Mercado de

Seguros Médicos: Conozca 

sus Derechos

Usted tiene ciertos derechos cuando se inscribe en un plan médico del Mercado. Estos derechos son:

• Comprender con facilidad la información sobre qué cubre su plan, qué servicios debe pagar de su

bolsillo, qué medicamentos cubre y qué proveedores están en su red.

• Obtener cobertura para servicios de emergencia.

• Solicitar cobertura para un medicamento recetado que normalmente no está cubierto por su plan.

• Apelar una decisión del plan de salud de no pagar una reclamación.

Dependiendo de dónde viva, su estado puede ofrecer otros derechos y protecciones. Comuníquese con 

su Departamento de Seguro local para más información.

Cómo obtener información del plan

Tiene derecho a obtener un “Resumen de Beneficios y Cobertura” (SBC, en inglés) cuando compra o se 

inscribe en una cobertura. Este resumen detalla lo que su plan cubre y lo que esos servicios le costarían si 

los pagase de su bolsillo. El SBC también incluye ejemplos de cobertura para el cuidado de la diabetes y el 

parto, por lo que se puede ver cómo el costo compartido de un plan en particular podría funcionar para 

una situación médica. 
Las compañías de seguros también deben proporcionar un “Glosario Uniforme” con ciertos términos 

usados en la cobertura médica y atención médica. Todos los planes deben usar la misma forma estándar 

para el SBC y el Glosario Uniforme para ayudarlo a comparar los planes.

¿Cuándo puedo obtener un “Resumen de Beneficios y Cobertura” y el “Glosario Uniforme”?

El Resumen de Beneficios y Cobertura está disponible para cada plan del Mercado. Encontrará un enlace 

al mismo en cada página del plan cuando se inscriba a través del sitio web. También puede solicitar 

un Resumen de Beneficios y Cobertura de su compañía de seguros en cualquier momento. Todos los 

planes de salud deben proporcionarlo en momentos importantes del proceso de inscripción, como 

cuando solicita o renueva la póliza. También pude pedir una copia del “Glosario Uniforme” que lo ayude a 

comprender las palabras comunes utilizadas en la atención médica.

¿Puedo conseguir un “Resumen de Beneficios y Cobertura” y el “Glosario Uniforme” en otro idioma?

Si no habla inglés, podrá obtener una copia del Resumen de Beneficios y Cobertura y del “Glosario 

Uniforme” en su idioma preferido. Busque una declaración en el resumen en su idioma preferido para 

ver si está disponible en su idioma. Esta declaración incluirá un número de teléfono al que usted puede 

llamar para pedir una versión traducida a su compañía de seguros. 

El “Glosario Uniforme” está disponible en 4 idiomas: chino, navajo, español y taglog, en CMS.gov/cciio/

programs-and-initiatives/consumer-support-and-information/summary-of-benefits-and-coverage-anduniform-glossary.html.

¿Qué es el directorio de proveedores?

El directorio de proveedores del plan de salud (también llamado directorio de la red de proveedores) 

enumera la red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que tiene un contrato con 

ese plan de salud para brindarle atención médica. Si usa un médico o instalaciones que no están en la red 

del plan, puede ser que tenga que pagar más por los servicios que obtenga.

Cuando compra un plan de salud, puede querer usar el directorio de la red de proveedores para buscar 

una red de planes que incluya a su médico actual. También puede usar el directorio de red de proveedores 

en el sitio web de su plan de salud para encontrar un médico nuevo.

Cada plan del Mercado debe tener un enlace al directorio de red de proveedores en su sitio web y, el 

directorio debe contar con el listado actual de proveedores de la red para ayudarlo con sus decisiones de 

inscripción. Cuando esté listo para inscribirse o quiera revisar los planes y precios en CuidadoDeSalud.gov, 

verá enlaces directos al directorio del proveedor para cada plan del Mercado.

¿Cómo puedo saber si un plan cubre mis medicamentos recetados?

CuidadoDeSalud.gov proporciona enlaces a las listas de medicamentos cubiertos para todos los planes 

del Mercado. Su Resumen de Beneficios y Cobertura incluirá un enlace sobre cómo puede obtener más 

información sobre cobertura de medicamentos recetados.

Cobertura de servicios de emergencia

Cada plan del Mercado, a excepción de los planes dentales, debe cubrir servicios de emergencia de 

hospital sin previa autorización y aunque el proveedor esté fuera de la red. 

¿Qué sucede si consigo cuidado de emergencia fuera de la red?

Su plan puede cubrir el cuidado de emergencia fuera de la red sin:

• Limitar la cobertura de manera que sea más restrictiva que dentro de los límites de la red.
• Cobrarle un copago o un coseguro que sea mayor al gasto por atención dentro de la red.

Es probable que tenga que pagar otros gastos, como un deducible, si se aplica a sus beneficios fuera de 

la red.

¿Puede mi plan de salud tener las condiciones de cobertura para cuidado de emergencia?

En general, su plan debe cubrir cuidados de emergencia sin importar ningún otro tipo de término o 

condición de la cobertura. Si el servicio en particular que obtiene no está cubierto por su plan, debe tener 

que pagar el gasto total de los servicios si no tiene otra cobertura.

Solicitar la cobertura para un medicamento recetado que normalmente no está 

cubierto por su plan

Cada plan del Mercado debe tener un proceso de excepciones de medicamentos recetados que le 

permita solicitar cobertura de un medicamento recetado que no esté cubierto por el plan Este proceso 

es diferente a apelar a la denegación de un medicamento que está cubierto. La información que aparece 

a continuación describe el proceso recomendado, pero los detalles del proceso de su plan pueden ser 

diferentes. Contacte a su plan para obtener información detallada del proceso de excepciones sobre 

medicamentos recetados.

¿Cómo solicito una excepción para un medicamento no cubierto recetado por un médico?

Para solicitar un medicamento a través del proceso de excepciones, generalmente su médico deberá 

enviar una solicitud a su plan (en forma verbal y por escrito) expresando que el medicamento no cubierto 

es clínicamente apropiado para su condición médica.

¿Puedo conseguir el medicamento no cubierto durante el proceso de excepciones?

Mientras que esté en el proceso de excepciones, su plan puede darle acceso a medicamentos solicitados 

hasta que se tome una decisión, pero no tiene la obligación de hacerlo.

¿Qué sucede si consigo la excepción?

Si obtiene la excepción, en general puede obtener el medicamento no cubierto por cierto período de 

tiempo. Su plan de salud tratará al medicamento como cubierto, pero su parte del costo (como su 

coseguro) se puede aplicar al conjunto de medicamentos más caros en el formulario. Si su plan cubre 

los medicamentos mediante la excepción, su parte del costo se computará en el máximo del dinero de 

su bolsillo.

Cómo obtener ayuda sobre su apelación

Algunos recursos que le ayudarán con su apelación:

• Programa de Asistencia al Consumidor (CAP, en inglés) o Departamento de Seguros. Ellos 

pueden ayudarlo, junto con otras organizaciones locales. Visite AyudaLocal.CuidadoDeSalud.gov

para encontrar ayuda en su área.

• Obtener ayuda en su idioma preferido. Si no habla inglés podrá obtener ayuda e información 

sobre las apelaciones y otros temas del Mercado en su idioma de preferencia en forma gratuita. Para 

hablar con un intérprete, comuníquese con el Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596. 

Los usuarios TTY pueden llamar al 1-855-889-4325.
• Puede designar a un representante autorizado para que lo ayude. Su representante puede 

ser un miembro de la familia, un amigo, un defensor, un abogado o alguien que actuará en su 

nombre. Esto puede hacerse de varias maneras, dependiendo del tipo de apelación que esté 

tramitando. Para obtener los formularios que necesitará para designar a un representante, visite 

CuidadoDeSalud.gov. 

• Conozca los pasos para presentar una apelación. Conozca los pasos para presentar una apelación 

a su compañía de seguros en https://marketplace.cms.gov/outreach-and-education/appealingdecision-not-to-pay-spanish.pdf.

Usted tiene el derecho de obtener la información del Mercado en un formato accesible, como letra grande, Braille o 

audio. También tiene derecho a presentar una queja si cree que ha sido discriminado. Visite CMS.gov/about-cms/agencyinformation/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html o llame al Centro de Llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 

para obtener más información. Los usuarios TTY pueden llamar al 1-855-889-4325.

Pagado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos.

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Revisado agosto de 2018