### 2 0 1 0

- A n n u a l R e p o r t F o r m f o r D e n t a l C a r e P r a c t i c e s

T h i s f o r m m a y b e c o m p l e t e d a n d s u b m i t t e d b y e a c h d e n t a l c a r e p r a c t i c e i s s u e d a n a d m i n i s t r a t i v e

o r d e r b y t h e N o r t h e a s t O h i o R e g i o n a l S e w e r D i s t r i c t f o r m e r c u r y d i s c h a r g e m i n i m i z a t i o n

. S a t i s f a c t o r y c o m p l e t i o n a n d s u b m i t t a l w o u l d c o n s t i t u t e c o m p l i a n c e w i t h A d m i n i s t r a t i v e O r d e r P a r t

T h r e e

, R e p o r t i n g R e q u i r e m e n t A

. A t t a c h a d d i t i o n a l p a g e s i f n e c e s s a r y

.

I t e m s d e n o t e d w i t

h a n ( * ) a r e r e q u i

r e d

.

* A d m i n i s t r a t i v e O r d e r N o

. 8 0 2 1

-

_ _ _ _

* O f f i c e A d d r e s s M a i l i n g A d d r e s s 

### ( i f d i f f e r e n t f r o m O f f i c e A d d r e s s 

### )

* D e n t i s t ’ s N a m e D e n t i s t ’ s N a m e

* N u m b e r , S t r e e t N u m b e r , S t r e e t

* C i t y , Z i p C i t y , S t a t e , Z i p

* T e l e p h o n e N u m b e r T e l e p h o n e N u m b e r

F a x N u m b e r ( i f a p p l i c a b l e ) E m a i l

E m a i l O t h e r c o n t a c t i n f o r m a t i o n

* H a s t h i s o f

f i c e i n s t a l l e d a n A m a l g a m S e p a r a t o r ? 

### Y e s N o

I f y e s , w h e n w a s i t i n s t a l l e d :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S p e c i f y m o d e l a n d v e n d o r :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

* N a m e a n d A d d r e s s o f a m a l g a m w a s t e r e c y c l e r a n d / o r h a z a r d o u s w a s t e h a u l e r t h r o u g h w h i c h

a m a l g a m w a s t e i s d i s p o s e d

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

* C o p i e s o f a n y c o r r e s p o n d e n c e

, i f a v a i l a b l e

, t h a t i n d i c a t e s c o m p l i a n c e f r o m J a n u a r y 1

, 2 0 1 0

t h r o u g h D e c e m b e r 3 1

, 2 0 1 0

, s u c h a s h a z a r d o u s w a s t e h a u l i n g m a n i f e s t s o r b i l l s o f l a d i n g

, m u s t b e

a t t a c h e d t o t h i s f

o r m

. I f t h i s c o r r e s p o n d e n c e i s n o t a v a i l a b l e

, p l e a s e i n d i c a t e w h y

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

* H a v e c h a n g e s b e e n m a d e a t t h i s f a c i l i t y s i n c e D e c e m b e r 3 1

, 2 0 0 9 ?

• I f y e s

, y o u m u s t c o m p l e t e t h e r e m a i n d e r o f t h i s f o r m

.

• I f n o

, i t i s n o t n e c e s s a r y t o c o m p l e t e t h e r e m a i n d e r o f t h i s f o r m

, p l e a s e s i g n a n d d a t e

t h e b a c k o f t h i s f

o r m a n d s e n d i t t o t h e a d d r e s s p r o v i d e d

.

N a m e s o f a l l d e n t a l c a r e p r a c t i t i o n e r s

, n o t i n c l u d i n g a s s i s t a n t s o r h y g i e n i s t s

, c u r r e n t l y o r e x p e c t e d t o

b e p r a c t i c i n g a t t h i s o f

f i c e :

S p e c i f y t h e d a y s o f t h e w e e k a n d h o u r s e a c h d a y t h a t t h i s o f f i c e i s i n o p e r a t i o n :

P l e a s e m a k e a c h e c k m a r k i n e a c h a p p r o p r i a t e b o x b e l o w a n d p r o v i d e

, w h e r e a p p r o p r i a t e

, t h e

r e q u e s t e d i n f

o r m a t i o n t o t h e b e s t o f y o u r a b i l i t y :

T h e p r a c t i c e a t t h i s o f f i c e d o e s n o t h a n d l e d e n t a l a m a l g a m

.T h e p r a c t i c e a t t h i s o f f i c e h a n d l e s d e n t a l a m a l g a m ( s u c h a s e x t r a c t i n g a m a l g a m o r t e e t h

c o n t a i n i n g a m a l g a m ) a n d i s i m p l e m e n t i n g a l l b e s t m a n a g e m e n t p r a c t i c e s ( B M P s ) s p e c i f i e d i n i t s

B M P P l a n s u b m i t t e d t o t h e N o r t h e a s t O h i o R e g i o n a l S e w e r D i s t r i c t

.

T h e p r a c t i c e a t t h i s o f f i c e h a n d l e s d e n t a l a m a l g a m

, b u t t h e f o l l o w i n g B M P s s p e c i f

i e d i n i t s B M P

P l a n a r e n o t b e i n g i m p l e m e n t e d f o r t h e f o l l o w i n g r e a s o n ( s ) :

T h e p r a c t i c e a t t h i s o f f i c e i s i m p l e m e n t i n g t h e f

o l l o w i n g a d d i t i o n a l B M P s t h a t w e r e n o t s p e c i f i e d

i n i t s B M P p l a n :

O t h e r c h a n g e s i n t h e i n f o r m a t i o n p r e v i o u s l y p r o v i d e d i n t h i s p r a c t i c e ’ s B M P P l a n a r e d e s c r i b e d

b e l o w a n d / o r a t t a c h e d t o t h i s f o r m :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

P o t e n t i a l s o u r c e s o f m e r c u r y h a v e b e e n i d e n t i f i e d i n t h i s o f

f i c e

. T h e s e i n c l u d e :



### W a s t e s f

r o m e v a c u a t i o n s y s t e m 

### F l u o r e s c e n t b u l b s



### E x t r a c t e d a m a l g a m 

### M e r c u r y

- c o n t a i n i n g s w i t c h e s



### E x t r a c t e d t e e t h c o n t a i n i n g a m a l g a m 

### M e r c u r y

- c o n t a i n i n g t h e r m o s t a t s



### A m a l g a m c a p s u l e s ( i n c l u d i n g s c r a p ) 

### T h e r m o m e t e r s



### L i q u i d m e r c u r y 

### S p h y g m o m a n o m e t e r s

O t h e r :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

T h e f o l l o w i n g p o t e n t i a l s o u r c e s o f m e r c u r y h a v e b e e n e l i m i n a t e d f r o m t h i s o f

f i c e ( i n c l u d i n g a n y

f r o m a b o v e t h a t a r e n o l o n g e r i n t h e o f f i c e ) :

A n y m o n i t o r i n g r e s u l t s

, i n c l u d i n g a n y i n f o r m a t i o n i n d i c a t i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f i m p l e m e n t e d

B M P s

, a r e s u m m a r i z e d b e l o w a n d / o r a t t a c h e d t o t h i s f o r m :

* Y o u r N a m e ( p r i n t e d ) :

* Y o u r S i g n a t u r e : D a t e :

T h e a n n u a l r e p o r t f

o r t h e p r a c t i c e a t t h i s o f f i c e i s d u e n o l a t e r t h a n M a r c h 1

, 2 0 1 1 a n d s h o u l d b e

s e n t t o t h e a d d r e s s b e l o w :



### N o r t h e a s t O h i o R e g i o n a l S e w e r D i s t r i c t

4 7 4 7 E a s t 4 9 t h 

### S t r e e t

C u y a h o g a H e i g h t s

, O H 4 4 1 2 5

- 1 0 1 1

2 1 6

- 6 4 1

- 6 0 0 0

A t t e n t i o n : M e r c u r y P r o g r a m

M e r c u r y p r o g r a m @ n e o r s d

. o r g

P l e a s e a t t a c h a n y o t h e r i n f o r m a t i o n p e r

t i n e n t t o m e r c u r y r e d u c t i o n e f f o r t s a t t h i s f a c i l i t y

.