National Institute of Neurological Disorders and Stroke

Dolor: Esperanza en la investigación

Tabla de Contenido

Introducción: El trastorno universal

Breve historia del dolor

Las dos caras del dolor: agudo y crónico

De la A a la Z del dolor

¿Cómo se diagnostica el dolor?

¿Cómo se trata el dolor?

¿Cuál es el papel de la edad y el sexo en el dolor?

Sexo y dolor

Dolor en el envejecimiento y en las poblaciones pediátricas: Necesidades

especiales e inquietudes

Detonador del dolor: ¿Qué sabemos sobre el dolor?

¿Cuál es el futuro de la investigación sobre el dolor?

Esperanza para el futuro

¿Dónde puedo obtener más información?

Apéndice

Fundamentos espinales: las vértebras, los discos y la columna vertebral

Los sistemas nerviosos

Dolor fantasma: ¿Cómo siente el cerebro?

Ajíes picantes, capsaicina y dolor

Marihuana

Bloqueos nerviosos

Introducción: El trastorno universal

Se sabe enseguida. Puede ser la sensación fogosa de una quemadura momentos

después de que su dedo toca la estufa. O es un dolor sordo sobre el entrecejo

después de un día de estrés y tensión. O puede reconocerse como una punzada

aguda en la espalda después de levantar algo pesado.

Es el dolor. En su forma más benigna, nos avisa que algo no está bien, que

debemos tomar medicamentos o ver al médico. En el peor de los casos, sin

embargo, el dolor nos quita nuestra productividad, nuestro bienestar, y para

muchos de nosotros que sufrimos una enfermedad prolongada, nuestras vidas. El

dolor es una percepción compleja que difiere enormemente entre los pacientes,

aún entre los que parecen tener lesiones o enfermedades idénticas.

En 1931, el médico misionero francés Dr. Albert Schweitzer escribió, "El dolor es un

señor de la humanidad más terrible que la muerte misma." Hoy, el dolor se ha

convertido en el trastorno universal, un tema de salud pública serio y costoso, y un

desafío para la familia, amigos y proveedores médicos que deben dar apoyo al

individuo que sufre las consecuencias físicas al igual que las emocionales del

dolor.

Breve historia del dolor

Las civilizaciones antiguas registraron en tablas de piedra relatos del dolor y de los

tratamientos usados: presión, calor, agua y sol. Los humanos primitivos

relacionaban el dolor al diablo, la magia y los demonios. El alivio del dolor era la

responsabilidad de los brujos, chamanes, sacerdotes y sacerdotisas que usaban

hierbas, ritos y ceremonias como tratamientos.

Los Griegos y los Romanos fueron los primeros en anticipar la teoría de la

sensación, la idea de que el cerebro y el sistema nervioso tienen un papel en

producir la percepción del dolor. Pero no fue hasta la Edad Media y hasta dentro

del Renacimiento, en los siglos 1400 y 1500, que la evidencia en apoyo de estas

teorías comenzó a acumularse. Leonardo da Vinci y sus contemporáneos llegaron

a creer que el cerebro era el órgano central responsable por la sensación. Da Vinci

también desarrolló la idea de que la médula espinal transmite sensaciones al

cerebro.

En los siglos 17 y 18, el estudio del cuerpo y los sentidos continuó siendo una

fuente de asombro para los filósofos del mundo. En 1664, el filósofo francés René

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Descartes describió lo que hasta la fecha aún se conoce como "vía del dolor."

Descartes ilustró cómo partículas de fuego, en contacto con el pie, viajan al cerebro

y comparó la sensación de dolor con el sonido de una campana.

En el siglo 19, el dolor fue a habitar en una nueva morada, las ciencias, allanando

el camino para los avances en la terapia del dolor. Los científicos médicos

descubrieron que el opio, la morfina, la codeína y la cocaína podían usarse para

tratar el dolor. Estos medicamentos llevaron al desarrollo de la aspirina, hasta hoy

el analgésico usado más comúnmente. En breve, se refinó la anestesia general y

regional y se aplicó durante cirugía.

"No tiene más futuro que sí mismo," escribió la poetisa Americana del siglo 19

Emily Dickinson hablando del dolor. A medida que se desarrolla el siglo 21, sin

embargo, los avances en la investigación sobre el dolor están creando un futuro

menos sombrío que el descrito en el verso de Dickinson, un futuro que comprende

un mejor entendimiento del dolor, junto con tratamientos muy mejorados para

mantenerlo controlado.

Las dos caras del dolor: agudo y crónico

¿Qué es el dolor? La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define

como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño

tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño.

Es útil distinguir entre dos tipos básicos de dolor, agudo y crónico, porque tienen

grandes diferencias.

El dolor agudo, mayormente es consecuencia de una enfermedad,

inflamación, o lesión tisular. Este tipo de dolor generalmente aparece

abruptamente, por ejemplo, luego de un trauma o una operación, y muchos

pueden acompañarse por ansiedad o angustia emocional. La causa del dolor

agudo generalmente puede diagnosticarse y tratarse, siendo el dolor

autolimitante, o sea que está confinado a un período de tiempo y gravedad

dado. En algunas instancias raras, puede convertirse en crónico.

El dolor crónico se considera ampliamente como el representante mismo de

la enfermedad. Puede empeorar mucho debido a factores ambientales y

psicológicos. El dolor crónico persiste durante un período de tiempo más

largo que el dolor agudo y resiste la mayoría de los tratamientos médicos.

Puede causar problemas graves para los pacientes, y a menudo lo hace.

De la A a la Z del dolor

Cientos de síndromes o trastornos dolorosos conforman el espectro del dolor.

Existen los más benignos, sensaciones fugaces de dolor, como el pinchazo de un

alfiler. Existe el dolor del alumbramiento, el dolor de un ataque cardíaco, y el dolor

que a veces sigue a la amputación de un miembro. También está el dolor que

acompaña al cáncer y el que sigue al trauma grave, como el asociado con lesiones

craneanas y de la columna vertebral. A continuación se enumera alfabéticamente

una lista de síndromes de dolor comunes.

La aracnoiditis es una enfermedad en la cual se inflama una de las tres

membranas que cubren el cerebro y la médula espinal, llamada membrana

aracnoidea. Un número de causas, como la infección o el trauma, pueden ser

consecuencia de la inflamación de esta membrana. La aracnoiditis puede causar

dolor invalidante, progresivo y hasta permanente.

Artritis. Millones de estadounidenses sufren de enfermedades artríticas como la

osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y gota. Estos trastornos

se caracterizan por dolor articular en las extremidades. Muchas otras

enfermedades inflamatorias afectan los tejidos blandos del cuerpo, incluso

tendonitis y bursitis.

El dolor de espalda se ha convertido en el alto precio pagado por nuestro estilo de

vida moderno y es una causa asombrosamente común de incapacidad para

muchos estadounidenses activos o inactivos. El dolor de espalda que se propaga a

la pierna se llama ciática y es una afección muy común (ver abajo). Otro tipo

común de dolor de espalda está asociado con los discos de la columna, las

almohadillas blandas y esponjosas entre las vértebras (huesos) que forman la

columna. Los discos protegen la columna absorbiendo el impacto, pero tienden a

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degenerarse con el tiempo y a veces pueden herniarse. La espondilolistesis es

una afección de la espalda que se produce cuando una vértebra se extiende sobre

otra, causando presión sobre los nervios y por ello el dolor. Además, el daño de las

raíces nerviosas (ver Fundamentos espinales en el Apéndice) es una afección seria

llamada radiculopatía, que puede ser extremadamente dolorosa. El tratamiento de

un disco dañado comprende medicamentos como analgésicos, relajantes

musculares y esteroides; ejercicios o reposo, dependiendo del estado del paciente;

soporte adecuado, como aparatos o un colchón mejor y fisioterapia. En algunos

casos, puede necesitarse una operación para extirpar la porción dañada del disco y

devolverlo a su estado anterior, especialmente cuando está comprimiendo una raíz

nerviosa. Los procedimientos quirúrgicos comprenden la discectomía, laminectomía

o fusión vertebral (ver la sección de cirugía en ¿Cómo se trata el dolor? para

obtener más información sobre estos tratamientos).

El dolor por quemaduras puede ser profundo y presenta un gran desafío para la

comunidad médica. Las quemaduras de primer grado son las menos graves; en las

quemaduras de tercer grado, se pierde la piel. Dependiendo de la lesión, el dolor

que acompaña las quemaduras puede ser atroz, y aún después de que la herida

cicatriza los pacientes pueden tener dolor crónico en el sitio de la quemadura.

Síndrome de dolor central—ver "Trauma" abajo.

El dolor del cáncer puede acompañar al crecimiento de un tumor, al tratamiento

del cáncer, o problemas crónicos relacionados con los efectos permanentes del

cáncer sobre el cuerpo. Afortunadamente, la mayoría de los dolores del cáncer

puede tratarse para ayudar a minimizar la molestia y el estrés para el paciente.

Los dolores de cabeza afectan a millones de estadounidenses. Los tres tipos más

comunes de dolores de cabeza crónicos son las migrañas, las cefaleas en racimos

y las cefaleas por tensión. Cada uno viene con su propio tipo de señal de dolor.

Las migrañas están caracterizadas por dolor punzante y a veces por otros

síntomas, como náuseas y perturbaciones visuales. Las migrañas son más

frecuentes en las mujeres que en los hombres. El estrés puede

desencadenar una migraña, y éstas pueden poner a quien las sufre en riesgo

de tener un accidente cerebrovascular.

Las cefaleas en racimos están caracterizadas por un dolor atroz y

penetrante de un lado de la cabeza; se producen más frecuentemente en los

hombres que en las mujeres.

Las cefaleas por tensión a menudo se describen como una banda ajustada

alrededor de la cabeza.

El dolor craneal y facial puede ser agonizante, ya sea que provenga de

problemas dentales o de trastornos como la neuralgia craneal, en la que se inflama

uno de los nervios de la cara, la cabeza o el cuello. Otra afección, la neuralgia del

trigémino (también llamada tic doloroso), afecta el nervio craneal más grande (ver

Los sistemas nerviosos en el Apéndice) y se caracteriza por un dolor punzante.

El dolor muscular puede variar desde un músculo doloroso, espasmo o torcedura,

a la espasticidad grave que acompaña la parálisis. Otro síndrome invalidante es la

fibromialgia, un trastorno caracterizado por fatiga, rigidez, sensibilidad articular y

dolor muscular extendido. La polimiositis, dermatomiositis y miositis de

cuerpos de inclusión son trastornos dolorosos caracterizados por inflamación

muscular. Pueden estar causados por una infección o disfunción autoinmunitaria y

a veces están asociados con trastornos del tejido conjuntivo, como lupus y artritis

reumatoide.

Los síndromes de dolor miofascial afectan áreas sensibles conocidas como

puntos desencadenantes, ubicados en los músculos del cuerpo. Lossíndromes de

dolor miofascial a veces se diagnostican mal y pueden ser debilitantes. La

fibromialgia es un tipo de síndrome de dolor miofascial.

El dolor neuropático es un tipo de dolor que puede ser consecuencia de una

lesión de los nervios, ya sea en el sistema nervioso central o periférico (ver Los

sistemas nerviosos en el Apéndice). El dolor neuropático puede aparecer en

cualquier parte del cuerpo y generalmente se describe como una sensación

caliente y quemante que puede ser devastadora para el individuo afectado. Puede

ser consecuencia de enfermedades que afectan los nervios (como la diabetes) o de

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un trauma, o, debido a que los medicamentos quimioterapéuticos pueden afectar

los nervios, puede deberse al tratamiento del cáncer. Entre las muchas afecciones

del dolor neuropático está la neuropatía diabética (que se produce por daño

nervioso secundario a problemas vasculares en la diabetes); el síndrome de

distrofia simpática refleja (ver abajo), que puede seguir a una lesión; el miembro

fantasma y el dolor posterior a la amputación (ver Dolor fantasma en el

Apéndice), que puede deberse a la remoción quirúrgica de un miembro; la

neuralgia postherpética, luego de un brote de herpes; y el síndrome de dolor

central, que puede producirse luego de un trauma cerebral o de la médula espinal.

El síndrome de distrofia simpática refleja se acompaña de dolor quemante e

hipersensibilidad a la temperatura. A menudo desencadenado por un trauma o

daño nervioso, este síndrome hace que la piel del área afectada se vuelva

característicamente brillosa. Recientemente se lo ha comenzado a llamar síndrome

de dolor regional complejo; en el pasado se lo llamaba causalgia.

Las lesiones por estrés repetitivo son afecciones musculares debidas a

movimientos repetidos realizados en el curso del trabajo normal u otras actividades

cotidianas. Éstas son:

el calambre del escritor, que afecta a músicos, escritores y otros,

neuropatías de compresión o atoramiento, como el síndrome del túnel

carpiano, causado por sobreextensión crónica de la muñeca y

tendonitis o tenosinovitis, que afecta a uno o más tendones.

La ciática es una afección dolorosa causada por la presión sobre el nervio ciático,

el nervio principal que sale de la médula espinal y continúa hacia los muslos,

piernas, tobillos y pies. La ciática está caracterizada por dolor en los glúteos y

puede estar causada por un número de factores. El agotamiento, la obesidad y la

mala postura pueden causar presión sobre el nervio ciático. Una causa común de

ciática es un disco herniado (ver Fundamentos espinales en el Apéndice).

El herpes y otros trastornos dolorosos afectan la piel. El dolor es un síntoma

común de muchos trastornos de la piel, aún las erupciones más comunes. Uno de

los trastornos neurológicos más controvertidos es el herpes zoster, una infección

que a menudo causa dolor agonizante resistente al tratamiento. El tratamiento

rápido con agentes antivirales es importante para detener la infección, que de

prolongarse puede originar una afección asociada conocida como neuralgia

postherpética. Otros trastornos dolorosos que afectan la piel son:

vasculitis, o inflamación de los vasos sanguíneos;

otras infecciones, incluso el herpes simple;

tumores y quistes de la piel; y

tumores asociados con la neurofibromatosis, un trastorno neurogenético.

Las lesiones deportivas son comunes. Los esguinces, torceduras, moretones,

dislocaciones y fracturas son palabras muy conocidas en el lenguaje de los

deportes. El dolor es otro. En casos extremos, las lesiones deportivas pueden

tomar la forma de lesiones craneanas y de la médula espinal dolorosas y costosas,

que causan sufrimiento e incapacidad graves.

La estenosis espinal implica el estrechamiento del canal que rodea la médula

espinal. La afección se produce naturalmente con el envejecimiento. La estenosis

espinal causa debilidad y dolor en las piernas que se siente generalmente cuando

la persona está de pie y se alivia al sentarse.

El dolor quirúrgico puede requerir anestesia regional o general durante el

procedimiento y medicamentos para controlar la molestia luego de la operación. El

control del dolor asociado con la cirugía comprende la preparación prequirúrgica y

la monitorización cuidadosa del paciente durante y después del procedimiento.

Los trastornos temporomandibulares son afecciones en las cuales la articulación

temporomandibular (la mandíbula) está dañada y los músculos usados para

masticar y hablar se tensan, causando dolor. La afección puede deberse a un

número de factores, como una lesión mandibular o desalineación articular, y puede

dar lugar a una variedad de síntomas, comúnmente dolor en la mandíbula, la cara

y los músculos del cuello. Los médicos llegan al diagnóstico escuchando la

descripción del paciente sobre los síntomas y realizando un examen simple de los

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músculos faciales y la articulación temporomandibular.

El trauma puede producirse luego de lesiones en el hogar, el lugar de trabajo,

durante actividades deportivas, o de viaje. Cualquiera de estas lesiones puede

producir una incapacidad grave y dolor. Algunos pacientes que han sufrido una

lesión en la médula espinal tienen dolor intenso que varía desde cosquilleo hasta

ardor y comúnmente ambos. Tales pacientes son sensibles a temperaturas cálidas

y frías y al tacto. Para estos individuos, un toque puede percibirse como ardor

intenso, indicando señales anormales trasmitidas desde y hacia el cerebro. Esta

afección se llama síndrome de dolor central o, si el daño está en el tálamo (el

centro cerebral de procesamiento de sensaciones corporales), síndrome de dolor

talámico. Afecta a 100,000 estadounidenses con esclerosis múltiple, enfermedad

de Parkinson, miembros amputados, lesiones de la médula espinal y accidente

cerebrovascular. Su dolor es intenso y extremadamente difícil de tratar eficazmente.

Una variedad de medicamentos, como los analgésicos, antidepresivos,

anticonvulsivos, y estimulación eléctrica son opciones a disposición de los

pacientes con dolor central.

La enfermedad o lesión vascular como la vasculitis o inflamación de los vasos

sanguíneos, la enfermedad arterial coronaria, y los problemas circulatorios tienen 

potencial para causar dolor. El dolor vascular afecta a millones de estadounidenses

y se produce cuando se interrumpe la comunicación entre los vasos sanguíneos y

los nervios. Pueden producir dolor las rupturas, espasmos, constricciones u

obstrucción de los vasos sanguíneos, al igual que una afección llamada isquemia

en la que está interrumpido el suministro sanguíneo a los órganos, tejidos o

miembros.

¿Cómo se diagnostica el dolor?

No hay manera de decir cuánto dolor tiene una persona. Ninguna prueba puede

medir la intensidad del dolor, ningún dispositivo para imágenes puede mostrar el

dolor, y ningún instrumento puede ubicar precisamente el dolor. A veces, como es

el caso con dolores de cabeza, los médicos encuentran que la mejor ayuda para el

diagnóstico es la descripción del paciente del tipo, duración, y ubicación del dolor.

Definir el dolor como agudo o sordo, constante o intermitente, quemante o

persistente puede dar las mejores pistas para la causa del dolor. Estas

descripciones son parte de lo que se llama historia del dolor, tomada por el médico

durante el examen preliminar de un paciente con dolor.

Los médicos, sin embargo, tienen un número de tecnologías que usan para

encontrar la causa del dolor. Principalmente son:

Los procedimientos electrodiagnósticos comprenden la electromiografía

(EMG), estudios de conducción nerviosa y estudios de potenciales

evocados. La información de la EMG puede ayudar a los médicos a saber

precisamente qué músculos o nervios están afectados por la debilidad o el

dolor. Se insertan agujas finas en los músculos y el médico puede ver o

escuchar las señales eléctricas mostradas por la máquina de EMG. En los

estudios de conducción nerviosa, el médico usa dos juegos de electrodos

(similares a los usados durante un electrocardiograma) que se colocan en la

piel sobre los músculos. El primer juego le da al paciente un impulso suave

que estimula el nervio que va a ese músculo. El segundo juego de electrodos

se usa para hacer un registro de las señales eléctricas del nervio, y de esta

información el médico puede determinar si hay daño nervioso. Las pruebas

de potenciales evocados también implican dos juegos de electrodos, un

juego para estimular un nervio (estos electrodos están unidos a un miembro)

y otro juego en el cuero cabelludo para registrar la velocidad de transmisión

de la señal nerviosa al cerebro.

La obtención de imágenes, especialmente las imágenes por resonancia

magnética o IRM, proporcionan a los médicos imágenes de las estructuras y

tejidos del cuerpo. La IRM usa campos magnéticos y radioondas para

diferenciar entre tejido sano y enfermo.

Un examen neurológico en el cual el médico examina el movimiento, los

reflejos, la sensación, el equilibrio y la coordinación.

Las radiografías producen imágenes de las estructuras del cuerpo, como

huesos y articulaciones.

¿Cómo se trata el dolor?

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La meta del manejo del dolor es mejorar la función, permitiendo que los individuos

trabajen, vayan a la escuela, o participen de otras actividades diarias. Los

pacientes y sus médicos tienen un número de opciones para el tratamiento del

dolor; algunos más eficaces que otros. A veces, la relajación y el uso de imágenes

como distracción proporcionan alivio. Estos métodos pueden ser poderosos y

eficaces, según quienes recomiendan su uso. Cualquiera sea el régimen de

tratamiento, es importante recordar que el dolor es tratable. Los siguientes

tratamientos están entre los más comunes.

Acetaminofén es el ingrediente básico encontrado en Tylenol® y sus numerosos

equivalentes genéricos. Se vende sin receta, en una preparación con concentración

de prescripción, y combinada con codeína (también con receta).

La acupuntura data de hace 2,500 años e implica la aplicación de agujas en

puntos precisos del cuerpo. Es parte de una categoría general de curación llamada

China tradicional o medicina Oriental. La acupuntura sigue siendo polémica pero es

bastante popular y algún día podría probarse que es útil para una variedad de

afecciones mientras continúa siendo explorada por médicos, pacientes e

investigadores.

Los analgésicos pertenecen a la clase de medicamentos que comprenden la

mayoría de los analgésicos, como aspirina, acetaminofén e ibuprofén. La palabra

analgésico deriva del Griego antiguo y significa reducir o detener el dolor. Los

analgésicos sin receta o de venta libre generalmente se usan para dolor leve a

moderado. Los analgésicos recetados, vendidos en una farmacia bajo la indicación

de un médico, se usan más para el dolor moderado a intenso.

Los anticonvulsivos se usan para el tratamiento de los trastornos convulsivos pero

a veces también se recetan para el tratamiento del dolor. La carbamazepina en

particular se usa para tratar un número de afecciones dolorosas, incluida la

neuralgia del trigémino. Otro medicamento antiepiléptico, la gabapentina, está

siendo estudiado por sus propiedades analgésicas, especialmente en el

tratamiento del dolor neuropático.

Los antidepresivos a veces se usan para el tratamiento del dolor y junto con los

neurolépticos y el litio, pertenecen a una categoría de medicamentos llamados

psicotrópicos. Además, los ansiolíticos llamados benzodiazepinas también

funcionan como relajantes musculares y a veces se usan como analgésicos.

Generalmente los médicos intentan tratar la afección con analgésicos antes de

recetar estos medicamentos.

Los medicamentos antimigrañosos comprenden los triptanos- sumatriptán

(Imitrex®), naratriptán (Amerge®) y zolmitriptán (Zomig®)—y se usan

específicamente para las migrañas. Pueden tener efectos secundarios serios en

algunas personas y por ello, al igual que con todos los medicamentos recetados,

deben usarse solamente bajo la vigilancia de un médico.

La aspirina probablemente es el analgésico más ampliamente usado y se vende

sin receta desde 1905 como tratamiento para la fiebre, dolor de cabeza y dolor

muscular.

La biorretroalimentación se usa para el tratamiento de muchos problemas

comunes de dolor, más notablemente el dolor de cabeza y de espalda. Usando

una máquina electrónica especial, el paciente es entrenado para darse cuenta,

seguir y obtener control de ciertas funciones corporales, como la tensión muscular,

la frecuencia cardíaca y la temperatura de la piel. El individuo puede entonces

aprender a efectuar un cambio en sus respuestas al dolor, por ejemplo, usando

técnicas de relajación. La biorretroalimentación a menudo se usa en combinación

con otros métodos de tratamiento, generalmente sin efectos secundarios.

Similarmente, el uso de técnicas de relajación en el tratamiento del dolor puede

aumentar la sensación de bienestar del paciente.

La capsaicina es una sustancia química encontrada en los ajíes picantes que

también es un ingrediente principal de cremas analgésicas (ver Ajíes picantes,

capsaicina y dolor en el Apéndice).

La quimionucleólisis es un tratamiento en el cual una enzima, la quimiopapaína,

se inyecta directamente dentro de un disco lumbar herniado (ver Fundamentos

espinales en el Apéndice) como medida para disolver el material alrededor del

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disco, reduciendo así la presión y el dolor. El uso del procedimiento es

extremadamente limitado, en parte debido a que algunos pacientes pueden tener

una reacción alérgica con riesgo de vida a la quimiopapaína.

La quiropraxia es la manipulación manual de la columna, generalmente para el

alivio del dolor de espalda, y es una opción de tratamiento que continúa creciendo

en popularidad entre muchas personas que simplemente buscan alivio de sus

trastornos de la espalda. Sin embargo, ha tenido sus controversias. El uso de la

quiropraxia como tratamiento para el dolor de espalda está en su mayoría limitado

a un grupo selecto de individuos con dolor de espalda agudo, bajo y no

complicado que puede tener alivio debido al componente de masaje de la terapia.

La terapia cognitiva-conductual involucra una amplia gama de habilidades de

afrontamiento y métodos de relajación para ayudar a prepararse y afrontar el dolor.

Se usa para el dolor postoperatorio, el dolor del cáncer y del alumbramiento.

El asesoramiento puede darle a un paciente con dolor el apoyo necesario, ya sea

que derive de asesoramiento familiar, grupal o individual. Los grupos de apoyo

pueden proporcionar un agregado importante al tratamiento medicamentoso o

quirúrgico. El tratamiento psicológico también puede ayudar a los pacientes a

aprender sobre los cambios psicológicos producidos por el dolor.

Los inhibidores de COX-2 pueden ser eficaces para individuos con artritis.

Durante muchos años, los científicos han querido desarrollar un medicamento que

funcione tan bien como la morfina sin sus efectos secundarios negativos. Los

medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) funcionan bloqueando dos

enzimas, la ciclooxigenasa-1 y la ciclooxigenasa-2, las cuales promueven la

producción de las hormonas llamadas prostaglandinas, las cuales a su vez causan

inflamación, fiebre y dolor. Los inhibidores de COX-2 más nuevos principalmente

bloquean la ciclooxigenasa-2 y tienen menos posibilidades de tener los efectos

secundarios gastrointestinales producidos por los AINE.

En 1999, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó un inhibidor de

COX-2, celecoxib, para el uso en casos de dolor crónico. Los efectos a largo plazo

de todos los inhibidores de COX-2 aún se están evaluando, especialmente frente a

la nueva información que sugiere que estos medicamentos pueden aumentar el

riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Los pacientes que toman

cualquiera de los inhibidores de COX-2 deben revisar su tratamiento

medicamentoso con sus médicos.

La estimulación eléctrica, como la estimulación eléctrica transcutánea (TENS,

siglas en inglés), la estimulación nerviosa eléctrica implantada y la estimulación

cerebral o de la médula espinal profunda, es la extensión moderna de prácticas

antiguas en las cuales los nervios de músculos se someten a una variedad de

estímulos, como el calor o el masaje. La estimulación eléctrica, sin importar la

forma, involucra un procedimiento quirúrgico importante y no es para todo el

mundo, ni es eficaz en un 100 por ciento. Las siguientes técnicas requieren equipo

especializado y personal entrenado en el procedimiento específico a usarse:

TENS usa pulsos eléctricos pequeños, enviados por la piel a fibras nerviosas,

para causar cambios en los músculos, como entumecimiento o contracciones.

Esto a su vez produce alivio temporal del dolor. También hay evidencia de

que TENS puede activar subgrupos de fibras nerviosas periféricas que

pueden bloquear la transmisión del dolor en el nivel de la médula espinal, de

manera similar a sacudir la mano para reducir el dolor.

La estimulación nerviosa periférica usa electrodos colocados

quirúrgicamente sobre un área cuidadosamente escogida del cuerpo. El

paciente es capaz de enviar una corriente eléctrica según sea necesario al

área afectada usando una antena y un transmisor.

La estimulación de la médula espinal usa electrodos insertados

quirúrgicamente dentro del espacio epidural de la médula espinal. El paciente

es capaz de enviar un pulso de electricidad a la médula espinal usando un

pequeño receptor parecido a una caja y una antena pegada a la piel.

La estimulación cerebral profunda o intracerebral se considera un

tratamiento extremo e involucra la estimulación quirúrgica del cerebro,

generalmente el tálamo. Se usa en un número limitado de afecciones, incluso

el dolor intenso, el síndrome de dolor central, el dolor del cáncer, el dolor del

miembro amputado y otros dolores neuropáticos.

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El ejercicio ha pasado a ser indicado como parte de los regímenes de tratamiento

de algunos médicos para los pacientes con dolor. Debido a que existe un enlace

conocido entre muchos tipos de dolor crónico y músculos débiles y tensos, el

ejercicio, aún el liviano a moderado como caminar o nadar, puede contribuir a un

sentido general de bienestar mejorando el flujo sanguíneo y de oxígeno a los

músculos. Así como sabemos que el estrés contribuye al dolor, también sabemos

que el ejercicio, el sueño y la relajación pueden ayudar a reducir el estrés,

ayudando así a aliviar el dolor. Se ha demostrado que el ejercicio ayuda a muchas

personas con dolor lumbar. Es importante, sin embargo, que los pacientes sigan

cuidadosamente la rutina establecida por sus médicos.

La hipnosis, aprobada por primera vez para el uso médico por la Asociación

Médica Americana en 1958, continúa creciendo en popularidad, especialmente

como un agregado a los analgésicos. En general, la hipnosis se usa para controlar

la función o respuesta física, o sea, la cantidad de dolor que un individuo puede

soportar. No se entiende completamente cómo funciona la hipnosis. Algunos creen

que la hipnosis envía al paciente a un estado de trance, mientras otros sienten que

el individuo simplemente es más capaz de concentrarse y relajarse o responde

mejor a la sugestión. La hipnosis puede aliviar el dolor actuando sobre las

sustancias químicas del sistema nervioso retrasando los impulsos. Cómo y si la

hipnosis funciona implica mayor entendimiento e investigación dentro de los

mecanismos esenciales de la conciencia humana.

Ibuprofén es un miembro de la familia de analgésicos de la aspirina, los llamados

medicamentos antiinflamatorios no esteroides (ver abajo). Se vende sin receta y

también se presenta en preparaciones recetadas más fuertes.

Los láseres de bajo poder han sido usados ocasionalmente por algunos

fisioterapeutas como tratamiento del dolor, pero como muchos otros tratamientos,

este método es polémico.

Los imanes son cada vez más populares entre los atletas que creen en su eficacia

para controlar el dolor relacionado con los deportes y otras afecciones dolorosas.

Generalmente usados como collares o relojes de pulsera, el uso de imanes como

tratamiento se remonta a los antiguos Egipcios y Griegos. Aunque a menudo es

descartado como curandería y seudociencia por los escépticos, los proponentes

ofrecen la teoría de que los imanes pueden efectuar cambios en las células o la

química corporal, produciendo así alivio del dolor.

Narcóticos (ver Opiáceos abajo). 

Los bloqueos nerviosos emplean el uso de medicamentos, agentes químicos, o

técnicas quirúrgicas para interrumpir la transmisión de mensajes de dolor entre

áreas específicas del cuerpo y el cerebro. Existen muchos nombres diferentes para

el procedimiento, dependiendo de la técnica o agente usado. Los tipos de

bloqueos nerviosos comprenden la neurectomía; rizotomía del trigémino, craneal y

espinal dorsal y la simpatectomía, también llamada bloqueo simpático (ver

Bloqueos nerviosos en el Apéndice).

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (como la aspirina y el

ibuprofén) se indican ampliamente y a veces se llaman analgésicos no narcóticos o

no opiáceos. Funcionan reduciendo las respuestas inflamatorias en los tejidos.

Muchos de estos medicamentos irritan el estómago y por esa razón generalmente

se toman con alimentos. Aunque el acetaminofén pueda tener efectos

antiinflamatorios, generalmente se lo distingue de los AINE tradicionales.

Los opiáceos derivan de la planta de amapola y se encuentran entre las drogas

más antiguas conocidas por la humanidad. Comprenden la codeína y tal vez el

narcótico mejor conocido de todos, la morfina. La morfina puede administrarse en

una variedad de formas, incluso una bomba para autoadministración del paciente.

Los opiáceos tienen un efecto narcótico, o sea que inducen la sedación al igual

que el alivio del dolor; algunos pacientes pueden tener una dependencia física a

ellos. Por esas razones, los pacientes que reciben opiáceos deben monitorizarse

cuidadosamente; en algunos casos pueden recetarse estimulantes para

contrarrestar los efectos secundarios sedantes. Además de los mareos, otros

efectos secundarios comunes son estreñimiento, náuseas y vómitos.

La fisioterapia y la rehabilitación se remontan a la práctica antigua de usar

técnicas y métodos físicos, como calor, frío, ejercicio, masajes y manipulación en el

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tratamiento de ciertas afecciones. Éstos pueden aplicarse para aumentar la

función, controlar el dolor y acelerar al paciente hacia una recuperación completa.

Los placebos ofrecen a algunos individuos alivio del dolor aunque cómo o si tienen

un efecto es un misterio y algo polémico. Los placebos son sustancias inactivas,

como las píldoras de azúcar, o los procedimientos inofensivos, como inyecciones

salinas o cirugías falsas, generalmente usadas en estudios clínicos como factores

de control para ayudar a determinar la eficacia de tratamientos activos. Aunque los

placebos no tienen un efecto directo sobre las causas subyacentes del dolor, la

evidencia de los estudios clínicos sugiere que muchas afecciones dolorosas como

la migraña, el dolor de espalda, el dolor posquirúrgico, la artritis reumatoide, la

angina, y la depresión a veces responden bien a ellos. Esta respuesta positiva se

conoce como efecto placebo, que se define como el cambio observable o

mensurable que puede producirse en los pacientes después de la administración

de un placebo. Algunos expertos creen que el efecto es psicológico y que los

placebos funcionan porque los pacientes creen o esperan que éstos funcionen.

Otros dicen que los placebos alivian el dolor estimulando los analgésicos propios

del cerebro y poniendo en movimiento las fuerzas de autocuración del cuerpo. Una

tercera teoría sugiere que la acción de tomar placebos alivia el estrés y la ansiedad,

los que se sabe que agravan algunas afecciones dolorosas y que hacen que los

pacientes se sientan mejor. Aún así, los placebos se consideran polémicos debido

a que por definición son inactivos y no tienen valor curativo real.

R.I.C.E.--Reposo, Ice (Hielo), Compresión y Elevación--son cuatro componentes

indicados por muchos ortopedistas, entrenadores, enfermeras y otros profesionales

para afecciones musculares y articulares temporarias, como esguinces y

torceduras. Aunque muchos problemas ortopédicos comunes pueden controlarse

con estos cuatro pasos simples, especialmente cuando se combinan con

analgésicos de venta libre, las afecciones más serias pueden requerir cirugía o

fisioterapia, incluso el ejercicio, el movimiento articular o la manipulación, y la

estimulación de los músculos.

La cirugía, aunque no siempre sea una opción, puede ser necesaria para aliviar el

dolor, especialmente el causado por problemas de la espalda o lesiones

musculoesqueléticas serias. La cirugía puede ser un bloqueo nervioso (ver

Bloqueos nerviosos en el Apéndice) o puede implicar una operación para aliviar el

dolor de un disco herniado. Los procedimientos quirúrgicos para problemas de la

espalda son la discectomía o, cuando se usan técnicas microquirúrgicas, la

microdiscectomía, en la que se extirpa todo el disco; la laminectomía, un

procedimiento en el que el cirujano extirpa solamente un fragmento de disco,

obteniendo el acceso a través de la porción arqueada de una vértebra; y la fusión

vertebral, un procedimiento donde se extirpa el disco entero y se reemplaza con un

injerto óseo. En una fusión vertebral, las dos vértebras se funden juntas. Aunque

la operación puede hacer que la columna se agarrote, perdiendo algo de

flexibilidad, el procedimiento sirve un propósito crítico: la protección de la columna

vertebral. Otras operaciones para el dolor comprenden la rizotomía, donde se

corta un nervio cerca de la médula espinal y la cordotomía, donde se cortan haces

de nervios dentro de la médula espinal. La cordotomía generalmente se usa

solamente para el dolor del cáncer terminal que no responde a otras terapias. Otra

operación para el dolor es la zona de entrada de la raíz dorsal, donde las

neuronas espinales que corresponden al dolor del paciente se destruyen

quirúrgicamente. Debido a que la cirugía puede causar la formación de tejido

cicatrizal que puede presentar problemas adicionales, se aconseja a los pacientes

que busquen una segunda opinión antes de proceder. Ocasionalmente, la cirugía

se lleva a cabo con electrodos que dañan selectivamente las neuronas en un área

específica del cerebro. Estos procedimientos raramente producen un alivio del

dolor a largo plazo, pero tanto el médico como el paciente podrían decidir que el

procedimiento quirúrgico será lo suficientemente eficaz como para justificar el gasto

y el riesgo. En algunos casos, los resultados de una operación son notables. Por

ejemplo, muchos individuos que sufren de neuralgia del trigémino que no responde

al tratamiento medicamentoso han tenido gran éxito con un procedimiento llamado

descompresión microvascular, donde pequeños vasos sanguíneos se separan

quirúrgicamente de los nervios circundantes.

¿Cuál es el papel de la edad y el sexo en el dolor?

Sexo y dolor

Se cree ampliamente que el dolor afecta a los hombres y a las mujeres de diferente

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manera. Aunque las hormonas sexuales estrógeno y testosterona ciertamente

juegan un papel en este fenómeno, la psicología y la cultura también pueden ser

responsables al menos parcialmente de las diferencias en cómo los hombres y las

mujeres reciben las señales de dolor. Por ejemplo, los niños pequeños pueden

aprender a responder al dolor basándose en cómo son tratados cuando

experimentan dolor. Algunos niños pueden ser mecidos y reconfortados, mientras

que otros pueden ser alentados a ser fuertes y a descartar el dolor.

Muchos investigadores están volcando su atención en el estudio de las diferencias

de sexo y el dolor. Muchos expertos ahora están de acuerdo en que las mujeres se

recuperan más rápidamente del dolor, buscan ayuda más rápidamente para su

dolor, y tienen menos posibilidades de dejar que el dolor controle sus vidas.

También es más posible que organicen una variedad de recursos: habilidades para

sobrellevar, apoyo y distracción, con las cuales afrontar el dolor.

La investigación en esta área está arrojando resultados fascinantes. Por ejemplo,

los animales macho de experimentación inyectados con estrógeno, una hormona

sexual femenina, parecen tener una menor tolerancia para el dolor, o sea que el

agregado de estrógeno parece disminuir el umbral de dolor. Similarmente, la

presencia de testosterona, una hormona masculina, parece elevar la tolerancia

para el dolor en los ratones hembra: los animales simplemente pueden soportar

mejor el dolor. Los ratones hembra privados de estrógeno durante los experimentos

reaccionan al estrés de manera similar a los machos. Por ello el estrógeno puede

actuar como un tipo de interruptor para el dolor, encendiendo la habilidad de

reconocerlo.

Los investigadores saben que las personas de ambos sexos tienen fuertes

sistemas analgésicos naturales, pero estos sistemas funcionan en forma diferente.

Por ejemplo, una clase de analgésicos llamados opiáceos kappa se llama así por

uno de varios receptores opiáceos con los que se une, el receptor opiáceo kappa, y

comprende los compuestos nalbufina (Nubain®) y butorfanol (Stadol®). La

investigación sugiere que los opiáceos kappa brindan mejor alivio del dolor en las

mujeres.

Aunque no se recetan ampliamente, los opiáceos kappa actualmente se usan para

el alivio del dolor del parto y generalmente funcionan mejor en el dolor a corto

plazo. Los investigadores no están seguros porqué los opiáceos kappa funcionan

mejor en las mujeres que en los hombres. ¿Es porque los estrógenos femeninos

los hacen funcionar, o porque la testosterona masculina impide que funcionen? ¿O

hay otra explicación, como las diferencias entre hombres y mujeres en su

percepción del dolor? La investigación continuada puede lograr un entendimiento

mejor de cómo el dolor afecta a las mujeres en forma diferente que los hombres,

permitiendo diseñar nuevos y mejores medicamentos para el dolor con el sexo en

la mente.

Dolor en el envejecimiento y en poblaciones pediátricas: Necesidades

especiales e inquietudes

El dolor es la queja número uno de los estadounidenses ancianos; uno en cinco

estadounidenses ancianos toma analgésicos regularmente. En 1998, la Sociedad

Geriátrica Americana (AGS, siglas en inglés) publicó pautas* para el manejo del

dolor en ancianos. El panel de AGS abordó la incorporación de varios enfoques sin

medicamentos en los planes de tratamiento de los pacientes, incluso el ejercicio.

Los miembros del panel de AGS recomendaron que cuando fuera posible, los

pacientes usaran alternativas a la aspirina, ibuprofén, y otros AINE debido a los

efectos secundarios de los medicamentos, como la irritación estomacal y el

sangrado gastrointestinal. Para adultos mayores, el acetaminofén es el tratamiento

de primera línea para dolor leve a moderado, de acuerdo a las pautas. Las

afecciones con dolor crónico más serias pueden requerir opiáceos (narcóticos),

como la codeína o la morfina para el alivio del dolor.

El dolor en pacientes más jóvenes también requiere atención especial,

particularmente porque los niños pequeños no siempre pueden describir el grado

de dolor que sienten. Aunque tratar el dolor en los pacientes pediátricos presenta

un desafío especial tanto para los médicos como los padres, éstos nunca deben

ser tratados de menos. Recientemente, se han desarrollado herramientas

especiales para medir el dolor infantil que, cuando se combina con las sugerencias

de los padres, ayuda a los médicos a escoger los tratamientos más eficaces.

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Los agentes no esteroides, y especialmente el acetaminofén, se recetan a menudo

para el control del dolor infantil. En el caso de dolor intenso o dolor posquirúrgico,

el acetaminofén puede combinarse con codeína.

* Journal of the American Geriatrics Society (1998; 46:635-651).

Detonador del dolor: ¿Qué sabemos sobre el dolor?

Podemos experimentar el dolor como un pinchazo, hormigueo, punzada,

quemazón o dolorimiento. Los receptores sobre la piel desencadenan una serie de

eventos, comenzando con un impulso eléctrico que viaja desde la piel hasta la

médula espinal. La médula espinal actúa como un centro de transmisión donde la

señal de dolor puede ser bloqueada, aumentada o modificada antes de trasmitirse

al cerebro. Un área de la médula espinal en particular, llamada asta dorsal (ver la

sección sobre Fundamentos espinales en el Apéndice), es importante en la

recepción de señales de dolor. 

El destino más común en el cerebro para señales dolorosas es el tálamo y de allí a

la corteza, la sede general de los pensamientos complejos. El tálamo también sirve

como el área de almacenamiento del cerebro para imágenes del cuerpo y juega un

papel clave en la transmisión de mensajes entre el cerebro y varias partes del

cuerpo. En las personas que se someten a una amputación, la representación del

miembro amputado se almacena en el tálamo. (Para una discusión del tálamo y su

papel en este fenómeno llamado dolor fantasma, ver la sección sobre Dolor

fantasma en el Apéndice.)

El dolor es un proceso complicado que implica una interacción intrincada entre un

número de sustancias químicas importantes que se encuentran naturalmente en el

cerebro y la médula espinal. En general, estas sustancias, llamadas

neurotransmisores, transmiten impulsos nerviosos de una célula a otra.

Hay muchos neurotransmisores diferentes en el cuerpo humano; algunos juegan

un papel en la enfermedad humana y, en el caso del dolor, actúan en diferentes

combinaciones para producir sensaciones dolorosas en el cuerpo. Algunas

sustancias químicas gobiernan las sensaciones leves de dolor; otras controlan el

dolor intenso.

Las sustancias químicas del cuerpo actúan en la transmisión de mensajes de dolor

estimulando los receptores neurotransmisores encontrados en la superficie de las

células; cada receptor tiene su neurotransmisor correspondiente. Los receptores

funcionan como entradas o puertos que permiten que los mensajes de dolor pasen

hacia las células vecinas. Una sustancia cerebral de interés especial para los

neurocientíficos es el glutamato. Durante los experimentos, los ratones con

receptores de glutamato bloqueado muestran una reducción en sus respuestas al

dolor. Otros receptores importantes en la transmisión del dolor son los receptores

similares a los opiáceos. La morfina y otros opiáceos funcionan cerrando esos

receptores opiáceos, encendiendo vías de inhibición del dolor o circuitos,

bloqueando así el dolor.

Otro tipo de receptor que responde a estímulos dolorosos es el nociceptor. Los

nociceptores son fibras nerviosas delgadas en la piel, el músculo y otros tejidos

corporales que al estimularse, transportan señales de dolor a la médula espinal y

al cerebro. Normalmente, los nociceptores solamente responden a estímulos

fuertes como un pellizco. Sin embargo, cuando los tejidos se lesionan o inflaman,

como una quemadura solar o una infección, liberan sustancias químicas que hacen

que los nociceptores sean mucho más sensibles y que transmitan señales de dolor

aún en respuesta a estímulos suaves como una brisa o una caricia. Esta afección

se llama alodinia, un estado en el que el dolor es producido por estímulos inocuos.

Los analgésicos naturales del cuerpo aún pueden demostrar que son los

analgésicos más promisorios, apuntando hacia una de las nuevas avenidas en el

desarrollo farmacológico más importante. El cerebro puede indicar la liberación de

analgésicos encontrados en la médula espinal, como la serotonina, la

norepinefrina, y las sustancias similares a opiáceos. Muchas compañías

farmacéuticas están trabajando para sintetizar estas sustancias en los laboratorios

como futuros medicamentos.

Las endorfinas y las encefalinas son otros analgésicos naturales. Las endorfinas

pueden ser responsables por los efectos de "sentirse bien" experimentados por

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muchas personas luego de hacer ejercicios enérgicos; también están implicados en

los efectos placenteros del cigarrillo.

Similarmente, los péptidos, compuestos que componen proteínas en el cuerpo,

juegan un papel en la respuesta al dolor. Los ratones criados experimentalmente

para carecer de dos péptidos llamados taquiquinas-neuroquinina A y sustancia P

tienen una respuesta reducida al dolor intenso. Cuando se exponen al dolor leve,

estos ratones reaccionan de la misma forma que los ratones que trasportan el gen

faltante. Pero al exponerse a dolor más intenso, los ratones exhiben una respuesta

reducida al dolor. Esto sugiere que los dos péptidos están implicados en la

producción de sensaciones de dolor, especialmente dolor moderado a intenso. La

investigación continuada sobre las taquiquininas, realizada con el apoyo del

NINDS, puede allanar el camino para los medicamentos hechos a medida para

tratar las diferentes intensidades del dolor.

Los científicos están trabajando para desarrollar analgésicos potentes que actúan

sobre los receptores de la acetilcolina. Por ejemplo, se encontró que un tipo de

rana nativa de Ecuador tiene una sustancia en su piel llamada epibatidina, derivada

del nombre científico de la rana, Epipedobates tricolor. Aunque es altamente tóxica,

la epibatidina es un analgésico potente y sorprendentemente, se parece a la

nicotina encontrada en los cigarrillos. También se encuentran en desarrollo

compuestos menos tóxicos que actúan sobre los receptores de acetilcolina y

pueden ser más potentes que la morfina pero sin sus propiedades adictivas.

La idea de usar receptores como entrada para medicamentos analgésicos es una

idea nueva, sustentada por experimentos que involucran a la sustancia P. Los

investigadores han podido aislar una pequeña población de neuronas, ubicadas en

la médula espinal, que juntas forman una gran porción de la vía responsable de

transportar señales persistentes de dolor al cerebro. Cuando los animales

recibieron inyecciones de un cóctel fatal que contenía sustancia P ligada a la

sustancia saporina, murió este grupo de células, cuya sola función era comunicar

el dolor. Los receptores para la sustancia P sirvieron como portal o punto de

entrada para el compuesto. A pocos días de las inyecciones, las neuronas

identificadas, ubicadas en la capa externa de la médula espinal a todo lo largo,

absorbieron el compuesto y fueron neutralizadas. La conducta de los animales fue

completamente normal; ya no exhibieron signos de dolor luego de la lesión o

tuvieron una respuesta exagerada al dolor. Lo que es importante, los animales aún

respondieron al dolor agudo, o sea, normal. Este es un hallazgo fundamental ya

que es importante retener la habilidad del cuerpo para detectar estímulos

potencialmente perjudiciales. La señal de advertencia protectora y temprana que

brinda el dolor es esencial para el funcionamiento normal. Si este trabajo puede

traducirse clínicamente, los humanos podrían beneficiarse de compuestos similares

introducidos, por ejemplo, por medio de la punción lumbar.

Otra área promisoria de la investigación usando las habilidades analgésicas

naturales del cuerpo es el transplante de células cromafina dentro de las médulas

espinales de animales criados experimentalmente para desarrollar artritis. Las

células cromafina producen varias de las sustancias analgésicas del cuerpo y son

parte de la médula suprarrenal, que se asienta arriba del riñón. En alrededor de

una semana, las ratas que recibieron estos trasplantes dejaron de exhibir señales

de dolor. Los científicos, trabajando con apoyo del NINDS, creen que los

trasplantes ayudan a los animales a recuperarse del daño celular relacionado con

el dolor. Deberán hacerse estudios extensos con animales para saber si esta

técnica puede ser valiosa en los humanos con dolor intenso.

Una manera de controlar el dolor fuera del cerebro, o sea, periféricamente, es

inhibiendo las hormonas llamadas prostaglandinas, las cuales estimulan los nervios

en el sitio de la lesión y causan inflamación y fiebre. Ciertos medicamentos, como

los AINE, actúan en contra de tales hormonas bloqueando la enzima necesaria

para su síntesis.

Las paredes de los vasos sanguíneos se estiran o dilatan durante un ataque de

migraña y se piensa que la serotonina juega un papel complicado en este proceso.

Por ejemplo, antes de una migraña, bajan los niveles de serotonina. Los

medicamentos para la migraña comprenden los triptanos: sumatriptán (Imitrix®),

naratriptán (Amerge®), y azolmitriptán (Zomig®). Se llaman agonistas de la

serotonina porque imitan la acción de la serotonina endógena (natural) y se unen a

subtipos específicos de receptores de la serotonina.

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La investigación en curso sobre el dolor, en gran parte respaldada por el NINDS,

continúa revelando a un ritmo sin precedentes un entendimiento fascinante sobre

cómo la genética, el sistema inmunitario y la piel contribuyen a las respuestas al

dolor.

La explosión de conocimientos sobre genética humana está ayudando a los

científicos que trabajan en el campo del desarrollo de medicamentos. Sabemos,

por ejemplo, que las propiedades analgésicas de la codeína dependen mucho de

una enzima hepática, CYP2D6, que ayuda a convertir la codeína en morfina. Un

pequeño número de personas carece genéticamente de la enzima CYP2D6;

cuando reciben codeína, estos individuos no obtienen alivio del dolor. CYP2D6

también ayuda a descomponer ciertos otros medicamentos. Las personas que

carecen genéticamente de CYP2D6 pueden no ser capaces de limpiar sus

sistemas de estos medicamentos y pueden ser vulnerables a la toxicidad

medicamentosa. CYP2D6 está actualmente bajo investigación por su papel en el

dolor.

En su investigación, el difunto John C. Liebeskind, un renombrado experto sobre el

dolor y profesor de psicología en UCLA, encontró que el dolor puede matar

retrasando la curación y haciendo que se disemine el cáncer. En su investigación

pionera sobre el sistema inmunitario y el dolor, el Dr. Liebeskind estudió los efectos

del estrés, como la cirugía, sobre el sistema inmunitario y particularmente sobre las

células llamadas asesinas naturales o células NK. Se piensa que estas células

ayudan a proteger el cuerpo contra tumores. En un estudio realizado en ratas, Dr.

Liebeskind encontró que luego de la cirugía experimental, la actividad de la célula

NK estaba suprimida, haciendo que el cáncer se diseminara más rápidamente. Sin

embargo, cuando los animales fueron tratados con morfina, fueron capaces de

evitar esta reacción al estrés.

El enlace entre los sistemas nervioso e inmunitario es importante. Las citocinas, un

tipo de proteína encontrada en el sistema nervioso, también son parte del sistema

inmunitario del cuerpo, el escudo del cuerpo para combatir las enfermedades. Las

citocinas pueden desencadenar el dolor promoviendo la inflamación, aún en la

ausencia de lesión o daño. Ciertos tipos de citocinas han sido ligados a la lesión

del sistema nervioso. Luego de un trauma, los niveles de citocinas aumentan en el

cerebro y la médula espinal en el sitio del sistema nervioso periférico donde ocurrió

la lesión. La mejora en nuestro entendimiento del papel preciso de las citocinas en

la producción de dolor, especialmente el dolor que es consecuencia de una lesión,

puede llevar a nuevas clases de medicamentos que pueden bloquear la acción de

estas sustancias.

¿Cuál es el futuro de la investigación sobre el dolor?

A la vanguardia de la investigación sobre el dolor están los científicos respaldados

por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), incluso el NINDS. Otros institutos en

NIH que respaldan la investigación sobre el dolor son el Instituto Nacional de

Investigación Dental y Craneofacial, el Instituto Nacional del Cáncer, el Instituto

Nacional de Investigación en Enfermería, el Instituto Nacional sobre Abuso de

Drogas y el Instituto Nacional de Salud Mental. Desarrollar mejores tratamientos

para el dolor es la meta principal de todas las investigaciones sobre el dolor que

realizan estos institutos.

Algunos analgésicos embotan la percepción del paciente al dolor. La morfina es

una de esas drogas. Funciona por medio de la maquinaria de analgésicos

naturales del cuerpo, evitando que los mensajes de dolor alcancen el cerebro. Los

científicos están trabajando hacia el desarrollo de un medicamento parecido a la

morfina que tenga sus cualidades analgésicas sin sus efectos secundarios

negativos, como la sedación y el potencial para adicción. Los pacientes que reciben

morfina también enfrentan el problema de la tolerancia a la morfina, que significa

que con el tiempo necesitan dosis mayores de la droga para alcanzar el mismo

alivio del dolor. Estudios han identificado factores que contribuyen al desarrollo de

la tolerancia; el progreso continuado en esta línea de investigación debería

finalmente permitir que los pacientes tomen dosis menores de morfina.

Un objetivo de los investigadores que trabajan para desarrollar la futura generación

de analgésicos es tomar una ventaja completa del "centro de conmutación" del

dolor del cuerpo formulando compuestos que eviten que las señales de dolor se

amplifiquen o que se detengan del todo. Bloquear o interrumpir las señales de

dolor, especialmente cuando no hay lesión o trauma para el tejido, es una meta

Dolor: Esperanza en la investigación : National Institute of Neurolog... http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/dolor.htm?css=print

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importante en el desarrollo de los analgésicos. Un mayor entendimiento de los

mecanismos básicos del dolor tendrá implicaciones profundas en el desarrollo de

medicamentos futuros. Las siguientes áreas de investigación nos están acercando

a un analgésico ideal.

Sistemas e imágenes: La idea de marcar funciones cognitivas en áreas precisas del

cerebro se remonta a la frenología, la práctica ahora arcaica de estudiar chichones

en la cabeza. La tomografía con emisión de positrones (PET), la imagen por

resonancia magnética funcional (fIRM), y otras tecnologías para la obtención de

imágenes ofrecen una imagen vívida de lo que está pasando en el cerebro

mientras se procesa el dolor. Usando imágenes, los investigadores ahora pueden

ver que el dolor activa al menos tres o cuatro áreas clave de la corteza cerebral, la

capa de tejido que cubre el cerebro. Es interesante que cuando los pacientes se

someten a hipnosis para no experimentar el disgusto de un estímulo doloroso, se

reduce la actividad en algunas áreas cerebrales, aunque no todas. Esto enfatiza

que la experiencia del dolor involucra un fuerte componente emocional al igual que

una experiencia sensorial, a saber, la intensidad del estímulo.

Canales: La frontera en la búsqueda de nuevos objetivos farmacológicos está

representada por canales. Los canales son pasajes parecidos a puertas

encontrados en las membranas de las células que permiten a partículas químicas

cargadas eléctricamente llamadas iones pasar a las células. Los canales iónicos

son importantes para trasmitir señales a través de la membrana del nervio. Ahora

existe la posibilidad de desarrollar nuevas clases de medicamentos, incluso

cócteles para el dolor que actuarían en el sitio de la actividad del canal.

Factores tróficos: Puede surgir una clase de medicamentos de "rescate" o

"restauradores" de nuestro creciente conocimiento sobre factores tróficos, las

sustancias químicas naturales encontradas en el cuerpo humano que afectan la

supervivencia y la función de las células. Los factores tróficos también promueven

la muerte celular, pero se sabe poco acerca de cómo algo beneficioso puede

convertirse en perjudicial. Los investigadores han observado que una

sobreacumulación de ciertos factores tróficos en las células nerviosas de animales

produce una sensibilidad aumentada al dolor, y que algunos receptores

encontrados en las células responden a los factores tróficos e interactúan entre sí.

Estos receptores pueden proporcionar objetivos para nuevas terapia para el dolor.

Genética molecular: Ciertas mutaciones genéticas pueden cambiar la sensibilidad y

las respuestas conductuales al dolor. Las personas que nacen genéticamente

insensibles al dolor, o sea, individuos que no pueden sentir dolor, tienen una

mutación en parte de un gen que juega un papel en la supervivencia celular.

Usando modelos animales "inactivados" genéticamente programados para carecer

de un cierto gen, los científicos pueden visualizar cómo las mutaciones de los

genes hacen que los animales se vuelvan ansiosos, hagan ruido, se encabriten, se

congelen, o se vuelvan hipervigilantes. Estas mutaciones genéticas causan una

disrupción o alteración en el procesamiento de la información dolorosa cuando sale

de la médula espinal y viaja al cerebro. Los animales inactivados pueden usarse

para complementar los esfuerzos dirigidos a desarrollar nuevos medicamentos.

Plasticidad: Después de una lesión, el sistema nervioso está sometido a una

reorganización enorme. Este fenómeno se conoce como plasticidad. Por ejemplo,

la médula espinal se "reconecta" luego de un trauma a medida que los axones de

las células nerviosas hacen nuevos contactos, un fenómeno que se llama "brote."

Esto a su vez interrumpe el suministro celular de factores tróficos. Ahora los

científicos pueden identificar y estudiar los cambios que se producen durante el

procesamiento del dolor. Por ejemplo, usando una técnica llamada reacción en

cadena de la polimerasa, abreviada PCR (en inglés), los científicos pueden

estudiar los genes inducidos por la lesión y el dolor persistente. Existe evidencia de

que las proteínas que son en última instancia sintetizadas por estos genes pueden

ser el objetivo de nuevas terapias. Los cambios dramáticos que se producen con

lesiones y dolor persistente subrayan que el dolor crónico debe considerarse como

una enfermedad del sistema nervioso, no solamente como dolor agudo prolongado

o un síntoma de una lesión. Por ello, los científicos esperan que las terapias

dirigidas a prevenir los cambios a largo plazo que se producen en el sistema

nervioso evitarán el desarrollo de afecciones de dolor crónico.

Neurotransmisores: Al igual que las mutaciones en los genes pueden afectar la

conducta, también pueden afectar un número de neurotransmisores involucrados

en el control del dolor. Usando tecnologías para imágenes sofisticadas, los

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investigadores ahora pueden visualizar lo que está pasando químicamente en la

médula espinal. De este trabajo pueden surgir nuevas terapias que pueden ayudar

a reducir u obliterar el dolor crónico o grave.

Esperanza para el futuro

Hace miles de años, los antiguos atribuyeron el dolor a los espíritus y lo trataron

con misticismo y conjuros. A lo largo de los siglos, la ciencia nos ha proporcionado

la habilidad notable de entender y controlar el dolor con medicamentos, cirugía y

otros tratamientos. Hoy, los científicos entienden mucho sobre las causas y los

mecanismos del dolor, y la investigación ha producido adelantos dramáticos en el

diagnóstico y tratamiento de un número de trastornos dolorosos. Para las personas

que luchan diariamente contra las limitaciones impuestas por el dolor, el trabajo de

los científicos respaldados por NINDS mantiene la promesa de un mayor

entendimiento del dolor en los años venideros. Su investigación ofrece un arma

poderosa en la batalla para prolongar y mejorar las vidas de las personas con

dolor: la esperanza.

¿Dónde puedo encontrar más información?

Para obtener información adicional sobre los programas investigación del NINDS,

contacte a la Unidad de Recursos Neurológicos y Red de Información del Instituto

(BRAIN por su sigla en inglés) en:

BRAIN

P.O. Box 5801

Bethesda, MD 20824

(800) 352-9424

http://www.ninds.nih.gov

 Organizaciones:

National Institute of Dental and

Craniofacial Research (NIDCR)

National Institutes of Health, DHHS

31 Center Drive, Room 5B-55

Bethesda, MD 20892

nidcrinfo@mail.nih.gov

http://www.nidcr.nih.gov

Tel: 301-496-4261

American Chronic Pain Association

(ACPA)

P.O. Box 850

Rocklin, CA 95677-0850

ACPA@theacpa.org

http://www.theacpa.org

Tel: 916-632-0922 800-533-3231

Fax: 916-652-8190

Provides self-help coping skills and

peer support to people with chronic

pain. Sponsors local support groups

throughout the U.S. and provides

assistance in starting and maintaining

support groups.

American Headache Society

Committee for Headache Education

(ACHE)

19 Mantua Road

Mt. Royal, NJ 08061

achehq@talley.com

http://www.achenet.org

Tel: 856-423-0043

Fax: 856-423-0082

The American Headache Society

Committee on Headache Education

(ACHE) is a nonprofit patient-health

professional partnership dedicated to

advancing the treatment and

management of patients with headache.

National Headache Foundation

820 N. Orleans

Suite 411

Chicago, IL 60610-3132

info@headaches.org

http://www.headaches.org

Tel: 312-274-2650 888-NHF-5552

(643-5552)

Fax: 312-640-9049

Non-profit organization dedicated to

service headache sufferers, their

families, and the healthcare

practitioners who treat them. Promotes

research into headache causes and

treatments and educates the public.

Arthritis Foundation

P.O. Box 7669

Atlanta, GA 30357

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15 of 19 06/18/14 4:12 PM
help@arthritis.org

http://www.arthritis.org

Tel: 800-283-7800 404-872-7100

404-965-7888

Fax: 404-872-0457

Volunteer-driven organization that works

to improve lives through leadership in the

prevention, control, and cure of arthritis

and related diseases. Offers free

brochures on various types of arthritis,

treatment options, and management of

daily activities when affected.

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Apéndice

Fundamentos espinales: las vértebras, los discos y la columna vertebral

Más de 30 huesos, las vértebras, se encuentran apiladas en la médula una sobre

la otra, y juntas conforman la columna. Se dividen en cuatro regiones:

las e vértebras cervicales o del cuello (llamadas C1-C7),

las vértebras torácicas o de la espalda (llamadas T1-T12),

las cinco vértebras lumbares (llamadas L1-L5), que conocemos como

columna lumbar, y

el sacro y el cóccix, un grupo de huesos fusionados entre sí en la base de la

columna.

Las vértebras están ligadas por ligamentos, tendones y músculos. El dolor de

espalda puede producirse, por ejemplo, cuando alguien levanta algo muy pesado,

causando un esguince, tirón, torcedura o espasmo en uno de esos músculos o

ligamentos de la espalda.

Entre las vértebras existen almohadillas esponjosas y redondas de cartílago

llamadas discos que actúan como amortiguadores de impacto. En muchos casos,

la degeneración o presión del sobreesfuerzo puede hacer que un disco se mueva o

sobresalga, causando presión sobre un nervio y provocando dolor. Cuando esto

sucede, la afección se llama disco deslizado, saliente, o herniado y a veces

produce daño nervioso permanente.

La columna vertebral se divide en segmentos similares a las vértebras

correspondientes: cervical, torácica, lumbar, sacra, y coccígea. La columna también

tiene raíces nerviosas y radículas que forman apéndices como ramas que salen de

su lado ventral (frente del cuerpo) y de su lado dorsal (parte posterior del cuerpo).

En la raíz dorsal se encuentran las células de los ganglios de la raíz dorsal, que

son fundamentales para la transmisión de mensajes "de dolor" desde la columna al

cerebro. Aquí es donde las lesiones, daños y trauma se convierten en dolor.

Los sistemas nerviosos

El sistema nervioso central (SNC) se refiere al cerebro y la médula espinal en

conjunto. El sistema nervioso periférico se refiere a los troncos nerviosos cervical,

torácico, lumbar y sacro que salen desde la columna a las extremidades. Los

mensajes relacionados con la función (como el movimiento) o la disfunción (como

el dolor) viajan del cerebro a la médula espinal y de allí a otras regiones del cuerpo

y de vuelta al cerebro. El sistema nervioso autónomo controla las funciones

involuntarias del cuerpo, como la sudoración, presión arterial, frecuencia cardíaca o

latido cardíaco. Se divide en sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Estos

sistemas tienen enlaces con órganos y sistemas corporales importantes, por

ejemplo, el sistema nervioso simpático controla el corazón, los vasos sanguíneos y

el sistema respiratorio mientras que el sistema nervioso parasimpático controla la

habilidad para dormir, comer y digerir los alimentos.

El sistema nervioso periférico también incluye 12 pares de nervios craneanos

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ubicados en la parte inferior del cerebro. La mayoría trasmite mensajes de

naturaleza sensorial. Son los nervios olfatorio (I), óptico (II), motor ocular común

(III), patético (IV), trigémino (V), motor ocular externo (VI), facial (VII), acústico (VIII),

glosofaríngeo (IX), vago (X), espinal (XI), e hipogloso (XII). La neuralgia, como la 

neuralgia del trigémino, es un término que se refiere al dolor que surge por la

actividad anormal de un tronco nervioso o sus ramas. El tipo y gravedad del dolor

asociado con la neuralgia varía ampliamente.

Dolor fantasma: ¿Cómo siente el cerebro?

A veces, cuando se amputa un miembro, el individuo continuará teniendo un

sentido interno del miembro perdido. Este fenómeno se conoce como miembro

fantasma y los relatos que lo describen datan de los años 1800. De forma similar,

frecuentemente muchos amputados sienten dolor intenso en el miembro ausente.

Su dolor es real y a menudo se acompaña de otros problemas de salud, como la

depresión.

¿Qué causa este fenómeno? Los científicos creen que después de la amputación,

las células nerviosas "se reconectan" y continúan recibiendo mensajes,

produciendo una redistribución de los circuitos cerebrales. La habilidad cerebral de

reestructurarse, cambiar y adaptarse luego de una lesión, se llama plasticidad (ver

la sección sobre Plasticidad).

Nuestro entendimiento del dolor fantasma ha mejorado enormemente en años

recientes. Los investigadores anteriormente creían que las células cerebrales

afectadas por la amputación simplemente morían. Atribuían las sensaciones de

dolor en el sitio de la amputación a la irritación de los nervios localizados cerca del

muñón. Actualmente, usando técnicas para obtención de imágenes como la

tomografía con emisión de positrones (PET) y las imágenes por resonancia

magnética (IRM), los científicos pueden visualizar la actividad aumentada de la

corteza cerebral cuando un individuo siente dolor fantasma. Cuando los

participantes en el estudio mueven el muñón de un miembro amputado, las

neuronas cerebrales permanecen dinámicas y excitables. Sorprendentemente, las

células cerebrales pueden ser estimuladas por otras partes del cuerpo,

frecuentemente aquéllas ubicadas cerca del miembro faltante.

Los tratamientos del dolor fantasma pueden ser analgésicos, anticonvulsivos, y

otros tipos de medicamentos; bloqueadores nerviosos; estimulación eléctrica;

asesoramiento psicológico, biorretroalimentación, hipnosis y acupuntura; y en raras

ocasiones, cirugía.

Ajíes picantes, capsaicina y dolor

La sensación de calor, cara enrojecida y ojos llorosos que se tiene al morder un ají

rojo picante podrá hacerle que busque una bebida fría, pero esa reacción también

le ha dado a los científicos información importante sobre el dolor. La sustancia

encontrada en los ajíes picantes que causa esas sensaciones es la capsaicina, que

actúa con magia única aferrándose a los receptores esparcidos sobre la superficie

de células nerviosas sensibles en la boca.

En 1997, los científicos de la Universidad de California en San Francisco

descubrieron un gen para un receptor de la capsaicina llamado receptor vanilloide.

Una vez en contacto con la capsaicina, se abren los receptores vanilloides y se

envían señales de dolor desde el nociceptor periférico y por los circuitos del

sistema nervioso central al cerebro. Los investigadores también han aprendido que

este receptor juega un papel en el tipo quemante de dolor comúnmente asociado

con calor, como el que experimenta cuando su dedo toca una estufa caliente. El

receptor vanilloide funciona como un "portal para el ¡ay!," permitiéndonos detectar

el dolor quemante, ya sea que se origine de un ají picante habanera o de una

estufa caliente.

La capsaicina actualmente se presenta como una crema recetada o de venta libre

para el tratamiento de un número de afecciones dolorosas, como el herpes.

Funciona reduciendo la cantidad de sustancia P encontrada en las terminaciones

nerviosas e interfiere con la transmisión de señales de dolor al cerebro. Sin

embargo, los individuos pueden insensibilizarse al compuesto, tal vez debido al

daño a largo plazo del tejido nervioso. Algunos individuos encuentran que la

sensación quemante que sienten al usar la crema de capsaicina es intolerable,

especialmente cuando ya tienen una afección dolorosa, como la neuralgia

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postherpética. Sin embargo, pronto podrían aparecer en las farmacias mejores

tratamientos que alivien el dolor bloqueando los receptores vanilloides.

Marihuana

Como analgésico, la marihuana o cannabis (en Latín), continúa siendo altamente

controvertida. Para los individuos que abogan en su nombre, la marihuana

merecidamente debe estar junto a los otros analgésicos. De hecho, durante

muchos años, se vendía bajo condiciones altamente controladas en forma de

cigarrillos por el gobierno Federal sólo para ese propósito.

En 1997, los Institutos Nacionales de Salud realizaron un taller para discutir la

investigación sobre los posibles usos terapéuticos de fumar marihuana. Los

miembros del panel de un número de campos revisaron la investigación publicada

y escucharon presentaciones de expertos en dolor. Los miembros del panel

concluyeron que, debido a la poca cantidad de estudios científicos que prueben la

utilidad terapéutica de la marihuana para ciertas afecciones, se necesita hacer

investigación adicional. Hay evidencia, sin embargo, de que los receptores a los

cuales se une la marihuana se encuentran en muchas regiones cerebrales que

procesan información que puede producir dolor.

Bloqueos nerviosos

Los bloqueos nerviosos pueden involucrar anestesia local, anestesia regional,

analgesia, o cirugía; los dentistas los usan de rutina para procedimientos dentales

tradicionales. Los bloqueos nerviosos también pueden usarse para prevenir o hasta

diagnosticar el dolor.

En el caso de un bloqueo nervioso local, puede usarse cualquiera de entre un

número de anestésicos locales; los nombres de estos compuestos, como lidocaína

o novocaína, generalmente tienen una terminación aína. Los bloqueos regionales

afectan un área más grande del cuerpo. Los bloqueos nerviosos también pueden

tomar la forma de lo que comúnmente se llama epidural, en la que se administra

un medicamento en el espacio entre la cubierta protectora de la columna (la

duramadre) y la columna vertebral. Este procedimiento es mejor conocido por su

uso en el alumbramiento. La morfina y la metadona son narcóticos opiáceos (estas

drogas terminan en ina o ona) que a veces se usan para la analgesia regional y se

administran como inyectables.

Los bloqueos neurolíticos emplean la inyección de agentes químicos como alcohol,

fenol, o glicerol para bloquear mensajes de dolor y se usan frecuentemente para

tratar el dolor del cáncer o para bloquear el dolor de los nervios craneanos (ver Los

sistemas nerviosos). En algunos casos, se administra por vía intravenosa un

medicamento llamado guanetidina con el fin de lograr el bloqueo.

Los bloqueos quirúrgicos se realizan sobre nervios craneanos, periféricos o

simpáticos. A menudo se hacen para aliviar el dolor del cáncer y el dolor facial

extremo, como el experimentado con la neuralgia del trigémino. Existen varios tipos

diferentes de bloqueos nerviosos quirúrgicos, los cuales tienen problemas y

complicaciones. Los bloqueos nerviosos pueden causar parálisis muscular y en

muchos casos, causar al menos entumecimiento parcial. Por esa razón, el

procedimiento debe reservarse para un grupo selecto de pacientes y sólo deben

hacerlo cirujanos capacitados. Los tipos de bloqueos nerviosos quirúrgicos

comprenden:

Neurectomía (incluida la neurectomía periférica) en la cual se destruye un

nervio periférico dañado.

Rizotomía dorsal espinal, en la cual el cirujano corta la raíz o radículas de

uno o más nervios que irradian desde la columna. Otros procedimientos de

rizotomía son la rizotomía craneana y la del trigémino, realizadas como

tratamiento para el dolor facial extremo o para el dolor del cáncer.

Simpatectomía, también llamada bloqueo simpático, en la cual un

medicamento o agente como la guanetidina se usa para eliminar el dolor en

un área específica (por ejemplo, un miembro). El procedimiento también se

hace para los dolores cardíacos, de la enfermedad vascular, del síndrome de

distrofia simpática refleja y otras afecciones. El término adopta su nombre del

sistema nervioso simpático (ver Los sistemas nerviosos) y puede involucrar

cortar un nervio que controla la contracción de una o más arterias.

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"Dolor: Esperanza en la investigación", NINDS. Noviembre 2006.

Publicación de NIH 07-2406s

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National Institute of Neurological Disorders and Stroke

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Bethesda, MD 20892

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Revisado February 14, 2014

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