UNITED STATES DISTRICT COURT 

FOR THE DISTRICT OF PUERTO RICO 

-------------------------------------------------------------x 

In re: 

THE FINANCIAL OVERSIGHT AND 

MANAGEMENT BOARD FOR PUERTO RICO, 

 as representative of 

THE COMMONWEALTH OF PUERTO RICO, et al.

Debtors.1

-------------------------------------------------------------x 

PROMESA 

Title III 

No. 17 BK 3283-LTS 

(Jointly Administered) 

CERTIFICATE OF SERVICE 

I, Nicholas Vass, declare under penalty of perjury that I am employed by Kroll 

Restructuring Administration LLC (“Kroll”)2, the solicitation, notice, and claims agent for the 

Debtors in the above-captioned cases under Title III of the Puerto Rico Oversight, Management, 

and Economic Stability Act (PROMESA).

On October 19, 2022, at my direction and under my supervision, employees of Kroll 

caused a request for additional claim information, in the form of a customized letter, a blank 

copy of which is attached hereto as Exhibit A, to be served via First Class Mail on the 

Supplemental Batch 15.1 Service List attached hereto as Exhibit B. 

1

 The Debtors in these Title III Cases, along with each Debtor’s respective Title III case number and the last four (4) 

digits of each Debtor’s federal tax identification number, as applicable, are the (i) Commonwealth of Puerto Rico 

(Bankruptcy Case No. 17 BK 3283-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3481); (ii) Puerto Rico Sales Tax 

Financing Corporation (“COFINA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3284-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 

8474); (iii) Puerto Rico Highways and Transportation Authority (“HTA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3567-LTS) 

(Last Four Digits of Federal Tax ID: 3808); (iv) Employees Retirement System of the Government of the 

Commonwealth of Puerto Rico (“ERS”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3566-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax 

ID: 9686); and (v) Puerto Rico Electric Power Authority (“PREPA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 4780-LTS) (Last 

Four Digits of Federal Tax ID: 3747); and (vi) Puerto Rico Public Buildings Authority (“PBA”) (Bankruptcy Case 

No. 19-BK-5523-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3801) (Title III case numbers are listed as Bankruptcy 

Case numbers due to software limitations). 

2 Effective March 29, 2022, Prime Clerk LLC changed its name to Kroll Restructuring Administration LLC.

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2 SRF 64824 

/s/ Nicholas Vass 

Nicholas Vass 

Dated: October 25, 2022 

State of New York 

County of New York 

Subscribed and sworn (or affirmed) to me on October 25, 2022, by Nicholas Vass, proved to me 

on the bases of satisfactory evidence to be the person who executed this affidavit. 

/s/ HERBERT BAER

Notary Public, State of New York

No BA6205563 

Qualified in Westchester County 

Commission Expires May 11, 2025 

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Exhibit A 

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Responda a esta carta el 14 de octubre de 2022 o antes, devolviendo el cuestionario adjunto con la 

información y documentación solicitada. 

Tenga en cuenta que solo necesita devolver un formulario, ya sea en inglés o español.

Si tiene alguna pregunta acerca de esta carta o su reclamación, llame al Kroll Restructuring Administration LLC

al (844) 822-9231 (llamadas sin cargo desde Estados Unidos y Puerto Rico) o (646) 486-7944 (para llamadas 

internacionales), disponible de 10:00 a.m. a 7:00 p.m. (Hora Estándar del Atlántico) (español disponible), o 

dirección de correo electrónico PRClaimsInfo@kroll.com .

Please respond to this letter on or before October 14, 2022 by returning the enclosed questionnaire with the 

requested information and documentation. 

Note, you only need to return one form, either in English or Spanish.

If you have any questions about this letter or your claim, please call: Kroll Restructuring Administration LLC at 

(844) 822-9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 486-7944 (for international callers), available 10:00

a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Spanish available), or email PRClaimsInfo@kroll.com .

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THIS LETTER RELATES TO A PROOF OF CLAIM YOU FILED AGAINST THE 

GOVERNMENT OF PUERTO RICO IN ITS PROCEEDINGS UNDER THE PUERTO 

RICO OVERSIGHT, MANAGEMENT, AND ECONOMIC STABILITY ACT. 

PLEASE READ THIS LETTER CAREFULLY AND RESPOND IN ACCORDANCE 

WITH THE INSTRUCTIONS BELOW. FAILURE TO RESPOND MAY RESULT IN THE 

DEBTORS TAKING LEGAL ACTION TO FULLY OR PARTIALLY DISALLOW YOUR

CLAIM. 

September 14, 2022

Re: PROMESA Proof of Claim 

In re Commonwealth of Puerto Rico, Case No. 17-03283 

United States District Court for the District of Puerto Rico 

Commonwealth of Puerto Rico Supplemental Information Processing Center

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

Grand Central Station, PO Box 4708 

New York, NY 10163-4708

T: (844) 822-9231 

PRClaimsInfo@kroll.com

*** Response Required ***

Dear Sir or Madam: 

This letter relates to a proof of claim you filed in the Title III cases (the “Title III Cases”) against 

the Commonwealth of Puerto Rico, Puerto Rico Highways and Transportation Authority, or 

Employees Retirement System of the Government of the Commonwealth of Puerto Rico 

(collectively, the “Debtors). Kroll Restructuring Administration LLC, maintains the official

claims register in the Title III Cases for the United States District Court in the District of 

Puerto Rico (the “Court”), and is reaching out to you on behalf of the Debtors. 

The Debtors’ records reflect that you filed a proof of claim that was logged by Kroll Restructuring 

Administration LLC as Proof of Claim Number . You may download a copy of your

claim by visiting Kroll’s website at: https://cases.ra.kroll.com/puertorico/Home-ClaimInfo.

Additional information is required in order for the Debtors to continue with assessing your claim. 

The Debtors are unable to determine from the information you provided the basis, nature, or 

amount for the claim you are attempting to assert against one or more of the Debtors. In responding 

to this letter, please ensure that you provide all of the information requested and as much detail as 

possible about your claim. The descriptions you put on your proof of claim were too vague for the 

Debtors to understand the claim you are trying to assert, so please provide more detail and do not 

simply copy over the same information. 

Please respond to this letter on or before October 14, 2022 by returning the enclosed

questionnaire with the requested information and documentation.

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2

Please send the completed form and any supporting documents via email 

to PRClaimsInfo@kroll.com or by mail, hand delivery, or overnight mail to the following

address:

Commonwealth of Puerto Rico Supplemental Information Processing Center 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 Third Avenue, Suite 412

Brooklyn, NY 11232 

All supplemental information that you provide will be appended to your claim and appear on the 

official claims register. If you do not respond to this request and do not provide the requested 

information and documentation in support of your claim, the Debtors may be forced to object to 

your claim. 

If you have any questions about this letter or your claim, please call: Kroll Restructuring 

Administration LLC at (844) 822-9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 

486-7944 (for international callers), available 10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard

Time) (Spanish available), or email PRClaimsInfo@kroll.com

PLEASE NOTE: Kroll Restructuring Administration LLC is the claims and noticing agent in 

the Title III Cases, and cannot provide legal or financial advice. 

Thank you, 

Kroll Restructuring Administration LLC

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Proof of Claim: 

Claimant: 

INFORMATION REQUESTED TO PROCESS YOUR CLAIM 

Instructions

Please answer all six (6) questions and any applicable sub-questions. Please include as much detail 

as possible in your responses. Your answers should provide more information than the initial 

proof of claim. For example, if you previously wrote as the basis for your claim “Ley 96,” please 

elaborate as to the specific laws on which you are purporting to rely, the year the law at issue was 

enacted, and how and why you believe such particular law provides a basis for your claim. 

Additionally, if available and applicable to your claim, please provide: 

 A copy of any contract, purchase order, invoice, bill of lading, and/or proof of delivery,

if your claim is based on an unpaid invoice;

 A copy of a pleading, such as a Complaint or an Answer, if your claim is based on pending

litigation;

 A copy of any unpaid judgment, if obtained in connection with litigation, or settlement

agreement;

 A copy of any written notice of intent to file a claim with proof of mailing;

 Any and all documentation you believe supports your claim.

Please send the completed form and any supporting documents via email to

PRClaimsInfo@kroll.com or by mail or hand delivery to the following address: 

Commonwealth of Puerto Rico Supplemental Information Processing Center 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 Third Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Questionnaire

1. What is the basis of your claim?

□ An unpaid invoice you issued to the Puerto Rican government

□ A pending or closed legal action with or against the Puerto Rican government

□ Current or former employment with the Government of Puerto Rico

□ Other (Provide as much detail as possible below. Attach additional pages if needed.)

2. What is the amount of your claim (how much money do you claim to be owed):

3. Unpaid Invoice. Does your claim relate to an unpaid invoice you issued to the Puerto

Rican government?

□ No. Please continue to Question 4.

□ Yes. Answer Questions 3(a)-3(f).

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2

3(a). Identify the specific agency or department that you entered into a contract with: 

3(b). Vendor Number (if applicable): 

3(c). Tax Identification Number (if applicable): 

3(d). If you do not have a Vendor Number or Tax Identification Number, list the last four digits 

of your social security number: 

3(e). Contract Number (if applicable): 

3(f). Purchase Order Number(s) (if applicable): 

4. Employment. Does your claim relate to current or former employment with

the Government of Puerto Rico?

□ No. Please continue to Question 5.

□ Yes. Answer Questions 4(a)-(d).

4(a). Identify the specific agency or department where you were or are employed: 

4(b). Identify the dates of your employment related to your claim: 

4(c). Last four digits of your social security number: 

4(d). What is the nature of your employment claims (select all applicable): 

□ Pension

□ Unpaid Wages

□ Sick Days

□ Union Grievance

□ Vacation

□ Other (Provide as much detail as possible. Attach additional pages if necessary).

5. Legal Action. Does your claim relate to a pending or closed legal action?

□ No. Please continue to Question 6.

□ Yes. Answer Questions 5(a)-(f).

Proof of Claim: 

Claimant: 

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3

5(a). Identify the department or agency that is a party to the action. 

5(b). Identify the name and address of the court or agency where the action is pending: 

5(c). Case number: 

5(d). Title, Caption, or Name of Case: 

5(e). Status of the case (pending, on appeal, or concluded): 

5(f). Do you have an unpaid judgment? Yes / No (Circle one)

If yes, what is the date and amount of the judgment? 

6. Other. If your claim does not relate to an unpaid invoice, a pending or closed legal

action, or current of former employment, please answer Question 6(a).

6(a). Please describe the basis for your claim: 

To the extent you have any documentation in support of your claim, please include those 

documents in your response. 

Proof of Claim:

Claimant: 

Case:17-03283-LTS Doc#:22724 Filed:10/28/22 Entered:10/28/22 13:14:04 Desc: Main

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Kroll Restructuring Administration LLC

Centro de procesamiento de información complementaria del Estado Libre Asociado de Puerto Rico 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Tel.: (844) 822-9231 

PRClaimsInfo@kroll.com

*** Se requiere respuesta *** 

ESTA CARTA SE RELACIONA CON UNA EVIDENCIA DE RECLAMACIÓN QUE 

RADICÓ CONTRA EL GOBIERNO DE PUERTO RICO EN LOS PROCEDIMIENTOS AL 

AMPARO DE LA LEY DE SUPERVISIÓN, ADMINISTRACIÓN Y ESTABILIDAD 

ECONÓMICA DE PUERTO RICO. 

LEA ESTA CARTA CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA SEGÚN LAS INSTRUCCIONES 

QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN. SI USTED NO RESPONDE, LOS DEUDORES 

PODRÁN TOMAR MEDIDAS LEGALES PARA QUE SU RECLAMACIÓN SEA TOTAL O 

PARCIALMENTE DESESTIMADA. 

14 de septiembre de 2022

Asunto: Evidencia de reclamación en virtud de la ley PROMESA 

En el caso Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Caso No. 17-03283 

Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico 

Estimado/a: 

Esta carta se relaciona con una evidencia de reclamación que usted radicó en los casos al amparo del 

Título III (los “Casos del Título III”) contra el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, la Autoridad 

de Carreteras y Transportación de Puerto Rico, o Autoridad de Energía Eléctrica del gobierno del 

Estado Libre Asociado de Puerto Rico (en conjunto, los “Deudores). Kroll Restructuring 

Administration LLC mantiene el registro oficial de reclamaciones en los Casos al amparo del Título 

III para el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico (el 

“Tribunal”), y se comunica con usted en representación de los Deudores. 

Los registros del Deudor reflejan que usted ha radicado una evidencia de reclamación que ha sido 

anotada por Kroll Restructuring Administration LLC con el número de Evidencia de 

Reclamación . Usted puede descargar una copia de su reclamación visitando el sitio 

web de Kroll en: https://cases.ra.kroll.com/puertorico/Home-ClaimInfo.

Se requiere información adicional para que los Deudores continúen evaluando su reclamación. Con 

la información que usted ha proporcionado, los Deudores no pueden determinar los fundamentos, la 

naturaleza, o la cantidad de la reclamación que usted pretende formular contra uno o más de 

los Deudores. En respuesta a esta carta, asegúrese de proporcionar toda la información solicitada y 

todo el detalle posible sobre su reclamación. Las descripciones que incluyó en su evidencia de 

reclamación son demasiado imprecisas como para que los Deudores comprendan la reclamación 

que trata de formular; por ese motivo, proporcione más información y no se limite simplemente a 

copiar la misma información. 

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2

Responda a esta carta el 14 de octubre de 2022 o antes, devolviendo el cuestionario adjunto con 

la información y documentación solicitada.

Envíe el formulario completado y la documentación de apoyo por correo electrónico a 

PRClaimsInfo@kroll.com o por correo, entrega en mano, o servicio de correo postal de 24 horas 

a la siguiente dirección: 

Centro de procesamiento de información complementaria del Estado Libre Asociado de Puerto Rico 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Toda la información complementaria que usted proporcione puede anexarse a su reclamación y 

aparecer en el registro oficial de reclamaciones. Si usted no responde a esta solicitud y no 

proporciona la información y documentación solicitadas para fundamentar su reclamación, los 

Deudores podrán verse en la obligación de objetar a su reclamación. 

Si tiene alguna pregunta acerca de esta carta o su reclamación, llame al Kroll 

Restructuring Administration LLC al (844) 822-9231 (llamadas sin cargo desde Estados 

Unidos y Puerto Rico) o (646) 486-7944 (para llamadas internacionales), disponible de 10:00

a.m. a 7:00 p.m. (Hora Estándar del Atlántico)(español disponible), o dirección de correo

electrónico PRClaimsInfo@kroll.com.

NOTA: Kroll Restructuring Administration LLC es el agente de reclamaciones y notificaciones en 

los Casos al amparo del Título III y no puede proporcionar asesoramiento legal o financiero. 

Atentamente, 

Kroll Restructuring Administration LLC

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Centro de procesamiento de información complementaria del Estado Libre Asociado de Puerto 

Rico 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Tel.: (844) 822-9231 

PRClaimsInfo@kroll.com

INFORMACIÓN SOLICITADA PARA PROCESAR SU RECLAMACIÓN 

Instrucciones

Responda las seis (6) preguntas y las subpreguntas correspondientes. Incluya la mayor cantidad 

posible de detalle es sus respuestas. Sus preguntas deben proporcionar más información que 

la que se incluye en la evidencia de reclamación inicial. A modo de ejemplo, si usted escribió 

previamente como fundamento de su reclamación «Ley 96», tenga a bien explicar ahora en qué 

leyes específicas pretende basar su reclamación, el año en el que se promulgó la ley en cuestión, y 

cómo y por qué cree que esta ley en particular constituye un fundamento para su reclamación. 

Asimismo, si estuviera disponible y fuera aplicable a su reclamación, adjunte lo siguiente: 

 Una copia de cualquier contrato, orden de compra, factura, conocimiento de embarque

o comprobante de entrega, si su reclamación está basada en una factura impaga;

 Una copia de un escrito, como una demanda o su respuesta, si su reclamación está basada

en un litigio pendiente;

 Una copia de una sentencia impaga, si se obtuvo en relación con el litigio o un acuerdo

resolutorio;

 Una copia de cualquier notificación por escrito de su intención de presentar una

reclamación con constancia de envío por correo;

 Toda documentación que, a su juicio, fundamente su reclamación.

Envíe el formulario completado y documentos de respaldo por correo electrónico

a PRClaimsInfo@kroll.como por correo postal o entrega en mano a la siguiente dirección: 

Centro de procesamiento de información complementaria del 

Estado Libre Asociado de Puerto Rico 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 Third Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Cuestionario 

1. ¿Cuál es el fundamento de su reclamación?

□ Una factura impaga que emitió al gobierno de Puerto Rico

□ Una acción legal pendiente de resolución o concluida con el gobierno de Puerto Rico o

en contra de este

□ Empleo actual o anterior en el gobierno de Puerto Rico

□ Otro (indique el mayor nivel de detalle. Adjunte copias adicionales de ser necesario.)

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2. ¿Cuál es el monto de su reclamación (cuánto dinero reclama que se le adeuda):

3. Factura impaga. ¿Se relaciona su reclamación con una factura impaga que

usted emitió al gobierno de Puerto Rico?

□ No. Pase a la pregunta 4.

□ Sí. Responda preguntas 3(a)-(f).

3(a). Identifique el organismo o el departamento específico con el cual usted firmó un contrato: 

3(b). Número de proveedor (si aplica): 

3(c). Número de identificación fiscal (si aplica): 

3(d). Si no tiene un número de proveedor o un número de identificación fiscal, anote los últimos 

cuatro dígitos de su número de seguridad social: 

3(e). Número de contrato (si aplica): 

3(f). Número/s de orden de compra (si aplica): 

4. Empleo. ¿Su reclamo se relaciona con un empleo actual o anterior en elgobierno de

Puerto Rico?

□ No. Pase a la Pregunta 5.

□ Sí. Responda preguntas 4(a)-(d).

4(a). Identifique el organismo o departamento específico en el que trabaja o trabajó: 

4(b). Identifique las fechas de su empleo en relación con su reclamación: 

4(c). Los últimos cuatro dígitos de su número de seguro social: 

4(d). Cuál es la naturaleza de sus reclamaciones de empleo (seleccione todo lo que sea 

aplicable): 

□ Jubilación

□ Salarios impagos

□ Días por enfermedad

□ Queja con el sindicato

Número de Evidencia de Reclamación: 

Reclamante: 

Case:17-03283-LTS Doc#:22724 Filed:10/28/22 Entered:10/28/22 13:14:04 Desc: Main

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□ Vacaciones

□ Otro (Proporcione el mayor nivel de detalle posible. Adjunte páginas adicionales de

ser necesario).

5. Acción legal. ¿Su reclamación se relaciona con una acción judicial ya cerrada

opendiente de resolución?

□ No. Pase a la Pregunta 6.

□ Sí. Responda preguntas 5(a)-(f).

5(a). Identifique el departamento o agencia que es parte de esta acción. 

5(b). Identifique el nombre y la dirección del tribunal o agencia en el que la acción está 

pendiente de resolución: 

5(c). Número de caso: 

5(d). Título, auto o nombre del caso: 

5(e). Estado del caso (pendiente, en instancia de apelación o concluido): 

5(f). ¿Tiene usted una sentencia impaga? Sí / No (Marque una) 

De ser así, ¿cuál es la fecha y el monto de la sentencia? 

6. Otro. Si su reclamación no se relaciona con una factura impaga, una acción legal

pendiente o cerrada o un empleo actual o anterior, responda la pregunta 6(a).

6(a). Describa el fundamento de su reclamación: 

En la medida que posea documentación de respaldo de su reclamación, incluya dichos 

documentos en su respuesta. 

Número de Evidencia de Reclamación: 

Reclamante: 

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Exhibit B 

Case:17-03283-LTS Doc#:22724 Filed:10/28/22 Entered:10/28/22 13:14:04 Desc: Main

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Exhibit B

Supplemental Batch 15.1 Service List

Served via First Class Mail

ADRID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 ADDRESS 4 CITY STATE POSTAL CODE

26967397 Vera Roldan, Lourdes 310 Passaic Ave Apt 315 Harrison NJ 07029

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 1 of 1

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