National Service Trust Formulario 

de Inscripción 

Al completar este formulario, un miembro de AmeriCorps quedará inscrito en el National Service Trust, lo cual también lo hará elegible para 

un Premio Educativo Segal de AmeriCorps después de completar exitosamente su tiempo de servicio. También le proporcionará información 

demográfica básica al National and Community Service (CNCS). Este formulario puede ser completado en papel o electrónicamente. 

1era PARTE Miembro: Favor de Completar y Firmar 

1. Nombre Apellido Primer IM 

2. Fecha de Nacimiento 3. Número de Seguro Social 

Mes Día Año 

4. Estatus de Ciudadanía Soy ciudadano/a o Nacional de E.U.* Soy Residente Legal Permanente de los Estados Unidos ** 

Soy Asilado/a *** 

*Ciudadanos de EU incluye a personas nacidas en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes, Islas Marianas del Norte. Residentes nacionales EU incluye a 

personas nacidas en América Samoa, incluyendo la Isla Swains. 

**Generalmente, un Residente Legal Permanente de EU es alguien que porta (i) una Tarjeta de Residente Permanente, Formulario USCIS I-551; 

(ii) un Recibo de Tarjeta de Residente Legal Permanente, Formulario USCIS I-551, (iii) un pasaporte indicando que el USCIS lo ha aprobado como evidencia 

temporera para admisión legal de residente permanente. ATENTO: Una visa de estudiante no confiere estatus de residente. 

*** Usted es un asilado/a si tiene un Formulario I-94 con sello de asilo aprobado; formulario I-766 de Categoría “A5”, “A5”, o “A-5”; o una Orden de Juez 

de Inmigración aprobando el asilo. 

5. Estatus Educativo 

¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha completado? 

Escuela elemental 

Diploma de Escuela Superior/GED 

Escuela Tecnológica/aprendizaje/vocacional 

Algunos años de universidad 

Grado Asociado (AA) 

Grado Universitario 

Grado Profesional (e.j. MA, PhD, MD, JD) 

De no tener diploma de escuela superior o su equivalente: 

Me comprometo a obtener diploma de escuela superior o su equivalente, y confirmo que no abandoné la escuela superior para inscribirme en el programa. 

Estoy exento del requisito de tener diploma de escuela superior, debido a: 

De haber asistido algunos años a la universidad, provea el nombre de la escuela que asistió más recientemente: 

De tener un Grado Asociado, provea el nombre de la escuela donde lo recibió: 

De tener un Grado Universitario, provea el nombre de la escuela donde lo recibió: 

De tener un Grado Profesional, provea el nombre de la escuela donde lo recibió: 

Actualizado: julio de 2019 
 

 

 

 

6. Dirección Actual (Toda información se le enviará a esta dirección hasta que notifique a CNCS sobre algún cambio de dirección.) 

Número y Calle 

Ciudad Estado Código Postal 

Dirección de Email Teléfono de Casa 

Teléfono del Trabajo Ext 

Marque aquí si la dirección permanente es la misma que la dirección actual 

7. Dirección Permanente (Nombre y dirección de la persona a través de quien podremos comunicarnos con usted al terminar el 

programa.) 

Número y Calle 

Ciudad Estado Código Postal 

Dirección de Email Teléfono de Casa 

Teléfono de Trabajo Ext 

8. ¿Se ha inscrito usted anteriormente en uno de los siguientes programas: AmeriCorps, Silver Scholar, or Serve America Fellow Program? 

No Sí De haberlo hecho, ¿cuantas veces?: 

9. ¿Ha sido usted despedido con causa por uno de los siguientes programas: AmeriCorps, Silver Scholar, or Serve America Fellow program? 

No Sí 

10. Limitaciones del Premio Educativo Segal AmeriCorps. Comprendo que no puedo recibir más del valor de dos Premios 

Educativos Segal AmeriCorps y que al completar mi tiempo de servicio exitosamente recibiré solo la porción del Premio Educativo 

Segal AmeriCorps para el cual sea elegible, que podría ser parte, todo o nada del Premio Educativo Segal AmeriCorps, en acorde con 

(45 CFR § 2526.55.) 

No Sí 

2da PARTE Certificación de Inscripción del Miembro 

Al firmar esta formulario de inscripción, acuerdo, a proveer documentación para verificar la información que he proporcionado en 

este formulario. Comprendo que incluir información falsa en este formulario a sabiendas podría ser una ofensa con una de las 

siguientes condenas: una multa o cárcel o ambos bajo (18 U.S.C. § 11), exclusión de participación de programas federales, y pérdida 

de los beneficios que pueda recibir como resultado de mi inscripción u otras acciones autorizadas por la Ley de Remedios de Fraude 

Civil, (31 U.S.C. §§ 381-3812.) 

Firma del Miembro Fecha 
3era PARTE Miembro: Favor de Contestar las Siguientes Preguntas 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CNCS obtiene información sobre género, raza, nacionalidad y otra 6. ¿Cómo se entero sobre este programa? (Marque todas las que 

información demográfica para asegurar que la agencia tenga la información apliquen.) 

mas completa e inclusiva sobre los participantes del servicio nacional. Esta Panfleto de información es confidencial y será usada exclusivamente para el análisis de Reclutamiento data que nos ayudará a servir a todo Americano igualmente. La información 

que usted provea no será usada de ninguna manera para determinar o Feria de Recursos 

afectar cualquier beneficio federal. Sus contestaciones son requeridas para Universitarios 

inscribirse como un miembro AmeriCorps, pero serán archivadas de manera Anuncio en Facebook o Twitter 

confidencial. Otro medio social. Favor de especificar 

1. ¿Cuál es su genero? Sistema de Reclutamiento en línea de 

AmeriCorps 

Pagina web de búsqueda de empleo 

Femenino Masculino 

2. ¿Está registrado para votar? Artículo (en línea, periódico, o revista) 

S Anuncio en un periódico, o revista í No 

Inseguro Consejero/maestro 

Padre/pariente 

No Elegible 

3. ¿Cuál de las siguientes categorías mejor describe su origen Miembro de AmeriCorps actual o previo de raza? (marque todas las que apliquen) Anuncio de TV 

Amerindio o Nativo de Alaska Anuncio de Radio 

Nativo de Hawaii u Otra Isla del Pacífico Negroo Representante/Reclutador de 

Afroamericano AmeriCorps 

Blanco Información recibida por correo 

Asiático Americano Cartel del programa de AmeriCorps 

Otro Comisión de Seguro Estatal. 

(Favor de especificar ) 

4. ¿Cuál de las siguientes categorías mejor describe su origen 

étnico? 

Hispano/a o No Hispano/a o Latina/o 

Latina/o 

5. ¿Cuál es su estatus militar, de veterano, o el estatus militar 

de un familiar? (marque todas las que apliquen) 

Nota: Todo veterano exonerado honorablemente calificará para ser nominado para el Premio de Servicio Voluntario del Presidente. 

Soy un Veterano 

Soy un Miembro Activo de las Fuerzas Armadas de E.U. 

Soy miembro de la Guardia Nacional o su Componente de 

Reserva 

Soy un familiar inmediato de un Veterano 

Soy un familiar inmediato de un Miembro Activo de las 

Fuerzas Armadas de E.U. 

Soy un familiar inmediato de un Miembro de la Guardia 

Nacional de Reserva 

No soy militar, veterano, ni familia de alguien miembro de 

las Fuerzas Armadas de E.U. 

Obligación de divulgación pública — El tiempo estimado para completar este formulario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, es de tres minutos para 

la sección de Miembro, y cuatro minutos para la sección de Certificación Oficial. Envíe comentarios referentes a esta obligación o a lo contenido en este formulario a: 

Corporation for National and Community Service, National Service Trust, 250 E St. SW, Washington, DC 20525. CNCS informará a las personas que potencialmente 

responderán a esta colección de información que no son requeridos a responder a la información coleccionada a menos que porte un numero de control de OMB 

vigente en este formulario (vea 5CFR 132.5(b)(2)(1)). 

Declaración de privacidad—La siguiente información es proporcionada en acorde con la Ley de Privacidad de 1974: El propósito principal de la información es para 

inscribir a un miembro para un término de servicio y para el programa del Premio Educativo de Segal. La información evaluativa ayudará a CNCS a mejorar sus 

programas y servicios para sus miembros. La información podría ser compartida con otras agencias, tales como la Administración de Seguro Social, a través de 

contratos de búsquedas electrónicas con el propósito de verificar la información de ciudadanía e identidad proporcionada por usted en este documento. Su número de 

seguro social (NSS) es solicitado bajo la autorización del Código de Rentas Internas (26 U.S.C. 611(b) y 619) para ser utilizado como un número de identificación de 

contribuyente. Negarse a proporcionar su NSS actual o cualquier otra información podría resultar en la denegación de recibir el Premio Educativo de Segal o podría 

demorar el procesamiento de su premio Educativo de Segal. Toda la información obtenida será utilizada para uso oficial solamente, será tratada de manera confidencial 

y no será divulgada a menos que sea necesario para alguna necesidad oficial. 

No. de Aprobación OMB: 3045-0006 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Para Uso Oficial 

Solamente 

4ta PARTE Oficial que Certifica la Inscripción: Favor de Completar y Firmar 

1. Tipo de Programa (marque uno solamente) 

AmeriCorps Estatal & Nacional: 

AmeriCorps National Direct 

AmeriCorps State 

AmeriCorps Segal Education Award Program 

AmeriCorps Tribe 

AmeriCorps Territory 

AmeriCorps VISTA 

AmeriCorps National Civilian Community Corps (NCCC) 

AmeriCorps Serve America Fellows 

Otro (Especifique) : 

2. Tipo de Inscripción (marque uno solamente) 3. ¿Recibirá el miembro un subsidio de subsistencia? 

Sí 

AmeriCorps VISTA) 

Tiempo completo (1700 horas anuales o 365 días anuales para 

No 

Tres cuartos de tiempo (1200 horas) 

Mitad de tiempo (900 horas en no más de 2 años) 4. Cantidad de Premio Educativo: 

Mitad de tiempo (900 horas en no más de 1 año) 

Mitad de tiempo reducido (675 horas) 

Un cuarto de tiempo (450 horas) 

Tiempo mínimo / verano (300 horas) 

Asociado de verano de AmeriCorps VISTA (1-12 Semanas) 

Afiliado de AmeriCorps (100 horas) 

5. Información del Programa 

Nombre del Programa (o Recinto de AmeriCorps NCCC) 

Número de I.D. del Sitio Operacional 

Dirección 

Ciudad Estado Código Postal 

Teléfono del Trabajo Ext 

Certifico que he hecho, repasado y adjudicado los resultados de la verificación nacional NSOPW.gov (con todas las 

jurisdicciones informativas de NSOPW.gov) para esta persona. 

Certifico que he iniciado las verificaciones de servicio, residencia y del FBI, según aplique, para esta persona. 

Comprendo que incluir información falsa a sabiendas en este formulario podría ser castigado con una multa, cárcel o 

ambos en acorde con la Sección 11 del Título 18. U.S.C u otras acciones autorizadas por la Ley de Remedios de Fraude 

Civil, (31 USC 381-3812.) 

Firma del Oficial que Certifica Fecha 

Nombre del Oficial que Certifica (En letra de molde): 

Para Uso Oficial 

Solamente