Quyù vò coù theå coù moät vò ñaïi dieän, nhö moät vò luaät sö 

chaúng haïn, ñeå giuùp quyù vò khi giao dòch vôùi Sôû An 

Sinh Xaõ Hoäi. Chuùng toâi seõ laøm vieäc vôùi vò ñaïi dieän cuûa 

quyù vò, cuõng gioáng nhö chuùng toâi laøm vieäc vôùi quyù vò vaäy.

Nhaèm cho söï baûo hoä cho chính quyù vò, ngöôøi ñaïi dieän 

cuûa quyù vò khoâng ñöôïc tính tieàn hoaëc thu leä phí cuûa quyù 

vò maø khoâng coù söï chaáp thuaän tröôùc treân vaên baûn cuûa 

chuùng toâi. Tuy nhieân, vò ñaïi dieän ñoù coù theå nhaän tieàn cuûa 

quyù vò tröôùc mieãn laø soá tieàn naøy phaûi ñöôïc giöõ trong moät 

tröông muïc tín thaùc rieâng hoaëc taøi khoaûn ghi soå rieâng. 

Caû quyù vò laãn ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò ñeàu chòu traùch 

nhieäm cho vieäc cung caáp cho chuùng toâi caùc thoâng tin 

chính xaùc. Vieäc coá tình vaø chuû taâm cung caáp caùc thoâng 

tin gian traù laø baát hôïp phaùp. Neáu quyù vò laøm nhö vaäy, quyù 

vò coù theå bò truy toá hình söï. 

Ngöôøi ñaïi dieän coù theå laøm ñöôïc nhöõng gì

Moät khi quyù vò chæ ñònh moät vò ñaïi dieän, ngöôøi naøy coù 

theå thay maët cho quyù vò haønh ñoäng trong phaàn lôùn caùc 

vaán ñeà veà An Sinh Xaõ Hoäi baèng caùch:

• Laáy thoâng tin töø hoà sô An Sinh Xaõ Hoäi cuûa quyù vò;

• Giuùp quyù vò laáy hoà sô y khoa hoaëc caùc thoâng tin ñeå hoã 

trôï cho ñôn xin trôï caáp cuûa quyù vò;

• Ñi cuøng vôùi quyù vò, hoaëc thay maët cho quyù vò, ñeán baát 

cöù cuoäc phoûng vaán, hoäi hoïp hoaëc phieân ñieàu traàn naøo 

maø quyù vò coù vôùi chuùng toâi;

• Yeâu caàu xin taùi xeùt, ñieàu traàn hoaëc duyeät xeùt vôùi Hoäi 

Ñoàng Khieáu Naïi ; vaø

• Giuùp ñôõ quyù vò vaø caùc nhaân chöùng cuûa quyù vò chuaån 

bò cho moät cuoäc ñieàu traàn vaø chaát vaán baát cöù caùc nhaân 

chöùng naøo.

Vò ñaïi dieän cuûa quyù vò cuõng seõ nhaän moät baûn sao cuûa 

(caùc) quyeát ñònh maø chuùng toâi ñaõ thöïc hieän cho (caùc) ñôn 

xin trôï caáp cuûa quyù vò.

Choïn moät ngöôøi ñaïi dieän

Quyù vò coù theå choïn moät luaät sö hoaëc ngöôøi khaùc coù 

khaû naêng ñeå ñaïi dieän cho quyù vò. Quyù vò cuõng coù theå coù 

nhieàu hôn moät ngöôøi ñaïi dieän. Tuy nhieân, quyù vò khoâng 

theå nhôø moät ngöôøi naøo ñoù laøm ñaïi dieän laïi laø ngöôøi ñaõ 

töøng bò ñình chæ coâng taùc hoaëc bò loaïi ra vì khoâng coù tö 

caùch ñaïi dieän cho nhöõng ngöôøi khaùc ñoái vôùi Sôû An Sinh 

Xaõ Hoäi hoaëc laø ngöôøi, theo luaät phaùp, khoâng theå ñöôïc 

laøm ngöôøi ñaïi dieän.

Moät soá toå chöùc coù theå giuùp quyù vò tìm moät luaät sö hoaëc 

cung caáp cho quyù vò caùc dòch vuï phaùp lyù mieãn phí neáu 

quyù vò hoäi ñuû ñieàu kieän. Moät soá luaät sö khoâng tính tieàn 

tröø khi quyù vò nhaän ñöôïc caùc quyeàn lôïi. Vaên phoøng An 

Quyen Ñöô à c Ña ï i Die ï n Cu ä a Quy û Vò ù

Sinh Xaõ Hoäi cuûa quyù vò coù moät baûng danh saùch caùc toå 

chöùc coù theå giuùp quyù vò tìm moät vò ñaïi dieän.

Quyù vò coù theå chæ ñònh moät hoaëc nhieàu ngöôøi trong moät 

haõng, coâng ty hoaëc toå chöùc khaùc laøm ñaïi dieän cho mình, 

nhöng quyù vò khongâ ñöôïc chæ ñònh chính haõng, coâng ty 

hoaëc toå chöùc ñoù.

Sau khi choïn moät ngöôøi ñaïi dieän, quyù vò phaûi baùo cho 

chuùng toâi bieát treân vaên baûn caøng sôùm caøng toát. Ñeå laøm 

ñieàu naøy, xin laáy maãu ñôn SSA-1696-U4, Appointment of 

Representative—Chæ ñònh mot ngöô ä i ña ø i die ï nä, treân maïng 

cuûa chuùng toâi taïi www.socialsecurity.gov hoaëc töø baát cöù 

vaên phoøng An Sinh Xaõ Hoäi naøo.

Quyù vò phaûi cho bieát teân cuûa ngöôøi maø quyù vò chæ ñònh 

vaø kyù teân cuûa mình. Neáu khongâ phaûi laø moät luaät sö, thì 

ngöôøi naøy phaûi, treân vaên baûn, cho bieát teân cuûa hoï; neâu roõ 

raøng hoï chaáp nhaän söï chæ ñònh; vaø kyù teân vaøo maãu ñôn.

Nhöõng ñieàu gì maø ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù

vò coù theå tính tieàn quyù vò

Ñeå ñoøi quyù vò moät khoaûn leä phí cho caùc dòch vuï, tröôùc 

heát, vò ñaïi dieän cuûa quyù vò phaûi noäp moät baûn thoûa thuaän 

veà leä phí hoaëc moät kieán nghò veà leä phí leân cho chuùng toâi. 

Ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò khong ñöô â cï tính quyù vò 

quaù soá tieàn leä phí maø chuùng toâi ñaõ chaáp thuaän. Neáu quyù 

vò hoaëc vò ñaïi dieän baát ñoàng yù kieán veà khoaûn leä phí maø 

chuùng toâi chaáp thuaän, moät trong hai ngöôøi coù theå yeâu caàu 

chuùng toâi xeùt laïi vieäc ñoù. 

Ngöôøi ñaïi dieän naøo tính tieàn hay thu leä phí maø khoâng 

coù söï chaáp thuaän cuûa chuùng toâi, hoaëc tính tieàn hay thu leä 

phí quaù ñaùng, coù theå bò ñình chæ vieäc laøm ñaïi dieän hoaêëc bò 

loaïi ra khoâng cho ñaïi dieän baát cöù ai ñoái vôùi Sôû An Sinh 

Xaõ Hoäi vaø cuõng coù theå phaûi chòu truy toá veà hình söï.

Noäp moät baûn thoûa thuaän veà leä phí

Neáu quyù vò vaø vò ñaïi dieän cuûa mình coù moät vaên baûn 

thoûa thuaän veà leä phí, vò ñaïi dieän cuûa quyù vò coù theå yeâu 

caàu chuùng toâi chaáp thuaän söï thoûa thuaän ñoù baát cöù luùc naøo 

tröôùc khi chuùng toâi quyeát ñònh cho ñôn xin trôï caáp cuûa 

quyù vò. Theo thöôøng leä, chuùng toâi seõ chaáp thuaän baûn thoûa 

thuaän vaø cho quyù vò bieát treân vaên baûn laø ngöôøi ñaïi dieän 

cuûa quyù vò coù theå tính bao nhieâu tieàn mieãn laø:

• Caû hai ñeàu phaûi kyù teân vaøo baûn thoûa thuaän;

• Ñôn xin trôï caáp cuûa quyù vò ñaõ ñöôïc chaáp thuaän vaø 

ñem ñeán keát quaû cho caùc khoaûn tieàn trôï caáp ñaõ quaù 

haïn; va 

• Leä phí maø quyù vò ñaõ ñoàng yù khoâng quaù 25 phaàn traêm 

cuûa caùc khoaûn tieàn trôï caáp ñaõ quaù haïn hoaëc $5,300, 

laáy phaàn naøo ít hôn.

(qua trang)

Quyeàn Ñöôïc Ñaïi Dieän Cuûa Quyù Vò www.socialsecurity.gov
Neáu chuùng toâi khoâng chaáp thuaän cho söï thoûa thuaän veà 

leä phí, chuùng toâi seõ baùo cho quyù vò vaø ngöôøi ñaïi dieän cuûa 

quyù vò bieát treân vaên baûn laø vò ñaïi dieän quyù vò phaûi noäp 

leân moät kieán nghò veà leä phí.

Noäp moät kieán nghò veà leä phí

Ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò coù theå ñöa cho chuùng toâi 

moät kieán nghò veà leä phí sau khi hoaøn taát coâng vieäc cho 

(caùc) ñôn xin trôï caáp cuûa quyù vò. Vaên baûn yeâu caàu naøy 

caàn moâ taû chi tieát löôïng thôøi gian daønh cho moãi dòch vuï 

maø ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò ñaõ cung caáp. Ngöôøi ñaïi 

dieän cuûa quyù vò phaûi trao cho quyù vò moät baûn sao cuûa

baûn kieán nghò veà leä phí vaø töøng baûn ñính keøm. Neáu

quyù vò khoâng ñoàng yù vôùi leä phí ñaõ yeâu caàu hoaëc caùc 

thoâng tin ñaõ ñöôïc neâu ra, xin lieân laïc vôùi chuùng toâi

trong voøng 20 ngaøy. Chuùng toâi seõ caân nhaéc giaù trò hôïp

lyù cho caùc dòch vuï cuûa ngöôøi ñaïi dieän vaø cho quyù vò

bieát, treân vaên baûn, soá leä phí maø chuùng toâi chaáp thuaän.

Quyù vò traû bao nhieâu tieàn

Soá leä phí maø chuùng toâi quyeát ñònh cho ngöôøi ñaïi dieän 

cuûa quyù vò coù theå tính laø soá tieàn toái ña maø quyù vò phaûi

traû cho ngöôøi naøy cho caùc dòch vuï ngay caû neáu quyù vò

ñaõ ñoàng yù traû theâm cho ngöôøi ñaïi dieän cuûa mình. Tuy 

nhieân, ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò coù theå tính quyù vò cho 

caùc khoaûn chi phí töø tieàn tuùi ra, nhö caùc hoà sô beänh aùn 

chaúng haïn, maø khoâng coù söï chaáp thuaän cuûa chuùng toâi.

Neáu moät luaät sö hay moät ngöôøi khoâng phaûi laø luaät sö 

maø An Sinh Xaõ Hoäi nhaän thaáy coù ñuû tö caùch ñeå nhaän 

tieàn traû thaúng tröïc tieáp cho hoï laøm ñaïi dieän cho quyù vò, 

chuùng toâi thöôøng giöõ laïi 25 phaàn traêm (nhöng khoâng bao 

giôø ñöôïc hôn) cuûa soá tieàn trôï caáp ñaõ quaù haïn cuûa quyù vò 

ñeå traû cho soá leä phí. Chuùng toâi traû leä phí cho luaät sö töø soá 

tieàn naøy vaø göûi cho quyù vò baát cöù soá tieàn naøo coøn laïi.

Ñoâi khi quyù vò phaûi traû thaúng tröïc tieáp cho 

ngöôøi ñaïi dieän cuûa mình:

• Quyù vò phaûi traû phaàn nôï coøn laïi neáu soá leä phí ñöôïc 

chaáp thuaän cao hôn soá tieàn maø chuùng toâi giöõ laïi vaø ñaõ 

traû cho luaät sö giuøm quyù vò.

• Quyù vò phaûi traû cho toaøn boä soá leä phí neáu: 

—Ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò khoâng ñuû tö caùch ñeå coù 

quyeàn nhaän tieàn traû tröïc tieáp cho hoï;

—Chuùng toâi chöa giöõ laïi 25 phaàn traêm töø tieàn trôï caáp 

An Sinh Xaõ Hoäi ñaõ quaù haïn hay tieàn Phuï Caáp Lôïi 

Töùc SSI cuûa quyù vò, hay caû hai, hoaëc 

—Luaät sö cuûa quyù vò ñaõ ñoøi leä phí ñuùng luùc vaø chuùng 

toâi ñaõ göûi cho quyù vò soá tieàn maø leõ ra chuùng toâi phaûi 

giöõ laïi.

Quyù vò phaûi traû cho caùc chi phí xuaát töø tuùi maø ngöôøi 

ñaïi dieän cuûa quyù vò phaûi höùng chòu hoaëc ñoøi hoûi phaûi traû 

(thí duï, chi phí laáy caùc hoà sô cuûa baùc só hoaëc beänh vieän 

cuûa quyù vò).

Neáu coù ngöôøi naøo khaùc traû cho vò ñaïi dieän 

cuûa quyù vò

Ngay caû khi coù ngöôøi naøo khaùc seõ traû leä phí giuøm quyù 

vò (thí duï, moät coâng ty baûo hieåm), chuùng toâi phaûi chaáp 

thuaän leä phí tröø khi: 

• Coù moät toå chöùc voâ vuï lôïi hoaëc cô quan lieân bang, tieåu 

bang, quaän hoaëc thaønh phoá seõ traû cho leä phí vaø baát cöù 

caùc phí toån naøo töø caùc quyõ cuûa chính phuû; vaø

• Ngöôøi ñaïi dieän cuûa quyù vò trao cho chuùng toâi moät baûn 

töôøng trình laø quyù vò seõ khoâng phaûi traû cho baát cöù leä 

phí hoaëc phí toån naøo.

Neáu quyù vò khieáu naïi veà ñôn xin trôï caáp 

cuûa mình leân toøa aùn lieân bang

Toøa aùn coù theå cho pheùp traû moät leä phí hôïp lyù cho luaät 

sö cuûa quyù vò. Leä phí thöôøng khoâng quaù 25 phaàn traêm cuûa 

caùc khoaûn tieàn trôï caáp ñaùo haïn do quyeát ñònh cuûa toøa aùn. 

Luaät sö cuûa quyù vò khoâng ñöôïc tính theâm baát cöù leä phí 

naøo khaùc cho caùc dòch vuï tröôùc toøa.

Lieân laïc vôùi Sôû An Sinh Xaõ Hoäi

Muoán bieát theâm chi tieát vaø tìm caùc aán baûn cuûa

chuùng toâi, xin vieáng maïng cuûa chuùng toâi taïi

www.socialsecurity.gov hoaïêc goïi soá ñieän thoaïi mieãn

phí 1-800-772-1213 (ñoái vôùi ngöôøi bò ñieác hoaïêc bò laõng 

tai, xin goïi soá TTY cuûa chuùng toâi, 1-800-325-0778). 

Chuùng toâi coù theå traû lôøi cho caùc thaéc maéc moät caùch cuï theå 

vaø cung caáp caùc thoâng tin qua dòch vuï ñieän thoaïi töï ñoäng 

24 giôø moãi ngaøy.

Neáu quyù vò caàn thoâng dòch vieân ñeå höôùng daãn quyù vò 

cho caùc vieäc An Sinh Xaõ Hoäi, chuùng toâi seõ cung caáp mieãn 

phí moät thoâng dòch vieân cho quyù vò. Caùc dòch vuï thoâng 

dòch ñeàu coù saün duø qua ñöôøng daây ñieän thoaïi hay taïi 

vaên phoøng An Sinh Xaõ Hoäi. Xin goïi soá ñieän thoaïi mieãn 

phí cuûa chuùng toâi 1-800-772-1213, neáu quyù vò noùi ngoân 

ngöõ naøo khaùc ngoaøi Anh-ngöõ, xin baám soá 1 hay ñôïi treân 

ñöôøng daây cho ñeán khi coù moät ñaïi dieän vieân tieáp chuyeän. 

Thoâng dòch vieân seõ ñöôïc tieáp xuùc ñeå giuùp quyù vò qua ñieän 

thoaïi. Neáu coâng vieäc cuûa quyù vò khoâng theå naøo hoaøn taát 

qua ñöôøng daây ñieän thoaïi, chuùng toâi seõ laøm heïn cho quyù 

vò ñeå ñeán moät vaên phoøng An Sinh Xaõ Hoäi taïi ñòa phöông 

vaø saép xeáp cho moät thoâng dòch vieân coù maïêt luùc quyù vò 

ñeán tham quan.

Chuùng toâi baûo maät cho taát caû caùc cuoäc ñaøm thoaïi. 

Chuùng toâi cuõng ñaûm baûo laø quyù vò nhaän ñöôïc caùc tin töùc 

chính xaùc vaø ñöôïc phuïc vuï thaät nhaõ nhaïên. Vì vaäy, chuùng 

toâi coù moät vò ñaïi dieän thöù hai cuûa An Sinh Xaõ Hoäi ñeå 

theo doõi moät soá caùc cuoäc noùi chuyeän qua ñieän thoaïi.

www.socialsecurity.gov

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10075-VI

Your Right To Representation (Vietnamese)

June 2005