UNITED STATES DISTRICT COURT 

FOR THE DISTRICT OF PUERTO RICO 

-------------------------------------------------------------x 

In re: 

THE FINANCIAL OVERSIGHT AND 

MANAGEMENT BOARD FOR PUERTO RICO, 

 as representative of 

THE COMMONWEALTH OF PUERTO RICO, et al.

 Debtors.1

-------------------------------------------------------------x 

PROMESA 

Title III 

No. 17 BK 3283-LTS 

(Jointly Administered) 

CERTIFICATE OF SERVICE 

I, Nicholas Vass, declare under penalty of perjury that I am employed by Kroll 

Restructuring Administration LLC (“Kroll”)2, the solicitation, notice, and claims agent for the 

Debtors in the above-captioned cases under Title III of the Puerto Rico Oversight, Management, 

and Economic Stability Act (PROMESA).

On February 16, 2023, at my direction and under my supervision, employees of Kroll 

caused a request for additional claim information, in the form of a customized letter, a blank 

copy of which is attached hereto as Exhibit A, to be served via First Class Mail on the 

Supplemental Bond Notice Parties Service List attached hereto as Exhibit B. 

1

 The Debtors in these Title III Cases, along with each Debtor’s respective Title III case number and the last four (4) 

digits of each Debtor’s federal tax identification number, as applicable, are the (i) Commonwealth of Puerto Rico 

(Bankruptcy Case No. 17 BK 3283-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3481); (ii) Puerto Rico Sales Tax 

Financing Corporation (“COFINA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3284-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 

8474); (iii) Puerto Rico Highways and Transportation Authority (“HTA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3567-LTS) 

(Last Four Digits of Federal Tax ID: 3808); (iv) Employees Retirement System of the Government of the 

Commonwealth of Puerto Rico (“ERS”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3566-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax 

ID: 9686); and (v) Puerto Rico Electric Power Authority (“PREPA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 4780-LTS) (Last 

Four Digits of Federal Tax ID: 3747); and (vi) Puerto Rico Public Buildings Authority (“PBA”) (Bankruptcy Case 

No. 19-BK-5523-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3801) (Title III case numbers are listed as Bankruptcy 

Case numbers due to software limitations). 

2 Effective March 29, 2022, Prime Clerk LLC changed its name to Kroll Restructuring Administration LLC.

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2 SRF 67373

Dated: February 22, 2023 

/s/ Nicholas Vass 

Nicholas Vass 

State of New York 

County of New York 

Subscribed and sworn (or affirmed) to me on February 22, 2023, by Nicholas Vass, proved to me 

on the bases of satisfactory evidence to be the person who executed this affidavit. 

/s/ HERBERT BAER

Notary Public, State of New York 

No BA6205563 

Qualified in Westchester County 

Commission Expires May 11, 2025 

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Exhibit A 

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Responda a esta carta el 18 de marzo de 2023 o antes, devolviendo el cuestionario adjunto con la información 

y documentación solicitada. 

Tenga en cuenta que solo necesita devolver un formulario, ya sea en inglés o español.

Si tiene alguna pregunta acerca de esta carta o su reclamación, llame al Kroll Restructuring Administration LLC

al (844) 822-9231 (llamadas sin cargo desde Estados Unidos y Puerto Rico) o (646) 486-7944 (para llamadas 

internacionales), disponible de 10:00 a.m. a 7:00 p.m. (Hora Estándar del Atlántico) (español disponible), o 

dirección de correo electrónico PRClaimsInfo@kroll.com .

Please respond to this letter on or before March 18, 2023 by returning the enclosed questionnaire with the 

requested information and documentation. 

Note, you only need to return one form, either in English or Spanish.

If you have any questions about this letter or your claim, please call: Kroll Restructuring Administration LLC

at (844) 822-9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 486-7944 (for international callers), available 

10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Spanish available), or email PRClaimsInfo@kroll.com .

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Commonwealth of Puerto Rico Supplemental Information Processing Center 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

Grand Central Station, PO Box 4708 

New York, NY 10163-4708 

T: (844) 822-9231 

PRClaimsInfo@kroll.com

*** Response Required *** 

THIS LETTER RELATES TO A PROOF OF CLAIM YOU FILED AGAINST THE 

GOVERNMENT OF PUERTO RICO IN ITS PROCEEDINGS UNDER THE PUERTO 

RICO OVERSIGHT, MANAGEMENT, AND ECONOMIC STABILITY ACT. 

PLEASE READ THIS LETTER CAREFULLY AND RESPOND IN ACCORDANCE 

WITH THE INSTRUCTIONS BELOW. FAILURE TO RESPOND MAY RESULT IN THE 

DEBTORS TAKING LEGAL ACTION TO FULLY OR PARTIALLY DISALLOW YOUR 

CLAIM. 

February 16, 2023

Re: PROMESA Proof of Claim 

In re Commonwealth of Puerto Rico, Case No. 17-03283 

United States District Court for the District of Puerto Rico 

SRF 67373

Dear Sir or Madam: 

This letter relates to a proof of claim you filed in the Title III cases (the “Title III Cases”) against the 

Commonwealth of Puerto Rico, Puerto Rico Highways and Transportation Authority, or Employees 

Retirement System of the Government of the Commonwealth of Puerto Rico (collectively, the 

“Debtors). Kroll Restructuring Administration LLC1, maintains the official claims register in the 

Title III Cases for the United States District Court in the District of Puerto Rico (the “Court”), and is 

reaching out to you on behalf of the Debtors. 

The Debtor’s records reflect that you filed a proof of claim that was logged by Kroll Restructuring 

Administration LLC1 as Proof of Claim Number . You may download a copy of your 

claim by visiting Kroll’s website at: https://cases.ra.kroll.com/puertorico/Home-ClaimInfo. 

Additional information is required in order for the Debtor to continue with assessing your claim. 

The Debtor is unable to determine from the information you provided the basis, nature, or amount 

for the claim you are attempting to assert against the Debtor. In responding to this letter, please 

ensure that you provide all of the information requested and as much detail as possible about your 

claim. The descriptions you put on your proof of claim were too vague for the Debtor to understand 

the claim you are trying to assert, so please provide more detail and do not simply copy over the 

same information. 

Please respond to this letter on or before March 18, 2023 by returning the enclosed 

questionnaire with the requested information and documentation.

1 On March 29, 2022, Prime Clerk LLC changed its name to Kroll Restructuring Administration LLC.

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2

Please send the completed form and any supporting documents via email to 

PRClaimsInfo@kroll.com or by mail, hand delivery, or overnight mail to the following 

address: 

Commonwealth of Puerto Rico Supplemental Information Processing Center 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 3rd Avenue, Suite 412

Brooklyn, NY 11232 

If you do not respond to this request and do not provide the requested information and 

documentation in support of your claim, the Debtor may be forced to object to your claim. 

If you have any questions about this letter or your claim, please call: Kroll Restructuring 

Administration LLC at (844) 822-9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646)

486-7944 (for international callers), available 10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard

Time) (Spanish available), or email PRClaimsInfo@kroll.com.

PLEASE NOTE: Kroll Restructuring Administration LLC is the claims and noticing agent in 

the Title III Cases, and cannot provide legal or financial advice. 

Thank you, 

Kroll Restructuring Administration LLC

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Proof of Claim: 

Claimant: 

INFORMATION REQUESTED TO PROCESS YOUR CLAIM

Instructions

Please answer all five (5) questions and any applicable sub-questions. Please include as much 

detail as possible in your responses. Your answers should provide more information than the

initial proof of claim. For example, if you previously wrote as the basis for your claim “Ley 96,” 

please elaborate as to the specific laws on which you are purporting to rely, the year the law at 

issue was enacted, and how and why you believe such particular law provides a basis for your 

claim. Additionally, if available and applicable to your claim, please provide:

• A copy of the most recent brokerage account statement, if your claim is based on the

ownership of bonds;

• A copy of a pleading, such as a Complaint or an Answer, if your claim is based on pending

litigation;

• A copy of any unpaid judgment, if obtained in connection with litigation, or settlement

agreement;

• Written notice of intent to file a claim with proof of mailing;

• Any and all documentation you believe supports your claim.

Please send the completed form and any supporting documents via email to 

PRClaimsInfo@kroll.com or by mail or hand delivery to the following address: 

Commonwealth of Puerto Rico Supplemental Information Processing Center 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 Third Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Questionnaire

1. What is the basis of your claim?

□ A pending or closed legal action with or against the Puerto Rican government

□ Current or former employment with the Government of Puerto Rico

□ Other (Provide as much detail as possible below. Attach additional pages if needed.)

____________________________________________________________________

2. What is the amount of your claim (how much money do you claim to be owed):

________________________________________________________________________

3. Bondholders. Does your claim relate to ownership of bonds?

□ No. Please continue to Question 4.

□ Yes. Bonds’ CUSIP numbers and amount claimed per CUSIP (if more space is

needed, please attach an additional sheet):

CUSIP AMOUNT CLAIMED

1

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2

2

3

4. Employment. Does your claim relate to current or former employment with

the Government of Puerto Rico?

□ No. Please continue to Question 5.

□ Yes. Answer Questions 4(a)-(d).

4(a). Identify the specific agency or department where you were or are employed:

____________________________________________________________________

4(b). Identify the dates of your employment related to your claim:

____________________________________________________________________

4(c). Last four digits of your social security number: ______________________________

4(d). What is the nature of your employment claims (select all applicable):

□ Pension

□ Unpaid Wages

□ Sick Days

□ Union Grievance

□ Vacation

□ Other (Provide as much detail as possible. Attach additional pages if necessary).

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Legal Action. Does your claim relate to a pending or closed legal action?

□ No.

□ Yes. Answer Questions 5(a)-(f).

5(a). Identify the department or agency that is a party to the action.

_______________________________________________________________________

5(b). Identify the name and address of the court or agency where the action is pending:

________________________________________________________________________

5(c). Case number: _____________________________________________________________

5(d). Title, Caption, or Name of Case: _______________________________________________

5(e). Status of the case (pending, on appeal,or concluded): ______________________________

5(f). Do you have an unpaid judgment? Yes / No (Circle one)

If yes, what is the date and amount of the judgment? ________________________________

Proof of Claim: 

Claimant: 

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1

Centro de procesamiento de información complementaria del Estado Libre Asociado de 

Puerto Rico 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Tel.: (844) 822-9231 

PRClaimsInfo@kroll.com

*** Se requiere respuesta *** 

ESTA CARTA SE RELACIONA CON UNA EVIDENCIA DE RECLAMACIÓN QUE

RADICÓ CONTRA EL GOBIERNO DE PUERTO RICO EN LOS PROCEDIMIENTOS

AL AMPARO DE LA LEY DE SUPERVISIÓN, ADMINISTRACIÓN Y ESTABILIDAD

ECONÓMICA DE PUERTO RICO.

LEA ESTA CARTA CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA SEGÚN LAS

INSTRUCCIONES QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN. SI USTED NO RESPONDE,

LOS DEUDORES PODRÁN TOMAR MEDIDAS LEGALES PARA QUE SU

RECLAMACIÓN SEA TOTAL O PARCIALMENTE DESESTIMADA.

El 16 de febrero de 2023

Asunto: Evidencia de reclamación en virtud de la ley PROMESA 

En el caso Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Caso No. 17-03283 

Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico 

Estimado/a: 

Esta carta se relaciona con una evidencia de reclamación que usted radicó en los casos al amparo del

Título III (los “Casos del Título III”) contra el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, la Autoridad de 

Carreteras y Transportación de Puerto Rico, o Autoridad de Energía Eléctrica del gobierno del Estado 

Libre Asociado de Puerto Rico (en conjunto, los “Deudores). Kroll Restructuring Administration LLC

mantiene el registro oficial de reclamaciones en los Casos al amparo del Título III para el Tribunal de

Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico (el “Tribunal”), y se comunica con usted 

en representación de los Deudores. 

Los registros del Deudor reflejan que usted ha radicado una evidencia de reclamación que ha sido

anotada por Kroll Restructuring Administration LLC con el número de Evidencia de Reclamación

Usted puede descargar una copia de su reclamación visitando el sitio web de Kroll en: https://

cases.ra.kroll.com/puertorico/Home-ClaimInfo. 

Se requiere información adicional para que el Deudor continúen evaluando su reclamación. Con la

información que usted ha proporcionado, el Deudor no pueden determinar los fundamentos, la

naturaleza, o la cantidad de la reclamación que usted pretende formular contra el Deudor. En respuesta

a esta carta, asegúrese de proporcionar toda la información solicitada y todo el detalle posible sobre su

reclamación. Las descripciones que incluyó en su evidencia de reclamación son demasiado imprecisas

como para que el Deudor comprendan la reclamación que trata de formular; por ese motivo,

proporcione más información y no se limite simplemente a copiar la misma información.

SRF 67373

1El 29 de marzo de 2022, Prime Clerk LLC cambió su nombre a Kroll Restructuring Administration LLC.

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Responda a esta carta el 18 de marzo de 2023 o antes, devolviendo el cuestionario

adjunto con la información y documentación solicitada.

Envíe el formulario completado y la documentación de apoyo por correo electrónico 

a PRClaimsInfo@kroll.com, o por correo, entrega en mano, o servicio de correo postal de 24 

horas a la siguiente dirección:

Centro de procesamiento de información complementaria del 

Estado Libre Asociado de Puerto Rico 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Si usted no responde a esta solicitud y no proporciona la información y documentación 

solicitadas para fundamentar su reclamación, el Deudor podrán verse en la obligación de 

objetar a su reclamación. 

Si tiene alguna pregunta acerca de esta carta o su reclamación, llame al Kroll Restructuring 

Administration LLC al (844) 822-9231 (llamadas sin cargo desde Estados Unidos y Puerto

Rico) o (646) 486-7944 (para llamadas internacionales), disponible de 10:00 a.m. a 7:00 

p.m. (Hora Estándar del Atlántico) (español disponible), o dirección de 

correo electrónico PRClaimsInfo@kroll.com.

NOTA: Kroll Restructuring Administration LLC es el agente de reclamaciones y notificaciones 

en los Casos al amparo del Título III y no puede proporcionar asesoramiento legal o financiero. 

Atentamente, 

Kroll Restructuring Administration LLC

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Número de Evidencia de Reclamación:

Reclamante: 

INFORMACIÓN SOLICITADA PARA PROCESAR SU RECLAMACIÓN

Instrucciones

Por favor conteste las cinco (5) preguntas y sub-preguntas aplicables. Incluya el mayor nivel de

detalle posible en sus respuestas. Sus respuestas deben proporcionar más información de la

que se incluye en la evidencia de reclamación inicial. A modo de ejemplo, si usted escribió

previamente como fundamento de su reclamación “Ley 96,” tenga a bien explicar ahora en qué

leyes específicas pretende basar su reclamación, el año en que se aprobó la ley en cuestión, y cómo

y por qué cree que esta ley en particular constituye un fundamento para su reclamación.

Además, si está disponible y es aplicable a su reclamación, proporcione:

• Una copia del estado de cuenta de corretaje más reciente, si su reclamación se basa en

la titularidad de bonos;

• Una copia de un escrito inicial, como por ejemplo una Demanda o Respuesta, si su

reclamación se basa en litigios pendientes;

• Una sentencia sin pagar,si se obtiene en conexión con un litigio, o acuerdo de conciliación;

• Notificación por escrito de su intención de radicar una reclamación con constancia de

envío por correo;

• Toda y cualquier documentación que, a su juicio, fundamente su reclamación.

Envíe el formulario completado y documentos de apoyo por correo electrónico a 

PRClaimsInfo@kroll.com o por correo postal o entrega en mano a la siguiente dirección: 

Centro de procesamiento de información complementaria del 

Estado Libre Asociado de Puerto Rico 

c/o Kroll Restructuring Administration LLC

850 Third Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232 

Cuestionario

1. ¿Cuál es el fundamento de su reclamación?

□ Una acción legal pendiente de resolución o concluida con el gobierno de Puerto Rico o

en contra de este

□ Empleo actual o anterior en el gobierno de Puerto Rico

□ Otro (indique con el mayor nivel de detalle. Adjunte páginas adicionales de ser

necesario.)

____________________________________________________________________

2. ¿Cuál es el monto de su reclamación (cuánto dinero reclama que se le adeuda):

________________________________________________________________________

3. Bonistas. ¿Su reclamación se relaciona a la titularidad de bonos?

□ No. Pase a la Pregunta 4.

□ Sí. Números CUSIP de los bonos y monto reclamado por CUSIP (si se necesita

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2

más espacio, adjunte una hoja adicional):

CUSIP MONTO RECLAMADO

1

2

3

4. Empleo. ¿Su reclamación se relaciona con un empleo actual o anterior en el

gobierno de Puerto Rico?

□ No. Pase a la Pregunta 5.

□ Sí. Responda preguntas 4(a)-(d).

4(a). Identifique el organismo o departamento específico en el que trabaja o trabajó:

____________________________________________________________________

4(b). Identifique las fechas de su empleo con relación a su reclamación:

____________________________________________________________________

4(c). Últimos cuatro dígitos de su número de seguro social: _________________________

4(d). Cuál es la naturaleza de sus reclamaciones de empleo (seleccione todo lo que sea

aplicable):

□ Jubilación

□ Salarios impagos

□ Días por enfermedad

□ Queja con el sindicato

□ Vacaciones

□ Otro (Proporcione el mayor nivel de detalle posible. Adjunte páginas adicionales de

ser necesario).

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Acción legal. ¿Su reclamación se relaciona con una acción judicial ya cerrada o

pendiente de resolución?

□ No.

□ Sí. Responda Preguntas 5(a)-(f).

5(a). Identifique el departamento o agencia que es parte de esta acción.

________________________________________________________________________

Número de Evidencia de Reclamación: 

Reclamante:

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3

5(b). Identifique el nombre y la dirección del tribunal o agencia donde la acción está pendiente

de resolución: _________________________________________________________________

5(c). Número de caso: __________________________________________________________

5(d). Título, epígrafe, o nombre del caso: ___________________________________________

5(e). Estado del caso (pendiente de resolución, en apelación, o cerrado): __________________

5(f). ¿Tiene usted una sentencia impaga? Sí / No (Marque una)

De ser así, ¿cuál es la fecha y el monto de la sentencia?

________________________________

Número de Evidencia de Reclamación: 

Reclamante:

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Exhibit B 

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Exhibit B

Supplemental Bond Notice Parties Service List

Served via First Class Mail

ADRID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 CITY STATE POSTAL CODE

27519388 National Insurance Company en Liquidacin PO Box 270043 San Juan PR 00928

27519389 National Insurance Company en Liquidacin Juan Carlos Garay Massey, Attorney PMB 347 #5900 Ave. Isla Verde L-2 Carolina PR 00979-4901

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 1 of 1

Case:17-03283-LTS Doc#:23686 Filed:03/03/23 Entered:03/03/23 17:31:49 Desc: Main

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