EXHIBIT E 

Claimant Response Form 

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UNITED STATES DISTRICT COURT 

FOR THE DISTRICT OF PUERTO RICO

In re: 

THE FINANCIAL OVERSIGHT AND 

MANAGEMENT BOARD FOR PUERTO RICO, 

as representative of 

THE COMMONWEALTH OF PUERTO RICO, et al., 

Debtors.1

PROMESA 

Title III 

No. 17 BK 3283-LTS 

(Jointly Administered) 

This filing relates to the 

Commonwealth and PBA.

CLAIMANT RESPONSE TO FIVE HUNDRED NINETY-SEVENTH 

OMNIBUS OBJECTION

 

Instructions

1. You should fill out and file this response form only if your claim relates to current or former 

employment with the government of Puerto Rico, or if your claim relates to a pending or closed 

legal action. If your claim does not arise from current or former employment with the 

government of Puerto Rico, or if your claim does not relate to a pending or closed legal action, 

your response must be filed in accordance with the procedures detailed in pages 3-4 of the 

Notice accompanying the Five Hundred Ninety-Seventh Objection. 

2. Please file a separate response form for each proof of claim to which the Debtors have 

objected. Do not file a single response form addressing more than one claim. 

3. Please answer all questions and any applicable sub-questions. 

1

 The Debtors in these Title III Cases, along with each Debtor’s respective Title III case number 

and the last four (4) digits of each Debtor’s federal tax identification number, as applicable, are 

the (i) Commonwealth of Puerto Rico (the “Commonwealth”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3283-

LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3481); (ii) Puerto Rico Sales Tax Financing Corporation 

(“COFINA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3284-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 8474); 

(iii) Puerto Rico Highways and Transportation Authority (“HTA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 

3567-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3808); (iv) Employees Retirement System of the 

Government of the Commonwealth of Puerto Rico (“ERS”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3566-

LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 9686); (v) Puerto Rico Electric Power Authority 

(“PREPA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 4780-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3747); 

and (vi) Puerto Rico Public Buildings Authority (“PBA”, and together with the Commonwealth, 

COFINA, HTA, ERS, and PREPA, the “Debtors”) (Bankruptcy Case No. 19-BK-5523-LTS) (Last 

Four Digits of Federal Tax ID: 3801) (Title III case numbers are listed as Bankruptcy Case 

numbers due to software limitations). 

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4. Please include as much detail as possible in your responses.

a. Your answers should provide more information than the initial proof of claim. 

For example, if you previously wrote as the basis for your claim “Ley 96,” please 

elaborate as to the specific laws on which you are purporting to rely, the year the law 

at issue was enacted, and how and why you believe such particular law provides a basis 

for your claim. 

b. If available and applicable to your claim, please provide: 

• Copy of a pleading, such as a Complaint or an Answer; 

• Any unpaid judgment or settlement agreement; 

• Written notice of intent to file a claim with proof of mailing; and 

• Any and all documentation you believe supports your claim. 

 

5. If you do not have a copy of your claim, you may download a copy by visiting Prime Clerk’s 

website at: https://cases.primeclerk.com/puertorico/Home-ClaimInfo.

6. You must sign your response where indicated below. If you do not sign your response, the 

clerk will not accept it for filing. 

7. Please file the completed form and any supporting documents as directed in the Notice 

accompanying the Omnibus Objection to your claim. 

Questionnaire 

1. Please provide a name, address, telephone number, and email address of either (1) the 

responding claimant; (2) the claimant’s attorney or designated representative to whom the 

attorneys for the Commonwealth or PBA should serve a reply to the response, if any; or (3) 

the party with authority to reconcile, settle, or otherwise resolve the Omnibus Objection on 

the claimant’s behalf. 

□ Name: ___________________________________________________________________ 

 

□ Address: _________________________________________________________________ 

□ Telephone number: 

________________________________________________________ 

□ Email address: 

____________________________________________________________ 

2. Your Proof of Claim number: 

_________________________________________________ 

3. The Debtors have objected to your Proof of Claim because it does not provide 

sufficient information for the Debtors to understand the basis for your claim. Please 

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check the box to which your Proof of Claim relates and explain the reason why you 

oppose the objection by explaining the basis for your claim. Attach additional pages if 

needed.

□ A pending or closed legal action with or against the Puerto Rican government 

□ Current or former employment with the Government of Puerto Rico 

____________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

Please attach a copy of any other documentation or other evidence in support of your 

claim. 

4. What is the amount of your claim (how much money do you claim to be owed): 

________________________________________________________________________ 

5. Employment. Does your claim relate to current or former employment with the 

Government of Puerto Rico? 

□ No. Please continue to Question 6. 

□ Yes. Answer Questions 5(a)-(d). 

5(a). Identify the specific agency or department where you were or are employed: 

____________________________________________________________________ 

5(b). Identify the dates of your employment related to your claim: 

____________________________________________________________________ 

5(c). Last four digits of your social security number: ______________________________ 

 

5(d). What is the nature of your employment claims (select all applicable): 

□ Pension 

□ Unpaid Wages 

□ Sick Days 

□ Union Grievance 

□ Vacation 

□ Other (Provide as much detail as possible. Attach additional pages if necessary). 

_____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________ 

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6. Legal Action. Does your claim relate to a pending or closed legal action? 

□ No. 

□ Yes. Answer Questions 6(a)-(f). 

6(a). Identify the department or agency that is a party to the action. 

_______________________________________________________________________ 

6(b). Identify the name and address of the court or agency where the action is pending: 

________________________________________________________________________ 

6(c). Case number: _____________________________________________________________ 

6(d). Title, Caption, or Name of Case: 

_______________________________________________ 

6(e). Status of the case (pending, on appeal, or concluded): 

______________________________ 6(f). Do you have an unpaid judgment? Yes / No 

(Circle one) 

If yes, what is the date and amount of the judgment? ________________________________ 

PLEASE SIGN YOUR RESPONSE BELOW 

_________________________ 

Signature 

_________________________ 

 Printed Name 

_________________________ 

 Date 

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ANEXO E 

Formulario de réplica del reclamante 

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TRIBUNAL DE DISTRITO DE LOS ESTADOS UNIDOS 

PARA EL DISTRITO DE PUERTO RICO 

In re: 

JUNTA DE SUPERVISIÓN Y ADMINISTRACIÓN 

FINANCIERA PARA PUERTO RICO, 

como representante del 

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO et 

al., 

Deudores.1

PROMESA 

Título III 

Número: 17 BK 3283-LTS 

(Administrado Conjuntamente) 

La presente radicación guarda 

relación con el ELA y la AEP. 

RÉPLICA DEL RECLAMANTE A LA QUINGENTÉSIMA NONAGÉSIMA 

SÉPTIMA OBJECIÓN GLOBAL

 

Instrucciones 

1. Solo debe cumplimentar y radicar el presente formulario de réplica si su reclamación guarda 

relación con el empleo en la actualidad o en el pasado en el Gobierno de Puerto Rico, o si su 

reclamación guarda relación con una acción judicial pendiente de resolución o finalizada. Si 

su reclamación no surge de empleo actual o anterior en el Gobierno de Puerto Rico o si su 

reclamación no guarda relación con una acción judicial pendiente de resolución o finalizada, 

su réplica debe ser radicada de conformidad con los procedimientos detallados en las páginas 

1

 Los Deudores en los presentes Casos de Título III, junto con el respectivo número de caso de 

Título III y los últimos cuatro (4) dígitos del número de identificación contributiva federal de cada 

Deudor, en su caso, son i) el Estado Libre Asociado de Puerto Rico (el "ELA") (Caso de Quiebra 

Número 17 BK 3283-LTS) (Últimos cuatro dígitos de la identificación contributiva federal: 3481); 

ii) la Corporación del Fondo de Interés Apremiante de Puerto Rico ("COFINA") (Caso de Quiebra 

Número 17 BK 3284-LTS) (Últimos cuatro dígitos de la identificación contributiva federal: 8474); 

iii) la Autoridad de Carreteras y Transportación de Puerto Rico (la "ACT") (Caso de Quiebra 

Número 17 BK 3567-LTS) (Últimos cuatro dígitos de la identificación contributiva federal: 3808); 

iv) el Sistema de Retiro de los Empleados del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico 

(el "SRE") (Caso de Quiebra Número 17 BK 3566-LTS) (Últimos cuatro dígitos de la 

identificación contributiva federal: 9686); v) la Autoridad de Energía Eléctrica de Puerto Rico (la 

"AEE") (Caso de Quiebra Número 17 BK 4780-LTS) (Últimos cuatro dígitos de la identificación 

contributiva federal: 3747); y vi) la Autoridad de Edificios Públicos de Puerto Rico (la "AEP", y 

junto con el ELA, COFINA, la ACT, el SRE y la AEE, los "Deudores") (Caso de Quiebra Número 

19-BK-5523-LTS) (Últimos cuatro dígitos de la identificación contributiva federal: 3801) (Los 

números de los casos de Título III están enumerados como números de casos de quiebra debido a 

ciertas limitaciones en el programa informático). 

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3 a 4 de la Notificación que acompaña a la Quingentésima nonagésima séptima objeción 

global. 

2. Rogamos radique formularios de réplica separados por cada evidencia de reclamación a la 

que los Deudores se hayan opuesto. No radique un único formulario de réplica que aborde 

más de una evidencia de reclamación. 

3. Rogamos conteste a todas las preguntas y a cada una de las subpreguntas aplicables. 

4. Incluya tantos detalles como pueda en sus réplicas. 

a. Sus respuestas deben proporcionar más información que la contenida en la 

evidencia de reclamación inicial. Por ejemplo, si antes escribió "Ley 96" como 

fundamento de su reclamación, rogamos proporcione información más detallada 

relativa a leyes concretas que pretende invocar, el año de adopción de dicha ley, así 

como de qué forma y por qué considera que esa ley concreta permite fundamentar su 

reclamación. 

b. Si está disponible y se aplica a su reclamación, rogamos proporcione, asimismo, lo 

siguiente: 

• Copia de un escrito; por ejemplo, un Escrito de reclamación o una 

Contestación; 

• Cualquier sentencia o acuerdo de conciliación que no hayan sido pagados; 

• Notificación por escrito de la intención de radicar una reclamación 

acompañada de un comprobante de envío; y 

• Toda la documentación que a su criterio justifica su reclamación. 

 

5. Si no dispone de una copia de su reclamación, podrá descargarla visitando el sitio web de 

Prime Clerk: https://cases.primeclerk.com/puertorico/Home-ClaimInfo. 

6. Debe firmar su réplica en el lugar que se indica abajo. Si no la firma, el secretario no aceptará 

la réplica a efectos de su radicación. 

7. Rogamos radique el formulario cumplimentado y cualquiera de los documentos 

justificativos siguiendo las instrucciones de la Notificación que acompaña a la Objeción 

Global a su reclamación. 

Cuestionario 

1. Rogamos proporcione el nombre, la dirección, el número de teléfono y la dirección de 

correo electrónico 1) del reclamante que responda; 2) del abogado o representante designado 

del reclamante al que los abogados del ELA o de la AEP deban notificar una contestación a la 

réplica, en su caso; o 3) de la parte con potestad para reconciliar, llegar a un acuerdo o de otro 

modo resolver la Objeción Global en nombre del reclamante. 

□ Nombre: _________________________________________________________________ 

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□ Dirección: _______________________________________________________________ 

□ Número de teléfono: _______________________________________________________ 

□ Dirección de correo electrónico: _____________________________________________ 

2. Número de su evidencia de reclamación: ____________________________________ 

3. Los Deudores se han opuesto a su Evidencia de reclamación porque esta no 

proporciona información suficiente para que los Deudores comprendan el fundamento 

de su reclamación. Marque la casilla con la que guarde relación su Evidencia de 

reclamación y explique el motivo por el que se opone a la objeción indicando así el 

fundamento de su reclamación. Adjunte páginas adicionales si fuera necesario. 

□ Acción judicial pendiente de resolución o finalizada con o contra el Gobierno de Puerto 

Rico 

□ Empleo en la actualidad o en el pasado en el Gobierno de Puerto Rico 

____________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________ 

Adjunte copias de cualquier otra documentación u otras pruebas en apoyo de su 

reclamación. 

4. ¿Cuál es el monto de su reclamación (cuánto alega que se le adeuda)?: 

________________________________________________________________________ 

5. Empleo. ¿Su reclamación guarda relación con el empleo en la actualidad o en el 

pasado en el Gobierno de Puerto Rico? 

□ No. Siga con la Pregunta 6. 

□ Sí. Responda a las Preguntas 5(a) a (d). 

5(a). Indique la agencia o el departamento específicos donde trabaja o ha trabajado: 

____________________________________________________________________ 

5(b). Indique las fechas de su empleo en relación con su reclamación: 

____________________________________________________________________ 

5(c). Últimos cuatro dígitos de su número del Seguro Social: 

______________________________ 

 

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5(d). ¿Cuál es la naturaleza de sus reclamaciones relativas al empleo (marque todas las casillas 

aplicables)?: 

□ Pensión 

□ Salarios no pagados 

□ Días de licencia por enfermedad 

□ Quejas con sindicato 

□ Vacaciones 

□ Otros (proporcione tanta información detallada como pueda. Adjunte páginas 

adicionales si fuera necesario). 

_____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________ 

6. Acción judicial. ¿Su reclamación guarda relación con una acción judicial pendiente de 

resolución o finalizada? 

□ No. 

□ Sí. Responda a las Preguntas 6(a) a (f). 

6(a). Indique el departamento o la agencia que sean parte en la acción. 

_______________________________________________________________________ 

6(b). Indique el nombre y la dirección del tribunal o de la agencia ante los cuales la acción esté 

pendiente de resolución. 

________________________________________________________________________ 

6(c). Caso Número: 

_____________________________________________________________ 

6(d). Título, epígrafe o nombre del caso: 

_______________________________________________ 

6(e). Estado del caso (pendiente de resolución, en apelación o finalizado): 

______________________________ 

6(f). ¿Tiene una sentencia que no haya sido pagada? Sí / No (marque su respuesta con un 

círculo) 

En caso afirmativo, ¿cuál es la fecha y el monto de la sentencia? 

________________________________ 

FIRME ABAJO SU RÉPLICA 

_________________________ 

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Firma 

_________________________ 

 Nombre en letra de molde 

_________________________ 

 Fecha 

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