W prowadzeniu spraw, związanych z Ubezpieczeniem 

Społecznym, może pomagać Państwu przedstawiciel, 

którym może być adwokat. Urząd Ubezpieczeń Społecznych

ze swej strony będzie współpracować z przedstawicielem, 

na takich samych zasadach, jak z osobą zainteresowaną. 

Celem ochrony Państwa interesów, przedstawiciel nie 

może pobrać od Państwa opłaty, bez uzyskania od nas 

uprzednio, pisemnej zgody. Państwa przedstawiciel może 

jednak przyjąć Państwa zaliczkę, pod warunkiem, że 

pieniądze będą przechowywane na rachunku powierniczym 

lub depozytowym.

Zarówno Państwo, jak i Państwa przedstawiciel, 

odpowiadacie za dostarczenie Urzędowi prawidłowych 

informacji. Świadome i dobrowolne podawanie 

nieprawdziwych informacji stanowi wykroczenie wobec 

prawa. Grozi ono wszczęciem postępowania karnego.

Uprawnienia przedstawiciela

Wybrany przez Państwa przedstawiciel może 

podejmować działania, w Państwa imieniu, w większości 

spraw prowadzonych przez Urząd Ubezpieczeń 

Społecznych poprzez:

• Uzyskiwanie informacji zawartych w Państwa aktach, 

znajdujących się w posiadaniu Urzędu Ubezpieczeń 

Społecznych; 

• Udzielanie Państwu pomocy w uzyskiwaniu 

dokumentacji historii choroby lub, informacji, 

uzasadniających Państwa roszczenia; 

• Towarzyszenie Państwu lub, zastępowanie Państwa, 

w czasie przesłuchań, konferencji lub procesu 

odwoławczego, zwoływanych przez Urząd; 

• Występowanie z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie 

sprawy, o rozprawę odwoławczą w sądzie lub o, rewizję 

Komisji Odwoławczej. 

• Udzielanie Państwu i Państwa świadkom pomocy

w przygotowaniu się do odwoławczej rozprawy sądowej 

oraz w przygotowaniu świadków do odpowiedzi na pytania. 

Państwa przedstawiciel otrzyma także kopię decyzji 

podjętej w Państwa sprawie.

Wybór przedstawiciela

Na przedstawiciela, można wybrać prawnika lub inną, 

wykwalifikowaną osobę. Można też posiadać więcej niż 

jednego przedstawiciela. Nie można jednak wybrać na 

przedstawiciela osoby, która była zawieszona lub, którą, 

pozbawiono prawa do reprezentowania innych osób 

przed Urzędem Ubezpieczeń Społecznych albo, która 

zgodnie z przepisami, nie może występować w charakterze 

przedstawiciela. 

Niektóre organizacje, mogą pomóc w znalezieniu 

prawnika, lub same udzielić bezpłatnych porad prawnych, 

Prawo do przedstawicielstwa

jeśli spełniają Państwo określone warunki. Niektórzy 

prawnicy nie pobierają honorariów, dopóty, dopóki 

klientowi nie zostaną przyznane świadczenia. Lokalne Biura 

Ubezpieczeń Społecznych dysponują spisem organizacji, 

które mogą udzielić pomocy w znalezieniu przedstawiciela. 

Mogą Państwo wyznaczyć jedną lub więcej osób w firmie,

korporacji lub innej organizacji do reprezentowania 

Państwa, ale nie mogą Państwo wyznaczyć samej firmy, 

korporacji czy organizacji jako swojego przedstawiciela.

Po wybraniu przedstawiciela należy, jak najszybciej, 

na piśmie, nas o tym poinformować. Do tego celu służy 

formularz SSA-1696-U4, Appointment of Representative

(Mianowanie Przedstawiciela), który można wydrukować 

z naszej strony internetowej www.socialsecurity. gov lub 

otrzymać, w dowolnym biurze Ubezpieczeń Społecznych.

Należy podać nazwisko, wyznaczonej przez Państwa, 

osoby oraz, złożyć swój podpis. Jeśli wyznaczona osoba 

nie jest prawnikiem, musi ona podać, na piśmie swoje 

nazwisko, stwierdzić, że wyraża zgodę na mianowanie

i podpisać formularz.

Jakie opłaty może pobrać Państwa 

przedstawiciel

Ażeby pobrać honorarium za usługi, przedstawiciel musi 

najpierw, złożyć u nas wniosek o umowę o honorarium lub, 

wniosek o przyznanie honorarium. 

Państwa przedstawiciel nie może zażądać od Państwa 

opłaty wyższej niż ustalona przez nas. Jeśli Państwo lub 

Państwa przedstawiciel nie zgadzacie się z ustaloną przez 

nas kwotą, możecie, zarówno Państwo jak i Państwa 

przedstawiciel, poprosić nas o ponowne rozpatrzenie sprawy. 

Przedstawiciel ustalający lub pobierający honorarium bez 

naszej zgody, bądź też, ustalający lub pobierający kwoty 

zawyżone, może zostać zawieszony lub utracić prawo do 

reprezentowania innych osób przed Urzędem Ubezpieczeń 

Społecznych, może mu również grozić wszczęcie 

postępowania karnego. 

Złożenie umowy o honorarium

Jeśli Państwo i Państwa przedstawiciel sporządziliście 

na piśmie umowę o honorarium, Państwa przedstawiciel 

może się do nas zwrócić o zatwierdzenie jej w dowolnym 

momencie, przed wydaniem decyzji w Państwa sprawie. 

Na ogół, zatwierdzamy umowy i powiadamiamy Państwa 

na piśmie o wysokości kwoty honorarium, której może 

zażądać od Państwa przedstawiciel, pod następującymi 

warunkami:

• Umowa została podpisana przez obydwie strony;

• Państwa sprawa została rozpatrzona pozytywnie i należą 

się Państwu zaległe świadczenia;

(Cd na drugiej stronie)

Prawo do przedstawicielstwa w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v
• Kwota zatwierdzonego przez Państwa honorarium, nie

przekracza 25% zaległych świadczeń lub sumy 5.300 USD, 

w zależności od tego, która z nich jest niższa.

Jeśli nie zatwierdzimy wysokości kwoty honorarium, 

wyślemy pisemne zawiadomienie, do Państwa i 

Państwa przedstawiciela, o konieczności złożenia, przez 

przedstawiciela, wniosku o przyznanie honorarium.

Składanie wniosku o

zatwierdzenie honorarium

Po zakończeniu działań w Państwa sprawie(wach), Państwa

przedstawiciel może nam przedstawić wniosek o zatwierdzenie

honorarium. Ten pisemny wniosek powinien zawierać 

szczegółowe wyliczenie czasu spędzonego na wykonanie 

każdej, z wyświadczonych przez przedstawiciela, usług.

Państwa przedstawiciel musi dostarczyć Państwu kopię

wniosku o zatwierdzenie honorarium, wraz ze wszystkimi 

załącznikami. Jeśli nie zgadzacie się Państwo z żądaną kwotą

lub z przedstawionym informacjami, prosimy skontaktować 

się z nami w terminie 20 dni. Ustalimy rozsądną kwotę 

wartości usług przedstawiciela i poinformujemy Państwa,

pisemnie o wysokości, zatwierdzonego przez nas honorarium.

Jaka jest opłata należna przedstawicielowi

Kwota, zatwierdzonego przez nas honorarium dla 

przedstawiciela, jest maksymalną kwotą należną za usługi, 

nawet, jeśli zgodziliście się Państwo, zapłacić większą 

sumę. Przedstawiciel może jednak obciążyć Państwa, 

poniesionymi przez niego kosztami, takimi jak, opłaty za 

udostępnienie historii choroby, bez uzyskiwania zgody 

Urzędu Ubezpieczeń Społecznych. 

Gdy reprezentuje Państwa prawnik, czy tez inna 

wykwalifikowaną osoba, zatrzymujemy, na ogół, 25% 

(ale nie więcej) z Państwa zaległych świadczeń na poczet 

honorarium. Z sumy tej, płacimy honorarium prawnikowi, a 

pozostałe pieniądze, jeżeli takie są, wysyłamy do Państwa. 

Czasami musicie Państwo sami, bezpośrednio 

uregulować honorarium: 

• Do Państwa obowiązków będzie należało 

uregulowanie pozostałej kwoty honorarium, jeżeli 

kwota zatwierdzonego honorarium, przewyższa kwotę 

odciągniętą przez nas i wypłaconą przedstawicielowi, w 

Państwa imieniu.

• Będziecie Państwo musieli zapłacić całą kwotę, jeżeli: 

—Państwa przedstawiciel nie jest uprawniony do 

bezpośredniego przelewu pieniędzy, 

— Nie odciągnęliśmy 25% z kwoty Państwa zaległych 

świadczeń Ubezpieczenia Społecznego, SSI lub 

obydwu programów; albo 

— Państwa Przedstawiciel złożył, w terminie, wniosek 

o wypłatę honorarium, ale my wysłaliśmy Państwu 

kwotę, która powinna zostać odciągnięta. 

Muszą Państwo zwrócić swojemu przedstawicielowi 

koszty wydatków poniesionych lub przewidywanych (np. 

koszt uzyskania dokumentacji lekarskiej lub szpitalnej).

Jeżeli ktoś inny opłaca koszty 

wynagrodzenie Państwa przedstawiciela

Nawet, w przypadku, gdy ktoś inny zapłaci 

wynagrodzenie (np. firma ubezpieczeniowa), nadal

musimy zatwierdzić wysokość wynagrodzenia chyba, że: 

• Wynagrodzenie jest opłacane przez niedochodową 

organizację lub rządowe, stanowe, powiatowe czy 

miejskie agencje opłacające wynagrodzenie i inne 

wydatki z rządowych funduszy; oraz

• Państwa przedstawiciel przedłoży nam pisemne 

oświadczenie stwierdzające, że nie będą Państwo 

odpowiedzialni za opłacenie kosztów jakichkolwiek 

usług lub innych wydatków.

W razie wniesienia odwołania do sądu 

federalnego

Sąd może zatwierdzić rozsądnej wysokości honorarium 

do wypłacenia Państwa prawnikowi. Honorarium, na ogół, 

nie przekracza 25% kwoty wszystkich, zaległych świadczeń 

przyznanych Państwu wyrokiem sądowym. Państwa 

prawnik nie może policzyć żadnych, dodatkowych opłat 

za usługi, świadczone przed sądem.

Kontakt z Urzędem

Ubezpieczeń Społecznych

Więcej informacji oraz kopie naszych wydawnictw 

uzyskacie Państwo na stronie internetowej

www.socialsecurity.gov lub dzwoniąc pod bezpłatny numer 

1-800-772-1213 (dla osób niesłyszących i niedosłyszących 

dostępny jest specjalny numer TTY 1-800-325-0778). 

Odpowiadamy na szczegółowe pytania od 7:00 rano do 

7:00 wieczorem. Automatyczny Serwis Informacyjny 

udziela informacji 24 godziny na dobę.

Jeżeli potrzebny jest tłumacz do załatwienia spraw 

z Urzędem Ubezpieczeń Społecznych, zapewnimy go 

bezpłatnie. Pomoc tłumacza dostępna jest, zarówno przy 

załatwianiu spraw drogą telefoniczną, jak i w biurach 

Ubezpieczeń Społecznych. Prosimy dzwonić pod nasz 

bezpłatny numer 1-800-772-1213. Jeżeli mówi Pan/Pani 

w języku innym niż Angielski należy wycisnąć numer 

1 i poczekać na zgłoszenie się naszego przedstawiciela. 

Przedstawiciel skontaktuje się telefonicznie z tłumaczem, 

który pomoże w poprowadzeniu sprawy. Jeżeli sprawy 

nie uda się sfinalizować telefonicznie, w lokalnym biurze 

Ubezpieczeń Społecznych umówimy Panu(i) spotkanie, w 

którym będzie brał udział polski tłumacz.

Wszystkie rozmowy traktowane są poufnie. Staramy się 

zapewnić fachową i uprzejmą obsługę. Dlatego też, niektóre 

rozmowy telefoniczne monitorowane są przez innego 

przedstawiciela Urzędu Ubezpieczeń Społecznych.

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10075-PO

Your Right to Representation (Polish)

June 2005