**I N** **T '** **L T** **R A** **N S** **P O** **R T** **E R** **D E** **S I** **G N** **A T** **E D** **F A** **C I** **L I** **T Y** 



### E P

A F o r m 8 7 0 0

- 2 2 ( R e v

. 3 -0 5 ) Previous editions are obsolete.

1 7

. T r a n s p o r t e r A c k n o w l e d g m e n t o f R e c e i p t o f M a t e r i a l s

T r a n s p o r t e r 1 P r i n t e d / T y p e d N a m e S i g n a t u r e M o n t h D a y Y e a r

T r a n s p o r t e r 2 P r i n t e d / T y p e d N a m e S i g n a t u r e M o n t h D a y Y e a r

1 8

. D i s c r e p a n c y

1 8 a

. D i s c r e p a n c y I n d i c a t i o n S p a c e 

# ■ Q u a n t i t y 

# ■ T y p e

M a n i f e s t R e f e r e n c e N u m b e r : 

# ■ F u l l R e j e c t i o n 

# ■ P a r t i a l R e j e c t i o n 

# ■ R e s i d u e

1 8 b

. A l t e r n a t e F a c i l i t y ( o r G e n e r a t o r )

F a c i l i t y ' s P h o n e : U

. S

. E P A I D N u m b e r

1 8 c

. S i g n a t u r e o f A l t e r n a t e F a c i l i t y ( o r G e n e r a t o r ) M o n t h D a y Y e a r

1 9

. H a z a r d o u s W a s t e R e p o r t M a n a g e m e n t M e t h o d C o d e s ( i

. e

. , c o d e s f o r h a z a r d o u s w a s t e t r e a t m e n t

, d i s p o s a l

, a n d r e c y c l i n g s y s t e m s )

.

2

. 3

. 4

.

2 0

. D e s i g n a t e d F a c i l i t y O w n e r o r O p e r a t o r : C e r t i f i c a t i o n o f r e c e i p t o f h a z a r d o u s m a t e r i a l s c o v e r e d b y t h e m a n i f e s t e x c e p t a s n o t e d i n I t e m 1 8 a

P r i n t e d / T y p e d N a m e S i g n a t u r e M o n t h D a y Y e a r 

# ■ I m p o r t t o U

. S

. 

# ■ E x p o r t f r o m U

. S

. P o r t o f e n t r y / e x i t :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T r a n s p o r t e r s i g n a t u r e ( f o r e x p o r t s o n l y ) : D a t e l e a v i n g U

. S

. : 1 6

. I n t e r n a t i o n a l S h i p m e n t s 

### P l e a s e p r i n t o r t y p e

. ( F o r m d e s i g n e d f o r u s e o n e l i t e ( 1 2

- p i t c h ) t y p e w r i t e r

. ) F o r m A p p r o v e d

. O M B N o

. 2 0 5 0

- 0 0 3 9

**U N**  **I F**  **O R**  **M H**  **A Z**  **A R**  **D O**  **U S** 

**W**

**A S**  **T E**  **M A**  **N I**  **F E**  **S T**  1

. G e n e r a t o r I D N u m b e r 2

. P a g e 1 o f 3

. E m e r g e n c y R e s p o n s e P h o n e **4**

**. M**  **a n**  **i f**  **e s**  **t T**  **r a**  **c k**  **i n**  **g N**  **u m**  **b e**  **r**

5

. G e n e r a t o r ' s N a m e a n d M a i l i n g A d d r e s s G e n e r a t o r ' s S i t e A d d r e s s ( i f d i f f e r e n t t h a n m a i l i n g a d d r e s s )

G e n e r a t o r ' s P h o n e :

6

. T r a n s p o r t e r 1 C o m p a n y N a m e U

. S

. E P A I D N u m b e r

9 a

. H M 9 b

. U

. S

. D O T D e s c r i p t i o n ( i n c l u d i n g P r o p e r S h i p p i n g N a m e

, H a z a r d C l a s s

, I D N u m b e r

,

a n d P a c k i n g G r o u p ( i f a n y ) ) 1 0

. C o n t a i n e r s

N o

. T y p e 1 1

. T o t a l

Q u a n t i t y 1 2

. U n i t

W t

. / V o l

. 1 3

. W a s t e C o d e s

1

.

2

.

3

.

4

.

1 4

. S p e c i a l H a n d l i n g I n s t r u c t i o n s a n d A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n

1 5

. **G E**  **N E**  **R A**  **T O**  **R ’**  **S /**  **O F**  **F E**  **R O**  **R ’**  **S C**  **E R**  **T I**  **F I**  **C A**  **T I**  **O N**  **:** I h e r e b y d e c l a r e t h a t t h e c o n t e n t s o f t h i s c o n s i g n m e n t a r e f u l l y a n d a c c u r a t e l y d e s c r i b e d a b o v e b y t h e p r o p e r s h i p p i n g n a m e

, a n d a r e c l a s s i f i e d

, p a c k a g e d

,

m a r k e d a n d l a b e l e d / p l a c a r d e d

, a n d a r e i n a l l r e s p e c t s i n p r o p e r c o n d i t i o n f o r t r a n s p o r t a c c o r d i n g t o a p p l i c a b l e i n t e r n a t i o n a l a n d n a t i o n a l g o v e r n m e n t a l r e g u l a t i o n s

. I f e x p o r t s h i p m e n t a n d I a m t h e P r i m a r y

E x p o r t e r

, I c e r t i f y t h a t t h e c o n t e n t s o f t h i s c o n s i g n m e n t c o n f o r m t o t h e t e r m s o f t h e a t t a c h e d E P A A c k n o w l e d g m e n t o f C o n s e n t

. I c e r t i f y t h a t t h e w a s t e m i n i m i z a t i o n s t a t e m e n t i d e n t i f i e d i n 4 0 C F R 2 6 2

. 2 7 ( a ) ( i f I a m a l a r g e q u a n t i t y g e n e r a t o r ) o r ( b ) ( i f I a m a s m a l l q u a n t i t y g e n e r a t o r ) i s t r u e

.

G e n e r a t o r ' s / O f f e r o r ' s P r i n t e d / T y p e d N a m e S i g n a t u r e M o n t h D a y Y e a r 8

. D e s i g n a t e d F a c i l i t y N a m e a n d S i t e A d d r e s s U

. S

. E P A I D N u m b e r

F a c i l i t y ' s P h o n e :**G E** **N E** **R A** **T O** **R** 7

. T r a n s p o r t e r 2 C o m p a n y N a m e U

. S

. E P A I D N u m b e r

1

.



## D **E S**  **I G**  **N A**  **T E**  **D F**  **A C**  **I L**  **I T**  **Y T**  **O D**  **E S**  **T I**  **N A**  **T I**  **O N**  **S T**  **A**

**T E**  **( I**  **F R**  **E Q**  **U I**  **R E**  **D )**