(89)  Por ejemplo, la persona que ejerza la responsabilidad parental o el tutor de un mayor protegido.

89

(90)  Si se dispone de estos datos.

90

(91)  Si se dispone de estos datos.

91

(92)  Si se dispone de estos datos.

92

(93)  Si se dispone de estos datos.

93

---