Número Identificador

SEN2023____________

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

TRIBUNAL DE APELACIONES

PANEL ESPECIAL

COMISIONADO DE SEGUROS 

DE PUERTO RICO 

Recurrido

V.

TRIPLE-S ADVANTAGE, INC. 

Recurrente

Revisión Judicial

procedente de la Oficina 

del Comisionado de 

Seguros de Puerto Rico

Caso Núm.: 

PP-2022-26

Sobre: Solicitud de 

Intervención presentada 

por el Laboratorio 

Clínico Dajaos;

PP-19-20A-02-00059

COMISIONADO DE SEGUROS 

DE PUERTO RICO 

Recurrido

V.

TRIPLE-S ADVANTAGE, INC. 

Recurrente

KLRA202200622

Revisión Judicial 

procedente de la Oficina 

del Comisionado de 

Seguros de Puerto Rico

Caso Núm.: 

PP-2022-27

Sobre: Solicitud de 

Intervención presentada 

por el Laboratorio 

Clínico Pajuil;

PP-19-20A-02-00052

COMISIONADO DE SEGUROS 

DE PUERTO RICO 

Recurrido

V.

TRIPLE-S ADVANTAGE, INC. 

Recurrente

Revisión Judicial 

procedente de la Oficina 

del Comisionado de 

Seguros de Puerto Rico

Caso Núm.: 

PP-2022-28

Sobre: Solicitud de 

Intervención presentada 

por el Laboratorio 

Clínico Royal Gardens;

PP-19-20A-02-00072

Panel integrado por su presidenta, la Jueza Grana Martínez, el Juez 

Rodríguez Flores y el Juez Monge Gómez1.

Monge Gómez, Juez Ponente

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico, a 31 de mayo de 2023.

Compareció ante este Tribunal la parte recurrente, Triple S 

Advantage, Inc. (en adelante, “TSA” o el “Recurrente”) mediante recurso de 

revisión judicial presentado el 17 de noviembre de 2022. Nos solicitó la 

1 Mediante Orden Administrativa OATA-2023-001 de 9 de enero de 2023, se designó al 

Hon. José Johel Monge Gómez en sustitución del Hon. Félix R. Figueroa Cabán, para 

entender en los méritos del presente caso.
KLRA202200622 2

revocación de la Resolución emitida por el Comisionado de Seguros (en 

adelante, el “Comisionado” o la “Recurrida”) el 18 de octubre de 2022,

notificada al día siguiente, mediante la cual confirmó tener jurisdicción para 

atender las Solicitudes de Intervención presentadas contra TSA.

Por los fundamentos que expondremos a continuación, se confirma

al dictamen recurrido.

I.

Los hechos del presente recurso se remontan a la presentación de 

tres (3) solicitudes de intervención presentadas por el Laboratorio Clínico 

Dajaos (en adelante, “Proveedor I”), Laboratorio Clínico Pajuil (en adelante, 

“Proveedor II”) y Laboratorio Clínico Royal Gardens (en adelante, 

“Proveedor III”), tras recibir una misiva de fecha de 5 de junio de 2018,

mediante la cual TSA notificó que habían identificado reclamaciones 

pagadas en exceso, por lo que pretendía hacer un recobro. En vista de ello, 

los proveedores le requirieron a la Oficina del Comisionado del Seguro de 

Puerto Rico (en adelante, la “OCS”), que investigara las actuaciones de 

TSA ante el recobro del pago de reclamaciones.

2 Ello resultó en las 

siguientes solicitudes de intervención: PP-19-20A-00052, PP-19-20A00059 y PP-19-20A-00072.

El Comisionado cursó, para cada solicitud de intervención, un 

Requerimiento de Información al Recurrente, al amparo del Artículo 2.130 

del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 245. En los tres 

casos, se le notificó a TSA que:

Se le apercibe a la Organización, que el dejar de cumplir con 

este requerimiento, dentro del tiempo concedido para ello, 

constituirá una obstrucción al poder de investigación que la 

ley le confiere al Comisionado de Seguros y un 

incumplimiento de una orden de dicho funcionario, lo que 

podrá conllevar la imposición de sanciones. 

En el caso del Proveedor II, se le concedió hasta el 28 de julio de 

2020, y hasta el 24 de agosto de 2020 en el restante para contestar el 

requerimiento. No obstante, el 27 de septiembre de 2020, el Recurrente

2 El Laboratorio Clínico Dajaos presentó su solicitud el 2 de abril de 2019, el Laboratorio 

Clínico Pajuil el 27 de marzo de 2019 y el Laboratorio Clínico Royal Gardens el 11 de abril 

de 2019.
KLRA202200622 3

envió una carta alegando que la OCS carecía de jurisdicción para regular 

y fiscalizar los asuntos de recobro por parte de un plan Medicare Advantage 

(en adelante, “MA”) por ser campo ocupado y no sujetos a reglamentación 

estatal, además de solicitar el cierre de dicha investigación.

El 6 de mayo de 2022, notificadas el 10 de mismo mes y año, la OCS 

emitió las Órdenes PP-2022-26, PP-2022-27 y PP-2022-28,

3 mediante las 

cuales le imputó a TSA infringir el Artículo 2.130 (1) del Código de Seguros, 

supra, por dejar de proveer la información solicitada en los Requerimientos, 

al igual que por incumplir con la Regla I-A de Procedimientos de 

Investigación, Reglamento Núm. 5266 de 3 de julio de 1996, según 

enmendado. Como resultado, le impuso una multa por la suma de 

$5,000.00 por cada orden incumplida, para un total de $15,000.00. 

Igualmente, se le requirió someter la información solicitada en los 

Requerimientos y se le apercibió de su derecho a solicitar vista 

administrativa. 

El 17 de mayo de 2022, TSA solicitó Vista Administrativa para todas 

las solicitudes, al amparo del Artículo 2.190 del Código de Seguros, 26 

LPRA sec. 251.

4 Allí argumentó que el invocar la defensa de falta de 

jurisdicción no debía ser interpretado como incumplimiento u obstrucción a 

la investigación, lo cual resultó en la imposición de multa.

Así las cosas, el 28 de junio de 2022, mediante “Moción Conjunta 

en Solicitud de Consolidación y Remedio”, la OCS y TSA solicitaron la 

consolidación de los tres (3) casos. Asimismo, solicitaron presentar 

memorandos de derecho en sustitución a la Vista Administrativa debido a 

que la controversia era una de derecho. En atención a dicha solicitud, el 1 

de julio de 2022, notificada el 6 de igual mes y año, la Oficial Examinadora 

de la OCS consolidó los casos y dejó sin efecto la vista antes solicitada. 

Igualmente, concedió hasta el 8 de agosto de 2022, para presentar los 

memorandos y un término de quince (15) días a ambas partes para replicar. 

3 Véase, Órdenes emitidas el 6 de mayo de 2022, Ap. del Recurrente a las págs. 259-277.

4 Véase, “Solicitud de Vista Administrativa”, Ap. del Recurrente a las págs. 250-258.
KLRA202200622 4

A esos efectos, TSA presentó el 8 de agosto de 2022, 

“Comparecencia Especial Solicitando Desestimación por Falta de 

Jurisdicción”. En síntesis, sostuvo que la OCS no tenía jurisdicción para 

intervenir con una organización que suscribe planes MA, pues los casos en 

controversia no versaban sobre licenciamiento o solvencia. Indicó que el 

recobro no constituye parte de las disposiciones de pago puntual que 

pudieran ser –por acuerdo de las partes– sujetas a la reglamentación 

estatal, y que este es campo ocupado por legislación federal. Así mismo, 

planteó que presentar la defensa privilegiada de jurisdicción no debía 

considerarse como un incumplimiento con las órdenes, sino que la agencia 

tenía la obligación de auscultar su autoridad para entender los casos. En 

fin, sostuvo que, aun teniendo jurisdicción, no se produjo un incumplimiento 

por lo que debían eliminar las multas impuestas.

Por otro lado, la OCS presentó su “Memorando de Derecho” 

oportunamente. En este planteó que tenían jurisdicción debido a que TSA 

está autorizado a hacer negocios de seguros en Puerto Rico como 

organización de servicios de salud, por lo que le es de aplicación el Código 

de Seguros. Argumentó que de las disposiciones federales no surge 

prohibición alguna sobre legislación estatal, ni disposición específica 

acerca del pago puntual de reclamaciones por organizaciones que proveen 

planes MA. La OCS hizo la distinción e indicó que la reglamentación federal 

contiene disposiciones y remedios específicos para el pago puntual en los 

casos de reclamaciones de un suscriptor o de un proveedor no 

perteneciente a la organización de MA, pero que ello no existe en los casos 

de proveedores participantes de la organización. Establece que lo que 

requiere la reglamentación federal es que en los contratos entre el 

asegurador u organización de servicios de salud y los proveedores 

participantes, acuerden los términos para el pago de las reclamaciones. 

Por consiguiente, y debido a que en el presente caso TSA y los 

proveedores habían acordado que las reclamaciones se iban a trabajar 

dentro del periodo establecido por la Ley Núm. 104-2002, también conocida 
KLRA202200622 5

como la “Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de 

Servicios de Salud”, infra, y bajo la Regla 73 del Reglamento Núm. 6559

de 8 de enero de 2003, según enmendado, la OCS tenía jurisdicción. 

De igual forma, arguyó que se cumplía con el primer requisito de las

dos (2) instancias que, al amparo de la Carta Normativa Núm. 2010-110-

PP, establece cuándo la OCS tendrá jurisdicción para hacer valer las 

disposiciones de la Ley de Pago Puntual, supra, en casos de reclamaciones 

presentadas bajo el plan de MA. Específicamente, sostuvo que le aplicaba 

aquella disposición que establece “[c]uando las partes en el contrato hayan 

pactado expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir los 

procedimientos de pago de reclamaciones”.5 

Ambas partes presentaron sus réplicas el 23 de agosto de 2022,

mediante las cuales reiteraron los planteamientos esbozados en sus 

memorandos. 

Analizadas las posturas de ambas partes, el Comisionado de 

Seguros emitió Resolución el 18 de octubre de 2022, notificado al día 

siguiente. Determinó que la OCS tiene jurisdicción para atender las 

solicitudes de intervención, por lo que confirmó las multas impuestas. 

Igualmente, confirmó la Orden de contestar los Requerimientos, para lo 

cual concedió treinta (30) días a partir de la notificación. 

Insatisfecho con tal determinación, TSA acudió ante nos mediante 

recurso de revisión judicial alegando la comisión de los siguientes errores:

ERRÓ LA OCS AL DETERMINAR QUE POSEE 

JURISDICCIÓN SOBRE LOS CASOS CONSOLIDADOS 

SIN ANALIZAR LA APLICABILIDAD DE LA DOCTRINA 

DEL CAMPO OCUPADO. EN VIRTUD DEL MEDICARE 

ACT, SE DESPLAZA LA LEGISLACIÓN ESTATAL, CON 

EXCEPCIÓN DE TEMAS DE SOLVENCIA Y 

LICENCIAMIENTO. COMO CONSECUENCIA DE ELLO, LA 

OCS DESATENDIÓ QUE LAS DISPOSICIONES DEL 

CÓDIGO DE SEGUROS INVOCADAS NO TRATAN SOBRE 

TALES TEMAS Y, POR CONSIGUIENTE, NO PUEDEN SER 

UTILIZADAS COMO FUNDAMENTO PARA EJERCER 

JURISDICCIÓN SOBRE TSA EN TEMAS DE MEDICARE 

ADVANTAGE. 

ERRÓ LA OCS AL DETERMINAR QUE POSEE 

JURISDICCIÓN SOBRE LA MATERIA CUANDO LOS 

RECOBROS DE PAGOS EFECTUADOS A LOS 

5 Véase, Carta Normativa Número 2010-110-PP, Ap. del Recurrente a la pág. 94.
KLRA202200622 6

PROVEEDORES RELACIONADOS CON LA CUBIERTA DE 

MEDICARE ADVANTAGE NO FORMAN PARTE DE LAS 

DISPOSICIONES DE PAGO PUNTUAL QUE PUDIERAN 

SER -POR ACUERDO DE LAS PARTES- SUJETAS A LA 

REGLAMENTACIÓN FEDERAL. 

ERRÓ LA OCS AL CONFIRMAR LA IMPOSICIÓN DE LAS 

MULTAS Y, POR CONSIGUIENTE, INTERPRETAR QUE 

CUANDO UNA PARTE PRESENTA OPORTUNAMENTE 

UNA DEFENSA PRIVILEGIADA SOBRE FALTA DE 

JURISDICCIÓN, IMPLICA UN AUTOMÁTICO 

INCUMPLIMIENTO CON LAS ÓRDENES DICTADAS. 

La OCS presentó su alegato en oposición el 9 de febrero de 2023. 

Así las cosas, el Recurrente mediante “Moción Informativa” nos solicitó 

que tomáramos conocimiento judicial sobre una Sentencia emitida el 18 de 

enero de 2023, por el Tribunal de Circuito de Apelaciones para el Primer 

Circuito en Medicaid and Medicare Advantage Products Association of 

Puerto Rico, et al. v. Domingo Emanuelli et al., caso núm. 21-1297, 213-

1379. 

Allí, la controversia giró en torno a la Ley Núm. 90-2019, la cual 

enmendó el Artículo 19.150 (7) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 

LPRA sec. 1915(7), para requerir que las organizaciones de MA pagaran a 

los proveedores de Puerto Rico una tarifa no menor a la establecida por la 

agencia federal Centers for Medicare and Medicaid Services (en adelante, 

“CMS”). TSA planteó que dicho foro concluyó que el Medicare Advantage 

Act ocupa el campo, por lo que desplaza toda ley estatal o ejercicio de 

autoridad administrativa estatal que reglamente los planes de MA. Por 

consiguiente, solicitó que en el caso de autos se declare Ha Lugar la 

petición de revisión judicial por ser las actuaciones del Comisionado de 

Seguro nulas, ya que aplica la doctrina de campo ocupado. 

II.

A.

Es norma reiterada en nuestro ordenamiento jurídico que los 

tribunales apelativos están llamados a abstenerse de intervenir en las 

decisiones administrativas, ya que éstas poseen una presunción de 

legalidad y corrección. ECP Incorporated v. OCS, 205 DPR 268, 281 

(2020); Torres Rivera v. Policía de PR, 196 DPR 606, 626 (2016). Cónsono 
KLRA202200622 7

con ello, se ha resuelto que las decisiones de las agencias administrativas 

gozan de la mayor deferencia por los tribunales. Camacho Torres v. 

AAFET, 168 DPR 66, 91 (2006). Ello debido a que dichos entes 

gubernamentales son los que poseen el conocimiento especializado y 

experiencia en los asuntos que les son encomendados. Otero v. Toyota, 

163 DPR 716, 727 (2005). En los casos de revisión judicial, “[e]l criterio a 

aplicarse no es si la decisión administrativa es la más razonable o la mejor 

al arbitrio del foro judicial; es, repetimos, si la determinación administrativa, 

en interpretación de los reglamentos y las leyes que le incumbe 

implementar, es una razonable”. Rivera Concepción v. A.R.Pe, 152 DPR 

116, 124 (2000).

La Sección 4.5 de la LPAU dispone que “[l]as determinaciones de 

hechos de las decisiones de las agencias serán sostenidas por el tribunal, 

si se basan en evidencia sustancial que obra en el expediente 

administrativo”. 3 LPRA sec. 9675. Así pues, la intervención judicial en 

estos casos ha de centrarse en tres aspectos principales: (1) si el remedio 

concedido fue apropiado; (2) si las determinaciones de hechos están 

razonablemente sostenidas por la prueba y (3) si las conclusiones de 

derecho del organismo administrativo son correctas. P.R.T.C. Co. v. J. Reg. 

Tel. de P.R., 151 DPR 269, 281 (2000). Podemos decir que la deferencia 

reconocida a la decisión de una agencia administrativa cede en las 

siguientes circunstancias: cuando no está basada en evidencia sustancial, 

cuando el organismo administrativo ha errado en la aplicación de la ley y 

cuando ha mediado una actuación irrazonable o ilegal. T-JAC, Inc. v. 

Caguas Centrum Limited, 148 DPR 70, 80 (1999).

Las conclusiones de derecho, tal y como surge de la Sección 4.5 

de la LPAU, pueden ser revisadas en todos sus aspectos. 3 LPRA sec. 

9675 (énfasis suplido). Sin embargo, esto no significa que, al ejercer su 

función revisora, podamos descartar liberalmente las conclusiones e 

interpretaciones de la agencia, sustituyendo el criterio de ésta por el propio.

“Al evaluar los casos es necesario distinguir entre cuestiones de 
KLRA202200622 8

interpretación estatutaria, en la que los tribunales son especialistas, y 

cuestiones propias para la discreción o pericia administrativa”. Adorno 

Quiles v. Hernández, 126 DPR 191, 195 (1990).

El foro judicial podrá sustituir el criterio del organismo administrativo 

por el propio únicamente en aquellas ocasiones que no encuentre una base 

racional que fundamente la actuación administrativa. No obstante, es 

axioma judicial que, ante la prueba pericial y documental, el tribunal revisor 

se encuentra en igual posición que el foro recurrido y, por tanto, está 

facultado para apreciar la prueba apoyándose en su propio criterio. DyeTex de P.R., Inc. v. Royal Ins. Co., 150 DPR 658, 662 (2000).

Sin embargo, la deferencia judicial en la revisión de determinaciones 

administrativas no conlleva la renuncia de este Tribunal a su función 

revisora. Simplemente, define el carácter limitado de la función revisora a 

casos apropiados. La deferencia reconocida no equivale a la dimisión de la 

función revisora de este foro apelativo intermedio en instancias adecuadas 

y meritorias, como resulta ser cuando la agencia ha errado en la aplicación 

de la ley. Reyes Salcedo v. Policía de P.R., 143 DPR 85, 94 (1987).

B.

La doctrina de campo ocupado se cimienta en la Cláusula de 

Supremacía establecida en la Constitución de los Estados Unidos de 

América, la cual dispone que: “[t]his Constitution, and the Laws of the 

United States which shall de be made in Pursuance thereof; [...] shall be 

the Supreme Law of the Land”. Art. VI, Const. E.E.U.U., LPRA, Tomo 1. Así 

pues, en P.R. Dept. of Consumer Affairs v. Isla Petroleum Corp., 485 US 

495, 499 (1988), el Tribunal Supremo de Estados Unidos reconoció que 

dicha doctrina es aplicable a Puerto Rico. 

Mediante esta doctrina, también conocida como doctrina de 

desplazamiento, se busca evitar conflictos regulatorios entre dos gobiernos 

y fomentar una política uniforme sobre una materia específica. Natal Cruz 

v. Santiago Negrón, 188 DPR 564, 571-572 (2013). Para poder lograrlo, el 

Congreso se reserva la potestad de regular ciertas áreas de derecho a nivel 
KLRA202200622 9

estatal y le concede la jurisdicción exclusiva al Gobierno federal. Ello puede 

ocurrir: (1) cuando así lo haya expresado el Congreso; (2) cuando la clara 

intención de la ley sea privar de jurisdicción a los tribunales estatales; (3) 

cuando el interés o propósito federal es tan dominante que no debe existir 

reglamentación estatal; o (4) cuando la normativa estatal podría producir 

un resultado incompatible con los objetivos federales en determinada área. 

Lilly del Caribe v. Mun. de Carolina, 2022 TSPR 101; 210 DPR ___ (2022); 

Rodríguez v. Overseas Military, 160 DPR 270, 282 (2003). No obstante lo 

anterior, “en ausencia de una prohibición específica en la ley federal contra 

la ley local, la legislación estatal que complementa a la ley federal es válida 

siempre y cuando que la primera no esté sustancialmente en conflicto con 

la segunda”. Rodríguez v. Overseas Military, supra, pág. 283 (énfasis en el 

original). Por consiguiente, la ley federal tendrá supremacía sobre la ley 

estatal cuando una no pueda coexistir con la otra. Íd., pág. 282. Como 

consecuencia, será nula toda aquella ley estatal que contravenga una ley 

federal. Lilly del Caribe v. Mun. de Carolina, supra.

C.

Mediante la aprobación del Medicare Prescription Drug, 

Improvement, and Modernization Act of 2003 (en adelante, “Medicare 

Advantage Act”), Pub. L. No. 108-173 (codificado en 42 USC secs. 1395w21 a 1395w-28), se enmendó el Social Security Act (en adelante, la “Ley 

del Seguro Social”), 42 USC secs. 301 et seq., para, entre otras cosas, 

reemplazar el Medicare+Choice por el Medicare Advantage. Así, se 

dispuso que, bajo el programa MA, la agencia federal Centers for Medicare 

and Medicaid Services (en adelante, “CMS”) contrata con organizaciones 

de mantenimiento de la salud y otras entidades privadas para brindar 

servicios de atención médica a aquellos inscritos en Medicare. De esta 

forma, el CMS realiza unos pagos fijos mensuales a las aseguradoras o 

“MA organization”, los cuales son independientes al costo, frecuencia y 

servicios que provean a los beneficiarios. 42 USC sec. 1395w-23. Para 

poder ofrecer los planes de MA, el CMS requiere que las organizaciones 
KLRA202200622 10

de servicios de salud o aseguradoras cuenten con la autorización del 

estado o territorio para hacer negocios de seguros en dicha jurisdicción. 

Así también se dispuso que las normas establecidas en virtud de 

esta parte de la ley prevalecerán sobre cualquier ley o regulación estatal 

(con excepción de las leyes estatales de licenciamiento y las relacionadas 

con la solvencia del plan) con respecto a los planes de MA que ofrecen las 

organizaciones de MA en virtud de esta parte. 42 USC sec. 1395w-26 (b)(3)

(traducción nuestra).

6 Por otro lado, la sección 422.520 del Código de 

Reglamentos Federales (“CFR”, por sus siglas en inglés) dispuso lo único 

relacionado en dicho estatuto federal sobre el pago puntual. El inciso (a) de 

dicha sección se enfoca en los pagos puntuales entre CMS y la 

aseguradora, mientras que el inciso (b) está dirigido a la relación 

aseguradora y proveedor. Específicamente, se define proveedor como: 

(1) Cualquier persona que participe en la prestación de 

servicios de atención médica en un Estado y tenga 

licencia o esté certificada por el Estado para participar en 

esa actividad en el Estado; y

(2) Cualquier entidad que participe en la prestación de 

servicios de atención médica en un Estado y tenga 

licencia o certificación para prestar esos servicios si dicha 

licencia o certificación es requerida por la ley o regulación 

estatal. 42 CFR sec. 422.520 (traducción nuestra).

Así pues, el inciso (b)(1) de la mencionada sección ordena a las 

organizaciones o aseguradoras bajo MA a incluir en los contratos con los 

proveedores cláusulas relacionadas con el pago puntual. 42 CFR sec. 

422.520 (b)(1). En su inciso (b)(2), se establece que “la organización bajo 

el MA está obligada a pagar a los proveedores participantes, según los 

términos del contrato entre la organización de MA y el proveedor”. 42 

CFR sec. 422.520 (b)(2) (énfasis suplido) (traducción nuestra). 

Destacamos pues que, aun cuando el Congreso expresamente limitó la 

6

“The standards established under this part shall supersede any State law or regulation 

(other than State licensing laws or State laws relating to plan solvency) with respect to MA 

plans which are offered by MA organizations under this part.” Señalamos que, cuando el 

estatuto indica “this part”, se refiere a la parte de la Ley del Seguro Social donde está 

contenida la disposición sobre lo relativo a los planes de MA. El Medicare Advantage Act 

incluye a Puerto Rico en su definición de “State”. 42 U.S.C. sec. 1395x(x), sec. 410(h).
KLRA202200622 11

aprobación de leyes estatales sobre los planes de MA, mediante las 

precitadas disposiciones reglamentarias se obligó a las partes a pactar

cuáles serían los términos y condiciones que regirían el pago puntual de 

los servicios prestados. 

A raíz de ello, al igual que varios estados, nuestra Legislatura 

enmendó la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, conocida como el “Código 

de Seguros de Puerto Rico”, 26 LPRA sec. 101 et seq., mediante la Ley 

Núm. 104-2002, también conocida como la “Ley para el Pago Puntual de 

Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”, 26 LPRA secs. 

3001-3008, para crear el Capítulo 30 (en adelante, “Ley de Pago Puntual” 

o “Capítulo 30”). Ello pues, entendió el legislador que “[p]ropiciar y 

reglamentar el pago oportuno a los proveedores de salud promoverá la 

estabilidad y la confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud 

del país”.7 Para ello, fijaron plazos a las aseguradoras para el pago de 

reclamaciones a los proveedores, crearon un procedimiento para objetar 

reclamaciones y establecieron penalidades por incumplimientos.8

El 19 de marzo de 2010, el Comisionado de Seguros emitió la Carta 

Normativa Núm. 2010-110-PP sobre la “Aplicabilidad del Capítulo 30 del 

Código de Seguros de Puerto Rico al pago de reclamaciones por servicios 

prestados a suscriptores bajo un plan ‘Medicare Advantage’”. La misma 

establece que “[l]a reglamentación de CMS exige que todos los contratos 

entre proveedores y aseguradores u organizaciones de servicios de salud 

[...] incluyan una cláusula sobre el pago puntual de las reclamaciones”, 

según surge de la Sección 422.520 (b) (1) y (2) antes citadas.

9 En vista de 

que la sección 422.520 del CFR estableció que las aseguradoras u 

organizaciones de servicios de salud y los proveedores deben determinar,

mediante contrato, los términos para el pago de servicios prestados, 

entiéndase los términos de pago puntual, “es válido que en el contrato éstas 

7 Exposición de Motivos, Ley Núm. 104-2002, 26 LPRA secs. 3001 et seq. 

8

Íd. 

9 Véase, Carta Normativa Número 2010-110-PP, Ap. del Recurrente a la pág. 92.
KLRA202200622 12

estipulen adoptar los términos y disposiciones de la ley estatal, que en el 

caso de Puerto Rico sería el Capítulo 30”.10

Por consiguiente, cuando las partes contratantes acuerden cumplir 

con el Código de Seguros, en específico con el Capítulo 30, será la Oficina 

del Comisionado del Seguros quien tendrá jurisdicción y estará encargada 

de asegurar el cumplimiento del mismo. Así pues, mediante la Carta 

Normativa, se establecieron dos (2) instancias en las que la OCS tendrá 

jurisdicción en casos de reclamaciones presentadas al amparo de un plan 

de MA, las cuales son: 

1. Cuando las partes en el contrato hayan pactado 

expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir 

los procedimientos de pago de reclamaciones;

2. Cuando el contrato no contenga una cláusula sobre el 

pago puntual de reclamaciones (“prompt payment 

provision”), o cuando a pesar de haberla, la cláusula no 

sea clara ni delimite con especificidad el término de tiempo 

en que el asegurador u organización de servicios de salud 

deberá pagar las reclamaciones de los proveedores.11

D.

Es norma reiterada en nuestro ordenamiento jurídico que “[e]l 

negocio de seguros está revestido de un alto interés público por su 

importancia, complejidad y efecto en la economía y la sociedad”. Consejo 

Titulares v. MAPFRE, 208 DPR 761, 773 (2022). Como parte de su 

propósito fiscalizador, el Comisionado cuenta con la facultad de aprobar 

reglamentos, además de poseer poder investigativo y de adjudicación a 

raíz del incumplimiento con las disposiciones establecidas en el Código de 

Seguros. Assoc. Ins. Agencies, Inc. v. Com. Seg. P.R., 144 DPR 425, 442 

(1997). Entre los poderes y facultades que tiene el Comisionado, el Artículo 

2.030 del Código de Seguros enumera los siguientes: (1) dictar las órdenes 

necesarias para hacer cumplir las disposiciones del Código y de cualquier 

otra ley o reglamento administrado por éste; (2) llevar a cabo 

investigaciones necesarias para asegurar el cumplimiento de las 

disposiciones del Código y su Reglamento; (3) adjudicar controversias 

10 Íd., a la pág. 93.

11 Íd., a la pág. 94.
KLRA202200622 13

sobre violaciones al Código o su Reglamento, cumpliendo para ello con el 

procedimiento dispuesto en la ‘Ley de Procedimiento Administrativo 

Uniforme’ e (4) “imponer sanciones y penalidades administrativas por 

violaciones a este Código y a los reglamentos aprobados en virtud de éste 

y dictar cualquier remedio pertinente autorizado en el Código”. 26 LPRA 

sec. 235 (10), (12), (14), (17) respectivamente.

El Artículo 4 de la Regla I-A del Reglamento Núm. 5266 del Código 

de Seguros, promulgado el 3 de julio de 1995, según enmendado (en 

adelante, “Reglamento Núm. 5266”), dispone que el Comisionado puede 

hacer las investigaciones e inspecciones convenientes para asegurar el 

cumplimiento con el Código de Seguros y su Reglamento. Estas 

investigaciones pueden surgir a solicitud de parte o por iniciativa propia. 

Artículo 3 del Reglamento Núm. 5266, supra. Luego de finalizada dicha 

investigación y de realizado el informe por escrito, conforme al Artículo 9 

del Reglamento Núm. 5266, el Comisionado está facultado para emitir las 

órdenes que correspondan. 

En lo que atañe a la controversia ante nos, el Artículo 30.040 del 

Código de Seguros establece que:

El Asegurador u Organización de Servicios de 

Salud podrá solicitar el reembolso de una reclamación no 

procesable pagada al proveedor, dentro del término de seis 

(6) años a partir del momento en que el Asegurador u 

Organización de Servicios de Salud efectuó el pago, 

conforme con el procedimiento que establezca mediante 

reglamento el Comisionado y luego recurrir al Tribunal 

correspondiente en revisión judicial, si así lo desea. 26 LPRA 

sec. 3004 (énfasis suplido). 

Acorde con lo antes indicado, el Artículo 6 del Reglamento Núm. 

8197, el cual enmienda la Regla 73 del Reglamento Núm. 6559, indica las

razones por las cuales el asegurador u organización de servicios de salud 

podrá solicitar el reembolso de reclamaciones ya pagadas al proveedor que 

se determinen reclamaciones no procesables para pago: 

1. La Reclamación corresponde a un servicio de salud no 

cubierto por el Plan de Cuidado de Salud; o

2. La Reclamación corresponde a un servicio cubierto 

pero no prestado; o 
KLRA202200622 14

3. La Reclamación corresponde a un servicio más 

costoso y complejo que el realmente prestado; o 

4. Error en el pago efectuado en cuanto al monto y/o al 

destinatario; o 

5. Cuando se facture más de una vez por el mismo 

servicio. Art. 6 del Reglamento Núm. 8197 de 11 de mayo de 

2012, Normas para Regular el Pago Puntual de 

Reclamaciones a los Proveedores de Servicios de Salud.

Igualmente, el Artículo 6 establece que:

Una vez el Asegurador u Organización de Servicios de Salud 

determine que una Reclamación no procesable fue pagada, 

podrá solicitar el correspondiente reembolso mediante 

notificación escrita que incluya los fundamentos en los cuales 

se basa tal solicitud. La notificación escrita deberá incluir una 

lista de las Reclamaciones no procesables pagadas y las 

cantidades a ser recobradas. 

[...]

Nada en lo que aquí se dispone invalidará o sustituirá ninguna 

relación contractual existente o futura que permita métodos 

alternos de recobro en caso de pago de Reclamaciones no 

procesables al Proveedor Participante. El Proveedor 

Participante que objete la solicitud de reembolso deberá 

agotar el procedimiento interno que haya establecido el 

Asegurador u Organización de Servicios de Salud antes de 

acudir ante la Oficina del Comisionado de Seguros para 

plantear la objeción mediante la solicitud de una 

investigación. Íd.

Asimismo, la Ley de Pago Puntual otorga la facultad al Comisionado 

de Seguros de imponer multas administrativas y sanciones por violaciones 

e incumplimientos con dicho Capítulo 30. En específico, el Artículo 30.080 

del Código de Seguros establece, en lo pertinente, que: 

A fin de asegurar el cumplimiento de las disposiciones 

de esta Ley, el Comisionado tendrá las siguientes facultades 

y deberes: 

a) Imponer multas administrativas o sanciones por 

violación a las disposiciones de este Capítulo, 

conforme con las disposiciones de la Ley Núm. 77 de 19 

de junio de 1957, según enmendada, conocida como 

“Código de Seguros de Puerto Rico”, a iniciativa del 

Comisionado o luego de presentada una querella 

por un proveedor participante por motivo de dicho 

incumplimiento. Disponiéndose que, el proveedor 

tendrá un término de un (1) años para radicar la querella, 

contados a partir de la fecha en que expire el término 

para el pago de una reclamación procesable.

[...]

c) El Comisionado tendrá la jurisdicción original respecto 

a las controversias que surjan entre proveedores 

participantes y aseguradores u organizaciones de 
KLRA202200622 15

servicios de salud, al amparo de esta Ley. [...] 26 LPRA 

sec. 3008 (énfasis suplido). 

En cuanto a la imposición de sanciones, nuestro Tribunal Supremo 

ha reconocido que al momento de los tribunales ejercer su función revisora, 

se le debe otorgar gran discreción a la determinación de la agencia, por lo 

que las sanciones “serán sostenidas siempre que los organismos actúen 

dentro del marco de su conocimiento especializado y de la ley”. OEG v. 

Román, 159 DPR 401, 417 (2003). Por este motivo, “siempre que la 

sanción administrativa esté basada en evidencia sustancial, no constituya 

una actuación ultra vires y tenga una relación razonable con los actos que 

se quieren prohibir, los tribunales deben sostenerla”. Íd. 

III.

Reseñado el derecho aplicable, procedemos a resolver los errores 

planteados por TSA. 

Mediante el primer señalamiento de error, el Recurrente arguye que 

erró el Comisionado al determinar que tiene jurisdicción cuando la OCS no 

“contempló un análisis sosegado de la materia objeto de la legislación 

federal en contraposición a las disposiciones del Código de Seguros que 

estima resultan aplicables”.12 Sostuvo que mediante el Medicare 

Advantage Act se desplazó toda legislación estatal, permitiendo 

únicamente a los estados y territorios regular temas relacionados con 

licenciamiento y solvencia. Por consiguiente, debido a que la controversia

versa sobre un recobro de una reclamación pagada incorrectamente, y ello 

no cae en las categorías de licenciamiento y solvencia, el Comisionado de 

Seguros no tenía jurisdicción al ser ello campo ocupado. Veamos.

Partimos nuestro análisis estableciendo que, recientemente y luego 

de presentado el recurso ante nuestra consideración, el Tribunal Supremo 

de Puerto Rico resolvió un asunto análogo al planteado en el caso de 

epígrafe. En MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, 2023 TSPR 8, 211 

DPR ___ (2023), la controversia que el alto foro adjudicó se circunscribió a 

determinar si es la OCS el foro con jurisdicción primaria exclusiva para 

12 Véase, Recurso de Revisión Judicial, pág. 10-11. 
KLRA202200622 16

entender en una controversia entre una aseguradora y un proveedor de 

servicios de salud respecto al reembolso de determinadas reclamaciones

no procesables pagadas, al amparo de la Ley de Pago Puntual.

Por ser de particular importancia para nuestro análisis los 

planteamientos esgrimidos ante el Tribunal Supremo, resumimos los 

planteamientos de ambas partes. En dicho caso, el recurrente planteó que 

era la OCS el foro con jurisdicción primaria exclusiva para resolver 

controversias sobre la relación contractual entre aseguradora y los 

proveedores de servicios de salud, a la luz de dicho estatuto. Mientras que 

la parte recurrida en dicho caso planteó que era el Tribunal de Primera 

Instancia el foro que debía atender la controversia y no la OCS. 

Fundamentó su posición puesto que “a su juicio, se trataba de determinada 

acción de reembolso sobre reclamaciones no procesables pagadas a un 

proveedor bajo un plan Medicare Advantage; es decir, al amparo de un 

programa de salud sujeto a las leyes y reglamentaciones federales y 

no a lo dispuesto en el Código de Seguros de Puerto Rico, infra”. Íd. 

(énfasis suplido).

Trabada así la controversia, resolvió el Tribunal Supremo que era el 

Comisionado de Seguros el encargado de adjudicar aquellas controversias 

que surjan al amparo de lo dispuesto en el Capítulo 30 del Código de 

Seguros, el cual recoge lo relacionado a la “Ley para el Pago Puntual de 

Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”, supra. Así pues, 

dicho foro entendió que los asuntos relacionados al reembolso o recobro

de determinadas reclamaciones presuntamente no procesables y pagadas 

a un proveedor de servicios de salud debían ser ventilados ante la

OCS. Ello a la luz del “claro mandato legislativo que confirió a la referida 

dependencia gubernamental la jurisdicción original para resolver las 

controversias que surgieran entre una aseguradora y un proveedor de 

servicios de salud al amparo del Código de Seguros, infra, y, en específico, 

de la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones, infra”. Íd.
KLRA202200622 17

Nótese que en el referido caso el Tribunal Supremo tuvo ante sí un 

planteamiento sobre la aplicabilidad o no de la ley federal para propósitos 

de la adjudicación en los méritos de la controversia. Tan es así que la 

resolución en los méritos por parte de la Mayoría del Tribunal produjo una 

Opinión Disidente de la Jueza Presidenta, Hon. Maite Oronoz Rodríguez,

quien entendió que había que aplicar la legislación federal al caso, puesto 

que la misma ocupaba el campo en dicha materia. Así pues, entendió la 

Jueza Presidenta que era el Tribunal de Primera Instancia el foro con 

jurisdicción para atender una controversia sobre el reembolso o recobro de 

los pagos no procesables en servicios relacionados con MA. De hecho, 

además de entender que ocurría desplazamiento de la ley federal, en la 

Opinión Disidente se expresó que adicionalmente existía un fundamento 

adicional para resolver que dicha legislación era aplicable, toda vez que las 

partes en dicho caso habían pactado en su contrato de servicios que el 

Medicare Advantage Act y la reglamentación aplicable era la que 

gobernaría su relación contractual. No obstante lo anterior, ese no es el 

estado de derecho actual en nuestra jurisdicción. 

Es, pues, evidente que, al emitir su determinación, el Tribunal 

Supremo entendió que una controversia sobre el recobro de un pago no 

procesable entre un proveedor de servicios de salud y una aseguradora

debe ser ventilado ante la OCS, por ser el foro con jurisdicción primaria 

exclusiva para atender asuntos planteados a la luz de la Ley de Pago 

Puntual. Similar fue la controversia que tuvo ante sí el Comisionado al emitir 

la Resolución recurrida y que TSA solicita que revoquemos. Sin embargo, 

a la luz de lo resuelto en MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, supra, no 

existe cabida para acoger su teoría. El Tribunal Supremo, en una decisión 

7-1, concluyó lo contrario a lo que hoy TSA propone ante nuestra 

consideración. Ese el estado de derecho vigente y como tal, venimos 

compelidos a respetarlo. Más aún cuando del análisis de los contratos en 

controversia se desprende que las partes acordaron que el pago por los 
KLRA202200622 18

servicios contratados estaría sujeto a los postulados normativos del 

Capítulo 30 del Código de Seguros.

Sostenemos que ello es cónsono con las disposiciones del 42 CFR

sec. 422.520(b)(1), mediante las cuales se instrumentó la obligación de las 

organizaciones de servicios de salud o aseguradoras y los proveedores a 

incluir en sus contratos cláusulas que establezcan los términos para el pago 

puntual de las reclamaciones o servicios rendidos. De una lectura de dicha 

Sección, podemos concluir que al no establecerse en el Medicare 

Advantage Act ni en las disposiciones reglamentarias del CFR los

estándares específicos en cuanto al pago a los proveedores participantes 

del MA, se abrió la puerta para que las partes pudieran regular el proceso 

de pagos a realizarse. 

A causa de ello, además de por la importancia, complejidad y efecto 

en la economía y la sociedad, fue que se aprobó la Ley de Pago Puntual, 

con el fin de regular el proceso del pago de las reclamaciones entre las 

aseguradoras y proveedores. En el presente caso, no existe controversia 

en que las partes, entiéndase TSA y los laboratorios, aceptaron mediante 

sus contratos la aplicación de la Ley de Pago Puntual.

13 Por lo tanto, 

consintieron a la jurisdicción de la OCS mediante lo establecido por la Carta 

Normativa número 2010-110-PP y lo resuelto por el Tribunal Supremo en 

MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, supra.

14

Por otro lado, como ya mencionamos, TSA trajo ante nuestra 

consideración y solicitó que tomáramos conocimiento judicial sobre

Medicaid & Medicare Advantage Prod. Ass'n of Puerto Rico, Inc. v.

Emanuelli Hernandez, 58 F.4th 5 (1st Cir. 2023). Dicho pleito atendió una 

controversia sobre la Ley Núm. 90-2019, la cual, en síntesis, requería que 

13 Véase, Contratos Ap. de la Recurrente a las págs. 97-123, 165-192 y 201-226.

14 Como ejemplo de ello, en MMM Healthcare, Inc. et al. v. The Commonwealth of Puerto 

Rico, et al., Caso Civil núm. 13-1676(PAD), el Tribunal de Distrito para el Distrito de Puerto 

Rico concluyó lo siguiente: “The court finds the Puerto Rico Prompt Payment of Claims to 

Health Services Providers Act, 26 L.P.R.A. §§ 3001-3008, is not preempted by the 

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003, 42 U.S.C. § 

1395w-26(b)(3)”. Debemos señalar que el mencionado caso fue apelado ante el Tribunal 

de Circuito de Apelaciones para el Primer Circuito, bajo el caso núm. 16-2306, y se 

encuentra en espera de adjudicación.
KLRA202200622 19

las organizaciones de MA pagaran a los proveedores de Puerto Rico una 

tarifa no menor a la establecida por CMS.

Observamos que la controversia de dicho caso no incide sobre las 

disposiciones del pago puntual ni del Capítulo 30 aquí en controversia, sino 

que analiza otro estatuto sobre una materia distinta. Por consiguiente, la 

determinación realizada por el foro federal sobre la Ley Núm. 90-2019 no 

afecta la controversia del caso ante nos. Por su gran relevancia, citamos, 

la nota al calce número 5 de la Opinión emitida por el Tribunal Supremo de 

Puerto Rico en MCS Advantage, Inc. v. Fossas Blanco, supra, en la que se 

expresan y distinguen las controversias de ambos casos. La misma, en lo 

pertinente, lee como sigue:

Es decir, contrario a lo resuelto recientemente por la Corte de 

Apelaciones de Estados Unidos para el Primer Circuito 

en Medicaid and Medicare Advantage v. Emanuelli 

Hernández, 2023 WL 234310, en el presente caso no 

estamos ante la alteración de estándares federales por 

parte de nuestra Asamblea Legislativa que fue el asunto 

que tuvo ante su consideración el aludido foro. (Énfasis 

suplido). 

Así pues, conforme lo resolvió el alto foro judicial, no estamos ante 

una ley que intente alterar la reglamentación federal como ocurrió en el 

caso traído ante la consideración del Tribunal de Circuito de Apelaciones 

para el Primer Circuito y, por tanto, procede concluir que no erró el 

Comisionado. 

Mediante el segundo señalamiento de error, TSA alega que los 

recobros de pagos efectuados a los proveedores relacionados con la 

cubierta de MA no forman parte de las disposiciones del pago puntual, por 

no ser atendido en el inciso (a) del 42 CFR sec. 422.520. Por ende, plantea 

que, al no estar bajo lo concerniente al pago puntual, el Comisionado no 

tiene jurisdicción sobre dicha materia por estar el campo ocupado. 

Primeramente, nos remitimos a nuestro análisis del primer 

señalamiento de error. Sin embargo, luego de estudiar el Medicare 

Advantage Act y el CFR, concluimos que ninguno establece procedimiento 

alguno, en lo relativo a las controversias que pudieran suscitarse entre las 

aseguradoras y los proveedores sobre el pago de los servicios de salud 
KLRA202200622 20

contratados. Sobre el tema de recobros de los planes MA que alega TSA 

que no es parte del pago puntual, tanto la ley como la reglamentación 

federal guardan silencio. En contraste, y a manera ilustrativa, el Congreso 

sí se expresó específicamente para los casos de las acciones de recobro 

de los Intermediarios de Medicare o Medicare Administrative Contractors, 

las cuales se encuentran regulados en el 42 CFR sec. 405.1803(c).

Entiéndase que ni el Medicare Advantage Act ni el CFR regulan el proceso 

en torno a los recobros de las reclamaciones pagadas incorrectamente por 

las organizaciones de servicio de salud o aseguradoras a los proveedores, 

en lo que al MA respecta. 

Tal y como hemos adelantado, en MCS Advantage, Inc. v. Fossas 

Blanco, supra, el Tribunal Supremo concluyó que la OCS ostentaba 

jurisdicción primaria exclusiva sobre los casos que surgen al amparo del 

Capítulo 30. Por tanto, queda claro que no erró la OCS al determinar que 

posee jurisdicción sobre los recobros efectuados a los proveedores 

relacionados con la cubierta de MA. Como establecimos, el Medicare 

Advantage Act ordena a las aseguradoras y a los proveedores a incluir

cláusulas en sus contratos que establezcan el pago puntual por los 

servicios brindados, por lo tanto, la Ley de Pago Puntual determina el 

procedimiento y términos de pagos de las reclamaciones procesables y no 

procesables, en el caso de autos pues las partes así lo pactaron. De surgir 

una controversia sobre reclamaciones pagadas no procesables, el Capítulo 

30 del Código de Seguros implementa los contornos normativos que 

regulan el proceso y a los cuales las partes se sometieron voluntariamente. 

Por último, mediante el tercer señalamiento de error, TSA alega que 

erró la OCS al confirmar la imposición de las multas e interpretar que 

implica un incumplimiento automático el presentar oportunamente una 

moción alegando falta de jurisdicción. No le asiste la razón. 

El Recurrente alega que el Artículo 8(b) de la Regla I-A del 

Reglamento Núm. 5266, supra, permite que se impugne una investigación 

cuando “el requerimiento o solicitud de información exceda la autoridad del 
KLRA202200622 21

Comisionado por no caer dentro del alcance de las investigaciones de éste, 

según definido en el Artículo 4 del Reglamento, o no tener relación alguna 

con la zona de intereses contemplados en las leyes que este administra”. 

Planteó que el fundamento para impugnar la investigación fue la falta de 

jurisdicción de la OCS, de conformidad con dicha disposición. 

En el caso de autos, el término concedido por la OCS para que el 

Recurrido entregara la información solicitada vencía, en el caso del 

Promotor II, el 28 de julio de 2020 y sobre los otros dos el 24 de agosto de 

2020. Recordemos que del propio Requerimiento se le apercibió a TSA 

que, en caso de incumplir con la Orden del Comisionado, se tomaría como 

una obstrucción al poder de investigación, lo cual tenía como efecto la 

imposición de sanciones. A pesar de ello, no fue hasta el 27 de septiembre 

de 2020, que TSA presentó su moción de falta de jurisdicción. Por 

consiguiente, al no cumplir dentro del término concedido para contestar el 

Requerimiento y esgrimir dentro del mismo el planteamiento jurisdiccional,

el Comisionado decidió imponerle la multa de $5,000.00 por cada caso. 

Dicha determinación es una razonable y no constituye una actuación ultra 

vires, ni se excede de los poderes delegados a la OCS. TSA estuvo 

adecuadamente apercibido de las consecuencias de su incumplimiento y,

aun así, incumplió con lo ordenado. Si bien reconocemos que los asuntos 

jurisdiccionales son privilegiados y deben ser atendidos con prioridad, no 

es menos cierto que TSA esperó hasta luego de vencido el plazo para 

producir la información solicitada por la OCS para hacer dicho 

planteamiento. 

IV.

Por los fundamentos que anteceden, confirmamos la Resolución

recurrida del Comisionado de la OCS. 

Lo acordó el Tribunal y manda el Tribunal, y lo certifica la Secretaria 

del Tribunal de Apelaciones. 

Lcda. Lilia M. Oquendo Solís

Secretaria del Tribunal de Apelaciones