# Den Europæiske Unions L 49/2015

| | ISSN 1977-0634 |
| --- | --- |
| Den Europæiske Unions
  Tidende | L 49 |
| | |
| Dansk udgave | Retsforskrifter | 58. årgang20. februar 2015 |

ISSN 1977-0634

Den Europæiske Unions

Tidende

L 49

Dansk udgave

Retsforskrifter

58. årgang20. februar 2015

---

| Indhold | | II   Ikke-lovgivningsmæssige retsakter | Side |
| --- | --- | --- | --- |
| | | FORORDNINGER |
| | * | Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) 2015/228 af 17. februar 2015 om erstatning af bilag I-VII til Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt | 1 |

Indhold

II   Ikke-lovgivningsmæssige retsakter

Side

FORORDNINGER

*

Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) 2015/228 af 17. februar 2015 om erstatning af bilag I-VII til Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt

1

| DA | De akter, hvis titel er trykt med magre typer, er løbende retsakter inden for rammerne af landbrugspolitikken og har normalt en begrænset gyldighedsperiode.
  Titlen på alle øvrige akter er trykt med fede typer efter en asterisk. |
| --- | --- |

DA

De akter, hvis titel er trykt med magre typer, er løbende retsakter inden for rammerne af landbrugspolitikken og har normalt en begrænset gyldighedsperiode.

Titlen på alle øvrige akter er trykt med fede typer efter en asterisk.

---

II Ikke-lovgivningsmæssige retsakter

FORORDNINGER

| 20.2.2015 | DA | Den Europæiske Unions Tidende | L 49/1 |
| --- | --- | --- | --- |

20.2.2015

DA

Den Europæiske Unions Tidende

L 49/1

---

KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESFORORDNING (EU) 2015/228

af 17. februar 2015

om erstatning af bilag I-VII til Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt

EUROPA-KOMMISSIONEN HAR —

under henvisning til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde,

under henvisning til Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (1), særlig artikel 72, og

ud fra følgende betragtninger:

| (1) | Bilag I-VII til forordning (EF) nr. 4/2009 blev ændret ved Rådets forordning (EU) nr. 517/2013 (2) for at tage hensyn til Kroatiens tiltrædelse af Den Europæiske Union. Samtidig blev der i forordning (EU) nr. 517/2013 taget hensyn til Estlands udskiftning af sin valuta. |
| --- | --- |

(1)

Bilag I-VII til forordning (EF) nr. 4/2009 blev ændret ved Rådets forordning (EU) nr. 517/2013 (2) for at tage hensyn til Kroatiens tiltrædelse af Den Europæiske Union. Samtidig blev der i forordning (EU) nr. 517/2013 taget hensyn til Estlands udskiftning af sin valuta.

| (2) | Letland og Litauen har skiftet valuta henholdsvis den 1. januar 2014 og den 1. januar 2015. Det er derfor nødvendigt at ændre bilag I-IV og bilag VII. |
| --- | --- |

(2)

Letland og Litauen har skiftet valuta henholdsvis den 1. januar 2014 og den 1. januar 2015. Det er derfor nødvendigt at ændre bilag I-IV og bilag VII.

| (3) | I medfør af artikel 4 i protokol nr. 21 om Det Forenede Kongeriges og Irlands stilling for så vidt angår området med frihed, sikkerhed og retfærdighed, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, meddelte Det Forenede Kongerige Kommissionen, at landet ønskede at deltage i vedtagelsen og anvendelsen af forordning (EF) nr. 4/2009. Oplysningerne vedrørende Det Forenede Kongerige bør derfor nævnes i bilag II og bilag IV-VII. |
| --- | --- |

(3)

I medfør af artikel 4 i protokol nr. 21 om Det Forenede Kongeriges og Irlands stilling for så vidt angår området med frihed, sikkerhed og retfærdighed, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, meddelte Det Forenede Kongerige Kommissionen, at landet ønskede at deltage i vedtagelsen og anvendelsen af forordning (EF) nr. 4/2009. Oplysningerne vedrørende Det Forenede Kongerige bør derfor nævnes i bilag II og bilag IV-VII.

| (4) | I medfør af artikel 1 og 2 i protokol nr. 22 om Danmarks stilling, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, deltog Danmark ikke i vedtagelsen af forordning (EF) nr. 4/2009 og deltager ikke i vedtagelsen af nærværende forordning; hverken forordning (EF) nr. 4/2009 eller nærværende forordning er derfor bindende for eller finder anvendelse i Danmark. |
| --- | --- |

(4)

I medfør af artikel 1 og 2 i protokol nr. 22 om Danmarks stilling, der er knyttet som bilag til traktaten om Den Europæiske Union og til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, deltog Danmark ikke i vedtagelsen af forordning (EF) nr. 4/2009 og deltager ikke i vedtagelsen af nærværende forordning; hverken forordning (EF) nr. 4/2009 eller nærværende forordning er derfor bindende for eller finder anvendelse i Danmark.

| (5) | I henhold til artikel 3, stk. 2, i aftalen af 19. oktober 2005 mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (3) har Danmark dog givet Kommissionen meddelelse (4) om sin beslutning om delvist at anvende forordning (EF) nr. 4/2009, for så vidt som nævnte forordning ændrer Rådets forordning (EF) nr. 44/2001 (5), som er genstand for førnævnte aftale af 19. oktober 2005. Oplysningerne vedrørende Danmark bør derfor nævnes i bilag II og IV. |
| --- | --- |

(5)

I henhold til artikel 3, stk. 2, i aftalen af 19. oktober 2005 mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (3) har Danmark dog givet Kommissionen meddelelse (4) om sin beslutning om delvist at anvende forordning (EF) nr. 4/2009, for så vidt som nævnte forordning ændrer Rådets forordning (EF) nr. 44/2001 (5), som er genstand for førnævnte aftale af 19. oktober 2005. Oplysningerne vedrørende Danmark bør derfor nævnes i bilag II og IV.

| (6) | Derudover er det nødvendigt at ændre visse afsnit i bilag VI og VII for at gøre det lettere at anvende dem. |
| --- | --- |

(6)

Derudover er det nødvendigt at ændre visse afsnit i bilag VI og VII for at gøre det lettere at anvende dem.

| (7) | Foranstaltningerne i denne forordning er i overensstemmelse med udtalelsen fra det udvalg, der er nedsat ved artikel 70 i Rådets forordning (EF) nr. 2201/2003 (6). |
| --- | --- |

(7)

Foranstaltningerne i denne forordning er i overensstemmelse med udtalelsen fra det udvalg, der er nedsat ved artikel 70 i Rådets forordning (EF) nr. 2201/2003 (6).

| (8) | Af klarhedshensyn er det derfor nødvendigt at erstatte bilag I-VII til forordning (EF) nr. 4/2009 — |
| --- | --- |

(8)

Af klarhedshensyn er det derfor nødvendigt at erstatte bilag I-VII til forordning (EF) nr. 4/2009 —

VEDTAGET DENNE FORORDNING:

Artikel 1

Bilag I-VII til forordning (EF) nr. 4/2009 affattes som angivet i bilaget til nærværende forordning.

Artikel 2

Denne forordning træder i kraft på tyvendedagen efter offentliggørelsen i Den Europæiske Unions Tidende.

Denne forordning er bindende i alle enkeltheder og gælder umiddelbart i medlemsstaterne i overensstemmelse med traktaterne.

Udfærdiget i Bruxelles, den 17. februar 2015.

På Kommissionens vegne

Jean-Claude JUNCKER

Formand

---

(1)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

1

(2)  Rådets forordning (EU) nr. 517/2013 af 13. maj 2013 om tilpasning af visse forordninger, beslutninger og afgørelser vedrørende frie varebevægelser, frie personbevægelser, selskabsret, konkurrencepolitik, landbrug, fødevaresikkerhed og veterinær- og plantesundhedspolitik, transportpolitik, energi, beskatning, statistikker, transeuropæiske net, retsvæsen og grundlæggende rettigheder, retfærdighed, frihed og sikkerhed, miljø, toldunionen, eksterne forbindelser, udenrigspolitik og sikkerheds- og forsvarspolitik samt institutioner på grund af Republikken Kroatiens tiltrædelse (EUT L 158 af 10.6.2013, s. 1).

2

(3)  EUT L 299 af 16.11.2005, s. 62.

3

(4)  EUT L 149 af 12.6.2009, s. 80.

4

(5)  Rådets forordning (EF) nr. 44/2001 af 22. december 2000 om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 12 af 16.1.2001, s. 1).

5

(6)  Rådets forordning (EF) nr. 2201/2003 af 27. november 2003 om kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser i ægteskabssager og i sager vedrørende forældreansvar og om ophævelse af forordning (EF) nr. 1347/2000 (EUT L 338 af 23.12.2003, s. 1).

6

---

BILAG

BILAG I

UDSKRIFT AF EN RETSAFGØRELSE/ET RETSFORLIG VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT, DER IKKE ER OMFATTET AF EN PROCEDURE FOR ANERKENDELSE OG AFGØRELSE OM EKSIGIBILITET

(artikel 20 og artikel 48 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (1))

VIGTIGT

Udstedes af retten i domsstaten

Udstedes kun, hvis retsafgørelsen/retsforliget er eksigibel(t) i domsstaten

Meddel kun de oplysninger, der er angivet i retsafgørelsen/retsforliget, eller som retten i domsstaten er gjort bekendt med

1.   DOKUMENTETS ART

|  | Retsafgørelse |  | Retsforlig |
| --- | --- | --- | --- |



Retsafgørelse



Retsforlig

Dato og referencenummer: ...

Retsafgørelsen/retsforliget anerkendes og fuldbyrdes i en anden medlemsstat, uden at der kan gøres indsigelse mod anerkendelsen, og uden at der kræves en retsafgørelse om eksigibilitet (artikel 17 og 48 i forordning (EF) nr. 4/2009).

2.   RET I DOMSSTATEN

2.1.   Navn: ...

2.2.   Adresse:

| 2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige |
| --- | --- |

2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige

2.3.   Tlf./fax/e-mail: ...

3.   SAGSØGER(E) (2)
   (3)

3.1.   Person A

3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.1.4.   Adresse:

| 3.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.1.5.   Har fået

| 3.1.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 3.1.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 3.1.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

3.2.   Person B

3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.2.4.   Adresse:

| 3.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.2.5.   Har fået

| 3.2.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 3.2.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 3.2.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

3.3.   Person C

3.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.3.4.   Adresse:

| 3.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

3.3.5.   Har fået

| 3.3.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 3.3.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 3.3.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

4.   SAGSØGTE (4)
   (5)

4.1.   Person A

4.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.1.4.   Adresse:

| 4.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.1.5.   Har fået

| 4.1.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 4.1.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 4.1.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

4.2.   Person B

4.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.2.4.   Adresse:

| 4.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.2.5.   Har fået

| 4.2.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 4.2.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 4.2.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

4.3.   Person C

4.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.3.4.   Adresse:

| 4.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

4.3.5.   Har fået

| 4.3.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 4.3.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 4.3.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

5.   RETSAFGØRELSENS/RETSFORLIGETS KONKLUSION

5.1.   Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk złoty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...

5.2.   Underholdsbidrag
   (6)

5.2.1.   Underholdsbidrag A

5.2.1.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.1.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.1.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.1.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed): ...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.1.6.    Renter (hvis angivet i retsafgørelsen/retsforliget)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.   Underholdsbidrag B

5.2.2.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.2.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.2.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.2.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed): ...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.2.6.    Renter (hvis angivet i retsafgørelsen/retsforliget)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.   Underholdsbidrag C

5.2.3.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.3.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.3.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.3.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.3.6.    Renter (hvis angivet i retsafgørelsen/retsforliget)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.3.   Gebyrer og sagsomkostninger

Ifølge retsafgørelsen/retsforliget skal

... (efternavn og fornavn(e))

betale et beløb på ...

til ... (efternavn og fornavn(e)).

Hvis ekstra ark vedlægges, angiv antal sider: ...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Underskrift og/eller stempel for retten i domsstaten:

...

BILAG II

UDSKRIFT AF EN RETSAFGØRELSE/ET RETSFORLIG VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT, DER ER OMFATTET AF EN PROCEDURE FOR ANERKENDELSE OG AFGØRELSE OM EKSIGIBILITET

(artikel 28 og artikel 75, stk. 2, i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (7))

VIGTIGT

Udstedes af retten i domsstaten

Udstedes kun, hvis retsafgørelsen/retsforliget er eksigibel(t) i domsstaten

Meddel kun de oplysninger, der er angivet i retsafgørelsen/retsforliget, eller som retten i domsstaten er gjort bekendt med

1.   DOKUMENTETS ART

|  | Retsafgørelse |  | Retsforlig |
| --- | --- | --- | --- |



Retsafgørelse



Retsforlig

Dato og referencenummer: ...

2.   RET I DOMSSTATEN

2.1.   Navn: ...

2.2.   Adresse:

| 2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

2.3.   Tlf./fax/e-mail: ...

3.   SAGSØGER(E) (8)
   (9)

3.1.   Person A

3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.1.4.   Adresse:

| 3.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.1.5.   Har fået

| 3.1.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 3.1.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 3.1.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (10):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.1.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (10):



Ja



Nej

3.2.   Person B

3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.2.4.   Adresse:

| 3.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.2.5.   Har fået

| 3.2.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 3.2.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 3.2.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (11):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.2.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (11):



Ja



Nej

3.3.   Person C

3.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.3.4.   Adresse:

| 3.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

3.3.5.   Har fået

| 3.3.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 3.3.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 3.3.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (12):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

3.3.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (12):



Ja



Nej

4.   SAGSØGTE (13)
   (14)

4.1.   Person A

4.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.1.4.   Adresse:

| 4.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.1.5.   Har fået

| 4.1.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 4.1.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 4.1.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (15):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.1.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (15):



Ja



Nej

4.2.   Person B

4.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.2.4.   Adresse:

| 4.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.2.5.   Har fået

| 4.2.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 4.2.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 4.2.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (16):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.2.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (16):



Ja



Nej

4.3.   Person C

4.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.3.4.   Adresse:

| 4.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

4.3.5.   Har fået

| 4.3.5.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 4.3.5.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 4.3.5.3. | fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (17):








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

4.3.5.3.

fri proces ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009 (17):



Ja



Nej

5.   RETSAFGØRELSENS/RETSFORLIGETS KONKLUSIONER

5.1.   Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Dansk krone (DKK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk złoty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...

5.2.   Underholdsbidrag
   (18)

5.2.1.   Underholdsbidrag A

5.2.1.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.1.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.1.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.1.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan denne indeksering beregnes:

...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.1.6.    Renter (hvis angivet i retsafgørelsen/retsforliget)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.   Underholdsbidrag B

5.2.2.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.2.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.2.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.2.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes:...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.2.6.    Renter (hvis angivet i retsafgørelsen/retsforliget)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.   Underholdsbidrag C

5.2.3.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.3.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.3.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.3.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5.    Beløbet betales tilbage med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.3.6.    Renter (hvis angivet i retsafgørelsen/retsforliget)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.3.   Gebyrer og sagsomkostninger

Ifølge retsafgørelsen/retsforliget skal

... (efternavn og fornavn(e))

betale et beløb på ...

til ... (efternavn og fornavn(e)).

Hvis ekstra ark vedlægges, angiv antal sider: ...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Underskrift og/eller stempel for retten i domsstaten:

...

BILAG III

UDSKRIFT AF ET OFFICIELT BEKRÆFTET DOKUMENT VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT, DER IKKE ER OMFATTET AF EN PROCEDURE FOR ANERKENDELSE OG AFGØRELSE OM EKSIGIBILITET

(artikel 48 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (19))

VIGTIGT

Udstedes af den kompetente myndighed i domsstaten

Udstedes kun, hvis det officielt bekræftede dokument er eksigibelt i domsstaten

Meddel kun de oplysninger, der er angivet i det officielt bekræftede dokument, eller som den kompetente myndighed er gjort bekendt med

1.   DATO OG REFERENCENUMMER PÅ DET OFFICIELT BEKRÆFTEDE DOKUMENT: ...

Det officielt bekræftede dokument anerkendes og fuldbyrdes i en anden medlemsstat, uden at der kan gøres indsigelse mod anerkendelsen, og uden at der kræves en retsafgørelse om eksigibilitet (artikel 48 i forordning (EF) nr. 4/2009).

2.   DET OFFICIELT BEKRÆFTEDE DOKUMENTS ART

2.1.   Dokument udstedt eller registreret den: ... (dd/mm/åååå)

|  | Aftale indgået eller bekræftet den: ... (dd/mm/åååå) |
| --- | --- |



Aftale indgået eller bekræftet den: ... (dd/mm/åååå)

2.2.   Kompetent myndighed:

| 2.2.1. | Navn: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Navn: ...

| 2.2.2. | Adresse:






  2.2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Adresse:

2.2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige

| 2.2.3. | Tlf./fax/e-mail: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Tlf./fax/e-mail: ...

3.   BIDRAGSBERETTIGET/BIDRAGSBERETTIGEDE (20)

3.1.   Person A

3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.1.4.   Adresse:

| 3.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.2.   Person B

3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.2.4.   Adresse:

| 3.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.3.   Person C

3.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.3.4.   Adresse:

| 3.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

4.   BIDRAGSPLIGTIG(E) (21)

4.1.   Person A

4.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.1.4.   Adresse:

| 4.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.2.   Person B

4.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.2.4.   Adresse:

| 4.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.3.   Person C

4.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.3.4.   Adresse:

| 4.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

5.   DET OFFICIELT BEKRÆFTEDE DOKUMENTS INDHOLD

5.1.   Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk złoty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...

5.2.   Underholdsbidrag
   (22)

5.2.1.   Underholdsbidrag A

5.2.1.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.1.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.1.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.1.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes:

...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.1.6.    Renter (hvis angivet i det officielt bekræftede dokument)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.   Underholdsbidrag B

5.2.2.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.2.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.2.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.2.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes:

...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.2.6.    Renter (hvis angivet i det officielt bekræftede dokument)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.   Underholdsbidrag C

5.2.3.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.3.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.3.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.3.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.3.6.    Renter (hvis angivet i det officielt bekræftede dokument)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.3.   Omkostninger

Ifølge det officielt bekræftede dokument skal

... (efternavn og fornavn(e))

betale et beløb på ...

til ... (efternavn og fornavn(e)).

Hvis ekstra ark vedlægges, angiv antal sider: ...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Underskrift og/eller stempel for den kompetente myndighed:

...

BILAG IV

UDSKRIFT AF ET OFFICIELT BEKRÆFTET DOKUMENT VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT, DER ER OMFATTET AF EN PROCEDURE FOR ANERKENDELSE OG AFGØRELSE OM EKSIGIBILITET

(artikel 48 og artikel 75, stk. 2, i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (23))

VIGTIGT

Udstedes af den kompetente myndighed i domsstaten

Udstedes kun, hvis det officielt bekræftede dokument er eksigibelt i domsstaten

Meddel kun de oplysninger, der er angivet i det officielt bekræftede dokument, eller som den kompetente myndighed er gjort bekendt med

1.   DATO OG REFERENCENUMMER PÅ DET OFFICIELT BEKRÆFTEDE DOKUMENT: ...

2.   DET OFFICIELT BEKRÆFTEDE DOKUMENTS ART

2.1.   Dokument udstedt eller registreret den: ... (dd/mm/åååå)

|  | Aftale indgået eller bekræftet den: ... (dd/mm/åååå) |
| --- | --- |



Aftale indgået eller bekræftet den: ... (dd/mm/åååå)

2.2.   Kompetent myndighed:

| 2.2.1. | Navn: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Navn: ...

| 2.2.2. | Adresse:






  2.2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- | --- |

2.2.2.

Adresse:

2.2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige |
| --- | --- |

2.2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige

| 2.2.3. | Tlf./fax/e-mail: ... |
| --- | --- |

2.2.3.

Tlf./fax/e-mail: ...

3.   BIDRAGSBERETTIGET/BIDRAGSBERETTIGEDE (24)

3.1.   Person A

3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.1.4.   Adresse:

| 3.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.1.4.3.

Land: ...

3.2.   Person B

3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.2.4.   Adresse:

| 3.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.2.4.3.

Land: ...

3.3.   Person C

3.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

3.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

3.3.4.   Adresse:

| 3.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 3.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

3.3.4.3.

Land: ...

4.   BIDRAGSPLIGTIG(E) (25)

4.1.   Person A

4.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.1.4.   Adresse:

| 4.1.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.1.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.1.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.1.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.1.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.1.4.3.

Land: ...

4.2.   Person B

4.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.2.4.   Adresse:

| 4.2.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.2.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.2.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.2.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.2.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.2.4.3.

Land: ...

4.3.   Person C

4.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

4.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

4.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer: ...

4.3.4.   Adresse:

| 4.3.4.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

4.3.4.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 4.3.4.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

4.3.4.2.

Postnummer og by: ...

| 4.3.4.3. | Land: ... |
| --- | --- |

4.3.4.3.

Land: ...

5.   DET OFFICIELT BEKRÆFTEDE DOKUMENTS INDHOLD

5.1.   Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Dansk krone (DKK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk złoty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...

5.2.   Underholdsbidrag
   (26)

5.2.1.   Underholdsbidrag A

5.2.1.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag:

... (efternavn og fornavn(e))

5.2.1.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.1.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.1.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.1.6.    Renter (hvis angivet i det officielt bekræftede dokument)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.1.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.1.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.   Underholdsbidrag B

5.2.2.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

...

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag: ... (efternavn og fornavn(e))

5.2.2.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.2.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.2.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.2.6.    Renter (hvis angivet i det officielt bekræftede dokument)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.2.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.2.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.   Underholdsbidrag C

5.2.3.1.   Underholdsbidraget skal betales

af ... (efternavn og fornavn(e))

til ... (efternavn og fornavn(e) på den person, som beløbet faktisk skal betales til)

...

Person, for hvem der skal betales underholdsbidrag: ... (efternavn og fornavn(e))

5.2.3.2.    Éngangsbeløb

Dækker perioden (hvis relevant):

...

(fra dato (dd/mm/åååå) til dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed)

Forfaldsdato: ... (dd/mm/åååå)

Beløb: ...

5.2.3.3.    Beløbet betales ratevis

| Forfaldsdato
  (dd/mm/åååå) | Beløb |
| --- | --- |
| | |
| | |
| | |
| | |

Forfaldsdato

(dd/mm/åååå)

Beløb

5.2.3.4.    Beløbet betales periodisk

|  | Ugevis |
| --- | --- |
|  | Månedsvis |
|  | Andet (hyppighed præciseres): ... |



Ugevis



Månedsvis



Andet (hyppighed præciseres): ...

Beløb: ...

Fra og med: ... (dd/mm/åååå)

Forfaldsdag/-dato: ...

 Hvis relevant, indtil (dato (dd/mm/åååå) eller begivenhed):

...

Hvis underholdsbidraget indekseres, angives det, hvordan indekseringen beregnes: ...

...

Indekseringen anvendes fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.5.    Beløbet betales med tilbagevirkende kraft

Dækker perioden: ... ((dd/mm/åååå) til (dd/mm/åååå))

Beløb: ...

Betalingsmåde: ...

...

...

5.2.3.6.    Renter (hvis angivet i det officielt bekræftede dokument)

Hvis der beregnes renter af underholdsbidraget, angives rentesatsen: ...

Der opkræves renter fra: ... (dd/mm/åååå)

5.2.3.7.    Betaling i naturalier (præciseres): ...

...

...

...

5.2.3.8.    Anden betalingsmåde (præciseres): ...

...

...

...

5.3.   Omkostninger

Ifølge det officielt bekræftede dokument skal

... (efternavn og fornavn(e))

betale et beløb på ...

til ... (efternavn og fornavn(e)).

Hvis ekstra ark vedlægges, angiv antal sider: ...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Underskrift og/eller stempel for den kompetente myndighed:

...

BILAG V

ANMODNING OM SÆRLIGE FORANSTALTNINGER

(artikel 53 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (27))

DEL A

Udfyldes af den anmodende centralmyndighed

1.   ANMODENDE CENTRALMYNDIGHED

1.1.   Navn: ...

1.2.   Adresse:

| 1.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

1.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 1.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

1.2.2.

Postnummer og by: ...

| 1.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

1.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

1.3.   Tlf. ...

1.4.   Fax ...

1.5.   E-mail: ...

1.6.   Referencenummer: ...

1.7.   Person, der er ansvarlig for opfølgning af anmodningen:

| 1.7.1. | Efternavn og fornavn(e): ... |
| --- | --- |

1.7.1.

Efternavn og fornavn(e): ...

| 1.7.2. | Tlf. ... |
| --- | --- |

1.7.2.

Tlf. ...

| 1.7.3. | E-mail: ... |
| --- | --- |

1.7.3.

E-mail: ...

2.   ANMODEDE CENTRALMYNDIGHED

2.1.   Navn: ...

2.2.   Adresse:

| 2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

3.   ANMODNING

3.1.   Den ønskede særlige foranstaltning har følgende formål:

| 3.1.1. |  at hjælpe med at lokalisere den bidragspligtige eller den bidragsberettigede (jf. punkt 3.3 og 3.4) |
| --- | --- |

3.1.1.

 at hjælpe med at lokalisere den bidragspligtige eller den bidragsberettigede (jf. punkt 3.3 og 3.4)

| 3.1.2. |  at gøre det lettere at indhente oplysninger om den bidragspligtiges eller den bidragsberettigedes indkomst og formueforhold (jf. punkt 3.3 og 3.4) |
| --- | --- |

3.1.2.

 at gøre det lettere at indhente oplysninger om den bidragspligtiges eller den bidragsberettigedes indkomst og formueforhold (jf. punkt 3.3 og 3.4)

| 3.1.3. |  at lette fremskaffelsen af dokumentation eller andre beviser |
| --- | --- |

3.1.3.

 at lette fremskaffelsen af dokumentation eller andre beviser

| 3.1.4. |  at yde bistand med påvisning af slægtskab |
| --- | --- |

3.1.4.

 at yde bistand med påvisning af slægtskab

| 3.1.5. |  at anlægge eller lette anlæggelsen af sag med henblik på at opnå en nødvendig foreløbig foranstaltning af territorial art |
| --- | --- |

3.1.5.

 at anlægge eller lette anlæggelsen af sag med henblik på at opnå en nødvendig foreløbig foranstaltning af territorial art

| 3.1.6. |  at lette forkyndelsen af et dokument |
| --- | --- |

3.1.6.

 at lette forkyndelsen af et dokument

3.2.   Begrundelse for anmodningen:

...

...

...

...

...

3.3.   De ønskede oplysninger vedrører:

3.3.1.    følgende bidragspligtige

3.3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested (28): ...

3.3.1.3.   Sidst kendte adresse: ...

3.3.1.4.   Personnummer eller socialsikringsnummer (29): ...

3.3.1.5.   Andre nyttige oplysninger (30):

...

...

3.3.2.    følgende bidragsberettigede

3.3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

3.3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested (31): ...

3.3.2.3.   Sidst kendte adresse: ...

3.3.2.4.   Personnummer eller socialsikringsnummer (32): ...

3.3.2.5.   Andre nyttige oplysninger (33):

...

...

3.4.   Ønskede oplysninger

3.4.1.    Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes nuværende adresse

3.4.2.    Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes indkomst:

3.4.3.    Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes formue, herunder det sted, hvor den bidragspligtiges/bidragsberettigedes aktiver befinder sig

Den bidragsberettigede har fremvist en kopi af en retsafgørelse, et retsforlig eller et officielt bekræftet eksigibelt dokument, i givet fald ledsaget af den relevante formular

|  | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- |



Ja



Nej

 Underretningen af den registrerede kan være til skade for en effektiv inddrivelse af underholdsbidraget (artikel 63, stk. 2, i forordning (EF) nr. 4/2009).

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Navn og underskrift for den anmodende centralmyndigheds bemyndigede embedsmand:

...

DEL B

Udfyldes af den anmodede centralmyndighed

4.   DEN ANMODEDE CENTRALMYNDIGHEDS REFERENCENUMMER: ...

5.   PERSON, DER ER ANSVARLIG FOR OPFØLGNING AF ANMODNINGEN: ...

5.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

5.2.   Tlf. ...

5.3.   Fax ...

5.4.   E-mail: ...

6.   TRUFNE FORANSTALTNINGER OG OPNÅEDE RESULTATER

...

...

...

...

7.   INDHENTEDE OPLYSNINGER:

7.1.   Uden anvendelse af artikel 61, 62 og 63 i forordning (EF) nr. 4/2009:

7.1.1.   Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes adresse:

|  | Nej |  | Ja (præciseres): |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (præciseres):

...

...

7.1.2.   Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes indkomst:

|  | Nej |  | Ja (præciseres): |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (præciseres):

...

...

7.1.3.   Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes formue:

|  | Nej |  | Ja (præciseres): |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (præciseres):

...

...

7.2.   Ved anvendelse af artikel 61, 62 og 63 i forordning (EF) nr. 4/2009:

7.2.1.   Den bidragspligtiges/bidragsberettigedes adresse:

|  | Nej |  | Ja (præciseres): |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja (præciseres):

...

...

...

7.2.2.   Den bidragspligtige har indkomst:

|  | Nej |  | Ja |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja

7.2.3.   Den bidragspligtige har formue:

|  | Nej |  | Ja |
| --- | --- | --- | --- |



Nej



Ja

VIGTIGT

(i tilfælde af anvendelse af artikel 61, 62 og 63 i forordning (EF) nr. 4/2009)

Bortset fra oplysninger, der vedrører selve eksistensen af en adresse, indkomst eller formue i den anmodede medlemsstat, kan de i artikel 61, stk. 1, omhandlede oplysninger ikke videregives til den, der har henvendt sig til den anmodende centralmyndighed, jf. dog de retsplejeregler, der gælder ved en ret (artikel 62, stk. 2, andet afsnit, i forordning (EF) nr. 4/2009).

8.   DE ØNSKEDE OPLYSNINGER KAN IKKE FREMSENDES

Den anmodede centralmyndighed kan ikke udlevere de ønskede oplysninger af følgende grunde:

...

...

...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Navn og underskrift for den anmodede centralmyndigheds bemyndigede embedsmand:

...

BILAG VI

ANMODNINGSFORMULAR MED HENBLIK PÅ ANERKENDELSE, ERKLÆRING OM EKSIGIBILITET ELLER FULDBYRDELSE AF EN RETSAFGØRELSE VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT

(artikel 56 og 57 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (34))

DEL A

Udfyldes af den anmodende centralmyndighed

1.   ANMODNING

|  | Anmodning om anerkendelse eller anerkendelse og erklæring om, at en retsafgørelse er eksigibel (artikel 56, stk. 1, litra a) |
| --- | --- |
|  | Anmodning om anerkendelse af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra a)) |
|  | Anmodning om fuldbyrdelse af en retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt i den anmodede medlemsstat (artikel 56, stk. 1, litra b)) |



Anmodning om anerkendelse eller anerkendelse og erklæring om, at en retsafgørelse er eksigibel (artikel 56, stk. 1, litra a)



Anmodning om anerkendelse af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra a))



Anmodning om fuldbyrdelse af en retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt i den anmodede medlemsstat (artikel 56, stk. 1, litra b))

2.   ANMODENDE CENTRALMYNDIGHED

2.1.   Navn: ...

2.2.   Adresse:

| 2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

2.3.   Tlf. ...

2.4.   Fax ...

2.5.   E-mail: ...

2.6.   Anmodningens referencenummer: ...

Skal behandles sammen med anmodningen/anmodningerne med følgende referencenummer/-numre: ...

2.7.   Person, der er ansvarlig for opfølgning af anmodningen:

| 2.7.1. | Efternavn og fornavn(e): ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Efternavn og fornavn(e): ...

| 2.7.2. | Tlf. ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Tlf. ...

| 2.7.3. | E-mail: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

E-mail: ...

3.   ANMODEDE CENTRALMYNDIGHED

3.1.   Navn: ...

3.2.   Adresse:

| 3.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

Postnummer og by: ...

| 3.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

3.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

4.   DOKUMENTER, DER ER VEDLAGT (35) ANMODNINGEN VED RETSAFGØRELSE TRUFFET I EN MEDLEMSSTAT

|  | En kopi af retsafgørelsen/retsforliget/det officielt bekræftede dokument |
| --- | --- |
|  | Et uddrag af retsafgørelsen/retsforliget/det officielt bekræftede dokument ved hjælp af formularen i bilag I, bilag II, bilag III eller bilag IV |
|  | En translitteration eller oversættelse af indholdet af formularen i bilag I, bilag II, bilag III eller bilag IV |
|  | Hvis relevant, en kopi af afgørelsen om erklæring om eksigibilitet |
|  | Et dokument, der angiver udestående forfaldne beløb og datoen for opgørelsen heraf |
|  | Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger |
|  | Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed i domsstaten, og at han opfylder de økonomiske betingelser for at få retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger |
|  | Et dokument, der angiver et offentligt organs ret til at kræve tilbagebetaling af ydelser, der er udbetalt til den bidragsberettigede, og begrunder betaling af sådanne ydelser |
|  | Andet (præciseres): ...
  ...
  ...
  ... |



En kopi af retsafgørelsen/retsforliget/det officielt bekræftede dokument



Et uddrag af retsafgørelsen/retsforliget/det officielt bekræftede dokument ved hjælp af formularen i bilag I, bilag II, bilag III eller bilag IV



En translitteration eller oversættelse af indholdet af formularen i bilag I, bilag II, bilag III eller bilag IV



Hvis relevant, en kopi af afgørelsen om erklæring om eksigibilitet



Et dokument, der angiver udestående forfaldne beløb og datoen for opgørelsen heraf



Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger



Et dokument, der angiver, at sagsøger har fået sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed i domsstaten, og at han opfylder de økonomiske betingelser for at få retshjælp eller fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger



Et dokument, der angiver et offentligt organs ret til at kræve tilbagebetaling af ydelser, der er udbetalt til den bidragsberettigede, og begrunder betaling af sådanne ydelser



Andet (præciseres): ...

...

...

...

5.   DOKUMENTER, DER ER VEDLAGT (36) ANMODNINGEN VED RETSAFGØRELSE TRUFFET I ET TREDJELAND

|  | Retsafgørelsens fulde tekst |
| --- | --- |
|  | Resumé eller uddrag af den retsafgørelse, der er udfærdiget af domsstatens kompetente myndighed |
|  | Et dokument, der angiver, at retsafgørelsen er eksigibel i domsstaten, og hvis der er tale om en afgørelse truffet af en administrativ myndighed, et dokument, der angiver, at kravene i artikel 19, stk. 3, i Haagerkonventionen af 2007 er opfyldt |
|  | Hvis sagsøgte hverken har givet møde eller er blevet repræsenteret under retssagen i domsstaten, et dokument eller flere dokumenter, der alt efter omstændighederne dokumenterer, at sagsøgte er blevet behørigt underrettet om retssagen og har haft mulighed for at udtale sig, eller at han er blevet behørigt underrettet om retsafgørelsen og har haft mulighed for at gøre indsigelse eller appellere den, af faktiske eller retlige grunde |
|  | Et dokument, der angiver udestående forfaldne beløb og datoen for beregningen heraf |
|  | Et dokument med oplysninger, der skal bruges til at foretage beregninger i forbindelse med en afgørelse om automatisk indeksering |
|  | Et dokument, der angiver, i hvilket omfang sagsøger har fået fri proces i domsstaten |
|  | Andet (præciseres): ...
  ...
  ...
  ... |



Retsafgørelsens fulde tekst



Resumé eller uddrag af den retsafgørelse, der er udfærdiget af domsstatens kompetente myndighed



Et dokument, der angiver, at retsafgørelsen er eksigibel i domsstaten, og hvis der er tale om en afgørelse truffet af en administrativ myndighed, et dokument, der angiver, at kravene i artikel 19, stk. 3, i Haagerkonventionen af 2007 er opfyldt



Hvis sagsøgte hverken har givet møde eller er blevet repræsenteret under retssagen i domsstaten, et dokument eller flere dokumenter, der alt efter omstændighederne dokumenterer, at sagsøgte er blevet behørigt underrettet om retssagen og har haft mulighed for at udtale sig, eller at han er blevet behørigt underrettet om retsafgørelsen og har haft mulighed for at gøre indsigelse eller appellere den, af faktiske eller retlige grunde



Et dokument, der angiver udestående forfaldne beløb og datoen for beregningen heraf



Et dokument med oplysninger, der skal bruges til at foretage beregninger i forbindelse med en afgørelse om automatisk indeksering



Et dokument, der angiver, i hvilket omfang sagsøger har fået fri proces i domsstaten



Andet (præciseres): ...

...

...

...

Samlet antal dokumenter, der er vedlagt anmodningsformularen: ...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Navn og underskrift for den anmodende centralmyndigheds bemyndigede embedsmand:

DEL B

Udfyldes af den anmodende person eller, hvis det er relevant, af den person/myndighed, der i den anmodende medlemsstat er bemyndiget til at udfylde formularen på den anmodende persons vegne

6.   ANMODNING

6.1.    Anmodning om anerkendelse eller anerkendelse og erklæring om, at en retsafgørelse er eksigibel

Anmodningen bygger på:

| 6.1.1. |  Kapitel IV, afdeling 2, i forordning (EF) nr. 4/2009 |
| --- | --- |

6.1.1.

 Kapitel IV, afdeling 2, i forordning (EF) nr. 4/2009

| 6.1.2. |  Haagerkonventionen af 2007






  6.1.2.1. | Angiv grundlaget for anerkendelsen og fuldbyrdelsen i henhold til Haagerkonventionens artikel 20: |
| --- | --- | --- |

6.1.2.

 Haagerkonventionen af 2007

6.1.2.1.

Angiv grundlaget for anerkendelsen og fuldbyrdelsen i henhold til Haagerkonventionens artikel 20:

| 6.1.2.2. | Sagsøgte har givet møde eller er blevet repræsenteret under retssagen i domsstaten:








  Ja |  | Nej |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |

6.1.2.2.

Sagsøgte har givet møde eller er blevet repræsenteret under retssagen i domsstaten:

Ja



Nej



| 6.1.3. |  Den anmodede medlemsstats nationale ret |
| --- | --- |

6.1.3.

 Den anmodede medlemsstats nationale ret

| 6.1.4. |  Andet (præciseres): ...
  ...
  ... |
| --- | --- |

6.1.4.

 Andet (præciseres): ...

...

...

6.2.    Anmodning om fuldbyrdelse af en retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt i den anmodede medlemsstat

7.   RETSAFGØRELSE

7.1.   Dato og referencenummer: ...

7.2.   Navn på retten i domsstaten: ...

8.   DEN ANMODENDE PERSON

8.1.   Fysisk person

8.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

8.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

8.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (37): ...

8.1.4.   Nationalitet: ...

8.1.5.   Stilling: ...

8.1.6.   Civilstand: ...

8.1.7.   Adresse:

|  | Adressen nedenfor er den anmodende persons personlige adresse. |
| --- | --- |
|  | Den anmodende person befinder sig i en situation med vold i hjemmet (38). Nedenstående adresse er en c/o-adresse: ... [navn og fornavn] |



Adressen nedenfor er den anmodende persons personlige adresse.



Den anmodende person befinder sig i en situation med vold i hjemmet (38). Nedenstående adresse er en c/o-adresse: ... [navn og fornavn]

8.1.7.1.   Gade og nummer/postboks: ...

8.1.7.2.   Postnummer og by: ...

8.1.7.3.   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

8.1.8.   Tlf./e-mail: ...

8.1.9.   Har fået:

| 8.1.9.1. | retshjælp:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.1.

retshjælp:



Ja



Nej

| 8.1.9.2. | fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.2.

fritagelse for gebyrer og sagsomkostninger:



Ja



Nej

| 8.1.9.3. | sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:








   | Ja |  | Nej |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.1.9.3.

sagen behandlet uden omkostninger ved en administrativ myndighed nævnt i bilag X til forordning (EF) nr. 4/2009:



Ja



Nej

8.1.10.   Hvis relevant, efternavn, fornavn(e) og kontaktoplysninger for den anmodende persons repræsentant (advokat ...) ...

...

8.2.   Offentligt organ

8.2.1.   Navn: ...

8.2.2.   Adresse:

| 8.2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

8.2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 8.2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

8.2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 8.2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

8.2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

8.2.3.   Tlf./fax/e-mail: ...

8.2.4.   Navn på den person, der repræsenterer organet under retssagen (39):

...

8.2.5.   Person, der er ansvarlig for opfølgning af anmodningen:

| 8.2.5.1. | Efternavn og fornavn(e): ... |
| --- | --- |

8.2.5.1.

Efternavn og fornavn(e): ...

| 8.2.5.2. | Tlf. ... |
| --- | --- |

8.2.5.2.

Tlf. ...

| 8.2.5.3. | Fax ... |
| --- | --- |

8.2.5.3.

Fax ...

| 8.2.5.4. | E-mail: ... |
| --- | --- |

8.2.5.4.

E-mail: ...

9.   SAGSØGTE

9.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

9.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested (40): ...

9.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (41): ...

9.4.   Nationalitet (42): ...

9.5.   Stilling (43): ...

9.6.   Civilstand (44): ...

9.7.   Adresse (45):

9.7.1.   Gade og nummer/postboks: ...

9.7.2.   Postnummer og by: ...

9.7.3.   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

10.   EVENTUELLE ANDRE OPLYSNINGER, DER KAN BIDRAGE TIL AT LOKALISERE SAGSØGTE: ...

...

...

...

11.   PERSON(ER), FOR HVEM DER ANMODES OM ELLER SKAL BETALES UNDERHOLDSBIDRAG (46)

11.1.    Samme person som sagsøger, jf. punkt 8

11.2.    Samme person som sagsøgte, jf. punkt 9

|  | Sagsøger |  | Sagsøgte |
| --- | --- | --- | --- |



Sagsøger



Sagsøgte

er den juridiske repræsentant (47), der varetager følgende persons/personers interesser:

11.3.1.   Person A

11.3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

11.3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

11.3.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (48): ...

11.3.1.4.   Nationalitet (49): ...

11.3.1.5.   Stilling (50): ...

11.3.1.6.   Civilstand (51): ...

11.3.2.   Person B

11.3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

11.3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

11.3.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (52): ...

11.3.2.4.   Nationalitet (53): ...

11.3.2.5.   Stilling (54): ...

11.3.2.6.   Civilstand (55): ...

11.3.3.   Person C

11.3.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

11.3.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

11.3.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (56): ...

11.3.3.4.   Nationalitet (57): ...

11.3.3.5.   Stilling (58): ...

11.3.3.6.   Civilstand (59): ...

12.   DEN BIDRAGSPLIGTIGE

12.1.    Samme person som sagsøger, jf. punkt 8

12.2.    Samme person som sagsøgte, jf. punkt 9

|  | Sagsøger |  | Sagsøgte |
| --- | --- | --- | --- |



Sagsøger



Sagsøgte

er den juridiske repræsentant (60), der varetager følgende persons interesser:

| 12.3.1. | Efternavn og fornavn(e): ... |
| --- | --- |

12.3.1.

Efternavn og fornavn(e): ...

| 12.3.2. | Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ... |
| --- | --- |

12.3.2.

Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

| 12.3.3. | Personnummer eller socialsikringsnummer (61): ... |
| --- | --- |

12.3.3.

Personnummer eller socialsikringsnummer (61): ...

| 12.3.4. | Nationalitet (62): ... |
| --- | --- |

12.3.4.

Nationalitet (62): ...

| 12.3.5. | Stilling (63): ... |
| --- | --- |

12.3.5.

Stilling (63): ...

| 12.3.6. | Civilstand (64): ... |
| --- | --- |

12.3.6.

Civilstand (64): ...

13.   OPLYSNINGER OM BETALINGEN, HVIS ANMODNINGEN FREMSÆTTES AF DEN BIDRAGSBERETTIGEDE

13.1.   Elektronisk betaling

13.1.1.   Bankens navn: ...

13.1.2.   BIC eller anden relevant bankkode: ...

13.1.3.   Kontohaver: ...

13.1.4.   Internationalt bankkontonummer (IBAN): ...

13.2.   Betaling med check

13.2.1.   Check udstedt til: ...

13.2.2.   Checken skal sendes til

13.2.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

13.2.2.2.   Adresse:

| 13.2.2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 13.2.2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 13.2.2.2.3. | Land: ... |
| --- | --- |

13.2.2.2.3.

Land: ...

14.   EVENTUELLE SUPPLERENDE OPLYSNINGER:

...

...

...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Ansøgerens underskrift: ...

og/eller, hvis relevant:

Navn og underskrift for den person/myndighed, der i den anmodende medlemsstat er bemyndiget til at udfylde formularen på sagsøgers vegne:

...

BILAG VII

ANMODNINGSFORMULAR MED HENBLIK PÅ FASTSÆTTELSE ELLER ÆNDRING AF EN RETSAFGØRELSE VEDRØRENDE UNDERHOLDSPLIGT

(artikel 56 og 57 i Rådets forordning (EF) nr. 4/2009 af 18. december 2008 om kompetence, lovvalg, anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser og samarbejde vedrørende underholdspligt (65))

DEL A

Udfyldes af den anmodende centralmyndighed

1.   ANMODNING

|  | Anmodning om, at der træffes en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra c)) |
| --- | --- |
|  | Anmodning om, at der træffes en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra d)) |
|  | Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra e)) |
|  | Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra f)) |
|  | Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra b)) |
|  | Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra c)) |



Anmodning om, at der træffes en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra c))



Anmodning om, at der træffes en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra d))



Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra e))



Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 1, litra f))



Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra b))



Anmodning om ændring af en retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra c))

2.   ANMODENDE CENTRALMYNDIGHED

2.1.   Navn: ...

2.2.   Adresse:

| 2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 2.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

2.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

2.3.   Tlf. ...

2.4.   Fax ...

2.5.   E-mail: ...

2.6.   Anmodningens referencenummer: ...

Skal behandles sammen med anmodningen/anmodningerne med følgende referencenummer/-numre: ...

2.7.   Person, der er ansvarlig for opfølgning af anmodningen:

| 2.7.1. | Efternavn og fornavn(e): ... |
| --- | --- |

2.7.1.

Efternavn og fornavn(e): ...

| 2.7.2. | Tlf. ... |
| --- | --- |

2.7.2.

Tlf. ...

| 2.7.3. | E-mail: ... |
| --- | --- |

2.7.3.

E-mail: ...

3.   ANMODEDE CENTRALMYNDIGHED

3.1.   Navn: ...

3.2.   Adresse:

| 3.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

3.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 3.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

3.2.2.

Postnummer og by: ...

| 3.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

3.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

4.   DOKUMENTER, DER ER VEDLAGT (66) ANMODNINGEN, HVIS RELEVANT

|  | Retsafgørelse fra den anmodede medlemsstat om afslag på anerkendelse eller erklæring om eksigibilitet |
| --- | --- |
|  | Kopi af den retsafgørelse, der skal ændres |
|  | Uddrag af den retsafgørelse, der skal ændres |
|  | Dokument(er), der beviser en ændring i indkomsten eller andre ændrede omstændigheder |
|  | Dåbsattest(er) eller tilsvarende attest(er) |
|  | Den bidragspligtiges anerkendelse af slægtskab |
|  | Dokument(er), der beviser biologisk slægtskab |
|  | Afgørelse truffet af en kompetent myndighed vedrørende slægtskab |
|  | Resultater af gentests |
|  | Adoptionsattest |
|  | Vielsesattest eller attest for ægteskabslignende forhold |
|  | Dokument(er), der beviser dato for skilsmisse/separation |
|  | Dokument(er), der beviser, at parterne har fælles bopæl |
|  | Skoleattest(er) |
|  | Dokument(er), der beviser den økonomiske situation |
|  | Andet (præciseres): ...
  ...
  ...
  ... |



Retsafgørelse fra den anmodede medlemsstat om afslag på anerkendelse eller erklæring om eksigibilitet



Kopi af den retsafgørelse, der skal ændres



Uddrag af den retsafgørelse, der skal ændres



Dokument(er), der beviser en ændring i indkomsten eller andre ændrede omstændigheder



Dåbsattest(er) eller tilsvarende attest(er)



Den bidragspligtiges anerkendelse af slægtskab



Dokument(er), der beviser biologisk slægtskab



Afgørelse truffet af en kompetent myndighed vedrørende slægtskab



Resultater af gentests



Adoptionsattest



Vielsesattest eller attest for ægteskabslignende forhold



Dokument(er), der beviser dato for skilsmisse/separation



Dokument(er), der beviser, at parterne har fælles bopæl



Skoleattest(er)



Dokument(er), der beviser den økonomiske situation



Andet (præciseres): ...

...

...

...

Samlet antal dokumenter, der er vedlagt anmodningsformularen: ...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Navn og underskrift for den anmodende centralmyndigheds bemyndigede embedsmand:

...

DEL B

Udfyldes af den anmodende person eller, hvis relevant, af den person/myndighed, der i den anmodende medlemsstat er bemyndiget til at udfylde formularen på den anmodende persons vegne

5.   ANMODNING

5.1.    Anmodning om fastsættelse af en retsafgørelse

5.1.1.    Der er ikke påvist slægtskab

5.1.2.    Der findes ingen retsafgørelse

5.1.3.    Anerkendelse og erklæring om, at en eksisterende retsafgørelse er eksigibel, er ikke mulig

5.1.4.    Beløb, der anmodes om:

...

...

...

5.2.    Anmodning om ændring af en retsafgørelse

5.2.1.    Retsafgørelsen er truffet i den anmodede medlemsstat

5.2.2.    Retsafgørelsen er truffet i en anden stat end den anmodede medlemsstat

5.2.3.   Dato (dd/mm/åååå) og referencenummer for retsafgørelsen: ...

5.2.4.   Navn på retten i domsstaten: ...

5.2.5.   Ændrede omstændigheder:

|  | Ændring i indkomsten:






   | vedrørende de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag |
| --- | --- | --- |
|  | vedrørende den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag |
|  | vedrørende den bidragspligtige |



Ændring i indkomsten:



vedrørende de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag



vedrørende den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag



vedrørende den bidragspligtige



Ændring i udgifter og omkostninger:

|  | vedrørende de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag |
| --- | --- |
|  | vedrørende den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag |
|  | vedrørende den bidragspligtige |



vedrørende de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag



vedrørende den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag



vedrørende den bidragspligtige



Ændring i barnets (børnenes) forhold



Ændring af civilstand:

|  | vedrørende de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag |
| --- | --- |
|  | vedrørende den person, der har hovedansvaret for de(n) personer, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag |
|  | vedrørende den bidragspligtige |



vedrørende de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag



vedrørende den person, der har hovedansvaret for de(n) personer, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag



vedrørende den bidragspligtige



Andet (præciseres): ...

...

...

5.2.6.   Ønsket ændring/ønskede ændringer:

|  | Forhøjelse af underholdsbeløbet (præciseres):






   | Underholdsbeløbet skal forhøjes til (præciseres): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Det nye underholdsbeløb skal være på (præciseres):

  Valuta

   Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk zloty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ... |



Forhøjelse af underholdsbeløbet (præciseres):



Underholdsbeløbet skal forhøjes til (præciseres): ...



Det nye underholdsbeløb skal være på (præciseres):

Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk zloty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...



Nedsættelse af underholdsbeløbet (præciseres):

|  | Underholdsbeløbet skal nedsættes (præciseres): ... |
| --- | --- |
|  | Det nye underholdsbeløb skal være på (præciseres):

  Valuta

   Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk zloty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ... |



Underholdsbeløbet skal nedsættes (præciseres): ...



Det nye underholdsbeløb skal være på (præciseres):

Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk zloty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...



Ændring af betalingshyppigheden (præciseres): ...



Ændring af betalingsbestemmelserne (præciseres): ...



Ændring af betalingernes art (præciseres): ...



Underholdspligtens ophør (præciseres): ...



Andet (præciseres): ...

...

6.   DEN ANMODENDE PERSON

6.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

6.2.   Adresse:

|  | Adressen nedenfor er den anmodende persons personlige adresse. |
| --- | --- |
|  | Den anmodende person befinder sig i en situation med vold i hjemmet (67). Nedenstående adresse er en c/o-adresse: ... [navn og fornavn(e)] |



Adressen nedenfor er den anmodende persons personlige adresse.



Den anmodende person befinder sig i en situation med vold i hjemmet (67). Nedenstående adresse er en c/o-adresse: ... [navn og fornavn(e)]

6.2.1.   Gade og nummer/postboks: ...

6.2.2.   Postnummer og by: ...

6.2.3.   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

6.3.   Tlf./e-mail: ...

6.4.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

6.5.   Personnummer eller socialsikringsnummer (68): ...

6.6.   Nationalitet: ...

6.7.   Stilling: ...

6.8.   Civilstand: ...

6.9.   Hvis relevant, efternavn, fornavn(e) og kontaktoplysninger på den anmodende persons repræsentant (advokat ...):

...

...

7.   SAGSØGTE

7.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

7.2.   Adresse (69):

| 7.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

7.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 7.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

7.2.2.

Postnummer og by: ...

| 7.2.3. | Medlemsstat
   Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige |
| --- | --- |

7.2.3.

Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjekkiet  Tyskland  Estland  Irland  Grækenland  Spanien  Frankrig  Kroatien  Italien  Cypern  Letland  Litauen  Luxembourg  Ungarn  Malta  Nederlandene  Østrig  Polen  Portugal  Rumænien  Slovenien  Slovakiet  Finland  Sverige  Det Forenede Kongerige

7.3.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested (70): ...

7.4.   Personnummer eller socialsikringsnummer (71): ...

7.5.   Nationalitet (72): ...

7.6.   Stilling (73): ...

7.7.   Civilstand (74): ...

8.   EVENTUELLE ANDRE OPLYSNINGER, DER KAN BIDRAGE TIL AT LOKALISERE SAGSØGTE:

...

...

...

9.   PERSON(ER), FOR HVEM DER ANMODES OM ELLER SKAL BETALES UNDERHOLDSBIDRAG (75)

9.1.    Samme person som sagsøger, jf. punkt 6

9.2.    Samme person som sagsøgte, jf. punkt 7

|  | Sagsøger |  | Sagsøgte |
| --- | --- | --- | --- |



Sagsøger



Sagsøgte

er den juridiske repræsentant (76), der varetager følgende persons/personers interesser:

9.3.1.   Person A

9.3.1.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

9.3.1.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

9.3.1.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (77): ...

9.3.1.4.   Nationalitet (78): ...

9.3.1.5.   Stilling (79): ...

9.3.1.6.   Civilstand (80): ...

9.3.1.7.   Underholdsbidrag udspringer af:

|  | Slægtskab (præcisér forbindelsen): ... |
| --- | --- |
|  | Ægteskab |
|  | Ægteskabslignende forhold |
|  | Svogerskab (præcisér forbindelsen): ... |
|  | Andet (præciseres): ... |



Slægtskab (præcisér forbindelsen): ...



Ægteskab



Ægteskabslignende forhold



Svogerskab (præcisér forbindelsen): ...



Andet (præciseres): ...

9.3.2.   Person B

9.3.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

9.3.2.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

9.3.2.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (81): ...

9.3.2.4.   Nationalitet (82): ...

9.3.2.5.   Stilling (83): ...

9.3.2.6.   Civilstand (84): ...

9.3.2.7.   Underholdsbidrag udspringer af:

|  | Slægtskab (præcisér forbindelsen): ... |
| --- | --- |
|  | Ægteskab |
|  | Ægteskabslignende forhold |
|  | Svogerskab (præcisér forbindelsen): ... |
|  | Andet (præciseres): ... |



Slægtskab (præcisér forbindelsen): ...



Ægteskab



Ægteskabslignende forhold



Svogerskab (præcisér forbindelsen): ...



Andet (præciseres): ...

9.3.3.   Person C

9.3.3.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

9.3.3.2.   Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

9.3.3.3.   Personnummer eller socialsikringsnummer (85): ...

9.3.3.4.   Nationalitet (86): ...

9.3.3.5.   Stilling (87): ...

9.3.3.6.   Civilstand (88): ...

9.3.3.7.   Underholdsbidrag udspringer af:

|  | Slægtskab (præcisér forbindelsen): ... |
| --- | --- |
|  | Ægteskab |
|  | Ægteskabslignende forhold |
|  | Svogerskab (præcisér forbindelsen): ... |
|  | Andet (præciseres): ... |



Slægtskab (præcisér forbindelsen): ...



Ægteskab



Ægteskabslignende forhold



Svogerskab (præcisér forbindelsen): ...



Andet (præciseres): ...

10.   DEN BIDRAGSPLIGTIGE

10.1.    Samme person som sagsøger, jf. punkt 6

10.2.    Samme person som sagsøgte, jf. punkt 7

|  | Sagsøger |  | Sagsøgte |
| --- | --- | --- | --- |



Sagsøger



Sagsøgte

er den juridiske repræsentant (89), der varetager følgende persons interesser:

| 10.3.1. | Efternavn og fornavn(e): ... |
| --- | --- |

10.3.1.

Efternavn og fornavn(e): ...

| 10.3.2. | Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ... |
| --- | --- |

10.3.2.

Fødselsdato (dd/mm/åååå) og fødested: ...

| 10.3.3. | Personnummer eller socialsikringsnummer (90): ... |
| --- | --- |

10.3.3.

Personnummer eller socialsikringsnummer (90): ...

| 10.3.4. | Nationalitet (91): ... |
| --- | --- |

10.3.4.

Nationalitet (91): ...

| 10.3.5. | Stilling (92): ... |
| --- | --- |

10.3.5.

Stilling (92): ...

| 10.3.6. | Civilstand (93): ... |
| --- | --- |

10.3.6.

Civilstand (93): ...

| 10.3.7. | Underholdsbidrag udspringer af:






   | Slægtskab (præcisér forbindelsen): ... |
| --- | --- | --- |
|  | Ægteskab |
|  | Ægteskabslignende forhold |
|  | Svogerskab (præcisér forbindelsen): ... |
|  | Andet (præciseres): ... |

10.3.7.

Underholdsbidrag udspringer af:



Slægtskab (præcisér forbindelsen): ...



Ægteskab



Ægteskabslignende forhold



Svogerskab (præcisér forbindelsen): ...



Andet (præciseres): ...

11.   OPLYSNINGER OM ØKONOMISKE FORHOLD VEDRØRENDE DE PERSONER, DER ER OMFATTET AF ANMODNINGEN (ANGIV KUN DE OPLYSNINGER, DER ER RELEVANTE MED HENBLIK PÅ AT TRÆFFE ELLER ÆNDRE EN RETSAFGØRELSE)

11.1.   Valuta

 Euro (EUR)  Bulgarsk lev (BGN)  Tjekkisk koruna (CZK)  Pund sterling (GBP)  Kroatisk kuna (HRK)  Ungarsk forint (HUF)  Polsk złoty (PLN)  Rumænsk leu (RON)  Svensk krone (SEK)  Andet (angiv ISO-kode): ...

11.2.   De(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag, og den person, der har hovedansvaret for denne/disse person(er)

11.2.1.   Bruttoindkomst

|  pr. måned
   pr. år | Den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag | Nuværende ægtefælde eller partner til den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag | Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag
  (person A) | Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag
  (person B) | Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag
  (person C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Løn (inkl. naturalieydelser), folke- og invalidepension, underholdsbidrag, alderspension, livrente, arbejdsløshedsunderstøttelse | | | | | |
| Indtægt fra selvstændig virksomhed | | | | | |
| Indtægt fra værdipapirer/kapitalindkomst/fast ejendom | | | | | |
| Anden indkomst | | | | | |
| I ALT | | | | | |

 pr. måned

 pr. år

Den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

Nuværende ægtefælde eller partner til den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

(person A)

Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

(person B)

Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

(person C)

Løn (inkl. naturalieydelser), folke- og invalidepension, underholdsbidrag, alderspension, livrente, arbejdsløshedsunderstøttelse

Indtægt fra selvstændig virksomhed

Indtægt fra værdipapirer/kapitalindkomst/fast ejendom

Anden indkomst

I ALT

11.2.2.   Udgifter og omkostninger

|  pr. måned
   pr. år | Den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag | Nuværende ægtefælle eller partner til den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag | Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag
  (person A) | Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag
  (person B) | Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag
  (person C) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| Skatter og afgifter | | | | | |
| Forsikringspræmier, obligatoriske socialsikringsbidrag og faglige bidrag | | | | | |
| Husleje/fællesudgifter realkreditydelser | | | | | |
| Udgifter til mad og tøj | | | | | |
| Lægeudgifter | | | | | |
| Underholdsbidrag til tredjemand iht. en retlig forpligtelse og/eller udgifter til andre økonomisk afhængige personer, der ikke er omfattet af anmodningen | | | | | |
| Skoleudgifter til børn | | | | | |
| Låneydelser, anden gæld | | | | | |
| Andre udgifter | | | | | |
| I ALT | | | | | |

 pr. måned

 pr. år

Den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

Nuværende ægtefælle eller partner til den person, der har hovedansvaret for de(n) person(er), for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

(person A)

Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

(person B)

Person, for hvem der anmodes om eller til hvem der skal betales underholdsbidrag

(person C)

Skatter og afgifter

Forsikringspræmier, obligatoriske socialsikringsbidrag og faglige bidrag

Husleje/fællesudgifter realkreditydelser

Udgifter til mad og tøj

Lægeudgifter

Underholdsbidrag til tredjemand iht. en retlig forpligtelse og/eller udgifter til andre økonomisk afhængige personer, der ikke er omfattet af anmodningen

Skoleudgifter til børn

Låneydelser, anden gæld

Andre udgifter

I ALT

11.2.3.   Anden formue

...

...

...

11.3.   Den bidragspligtige

11.3.1.   Bruttoindkomst

|  pr. måned
   pr. år | Bidragspligtig | Den bidragspligtiges nuværende ægtefælle eller partner |
| --- | --- | --- |
| Løn (inkl. naturalieydelser), folke- og invalidepension, underholdsbidrag, alderspension, livrente, arbejdsløshedsunderstøttelse | | |
| Indtægt fra selvstændig virksomhed | | |
| Indtægt fra værdipapirer/kapitalindkomst/fast ejendom | | |
| Anden indkomst | | |
| I ALT | | |

 pr. måned

 pr. år

Bidragspligtig

Den bidragspligtiges nuværende ægtefælle eller partner

Løn (inkl. naturalieydelser), folke- og invalidepension, underholdsbidrag, alderspension, livrente, arbejdsløshedsunderstøttelse

Indtægt fra selvstændig virksomhed

Indtægt fra værdipapirer/kapitalindkomst/fast ejendom

Anden indkomst

I ALT

11.3.2.   Udgifter og omkostninger

|  pr. måned
   pr. år | Bidragspligtig | Den bidragspligtiges nuværende ægtefælle eller partner |
| --- | --- | --- |
| Skatter og afgifter | | |
| Forsikringspræmier, obligatoriske socialsikringsbidrag og faglige bidrag | | |
| Husleje/fællesudgifter, realkreditydelser | | |
| Udgifter til mad og tøj | | |
| Lægeudgifter | | |
| Underholdsbidrag til tredjemand iht. en retlig forpligtelse og/eller udgifter til andre økonomisk afhængige personer, der ikke er omfattet af anmodningen | | |
| Skoleudgifter til børn | | |
| Låneydelser, anden gæld | | |
| Andre udgifter | | |
| I ALT | | |

 pr. måned

 pr. år

Bidragspligtig

Den bidragspligtiges nuværende ægtefælle eller partner

Skatter og afgifter

Forsikringspræmier, obligatoriske socialsikringsbidrag og faglige bidrag

Husleje/fællesudgifter, realkreditydelser

Udgifter til mad og tøj

Lægeudgifter

Underholdsbidrag til tredjemand iht. en retlig forpligtelse og/eller udgifter til andre økonomisk afhængige personer, der ikke er omfattet af anmodningen

Skoleudgifter til børn

Låneydelser, anden gæld

Andre udgifter

I ALT

11.3.3.   Anden formue

...

...

...

12.   OPLYSNINGER OM BETALINGEN, HVIS ANMODNINGEN FREMSÆTTES AF DEN BIDRAGSBERETTIGEDE

12.1.   Elektronisk betaling

12.1.1.   Bankens navn: ...

12.1.2.   BIC eller anden relevant bankkode: ...

12.1.3.   Kontohaver: ...

12.1.4.   Internationalt bankkontonummer (IBAN): ...

12.2.   Betaling med check

12.2.1.   Check udstedt til: ...

12.2.2.   Checken skal sendes til

12.2.2.1.   Efternavn og fornavn(e): ...

12.2.2.2.   Adresse:

| 12.2.2.2.1. | Gade og nummer/postboks: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.1.

Gade og nummer/postboks: ...

| 12.2.2.2.2. | Postnummer og by: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.2.

Postnummer og by: ...

| 12.2.2.2.3. | Land: ... |
| --- | --- |

12.2.2.2.3.

Land: ...

13.   EVENTUELLE SUPPLERENDE OPLYSNINGER:

...

...

...

Udfærdiget i: ... den: ... (dd/mm/åååå)

Ansøgerens underskrift: ...

og/eller, hvis relevant:

Navn og underskrift for den person/myndighed, der i den anmodende medlemsstat er bemyndiget til at udfylde formularen på sagsøgers vegne

...

---

(1)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

1

(2)  Hvis parterne ikke er omtalt som sagsøger eller sagsøgte i retsafgørelsen/retsforliget, angives de som henholdsvis sagsøger og sagsøgte.

2

(3)  Hvis retsafgørelsen eller retsforliget vedrører mere end tre sagsøgere eller tre sagsøgte, vedlægges et ekstra ark.

3

(4)  Hvis parterne ikke er omtalt som sagsøger eller sagsøgte i retsafgørelsen/retsforliget, angives de alligevel hver især som henholdsvis sagsøger og sagsøgte.

4

(5)  Hvis retsafgørelsen eller retsforliget vedrører mere end tre sagsøgere eller tre sagsøgte, vedlægges et ekstra ark.

5

(6)  Hvis retsafgørelsen eller retsforliget vedrører mere end tre sagsøgere eller tre sagsøgte, vedlægges et ekstra ark.

6

(7)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

7

(8)  Hvis parterne ikke er omtalt som sagsøger eller sagsøgte i retsafgørelsen/retsforliget, angives de alligevel hver især som henholdsvis sagsøger og sagsøgte.

8

(9)  Hvis retsafgørelsen eller retsforliget vedrører mere end tre sagsøgere eller tre sagsøgte, vedlægges et ekstra ark.

9

(10)  Hvad angår Danmark, de administrative myndigheder, der er omhandlet i aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 251 af 21.9.2013, s. 1).

10

(11)  Hvad angår Danmark, de administrative myndigheder, der er omhandlet i aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 251 af 21.9.2013, s. 1).

11

(12)  Hvad angår Danmark, de administrative myndigheder, der er omhandlet i aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 251 af 21.9.2013, s. 1).

12

(13)  Hvis parterne ikke er omtalt som sagsøger eller sagsøgte i retsafgørelsen/retsforliget, angives de alligevel hver især som henholdsvis sagsøger og sagsøgte.

13

(14)  Hvis retsafgørelsen eller retsforliget vedrører mere end tre sagsøgere eller tre sagsøgte, vedlægges et ekstra ark.

14

(15)  Hvad angår Danmark, de administrative myndigheder, der er omhandlet i aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 251 af 21.9.2013, s. 1).

15

(16)  Hvad angår Danmark, de administrative myndigheder, der er omhandlet i aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 251 af 21.9.2013, s. 1).

16

(17)  Hvad angår Danmark, de administrative myndigheder, der er omhandlet i aftalen mellem Det Europæiske Fællesskab og Kongeriget Danmark om retternes kompetence og om anerkendelse og fuldbyrdelse af retsafgørelser på det civil- og handelsretlige område (EUT L 251 af 21.9.2013, s. 1).

17

(18)  Hvis retsafgørelsen eller retsforliget vedrører mere end tre sagsøgere eller tre sagsøgte, vedlægges et ekstra ark.

18

(19)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

19

(20)  Hvis det officielt bekræftede dokument vedrører mere end tre bidragsberettigede eller tre bidragspligtige, vedlægges et ekstra ark.

20

(21)  Hvis det officielt bekræftede dokument vedrører mere end tre bidragsberettigede eller tre bidragspligtige, vedlægges et ekstra ark.

21

(22)  Hvis det officielt bekræftede dokument vedrører mere end tre bidragsberettigede eller tre bidragspligtige, vedlægges et ekstra ark.

22

(23)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

23

(24)  Hvis det officielt bekræftede dokument vedrører mere end tre bidragsberettigede eller tre bidragspligtige, vedlægges et ekstra ark.

24

(25)  Hvis det officielt bekræftede dokument vedrører mere end tre bidragsberettigede eller tre bidragspligtige, vedlægges et ekstra ark.

25

(26)  Hvis det officielt bekræftede dokument vedrører mere end tre bidragsberettigede eller tre bidragspligtige, vedlægges et ekstra ark.

26

(27)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

27

(28)  Hvis disse oplysninger findes.

28

(29)  Hvis disse oplysninger findes.

29

(30)  F.eks. tidligere arbejdsgivers navn, familiemedlemmers navn og adresse, oplysninger om evt. køretøj eller fast ejendom, som den pågældende person ejer.

30

(31)  Hvis disse oplysninger findes.

31

(32)  Hvis disse oplysninger findes.

32

(33)  F.eks. tidligere arbejdsgivers navn, familiemedlemmers navn og adresse, oplysninger om evt. køretøj eller fast ejendom, som den pågældende person ejer.

33

(34)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

34

(35)  Sæt kryds i de relevante felter og nummerér dokumenterne i den rækkefølge, de vedlægges.

35

(36)  Sæt kryds i de relevante felter og nummerér dokumenterne i den rækkefølge, de vedlægges.

36

(37)  Hvis denne oplysning findes.

37

(38)  Det kan kræves i anerkendelses-og fuldbyrdelsesstatens nationale lovgivning, at sagsøger med henblik på retssagen opgiver sin private adresse (jf. artikel 57, stk. 3, i forordning (EF) nr. 4/2009).

38

(39)  Hvis denne oplysning er relevant.

39

(40)  Hvis denne oplysning findes.

40

(41)  Hvis denne oplysning findes.

41

(42)  Hvis denne oplysning findes.

42

(43)  Hvis denne oplysning findes.

43

(44)  Hvis denne oplysning findes.

44

(45)  Hvis denne oplysning findes.

45

(46)  Hvis der er mere end tre personer, vedlægges et ekstra ark.

46

(47)  F.eks. den person, der har forældreansvar, eller formynderen for en beskyttet voksen.

47

(48)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

48

(49)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

49

(50)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

50

(51)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

51

(52)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

52

(53)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

53

(54)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

54

(55)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

55

(56)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

56

(57)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

57

(58)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

58

(59)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

59

(60)  F.eks. den person, der har forældreansvar, eller formynderen for en beskyttet voksen.

60

(61)  Hvis denne oplysning findes.

61

(62)  Hvis denne oplysning findes.

62

(63)  Hvis denne oplysning findes.

63

(64)  Hvis denne oplysning findes.

64

(65)  EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1.

65

(66)  Sæt kryds i de relevante felter og nummerér dokumenterne i den rækkefølge, de vedlægges.

66

(67)  Der kan kræves i anerkendelses-og fuldbyrdelsesstatens nationale lovgivning, at sagsøger henblik på retssagen opgiver sin private adresse (jf. artikel 57, stk. 3, i forordning (EF) nr. 4/2009).

67

(68)  Hvis denne oplysning findes.

68

(69)  Hvis denne oplysning findes.

69

(70)  Hvis denne oplysning findes.

70

(71)  Hvis denne oplysning findes.

71

(72)  Hvis denne oplysning findes.

72

(73)  Hvis denne oplysning findes.

73

(74)  Hvis denne oplysning findes.

74

(75)  Hvis der er mere end tre personer, vedlægges et ekstra ark.

75

(76)  F.eks. den person, der har forældreansvar, eller formynderen for en beskyttet voksen.

76

(77)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

77

(78)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

78

(79)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

79

(80)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

80

(81)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

81

(82)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

82

(83)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

83

(84)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

84

(85)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

85

(86)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

86

(87)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

87

(88)  Hvis disse oplysninger findes og/eller er relevante.

88

(89)  F.eks. den person, der har forældreansvar, eller formynderen for en beskyttet voksen.

89

(90)  Hvis denne oplysning findes.

90

(91)  Hvis denne oplysning findes.

91

(92)  Hvis denne oplysning findes.

92

(93)  Hvis denne oplysning findes.

93

---