Formulaire 2290(FR)

(Rev. juillet 2011)

Department of the Treasury 

Internal Revenue Service (99)

Déclaration d’Impôt sur l’Utilisation des Véhicules 

Lourds sur les Routes 

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012

▶ Joignez les deux copies de l’Annexe 1 à cette déclaration.

▶ Voir les instructions séparées.

Conservez une copie 

de ce formulaire pour 

vos dossiers. 

OMB No. 1545-0143

Tapez à la 

machine ou 

écrivez en 

caractères 

d’imprimerie. 

Nom Numéro d’identification d’employeur 

–

Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre) 

Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées) 

Cochez s’il y a lieu: 

Changement d’Adresse 

Déclaration Révisée 

Cochez cette case si vous déclarez (a) impôt supplémentaire résultant 

d’une augmentation du poids brut imposable d’un véhicule ou (b) 

véhicules dont l’imposition a été suspendue et qui dépassent la 

limitation des miles disponibles pour utilisation. Ne cochez cette case à 

aucune autre fin. 

Correction du VIN 

Cochez cette case si vous corrigez un numéro d’identification de véhicule 

(VIN, d’aprés son sigle en anglais) se trouvant sur une Annexe 1 (Formulaire 

2290(FR)) que vous avez déjà produite. Ne cochez cette case à aucune autre 

fin. 

Déclaration Finale 

Cochez cette case si vous n’avez plus de véhicule assujetti à l’impôt à déclarer. 

Partie I Calcul de l’Impôt 

1 Le(s) véhicule(s) dans cette déclaration a-t-il (ont-ils) été utilisé(s) sur les routes publiques pendant le 

mois de juillet 2011? Si vous avez répondu OUI, inscrivez 201107 dans les cases à droite. Si vous 

avez répondu NON, voir la table à la page 4 des instructions . . . . . . . . . . . . ▶ 1 

A A A A M M 

2 Calcul de l’impôt. Inscrivez ici les montants totaux de la colonne (4) de la page 2 du Formulaire 

2290(FR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶ 2 . 

3 Impôt supplémentaire résultant d’une augmentation du poids brut imposable (voir les instructions) . ▶ 3 . 

4 Total de l’impôt. Additionnez les lignes 2 et 3 . . . . . . . . . . . . . . . . ▶ 4 . 

5 Crédits (voir les instructions). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶ 5 . 

6 Solde dû. Soustrayez le montant de la ligne 5 du montant de la ligne 4. Le résultat est le montant 

dont vous êtes redevable. Si le paiement est effectué au moyen de l’EFTPS, cochez ici . . ▶ 6 . 

Partie II Déclaration en Vue d’une Suspension de l’Imposition (Terminez les déclarations ci-dessous qui 

s’appliquent. Incluez des feuilles supplémentaires si vous en avez besoin). 

7 Je déclare que les véhicules indiqués dans l’Annexe 1 comme ayant été suspendus de l'imposition (catégorie W) devraient selon toute probabilité être 

utilisés sur les routes publiques (cochez les cases correspondantes): 5,000 miles ou moins 7,500 miles ou moins pour les véhicules agricoles 

pendant la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012 et qu’ils ont été suspendus de l’imposition. Remplissez et joignez l’Annexe 1. 

8a Je déclare que les véhicules répertoriés comme étant suspendus de l’imposition dans le Formulaire 2290(FR) produit pour la période allant 

du 1er juillet 2010 au 30 juin 2011 n’ont pas été assujettis à l’impôt pour telle période, à l’exception de tout véhicule figurant sur la ligne 8b. 

Cochez cette case s’il y a lieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶

b Numéros d’identification du véhicule 

9 Je déclare que les numéros d’identification du véhicule suivants 

ont été répertoriés comme étant suspendus de l’imposition dans le Formulaire 2290(FR) qui a été produit pour la période allant du 

1er juillet 2010 au 30 juin 2011. Ces véhicules ont été vendus ou transférés à 

la journée du du mois de de l’année . 

Lors du transfert, les véhicules ont satisfait aux conditions requises pour la suspension de l’imposition. Joignez une feuille à part s’il en est 

besoin. 

Tiers 

Autorisé 

Souhaitez-vous permettre à une autre personne de discuter de ce formulaire avec l’IRS (voir les instructions)? 

Oui. Remplissez ce qui suit. Non. 

Nom du tiers 

autorisé ▶

Numéro de 

téléphone ▶

Numéro d’identification 

personnel (PIN) ▶

Signez 

Ici 

Sous peine de parjure, je déclare avoir examiné cette déclaration, y compris toutes les annexes et déclarations écrites dont elle est accompagnée, et que, 

à ma connaissance et selon ma compréhension, elle est vraie, correcte, et complète. L’affirmation du préparateur rémunéré de revenus (à condition que 

ce dernier ne soit pas le contribuable) est fondée sur toutes les informations dont ledit préparateur a connaissance. 

▲

Signature ▲

Date 

Tapez à la machine ou écrivez en caractères d’imprimerie en dessous de la signature. Numéro de téléphone ▶

Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les instructions 

séparées. 

Cat. No. 39836K Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2011) 

Préparateur 

Rémunéré

Écrivez en caractères d'imprimerie ou tapez à la machine le nom du préparateur Signature du préparateur Date Cochez si vous 

êtes travailleur 

indépendant

PTIN

Nom de l'entreprise ▶

Addresse de l'entreprise ▶

EIN de l'entreprise ▶

Numéro de téléphone
Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2011) Page 2 

Calcul de l’Impôt 

Catégorie 

Poids brut 

imposable 

(indiquez-le en livres) 

(1) 

Impôt Annuel (véhicules 

utilisés pendant le mois de 

juillet) 

(a) 

Véhicules qui 

ne sont pas 

forestiers* 

(b) 

Véhicules 

forestiers* 

(2) 

Impôt de Période Partielle 

(véhicules utilisés pour la 

première fois après le mois de 

juillet) (Voir les tables à la 

fin des instructions séparées). 

(a) 

Véhicules qui ne 

sont pas 

forestiers* 

(b) 

Véhicules 

forestiers* 

(3) 

Nombre de 

Véhicules 

(a) 

Véhicules qui 

ne sont pas 

forestiers* 

(b) 

Véhicules 

forestiers* 

(4) 

Montant de l’Impôt 

(col. (1) ou col. (2) 

multipliée par 

col. (3)) 

Catégorie 

 

$ $ $

Totaux. Totalisez le nombre de véhicules se trouvant dans les colonnes (3a) et (3b). Inscrivez le total ici (le nombre 

total de véhicules imposables devrait être le même que celui indiqué sur la ligne c de la Partie II de l'Annexe 1). 

Totalisez les montants dans la colonne (4). Inscrivez le total ici et sur la ligne 2 du Formulaire 2290(FR) . . ▶ $

W Véhicules suspendus de 

l’imposition. (Voir Partie II à 

la page 7 des instructions).

 

Remplissez les deux copies de l’Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) et joignez-les au Formulaire 2290(FR). 

*Voir la Page 2 des instructions séparées pour des renseignements sur les véhicules forestiers. 

Formulaire 2290(FR) (Rev. 7-2011) 
ANNEXE 1

(Formulaire 2290(FR))

(Rev. juillet 2011)

Department of the Treasury 

Internal Revenue Service

Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012 

▶ Remplissez et produisez les deux copies de l'Annexe 1. Une de ces copies vous sera 

retournée pour vous servir de justificatif de paiement au moment de faire 

immatriculer un (des) véhicule(s) auprès d’un État.

OMB No. 1545-0143 

Tapez à la 

machine 

ou écrivez 

en 

 caractères 

d’imprimerie. 

Nom Numéro d’identification d’employeur 

–

Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre) 

Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées) 

Partie I Véhicules dont vous déclarez l’impôt. Inscrivez le numéro d’identification du véhicule et la 

catégorie. 

Catégorie A à W 

(catégorie W pour 

les véhicules 

suspendus de 

l'imposition)

1 

2 

3 

4 

5 

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Partie II Sommaire des Véhicules Inclus ci-dessus 

a Nombre total de véhicules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a

b Inscrivez le nombre total de véhicules dont l’imposition a été suspendue (catégorie W) . . . . . . . . b

c Nombre total de véhicules assujettis à l’impôt. Soustrayez le montant de la ligne b de la ligne a . . . . . . c

Cat. No. 39836K Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les 

instructions séparées. 

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011) 
Cette page est intentionnellement laissée en blanc.
ANNEXE 1

(Formulaire 2290(FR))

(Rev. juillet 2011)

Department of the Treasury 

Internal Revenue Service

Annexe pour Véhicules Lourds Utilisés sur les Routes

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012 

▶ Remplissez et produisez les deux copies de l'Annexe 1. Une de ces copies vous sera 

retournée pour vous servir de justificatif de paiement au moment de faire 

immatriculer un (des) véhicule(s) auprès d’un État.

OMB No. 1545-0143 

Tapez à la 

machine 

ou écrivez 

en 

 caractères 

d’imprimerie. 

Nom Numéro d’identification d’employeur 

–

Adresse (numéro, rue, et numéro d’appartement ou de chambre) 

Ville, État, et code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les instructions séparées) 

Partie I Véhicules dont vous déclarez l’impôt. Inscrivez le numéro d’identification du véhicule et la 

catégorie. 

Catégorie A à W 

(catégorie W pour 

les véhicules 

suspendus de 

l'imposition)

1 

2 

3 

4 

5 

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Partie II Sommaire des Véhicules Inclus ci-dessus 

a Nombre total de véhicules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a

b Inscrivez le nombre total de véhicules dont l’imposition a été suspendue (catégorie W) . . . . . . . . b

c Nombre total de véhicules assujettis à l’impôt. Soustrayez le montant de la ligne b de la ligne a . . . . . . c

Cat. No. 39836K Pour l’Avis sur la Loi Visant à Réduire les Formalités Administratives, voir les 

instructions séparées. 

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011) 
Cette page est intentionnellement laissée en blanc.
Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011) 

Consentement à la Divulgation de Renseignements Fiscaux 

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012

En apposant ci-dessous ma signature, la date et mon numéro d’identification d’employeur, je consens par 

le présent document à ce que I’IRS divulgue au Department of Transportation (DOT, sigle en anglais) fédéral, 

U.S. Customs and Border Protection (CBP, sigle en anglais) et au Department of Motor Vehicles (DMV, sigle 

en anglais), d'un État, des renseignements ayant trait au paiement de la taxe sur I’utilisation des véhicules 

lourds sur les routes (HVUT, sigle en anglais) qui m’a été imposée pour la période fiscale indiquée ci-dessus. 

Les renseignements divulgués au DOT, CBP et au DMV d'un État seront mon numéro d’identification du 

véhicule (VIN, sigle en anglais) et les preuves confirmant que j’ai payé la HVUT. L’IRS peut divulguer ces 

renseignements au DOT, CBP et aux DMV des 50 États et du district de Columbia, ces derniers ayant un 

pouvoir additionnel de taxer et faire immatriculer des véhicules et de recueillir des renseignements. Je 

consens à ce que l'American Association of Motor Vehicle Administrators (AAMVA, sigle en anglais), une 

organisation tiers à but non lucratif, puisse agir à titre d'intermédiaire pour transmettre, de I'IRS au DMV de 

n'importe quel État, les renseignements ayant trait à mon VIN et à mon paiement.

Je comprends que les renseignements à être divulgués sont en général confidentiels selon les lois 

applicables à I’IRS et que I’agence qui reçoit les renseignements sur I’HVUT n’est pas soumise aux dites lois 

et peut utiliser les renseignements à n’importe quelle fin prévue par d’autres lois fédérales et/ou loi des États. 

Pour être valide, I'IRS doit recevoir ce consentement dans un délai de cent vingt jours à compter de la date 

ci-dessous. 

Si la signature se trouvant ci-dessous est celle d’un dirigeant d’entreprise ou d’une personne autre que le 

contribuable, je confirme que j’ai l’autorité de signer ce consentement à divulguer des renseignements 

fiscaux. 

Signez 

Ici 

▶

Signature 

▶

Date 

Tapez à la machine ou écrivez en caractères d’imprimerie 

en dessous de la signature. 

▶

Numéro d’identification d’employeur 

Annexe 1 (Formulaire 2290(FR)) (Rev. 7-2011) 
Formulaire 2290-V(FR), Bordereau de Versement 

But du Formulaire 

Remplissez le Formulaire 2290-V(FR) si vous effectuez un 

paiement par chèque ou mandat-poste avec le 

Formulaire 2290(FR), Déclaration d’Impôt sur I’Utilisation 

des Véhicules Lourds sur les Routes. Nous nous 

servirons du Formulaire 2290-V(FR) pour porter le 

paiement à votre compte avec précision et dans les plus 

brefs délais, vous offrant un meilleur service. 

Si vous faites remplir la déclaration par un tiers et un 

paiement est requis, fournissez le Formulaire 2290-V(FR) 

au préparateur de déclarations de revenus. 

Ne produisez pas le Formulaire 2290-V(FR) si vous 

payez le solde dû de la ligne 6 du Formulaire 2290(FR) au 

moyen du Electronic Federal Tax Payment System 

(Système de paiements électroniques de l'impôt fédéral 

ou EFTPS, sigle en anglais) ou prélèvement automatique. 

Voir Comment Payer L'Impôt dans les Instructions du 

Formulaire 2290(FR). 

Instructions Spécifiques 

Case 1. Si vous n’avez pas d’EIN, vous pouvez le 

demander en ligne. Visitez le site Web de I’IRS à 

www.irs.gov/businesses/small et cliquez sur le lien 

“Employer ID Numbers (EINs)” (Numéros d'identification 

d'employeur (EIN)). Vous pouvez aussi demander un EIN 

en appelant le 1-800-829-4933, ou vous pouvez envoyer 

par télécopie ou par courrier le Formulaire SS-4, 

Application for Employer Identification Number 

(Demande de Numéro d’Identification d’Employeur), à 

I’IRS. 

Case 2. Inscrivez le montant payé de la ligne 6 du 

Formulaire 2290(FR). 

Case 3. Inscrivez la date telle qu’elle est indiquée sur la 

ligne 1 du Formulaire 2290(FR). 

Case 4. Écrivez votre nom et adresse tels qu’ils 

apparaissent dans le Formulaire 2290(FR). 

• Incluez votre chèque ou mandat-poste libellé à I’ordre 

de I’“United States Treasury” (Trésor des États-Unis). 

N’oubliez pas d’écrire votre EIN, “Form 2290(FR)” et la 

période d’imposition sur votre chèque ou mandat-poste. 

N’envoyez pas d’argent comptant. N’agrafez pas le 

Formulaire 2290-V(FR) ni votre paiement au Formulaire 

2290(FR). N’agrafez pas non plus le Formulaire 

2290-V(FR) et votre paiement l’un à I’autre. 

• Détachez le Formulaire 2290-V(FR) et envoyez-le, avec 

votre paiement et le Formulaire 2290(FR), à l'adresse 

indiquée en bas à gauche du Formulaire 2290-V(FR).

▲ Détachez ici ▲

Formulaire 

2290-V(FR)

(Rev. juillet 2011)

Department of the Treasury 

Internal Revenue Service 

Bordereau de Versement

Pour la période allant du 1er juillet 2011 au 30 juin 2012 

Voir Comment Payer l'Impôt dans les Instructions du Formulaire 2290(FR).

▶ N’agrafez ni ne joignez ce bordereau ni votre paiement à votre déclaration. 

OMB No. 1545-0143

1 Numéro d’identification d’employeur 2 

Inscrivez le montant de votre paiement. 

Dollars Centimes 

3 Inscrivez la date telle qu’elle est indiquée sur 

 la ligne 1 du Formulaire 2290(FR). 

A A A A M M 

4 Nom 

Adresse 

Ville, État, code postal (pour les adresses au Canada ou au Mexique, voir les Instructions du Formulaire 2290(FR)) 

Envoyez le Formulaire 2290(FR), 

ce bordereau et votre paiement au: 

Internal Revenue Service 

P.O. Box 804525 

Cincinnati, OH 45280-4525