CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

2006

Selección de una póliza Medigap:

Una guía de seguros para los beneficiarios

de Medicare

★ Comprender qué es una póliza Medigap (Seguro

Suplementario a Medicare).

★ Decidir si desea adquirir una póliza Medigap.

★ Entender cuándo puede comprarla.

★ Escoger la póliza que responda mejor a sus

necesidades.

★ Comprender cómo cambiaron las pólizas Medigap

desde que entraron en vigencia los planes de

Medicare para recetas médicas.

★ Saber dónde obtener respuestas a sus preguntas.

Importante: Vaya a la Sección 4 si tiene una póliza Medigap que

incluye los medicamentos recetados. Usted tendrá que tomar una

decisión sobre la cobertura de recetas médicas.

Esta guía oficial del gobierno puede ayudarle a:

Desarrollado conjuntamente por los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid (CMS por sus siglas en inglés) y la Asociación Nacional de

Comisionados de Seguros (NAIC por sus siglas en inglés)
Cómo usar esta guía

Hay dos maneras de buscar la información que necesita:

1. Busque en la “Tabla de contenido” en las páginas 1–2, que

puede indicarle las secciones que necesita consultar.

2. El “Índice” en las páginas 94–97, enumera los temas de la

guía y las páginas en que se encuentran.

Quién debe consultar esta guía

Esta guía fue escrita para ayudar a los beneficiarios del Plan

Original de Medicare a entender qué son las pólizas Medigap

(Seguro suplementario a Medicare).

Una póliza Medigap es un seguro privado que le ayuda a pagar

algunos costos médicos que el Plan Original de Medicare no

cubre. Esta guía explica en detalle cómo funcionan las pólizas

Medigap. También incluye información sobre los planes de

Medicare de recetas médicas y cómo estos planes han cambiado

el funcionamiento de las pólizas Medigap. 

Si tiene una póliza Medigap que ofrece cobertura de recetas

médicas, debe consultar las páginas 39–40.

“Selección de una póliza Medigap 2006: Una guía de seguros de salud para personas

con Medicare” no es un documento legal. Las normas oficiales del programa

Medicare están descritas en las leyes, reglamentos y disposiciones correspondientes.
Tabla de contenido

1

Sección 1: ¿Cómo cambiaron Medicare y las pólizas Medigap?

¿Qué ha cambiado en Medicare? ................................................................ 4

¿Qué ha cambiado en Medigap? ................................................................ 5

Sección 2: Generalidades de Medicare

¿Qué es Medicare?...................................................................................... 8

¿Qué es la Parte A de Medicare? ................................................................ 8

¿Qué es la Parte B de Medicare? ................................................................ 8

¿Qué es la cobertura de recetas médicas de Medicare? ................................ 8

¿Qué son los planes de Medicare? .............................................................. 9

Un vistazo al Plan Original de Medicare y a las pólizas Medigap ........ 9–10

Generalidades de los Planes Medicare Advantage y de Otros Planes 

de Salud de Medicare ............................................................................ 10

Sección 3: que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Qué son y qué no son ........................................................................ 12–14

¿Porqué podría necesitar una póliza Medigap?.................................... 14–15

¿Quién puede comprar una póliza Medigap?............................................ 16

¿Puedo seguir atendiéndome con el mismo médico si compro una

póliza Medigap? .................................................................................... 16

¿Qué es Medicare SELECT? .................................................................... 16

Lo que no cubren las pólizas Medigap...................................................... 16

Cómo difieren los planes de A–J de los planes K a L de Medigap............ 17

¿Qué cubren las pólizas Medigap? ............................................................ 18

Beneficios básicos de los planes Medigap A–J .......................................... 18

Beneficios básicos de los planes Medigap K–L ........................................ 19

Generalidades de los planes Medigap A–J ................................................ 20

Generalidades de los planes Medigap K–L .............................................. 21

Información sobre los costos de Medigap .......................................... 22–25

¿Cuánto cuestan las pólizas? ¿Cómo se determinan los precios?

¿Qué puede afectar los costos?

Compra de una póliza Medigap ........................................................ 26–28

El mejor momento para comprar una póliza e información sobre 

el Período de inscripción abierto en Medigap 

Condiciones preexistentes ........................................................................ 29

Cobertura acreditable (cobertura médica anterior) ............................ 30–31 

Cambio de pólizas Medigap .................................................................... 32

Pérdida de cobertura de Medigap ............................................................ 33

Cómo se pagan sus cuentas ...................................................................... 34

Prácticas ilegales sobre seguros.................................................................. 35

Compañías de seguro confiables .............................................................. 36

Continúa

en la página

siguiente Tabla de contenido

2

Sección 4: Generalidades sobre la cobertura de 

recetas médicas

Cobertura de recetas médicas de Medicare .............................................. 38

Las pólizas Medigap y los planes de Medicare de recetas médicas ...... 38–40

Sección 5: Pasos para comprar una póliza Medigap

Pasos para comprar una póliza Medigap ............................................ 42–52

Sección 6: Sus derechos y protecciones Medigap

Derechos y protecciones Medigap (emisión garantizada) .................. 54–63

Sección 7: Las pólizas Medigap y la discapacidad o ESRD

Información sobre discapacidad y la Enfermedad Renal en 

Etapa Final.................................................................................... 66–68

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos 

del cuidado de su salud

Otros seguros y maneras de pagar por sus gastos médicos .................. 70–77

Sección 9: Pólizas Medigap en Massachussetts, Minnesota 

y Wisconsin

Información para Massachussetts.............................................................. 80

Información para Minnesota .................................................................... 81

Información para Wisconsin .................................................................... 82

Para información sobre las pólizas Medigap vendidas en otros estados, 

consulte las páginas 19 y 21.

Sección 10: Para más información

Dónde obtener más información.............................................................. 84

Dónde llamar con sus preguntas sobre Medicare...................................... 84

Números telefónicos importantes de cada estado .............................. 85–86

Sección 11: Términos que debe conocer

Definición de las palabras en color verde .......................................... 88–92

Sección 12: Índice

Una lista alfabética de los temas tratados en esta guía ........................ 94–97
¿Cómo cambiaron

Medicare y las pólizas

Medigap?

Sección 1

3
4

Sección 1: ¿Cómo cambiaron Medicare y las pólizas Medigap?

A continuación le mencionamos algunos de los cambios ocurridos al

Programa Medicare y a las pólizas Medigap. 

¿Qué cambió en Medicare?

Una ley federal nueva ha producido cambios al programa Medicare.

Los cambios siguientes le ofrecen aún más opciones sobre cómo recibir

sus beneficios de salud, incluida la cobertura de recetas médicas. 

La cobertura de recetas médicas de Medicare—Comenzó en el 2006

Medicare ahora ofrece cobertura de recetas médicas (descrita en

detalle a partir de la página 38).

• Si se inscribe en un plan de recetas médicas para el 15 de mayo de

2006, usted aún podrá recibir esta cobertura en el 2006.

• Si espera hasta después del 15 de mayo de 2006, tal vez tenga que

pagar una penalidad (prima más cara) y, en la mayoría de los casos,

no podrá inscribirse en uno de estos planes hasta el período que va

del 15 de noviembre al 31 de diciembre de cada año. Su cobertura

de recetas médicas de Medicare comenzaría el 1 de enero del 

año siguiente.

Los Planes Medicare Advantage y otros Planes de Salud 

de Medicare

Los planes Medicare Advantage y otros Planes de Salud de Medicare

ahora ofrecen una variedad amplia de planes para que escoja su

cobertura de servicios médicos y la de las recetas médicas en más

zonas del país. Para más detalles consulte la página 10.

¿Dónde puedo obtener más información

sobre los cambios de Medicare?

Si desea más información, puede obtener una copia gratuita del

manual “Medicare y Usted” (CMS Pub. No. 10050-S), en

www.medicare.gov por Internet. Luego seleccione “Herramientas de

búsqueda” en la parte superior de la página. Este sitio Web también le

brinda información sobre los planes de salud de Medicare, los planes

de recetas médicas de Medicare y las pólizas Medigap disponibles en

su área. O, llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
5

Sección 1: ¿Cómo cambiaron Medicare y las pólizas Medigap?

¿Qué cambió en las pólizas Medigap (Seguro

suplementario a Medicare)??

La ley federal le ofrece ahora más opciones de pólizas Medigap.

Además de los planes A–J, se ofrecen dos pólizas nuevas (planes

Medigap K y L). A continuación les brindamos las generalidades

sobre dichas pólizas.

Los planes Medigap K y L le ofrecen:

• Menos beneficios que las pólizas A–J.

• Primas más bajas que las pólizas A–J.

Si usted utiliza los beneficios de los planes K y L de Medigap, tendrá

que pagar costos más altos de su bolsillo que si usa los planes A–J.

Para averiguar sobre los planes K y L, vea las páginas 19 y 21.

Para más información sobre cómo difieren los planes A–J de los

planes K y L, vea la página 17. 

Nota: Si compró su póliza antes de 1992 o si vive en Massachussetts,

Minnesota o Wisconsin, su póliza Medigap tal vez se llame de 

otro modo.

Cambios en las pólizas Medigap con cobertura de recetas médicas 

La nueva ley por la cual a partir del 1 de enero de 2006, Medicare

brindará cobertura de recetas médicas, también hizo cambios que

afectaron a las pólizas Medigap que ofrecen esta cobertura. 

• A partir del 1 de enero de 2006, usted no podrá adquirir una

póliza Medigap nueva que cubra las recetas médicas. 

• Si la póliza Medigap que tiene actualmente cubre las medicinas

recetadas, usted recibirá por correo información detallada de su

compañía de seguro Medigap sobre sus opciones de medicamentos

(vea la página 39 y la Situación #8 en la página 62). Usted tendrá

que decidir cuál es la opción de medicamentos que le conviene

más. Si necesita ayuda para decider visite www.medicare.gov o,

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de

TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Nota: Las pólizas

Medigap que

cubren los

medicamentos

recetados, no

son los planes de

recetas médicas

de Medicare.

Si usted vive en

Massachussetts,

Minnesota o

Wisconsin, vea

las páginas

80–82. 
6

Sección 1: ¿Cómo cambiaron Medicare y las pólizas Medigap?

¿Dónde puedo obtener más información

sobre los cambios en las pólizas Medigap?

Si tiene preguntas sobre las pólizas Medigap puede visitar

www.medicare.gov en el sitio Web. O llamar al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al

1-877-486-2048. También pude comunicarse con el Programa

Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las páginas

85–86).

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
Generalidades 

de Medicare

Sección 2

7
8

Sección 2: Generalidades de Medicare

Antes de decidir si compra o no una póliza Medigap, hay ciertas cosas que debe

saber sobre el programa Medicare y los planes de salud de Medicare (las

maneras distintas de recibir sus beneficios de cobertura de salud). En las páginas

siguientes le brindaremos lo básico de Medicare y le informaremos sobre cómo

funcionan o no, los planes de salud de Medicare con las pólizas Medigap.

Si usted ya conoce lo básico de Medicare y de los planes de salud de

Medicare, vaya a la Sección 3 “Lo que necesita saber sobre las pólizas

Medigap”, que comienza en la página 11.

Si desea más información sobre los nuevos planes de recetas médicas de

Medicare y cómo afectan a las pólizas Medigap, lea la Sección 4 “Generalidades

sobre la cobertura de recetas médicas”, que comienza en la página 38.

¿Qué es Medicare?

Medicare es un programa de seguro médico para

• personas de 65 años o más,

• personas menores de 65 años con ciertas incapacidades, y

• personas de todas las edades que padecen de Enfermedad Renal en Etapa

Final (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o

trasplante de riñón).

Medicare tiene

• La Parte A (Seguro de Hospital),

• La Parte B (Seguro Médico), y

• Los planes de cobertura de recetas médicas.

¿Qué es la Parte A de Medicare?

La Parte A de Medicare ayuda a pagar por la internación en un hospital,

incluidos los hospitales de acceso crítico y los centros de enfermería

especializada (no incluye el cuidado de custodia ni el cuidado a largo plazo).

También ayuda a pagar por el cuidado de hospicio y algunos servicios de

salud en el hogar. Usted debe cumplir con ciertos requisitos para recibir

estos beneficios

¿Qué es la Parte B de Medicare?

La Parte B de Medicare ayuda a pagar por los servicios médicos y la atención

ambulatoria. También cubre otros servicios médicos que la Parte A no cubre,

como algunos servicios de atención médica, de terapia física o terapia

ocupacional. Estos servicios están pagados cuando sean necesarios por

razones médicas.

¿Qué es la cobertura de recetas médicas de Medicare?

Medicare empezó a brindar cobertura de recetas médicas el 1 de enero de

2006. Si desea más detalles sobre este beneficio, consulte la Sección 4 en las

páginas 38–40.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
9

Sección 2: Generalidades de Medicare

¿Qué son los planes de Medicare?

Los planes de salud de Medicare le brindan maneras diferentes de obtener

sus beneficios de salud a través del programa Medicare. Sus opciones de

planes incluyen:

• El Plan Original de Medicare—Disponible a nivel nacional. Si tiene este

plan, tal vez le convenga comprar una póliza Medigap.

• Planes Medicare Advantage—Disponibles en muchas áreas. Si tiene uno

de estos planes, no necesita una póliza Medigap. Los planes Medicare

Advantage incluyen:

■ Planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)

■ Planes de Organización de Proveedores Preferidos (PPO 

■ Planes Privados de Pago-por-Servicio (PFFS)

■ Planes para Necesidades Especiales

• Otros planes de Salud de Medicare (que no son los planes Medicare

Advantage)—disponibles en muchas zonas del país. Si usted tiene uno de

estos planes, no necesita una póliza Medigap. Los otros tipos de Planes de

Salud de Medicare incluyen

■ Los planes de Costo Medicare

■ Los programas piloto

■ PACE (Programas de Cobertura Total de Salud para Ancianos)

• Los planes de recetas médicas de Medicare—vea las páginas 38–40. Esta

cobertura comenzó el 1 de enero de 2006.

El plan de Medicare que usted elija, afectará los costos, los beneficios, la

elección del médico, la conveniencia y la calidad. Independientemente del

modo en que elija recibir su cuidado de salud, usted siempre estará en el

programa Medicare.

Un vistazo al Plan Original de Medicare y a las

pólizas Medigap

Si recibe su cuidado médico a través del Plan Original de Medicare, usted

usa la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare (vea la muestra en la página

27) que le indica si tiene la Parte A, la Parte B o ambas. Usted no necesita

la Parte B para estar inscrito en el Plan Original de Medicare. Sin embargo,

generalmente debe tener la Parte A y la Parte B para poder comprar una

póliza Medigap.

El Plan Original de Medicare paga por muchos servicios médicos y

suministros pero no paga por todos sus costos de salud. Usted debe pagar

algunos cargos como el coseguro, copagos y deducibles. A estos costos se les

conoce como “faltas” de cobertura de Medicare.

Nota: Las

pólizas Medigap

no son los

planes Medicare

Advantage u

otros Planes de

Salud de

Medicare.
10

Sección 2: Generalidades de Medicare

Un vistazo al Plan Original de Medicare y a las pólizas

Medigap (continuación)

Tal vez le convenga comprar una póliza Medigap para cubrir estas “faltas” en

la cobertura de Medicare. Algunas pólizas Medigap también cubren beneficios

que Medicare no cubre como los cargos excesivos de la Parte B de Medicare y

el cuidado médico de emergencia cuando está en el extranjero. Una póliza

Medigap podría ahorrarle dinero de su bolsillo. Si compra una póliza

Medigap, tendrá que pagar una prima mensual a la compañía de seguro

privada que le vendió la póliza. 

Las pólizas Medigap pueden ayudarle a pagar sus costos de salud si usted está

en el Plan Original de Medicare. Para averiguar qué cubren, consulte las

páginas 43–48.

Generalidades de los planes Medicare Advantage

y de otros Planes de Salud de Medicare

Si decide inscribirse en un plan Medicare Advantage, usted igualmente

tendrá la tarjeta de Medicare, pero necesitará usar su tarjeta del plan. Estos

planes por lo general le ofrecen más opciones que las que ofrece el Plan

Original de Medicare y a veces, beneficios adicionales como días extras en el

hospital.

Si hay planes Medicare Advantage u otros Planes de Salud de Medicare

disponibles en su área y usted tiene las Partes A y B de Medicare, puede

inscribirse y obtener sus beneficios Medicare a través del plan. Tendrá que

pagar una prima mensual por la Parte B de Medicare ($88.50 en el 2006).

Además, tal vez deba pagar una prima mensual al plan Medicare Advantage

o al otro Plan de Salud de Medicare por los beneficios adicionales que

ofrezca. Si desea más información, llame a los planes.

Si está inscrito en un plan Medicare Advantage u otro Plan de Salud de

Medicare, no necesita una póliza Medigap porque estos planes generalmente

cubren muchos de los mismos beneficios ofrecidos por las pólizas Medigap.

Nota: Si ya tiene una póliza Medigap y se inscribe en un plan Medicare

Advantage u otro Plan de Salud de Medicare, quizá le convenga abandonar

su póliza Medigap. Aún si usted tiene derecho a conservarla, la póliza no

podrá pagar por los servicios que reciba del plan Medicare Advantage o de

otro Plan de Salud de Medicare, ni pagar los costos compartidos de estos

planes. Sin embargo, si deja su póliza Medigap y más tarde se retira de su

plan Medicare Advantage u otro Plan de Salud de Medicare, tal vez no

pueda comprar una póliza Medigap que ofrezca los mismos beneficios y al

mismo costo. En algunos casos, tal vez no pueda comprar una póliza Medigap.

Nota: Si padece

de Enfermedad

Renal en Etapa

Final,

generalmente no

puede inscribirse

en un plan

Medicare

Advantage (vea

las páginas

66–67). 

Importante: Es

ilegal que

intenten venderle

una póliza

Medigap si usted

ya tiene una (a

menos que esté

cancelando su

antigua póliza).
Lo que necesita

saber sobre las

pólizas Medigap

Sección 3

11
12

¿Qué es una póliza Medigap?

Una póliza Medigap es un seguro de salud ofrecido por una empresa

privada para cubrir las faltas (“gaps”) de cobertura del Plan Original

de Medicare. Las pólizas Medigap ayudan a pagar algunos costos que

no cubre el Plan Original de Medicare. Si usted tiene una póliza

Medigap y está en el Plan Original de Medicare, su póliza y Medicare

pagarán la parte que les corresponde de sus gastos de salud cubiertos.

Las compañías de seguro sólo pueden venderle las pólizas Medigap

“estandarizadas”. Las mismas han sido estandarizadas para que pueda

compararlas fácilmente.

Desde 1992, han existido 10 pólizas Medigap estandarizadas llamadas

planes de “A” a “J”. En el 2005, se agregaron dos pólizas nuevas

llamadas planes “K” y “L”. Usted puede escoger de entre 12 pólizas

(Planes A–L).

Las pólizas Medigap deben acatar las leyes federales y estatales. Estas

leyes lo protegen. Al frente, su póliza Medigap debe indicar

claramente que es un “Seguro Suplementario a Medicare”. Cada plan,

A–L, tiene un conjunto diferente de beneficios básicos y

beneficios adicionales (vea las páginas 17–21).

Es importante que compare las pólizas Medigap, porque los costos

varían. Los beneficios de pólizas Medigap estandarizadas (plans A–L)

que ofrecen las compañías de seguro son iguales (por ejemplo: los

beneficios de un plan C de una compañía son iguales a los del plan C

de otra). Generalmente la única diferencia entre las pólizas vendidas

por distintas compañías puede ser: 

• cómo determina cada compañía la prima de la póliza 

(vea las páginas 22–23),

• si la póliza se vende como un plan Medicare SELECT

(vea la página 16) y

• si hay un período de espera por una condición preexistente

(vea la página 29. 

Además, las compañías de seguros que venden pólizas Medigap no

tienen que ofrecerle todos los planes (A–L). Cada compañía decide

qué planes quiere vender.

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Si usted vive en

Massachussetts,

Minnesota o

Wisconsin,

puede que en

cada estado se

vendan distintos

tipos de pólizas

estandarizadas

(vea las páginas

80–82).
13

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Qué es una póliza Medigap? (continuación)

Por lo general, cuando compra una póliza Medigap usted debe tener

las Partes A y B de Medicare. Tendrá que pagar una prima mensual

por la Parte B ($88.50 en el 2006). Además, deberá pagar una prima a

la compañía de seguro que le vendió la póliza Medigap. Siempre que

pague su prima, tiene la renovación de la póliza garantizada. Lo que

significa que se renueva automáticamente cada año. Su cobertura

continuará año tras año mientras pague su prima.

Importante: En algunos estados, las compañías de seguro podrían

negarse a renovar una póliza que fue comprada antes de 1990. En

aquel momento, la ley estatal tal vez no tenía como requisito la

renovación garantizada.

Si usted y su cónyuge quieren adquirir pólizas Medigap, deben

comprar pólizas separadas. Su póliza Medigap no cubrirá ningún

gasto del cuidado de la salud de su cónyuge.

La póliza Medigap sólo funciona con el Plan Original de Medicare. Si

se inscribe en un plan Medicare Advantage o en otro Plan de Salud de

Medicare, su póliza Medigap no podrá pagar por los deducibles,

copagos o cualquier otro costo compartido de su plan Medicare

Advantage o de su otro Plan de Salud de Medicare. Por lo tanto, le

conviene dejar su póliza Medigap si se inscribe en uno de estos planes.

Sin embargo, usted legalmente puede quedarse con su póliza Medigap

(vea la Situación #5 en la página 60.)

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
14

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Algunos ejemplos de cobertura que No son

una póliza Medigap

Una póliza Medigap es distinta de

• Los planes de salud de Medicare

• La Parte B de Medicare

• De un plan de Medicare de recetas médicas

• De Medicaid,

• La cobertura que recibe a través de su empleador o sindicato.

• TRICARE, y

• Los beneficios para Veteranos.

¿Por qué podría necesitar una póliza Medigap?

Tal vez le interese comprar una póliza Medigap debido a que Medicare

no paga por todos sus gastos de salud. Hay “faltas” en la cobertura o

“gastos directos de su bolsillo” que usted debe pagar si está en el Plan

Original de Medicare. El cuadro en la página siguiente presenta algunos

ejemplos de las “faltas” de cobertura. Una póliza Medigap cubrirá algo

de lo que el Plan Original de Medicare no cubre, pero no todo.

Si usted está inscrito en el Plan Original de Medicare, una póliza

Medigap podría ayudarle a:

• reducir los gastos directos de su bolsillo, y

• obtener mayor cobertura.
15

Lo que USTED paga en el 2006

(esta cantidad puede variar cada año)

Estadía en un

hospital

• El 20% de la cantidad aprobada por Medicare

para la mayoría de los servicios cubiertos.

• El 50% de la cantidad aprobada por Medicare

por el tratamiento de salud mental para

paciente ambulatorio*.

• El copago por los servicios ambulatorio del

hospital.

USTED PAGA: Las primeras 3 pintas.

USTED PAGA: $124 al año.

• Nada por los primeros 20 días

• Hasta $119 diarios de 21 a 100 días

Una póliza

Medigap ayuda

a pagar por

✓

✓

✓

✓

✓

* Los planes Medigap A–J pagan la cantidad completa del coseguro para el tratamiento de salud

mental ambulatorio. El plan Medigap K paga el 50% y el plan Medigap L paga el 75% del coseguro.

Algunas pólizas Medigap también cubren otros beneficios adicionales que no están cubiertos por

Medicare como: 

• exámenes físicos anuales de rutina, (Medicare paga por un único examen físico “Bienvenido a

Medicare”, dentro de los seis primeros meses de obtenida la Parte B).

• el cargo excesivo de la Parte B (la diferencia entre lo que cobra su médico y la cantidad

aprobada por Medicare). El cargo excesivo sólo se aplicará si su médico no acepta la asignación. 

• y más (vea las páginas 20–21).

• $952 por los primeros 60 días

• $238 diarios de 61 a 90 días

• $476 diarios de 91 a 150 días (mientras

usa sus 60 días de reserva de por vida)

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Por cada período de beneficio, USTED PAGA:

USTED PAGA: 

Por cada período de beneficio, USTED PAGA:

Ejemplos de faltas (“gaps”) de cobertura en los

servicios de Medicare

Servicios

cubiertos de la

Parte B de

Medicare

Deducible anual de la

Parte B de Medicare

Sangre

Estadía en centros

de enfermería

especializada
16

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Quién puede comprar una póliza Medigap?

Para adquirir una póliza Medigap, generalmente tendrá que tener la Parte A y

Parte B de Medicare. Usted tiene el derecho garantizado de comprar una póliza

Medigap si

• está en el período abierto de inscripción de Medigap (vea la página 26

• está cubierto por la protección de Medigap (vea las páginas 54–63).

Es ilegal que traten de venderle una póliza Medigap si

• está en un plan Medicare Advantage (a menos que su inscripción esté

terminando 

• tiene Medicaid (excepto en ciertas situaciones, vea la página 75)

• si ya tiene una póliza Medigap (a menos que cancele su vieja póliza) 

Si usted es menor de 65 años, está incapacitado o padece de Enfermedad Renal

en Etapa Final (ESRD por sus siglas en inglés), tal vez no pueda comprar una

póliza Medigap hasta que cumpla 65. Para más información sobre las pólizas

Medigap si es menor de 65 años consulte la página 65.

¿Puedo seguir consultando a mi médico si

compro una póliza Medigap?

En la mayoría de los casos sí. Si está inscrito en el Plan Original de Medicare y

tiene una póliza Medigap, puede ir a cualquier hospital, médico o proveedor de

salud que acepte Medicare. Sin embargo, si tiene un tipo de póliza Medicare

SELECT, deberá utilizar hospitales específicos y, en algunos casos, médicos

específicos para obtener todos los beneficios del seguro médico.

¿Qué es Medicare SELECT?

Medicare SELECT es un tipo de póliza Medigap vendida en algunos estados. Si

compra una póliza Medicare SELECT, está comprando uno de los 12 planes

estandarizados Medigap de A–L. Con una póliza Medicare SELECT, usted debe

ir a hospitales específicos y, en algunos casos, a médicos específicos para obtener

todos los beneficios del seguro médico (excepto en casos de emergencia). Por este

motivo, las pólizas Medicare SELECT por lo general cuestan menos que las

otras pólizas Medigap.

¿Cuáles son algunas de las cosas que NO están

cubiertas por las pólizas Medigap?

• Cuidado a largo plazo

• Cuidado de la vista o dental

• Aparatos de asistencia auditiva

• Enfermera privada

• Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Nota: Las pólizas Medigap vendidas antes del 1 de enero de 2006, pueden incluir

la cobertura de medicamentos recetados si usted no está inscrito en un plan de

recetas médicas de Medicare.
17

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Cómo difieren los planes de A–J de los planes K y L de

Medigap?

Los planes A–J ofrecen distintos beneficios que los planes K y L , cuestan más porque ofrecen más

beneficios y los costos directos de su bolsillo son más bajos. A continuación le mostramos una

comparación breve:

Planes A–J Planes K y L

Primas

Gastos directos

de su bolsillo

Beneficios

Básicos

Beneficios

adicionales

Primas más altas

Más bajos o inexistentes

Incluyen:

• Coseguro de la Parte A de Medicare y

beneficios de hospital

• Coseguro de la Parte B de Medicare o

copago

• Sangre

Vea la página 18 para más detalles.

Podrían incluir:

• Coseguro del Centro de Enfermería

Especializada

• Deducibles de las Partes A y B de

Medicare

• Cargos excesivos de la Parte B

• Emergencias en viajes al extranjero

• Recuperación en el hogar

• Cuidado preventivo

• Nota: Las pólizas Medigap vendidas

antes del 1 de enero de 2006, pueden

incluir la cobertura de medicamentos

recetados.

Vea la página 20 para más detalles sobre

estos beneficios

Primas más bajas

Más elevados pero sujetos al límite

para gastos del bolsillo 

(vea la página 19)

Incluyen:

• Conseguro de la Parte A de

Medicare y beneficios de hospital

• Conseguro de la Parte B de

Medicare o copago

• Sangre

• Cuidado de hospicio

Vea la página 19 para más detalles.

Podrían incluir:

• Coseguro del Centro de

Enfermería Especializada

• Deducible de la Parte A de

Medicare

Vea la página 21 para más detalles

sobre estos beneficios.

Comparación de pólizas Medigap

En las próximas cuatro páginas, encontrará cuatro cuadros diferentes. Se los presentamos todos

seguidos para que pueda comparar los distintos tipos de beneficios ofrecidos por cada póliza

Medigap. Los cuadros en las páginas 18–19 le ayudarán a comparar los distintos beneficios básicos

de los planes A–J y los K y L. Vea las páginas 20–21 para comparar los beneficios adicionales de

los planes A–J y los K y L.
18

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Qué cubren las pólizas Medigap?

Cada póliza estandarizada debe cubrir beneficios básicos. Los planes

de A–J tienen un conjunto de beneficios básicos y los planes K y L

otros diferentes (vea el cuadro en esta página para los planes A–J y en

la página 19 para los planes K y L). La mayoría de las pólizas

Medigap pagan algunos o todos los coseguros del Plan Original de

Medicare y los copagos de los pacientes ambulatorios. Estas pólizas

podrían pagar por los deducibles del Plan Original de Medicare.

Algunas pólizas Medigap cubren beneficios adicionales para ayudar a

pagar por lo que Medicare no cubre (vea los cuadros de beneficios

adicionales en la página 20 para los planes B–J y de la página 21 para

los planes K y L).

Nota: Los planes F y J tienen una opción de deducible alto (vea la

página 24). Si escoge esta opción, debe pagar primero el deducible

antes que su póliza Medigap comience a pagar.

Si usted vive en

Massachussetts,

Minnesota o

Wisconsin, vea

las páginas 

80–82.

Vea las páginas 20, 43, 46–47 para más información sobre los planes Medigap A–J.

Beneficio básico Lo que pagan los planes A–J en el 2006

(Estas cantidades pueden cambiar cada año)

Los planes A–J pagan

• $238 diarios de 61–90 días de estadía en un hospital

• $476 diarios de 91–150 días de estadía en un hospital

(mientras usa los 60 días de por vida que le otorga Medicare)

• Hasta 365 días más de por vida, de estadía en un hospital cuando

haya agotado todos sus beneficios de hospital de Medicare

Los planes A–J pagan todas las cantidades de coseguro y

copagos después que usted haya pagado el deducible anual de 

la Parte B de $124.

Los planes A–J pagan por las tres primeras pintas de sangre o

una cantidad equivalente de células rojas empaquetadas por año,

a menos que usted o alguna otra persona done sangre para

reemplazar la que ha usado.

Un vistazo a los beneficios básicos 

de los planes A–J de Medigap

Coseguro de la

Parte A de

Medicare y

beneficios de

hospital

Coseguro de la

Parte B de

Medicare o copago

Sangre
19

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Beneficio básico Lo que pagan los planes K y L en el 2006

(Estas cantidades pueden cambiar cada año)

Coseguro de la

Parte A de

Medicare y

beneficios de

hospital

Los planes K y L pagan

• $238 diarios de 61–90 días de estadía en un hospital

• $476 diarios de 91–150 días de estadía en un hospital 

(mientras usa los 60 días de por vida que le otorga Medicare

• Hasta 365 días más de por vida, de estadía en un hospital cuando

haya agotado todos sus beneficios de hospital de Medicare

El plan K paga el 50% del coseguro de la Parte B después que

usted haya pagado el deducible anual de la Parte B de $124. Paga

el 100% de coseguro por los servicios preventivos de la Parte B.

El plan L paga el 75% del coseguro de la Parte B después que

usted haya pagado el deducible anual de la Parte B de $124. Paga

el 100% de coseguro por los servicios preventivos de la Parte B.

El plan K paga el 50% de las tres primeras pintas de sangre o

una cantidad equivalente de células rojas empaquetadas por año, a

menos que usted u otra persona done sangre para reemplazar la

que ha usado.

El plan L paga el 75% de las tres primeras pintas de sangre o una

cantidad equivalente de células rojas empaquetadas por año, a

menos que usted u otra persona done sangre para reemplazar la

que ha usado.

El plan K paga el 50% de los costos compartidos de hospicio de

todos los servicios de la Parte A cubiertos por Medicare y el

cuidado de relevo.

El plan L paga el 75% de los costos compartidos de hospicio de

todos los servicios de la Parte A cubiertos por Medicare y el

cuidado de relevo.

Nota: El plan K tiene un límite anual de gastos directos del bolsillo de $4,000. El plan L

tiene un límite anual de gastos directos del bolsillo de $2,000. Una vez alcanzado el límite

anual, el plan paga el 100% de los copagos y el coseguro de las Partes A y B de Medicare

por el resto del año. Los cargos médicos que excedan las cantidad aprobada por Medicare,

conocidos como “cargos excesivos” no se consideran para el límite anual de gastos de su

bolsillo. Usted tendrá que pagar estos cargos excesivos. El límite anual de gastos directos

de su bolsillo puede aumentar por la inflación.

Un vistazo a los beneficios básicos 

de los planes K y L de Medigap

Cuidado de

hospicio

Sangre

Coseguro de la

Parte B de

Medicare o copago
20Generalidades de los Planes Medigap A–J

Las pólizas Medigap (incluidas las Medicare SELECT) solamente podrán ser vendidas como planes estandarizados. Este cuadro le dará las generalidadesde todos los planes Medigap de la A a J y sus beneficios. Estos planes deben cubrir los beneficios básicos listados en la página 18. Consulte el cuadropara averiguar los beneficios de cada plan. Este cuadro no es válido si usted vive en Massachussetts, Minnesota o Wisconsin: vea las páginas 80–82. Sinecesita más información, llame al Departamento Estatal de Seguros o al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las páginas 85–86)

A BC D E F* GH I J*

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Deducible de la

Parte B 

Cargo excesivo

de la Parte B

(100%)

Emergencia en

viajes al extranjero

Recuperación 

en el hogar

Cuidado 

preventivo **

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Cargo excesivo

de la Parte B

(100%)

Emergencia en

viajes al extranjero

Recuperación 

en el hogar

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Emergencia en

viajes al extranjero

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Cargo excesivo

de la Parte B

(80%)

Emergencia en

viajes al extranjero

Recuperación 

en el hogar

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Deducible de la

Parte B

Cargo excesivo

de la Parte B

(100%)

Emergencia en

viajes al extranjero

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Emergencia en

viajes al extranjero

Cuidado 

preventivo **

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A

Emergencia en

viajes al extranjero

Recuperación 

en el hogar

Beneficios

básicos

Coseguro por

Cuidado de

Enfermería

Especializada

Deducible de la

Parte A 

Deducible de la

Parte B 

Emergencia en

viajes al extranjero

Beneficios

básicos

Deducible

de la Parte A

Notas importantes

• Para detalles sobre los beneficios extras de las pólizas Medigap listados en el cuadro

(coseguro de Centro de Enfermería Especializada, deducibles de las Partes A y B deMedicare, cargos excesivos de la Parte B, emergencias en el extranjero, recuperación en elhogar, beneficios de recetas médicas y cuidado preventivo), vea las páginas 46–47.

• A partir del 1 de enero de 2006, usted no puede comprar una póliza Medigap que cubra los

medicamentos recetados. Si la compró antes del 1 de enero de 2006, debe decidir si quierequedarse con dicha cobertura. Si desea más información sobre la cobertura de recetasmédicas, vea las páginas 38–40.

Beneficios

básicos

* Los planes Medigap F y J también ofrecen una

opción con un deducible alto vea la página 24).

** Las pólizas Medigap cubren algunos servicios

preventivos que no están cubiertos por Medicare,la página 47.
21

Generalidades de los Planes Medigap K y L

Usted podría comprar los planes Medigap K y L (también vendidos como Medicare SELECT) de una

compañía de seguro Medigap. Las pólizas sólo pueden venderse como planes estandarizados. El cuadro acontinuación le muestra los planes K y L y sus beneficios. Estos planes deben cubrir los beneficios básicosmencionados en la página 19. Los beneficios básicos de los planes K y L son distintos de los de los planesA–J. Consulte el cuadro para averiguar los beneficios de cada plan. Este cuadro no es válido si usted vive enMassachussets, Minnesota o Wisconsin: vea las páginas 80–82). Si necesita más información, llame alDepartamento Estatal de Seguros o al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las

páginas 85–86).

Plan Medigap K Plan Medigap L

Beneficios básicos (vea la página 19)Coseguro del Centro de Enfermería Especializada (50%)Deducible de la Parte A (50%)

Beneficios básicos (vea la página 19)Coseguro del Centro de Enfermería Especializada (75%)Deducible de la Parte A (75%)

Notas Importantes• Usted tendrá que pagar parte de los costos compartidos de algunos servicios cubiertos hasta que alcance el

límite anual de gastos de su bolsillo. El plan K tiene un límite anual de $4,000. El plan L tiene un límiteanual de gastos directos del bolsillo de $2,000. Una vez alcanzado el límite anual, el plan paga el 100% delos copagos, coseguro y deducibles por el resto del año. Estas cantidades pueden variar cada año.

• Para detalles sobre los beneficios extras de las pólizas Medigap listados en el cuadro (coseguro de Centro de

Enfermería Especializada y deducible de la Parte A), vea la página 48.
22

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Cuánto cuestan las pólizas Medigap?

El costo de las pólizas Medigap puede variar ampliamente. Puede

haber una gran diferencia entre las primas que cobran las

compañías de seguros por exactamente la misma cobertura.

Cuando esté averiguando para adquirir una de estas pólizas, asegúrese

de comparar la misma póliza (por ejemplo, comparar un Plan C con

otro Plan C vendido por otra compañía). A pesar que esta guía no

puede brindarle los costos reales de las pólizas Medigap, usted puede

obtener esta información llamando a las compañías de seguro. O,

puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(vea las páginas 85–86).

También puede averiguar qué compañías de seguro venden las pólizas

Medigap en su zona visitando www.medicare.gov por Internet. Luego

seleccione “Herramientas de búsqueda” en la parte superior de la

página, después seleccione “Compare las opciones de planes de salud

en su área”. Vea la página 49 si desea más detalles. 

¿Cómo determinan el precio de las pólizas

las compañías de seguros?

Las compañías de seguros ponen sus propias primas. Es importante

que averigüe cómo determinan los precios de las pólizas Medigap. El

modo en que lo hagan puede influir en lo que tendrá que pagar ahora

y en el futuro. Hay tres “clasificaciones” diferentes para establecer los

precios de las pólizas: 

1. Clasificación comunitaria (también llamada “sin clasificación 

por edad”) 

2. Clasificación según su edad en el momento de adquirir la póliza 

3. Clasificación de acuerdo a su edad

En el cuadro de la página siguiente se explica cada una de estas

clasificaciones. Las primas mensuales pueden variar de acuerdo a la

compañía de seguro y a la póliza. Las cantidades en los ejemplos no

son los costos reales. Usted es el único que puede elegir a la compañía

de seguros que responda mejor a sus necesidades. Recuerde que debe

tener en cuenta el costo de la póliza ahora y en el futuro. 
23

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Cómo determinan el precio de las pólizas las compañías de seguros

Clasificación

Clasificación

comunitaria

(también

llamada “sin

clasificación

por edad”)

Clasificación

según su edad

en el momento

de adquirir la

póliza

Clasificación

de acuerdo a 

su edad

Cómo se

cobra

Se cobra la

misma prima

mensual a todo

el que tenga la

póliza no

importa la

edad.

La prima está

basada en su

edad en el

momento en

que se compró

(“emitió”) la

póliza.

La prima está

basada en su

edad actual (la

edad que tiene),

de modo que la

prima

aumentará cada

año.

Qué significa para

usted

Las primas son las mismas

independientemente de su

edad y sólo cambiarán para

ajustarla de acuerdo a la

inflación

Las primas son más bajas

para los compradores más

jóvenes, y sólo cambiarán

para ajustarla de acuerdo a

la inflación.

Las primas son más bajas

para los compradores más

jóvenes pero, aumentarán

cada año y con el tiempo

pueden ser las más caras.

También pueden aumentar

por la inflación.

Ejemplos

El Sr. Torres tiene 65 años. Compra

una póliza y paga una prima mensual

de $165.

La Sra. Castro tiene 72 años, compra

la misma póliza que el Sr. Torres y

paga una prima mensual de $165

dado que con esta clasificación todos

pagan lo mismo.

El Sr. Mojes tiene 65 años. Compra

una póliza y paga una prima mensual

de $145.

La Sra. Palacios tiene 72 años, compra

la misma póliza que el Sr. Mojes. Dado

que ella tiene más edad en el momento

de comprarla, su prima mensual es de

$175.

La Sra. Toledo compra una póliza a

los 65 años. Su prima mensual es de

$165. La prima aumentará cada año.

• A los 66 pagará $171

• A los 67 pagará $177

• A los 72 pagará $189

El Sr. Blanco compra una póliza a los

72 años. Su prima es $175 y es más

cara que la de la Sra. Toledo por su

edad. La prima aumentará cada año.

• A los 73 pagará $199

• A los 74 pagará $204

Nota: Consulte la página 32 si está pensando en cambiar de póliza para ahorrar dinero.
24

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Existen otros factores fuera de la edad que

puedan afectar los costos de las pólizas?

Sí. Los costos de las pólizas pueden estar afectados por

• Los descuentos: Las compañías de seguro pueden ofrecer

descuentos a las mujeres, a los que no fuman y/o los matrimonios.

• Revisión de su historial clínico: Algunas compañías de seguro

utilizan un proceso (“medical underwriting”) por el cual usted

debe responder preguntas médicas en su solicitud. Llene la

solicitud en su totalidad. La compañía de seguros usa esta

información para decidir si le vende la póliza, cuánto van a

cobrarle y si tendrá que esperar para que su cobertura comience.

Algunas compañías podrían agregar un período de espera para la

cobertura de una condición preexistente, si las leyes de su estado lo

permiten (vea la página 29).

Las compañías de seguros no pueden usar la información de su

historial clínico si está en el período de inscripción abierto de

Medigap (vea las páginas 26–28) o si usted tiene derechos

especiales (llamados “Protecciones Medigap”) para adquirir una

póliza Medigap (vea las páginas 54–63).

• Compra de una póliza con un deducible alto: Las compañías de

seguros podrían ofrecer una “opción de deducible alto” en los

planes Medigap F y J (vea el cuadro en la página 20). Si elige esta

opción, primero debe pagar el deducible del 2006 de $1,790 por

los costos cubiertos antes que Medigap comience a pagar por

cualquier servicio. Esta cantidad puede variar cada año.

Las pólizas de deducible alto generalmente tienen primas más bajas

pero, si usted necesita muchos servicios, suministros y equipo, los

gastos de su bolsillo serán más elevados y tal vez no pueda

cambiarse a otra póliza.

Además del deducible de $1,790 (en el 2006) que debe pagar por

la opción de deducible alto de los planes F y J, también debe

pagar los deducibles de

■ Emergencias en los viajes al extranjero ($250 al año en

los Planes F y J), y

■ Recetas médicas ($250 al año sólo en el Plan J porque

el Plan F no cubre las medicinas recetadas). Esto solo se

aplica a las pólizas compradas antes del 1 de enero de

2006. Las pólizas compradas después de esta fecha no

ofrecerán la cobertura de recetas médicas.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
25

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Existen otros factores fuera de la edad que

puedan afectar los costos de las pólizas Medigap?

(continuación)

• Compra de una póliza Medicare SELECT: Medicare SELECT es

un tipo de póliza Medigap vendida por algunas compañías de

seguro en algunos estados. Si compra un plan Medicare SELECT,

estará comprando uno de los 12 planes estandarizados de Medigap

de A–L. Con las pólizas Medicare SELECT usted debe ir a

hospitales específicos y, en algunos casos, a médicos específicos para

obtener todos los beneficios del seguro médico (excepto en casos 

de emergencia). Generalmente, las pólizas Medicare SELECT

cuestan menos que las otras pólizas Medigap que ofrecen los

mismos beneficios. 

Si tiene una póliza Medicare SELECT y no usa un hospital o

médico de Medicare SELECT para servicios que no sean de

emergencia, sus costos serán más elevados. Usted tendrá que pagar

parte o todo lo que Medicare no paga. Medicare pagará su parte de

los cargos aprobados independientemente del hospital o del

médico que usted elija.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
26

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Cuándo es el mejor momento para adquirir una

póliza Medigap?

El mejor momento para adquirir una póliza Medigap es durante el período

de inscripción abierto a Medigap.

Este período dura 6 meses. Se inicia el primer día del mes en que usted

• tenga 65 años o más, y

• esté inscrito en la Parte B de Medicare.

Una vez que se haya iniciado el período de inscripción abierto de 6 meses

de Medigap, éste no podrá ser cambiado.

Durante este período, la compañía de seguro no podrá

• Negarle cualquiera de las pólizas Medigap que vende.

• Hacerle esperar para que se inicie la cobertura.

• Cobrarle más por la póliza debido a sus problemas de salud.

A pesar de que la compañía de seguro no puede hacerlo esperar para que

comience su cobertura, podría hacerle esperar por una condición

preexistente (vea la página 29). Sin embargo, si usted adquiere una póliza

Medigap durante el período abierto de inscripción, en muchos casos, la

compañía aseguradora deberá acortar o eliminar el período de espera por sus

condiciones preexistentes si usted ha tenido recientemente otra cobertura de

salud. A esto se le denomina “cobertura acreditable” (vea las páginas 30–31. 

Si es elegible para Medicare porque está incapacitado o sufre de ESRD

(Enfermedad Renal en Etapa Final), vea las páginas 65–68.

Nota: tal vez le convenga solicitar una póliza Medigap antes de su 

período abierto de inscripción. Lo cual puede ser importante si está

perdiendo su cobertura porque cumple 65 años. Esto le permitirá tener

cobertura continua.

¿Cómo averiguo si estoy en mi período de

inscripción abierta de Medigap

Usted puede averiguarlo mirando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare

(vea una muestra de la misma en la página siguiente). En la esquina

inferior derecha de la tarjeta, aparecerá la fecha en la que comenzó su

cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Si tiene 65 años o

más, súmele seis meses a la fecha en la cual comienza su cobertura de la

Parte B de Medicare. Si esa fecha aún no ha llegado, usted continúa en su

período abierto de inscripción de Medigap. Si esa fecha ya pasó, ha pasado

su período abierto de inscripción (vea el ejemplo en la página siguiente).

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
27

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Ejemplo: Período de inscripción abierto a Medigap

Es el 1 de octubre de 2006 y el Sr. Rodríguez (65 años) quiere

adquirir una póliza Medigap. Necesita averiguar si está en su

período abierto de inscripción. Se fija en su tarjeta de Medicare.

Su cobertura de la Parte B comenzó el 1 de agosto de 2006. 

Para averiguar si está en su período abierto de inscripción, 

debe sumarle 6 meses a la fecha en que comenzó su cobertura 

de la Parte B y fijarse si esa fecha es anterior o posterior a la 

fecha actual.

1 de agosto, 2006 + seis meses = 1 de febrero, 2007

Dado que es el 1 de octubre de 2006, el Sr. Rodríguez continúa

en el período abierto de inscripción. Tiene hasta el 31 de enero de

2007 para comprar una póliza Medigap durante su período

abierto de inscripción.

¿Qué pasa si mi período abierto de

inscripción ya ha terminado?

Si solicita una póliza Medigap después que haya pasado su período

de inscripción abierto, la compañía de seguro está autorizada a

revisar su historial clínico (vea la página 24) para decidir si acepta o

no su solicitud y cuánto cobrarle por la póliza. Si goza de buena

salud, es muy probable que la compañía de seguro le venda la póliza

pero, no hay garantías de que lo haga (a menos que sea elegible para

una de las protecciones de Medigap de la página 55). Recuerde que

no todas las compañías de seguro utilizan el proceso de revisión de

su historial clínico (“medical underwriting”) para determinar si le

venden la póliza, no se olvide de preguntar. 

Nota: Existen versiones

anteriores de esta tarjeta

que son un poco

diferentes, pero que

todavía son válidas.
28

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Debería inscribirme en la Parte B de

Medicare e iniciar mi período de inscripción

abierto a Medigap si tengo 65 años de edad

o más y aún sigo trabajando (o tengo el

seguro médico de mi cónyuge)?

Si usted o su cónyuge están trabajando y tienen un seguro médico

grupal a través del empleador o sindicato, su período abierto de

inscripción de Medigap no comenzará hasta que se inscriba en la

Parte B de Medicare. Quizá le convenga esperar para inscribirse en

la Parte B. Recuerde, una vez que usted tenga 65 años o más y se

haya inscrito en la Parte B, el período abierto de inscripción de

Medigap se dará por iniciado y no podrá cambiarse.

Sin embargo, si el plan de salud grupal sólo paga después de

Medicare (vea la página 57), su plan puede obligarle a que se inscriba

en la Parte B de Medicare para obtener los beneficios de dicho plan.

Información importante sobre la inscripción

en la Parte B de Medicare

Si usted no se inscribió en la Parte B en cuanto fue elegible o cuando

abandonó la cobertura de su empleador, tal vez tenga que pagar una

prima mensual más elevada. Usted tendrá que pagar esta cantidad

adicional por todo el tiempo que tenga la Parte B de Medicare.

Hay tres momentos en los que puede inscribirse en la Parte B:

1. El Período de Inscripción Inicial—Que comienza tres meses

antes de que cumpla 65 años y termina tres meses después del

mes en que los cumple.

2. El Período de Inscripción General—Es el período que va del 1

de enero al 31 de marzo de cada año. Su cobertura comenzará el

1 de julio del año en que se inscribe.

3. El Período de Inscripción Especial—Es el período en el que

usted puede inscribirse si cumple con ciertos requisitos (por

ejemplo, si su cobertura grupal termina).

Es importante que se informe sobre estos períodos.

Para más información sobre los períodos de inscripción, obtenga una

copia GRATIS de “Inscripción en Medicare” (CMS Pub. No. 11036-S)

en www.medicare.gov por Internet. Seleccione “Herramientas de

búsqueda” en la parte superior de la página. O, llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY

deberán llamar al 1-877-486-2048.
29

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Condiciones preexistentes 

¿Qué es una condición preexistente?

Una condición preexistente es un problema de salud que usted tenía

antes que comience la cobertura de su nueva póliza de seguro médico.

¿Estará cubierta mi condición preexistente

si compro una póliza Medigap?

Depende. En algunos casos, una compañía de seguro Medigap

puede negarle cobertura por un período de seis meses, si tuvo un

problema de salud antes del inicio de la póliza. A este período de 6

meses se le llama “período de espera por condición preexistente”. 

La compañía de seguros sólo puede hacer uso de este período de

espera siempre y cuando su problema de salud haya sido

diagnosticado o tratado durante los 6 meses anteriores al inicio de

la cobertura de su póliza Medigap. Esto significa que la compañía de

seguro no puede hacerlo esperar para cubrir su condición

preexistente sólo porque cree que debió haber consultado a un

médico por su problema de salud.

• Durante su período de inscripción abierto

Si adquiere una póliza Medigap durante el período de inscripción

abierto, y tiene por lo menos seis meses de cobertura de salud

previa, denominada “cobertura acreditable” (ver la página 30), la

compañía de seguro no podrá imponerle un período de espera por

una condición preexistente. Si tiene menos de seis meses de

cobertura acreditable, este período de espera será igual al número

de meses de cobertura acreditable que tenga.

• Protecciones especiales de Medigap (Derecho de compra

garantizada)

Si compra una póliza Medigap cuando tiene protecciones

especiales de Medigap (también denominados derechos de compra

garantizada), la compañía de seguro no puede imponerle un

período de espera por una condición preexistente. Para más

información sobre las protecciones de Medigap consulte las

páginas 54–63.

Si quiere saber si estará sujeto a un período de espera por

condición preexistente si cambia de póliza Medigap, vea la 

página 32.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
30

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Cobertura acreditable

¿Qué es la cobertura acreditable?

La cobertura acreditable (para las pólizas Medigap) es generalmente,

cualquier cobertura que usted haya tenido antes de solicitar una 

póliza Medigap.

La cobertura de salud previa considerada como cobertura acreditable

para Medigap puede ser:

• Un plan de salud de grupo (como un plan de empleador o sindicato)

• Una póliza de seguro de salud

• La Parte A o la Parte B de Medicare

• Medicaid (vea las páginas 74–75)

• Un programa médico del Servicio de Salud Indígena, o de

organizaciones tribales

• Un fondo común estatal de beneficios contra riesgos (a veces conocido

como fondo estatal de alto riesgo)

• TRICARE (el programa de salud para retirados militares y sus

dependientes [vea la página 76])

• Seguro Médico para los Empleados Federales

• Un plan de salud pública

• Un plan de salud de los Cuerpos de Paz

• COBRA (vea las páginas 71–72)

• SCHIP (Programa Estatal de Seguro Médico para Niños) (vea la

página 77)

Importante: Su cobertura acreditable depende si usted ha tenido

“interrupciones en la cobertura”—si en algún momento usted dejó de

tener cobertura de cualquier tipo durante más de 63 días consecutivos,

sólo podrá contar con la cobertura acreditable que haya tenido después

de esa interrupción. Si ha tenido un período o más de interrupción de

cobertura pero ninguno excedió los 63 días, entonces usted podrá

sumarlos y esto contará para su cobertura acreditable.

Lo que mencionamos a continuación, no cuenta como cobertura

acreditable:

• Seguro de indemnización de hospital

• Seguro de enfermedad específica (como cáncer)

• Pólizas para servicios de la vista o dentales

• Pólizas de cuidado a largo plazo
31

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

¿Qué es la cobertura acreditable? (continuación)

Ejemplo de cobertura acreditable:

El Sr. Torres tiene 65 años y sufre de una enfermedad cardiaca. 

La cobertura de las Partes A y B de Medicare comenzó el 1 de

noviembre del 2005. Antes de esa fecha, él no tenía ninguna clase 

de cobertura de salud. 

El 1ro de marzo del 2006, después de 4 meses de tener Medicare y

estando en su período abierto de inscripción, el Sr. Torres adquiere

una póliza Medigap. La compañía de seguro por lo general, se negaría

a cubrir su enfermedad cardiaca durante 6 meses (el período de

espera por una condición preexistente). Sin embargo, como el 

Sr. Torres tenía la Parte A y B de Medicare del 1 de noviembre al 

1 de marzo, la compañía de seguro deberá utilizar sus 4 meses de

cobertura de Medicare como cobertura acreditable para acortar el

período de espera de 6 meses. 

Ahora su período de espera solamente será de 2 meses, en lugar de 

6 meses. Durante esos 2 meses, después de que Medicare pague su

parte, el Sr. Torres tendrá que pagar el resto de los gastos por el

cuidado de su enfermedad cardiaca. También tendrá que pagar por

las primas de Medigap. La póliza Medigap pagará por otro 

cuidado cubierto.
32

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Cambio de pólizas Medigap

¿Qué ocurre si tengo una póliza antigua y

deseo cambiarla por otra?

Tal vez no tenga el derecho garantizado de cambiar de póliza. Antes de

hacerlo, asegúrese de comparar los beneficios y primas. Si compró su

póliza antes de 1992, tal vez le ofrezca mejor cobertura que una póliza

más nueva. Por otro lado, las pólizas más viejas podrían tener aumentos

más elevados en sus primas que las nuevas pólizas Medigap

estandarizadas que se venden actualmente.

Si decide cambiar de póliza, no cancele su póliza Medigap antigua hasta

que haya decidido quedarse con la nueva. Tiene 30 días para decidir si se

queda con la nueva póliza. A esto se le conoce como “período de prueba

gratuito”. Este período de prueba gratis de 30 días comienza cuando se

le emite la póliza. Después de los 30 días, si decide quedársela, debe

avisarle a su antigua póliza. En la solicitud que presenta para la nueva

póliza, usted promete que cancelará su antigua póliza.

¿Tengo que cambiar de póliza si tengo una

póliza más antigua?

No. Si tiene una póliza más antigua que adquirió antes de 1992, por lo

general puede quedársela. No tiene que cambiar a uno de los planes

estandarizados de Medigap. Pero, si decide comprar una póliza más nueva,

no podrá regresar a su antigua póliza.

¿Tengo que esperar un cierto tiempo antes de

que pueda cambiar a otra póliza Medigap?

No. Pero su nueva póliza podría no cubrir todas sus condiciones

preexistentes si usted ha tenido su póliza actual por menos de seis meses.

Sin embargo, el período de tiempo por el cual usted tuvo su póliza

actual debe contar para el período que debe esperar antes que su nueva

póliza comience a cubrir sus condiciones preexistentes. 

Si la póliza Medigap nueva ofrece un beneficio que no ofrecía su póliza

anterior, la compañía puede hacerle esperar hasta seis meses antes de

cubrir ese beneficio, independientemente del tiempo que haya tenido su

póliza actual.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
33

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Pérdida de la cobertura de Medigap

¿Puede la compañía de seguro de Medigap

cancelar mi póliza?

En la mayoría de los casos no. Si usted adquirió su póliza después de

1990, la póliza tiene la renovación garantizada. Lo que significa que

la compañía de seguro sólo puede cancelar su póliza si

• Usted deja de pagar su prima

• Usted miente sobre algo relacionado con la póliza

• La compañía de seguro se declara en quiebra. 

Las compañías de seguro en algunos estados podrían cancelar su

póliza si usted la compró antes de 1990. Para que una compañía de

seguro se niegue a renovarle una de estas pólizas antiguas, debe

obtener una autorización del estado. Si esto ocurre, usted tiene

derecho a comprar una póliza Medigap (vea Protecciones Medigap,

Situación #6 en la página 61).

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
34

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Cómo se pagan sus cuentas

¿Paga la compañía de seguro Medigap

directamente a mi médico?

Sí, la mayoría de las compañías de seguro Medigap obtienen la

información sobre sus facturas directamente de Medicare. Le

mencionamos cómo funcionan:

Todos los médicos deben mandar sus reclamaciones a Medicare en

nombre suyo. Luego Medicare decide lo que debe y le envía un aviso

llamado (Resumen de Medicare).

En la mayoría de las pólizas Medigap, al firmar el contrato usted

autoriza a la compañía de seguro Medigap a que obtenga la

información sobre sus reclamaciones de Medicare y luego le pague a su

médico directamente. 

Sin embargo, si su compañía de seguro Medigap no ofrece este

servicio, pregúntele a su médico si acepta la “asignación” para los

pacientes de Medicare. Si la acepta, Medigap le pagará a su médico

directamente. Pídale al personal del consultorio médico que indique en

su formulario de reclamaciones de Medicare que usted quiere que se

paguen a sus médicos los beneficios de su seguro Medigap. Usted

tendrá que firmar el formulario de reclamación o pedirle a su médico

que tenga su firma registrada. Asegúrese que el nombre de la compañía

de seguro y el número de la póliza estén correctos.

Si su médico no participa y su compañía de seguro Medigap no tiene

un acuerdo con Medicare, cuando usted reciba el Resumen de

Medicare, explicando lo que ha pagado Medicare, tendrá que enviar la

reclamación a Medigap directamente. Sin embargo, no es muy común.

Para más información sobre las reclamaciones a Medigap, llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), los usuarios de TTY deberán

llamar al 1-877-486-2048.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
35

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Cuídese de las prácticas ilegales en

materia de seguros

Es ilegal que alguien

• Lo presione para adquirir una póliza Medigap, le mienta o engañe

para que cambie de una compañía de seguro a otra, o de una

póliza a otra.

• Le venda una segunda póliza Medigap cuando sabe de antemano

que usted ya tiene una, salvo que usted le informe por escrito a la

compañía de seguro que planea cancelar su póliza Medigap actual.

• Le venda una póliza Medigap si sabe que usted está inscrito en

Medicaid, excepto en ciertas circunstancias (vea la página 75).

• Le venda una póliza Medigap si sabe que usted está inscrito en un

plan Medicare Advantage (a menos que esta cobertura esté

terminando).

• Le diga que una póliza Medigap es parte del programa de

Medicare o de cualquier otro programa federal. Recuerde, Medigap

es un seguro médico privado.

• Le venda una póliza Medigap que no pueda venderse legalmente

en el estado en donde usted vive. Verifique con el Departamento

Estatal de Seguros (consulte las páginas 85–86) para asegurarse de

que el plan Medigap que a usted le interesa pueda ser vendido en

el estado donde usted vive.

• Haga mal uso de los nombres, letras, símbolos o emblemas del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados

Unidos (HHS, por sus siglas en inglés), de la Administración del

Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés), de los Centros de

Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés),

cualquier otro de sus programas como Medicare. (Por ejemplo,

sugerirle que la póliza Medigap ha sido aprobada o recomendada

por el gobierno federal.)

• Le diga que es un representante de Medicare, si trabaja para una

compañía de seguro Medigap.

Si cree que se ha violado la ley federal, llame a la línea abierta del

Inspector General al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477). En la

mayoría de los casos, sin embargo, el Departamento Estatal de

Seguros podrá ayudarle con los problemas relacionados con el seguro

(ver las páginas 85–86).
36

Sección 3: Lo que necesita saber sobre las pólizas Medigap

Cómo averiguar si una compañía de

seguro es confiable

Para averiguar si una compañía de seguro es confiable, usted puede:

• Llamar al Departamento Estatal de Seguros (ver las páginas 85–86).

Pregúnteles si mantienen antecedentes de las quejas en contra de las

compañías de seguro y si pueden brindarle esta información.

• Llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud de su

estado (vea las páginas 85–86). Estos programas pueden brindarle

ayuda gratuita para elegir una póliza Medigap. 

• Ir a la biblioteca pública de su localidad donde podrán ayudarle a

■ Obtener información acerca de la solidez financiera de la

compañía de seguro por medio de evaluaciones

independientes, como lo hace Weiss Rating, Inc., 

A.M. Best, y Standard & Poors.

■ Buscar la información en el sitio Web.

• Hablar con una persona de su confianza, como su agente de seguros, o

un amigo que tenga una póliza Medigap.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
Generalidades sobre la

cobertura de recetas

médicas

Sección 4

37
38

Sección 4: Generalidades sobre la cobertura de recetas médicas

Si usted tiene una póliza Medigap con cobertura de recetas médicas,

debe leer esta sección atentamente.

Planes de Medicare de recetas médicas

A partir del 1 de enero de 2006, los nuevos planes de Medicare para

recetas médicas están disponibles para los beneficiarios de Medicare.

Las compañías de seguro y otras compañías privadas trabajan con

Medicare para ofrecer estos planes de cobertura de medicamentos

recetados.

Los nuevos planes de recetas médicas podrían ser una buena opción

para usted. Hay dos tipos de planes que ofrecen esta cobertura. Hay

una cobertura de medicamentos recetados que es parte de los planes

Medicare Advantage y de Otros Planes de Salud de Medicare, y hay

otro tipo de cobertura que se agrega al Plan Original de Medicare, a

algunos planes de Costo de Medicare y a los planes Privados de

Pago-por-Servicio.

Si desea información sobre estos planes 

• Puede consultar el manual ”Medicare y Usted” (CMS Pub. 

No. 10050-S), que se manda por correo a los beneficiarios de

Medicare cada otoño.

• Visite www.medicare.gov en Internet. Usted podrá obtener

información personalizada sobre un plan de Medicare para recetas

médicas en su área.

• Lame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Un representante

de servicio al cliente responderá a sus preguntas sobre Medicare y le

ayudará a comparar planes de Medicare para recetas médicas,

cuando estén disponibles. Los usuarios de TTY deberán llamar al

1-877-486-2048.

• Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(SHIP por sus siglas en inglés) (vea las páginas 85–86). Su SHIP

puede ayudarle a comparar sus opciones de planes de salud.

Las pólizas Medigap y la cobertura de recetas

médicas de Medicare

Debido a la nueva cobertura de recetas médicas de Medicare, las

normas sobre la cobertura de medicamentos de las pólizas Medigap

han cambiado.

Nota: Si tiene cobertura de medicamentos a través de su póliza

Medigap, consulte “Las pólizas Medigap y la cobertura de recetas

médicas de Medicare” en las páginas 30–40 y la Situación #8 en la

página 62.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
Sección 4: Generalidades sobre la cobertura de recetas médicas

Las pólizas Medigap y la cobertura de recetas

médicas de Medicare (continuación)

Tengo una póliza Medigap con cobertura de recetas

médicas. ¿Cómo afectarán los nuevos planes de Medicare

de recetas médicas a mi póliza Medigap?

Si su póliza Medigap le brinda cobertura de recetas médicas, su compañía

de seguro Medigap debería haberle enviado información sobre cómo

afectarán a su póliza Medigap los nuevos planes para recetas médicas de

Medicare. El aviso compara la cobertura de recetas de Medigap y la de

Medicare. Usted tendrá que decidir si el plan de Medicare de recetas

médicas responde mejor a sus necesidades que la cobertura de

medicamentos de su póliza Medigap. Si no encuentra el aviso, pídale a la

compañía de seguro Medigap que le envíe otra copia. Cuando reciba esta

información, léala detenidamente antes de tomar cualquier decisión.

39

Si el aviso dice Entonces 

La cobertura de medicamentos

de su póliza Medigap no pagará

tanto como la cobertura de

recetas médicas de Medicare.

La cobertura de medicamentos

de su póliza Medigap pagará

tanto como la cobertura de

recetas médicas de Medicare.

Si espera hasta el 15 de mayo del 2006 y entonces decide

inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare, lo

más probable es que pague una penalidad (prima más alta)

y perderá su derecho a cambiar a otra póliza Medigap (sin

cobertura de medicamentos) vendida por la misma

compañía. Aun si su cobertura de recetas médicas de

Medigap le satisface, debe comparar los costos de ambas

coberturas y pensar en sus necesidades futuras.

Probablemente usted no pagará una penalidad si se

queda con su póliza Medigap con la cobertura de recetas

médicas, y luego decide inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare. Sin embargo, debe

comparar los costos de ambas coberturas y decidir cuál

le conviene más. Además, si quiere tener el derecho

garantizado de cambiar a otra póliza Medigap sin

cobertura de medicamentos, vendida por la misma

compañía, debe inscribirse en un plan de Medicare de

recetas médicas a más tardar para el 15 de mayo de 2006.

Si tiene preguntas sobre le aviso que ha recibido, llame a su compañía de seguro Medigap

o al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las páginas 85–86).

Importante: Si se inscribe en un plan de recetas médicas de Medicare, no puede tener la

cobertura de medicamentos en su póliza Medigap.
40

Sección 4: Generalidades sobre la cobertura de recetas médicas

Las pólizas Medigap y la cobertura de recetas médicas

de Medicare (continuación)

¿Cuál es la comparación entre una póliza Medigap con 

cobertura de medicamentos recetados y un plan de Medicare 

de recetas médicas? 

En promedio, la mayoría de las pólizas Medigap que ofrecen cobertura de

medicamentos no pagan tanto como los planes de Medicare de recetas

médicas. Lo que significa que si usted espera hasta el 15 de mayo de 2006, y

luego decide inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare, tal vez

tenga que pagar una penalidad. Esta penalidad significa que la prima

mensual de su plan de recetas médicas de Medicare aumentará por lo

menos un 1% mensual por cada mes que esperó para inscribirse. Usted

tendrá que pagar esta cantidad extra por todo el tiempo que tenga la

cobertura de recetas médicas del plan de Medicare. Además, si se inscribe

después del 15 de mayo de 2006 no tendrá el derecho garantizado de cambiar

a otra póliza Medigap que no cubra los medicamentos recetados. 

Una póliza Medigap con cobertura de recetas médicas comprada antes de

mediados de 1992 puede que pague tanto o más que un plan de recetas

médicas de Medicare. Las pólizas Medigap vendidas en Massachussets,

Minnesota y Wisconsin con cobertura de medicamentos también puede que

paguen tanto o más que los planes de recetas médicas de Medicare. 

Si su póliza Medigap es en promedio una de las pocas que paga por lo menos

tanto como la cobertura de recetas médicas estándar de Medicare, usted puede

esperar hasta después del 15 de mayo de 2006 para inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare sin pagar la penalidad. Sin embargo, tendrá que

inscribirse en el plan de recetas médicas de Medicare a más tardar 63 días

después que termine su cobertura actual. En caso contrario, tendrá que pagar

la penalidad. Además, puede que tenga que esperar hasta fin de año antes de

tener otra oportunidad para inscribirse, lo que podría significar que tenga que

esperar más de 63 días. 

Incluso si no tiene que pagar la penalidad, le conviene comparar las primas y

cualquier otro gasto directo de su bolsillo en ambas coberturas de medicamentos

la de Medigap y la de Medicare y luego decidir cuál es la mejor para usted.

Nota: Cada año antes del 15 de noviembre su compañía de seguro Medigap

debe enviarle un aviso comparando la cobertura de recetas médicas de

Medigap y la de Medicare.

Si tiene preguntas sobre le aviso que ha recibido, llame a su compañía de

seguro Medigap o al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(vea las páginas 85–86).
Pasos para comprar

una póliza Medigap

Sección 5

41
42

Sección 5: Pasos para comprar una póliza Medigap

Los pasos para comprar una póliza Medigap 

La adquisición de una póliza Medigap es una decisión muy importante.

Solamente usted podrá decidir si una póliza Medigap es el seguro médico

apropiado para complementar la cobertura de Medicare. Si usted decide

adquirir una póliza Medigap, hágalo con cuidado. Busque una póliza que

pueda pagar y que le brinde la cobertura que responda a sus necesidades.

Mientras busca una póliza Medigap adecuada para usted, recuerde que las

compañías de seguro pueden cobrarle diferentes cantidades por el mismo

tipo de póliza Medigap y que no todas las compañías de seguro ofrecen

todas las pólizas Medigap.

Los pasos para comprar una póliza Medigap son:

Paso 1: Decida cuáles son los beneficios que desea y cuál de los planes 

de A–L responde mejor a sus necesidades (vea a continuación 

y en las páginas 43–48).

Paso 2: Averigüe qué empresas de seguro venden pólizas Medigap en 

su estado (vea la página 49).

Paso 3: Llame a las compañías de seguro que venden las pólizas que 

le interesan y compare los precios (vea la página 50).

Paso 4: Seleccione la mejor póliza Medigap para usted (vea la página 51).

Paso 5: Compre la póliza Medigap (vea la página 52).

Paso 1: Decida cuáles son los beneficios que 

desea y cuál de los planes de A–L 

responde mejor a sus necesidades.

Los cuadros en las páginas siguientes le ayudarán a comparar los distintos

beneficios que ofrece cada póliza Medigap. Los cuadros en las páginas

43–45 le permitirán comparar los beneficios básicos. Los de las páginas

46–48 los beneficios adicionales.

Importante: Usted debe considerar sus necesidades de salud actuales y

futuras dado que tal vez más tarde no pueda cambiar de póliza. Recuerde

que las pólizas Medigap ya no ofrecen la cobertura de recetas médicas.

Quizá le convenga inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare

además de comprar una póliza Medigap. Si desea más información sobre la

cobertura de recetas médicas de Medicare, consulte las páginas 38–40.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
43

Beneficios básicos de los planes Medigap A–J

BeneficiobásicoCoseguro de laParte A deMedicare ybeneficios dehospitalCoseguro ocopago de laParte B deMedicareSangre

Lo que pagaMedicare en el2006... Medicare paga su parte de lahospitalización cubierta.Medicare no paga por losprimeros $124 (deducibleanual) de los servicios cubiertospor la Parte B. Despuésgeneralmente paga el 80% dela cantidad aprobada paradichos servicios y suministros.Medicare no paga por las tresprimeras pintas de sangre ocantidad equivalente de célulasrojas empaquetadas por año.

Lo que usted paga en el2006 si no tiene una

póliza Medigap...

Usted paga...• De 1–60 días, vea “Deducible de la

Parte A” en la página 46.

• $238 diarios de 61–90 días de

hospitalización.

• $476 diarios (después del día 90)

mientras usa los 60 días de reserva

de por vida.

• Todos los costos de cada día adicional

después de los 150 días y despuésque haya usado sus días de reserva depor vida.

Después de pagar el deducible anual de$124 por los servicios cubiertos por laParte B (como el médico y el cuidadoambulatorio), usted generalmente pagael 20% de la cantidad aprobada porMedicare para los servicios ysuministros cubiertos por la Parte B.Usted paga el total de las tres primeraspintas de sangre o cantidad equivalentede células rojas empaquetadas por año,a menos que usted u otra personareemplacen la sangre usada.

Lo que usted paga en el 2006si tiene una póliza Medigapque cubre este beneficio...Usted paga...• De 1–60 días, vea “Deducible de la Parte

A” en la página 46.

• Nada de 61–90 días de hospitalización.

• Después del día 90, nada mientras usa

los 60 días de reserva de por vida. 

• Todos los costos una vez que haya

agotado sus beneficios de hospital deMedicare y los 365 días adicionales dehospitalización cubiertos por Medigap.

Después de pagar el deducible anual de$124 por los servicios cubiertos por laParte B (como el médico y el cuidadoambulatorio), usted generalmente no paganada de la cantidad aprobada por Medicarepara los servicios y suministros cubiertospor la Parte B.Nota: Los planes de Medigap C, F y Jpagan el deducible de la Parte B.Usted no paga por las tres primeras pintasde sangre o cantidad equivalente de célulasrojas empaquetadas por año.

Nota: Este cuadro no es válido si usted vive en Massachussetts, Minnesota o Wisconsin; vea las páginas 80–82. Las cantidades del cuadro son para el

2006 y pueden cambiar cada año.Recuerde, El plan A de Medigap sólo cubre los beneficios básicos que aparecen a continuación. Los planes B a J incluyen los beneficios básicos yalgunos beneficios adicionales. Vea las páginas 46–47 para los beneficios adicionales.Use esta información para hablar con las compañías de seguro y para seleccionar la póliza que le convenga más. Algunas compañías de seguro ofrecentodas las pólizas Medigap, pero otras solo algunas.
44

Beneficios básicos de los planes Medigap K y L

BeneficiobásicoCoseguro dela Parte A deMedicare ybeneficios dehospitalCoseguro ocopago de laParte B deMedicare

Lo que pagaMedicare en el2006... Medicare paga su partede la hospitalizacióncubierta.Medicare no paga porlos primeros $124(deducible anual) de losservicios cubiertos porla Parte B. Despuésgeneralmente paga el80% de la cantidadaprobada para dichosservicios y suministros.

Lo que usted paga enel 2006 si no tiene unapóliza Medigap...Usted paga...• De 1–60 días, vea “Deducible

de la Parte A” en la página 48.

• $238 diarios por una estadía en

el hospital de 61–90 días.

• $476 diarios (después del día

90) mientras usa los 60 días dereserva de por vida.

• Todos los costos de cada día

adicional después que haya usadosus días de reserva de por vida.

Después de pagar el deducibleanual de $124 por los servicioscubiertos por la Parte B (como elmédico y el cuidado ambulatorio),usted generalmente paga el 20%de la cantidad aprobada porMedicare para los servicios ysuministros cubiertos por la Parte B.

Lo que usted paga en el2006 si tiene un plan K...Usted paga...• De 1–60 días, vea “Deducible de la

Parte A” en la página 48.

• Nada de 61–90 días de

hospitalización.

• Después del día 90, nada mientras

usa los 60 días de reserva de por vida.

• Todos los costos una vez que haya

agotado sus beneficios de hospitalde Medicare y los 365 díasadicionales de hospitalizacióncubiertos por Medigap.

• Después de pagar el deducible anual

de $124 por los servicios cubiertospor la Parte B (como el médico y elcuidado ambulatorio), ustedgeneralmente paga el 10% de lacantidad aprobada por Medicarepara los servicios y suministroscubiertos por la Parte B.

• Usted no paga ni el coseguro ni el

copago de los servicios preventivosde la Parte B.

Lo que usted paga en el2006 si tiene un plan L...Usted paga...• De 1–60 días, vea “Deducible de

la Parte A” en la página 48.

• Nada de 61–90 días de

hospitalización.

• Después del día 90, nada mientras

usa los 60 días de reserva de porvida. 

• Todos los costos una vez que haya

agotado sus beneficios de hospitalde Medicare y los 365 díasadicionales de hospitalizacióncubiertos por Medigap.

• Después de pagar el deducible

anual de $124 por los servicioscubiertos por la Parte B (como elmédico y el cuidado ambulatorio),usted generalmente paga el 5% dela cantidad aprobada por Medicarepara los servicios y suministros dela Parte B.

• Usted no paga ni el coseguro ni el

copago de los servicios preventivosde la Parte B.

Nota: Este cuadro no es válido si usted vive en Massachussets, Minnesota o Wisconsin; vea las páginas 80–82. Las cantidades del cuadro son para el

2006 y pueden cambiar cada año.Los planes Medigap K y L tienen beneficios básicos diferentes que los de los planes A–J
Beneficios básicos de los planes Medigap K y L (continuación)

Sangre Cuidado dehospicio

Medicare no paga porlas tres primeras pintasde sangre o cantidadequivalente de célulasrojas empaquetadas por año.Medicare paga lamayoría de los costos delos servicios de hospicio.

Usted paga el total de las tresprimeras pintas de sangre o cantidadequivalente de células rojasempaquetadas por año, a menos queusted u otra persona reemplacen lasangre usada.Un copago de hasta $5 por losmedicamentos recetados a pacientesambulatorios y el 5% de lascantidades aprobadas por Medicarepara cuidado de relevo deinternación (cambia cada año).Medicare generalmente no paga poralojamiento y alimentos excepto enciertos casos.

Usted paga el 50% del costo de lastres primeras pintas de sangre ocantidad equivalente de célulasrojas empaquetadas por año.Usted paga el 50% de la cantidadque debería pagar en otro caso.

Usted paga el 25% del costo de lastres primeras pintas de sangre ocantidad equivalente de células rojasempaquetadas por año.Usted paga el 25% de de lacantidad que debería pagar en otro caso.

Vea la página 48 para los beneficios adicionales de los planes de Medigap K y L.

45
46Beneficios adicionales de los planes Medigap B–J

Beneficio extraCoseguro por Cuidadode EnfermeríaEspecializada (SNF)cuidado de enfermeríaespecializada yrehabilitación en unSNF después de unainternación de tres díasrelacionadaDeducible de la Parte ADeducible de la Parte BCargos excesivos de la Parte B (la diferencia entro loque cobra su médico oproveedor y lacantidad aprobada porMedicare).

Lo que pagaMedicare en el2006... Medicare paga los costoscubiertos por los 20primeros días en el SNF. Medicare paga todo menosun total de $952 por unainternación de 1–60 días.Medicare no paga nada delos primeros $124(deducible anual) de losservicios cubiertos por laParte B (como el médicoy el cuidado de hospitalambulatorio).Si su médico no acepta la“asignación”, y cobra másde la cantidad aprobadapor Medicare, Medicareno pagará la diferencia.

Lo que usted paga en el2006 si no tiene una pólizaMedigap...Usted paga...• Nada por los 20 primeros días.• Hasta $119 diarios de 21–100 días.• Todos los costos después de los

100 días.

Por cada período de beneficio, ustedpaga un total de $952 por unainternación de 1–60 días.Usted paga los primeros $124(deducible anual) por los servicios ysuministros cubiertos por la Parte B. Usted paga la diferencia entre lacantidad aprobada por Medicare ylo que le cobra el médico que noacepta la asignación. A esto se leconoce como “cargos excesivos”.

Lo que usted paga en el 2006 si 

tiene una póliza Medigap ...

Si tiene un plan Medigap C, D, E, F, G, H, I o J

Usted paga...

• Nada por los 20 primeros días• Nada de 21–100 días• Todos los costos después de los 100 días.Si tiene un plan Medigap B, C, D, E, F, G, H, I o Jno paga nada de 1–60 días de internación.Si tiene un plan Medigap C, F o J no paga el deducible.Si tiene un plan Medigap F, I o J no pagará los cargosexcesivos.Si tiene un plan Medigap C, D, E, F, G, H, I o J,

pagará el 20% de los cargos excesivos.

Los beneficios adicionales y las pólizas Medigap que los ofrecen aparecen a continuación. Busque la póliza que ofrece los beneficios que le interesan(última columna). Tenga en cuenta que los beneficios extras aumentarán su prima mensual, pero si usa estos beneficios tal vez ahorre dinero de losgastos de su bolsillo. Elija una póliza que le convenga y que pueda pagar. Recuerde que todas las pólizas Medigap de A–J deben cubrir los beneficiosbásicos de la página 43. Nota: este cuadro no es válido para Massachussetts, Minnesota o Wisconsin; vea las páginas 80–82.

Use esta información para hablar con las compañías de seguro y para seleccionar la póliza que le convenga más. Las compañías de seguros

generalmente ofrecen algunas pero no todas las pólizas Medigap. Nota: las cantidades en el cuadro son para el 2006.
Nota: Los planes F y J tienen una opción de deducible alto, lo que significa que la prima mensual costará menos pero

*

usted tendrá que pagar los primeros $1,790 (en el 2006) de los costos cubiertos por Medigap antes que su póliza empiece apagar la parte que le corresponde. Para más información sobre las opciones de deducible alto, vea la página 24.

La Parte B de Medicare paga por un examen físico “Bienvenido a Medicare” una sola vez durante los seis primeros meses de su inscripción en la Parte B.

Emergencia en viajesal extranjeroRecuperación en elhogarServicios preventivoscubiertos por MedicareNota: usted no tieneque pagar el deduciblede la Parte B paraalgunos serviciospreventivos cubiertospor Medicare. 

Generalmente Medicareno paga nada.Medicare paga lascantidades aprobadaspara los servicios desalud en el hogaraprobados.Después de pagar eldeducible anual de laParte B, Medicarepagará del 75–100% dealgunos de los serviciospreventivos de la Parte B.

Usted paga el 100% de la emergenciadurante un viaje en el extranjero. Hayalgunas excepciones para algún tipo deatención médica en Canadá o México.Usted paga...• Nada por los servicios de salud en el

hogar aprobados por Medicare.

• 100% de los servicios que no cubre

Medicare.

Usted paga...• El deducible anual de la Parte B.• El 20–25% de la mayoría de los

servicios preventivos cubiertos porMedicare.

• Nada por algunas vacunas.• El 100% de los exámenes físicos de

rutina* y pruebas como la delcolesterol, y la prueba auditiva.

Si tiene un plan Medigap C, D, E, F, G, H, I o J pagarálos primeros $250 y después el 20% de los costosrestantes por el cuidado de emergencia durante los 60primeros días de cada viaje. Hay un límite máximo depor vida de $50,000.Si tiene un plan Medigap D, G, I o J, ay recibe servicios

de salud en el hogar cubiertos por Medicare, la pólizaMedigap puede pagar hasta $40 por cada visita adicional,que no esté cubierta por Medicare para ayudarle con susactividades cotidianas, mientras se recupera de unaenfermedad, herida o cirugía. Se aplican ciertos límites: • El número total de visitas durante la recuperación no

puede exceder el total de visitas aprobadas porMedicare para esta enfermedad, herida o cirugía.

• Después de la fecha de la última visita a su hogar

cubierta por Medicare, la póliza solo pagará beneficiospor hasta ocho semanas adicionales.

• Las pólizas Medigap pagarán hasta un máximo de

$1,600 por año.

Si tiene un plan Medigap A–J paga... 

• El deducible anual de la Parte B.• Nada por la mayoría de los servicios preventivos 

cubiertos por Medicare.

Beneficios adicionales de los planes Medigap B – J ( continuación)

47

Serviciospreventivos que noestán cubiertos porMedicare

Medicare no paga. Usted paga el 100% de los

servicios preventivos que no estáncubiertos por Medicare. 

Si tiene un plan Medigap E o J puede que no pague nadapor los exámenes físicos anuales* y los servicios preventivosque no están cubiertos por Medicare recomendados por sumédico. Este beneficio tiene un límite anual de $120. Unavez alcanzado este límite, usted paga el 100%.
Deducible de

la Parte A

48 Beneficios adicionales de los planes Medigap K y L

Nota: Este cuadro no es válido si usted vive en Massachussetts, Minnesota o Wisconsin; vea las páginas 80–82. Las cantidades delcuadro son para el 2006 y pueden cambiar cada año.Los planes Medigap K y L tienen beneficios adicionales diferentes que los planes A – J. Usted pagará parte de los costoscompartidos de algunos servicios cubiertos hasta que haya llegado al límite de $4,000 en gastos directos de su bolsillo para el plan K y de $2,000 para el plan L. Recuerde, los planes Medigap K y L deben incluir los beneficios básicos mencionados en laspáginas 44–45.

BeneficioextraCuidado deEnfermeríaEspecializada(SNF)cuidado deenfermeríaespecializada yrehabilitación enun centro deenfermeríaespecializadadespués de unainternación de tresdías relacionada.(Vea: período debeneficios en lapágina 88.)

Lo que pagaMedicare en el 2006Medicare paga loscostos cubiertos porlos primeros 20 díasen un SNF. Entrelos 21–100 días,Medicare paga todoslos costos cubiertoshasta $119 por día.Medicare paga todomenos un total de$912 por unainternación de1–60 días.

Lo que usted paga enel 2006 si no tieneuna póliza Medigap...Usted paga...• Nada por los 20 primeros

días.

• Hasta $119 diarios de

21–100 días.

• Todos los costos después

de los 100 días.

Por cada período debeneficio, usted paga untotal de $952 por unainternación de 1–60 días.

Lo que usted paga en

el 2006 si tiene unapóliza Medigap K...

Usted paga...• Nada por los 20 primeros

días.

• Hasta $59.50 diarios de

21–100 días*

• Todos los costos después de

los 100 días.

Usted paga $476 por unainternación de 1–60 días.

Lo que usted paga enel 2006 si tiene unapóliza Medigap L...Usted paga...• Nada por los 20 primeros

días.

• Hasta $29.75 diarios de

21–100 días 

• Todos los costos después 

de los 100 días.

Usted paga $238 por unainternación de 1–60 días.
✓

✓

✓

✓

49

Sección 5: Pasos para comprar una póliza Medigap

Paso 2: Averigüe qué compañías de seguro 

venden pólizas Medigap en su estado.

Para averiguar qué compañías de seguro venden pólizas Medigap en su

estado:

• Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las

páginas 85–86). Pregúnteles si tienen una guía comparativa de las

tarifas de Medigap de su estado. Esta clase de guías generalmente listan

las compañías de seguro que venden pólizas Medigap en su estado y

comparan los costos de pólizas de cada compañía.

• Llame al Departamento Estatal de Seguros (vea las páginas 85–86).

• Visite el sitio en Internet www.medicare.gov por Internet. Seleccione

“Herramientas de búsqueda” en la parte superior de la página, luego

seleccione “Compare las opciones de planes de salud en su área.”

Este sitio Web lo ayudará a encontrar información sobre todas las

opciones de planes de salud, incluyendo las pólizas Medigap en la

localidad donde vive. También puede obtener información sobre:

Las compañías de seguro que venden pólizas Medigap en el

estado donde vive.

Cómo comunicarse con estas compañías de seguro.

Lo que deben cubrir estas pólizas

La manera en la que las compañías de seguro deciden

cuánto cobrarle por la prima de la póliza Medigap.

Si no tiene una computadora, en la biblioteca pública de su zona o en

un centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a buscar

esta información.

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Un representante de

servicio al cliente lo ayudará a obtener información sobre todos los

planes de salud, incluyendo las pólizas Medigap del área donde vive.

Recibirá los resultados por correo en tres semanas. Los usuarios de TTY

deberán llamar al 1-877-486-2048.

Quizá le convenga llamar a más de una compañía de seguro que venda

las pólizas Medigap en su estado porque los costos pueden variar.

Asegúrese que las que usted ha elegido sean honestas y confiables (vea la

página 36).
50

Sección 5: Pasos para comprar una póliza Medigap

Hoja de comparación de pólizas Medigap

Use esta hoja para comparar los costos y beneficios que le interesan. Asegúrese de obtener

los nombres, direcciones y números de teléfono de las compañías de seguros y sus

agentes, para poder comunicarse con ellos. 

Pregunte a cada compañía de seguro...

¿Tiene licencia para operar en este estado? (La respuesta deberá ser “sí”)

¿Vende usted la póliza Medigap (por ejemplo F si es la que a usted 

le interesa.)? Nota: Las compañías de seguro generalmente ofrecen

algunas pero no todas las pólizas. Asegúrese de que vendan la que 

usted quiere.

¿Cuánto cuesta esta póliza Medigap?

¿Cuál ha sido el costo de esta póliza en los últimos años?

¿Cómo se determina el precio?

• Qué clasificación de precio usa la compañía? (Clasificación

comunitaria, Clasificación según su edad en el momento de

adquirir la póliza, Clasificación de acuerdo a su edad, vea las

páginas 22–23)

• ¿Hay un descuento por ser mujer, no fumador/a o casado/a?

¿Ofrece esta póliza beneficios adicionales (“innovadores”) o

descuentos?

Si no está en su período abierto de inscripción de Medigap o en otra

situación donde tenga derechos de compra garantizados, pregunte:

• ¿Aceptará mi solicitud?

• ¿Revisarán mi historial clínico o mi solicitud (“medical

underwriting”) para decidir cuánto cobrarme por la póliza?

• Si tiene una condición preexistente pregunte: ¿Retrasará mi

condición preexistente la fecha del inicio de mis beneficios?

Compañía 1 Compañía 2

Paso 3: Llame a las compañías de seguro 

que venden las pólizas que le 

interesan y compare los precios.

Llame a más de una compañía y hágale preguntas. Sus amigos y familiares le

pueden contar sobre las pólizas que ellos tienen y la calidad de los servicios,

pero es probable que dichas pólizas no sean las que usted necesita.
51

Sección 5: Pasos para comprar una póliza Medigap

Paso 4: Seleccione la mejor póliza Medigap 

para usted

Después de llamar a las compañías de seguro, compare los costos y

asegúrese que sean confiables. Luego elija la póliza que le convenga más.

Para tomar su decisión final:

• Revise los beneficios para asegurarse que ofrece el que usted necesita. 

• Calcule si podrá pagarla.

• Fíjese si confía en la compañía de seguro y en el agente con quien trata.

• Si fuera posible, hable con alguna persona en quien confía, como un

familiar, su médico, un amigo, un agente de seguros o el Programa

Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las páginas 85–86)

sobre su elección

Después de haberlo hecho, usted estará listo para el Paso 5 (vea la

página 52).
52

Sección 5: Pasos para comprar una póliza Medigap

Paso 5: Compre la póliza Medigap

Una vez que se haya decidido por una compañía de seguro y la

póliza Medigap que desea, podrá entonces adquirir su póliza. 

La compañía de seguro deberá entregarle un resumen claramente

redactado sobre su póliza Medigap. Léalo cuidadosamente. Si no

lo comprende, haga preguntas. Recuerde lo siguiente al adquirir

su póliza Medigap:

• Complete cuidadosamente la solicitud con todos los datos

solicitados. Si el agente de seguro es quien llena la solicitud,

revísela para asegurarse de que esté correcta. Responda todas las

preguntas médicas. Si compra su póliza durante su período de

inscripción abierto o su período de emisión garantizada, no

pueden hacerle preguntas médicas para determinar si le emiten

la póliza o el precio de la misma.

• Pague la póliza con un cheque, orden de pago, o un giro

bancario. Gire el pago a nombre de la compañía de seguros, no

al del agente. Pida un recibo que tenga el nombre, dirección y

teléfono de la compañía de seguro, para guardarlo en su legajo.

• Solicite que la póliza Medigap entre en vigencia cuando usted

quiera que se inicie la cobertura, o cuando termine la cobertura

de la póliza anterior. Si por cualquier razón la compañía de

seguro no acepta la fecha de inicio de cobertura que desea,

llame al Departamento Estatal de Seguros (vea las páginas

85–86).

• La compañía de seguro debe enviarle una copia de su póliza

dentro de 30 días de aprobada su solicitud. Si no recibe su

póliza durante esos 30 días, comuníquese con su compañía de

seguro. Si no recibe su póliza en 60 días, comuníquese con el

Departamento Estatal de Seguros (vea las páginas 85–86).

Recuerde que usted no necesita más de una póliza Medigap. Si

usted ya tiene una póliza Medigap, es ilegal que una compañía de

seguro intente venderle una segunda, salvo que usted declare por

escrito que cancelará la primera póliza Medigap. Sin embargo, no

cancele su primera póliza Medigap hasta que entre en vigor la

segunda, y haya decidido conservarla. Usted tiene 30 días para

decidir si desea quedarse con la póliza nueva. A esto se le conoce

como el “período de prueba gratuito”. Este período de prueba

gratis de 30 días comienza cuando le emiten la póliza.
Sus derechos y 

protecciones Medigap

Sección 6

53
54

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Derechos y protecciones Medigap

(derechos de emisión garantizada)

Su derecho a comprar una póliza Medigap

En algunas situaciones, usted tiene el derecho a adquirir una póliza Medigap

fuera del período de inscripción abierto. A estos derechos se les conoce como

“protecciones Medigap.” También se les conoce como derechos de compra

garantizada porque la ley establece que las compañías de seguro deberán

venderle (emitir) una póliza aun si usted tiene problemas de salud.

En estas situaciones, las compañías de seguro:

• deben venderle una póliza Medigap,

• deben cubrir todas sus condiciones preexistentes (vea la página 29) y,

• no pueden cobrarle más por la póliza debido a sus problemas de salud

pasados o presentes.

En muchos casos, usted tiene estos derechos cuando tiene otra cobertura de

salud que cambia en algún aspecto. 

Nota: Si usted cancela su póliza Medigap, tal vez no pueda recuperarla

excepto en casos muy limitados.

Importante: En algunos casos, usted tiene el derecho de compra

garantizado si ha perdido cierto tipo de cobertura de salud. Guarde una

copia de toda la correspondencia, avisos y denegación de reclamos, con las

que pueda comprobar que ha perdido su cobertura. Guarde todo

documento que tenga su nombre. Además, guarde los sobres en que recibió

estos documentos con el sello del correo para corroborar las fechas de

envío. Tal vez deba mandar copias de los mismos cuando presente su

solicitud para comprar una póliza Medigap, como prueba de que ha

perdido su cobertura médica y que tiene el derecho a estas protecciones. 

Recuerde, es mejor solicitar una póliza Medigap antes que su seguro actual

termine. Usted puede solicitarla con anticipación mientras todavía esté en su

plan de salud y decidir que la cobertura de su póliza Medigap comience

cuando termine su seguro actual. De este modo evitará las faltas (“gaps”) de

cobertura del cuidado de su salud.

Las protecciones Medigap de esta sección provienen de la ley federal. Muchos

estados ofrecen más protecciones Medigap de las que establece la ley federal.

Su estado podría ofrecerle más pólizas o darle más tiempo para que solicite

una póliza Medigap cuando haya perdido su cobertura de salud. Llame al

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud o al Departamento

Estatal de Seguros (vea las páginas 85–86).

Si usted vive en

Massachussetts,

Minnesota o

Wisconsin, tiene

los mismos derechos de emisión

garantizada, pero

las pólizas son

diferentes. Si

tiene preguntas,

llame a su

Departamento

Estatal de

Seguros (vea las

páginas 85–86).

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
55

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap si pierde o cancela su cobertura de

salud (derechos de emisión garantizada)

Para obtener estas protecciones, usted debe cumplir con ciertas condiciones que aparecen a

continuación. Estos derechos son tanto para Medigap como para los planes Medicare SELECT.

Importante: Puede que en algunas circunstancias se aplique a su caso más de una situación.

Cuando esto ocurra, puede escoger la protección Medigap que le ofrezca la mejor opción de

pólizas.

Nota: Los Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE por sus siglas en

inglés) sólo están disponible en los estados que escogen ofrecerlo como parte de Medicaid. 

Si usted tiene Medicaid, una compañía de seguro puede venderle una póliza solamente en

ciertas situaciones (vea la página 75).

1 Está inscrito en un plan de Medicare que no es el Plan Original

de Medicare y, el plan se está retirando del programa Medicare o

ya no presta servicios en su zona.

2 Usted tiene un plan de salud grupal de empleador que está por

terminar.

3 Su cobertura médica termina porque usted se muda fuera del

área de servicio del plan.

4 Usted se inscribió en un plan Medicare Advantage o PACE

cuando fue elegible para Medicare por primera vez a los 65 años

y durante el primer año de su inscripción, decidió cambiarse al

Plan Original de Medicare.

5 Canceló su póliza Medigap para inscribirse en un plan Medicare

Advantage u Otro Plan de Salud de Medicare (o cambió a una

póliza Medicare SELECT), por primera vez. Usted se quedó en

este plan menos de un año y decidió volver a su plan anterior.

6 Su compañía de seguro Medigap declaró la quiebra y usted

perdió su cobertura médica o, su póliza Medigap termina sin

que sea su responsabilidad.

7 Usted cancela su plan Medicare Advantage o su póliza Medigap

porque la compañía no ha cumplido con las obligaciones

contractuales o ha utilizado argumentos engañosos.

8 Tiene una póliza Medigap que cubre los medicamentos recetados.

Quiere inscribirse en el nuevo plan de Medicare para recetas

médicas y cambiar a otra póliza Medigap que no cubra los

medicamentos recetados.

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62

Situación Lo protege si... Página
56

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap

SITUACIÓN #1: Usted está inscrito en un plan de Medicare que

no es el Plan Original de Medicare y, el plan se está retirando del

programa Medicare o ya no prestará servicios en su zona.

En esta situación, su Plan de Salud de Medicare le enviará una carta

informándole cuándo terminará su cobertura. La carta también le dirá

si hay otros planes de Medicare en su área. Si cambia a uno de estos

planes, no necesitará una póliza Medigap.

Sin embargo, si decide cambiar al Plan Original de Medicare, tendrá

derecho a comprar un plan A, B, C o F de Medigap (su estado quizá le

ofrezca más opciones) que se ofrece a la venta en su estado por una

compañía de seguro. 

Usted tendrá dos opciones cuando adquiera su póliza Medigap:

1. Retirarse de su Plan de Salud de Medicare en cualquier momento

a partir de la fecha en que recibió la carta de notificación final y

antes que termine su cobertura. Usted regresará automáticamente

al plan Original Medicare. Tendrá 63 días a partir de la fecha en

la que se retire de su plan para solicitar una póliza Medigap.

2. Quedarse en su Plan de Salud de Medicare hasta que termine su

cobertura. Usted regresará automáticamente al plan Original

Medicare cuando su cobertura termine. Tendrá 63 días a partir

de la fecha en la que termina su cobertura para solicitar una

póliza Medigap.

Importante: Tendrá derechos adicionales en la Situación #4 (vea la

página 59) o la Situación #5 (vea la página 60) si cumple con las

condiciones descritas en dichas situaciones. Si por el contrario, se

inscribe inmediatamente en otro plan Medicare Advantage, puede

quedarse en ese plan hasta un año y seguir teniendo los derechos

descritos en las Situaciones #4 y #5.
57

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

SITUACIÓN #2: La cobertura de su plan de salud grupal de

empleador termina.

En esta situación, usted está en el Plan Original de Medicare y también

un plan de salud de grupo de empleador o sindicato, incluida la

cobertura de COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación

Presupuestaria). Si tiene cobertura de salud de jubilado o de COBRA,

Medicare probablemente será el pagador primario y su plan el

secundario. Estos son sus derechos establecidos por la ley federal si

usted está en un plan que es el pagador secundario y pierde su

cobertura por alguna de estas razones:

• el empleador se retira del mercado

• el empleador deja de ofrecer el plan de salud 

• usted ya no es elegible para el plan de salud (por ejemplo, si la

cobertura la recibe de su cónyuge y se divorcian o su cónyuge fallece), o

• su cobertura de COBRA está terminando.

En esta situación usted tiene derecho a comprar una póliza Medigap A,

B, C o F (su estado tal vez le ofrezca más opciones) vendida por

cualquier compañía de seguro en su estado. Usted debe solicitarla

dentro de los 63 días siguientes a la situación descrita a continuación

que ocurra más tarde: 

• la fecha en que termina su cobertura,

• la fecha en el aviso donde le informan que termina su cobertura (si ha

recibido uno), o

• la fecha en que le denegaron su reclamo, si es la única manera de

saber que su cobertura ha terminado.

Guarde el aviso o denegación de pago que tenga su nombre. 

Le ayudará a probar que ha perdido su cobertura.

Importante: Si su empleador le ofrece la cobertura de COBRA (vea las

páginas 71–72) usted puede comprar una póliza Medigap

inmediatamente o esperar hasta que termine la cobertura de COBRA y

entonces tendrá otra vez derecho a adquirir una póliza Medigap.

Nota: Si tiene cobertura a través de su empleo actual (o el de su

cónyuge), probablemente el plan sea el pagador primario y Medicare el

secundario. En esta situación, las leyes estatales pueden variar. Si pierde

su cobertura de un plan que paga antes de Medicare, la ley estatal

podría darle derecho a comprar una póliza Medigap. Si desea más

información, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de

Salud (en las páginas 85–86).
58

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

SITUACIÓN #3: Su cobertura de salud termina porque se

mudó fuera del área de servicio de su plan.

Si tiene cobertura de un plan Medicare Advantage o está en el

programa PACE, y se muda fuera del área de servicio del plan, tendrá

que dar por terminada su cobertura. 

Si tiene una póliza Medicare SELECT puede quedársela porque tiene

el derecho de renovación garantizada. Sin embargo, porque se ha

mudado, tal vez no pueda usar los hospitales u otros proveedores de

salud de la lista de proveedores aprobados del plan. Conocida como la

“red” del plan. Por lo tanto, quizá le convenga cambiar de póliza

Medigap.

Tendrá derecho a comprar el plan A, B, C o F (su estado tal vez le

ofrezca más opciones) de Medigap que se ofrece a la venta en su

estado (si se muda dentro del mismo estado pero fuera del área de

servicio del plan), o en el estado a donde se muda, por cualquier

compañía de seguro.

Deberá informar a su plan que se va a mudar y darles la fecha en que

terminará su cobertura. Usted puede solicitar su póliza Medigap 60

días antes de la fecha en que termine su cobertura de salud. Recuerde,

deberá solicitar su póliza Medigap a más tardar a los 63 días después

que termine su cobertura de salud para obtener esta protección.

Importante: Si tiene PACE, vea la nota en la página 55.

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
59

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

SITUACIÓN #4: Usted se inscribió en un plan Medicare

Advantage o PACE cuando fue elegible para Medicare por

primera vez a los 65 años, y durante el primer año de su

inscripción decidió cambiarse al Plan Original de Medicare.

Usted tiene derecho a comprar cualquier póliza Medigap ofrecida a

la venta en su estado por cualquier compañía de seguro. Deberá

informar a su plan que quiere retirarse y darles la fecha en que desea

que termine su cobertura. Esta fecha debe estar dentro del año de su

inscripción al plan. Tendrá desde 60 días antes que termine su

cobertura hasta 63 días calendario después que termine la misma

para solicitar una nueva póliza Medigap.

Sus derechos de acuerdo a esta situación pueden extenderse por 12

meses adicionales si el plan al que se afilió primero se retira del

programa Medicare o deja de prestar servicios en su zona, antes que

se haya cumplido el año de su inscripción, Y usted se inscribe

inmediatamente en otro plan Medicare Advantage o PACE.

Importante: Si tiene PACE, vea la nota en la página 55.
60

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

SITUACIÓN #5: Usted canceló su póliza Medigap para

inscribirse en un plan Medicare Advantage o en otro Plan de

Salud de Medicare (o para cambiar a una póliza Medicare

SELECT) por primera vez. Usted ha estado en el plan menos

de un año y ahora quiere volver al plan anterior.

Usted tiene derecho a regresar a su póliza Medigap anterior,

siempre y cuando la misma compañía de seguro aún la ofrezca a

la venta. Tendrá que informar al plan Medicare Advantage, al

otro Plan de Salud, o a Medicare SELECT que quiere retirarse y

darles la fecha para finalizar su cobertura. Esta fecha deberá ser

antes que cumpla un año de permanencia en el plan.

Si la póliza Medigap que usted tenía ya no está disponible, tendrá

derecho a adquirir los planes A, B, C, o F (su estado tal vez le

ofrezca más opciones) ofrecidos a la venta en su estado por

cualquier compañía de seguro. Tendrá desde 60 días antes que

termine su cobertura hasta 63 días calendario después que

termine la misma para solicitar una nueva póliza Medigap.

Si su póliza Medigap antigua incluía la cobertura de recetas

médicas, usted tiene derecho a regresar a la misma póliza si es

vendida en su estado por la misma compañía de seguro, pero ya

no puede recuperar su cobertura de recetas médicas. Aun si esa

póliza está disponible, usted tiene derecho de adquirir un plan de

Medigap A, B, C, F, K o L vendido en su estado por cualquier

compañía de seguro. Tendrá desde 60 días antes que termine su

cobertura hasta 63 días calendario después que termine la misma

para solicitar una nueva póliza Medigap.

Sus derechos de acuerdo a esta situación pueden extenderse por

12 meses adicionales si el plan al que se afilió primero se retira

del programa Medicare o deja de prestar servicio en su zona,

antes que se haya cumplido el año de su inscripción, Y usted se

inscribe inmediatamente en otro plan Medicare Advantage o en

otro Plan de Salud de Medicare.
61

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

SITUACIÓN #6: Su compañía de seguro Medigap se declaró

en quiebra y perdió su cobertura médica o, su póliza Medigap

termina sin que sea su responsabilidad.

Usted tiene derecho a comprar una de las pólizas Medigap A, B, C o

F (su estado tal vez le ofrezca más opciones) que se vendan en su

estado por cualquier compañía de seguro. Usted tendrá hasta 63 días

calendario desde que termina su cobertura médica, para solicitar una

nueva póliza Medigap. Dado que las pólizas Medigap tienen

renovación garantizada, la única manera para que pierda su

cobertura Medigap por lo general sería si la compañía de seguro se

declara en bancarrota o que la misma termine por algún motivo que

no sea de su responsabilidad.

SITUACIÓN #7: Usted cancela su plan Medicare Advantage o

su póliza Medigap porque la compañía no ha cumplido con las

obligaciones contractuales o ha utilizado argumentos engañosos.

En esta situación, usted cancela el plan Medicare Advantage

porque no cumplió sus obligaciones contractuales. Por ejemplo, la

compañía no paga sus reclamaciones o utilizó argumentos

engañosos para convencerlo que compre la póliza. Generalmente,

para obtener este derecho, deberá haber presentado una queja

formal al plan de salud, Medicare o al Departamento Estatal de

Seguros (vea las páginas 85–86) y, haber recibido una decisión

favorable para usted porque el plan estaba en falta.

Usted tiene derecho a comprar un plan Medigap A, B, C, o F (su

estado tal vez le ofrezca más opciones) que se ofrezca a la venta en

su estado por cualquier compañía de seguro. Deberá informar a su

plan que quiere retirarse y darles la fecha en que desea que termine

su cobertura. Tendrá hasta 63 días calendario desde que termina su

cobertura médica para solicitar una nueva póliza Medigap.
62

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

SITUACIÓN #8: Usted tiene una póliza Medigap que cubre

los medicamentos recetados. Quiere inscribirse en el nuevo plan

de Medicare para recetas médicas y cambiar a otra póliza

Medigap que no cubra los medicamentos recetados.

Si usted se inscribe en un plan de Medicare de recetas médicas,

podrá quedarse con su póliza Medigap. Debe pedirle que retire el

beneficio de recetas médicas a partir de la fecha en que entre en

vigencia su plan de recetas médicas de Medicare, y la prima de su

póliza Medigap será reajustada. Si se inscribe en un plan de

Medicare de recetas médicas para el 15 de mayo de 2006,

también tendrá derecho a cambiar su póliza actual por una póliza

A, B, C, F (incluida la póliza F con opción de deducible alto), K

o L que sean vendidas por su compañía de seguro Medigap. Sin

embargo, sólo tiene este derecho garantizado si compra la póliza a

la misma compañía de seguro. Si solicita la nueva póliza a otra

compañía, podrían utilizar su historial clínico para determinar si

le otorgan la póliza (“medical underwriting”).

Tendrá hasta 63 días calendario para solicitar una nueva póliza

Medigap, después que su cobertura Medicare de recetas 

médicas comience.

Si se inscribe en un plan de Medicare para recetas médicas

después del 15 de mayo de 2006, tal vez no pueda adquirir otra

póliza Medigap de su compañía de seguro actual, a menos que su

estado tenga una ley que la obliga.

Importante: A partir del 1 de enero de 2006, no se podrán

vender nuevas pólizas Medigap que ofrezcan el beneficio de

recetas médicas.

Si usted tiene una póliza Medigap que cubre los medicamentos

recetados, recibirá un aviso de su compañía de seguro Medigap

para el 15 de noviembre de cada año. Este aviso le informará 

sobre sus opciones para obtener cobertura de recetas médicas.

Léalo atentamente y evalúe sus opciones antes de tomar 

cualquier decisión.

En las páginas 38–40 encontrará más información sobre los

planes de Medicare para recetas médicas.
63

Sección 6: Derechos y protecciones Medigap

Protecciones Medigap (continuación)

Aviso especial para las personas con

Medicare menores de 65 años:

En la mayoría de los casos, la ley federal no obliga a las compañías

de seguro a vender pólizas Medigap a personas menores de 65 años.

Sin embargo, si la compañía de seguro le vende una póliza a

personas menores de 65 años, ya sea voluntariamente o porque la ley

así lo indica y, SI usted se encuentra en alguna de las situaciones

descritas en las páginas 56–62, la compañía de seguro tendría que

ofrecerle esa póliza Medigap.

Nota: Si se encuentra en una situación por la cual tiene derecho a

recuperar su antigua póliza Medigap y la misma incluía la cobertura

de recetas médicas, no podrá recuperar la parte de la póliza que

cubre los medicamentos recetados.

Dónde puede obtener más información

sobre las protecciones Medigap

• Comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros

de Salud (vea las páginas 85–86), para asegurarse de que cumple

con los requisitos establecidos para las protecciones Medigap.

También podrán ayudarle a encontrar la póliza Medigap que

responda mejor a sus necesidades.

• Comuníquese con el Departamento Estatal de Seguros (vea las

páginas 85–86), si le niegan cobertura Medigap en cualquiera de

las situaciones mencionadas.
Notas

64

“Utilicé esta sección para

averiguar sobre mis

protecciones Medigap.”
Las pólizas Medigap y

la discapacidad o ESRD

Sección 7

65
66

Sección 7: Las pólizas Medigap y la discapacidad o ESRD

Pólizas Medigap para los beneficiarios menores de

65 años elegibles para Medicare debido a una

discapacidad o porque padecen de Enfermedad

Renal en Etapa Final (ESRD pos sus siglas en inglés

Usted podrá obtener los beneficios de Medicare antes de los 65 años debido a 

• Una incapacidad, o

• ESRD (insuficiencia renal permanente con tratamiento de diálisis o

trasplante de riñón.

Si es menor de 65 años y está incapacitado o sufre de ESRD, quizá no le

será posible adquirir la póliza Medigap que usted quiere (o cualquier póliza

Medigap) hasta que cumpla 65 años. La ley federal no exige a las compañías

de seguro que vendan pólizas Medigap a personas menores de 65 años. Sin

embargo, algunos estados las obligan a vender una póliza Medigap en ciertas

circunstancias (durante un período de inscripción abierto a Medigap

limitado), inclusive si es menor de 65 años (vea las páginas 56–62). Estos

estados aparecen a continuación. Si tiene preguntas, llame al Programa

Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las páginas 85–86).

Al momento de imprimir esta guía, los estados siguientes obligaban a las

compañías de seguro a vender por lo menos una póliza Medigap a los

beneficiarios de Medicare menores de 65 años:

Aun si su estado no aparece en la lista, algunas compañías de seguro venden

voluntariamente pólizas Medigap a personas menores de 65 años (vea las

páginas 56–62). Independientemente que su estado obligue a las compañías

de seguro a venderle una póliza, las pólizas Medigap vendidas a personas

menores de 65 años pueden costar más que las vendidas a personas mayores

de 65 años. Sin embargo, algunos estados obligan a que se les brinde a las

personas menores de 65 años que compran una póliza Medigap, el mejor

precio disponible durante el período abierto de inscripción a Medigap.

Recuerde, si usted vive en un estado que tiene un período abierto de

inscripción Medigap para personas menores de 65 años, igualmente tendrá

otro período abierto de inscripción cuando cumpla 65 años. Podría tener otras

opciones de pólizas Medigap u obtener primas más bajas en ese momento.

• California

• Colorado

• Connecticut

• Hawaii

• Kansas

• Louisiana

• Maine

• Maryland

• Massachusetts

• Michigan

• Minnesota

• Mississippi

• Missouri

• New

Hampshire

• New Jersey

• New York

• North Carolina

• Oklahoma

• Oregon

• Pennsylvania

• South Dakota

• Texas

• Vermont

• Washington

• Wisconsin 

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
67

Sección 7: Las pólizas Medigap y la discapacidad o ESRD

Pólizas Medigap para los beneficiarios menores

de 65 años elegibles para Medicare debido a una

discapacidad o porque padecen de Enfermedad

Renal en Etapa Final (ESRD pos sus siglas en

inglés) (continuación)

Además, si se inscribe en un plan Medicare Advantage u otro Plan de

Salud de Medicare y termina su cobertura, tal vez tenga derecho a

comprar una póliza Medigap. Si tiene preguntas, llame al Programa

Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea las páginas 85–86).

Pólizas Medigap para personas de 65 años o

mayores que son elegibles para Medicare

por una discapacidad o porque padecen de

Enfermedad Renal en Etapa final (ESRD por

sus siglas en inglés)

Los primeros 6 meses después de haber cumplido los 65 años y estar

inscrito en la Parte B de Medicare, serán su período de inscripción

abierto a Medigap, sin importar que haya tenido la Parte B de

Medicare antes de cumplir 65 años. Durante este tiempo:

• podrá comprar cualquier póliza Medigap a cualquier compañía 

de seguro, y

• las compañías de seguro no podrán negarse a venderle una póliza

Medigap debido a su incapacidad o cualquier otro problema de

salud, o cobrarle una prima más alta (según su estado de salud) que

las de otras personas que tienen 65 años.

Cuando usted adquiere una póliza durante el período abierto de

inscripción a Medigap, la compañía de seguros deberá acortar el

período de espera por sus condiciones preexistentes en proporción a

su cobertura acreditable. Si usted ha tenido Medicare (Parte A y/o B)

por más de 6 meses, antes de cumplir 65 años, no tendrá un período

de espera por condiciones preexistentes porque Medicare cuenta

como cobertura acreditable (vea la página 30 si desea más

información sobre la cobertura acreditable).
68

Sección 7: Las pólizas Medigap y la discapacidad o ESRD

El derecho de los beneficiarios de

Medicare discapacitados a suspender su

póliza Medigap

Si tiene menos de 65 años, tiene Medicare, una póliza Medigap

y un seguro médico grupal de empleador, usted tiene derecho a

“suspender” su póliza Medigap. Dejará de tener cobertura de

Medigap y no tendrá que pagar su prima mensual mientras esté

inscrito en el seguro grupal de empleador suyo o de su cónyuge.

Cuando se inicie nuevamente su cobertura de Medigap, tendrá

que pagar su prima mensual. No tendrá que pagar más de lo que

hubiese pagado si nunca hubiese suspendido la póliza.

Si, por alguna razón, pierde la cobertura de plan de salud grupal

de empleador, puede recobrar su póliza Medigap. Deberá

notificar a su compañía de seguro que quiere retomar su póliza

Medigap dentro de los 90 días de haber perdido la cobertura de

grupo de su empleador. Si su póliza Medigap incluía la cobertura

de recetas médicas, usted puede recuperar su antigua póliza pero

sin la cobertura de medicamentos recetados.

Sus beneficios y primas de Medigap comenzarán nuevamente el

día en que termine su cobertura de salud grupal de empleador.

La póliza Medigap deberá tener los mismos beneficios y primas

que tendría si nunca hubiera suspendido su cobertura. Su

compañía de seguro Medigap no podrá negarle cobertura por

ninguna condición preexistente (problema de salud) que tenga

(vea la página 29). Entonces, si está incapacitado y trabaja,

puede gozar de los beneficios del seguro de empleador sabiendo

que podrá recuperar su póliza Medigap cuando la necesite.

“No estaba

seguro de poder

comprar una

póliza Medigap

de modo que

llame a mi

Programa

Estatal de

Asistencia sobre

Seguros de

Salud. Ellos me

ayudaron

mucho y

respondieron a

todas mis

preguntas.”
Otras maneras de

pagar los costos del

cuidado de su salud

Sección 8

69
70

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

Otros seguros y maneras de pagar

los costos del cuidado de su salud

Existen otros tipos de cobertura de salud, además de Medigap, que

pueden pagar los gastos de salud que no están cubiertos por

Medicare. El cuadro en las páginas 71–77 describe algunos de los

tipos de seguros y otras formas de pagar por sus gastos médicos:

Página(s)

Cobertura de COBRA .................................................... 71–72

Tarjeta de descuento para medicamentos recetados ................ 72

Cobertura al empleado o jubilado de un empleador o 

sindicato ............................................................................ 73

Centros de salud aprobados federalmente (FQHC) ................ 73

Servicios de cuidado en el hogar y en la comunidad/Programas 

de exención (HCBS) .......................................................... 73

Seguro de indemnización de hospital...................................... 74

Seguro de salud a largo plazo.................................................. 74

Medicaid .......................................................................... 74–75

Programas de Ahorros de Medicare (ayuda para pagar 

las primas de Medicare) ...................................................... 75

Beneficios para retirados militares (TRICARE) ...................... 76

PACE (Programa de cobertura total de salud para ancianos) .. 76

Programas de recetas médicas y otros programas de ayuda...... 76

Seguro de enfermedad específica ............................................ 77

Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) ...... 77

Beneficios para veteranos ........................................................ 77
71

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

COBRA

(“Continuación de

cobertura” según la Ley

Consolidada de

Conciliación

Presupuestaria), podría

otorgar a usted y a sus

dependientes el

derecho a conservar su

seguro médico

temporalmente si:

• usted pierde su

empleo,

• le reducen las horas

de trabajo,

• deja su empleo

voluntariamente, o

• su empleador se

declara en

bancarrota.

COBRA también

podría ayudar a sus

dependientes a

mantener

temporalmente su

cobertura de salud si

usted fallece y a su

cónyuge a mantener el

seguro médico si se

divorcia.

Si usted tiene un seguro médico a través de su empleador o un plan

médico para jubilados y pierde su cobertura por algunos de los motivos

citados en la columna de la izquierda, COBRA le permitirá conservar la

cobertura por un tiempo más. Sin embargo, si también tiene Medicare,

debe saber cómo COBRA podría afectar algunas de sus opciones de

Medicare y Medigap.

Si tiene COBRA antes que Medicare entre en vigencia

Si usted ya tiene cobertura de COBRA al inscribirse a Medicare, su

empleador podría terminar su cobertura COBRA o cambiar el lapso de

tiempo de cobertura de su cónyuge. 

Sin embargo, si tiene la oportunidad de conservar por un tiempo la

cobertura COBRA, tal vez piense que le conviene más quedarse con

COBRA que pagar la prima de la Parte B de Medicare. Esto es lo que

debe considerar:

• Cuando tenga derecho a Medicare a los 65 años, tendrá un “Período de

Inscripción Inicial” para la Parte B. Algunas personas que siguen

trabajando prefieren esperar y tener un “Período de Inscripción Especial”

cuando dejen de trabajar. Sin embargo, si usted o su cónyuge no están

trabajando, tendrá que pagar más por la Parte B si se inscribe después del

“Período de Inscripción Inicial”. De modo que le conviene analizar por

cuánto tiempo podrá mantener la cobertura de COBRA y si tal vez no

sería mejor que se inscriba en la Parte B ahora.

• Cuando se inscriba en la Parte B, independientemente del momento en

que lo haga una vez que ha cumplido 65 años, dará comienzo a un

período abierto de inscripción a Medigap de 6 meses. Una vez que este

período comience no podrá cambiarse. Si se queda con la cobertura de

COBRA y se inscribe en la Parte B pero decide esperar hasta después de

su período abierto de inscripción para comprar una póliza Medigap, tal

vez tenga inconvenientes para conseguirla si tiene problemas de salud.

• Una vez que haya terminado el período abierto de inscripción, la única

forma de tener derechos de compra garantizados es si tiene las

“Protecciones Medigap”. (Vea Protecciones Medigap, Situación #2 en

la página 57.)

Independientemente de lo que decida, necesita tener en cuenta los

períodos para obtener cada tipo de cobertura:

• COBRA–tiene 60 días para inscribirse a partir del día en que pierde su

seguro de empleador o del día en que recibe el aviso informándole que

tiene derecho a la cobertura de COBRA, el que ocurra más tarde.

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan
72

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

COBRA (continuación)

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan

Independientemente de lo que decida, necesita tener en cuenta los

períodos para obtener cada tipo de cobertura: (continuación)

• Su Período de Inscripción Inicial a la Parte B comienza tres

meses antes que cumpla 65 años.

• Su Período de Inscripción Abierto de Medigap es el período de

seis meses a partir del primer día del mes en que se inscribió en la

Parte B de Medicare y tiene 65 años o más. Durante este período

tiene derecho a comprar cualquier póliza Medigap.

• Protecciones Medigap–tiene 63 días para comprarla una vez que

se enteró que su seguro de empleador ha terminado.

• Si decide inscribirse en un plan Medicare Advantage u otro Plan

de Salud de Medicare en lugar del Plan Original de Medicare,

podría haber un límite para los períodos en que puede inscribirse.

Puede que usted tenga una tarjeta de descuento para recetas médicas

aprobada por Medicare. A pesar de que ya no puede obtenerlas, son

válidas hasta el 15 de mayo de 2006 o hasta que usted se inscriba en

un plan para recetas médicas de Medicare, lo que ocurra primero. 

Si desea más información sobre las tarjetas de descuento, visite

www.medicare.gov. Seleccione “Herramientas de búsqueda” en la

parte superior de la página o llame al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llama al

1-877-486-2048.

Las tarjetas de descuento y las pólizas Medigap

Tal vez usted ya tenga una tarjeta de descuento de su póliza

Medigap. Esta tarjeta no es un seguro pero puede reducir sus costos

de medicamentos.

Las tarjetas de

descuento para recetas

médicas pueden ayudar 

a los beneficiarios a

ahorrar dinero en sus

medicamentos recetados.
73

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

La cobertura al

empleado o jubilado de

un empleador o

sindicato puede ayudar 

a los empleados o sus

cónyuges que tienen o

tenían seguro médico de

un empleador o

sindicato presente o

pasado.

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan

En algunos casos, usted o su cónyuge podrían recibir cobertura de

salud tomando como base el empleo anterior o actual suyo o de su

cónyuge. A esto se le conoce como “cobertura de empleador.” 

Algunos empleadores o sindicatos podrían permitirle a usted o a su

cónyuge continuar con su seguro de salud una vez que el empleo haya

terminado. A esto se le conoce como “cobertura de retirado/jubilado.”

Si usted tiene este tipo de cobertura de un empleador o sindicato,

ellos podrían cambiar los beneficios o las primas y hasta podrían

cancelar la cobertura si así lo decidieran.

Si usted (o su cónyuge) está trabajando y tiene un seguro médico

grupal a través de su empleo actual, hay ciertas cosas especiales a tener

en cuenta relacionadas con la Parte B y las pólizas Medigap. Vea la

información sobre el período de inscripción abierto de Medigap en

las páginas 26–28.

La cobertura de empleado o jubilado y Medigap

Si tiene cobertura de empleado o jubilado y termina, tal vez tenga

derecho a comprar una póliza Medigap. Usted podría recibir un aviso

o una denegación de pago de un reclamo, informándole que su

cobertura ha terminado. Tiene 63 días corridos desde la fecha en que

termina su cobertura o de la fecha de recibo del aviso o denegación

de pago para solicitar una póliza Medigap (vea las Protecciones

Medigap, Situación #2 en la página 57).

Los FQHC son centros de salud especiales, generalmente localizados

en áreas urbanas o rurales que pueden brindar servicios de salud a un

costo más bajo. Algunos FQHC son centros de salud comunitarios,

clínicas FQHC tribales, clínicas rurales certificadas, centros

migratorios de salud, y programas de atención médica para personas

sin hogar.

Los programas HCBS están disponibles para algunas personas con

Medicaid. Ofrecen servicios y programas que le ayudan a recibir

cuidado en su hogar y en la comunidad. Algunos ejemplos incluyen,

servicios del hogar, cuidado personal, cuidado diurno para adultos,

comidas y transporte. Este programa le permite mantenerse

independiente

Los centros de salud

aprobados federalmente

(FQHC por sus siglas 

en inglés) pueden 

ayudar a los beneficiarios

que viven cerca del FQHC.

Servicios de cuidado en

el hogar y en la

comunidad/Programas

de exención (HCBS por

sus siglas en inglés)

pueden ayudar 

a ciertos ancianos y

discapacitados.
74

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

El seguro de

indemnización de

hospital puede

ayudarle a pagar hasta

un cierto número de

días de hospitalización.

El seguro de cuidado

a largo plazo puede

ayudarle

a pagar por el cuidado

de su salud, cuidado

personal y las

actividades cotidianas,

como bañarse, vestirse,

usar el baño y comer.

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan

Este tipo de seguro paga una cantidad fija de dinero por cada día

de internación. Usted no necesita este seguro si su seguro médico o

su póliza Medigap ya paga por este tipo de cuidado. Este seguro no

cubre las faltas de cobertura de Medicare. Por lo general paga

además de su seguro médico.

El seguro de cuidado a largo plazo es un seguro vendido por una

compañía privada y generalmente cubre el cuidado médico y el

cuidado no médico. Asegúrese de elegir la póliza de cuidado a largo

plazo que responda mejor a sus necesidades. 

Si desea información sobre este tipo de seguro, obtenga una copia

gratis de “Una guía para la compra de un seguro a largo plazo” de

su Departamento Estatal de Seguros (vea las páginas 85–86) o de la

National Association of Insurance Commissioners, 

2301 McGee Street, Suite 800, Kansas City, MO 64108-3600.

También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguros de Salud (vea las páginas 85–86).

Medicaid ayuda a pagar sus gastos médicos. Dado que Medicaid es

un programa conjunto federal y estatal, la cobertura de los servicios

varía en cada estado. 

Las personas que tienen Medicaid pueden obtener cobertura para

enfermería en el hogar y cuidado en el hogar que no esté cubierto

por Medicare.

Si tiene Medicare y Medicaid, a partir del 2006, recibirá el

beneficio de recetas médicas a través de los planes de Medicare en

lugar de Medicaid.

Medicaid y Medigap

Si tiene una póliza Medigap y luego obtiene cobertura de Medicaid,

hay algunas cosas que debe saber:

• Usted puede poner su póliza Medigap en “suspenso” dentro de

los 90 días de haber recibido Medicaid.

• Mientras la póliza Medigap esté suspendida no tendrá que pagar

la prima mensual.

Medicaid puede

ayudar 

a las personas de bajos

ingresos y recursos

limitados.
75

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

Medicaid

(continuación)

Programas de

Ahorros de Medicare

(ayuda de Medicaid

para pagar las primas

de Medicare) puede

ayudar a los

beneficiarios de bajos

ingresos y recursos

limitados.

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan

• Su póliza Medigap no pagará los beneficios mientras esté

suspendida.

• Usted puede suspenderla hasta dos años.

• Al final de la suspensión, puede retomarla sin tener que

responder a preguntas sobre su historial clínico (“medical

underwriting”) o un período de espera por condiciones

preexistentes.

• A partir del 1 de enero de 2006, si suspende su póliza Medigap y

la misma incluye la cobertura de medicamentos recetados, podrá

recuperar la misma póliza pero sin el beneficio de recetas

médicas.

Si necesita ayuda para decidir sobre la suspensión de su póliza, llame a

su Oficina Estatal de Ayuda Médica. Si necesita el número de teléfono

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Si tiene preguntas

sobre la suspensión de su póliza, llame a su compañía de seguro.

Si ya tiene un seguro médico del programa estatal Medicaid, la

compañía de seguro sólo podrá venderle una póliza Medigap en ciertas

situaciones

• Si Medicaid paga por la prima de la póliza Medigap, o 

• Si Medicaid sólo paga por la prima de la Parte B de Medicare.

En cualquier otra situación, es ilegal que cualquier compañía de seguro

le venda una póliza Medigap si usted recibe beneficios de Medicaid.

Estos programas pueden ayudar a pagar sus primas de Medicare y,

en algunos casos, también podrían pagar sus deducibles y coseguro

de Medicare. Para participar en este programa debe cumplir con

ciertos requisitos.

Tal vez estos programas no estén disponibles en Guam, Puerto Rico,

las islas Vírgenes, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana.

Para más información y para averiguar si estos programas están

disponibles en su zona, llame a su Oficina Estatal de Ayuda

Médica. Si necesita el número de teléfono llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Dado que el nombre de

estos programas podría variar en cada estado, pida información

sobre los Programas de Ahorros de Medicare.
76

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan

TRICARE es un programa que brinda cobertura médica a quienes

reúnen los requisitos. El programa TRICARE incluye: TRICARE

Prime, TRICARE Extra, TRICARE Standard y TRICARE for Life

(TFL por sus siglas en inglés).

Si usted reúne los requisitos, obtendrá todos los beneficios cubiertos

del Plan Original de Medicare más todos los beneficios de TFL.

Si desea más información, llame al 1-800-538-9552 o visite

www.tricare.osd.mil por Internet.

El programa PACE (por sus siglas en inglés) combina servicios de

salud, sociales y de atención a largo plazo para personas frágiles.

PACE podría ser una opción mejor que un asilo de ancianos.

PACE se encuentra disponible solo en los estados que han

escogido ofrecerlo a través de Medicaid. Si vive en uno de esos

estados, tiene Medicare y es elegible para PACE, puede recibir (si

lo decide) los beneficios de Medicare a través de PACE.

Para averiguar si reúne los requisitos para PACE, si hay un programa

PACE en su área, o si desea más información, llame a su Oficina

Estatal de Ayuda Médica. Si necesita el número de teléfono llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY

deberán llamar al 1-877-486-2048, o visitar www.medicare.gov o

www.cms.hhs.gov/pace/pacesite.asp por Internet.

Algunos estados tienen programas que pueden ofrecer

medicamentos a bajo costo o gratis. También podrían tener otros

programas que ayuden a pagar los gastos del cuidado de la salud.

Para ser elegible debe cumplir con ciertos requisitos. Si desea más

información, visite www.medicare.gov por Internet y seleccione

“Herramientas de búsqueda” en la parte superior de la página. O,

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de

TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

PACE (Programa de

cobertura total de

salud para ancianos)

puede ayudar 

a las personas delicadas

de salud que vivan en el

área de servicio de

PACE.

Los programas de

recetas médicas y

otros programas de

ayuda pueden ayudar 

a las personas a

obtener medicamentos

gratis o con descuento.

Beneficios para

militares retirados

(TRICARE) pueden

ayudar a los militares

en actividad o

retirados y sus familias.
Los beneficios para

veteranos pueden

ayudar a las personas

que han prestado algún

servicio militar o son

veteranos de guerra.

77

Sección 8: Otras maneras de pagar los costos del cuidado de su salud

Otros tipos de seguro

y formas de pagar sus

gastos médicos

Cómo funcionan

Esta clase de seguro paga los beneficios por la atención a una sola

enfermedad, como lo es el cáncer, o un conjunto de enfermedades.

Por lo general debe comprar este seguro antes que la enfermedad sea

diagnosticada o tratada. 

Este seguro no cubre las faltas (“gaps”) de cobertura de Medicare. 

Por lo general paga además de su seguro médico.

Algunos estados ofrecen de manera gratuita o a muy bajo costo un

seguro médico para los niños no asegurados de familias que no

reúnen los requisitos para obtener Medicaid. Si desea más

información sobre este programa estatal, visite

www.cms.hhs.gov/home/schip.asp por Internet. 

El Departamento de Asuntos para Veteranos estadounidense ofrece

beneficios médicos y otro tipo de beneficios y servicios a los

miembros que reúnan los requisitos. Si desea más información,

llame al Departamento de Asuntos para Veteranos de los EE.UU.

(“U.S. Department of Veterans Affairs”) al 1-800-827-1000.

El Programa Estatal de

Seguro Médico para

Niños (SCHIP) puede

ayudar a los niños

menores de 19 años sin

seguro médico y algunos

adultos.

El seguro de

enfermedad específica

puede ayudar a las

personas que padecen de

cierto tipo de

enfermedades.
Notas

78

“Utilicé esta sección para averiguar

sobre las distintas formas de pagar

por el cuidado de mi salud.”
Pólizas Medigap

en Massachussetts,

Minnesota y

Wisconsin

Sección 9

79
80

Sección 9: Pólizas Medigap en Massachussetts, Minnesota y Wisconsin

Beneficios básicos

Parte A de Medicare: Deducible de

ingreso en el hospital

Parte A de Medicare: Coseguro del

Centro de Enfermería Especializada

Parte B de Medicare: Deducible

Emergencia durante viaje al

extranjero

Ingreso en un hospital de 

salud mental

Beneficios estatales obligatorios

(prueba anual Papanicolau y

mamografía. Consulte su plan para

otros servicios obligatorios.)

Beneficios básicos incluidos en todos los planes:

• Internación: Paga el coseguro de la Parte A de Medicare y 365 días adicionales de

internación una vez en la vida, cuando acabe la cobertura de Medicare.

• Costos médicos: Paga el coseguro de la Parte B de Medicare (generalmente el 20%

de la cantidad aprobada por Medicare).

• Sangre: Paga por las tres primeras pintas de sangre al año.

Beneficios Medigap Plan 

60 días 

por año

120 días por año

de beneficio

✓ ✓

✓ ✓

✓

✓

✓

✓

Para más información sobre estas pólizas llame al Departamento Estatal de Seguros (vea las

páginas 85–86) o visite www.medicare.gov por Internet y seleccione “Herramientas de

búsqueda” en la parte superior de la página.

Nota: Las marcas en el cuadro indican que el beneficio está cubierto por el plan.

básico

Suplemento

Plan 1

Massachusetts—Cuadro de planes Medigap 

estandarizados
Sección 9: Pólizas Medigap en Massachussetts, Minnesota y Wisconsin

Beneficios básicos

Parte A de Medicare Deducible

de ingreso en el hospital

Parte A de Medicare: Coseguro 

del Centro de Enfermería 

Especializada

Parte B de Medicare: Deducible

Emergencia durante viaje al 

extranjero

Servicios ambulatorios de salud mental 

Tarifas comunes y acostumbradas

Cuidado preventivo

Recuperación en el hogar

Terapia física

Cobertura en un país extranjero

Beneficios estatales obligatorios (equipo y 

suministros para diabéticos, evaluación de 

cáncer de rutina, cirugía reconstructiva y 

vacunas.)

Beneficios básicos incluidos en todos los planes:

• Internación: Paga el coseguro de la Parte A de Medicare.

• Costos médicos: Paga el coseguro de la Parte B de Medicare (generalmente el

20% de la cantidad aprobada por Medicare)

• Sangre: Paga por las tres primeras pintas de sangre al año.

50% 50%

✓ ✓

✓ ✓

80%*

✓

✓

✓

* La póliza paga el 100% después que usted haya gastado $1000 de su bolsillo por año.

Nota: Las marcas en el cuadro indican que el beneficio está cubierto por el plan.

✓

80%

✓

80%*

20% 20%

80%*

• Parte A de Medicare:

Deducible de ingreso

en el hospital

• Parte B de Medicare:

Deducible 

• Tarifas comunes y

acostumbradas

• Cuidado preventivo

• Recuperación en el

hogar

Las compañías de

seguros están

autorizadas a ofrecer

seis opciones

adicionales que

pueden agregarse al

plan básico. Usted

puede elegir una o

todas para diseñar un

plan de Medigap que

responda a sus

necesidades.

Minnesota—Cuadro de planes Medigap 

estandarizados

✓ ✓

81

Opciones

adicionales

Beneficios Medigap Plan

básico

Plan básico

extendido
82

Beneficios básicos

Parte A de Medicare: 

Coseguro del Centro de 

Enfermería Especializada

Ingreso en un hospital 

de salud mental

Cuidado de salud en 

el hogar

Servicios ambulatorios 

de salud mental

Sección 9: Pólizas Medigap en Massachussetts, Minnesota y Wisconsin

Opciones adicionales

• Deducible de Parte A de

Medicare

• Cuidado en el hogar adicional

(365 visitas incluidas las que

cubre Medicare).

• Deducible de la Parte B de

Medicare

• Cargos excesivos de la Parte B

de Medicare

• Viajes al exterior 

Las compañías de seguros están

autorizadas a ofrecer opciones

adicionales para una póliza

Medigap.

Beneficios básicos incluidos en todos los planes: 

• Internación: Paga el coseguro de la Parte A de Medicare. 

• Costos médicos: Paga el coseguro de la Parte B de Medicare (generalmente

el 20% de la cantidad aprobada por Medicare).

• Sangre: Paga por las tres primeras pintas de sangre al año. 

Para más información sobre estas pólizas llame al Departamento Estatal de Seguros (vea las

páginas 85–86) o visite www.medicare.gov por Internet y seleccione “Herramientas de

búsqueda” en la parte superior de la página.

Nota: Las marcas en el cuadro indican que el beneficio está cubierto por el plan.

Beneficios Medigap Plan básico

175 días de por vida

además de los que 

cubre Medicare

✓

✓

✓

40 visitas además de las

que paga Medicare

Wisconsin—Cuadro de planes Medigap 

estandarizados
Sección 10

Para más información

83
84

Sección 10: Para más información

En las páginas 85–86 encontrará los números de teléfono del

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud y del

Departamento Estatal de Seguros. Estos números de teléfono eran

correctos al momento de su impresión, pero pueden cambiar. Si

desea los números más actualizados, visite www.medicare.gov por

Internet y seleccione “Herramientas de búsqueda” en la parte

superior de la página. O llame al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al

1-877-486-2048.

Dónde puede obtener más información

• Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud

(vea las páginas 85–86) para obtener ayuda

• para comprar una póliza Medigap o un seguro de

cuidado a largo plazo,

• para lidiar con denegaciones de pago o apelaciones,

• relacionada con sus derechos y protecciones de

Medicare,

• para seleccionar un plan de salud de Medicare,

• para decidir si suspende su póliza Medigap, o

• con sus preguntas sobre las facturas de Medicare.

• Llame a su Departamento Estatal de Seguros (vea las

páginas 85–86) si tiene preguntas sobre las pólizas

Medigap que se venden en su zona o con cualquier

problema relacionado con su seguro.

Dónde llamar si tiene preguntas sobre

Medicare

Si tiene preguntas sobre Medicare, llame al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los representantes de servicio al cliente están

disponibles 24 horas al día, siete días por semana. Los usuarios de

TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. 

Las palabras en

verde están

definidas en las

páginas 88–92.
85

Sección 10: Para más información

Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente. Incluye números

telefónicos para su información. Para la información más reciente de

números telefónicos, por favor, visite la sección Contactos Útiles en

nuestro sitio web en la Internet. Gracias.
86

Sección 10: Para más información

Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente. Incluye números

telefónicos para su información. Para la información más reciente de

números telefónicos, por favor, visite la sección Contactos Útiles en

nuestro sitio web en la Internet. Gracias.
Términos que 

debe conocer

Sección 11

87
88

Sección 11: Términos que debe conocer

Asignación—En el Plan Original de

Medicare, significa que un médico está de

acuerdo en aceptar la cantidad aprobada por

Medicare como pago total. Si está en el Plan

Original de Medicare, puede ahorrar dinero

si su médico acepta la asignación. Usted

debe pagar su parte del costo de la 

consulta médica.

Cantidad aprobada por Medicare—En el

Plan Original de Medicare, la cantidad que

Medicare y usted (incluido el deducible,

copago o coseguro) le pagan a un médico o

proveedor por un servicio o suministro.

Podría ser menor que la cantidad real que

cobra un médico o un proveedor.

Cargo excesivo—En el Plan Original de

Medicare, es la diferencia entre el cobro real

por los servicios de un médico o cualquier

otro proveedor (que pudiese estar limitado

por Medicare o el estado) y la cantidad

aprobada por Medicare.

Centro de Enfermería Especializada—Un

centro que cuenta con el equipo material y

humano para brindar servicios de enfermería

y/o rehabilitación especializados y otros

servicios de salud relacionados.

Cobertura acreditable (Medigap)—Cierto

tipo de cobertura de su seguro médico

previo que puede ser usada para acortar el

período de espera por una condición

preexistente (vea condiciones preexistentes).

Condición Preexistente—Un problema de

salud que tuvo previo a la fecha en la que se

inicia la nueva póliza de seguro.

Copago—En algunos planes de salud y de

recetas médicas de Medicare, es la cantidad

que usted paga por cada servicio, como una

visita al médico o un medicamento. Un

copago es generalmente una cantidad fija

que usted paga por un servicio. Por ejemplo,

$10 o $20 por cada consulta médica o por

cada medicamento. Los copagos también se

aplican a los servicios ambulatorios de un

hospital dentro del Plan Original de

Medicare.

Coseguro—El porcentaje de la cantidad

aprobada por Medicare que deberá pagar

después de haber pagado el deducible

correspondiente a la Parte A y/o Parte B. 

En el Plan Original de Medicare, el coseguro

es un porcentaje de la cantidad aprobada

para el servicio (como por ejemplo un 20%).

En un plan de recetas médicas de Medicare,

el coseguro variará según la cantidad que

haya gastado.

Cuidado de Enfermería

Especializada—Un nivel de cuidado en el

que participe diariamente una enfermera

especializada o personal de rehabilitación y

que no puede brindarse como un servicio

ambulatorio. Ejemplos de cuidado de

enfermería especializada: aplicación de

inyecciones intravenosas y terapia física. La

necesidad de cuidado de custodia/compañía,

como la ayuda para bañarse y vestirse no lo

hace elegible por si solo para este servicio a

menos que usted reúna los requisitos para el

cuidado especializado o rehabilitación, en

cuyo caso Medicare pagará por todos los

servicios.
89

Sección 11: Términos que debe conocer

Cuidado de Hospicio—Una manera

especial de cuidar a las personas con una

enfermedad terminal y a sus familiares. Esta

clase de cuidado incluye el trabajo de un

equipo que atienda las necesidades médicas,

físicas, sociales, emocionales y espirituales

del paciente. El cuidado de hospicio también

brinda apoyo a la familia del paciente o a la

persona que lo cuida. Está cubierto por la

Parte A de Medicare (Seguro de hospital).

Cuidado de Salud a Largo Plazo—Este

cuidado incluye servicios que van desde el

cuidado de su salud hasta su atención

personal y las actividades cotidianas por un

período de tiempo prolongado. Este cuidado

puede brindarse en su hogar, en la

comunidad, en un asilo de ancianos o en un

centro de asistencia cotidiana. La mayoría

del cuidado a largo plazo es

custodia/compañía. Medicare no paga por

este tipo de cuidado si es el único que 

usted necesita.

Deducible—La cantidad que usted deberá

pagar por el cuidado de la salud, antes de

que Medicare, su plan de recetas médicas u

otro seguro comience a pagar. Por ejemplo,

en el Plan Original de Medicare usted paga

un nuevo deducible por cada período de

beneficio en la Parte A, o anualmente en la

Parte B. Estas cantidades podrán modificarse

cada año.

Departamento Estatal de Seguros—Una

agencia estatal que regula los seguros y puede

proporcionar información sobre las pólizas

de Medigap y cualquier otro seguro.

Derechos de Compra Garantizada

(también denominado “Protecciones

Medigap”)—El derecho que usted tiene, en

ciertas circunstancias, a que a las compañías

de seguro se les obligue por ley a venderle u

ofrecerle una póliza Medigap. En estas

circunstancias, una compañía de seguro no

puede negarle la cobertura o poner

condiciones en una póliza. Deberá cubrir

todas sus condiciones preexistentes, y no

podrá cobrarle más debido a problemas de

salud pasados o presentes.

Días de Reserva de por Vida—En el Plan

Original de Medicare, son sesenta días

adicionales que Medicare pagará si usted ha

permanecido internado en un hospital

durante más de 90 días en un período de

beneficio. Estos 60 días de reserva podrán

utilizarse solo una vez en su vida. Por cada

día de reserva, Medicare pagará todos los

gastos cubiertos, con excepción del coseguro

diario ($476 en el año 2006).

Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD

por sus siglas en inglés)—Insuficiencia

renal permanente que necesita diálisis o un

trasplante de riñón.

Medicaid—Un programa conjunto federal y

estatal que ayuda con los gastos médicos de

ciertas personas de bajos ingresos y recursos

limitados. Los programas de Medicaid varían

de un estado a otro, pero cubren la mayoría

de los gastos de atención médica si usted

reúne los requisitos tanto para Medicare

como para Medicaid.

Medicare SELECT—Un tipo de póliza

Medigap que puede requerir que use

hospitales y, en algunos casos, médicos de su

red para obtener todos los beneficios.
90

Sección 11: Términos que debe conocer

Necesario por razones médicas—Los

servicios o suministros que sirven para el

diagnóstico, cuidado directo, y tratamiento

de su condición médica; cumplen con las

normas de la buena práctica médica dentro

de la comunidad médica de su localidad, y

no son principalmente para su conveniencia

o la de su médico.

Oficina Estatal de Asistencia

Médica—Una agencia estatal encargada del

programa estatal Medicaid y que puede

brindarle información sobre programas que

ayuden a pagar los gastos médicos de las

personas de bajos ingresos.

Período de Beneficio—La manera en la que

el Plan Original de Medicare mide el uso de

los servicios del hospital y de un centro de

enfermería especializada. Un período de

beneficio se inicia el día en el que usted

ingresa a un hospital o en un centro de

enfermería especializada (SNF por sus siglas

en inglés). El período de beneficio termina

cuando usted deje de recibir los cuidados de

un hospital o un de centro de enfermería

especializada durante 60 días consecutivos.

Si se interna en un hospital después del

término de un período de beneficio, se dará

por iniciado uno nuevo. Usted tendrá que

pagar el deducible de internación en el

hospital por cada período de beneficio. No

hay un límite para el número de períodos 

de beneficios.

Período de Inscripción Abierto

(Medigap):—Un período de seis meses, una

sola vez, durante el cual puede comprar

cualquier póliza de Medigap que desee que

se ofrezca a la venta en su estado. Este período

comienza el primer mes en que usted se

inscribe en la Parte B de Medicare y tiene 65

años o más. No se le podrá negar la cobertura

o cobrarle más debido a problemas de salud

pasados o presentes durante ese período.

Plan de Medicare de recetas médicas—Un

plan de medicamentos ofrecido por

compañías aseguradoras y otras compañías

privadas a los beneficiarios que obtienen sus

beneficios de las Parte A y/o Parte B a través

del Plan Original de Medicare; de los planes

Privados de Pago-por-Servicio que no

ofrecen esta cobertura y a los planes de

Costo de Medicare que ofrecen la cobertura

de recetas médicas.

Plan de Organización de Proveedor

Preferido (PPO por sus siglas en

inglés)—Un tipo de plan Medicare

Advantage en el que debe usar los médicos,

hospitales y proveedores de la red del plan.

Usted puede usar a médicos, hospitales y

proveedores que no pertenecen a la red por

un costo adicional.

Plan de Organización para el

Mantenimiento de la Salud (HMO, por

sus siglas en inglés)—Un tipo de plan de

Medicare Advantage que esta disponible en

algunas áreas del país. Los planes deben

cubrir todo la atención de salud para la 

Parte A y Parte B de Medicare. Algunos

HMO cubren servicios adicionales, como

estadias en un hospital. La mayoría de los

HMO, requieren visitar solamente a los

doctores, especialistas, o hospitales que estan

en la lista del plan excepto durante

emergencias. Los costos podrían ser más

bajos que los de un Plan Original de

Medicare.

Plan Medicare Advantage—Un plan

ofrecido por una compañía privada que tiene

un contrato con Medicare para brindar

todos los beneficios de las Partes A y B de

Medicare. Los planes Medicare Advantage

son los HMO, PPO o PFFS. Si está inscrito

en un plan Medicare Advantage, los servicios

de Medicare están cubiertos por el plan y no

los paga el Plan Original de Medicare.
91

Sección 11: Términos que debe conocer

Plan para necesidades especiales—Un tipo

de plan que brinda cuidado de salud más

enfocado a un determinado grupo de

personas, como aquellas que tienen Medicare

y Medicaid, que viven en un asilo de

ancianos o que padecen de ciertas

condiciones crónicas.

Plan Original de Medicare—Un plan de

salud de pago-por-servicio que le permite

acudir a cualquier médico, hospital, o

cualquier proveedor de servicios de la salud

que acepte Medicare y esté aceptando nuevos

miembros. Usted deberá pagar el deducible.

Medicare paga la parte que le corresponde

según la cantidad aprobada por Medicare, y

usted paga su parte (coseguro). En algunos

casos se le podría cobrar más de la cantidad

aprobada por Medicare. El Plan Original de

Medicare consta de dos partes: La Parte A

(Seguro de hospital) y la Parte B (Seguro

médico).

Plan Privado de Pago-por-Servicio

(PFFS)—Un tipo de plan Medicare

Advantage en el que usted podrá acudir a

cualquier médico u hospital aprobado por

Medicare que acepte el pago del plan. El

plan, en lugar del programa Medicare,

decide la cantidad que usted deberá pagar

por los servicios que obtenga. Tal vez pague

más por los beneficios cubiertos por

Medicare. Tal vez tenga beneficios

adicionales que el Plan Original de Medicare

no cubre.

Póliza Medigap—Una póliza de seguro

suplementaria a Medicare vendida por

compañías de seguro privadas para llenar las

“faltas” (gaps) de la cobertura del Plan

Original de Medicare. Con excepción de

Massachusetts, Minnesota y Wisconsin (que

tiene planes estandarizados diferentes),

existen 12 planes estandarizados

denominados Plan A al L. Las pólizas de

Medigap sólo funcionan con el Plan

Original de Medicare. También se les conoce

como Seguro Suplementario a Medicare. Se

llaman pólizas Medicare SELECT si

requieren que los beneficiarios usen a los

proveedores de la red para obtener todos los

beneficios.

Prima—Pago periódico que efectúa a

Medicare, a una compañía de seguro, o a un

plan de salud por su cobertura de cuidado

de salud o de las recetas médicas. 

Programa de Cobertura Total de Salud

para Ancianos (PACE por sus siglas en

inglés)—Es un programa que combina los

servicios médicos, sociales y a largo plazo

para personas frágiles, con el fin de que se

mantengan independientes y vivan en sus

comunidades el mayor tiempo posible. El

programa PACE solo se encuentra

disponible en los estados que han escogido

ofrecerlo bajo Medicaid. Para ser elegible

usted deberá

• Tener 55 años o más,

• Vivir en el área de servicio del programa

PACE,

• Estar certificado como elegible para un

cuidado de enfermería en el hogar por la

agencia estatal apropiada, y

• Ser capaz de vivir de manera segura en la

comunidad.
92

“Guardo esta guía a mi alcance

para encontrarla fácilmente si

tengo alguna pregunta”

Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguros de Salud—Un programa estatal

que recibe dinero del gobierno federal para

brindar consejería y asistencia sobre seguros

gratuitos, a las personas con Medicare.

Renovación Garantizada—El derecho que

tiene a que la compañía de seguro le permita

renovar automáticamente, o continuar con

su póliza de Medigap, a menos que usted

haya cometido fraude o no pague sus primas. 

Revisión de historia clínica (decisión de

otorgamiento de seguro)—El proceso que

sigue una compañía de seguro para decidir,

basándose en su historial clínico, si acepta o

no su solicitud de un seguro, si le agrega o

no un período de espera debido a sus

padecimientos preexistentes (si la ley estatal

lo permite), y cuánto cobrarle por ese seguro.

Sección 11: Términos que debe conocer
Índice

Sección 12

93
94

Sección 12: Índice

A

Asignación .................................................................................. 15, 34, 88

B

Beneficios adicionales

Planes B–J ............................................................................ 20, 46, 47

Planes K y L ................................................................................ 21, 48

Beneficios básicos

Planes A–J .................................................................................. 18, 43

Planes K y L .......................................................................... 19, 44, 45

Beneficios para militares retirados............................................................ 76

Beneficios para veteranos ........................................................................ 77

“Bienvenido a Medicare” (examen físico) .......................................... 15, 47

C

Cambio de póliza Medigap...................................................................... 32

Cantidad aprobada por Medicare ............................................ 15, 43–47, 89

Cargos excesivos.................................................................. 15, 20, 46, 82, 88

Centros Aprobados Federalmente............................................................ 73

Cobertura acreditable (Medigap) .......................................... 26, 30, 31, 88

Cobertura de empleado .................................................................... 30, 73

Cobertura de retirado.............................................................................. 73

Cobertura de sindicato................................................................ 30, 57, 73

COBRA (Ley Consolidada de Conciliación Presupuestaria)........ 57, 71, 72

Condición preexistente .......................... 24, 26, 29, 31, 50, 54, 67, 75, 90

Confiabilidad .......................................................................................... 36

Copago ................................................................ 9, 15, 18, 19, 43, 44, 88

Coseguro...................................... 9, 18–21, 44, 46, 48, 75, 76, 80–82, 88

Cuidado a largo plazo (seguro).......................................................... 30, 74

Cuidado de enfermería especializada ........................ 15, 20, 21, 46, 48, 91

Cuidado preventivo .......................................................................... 20, 47

D

Deducible.............................. 9, 15, 18–21, 24, 43, 46–48, 75, 80–82, 88

Departamento Estatal de Seguros .......... 20, 21, 35, 36, 49, 52, 54, 85, 91

Derechos de emisión garantizada .......................................... 29, 54–62, 88

Determinación del costo de las pólizas .............................................. 22, 23

Días de reserva de por vida.......................................................... 43, 44, 89

Discapacidad .................................................................................... 66–68

Consejo: Use la lista de “Tabla de Contenido” en las páginas 1–2 para 

localizar las secciones que le interesan.
95

E

Emergencias durante viajes al extranjero ........................ 20, 24, 47, 80–82

Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD por sus siglas 

en inglés) ........................................................................ 55, 57, 68, 73

H

Hospicio...................................................................................... 19, 49, 89

M

Medicaid ............................................................ 14, 30, 35, 74, 75, 77, 89

Medicare SELECT ............................................ 16, 20, 21, 25, 55, 60, 90

Medigap

Beneficios básicos

Planes A–J ................................................................................ 18, 43

Planes K y L........................................................................ 19, 44, 45

Beneficios adicionales

Planes B–J .......................................................................... 20, 46, 47

Planes K y L ............................................................................ 21, 48

Pasos para comprar una póliza .................................................... 42–52

Menores de 65 años .................................................................... 66–68

Qué es .................................................................................. 12, 13, 90

Lo que cubren y lo que no cubren ................................................16, 19

Cuándo comprar una póliza ........................................................ 26–28

Porqué podría necesitarla ............................................................ 14, 15

Cuadros de beneficios Medigap

Planes A–J .............................................................. 18, 20, 43, 46, 47

Planes K y L .......................................................... 19, 21, 44, 45, 48

Planes en Massachussetts.................................................................... 80

Planes en Minnesota .......................................................................... 81

Planes en Wisconsin .......................................................................... 82

N

Necesario por razones médicas ............................................................ 8, 89

O

Oficina Estatal de Asistencia Médica ................................................ 76, 91

Opción de deducible alto ........................................................................ 24

Otras formas de pagar por sus gastos de salud .................................. 70–77

Sección 12: Índice
96

P

PACE (Programa de Cobertura Total de Salud 

para Ancianos) .......................................................... 55, 58–60, 76, 91

Parte A de Medicare (Seguro de 

hospital) ............................8–10, 13, 16–20, 26, 30, 43, 44, 46, 80–82

Parte B de Medicare 

(Seguro médico) ........ 8–10, 13–20, 26, 28, 30, 43, 44, 46, 47, 80–82

Período de inscripción abierto (Medigap) ..................26–29, 54, 66, 67, 90

Período de beneficio ....................................................................15, 48, 88

Período de espera .............................................................................. 31, 67

Período de inscripción especial (parte B) ................................................ 28

Período de inscripción general (Parte B).................................................. 28

Período de inscripción inicial .................................................................. 28

Plan de Organización de Proveedor Preferido (PPO por sus siglas 

en inglés) ...................................................................................... 9, 90

Plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus

siglas en inglés) .............................................................................. 9, 90

Plan de salud grupal de empleador........................................ 55, 57, 68, 73

Plan Medicare Advantage .................. 9, 10, 13, 55, 56, 58–61, 67, 89, 91

Planes estandarizados Medigap

Planes A–J ................................................................ 18, 20, 43, 46, 47

Planes K y L .............................................................. 19, 21, 44, 45, 48

Planes en Massachussets .................................................................... 80

Planes en Minnesota .......................................................................... 81

Planes en Wisconsin .......................................................................... 82

Planes Medicare para necesidades especiales ........................................ 9, 91

Planes Medicare para recetas médicas .......................................... 39, 40, 90

Plan Original de Medicare ............................................................ 9, 10, 90

Plan Privado de Pago-por-Servicio ...................................................... 9, 90

Pólizas clasificadas según su edad ...................................................... 22, 23

Pólizas Medigap y los planes para recetas médicas..............................38–40

Pólizas sin clasificación por edad ...................................................... 22, 23

Prima.................................................................. 10, 13, 22, 23, 32, 33, 90

Programas de ahorros de Medicare .......................................................... 76

Programa de cuidado en el hogar y en la comunidad/Programas 

de exención (HCBS) .......................................................................... 73

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros 

de Salud ........................................ 6, 20, 21, 36, 49, 54, 66, 85, 86, 91

Programa estatal de seguro para niños .................................................... 77

Protecciones Medigap........................................................................ 54–62

Sección 12: Índice
97

R

Renovación garantizada .............................................................. 13, 33, 88

Retraso de la inscripción en la Parte B de Medicare ................................ 28

Revisión de su historial clínico (“medical underwriting”) ...... 24, 27, 75, 89

S

Sangre ................................................................ 15, 18, 19, 43, 45, 80–82

Seguro de indemnización de hospital ................................................ 30, 74

Seguro de enfermedad específica ...................................................... 30, 77

Seguro suplementario a Medicare ........................................ (vea Medigap)

T

Tarjeta de descuento para recetas médicas aprobada por Medicare .......... 72

TRICARE ........................................................................................ 30, 76

W

www.medicare.gov .......................................................................... 4, 6, 49

Nota: La información en esta guía era correcta cuando fue impresa. Pudo

haber cambios después de su impresión. Si desea la versión más actualizada,

visite www.medicare.gov por Internet y seleccione “Herramientas de

búsqueda” en la parte superior de la página, o llame GRATIS al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Un representante de servicio al

cliente le dirá si la información ha sido actualizada. Los usuarios de TTY

deberán llamar al 1-877-486-2048.

Sección 12: Índice
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS

HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

7500 Security Boulevard

Baltimore, Maryland 21244-1850

Uso Oficial

Penalidad por Uso Privado $300

CMS Pub. No. 02110-S

Revisada en mayo de 2006

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