UNITED STATES DISTRICT COURT

DISTRICT OF PUERTO RICO

-------------------------------------------------------------x

In re:

THE FINANCIAL OVERSIGHT AND 

MANAGEMENT BOARD FOR PUERTO RICO,

 as representative of

THE COMMONWEALTH OF PUERTO RICO, et al.

 Debtors. 1

-------------------------------------------------------------x

PROMESA

Title III

No. 17 BK 3283-LTS

(Jointly Administered)

CERTIFICATE OF SERVICE

I, Natasha Otton, depose and say that I am employed by Prime Clerk LLC (“Prime 

Clerk”), the solicitation, notice, and claims agent for the Debtors in the above-captioned cases 

under Title III of the Puerto Rico Oversight, Management, and Economic Stability Act 

(PROMESA).

On December 17, 2021, at my direction and under my supervision, employees of Prime 

Clerk caused a request for additional claim information, in the form of a customized letter, a 

blank copy of which is attached hereto as Exhibit A, to be served via First Class Mail on the 

ACR CW Notice Parties Service List attached hereto as Exhibit B.

On December 17, 2021, at my direction and under my supervision, employees of Prime 

Clerk caused a request for additional claim information, in the form of a customized letter, a 

blank copy of which is attached hereto as Exhibit C, to be served via First Class Mail on the 

ACR ERS Notice Parties Service List attached hereto as Exhibit D.

1 The Debtors in these Title III Cases, along with each Debtor’s respective Title III case number and the last four (4) 

digits of each Debtor’s federal tax identification number, as applicable, are the (i) Commonwealth of Puerto Rico 

(Bankruptcy Case No. 17 BK 3283-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3481); (ii) Puerto Rico Sales Tax 

Financing Corporation (“COFINA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3284-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 

8474); (iii) Puerto Rico Highways and Transportation Authority (“HTA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3567-LTS) 

(Last Four Digits of Federal Tax ID: 3808); (iv) Employees Retirement System of the Government of the 

Commonwealth of Puerto Rico (“ERS”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 3566-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax 

ID: 9686); and (v) Puerto Rico Electric Power Authority (“PREPA”) (Bankruptcy Case No. 17 BK 4780-LTS) (Last 

Four Digits of Federal Tax ID: 3747); and (vi) Puerto Rico Public Buildings Authority (“PBA”) (Bankruptcy Case 

No. 19-BK-5523-LTS) (Last Four Digits of Federal Tax ID: 3801) (Title III case numbers are listed as Bankruptcy 

Case numbers due to software limitations). 

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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2 SRF 58671

On December 17, 2021, at my direction and under my supervision, employees of Prime 

Clerk caused a request for additional claim information, in the form of a customized letter, a 

blank copy of which is attached hereto as Exhibit E, to be served via First Class Mail on the 

ACR Public Employees Service List attached hereto as Exhibit F. 

On December 17, 2021, at my direction and under my supervision, employees of Prime 

Clerk caused a request for additional claim information, in the form of a customized letter, a 

blank copy of which is attached hereto as Exhibit G, to be served via First Class Mail on the 

ACR Tax Service List attached hereto as Exhibit H. 

/s/ Natasha Otton

Natasha Otton

Dated: January 21, 2022

State of New York

County of New York

Subscribed and sworn (or affirmed) to me on January 21, 2022, by Natasha Otton, proved to 

me on the bases of satisfactory evidence to be the person who executed this affidavit. 

/s/ PAUL PULLO

Notary Public, State of New York

No. 01PU6231078

Qualified in Nassau County

Commission Expires November 15, 2022

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit A

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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17 de deciembre de 2021

1

 Copias de todos los escritos, alegaciones y mociones están disponibles en la página electrónica de Prime 

Clerk: https://cases.primeclerk.com/puertorico/.

Re: Reclamación Núm. -REQUIERE RESPUESTA/ FAVOR COMPLETAR

REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN ADJUNTO 

Estimado 

Le escribimos respecto a su(s) Evidencia(s) de Reclamación [Proof(s) of Claim], la(s) cual(es) 

fue(ron) presentada(s) contra El Estado Libre Asociado de Puerto Rico y registrada(s) por 

Prime Clerk como Evidencia de Reclamación Núm. (la “Reclamación”). 

El 13 de julio, los Deudores transfirieron su Reclamación al Procedimiento de 

Reconciliación Administrativa de Reclamaciones (“ACR” por sus siglas en inglés, 

o “Procedimiento”). Esto significa que su Reclamación se resolverá utilizando los

procesos administrativos existentes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (“ELA”). En

específico, su Reclamación se resolverá por la Administración de Sistemas de

Retiro (“ASR”) utilizando los procesos de revisión de pensión/retiro, según

descrito en la orden autorizando el Procedimiento [Caso Núm. 17-bk-3283, ECF Núm.

12274]1.

Los agentes y representantes de los Deudores revisaron su Reclamación en conjunto 

con cualquier documentación suplementaria que usted haya proporcionado. Basado en la 

información provista por usted, aparenta que su Reclamación solo afirma su derecho a 

recibir pensión, sin más. Es decir, no surge de su Reclamación que usted dispute o esté 

impugnando el monto de los pagos de pensión que está recibiendo o que espere recibir en 

el futuro, al momento de su jubilación. Usted puede determinar el monto del pago de la 

pensión que la ASR actualmente estima que usted estará recibiendo mediante una consulta 

de su estado de cuenta de pensión más reciente. 

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Los Deudores le envían esta carta para confirmar (1) si usted disputa o no el monto de su pensión; 

o (2) si usted tiene o no una reclamación independiente contra la ASR que no esté relacionada

con su derecho a recibir pensión. Puede confirmar si usted está cuestionando el monto de su

pensión o si tiene una reclamación independiente, completando el encasillado intitulado

“Respuesta del Reclamante” en el Formulario de Requerimiento de Información adjunto y

enviándolo a la dirección que se identifica más abajo.

En el caso de que usted NO esté cuestionando el monto de su pensión y NO tenga una reclamación 

independiente en contra de la ASR (no relacionada a su derecho de recibir pensión), entonces la 

ASR considerará su Reclamación resuelta. Esto, no obstante, no deberá interpretarse como una 

determinación de que usted no tiene derecho a recibir pensión. Sencillamente implica que el 

tratamiento de su pensión, se determinará por el plan de ajuste que, en su día, el Tribunal 

confirme. Si el plan de ajuste propuesto tuviera un impacto sobre el monto de su pensión, usted 

tendrá la oportunidad de participar en el proceso del plan de ajuste. 

En el caso de que usted sí dispute el monto del pago de su pensión, o si tenga una 

reclamación independiente contra la ASR (que no esté relacionada a su derecho a recibir 

pensión), favor de seguir las instrucciones en el Formulario de Requerimiento de Información 

adjunto, y aneje toda y cualquier documentación disponible en apoyo de lo que usted entiende

es el monto correcto de su pensión o de su reclamación. 

Favor de responder a esa carta en o antes de el 17 de enero 

de 2022 enviando el Formulario de Requerimiento de Información 

adjunto completado, en conjunto con la información y documentación requerida.

Favor de enviar el formulario completado y los documentos en apoyo por correo 

electrónico a PRACRprocess@primeclerk.com, o por correo, entrega personal, o correo 

urgente a la siguiente dirección: 

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center 

c/o Prime Clerk, LLC 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232

Favor de acompañar a su respuesta toda y cualquier documentación disponible a usted que 

sustente lo que usted entiende es el monto correcto de su pensión o que apoye la 

reclamación independiente que tenga contra la ASR. 

Para mayor información sobre el Procedimiento, los procesos de pensión/retiro, o si 

usted tiene cualesquiera otras preguntas sobre los casos bajo el Título III, puede contactar 

Prime Clerk LLC al (844) 822-9231 (sin cargos en Estados Unidos de América y Puerto Rico) 

o al (646) 486-7944 (para llamadas internaciones), durante el siguiente horario: 10:00

a.m. a 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Disponible en español).

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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December 17, 2021

Re: Claim No. - RESPONSE REQUIRED

 against the

COMPLETE ATTACHED INFORMATION REQUEST

Dear

We write with respect to your proof(s) of claim, which was filed on 

Commonwealth of Puerto Rico and logged by Prime Clerk as Proof of Claim No. 

(the “Claim”). 

OnJuly 13, , the Debtors transferred your Claim into the 

Administrative Claims Reconciliation (“ACR”) process. This means that your 

Claim will be resolved using the Commonwealth’s existing administrative 

processes. Specifically, your claim will be resolved by ERS using the Pension/Retiree 

Procedures, as described in the order authorizing the ACR process [Case No. 17-

bk-3283, ECF No. 12274]1. 

The Debtors’ agents have reviewed your Claim and any supporting documentation that you 

have provided. Based on the information you have provided, it appears that your Claim 

is only asserting your right to receive your pension and nothing else. It does not appear that 

you dispute the amount of the pension payments you are receiving or can expect to 

receive upon your retirement. You can determine the pension payment amount 

ERS presently expects you will receive by consulting your most recent pension benefit 

statement. 

The Debtors are sending this letter to confirm whether or not you dispute the amount of 

your pension or whether you have any independent claim against ERS unrelated to 

your right to pension benefits. Please confirm whether or not you dispute the amount of 

your pension or have an independent claim unrelated to your pension benefits by 

completing the box marked 

1

Copies of all pleadings are available on Prime Clerk’s website,

https://cases.primeclerk.com/puertorico/. 

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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2

“Claimant Response” on the attached information request form and returning the form to 

the address listed below. 

If you DO NOT dispute the amount of your pension payment or do not have an 

independent claim against ERS, then there is no further action for ERS to take, and ERS will 

consider your Claim resolved. This, however, shall not be interpreted as a determination that 

you do not have a right to receive pension. This simply implies that treatment of your pension 

will be determined by the plan of adjustment. If the plan of adjustment will impact the 

amount of your pension, you will have an opportunity to participate in the plan of adjustment 

process. 

If you do dispute the amount of your pension payment or if you do have an independent 

claim against ERS unrelated to your pension benefits, please follow the instructions on the 

attached information request form, and attach any and all documentation available to you to 

support what you believe to be the correct amount of your pension payment. 

Please respond to this letter on or before January 17, 2022 by returning the enclosed 

information request form with the requested information and documentation. 

Please send the completed form and any supporting documents via email to 

PRACRprocess@primeclerk.com, or by mail, hand delivery, or overnight mail to the following 

address:

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center 

c/o Prime Clerk, LLC 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232

Please enclose with your response any and all documentation available to you to support what 

you believe to be the correct amount of your pension payment. 

For more information about the ACR process, the Pension/Retiree Procedures, or if you have 

any other questions regarding the Title III cases, you may contact Prime Clerk LLC at (844) 

822-9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 486-7944 (for international callers),

available 10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Spanish available).

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Evidencia de Reclamación: 

Reclamante: 

FORMULARIO DE REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN 

Favor de confirmar si usted disputa o no el monto de su pago de pensión completando 

el encasillado intitulado “Respuesta del Reclamante” a continuación y siguiente las 

instrucciones establecidas en el mismo. Envíe este formulario completado y cualquier 

documentación suplementaria que sustente el monto de su pensión o su reclamación 

independiente por correo por correo electrónico a PRACRprocess@primeclerk.com, o por 

correo, entrega personal, o correo urgente a la siguiente dirección: Commonwealth of Puerto 

Rico ACR Processing Center, c/o Prime Clerk, LLC, 850 3rd Avenue, Suite 412, Brooklyn, NY 

11232. 

CLAIMANT RESPONSE REGARDING PROOF OF CLAIM NO 

_____ Yo/nosotros NO disputamos el monto de mi/nuestra pensión reclamada en el 

formulario de Evidencia de Reclamación núm. NI tenemos reclamación 

independiente contra la ASR, no relacionada con mi/nuestro derecho a recibir pensión. 

Yo/nosotros entendemos que no hay acción ulterior a ser tomada por la ASR, y que la ASR 

considerará mi/nuestra reclamación resuelta. 

O

_____ Yo/nosotros SI disputamos el monto de mi/nuestra pensión reclamada en el 

formulario de Evidencia de Reclamación núm. o SI tenemos reclamación 

independiente contra la ASR porque (provea todo el detalle que sea necesario. Acompañe

páginas adicionales si necesario e incluya la documentación suplementaria en apoyo): 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

Nombre del Reclamante:____________________________________________________ 

Firma del Reclamante:______________________________________________________ 

Fecha:____________________________________________________________________

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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3

Proof of Claim: 

Claimant: 

INFORMATION REQUEST FORM 

Please confirm whether or not you dispute the amount of your pension payment by completing 

the “Claimant Response” box below and following the instructions laid out in the box. Please 

return this form and any additional documentation via email to: 

PRACRprocess@primeclerk.com, or by mail, hand delivery, or overnight mail to: Commonwealth 

of Puerto Rico ACR Processing Center, c/o Prime Clerk, LLC, 850 3rd Avenue, Suite 412, 

Brooklyn, NY 11232.

CLAIMANT RESPONSE REGARDING PROOF OF CLAIM NO 

_____ I/we DO NOT dispute the amount of my/our pension that I claimed in Proof of 

Claim No. and DO NOT have an independent claim against ERS unrelated to my/

our pension benefits. I/we understand that there is no further action for ERS to take, and 

that ERS will consider my claim resolved. 

OR

_____ I/we DO dispute the amount of my/our pension that I claimed in Proof of Claim . 

No. or DO have an independent claim against ERS unrelated to my/our pension 

benefits because (provide as much detail as needed. Attach additional pages if necessary,

and include any and all supporting documentation.): 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

Claimant Name:___________________________________________________________ 

Claimant Signature:________________________________________________________ 

Date:_____________________________________________________________________

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit B

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit B

ACR CW Notice Parties Service List

Served via First Class Mail

MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

2189644 Bonilla De Jesus, Maria V Calle Clavel J13 Jardines 2 Cayey PR 00736

1580393 Ibanez Hernandez, Hector M. P.O. Box 1467 Moca PR 00670

1172613 RIVERA MONTOYO, BEATRIZ RR 01 BOX 11581 MANATI PR 00674

1730719 Sostie Leyz, William M. 611 Calle Robles Urb Canas Housing Ponce PR 00728

2162183 Toro Rodriguez, Carmen Rosa 875 Central Mercedita Ponce PR 00715-1307

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 1 of 1

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit C

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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17 de deciembre de 2021

1

 Copias de todos los escritos, alegaciones y mociones están disponibles en la página electrónica de Prime 

Clerk: https://cases.primeclerk.com/puertorico/.

Re: Reclamación Núm. - REQUIERE RESPUESTA/ FAVOR COMPLETAR

REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN ADJUNTO 

Estimado 

Le escribimos respecto a su(s) Evidencia(s) de Reclamación [Proof(s) of Claim], la(s) cual(es) 

fue(ron) presentada(s) contra El Sistema de Retiro de Los Empleados y registrada(s) por Prime 

Clerk como Evidencia de Reclamación Núm. (la “Reclamación”). 

El 13 de julio d, los Deudores transfirieron su Reclamación al Procedimiento de 

Reconciliación Administrativa de Reclamaciones (“ACR” por sus siglas en inglés, 

o “Procedimiento”). Esto significa que su Reclamación se resolverá utilizando los

procesos administrativos existentes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (“ELA”). En

específico, su Reclamación se resolverá por la Administración de Sistemas de

Retiro (“ASR”) utilizando los procesos de revisión de pensión/retiro, según

descrito en la orden autorizando el Procedimiento [Caso Núm. 17-bk-3283, ECF Núm.

12274]1.

Los agentes y representantes de los Deudores revisaron su Reclamación en conjunto 

con cualquier documentación suplementaria que usted haya proporcionado. Basado en la 

información provista por usted, aparenta que su Reclamación solo afirma su derecho a 

recibir pensión, sin más. Es decir, no surge de su Reclamación que usted dispute o esté 

impugnando el monto de los pagos de pensión que está recibiendo o que espere recibir en 

el futuro, al momento de su jubilación. Usted puede determinar el monto del pago de la 

pensión que la ASR actualmente estima que usted estará recibiendo mediante una consulta 

de su estado de cuenta de pensión más reciente. 

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Los Deudores le envían esta carta para confirmar (1) si usted disputa o no el monto de su pensión; 

o (2) si usted tiene o no una reclamación independiente contra la ASR que no esté relacionada

con su derecho a recibir pensión. Puede confirmar si usted está cuestionando el monto de su

pensión o si tiene una reclamación independiente, completando el encasillado intitulado

“Respuesta del Reclamante” en el Formulario de Requerimiento de Información adjunto y

enviándolo a la dirección que se identifica más abajo.

En el caso de que usted NO esté cuestionando el monto de su pensión y NO tenga una 

reclamación independiente en contra de la ASR (no relacionada a su derecho de recibir 

pensión), entonces la ASR considerará su Reclamación resuelta. Esto, no obstante, no deberá

interpretarse como una determinación de que usted no tiene derecho a recibir pensión. 

Sencillamente implica que el tratamiento de su pensión, se determinará por el plan de ajuste 

que, en su día, el Tribunal confirme. Si el plan de ajuste propuesto tuviera un impacto sobre el 

monto de su pensión, usted tendrá la oportunidad de participar en el proceso del plan de 

ajuste. 

En el caso de que usted sí dispute el monto del pago de su pensión, o si tenga una 

reclamación independiente contra la ASR (que no esté relacionada a su derecho a recibir 

pensión), favor de seguir las instrucciones en el Formulario de Requerimiento de Información 

adjunto, y aneje toda y cualquier documentación disponible en apoyo de lo que usted entiende

es el monto correcto de su pensión o de su reclamación. 

Favor de responder a esa carta en o antes de el 17 de enero 

de 2022 enviando el Formulario de Requerimiento 

de Información adjunto completado, en conjunto con la información y 

documentación requerida. 

Favor de enviar el formulario completado y los documentos en apoyo por correo electrónico 

a PRACRprocess@primeclerk.com, o por correo, entrega personal, o correo urgente a la 

siguiente dirección:

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center 

c/o Prime Clerk, LLC 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232

Favor de acompañar a su respuesta toda y cualquier documentación disponible a usted que 

sustente lo que usted entiende es el monto correcto de su pensión o que apoye la 

reclamación independiente que tenga contra la ASR. 

Para mayor información sobre el Procedimiento, los procesos de pensión/retiro, o si 

usted tiene cualesquiera otras preguntas sobre los casos bajo el Título III, puede contactar 

Prime Clerk LLC al (844) 822-9231 (sin cargos en Estados Unidos de América y Puerto Rico) 

o al (646) 486-7944 (para llamadas internaciones), durante el siguiente horario: 10:00

a.m. a 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Disponible en español).

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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December 17, 2021

Re: Claim No. - RESPONSE REQUIRED

COMPLETE ATTACHED INFORMATION REQUEST

Dear

We write with respect to your proof(s) of claim, which was filed on against 

The Employees Retirement System and logged by Prime Clerk as Proof of Claim No. 

the “Claim”). 

On July 13,, the Debtors transferred your Claim into the 

Administrative Claims Reconciliation (“ACR”) process. This means that your Claim 

will be resolved using the Commonwealth’s existing administrative processes. 

Specifically, your claim will be resolved by ERS using the Pension/Retiree Procedures, 

as described in the order authorizing the ACR process [Case No. 17-bk-3283, ECF No. 

12274]1. 

The Debtors’ agents have reviewed your Claim and any supporting documentation that 

you have provided. Based on the information you have provided, it appears that your 

Claim is only asserting your right to receive your pension and nothing else. It does not 

appear that you dispute the amount of the pension payments you are receiving or 

can expect to receive upon your retirement. You can determine the pension 

payment amount ERS presently expects you will receive by consulting your most recent 

pension benefit statement. 

The Debtors are sending this letter to confirm whether or not you dispute the amount 

of your pension or whether you have any independent claim against ERS unrelated to 

your right to pension benefits. Please confirm whether or not you dispute the amount of 

your pension or have an independent claim unrelated to your pension benefits by 

completing the box marked 

1

Copies of all pleadings are available on Prime Clerk’s website,

https://cases.primeclerk.com/puertorico/. 

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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2

“Claimant Response” on the attached information request form and returning the form to 

the address listed below. 

If you DO NOT dispute the amount of your pension payment or do not have an 

independent claim against ERS, then there is no further action for ERS to take, and ERS will 

consider your Claim resolved. This, however, shall not be interpreted as a determination that 

you do not have a right to receive pension. This simply implies that treatment of your pension 

will be determined by the plan of adjustment. If the plan of adjustment will impact the 

amount of your pension, you will have an opportunity to participate in the plan of adjustment 

process. 

If you do dispute the amount of your pension payment or if you do have an independent 

claim against ERS unrelated to your pension benefits, please follow the instructions on the 

attached information request form, and attach any and all documentation available to you to 

support what you believe to be the correct amount of your pension payment. 

Please respond to this letter on or before January 17, 2022 by returning the enclosed

information request form with the requested information and documentation. 

Please send the completed form and any supporting documents via email 

to PRACRprocess@primeclerk.com, or by mail, hand delivery, or overnight mail to the 

following address: 

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center 

c/o Prime Clerk, LLC 

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232

Please enclose with your response any and all documentation available to you to support what 

you believe to be the correct amount of your pension payment. 

For more information about the ACR process, the Pension/Retiree Procedures, or if you have 

any other questions regarding the Title III cases, you may contact Prime Clerk LLC at (844) 

822-9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 486-7944 (for international callers),

available 10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Spanish available).

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Evidencia de Reclamación: 

Reclamante: 

FORMULARIO DE REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN 

Favor de confirmar si usted disputa o no el monto de su pago de pensión completando 

el encasillado intitulado “Respuesta del Reclamante” a continuación y siguiente las 

instrucciones establecidas en el mismo. Envíe este formulario completado y cualquier 

documentación suplementaria que sustente el monto de su pensión o su reclamación 

independiente por correo por correo electrónico a PRACRprocess@primeclerk.com, o por 

correo, entrega personal, o correo urgente a la siguiente dirección: Commonwealth of Puerto 

Rico ACR Processing Center, c/o Prime Clerk, LLC, 850 3rd Avenue, Suite 412, Brooklyn, NY 

11232. 

CLAIMANT RESPONSE REGARDING PROOF OF CLAIM NO 

_____ Yo/nosotros NO disputamos el monto de mi/nuestra pensión reclamada en el 

formulario de Evidencia de Reclamación núm. NI tenemos reclamación 

independiente contra la ASR, no relacionada con mi/nuestro derecho a recibir pensión. 

Yo/nosotros entendemos que no hay acción ulterior a ser tomada por la ASR, y que la ASR 

considerará mi/nuestra reclamación resuelta. 

O

_____ Yo/nosotros SI disputamos el monto de mi/nuestra pensión reclamada en el 

formulario de Evidencia de Reclamación núm. o SI tenemos reclamación 

independiente contra la ASR porque (provea todo el detalle que sea necesario. Acompañe 

páginas adicionales si necesario e incluya la documentación suplementaria en apoyo): 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

Nombre del Reclamante:____________________________________________________ 

Firma del Reclamante:______________________________________________________ 

Fecha:____________________________________________________________________

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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3

Proof of Claim: 

Claimant: 

INFORMATION REQUEST FORM 

Please confirm whether or not you dispute the amount of your pension payment by completing 

the “Claimant Response” box below and following the instructions laid out in the box. Please 

return this form and any additional documentation via email to: 

PRACRprocess@primeclerk.com, or by mail, hand delivery, or overnight mail to: Commonwealth 

of Puerto Rico ACR Processing Center, c/o Prime Clerk, LLC, 850 3rd Avenue, Suite 412, 

Brooklyn, NY 11232.

CLAIMANT RESPONSE REGARDING PROOF OF CLAIM NO 

_____ I/we DO NOT dispute the amount of my/our pension that I claimed in Proof of 

Claim No. and DO NOT have an independent claim against ERS unrelated to my/

our pension benefits. I/we understand that there is no further action for ERS to take, and 

that ERS will consider my claim resolved. 

OR

_____ I/we DO dispute the amount of my/our pension that I claimed in Proof of Claim . 

No. or DO have an independent claim against ERS unrelated to my/our pension 

benefits because (provide as much detail as needed. Attach additional pages if necessary, 

and include any and all supporting documentation.): 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

Claimant Name:___________________________________________________________ 

Claimant Signature:________________________________________________________ 

Date:_____________________________________________________________________

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit D

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Exhibit D

ACR ERS Notice Parties Service List

Served via First Class Mail

MMLID NAME ADDRESS CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

2063225 Cotto Maldonado, Jessica Urb. Parque Gabriela D-6 calle 4 Salinas PR 00751

1627658 Rosado, Gerardo Barrio Mamey II Guaynabo PR 00971

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 1 of 1

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Exhibit E

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Responda a esta carta el 6 de enero de 2022 o antes, devolviendo el cuestionario adjunto con la 

información y documentación solicitada. 

Tenga en cuenta que solo necesita devolver un formulario, ya sea en inglés o español. 

Si tiene alguna pregunta acerca de esta carta o su reclamación, llame al Prime Clerk LLC al (844)

822-9231 (llamadas sin cargo desde Estados Unidos y Puerto Rico) o (646) 486-7944 (para

llamadas internacionales), disponible de 10:00 a.m. a 7:00 p.m. (Hora Estándar del Atlántico)

(español disponible), o dirección de correo electrónico PRACRprocess@primeclerk.com.

Please respond to this letter on or before January 6, 2022 by returning the enclosed 

questionnaire with the requested information and documentation. 

Note, you only need to return one form, either in English or Spanish.

If you have any questions about this letter or your claim, please call: Prime Clerk LLC at (844) 822-

9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 486-7944 (for international callers), available 

10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Spanish available), or email 

PRACRprocess@primeclerk.com.

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17 de deciembre de 2021

Re:   Reclamación Núm.                  ‐ REQUIERE RESPUESTA  

Estimado  

Reciba un cordial saludo de parte de la Autoridad de Asesoría Financiera y Agencia Fiscal

(“AAFAF”). En virtud de la Ley Núm. 2‐2017, la AAFAF representa al Gobierno de Puerto

Rico ante el Tribunal del Título III de PROMESA1(“Tribunal de Título III”). Usted está

recibiendo esta comunicación porque presentó la Evidencia de Reclamación (Proof of

Claim) de referencia (“Reclamación”) ante el Tribunal de Título III.

Como conoce, los Deudores bajo el Título III de PROMESA, por conducto de la Junta de

Supervisión y Administración Financiera de Puerto Rico transfirieron su Reclamación al

Procedimiento de Reconciliación Administrativa de Reclamaciones con el fin de resolver

su Reclamación utilizando los procesos administrativos existentes del Gobierno de

Puerto Rico. El propósito de esta misiva es notificarle que la información suministrada

por usted hasta el momento, no es suficiente para que la entidad gubernamental para

la cual trabaja(ó) pueda atender adecuadamente su Reclamación.  

En consecuencia, se le solicita que someta una comunicación en la cual describa

detalladamente la naturaleza de su Reclamación. En su carta, debe incluir: (1) número

de teléfono donde se le pueda contactar directamente; (2) su número de empleado; (3)

número de seguro social; (4) de su Reclamación haberse sometido a un proceso

administrativo y/o judicial, indicar número de caso administrativo, judicial o ambos; y

(5) toda documentación en apoyo de su reclamo. Si usted tiene pendiente un caso

administrativo o judicial contra la entidad para la cual trabaja(ó) favor de

así especificarlo. Si, por el contrario, el caso fue adjudicado con carácter de finalidad,

favor incluya una copia de la resolución y/o sentencia final, de tenerla disponible.

1 Puerto Rico Oversight, Management, and Economic Stability Act.

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Favor de remitir el Formulario de Respuesta que se acompaña, junto con cualquier documento

en apoyo a su reclamo, dentro de los próximos veinte (20) días desde la fecha de notificación

de esta carta, a la siguiente dirección de correo electrónico PRACRprocess@primeclerk.com;

o, por correo, a la siguiente dirección:   

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center

c/o Prime Clerk, LLC

850 3rd Avenue, Suite 412  

Brooklyn, NY 11232

Es de suma importancia que responda a esta comunicación en el periodo de veinte (20)

días aquí dispuesto, para el trámite adecuado de su Reclamación. Si tiene alguna

pregunta respecto a esta carta, favor enviar un correo electrónico a acr@aafaf.pr.gov.

Respetuosamente,  

La Autoridad de Asesoría Financiera  

y Agencia Fiscal

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December 17, 2021

Re:   Claim No.                 ‐ REQUIRES RESPONSE  

Dear  

Greetings on behalf of the Puerto Rico Fiscal Agency and Financial Advisory Authority

(“AAFAF”). Under Act 2‐2017, AAFAF represents the Government of Puerto Rico

(“Government”) in the Title III proceedings under PROMESA1. You are receiving this

communication because you filed the referenced Proof of Claim (“Claim”) in the Title III

Court.

As you know, the Debtors under Title III of PROMESA, through the Financial Oversight

and Management Board (“FOMB”) transferred your Claim to the Administrative Claims

Resolution Process(“ACR”) in orderto resolve the Claim using the existing administrative

procedures in the Government. The purpose of this letter is to notify that the

information provided by you to date is notsufficient for the government entity you work

for to adequately evaluate and resolve your Claim.

In consequence, we request that, within a term of twenty (20) days, you submit the

attached form along with any supporting documentation in which you describe in detail

the nature of your Claim. In your response, you should include, without limitation: (1)

telephone number where you can be contacted; (2) employee number; (3) social

security number; (4) if your claim is/has been subject of an administrative or judicial

process, provide the case file number; and (5) any document that supports your Claim.

If you have a pending administrative or judicial case, please so indicate. If, to the

contrary, the case is closed, please provide a copy of the final resolution or final

judgment, if available.      

1 Puerto Rico Oversight, Management, and Economic Stability Act.

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Please send the completed form and any supporting documents within twenty (20) days from

the date of the notice of this letter, via email to PRACRprocess@primeclerk.com, or by mail,

hand delivery, or overnight mail to the following address:

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center

c/o Prime Clerk, LLC

850 3rd Avenue, Suite 412

Brooklyn, NY 11232

It is of the utmost importance you reply to this letter within the twenty (20) days

specified herein, for the adequate evaluation and resolution of your Claim. Should you

have any questions regarding this letter, please write an email to acr@aafaf.pr.gov.

Respectfully,  

The Puerto Rico Fiscal Agency  

and Financial Advisory Authority

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Exhibit A

FORMULARIO DE RESPUESTA DEL RECLAMANTE

*** Attach any supporting documentation you may have related to your claim. ***

(1) Nombre Completo

(2) Número de teléfono

(3) Número de empleado

(4) Agencia para la cual

trabaja(ó) y fecha. Si

usted fue empleado en

más de una agencia, por

favor identifique la

agencia o agencias

relacionadas a su

reclamación y las fechas

en que estuvo empleado

por cada agencia.

(5) Correo electrónico

(6) Número de seguro social

(últimos cuatro dígitos)

(7) Número de caso

administrative o judicial,

si aplica.

Incluya número de caso administrativo y/o judicial, si alguno, que haya radicado y que esté directamente relacionado 

a los beneficios reclamados en la Evidencia de Reclamación (Proof of Claim)

(8) Describa en detalle la

naturaleza de su

reclamación y los

fundamentos por los

cuales usted cree que

tiene derecho al

beneficio reclamado.

Incluya páginas

adicionales si es

necesario.

Claim No. Creditor Name:

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit A

Employee Response Letter

Claim No. 

(1) Full Name

(2) Telephone Number

(3) Employee Number

(4) Agency and Dates of

Service (if you have been

employed by more than

one agency, or agencies

related to your claim,

include dates of

employment at each

agency).

(5) Personal Email Address

(6) Social Security Number

(last four digits).

(7) Case File Number, if

applicable

(This includes any administrative and/or judicial complaint you filed in connection with the employee 

status/benefits requested in your Claim, other than the Title III case.)

(8) Describe in detail the

nature and basis of your

Claim. Please add

additional pages, if

needed. Include the

nature of the claim and

detail the reasons why

you believe you are

entitled to such

benefit/stipend/wage

increase/incentive

*** Attach any supporting documentation you may have related to your claim. ***

Creditor Name:

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Exhibit F

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

Served via First Class Mail

MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

1746996 Acevedo Echevarria, Elba Rebecca 2400 Avenida Albizu Campos Rincon PR 00677

1182677 ACEVEDO RUIZ, CARMEN N. RES SEIN PO BOX 56 LARES PR 00669

1667740 Alayon Betancourt, Ana I. Urbanizacion Sierra Bayamon

Bloque 22 Numero 5 

Calle 18 Bayamon PR 00961

1685809 Albino , Jamilette Perez

Bo Quebrados Calle del Rio 

#237 Guayanilla PR 00656

1668777 Albino, Jamilette Perez Bo Quebradas Calle del Rio # 237 Guayanilla PR 00656

1656980 Alicea Hernandez, Maria Isanis

10800 Glenn Cove Circle apt 

107 Orlando FL 32817

1649522 Alicea, Rosin Echevarria 4225 Thornbriar Ln. O-103 Orlando FL 32822

2098697 Almestica Pacheco, Anita 512 C/Linares, Urb. Rosendo 

Matienzo 

Cintron PR 00927

2580236 Alvarez Sangiago, Elsie Socorro HC 2 Box 22601 Cabo Rojo PR 00623-9274

2005835 Alvarez-Collins, Marian M. PO Box 1529 Sabana Hoyos PR 00688

2068749 Ayala Pacheco, Abel C HC 04 Box 11802 Yauco PR 00698

2039500 Barreiro Diaz, Maria Esther Apt. 337 Bo. Tejas Humacao PR 00791

1593130 Barrera Ramos, Luis D. Urb. Santa Elena II Calle 1 F2 Guayanilla PR 00656

1763835 Barrientos Santana, Carmelo Calle Paruqe Norte #335 Sabana Seca Toa Baja PR 00952

134662 BERCOVITCH, DENISE H 1535 SE LAMBERT ST PORTLAND OR 97202

1808088 Berdecia Agueda, Jeannette Calle Oro 152 - B Sabana Seca Toa Baja PR 00952

1605532 Bermudez Morales, Jeannette Urb. Loma altoa 1-22 Calle E-9 Carolina PR 00986

1970858 Berrios Rivera, Noel HC 1 Box 8039 Villalba PR 00766

1126120 BERRIOS RIVERA, NOEL HC 1 BOX 8039 VILLALBA PR 00766-9861

2106265 Birriel Fernandez, Wanda PO Box 2055 Fajardo PR 00738

1653482 BOCACHICA COLON, AWILDA HC 1 BOX 7818 VILLALBA PR 00766-9859

57976 BRISTOL LOPEZ, LUCILA URB VIVES 18 CALLE-A GUAYAMA PR 00784-0000

1661637 Bristol Lopez, Lucila Urb. Vives Calle A #18 Guayama PR 00784

2163203 Cardona Merced, Victor Manuel

Calle 5 D-19 Urb Jaime C. 

Rodriguez Yabucoa PR 00767

1990229 Carrasquillo Maldonado, Felipe Urb. Reparto Metropolitano SE1204 St. 40 San Juan PR 00921

2154698 Carratini Suarez, Vilma N HC 2 Box 7929 Salinas PR 00751

1693552 Castillo Estrada, Glendalise PR 7 Box 6313 San Juan PR 00926

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 1 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

Served via First Class Mail

MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

1632257 Castro Martinez, Blanca Rosa 14 Calle Isaura Reyes Vega Alta PR 00692

1592477 Catala De Jesus, Antonio 

Torres de Andalucia Torre 1 

Apartamento 202 San Juan PR 00926

1678563 Cedeno, Quetcy 9318 ew Heritage Road Apt 101 Orlando FL 32825-3700

1776063 CEPEDA QUINONES, EVELYN APARTADO 354 LOIZA PR 00772

1992695 Clemente Pena, Pedro Pablo C/Canaria 3D-18 Parque Ecuastre Carolina PR 00987

674629 COLLAZO RODRIGUEZ, JAIME R. URB ESPERANZA CALLE D 10 JUANA DIAZ PR 00795

1996228 Colombani Bermudez, Lizvette Box 3699 Aguadilla PR 00605

1996228 Colombani Bermudez, Lizvette Carr 468 Int 110 Aguadilla PR 00605

2152898 Colon Feliciano, Carlos M Calles #10, Santa Isabel Santa Isabel PR 00757

1939177 Colon Jimenez, Guillermo 

URB. COLINAS DE OROCOVIX 

CARR. 156 KM 2.8 OROCOVIS PR 00720

2580807 Colon Otero, Myrna L #9 Urb. Ramos Antonini Cidra PR 00739

1880172 Colon, Nicolas Ortiz Apt 927 Cidra PR 00739

1851788

Coordinadora Unitaria de 

Trabajadores del Estado (CUTE), Inc. Urb. Puerto Nuevo 1214 Calle Cadiz San Juan PR 00920

2155736 Cordero Solis, Juan A. 99 Aquamarina Urb. Montesoria - 1 Aquirre PR 00704

108060 CORREA MORALES, WILBERTO TORRES DE ANDALUCIA TORRE II APTO 1110 SAN JUAN PR 00926

2038400 CORTES ORONA, LOURDES 36 TORNASOL, MUNOZ RIVERA GUAYNABO PR 00969

2005713 Cosme Santos, Luz E PO Box 1175 Santa Isabel PR 00757

2019675 Cotto Martinez, Mayra A Urb. Dorado del Mar L-6 Calle Estrella del Mar Dorado PR 00646

1735493 Cruz Maria, Bonilla Santiago HC-1 Box 7834 Villalba PR 00766

1760977 Cruz Santiago, Nydia Zoe Coop Rolling Hills #134 Carolina PR 00987

2026724 Davila Aponte, Migdalia Urb. Santa Maria B-33 Toa Baja PR 00949

1997501 De Jesus Ortiz, Maria Esther

J24 La Torrecilla Urb. Lomas de 

Carolina Carolina PR 00987-8020

2253024 de Jesus Rivas, Ivette P.O. Box 9785 Cidra PR 00739

2253039 de Jesus Rivas, Ivette P.O. Box 9785 Cidra PR 00739

2253037 de Jesus Rivas, Ivette PO Box 9785 Cidra PR 00739

1806080 DE JESUS ROMAN, JANICE 

Urb Atturas de Boringuen 

Gardens MM8 Rose San PR 00766

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 2 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

2035325 Diaz Aponte, Luz Lillian 28 Paseo de les Rosas Jard 2 Cayey PR 00736

2144908 Diaz Colon, Rafael PO Box 1271 Santa Isabel PR 00757

2189622 Diaz Vazquez, Angel Felix Buzon-79 Bo. Palo Seco Maunabo PR 00707

2163221 Echevarria, Jose O. H-C 02-Box 7233 Santa Isabel PR 00757-9759

1774391 Feliciano Robles, Darlene Sierra del Sol Apt E-75 San Juan PR 00926

2150152 Felton Rodriguez, Abigail HC 64 Buzon 7966 Patillas PR 00723

2150097 Felton Rodriguez, Abigail HC 64 Buzon 7966 Patillas PR 00723

1901655 Figueroa Byron, Wanda Ivette

#7 Calle Maga Forest 

Plantation Canovanas PR 00729

2196183 Fornes Camacho, Francisco R P.O. Box 800235 Coto Laurel PR 00780-0235

2068442 FRED MALDONADO, RUTH N HC 1 BOX 4025 BO TIERRA SANTA VILLALBA PR 00766

2051955 Garcia Corales, Ada Amparo Urb Levittville Calle Minerva SG-5 Levittown PR 00949

1961367 Garcia Hernandez, Arcadio Ave.Luis M.Marin Urb.Caguax Caguas PR 00725

669966 GARCIA MELENDEZ, IRIS G P O BOX 814 HATILLO PR 00659

1929478 Garcia Perez, Ada Irma Carr 189 KM 12.1 Calle Francisco Jiminenz Juncos PR 00777-0077

1486505 Garcias Cruz, Pedro A HC-01 Box 3926 Villalba PR 00766

1948659 Genaro Maceira, Laura Estrella Ext. Roosevelt 46 Calle Eddie Gracia San Juan PR 00918

2072279 Gines Torres, Ramsys Bo. Venezuela 60 Calle A San Juan PR 00926

1947857 Gomez Santiago, Yomaira Parq De Las Flores 313 Calle Dalia Coamo PR 00769-4813

1832442 GONZALEZ SANTIAGO, MIGDALIA HC 1 BOX 7849 VILLALBA PR 00766

1635162 Gonzalez Santiago, Migdalia HC1 Box 7849 Villalba PR 00766

2085087 Gonzalez Suliveres, Emilio 9 Sur Calle Gatty Guayama PR 00784

1618937 GONZALEZ-CARABALLO, SONIA N. SIERRA ALTA J-201 BUZON 75 SAN JUAN PR 00926

229311 IRIZARRY ARROYO, DAIXA E VIA 24 HC 20 VILLA FONTANA CAROLINA PR 00983

626606 Irizarry Valentin , Carmen Jardines De Dorado B 1 Calle 9 Dorado PR 00646

1913392 La Torre Santiago, Daisy Ext. Las Necieras B#17 Juana Diaz PR 00795

2235573 Laboy Roman, Mary Luz Urb. El Madrigal Calle 5 Ponce PR 00730

1791324 Lebron Escalera, Maria I.

200 Calle 536 Condominio 

Vizcaya Apt 221 Carolina PR 00985

1235912 LEBRON REYES, JOSE L BO CAMINO NUEVO APTO 339 YABUCOA PR 00767

1785683 LEON LOPEZ, MARIBEL HC-01 BOX 7547 VILLALBA PR 00766

1719488 Lopez Arias, Victor M. Carr. 712 Calle 4 Barrio Plena Salinas PR 00751

1689849 Lopez de Jesus, Ivan HC-01 Box 7823 Villalba PR 00766

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 3 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

1947528 LOPEZ DE JESUS, RAMONITA HC-01 BOX 7542 VILLALBA PR 00766

1572022 Lopez Diaz, Leslie Villas De Carrazio RR 7 Box 313 San Juan PR 00926

1571879 LOPEZ DIAZ, LESLIE R VILLAS DE CARRAIZO RR 7 BUZON 313 SAN JUAN PR 00926

1671833 Lopez Gonzalez, Yuraima C

Ave. Tnte. Cesar Gonzalez, esq. 

Calle

Juan Calaf, Urb. 

Industrial Tres Monjitas. Hato Rey PR 00917

1766744 Lopez Ortiz, Juan 

Condominio Quintana Edif. B 

Apt. 1406 San Juan PR 00917

2165053 Lopez Ortiz, Modesta Urb. San Antonio D-12 Calle 6 Humacao PR 00791

1985447 LOPEZ RIVERA, MARGA IVETTE HC 1 BOX 3999 VILLALBA PR 00766

1944888 Lopez Rivera, Marga Ivette HC 1 Box 3999 Villalba PR 00766

2220098 Lopez Torres, Betsy E. PO Box 1162 Yauco PR 00698

2188863 Maldonado, Gladys Quintas de Dorado Call Ficus L-3 Dorado PR 00646

2183263 Maldonado, Gladys URB Quintas de Dorado Calles Ficus L-3 Dorado PR 00646

802194 MATOS VAZQUEZ, PEDRO HC 9 BUZON 60578 CAGUAS PR 00725

1606855 Melendez Algarin, Hugo N RR 8 Box 9041 Bo Dajaos Bayamon PR 00956

1756410 Melendez Ramirez, Karla M. 130 Town Center Blvd Apt. 3201 Clermont FL 34714

1969487 Melendez Ramirez, Karla M.

130 Town Center Blvd Apt 

3201 Clermont FL 34714

1953150 Melendez Ramirez, Karla M.

130 Town Center Blvd Apt 

3201 Clermont FL 34714

1894428 Melendez Ramirez, Karla M.

130 Town Center Blvd Apt 

3201 Clermont FL 34714

1891855 Melendez Ramirez, Karla M.

130 Town Center Blvd Apt. 

3201 Clermont FL 34714

1760329 Mendez Ramirez, Karla M. 130 Town Center Blvd Apt. 3201 Clermont FL 34714

1852354 Mercado Baez, Sonia Camino Zarzuela S F 22 Mansiones Sur Toa Baja PR 00949

2189374 Miranda Torres, Giovanni PMB #515 Toa Baja PR 00949-3840

2189374 Miranda Torres, Giovanni 

Supervisor de Conservacion y 

Montenimiento de Edif

Curr 865 Calle 2 Interior 

Km.4 H9 Bo Canddaria 

Are Toa Baja PR 00949

1728184 Molina Román, Vivian M. P.O. Box 7827 San Juan PR 00915

1809581 MONSERRATE VICENS, NILSA E E.27 CALLE #2 HUMACAO PR 00791

2090180 Montalvo Battistini, Billy J. Bo. Barrancas Abajo Carr. 771 K.7.9 Int Barranquitas PR 00794

1963825 Morales Castillo, Luz Brunilda Bo. Achiote Apt. 760 Naranjito PR 00719

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 4 of 10

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

1914948 Morales Garay, Tomas A. #303 Calle Julian Pesante San Juan PR 00912

2024134 Moreu Munoz, Maria L. 1913 Reef Club Dr. Apto. 103 Kissimmee FL 34741

1602438 Muniz Irizarry, Ivia L. HC 02 Box 7808 Guayanilla PR 00656

2130609 Muniz Irizarry, Ivia L. HC 02 Box 7808 Guayanilla PR 00656

1764787 Navarro Montanez, Maria Socorro Calle 54 Se Num 1223

Apt 102A Reparto 

Metropolitano San Juan PR 00291

1242650 NAZARIO CALDERON, JUAN 75 CALLE YULIN

CONDOMINIO PUERTA 

DEL SOL APT 610 SAN JUAN PR 00926

978876 NAZARIO PADRO, DARIO HC 1 BOX 8045 SAN GERMAN PR 00683

1791448 Neris Galarza, Minerva PO Box 1804 Caguas PR 00726-1804

1755743 Ocasio Garcia, Yolanda Ane Pineiro 920

Cond Losamerica Torre I 

apt 2012 San Juan PR 00921

2036319 Oliveras Martinez, Ana R.

ALTS de Boriquen-Calle Marojo 

6223 Jayuya PR 00664-9502

1475155 OQUENDO BARBOSA, RAQUEL BUZON 1130 BARRIO CEDRO ARRIBA SECTOR ALVARADO NARANJITO PR 00719

1809734 ORTIZ COLON, NICOLAS APT. 927 CIDRA PR 00739

1849098 Ortiz Colon, Nicolas Apt. 927 Cidra PR 00739

1749075 Ortiz Colon, Nicolas Apt. 927 Cidra PR 00739

2018456 ORTIZ GARCIA, DENICE 

EXTENCION VISTAS DE 

LUQUILLA 522 LUQUILLO PR 00773

2032456 Ortiz Mateo, Alberto C PO Box 1175 Santa Isabel PR 00757

2580224 Ortiz Robledo, Brunilda URB. Caparra Terrace 1126 - 30 SE San Juan PR 00921-2218

1980437 Pacheco Cappas, Hector L HC 02 Box 7756 Guayanilla PR 00656

1908408 Padilla Muniz, Zaida HC 37 Box 8621 Guanica PR 00653

1801307 Pagan De Jesus, Omayra c/Manati #19 Estancias Manati Manati PR 00674

2142556 Paulino de Laboy, Amparo Lomas Veyes 38-16 Calle Maria Bayamon PR 00956

931502 PEARSON HERNAIZ, PROVIDENCIA 211 CALLE ISMAEL RIVERA SAN JUAN PR 00911

1600016 Perez Albino, Jamilette 

Bo Quebrados Calle del Rio 

#237 Guayanilla PR 00656

1774246 Perez Reyes , Mercedes HC-1 Box 7509 Villalba PR 00766

2066409 Perez Rodriguez, Gisela Ineabelle P.O. Box 245 Lares PR 00669

2086448 Pimentel, Norma Iris

B-301 Condominio Florimar 

Gardens San Juan PR 00926

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 5 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

2113994 Pomales Muniz, Maritza Pradera Del Rio 237 Tallaboa Toa Alta PR 00953

1810104 QUINONES COLLAZO, ANNETTE 

16745 CAGAN CROSSING BLUD 

STE102 CLERMONT FL 34714-4887

1730091 Quinones Vadell, Ramiluis E. Carr. 453 km 7 Bo Piletas Lares PR 00669

1984388 Ramirez Pagan, Luis Apt 80 Ciales PR 00638

1970882 Ramirez Petrovich, Ivonne #59 Calle Padre Rufo Urb: Floral Park San Juan PR 00917

1618002 RAMOS RIVERA, JAVIER HC 01 BOX 3380 ADJUNTAS PR 00601

2090537 Ramos Rodriguez, Diana E. Brisas del Prado 1730 Calle Garza Santa Isabel PR 00757-2563

2121243 Rios Santiago, Evelyn Parc. Nuevas Buz. 6737 Toa Alta PR 00953

2148813 Rivera David, Esteban P.O. Box 707 Coamo PR 00769

2159036 Rivera Laboy, Jose M PO Box 250 Coamo PR 00769

1601211 Rivera Miranda, Rita M. C- Juan Baiz #1280

Cond. Parque de la Vista 

I. San Juan PR 00924

452351 RIVERA NUNEZ, YESENIA HC 71 BOX 1237 NARANJITO PR 00719

1650344 Rivera Rivera, Lydia Marta PO Box 1768 Cayey PR 00737

1826087 Rivera Rivera, Lydia Marta PO Box 1768 Cayey PR 00737

745549 RIVERA RODRIGUEZ, RICARDO HC 1 BOX 7496 GUAYANILLA PR 00656

745549 RIVERA RODRIGUEZ, RICARDO HC-01 Box 7551 Guayanilla PR 00656

2148750 Rivera Sanchez, Noel PO Box 707 Coamo PR 00769

1928528 RIVERA TOLEDO, NILDA MARIA URB. ALTA VISTA ST. 13 K-1 PONCE PR 00716-4297

1745998 Rivera Toledo, Nilda Maria Urb. Alta Vista St. 13 K-1 Ponce PR 00716-4297

1977890 Rivera Toledo, Nilda Maria Urb. Altavista St.13 K-1 Ponce PR 00716-4297

1890872 RIVERA TOLEDO, NILDA MARIA URB. ALTAVISTA ST. 13 K-1 PONCE PR 00716-4297

1941043 RIVERA TOLEDO, NILDA MARIA URB. ALTAVISTA ST.13 K-1 PONCE PR 00716-4297

2130859 Roche Conde, Julio A E-8 Calle-5 Santa Isabel PR 00757

2133740 Roche Conde, Julio A. E-8 Calle 5 Santa Isabel PR 00757

2071976 Rodriguez Arguelles, Marta I. 259 GY-9 Country Club Carolina PR 00982

1842957 RODRIGUEZ ARROYO, SONIA M. HC-02 BOX 4635 COMERIO PR 00782

1845446 Rodriguez Colon, Jacqueline HC01 Box 3924 VILLALBA PR 00766

1664707 Rodriguez David, Joorge HC 03 Box 18556 Coamo PR 00769

469087

RODRIGUEZ DE JESUS, JOANNE 

CECILIA HC-03 BOX 11115 JUANA DIAZ PR 00975

2178337 Rodriguez Fernandez, Julia Balbina Calle 19 Final # 643

Bo. Higuillar Sector El 

Arenal Dorsdo PR 00646

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 6 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

1962672 Rodriguez Fernandez, Marta Calle 11 K-26 Gurabo PR 00778

1892801 RODRIGUEZ NAZARIO, MARIA M CONDOMINIO PONCIANA

9140 CALLE MARINA 

APTO 706 PONCE PR 00717-1589

2082424 Rodriguez Perez, Vilma Ivette Cond Madrid Plaza

Apt 21 General Valero 

St. San Juan PR 00924-3709

1697265 Rodriguez Rivera, Brenda J. Urb. Russe PO Box 1128 Morovis PR 00687

1913551 Rodriguez Tirado, Eneida Bo. Aguacate Yabucoa PR 00767

1913551 Rodriguez Tirado, Eneida Villa Universitaia Calle 2 C22 Humacao PR 00791

1627528 Roman Lopez, Ada Maritza Volcan Arenas 283 Carr 871 Bayamon PR 00961

1655674 Roman Torres, Ivelisse Box 944 Caguas PR 00726

2160094 Rosado Cruz, Gerardo 

Bajada Santa Ana Calle B 320 - 

07 Guayama PR 00784

2002595 Rosado Morales, Dalvin Bo. Palmarejo Sector El Puenta Villalba PR 00766

2002595 Rosado Morales, Dalvin Bo. Palmarejo Sector el Puente Villalba PR 00766

2087397 Rosario Negron, Gloria I HC-02 Box 7125 Orocovis PR 00720

2011875 Rosario Negron, Gloria I. HC-02 Box 7125 Orocovis PR 00720

2021600 ROSARIO NEGRON, GLORIA I. HC-02 BOX 7125 OROCOVIS PR 00720

2015944 ROSARIO NEGRON, GLORIA I. HC-02 BOX 7125 OROCOVIS PR 00720

601877 RUIZ SANTIAGO, ADRIAN A 519 Roble Sambras Del Real Coto Laurel PR 00780

601877 RUIZ SANTIAGO, ADRIAN A 519 ROBLE SOMBRAS DEL REAL COTO LAUREL PR 00780

601877 RUIZ SANTIAGO, ADRIAN A 519 Roble Sombros del Real Coto Laurel PR 00780

601877 RUIZ SANTIAGO, ADRIAN A HC 6 BOX 4274 COTO LAUREL PR 00780

683701 SANCHEZ FLORES, JOSE E URB UNIVERSITY GARDENS 272 CALLE HARVARD SAN JUAN PR 00927

2079072 Santiago Ramos, Maria M. HC-01 Box 4101 Villalba PR 00766

1793262 Santiago, Blanca I. Apt.492 Lares PR 00669

1806484 SERRANO SANTIAGO, LUIS A. PARCELAS ARROYO CARR. 642 KM. 9.1 FLORIDA PR 00650

1988726 Soto Rodriguez, Pedro J. BDA Monserrate #12 Calle 1 Santa Isabel PR 00757

2132675 Tollinchi Beauchamp, Adiel 

Urb. San Francisco, 129 C/San 

Juan Yauco PR 00698

1533394 Torres Adorno, Marta B Particos de Cupey 14203 San Juan PR 00926

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 7 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

1817323 Torres Colon, Norma I. HC 01 Box 4028 Villalba PR 00766

1832333 Torres Olivera, Dinorah Urb. San Antonio 1943 Blvd Luis A. Ferre Ponce PR 00728-1815

1965959 Torres Rodriguez, Maria E. 1223 Goldfinch Dr. Apt. 7 Plant City FL 33563

2033103 Torres Santos, Norma I. Edificio 18 Apt. 342 Rio Grande PR 00749

1860431 Torres Trinidad, Rosa I. PO Box 11 Fajardo PR 00738-0011

2196387 Union de Empleados de la AEP 1214 Calle Cadiz Urb. Puerto Nuevo San Juan PR 00920

2196387 Union de Empleados de la AEP Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196931

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of 39 Employees 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196931

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of 39 Employees Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196799

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Aida Perez P.O. Box 40820 Estacion Minillas San Juan PR 00940

2196799

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Aida Perez Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196368

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Bargaining Unit Employee 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196368

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Bargaining Unit Employee Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196364

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Bargaining Unit Employees 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196364

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Bargaining Unit Employees Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196362

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Beatriz Gandia 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196362

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Beatriz Gandia Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 8 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

2196463

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Collective Bargaining Unit 

Employees. 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196463

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Collective Bargaining Unit 

Employees. Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196465

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Edwin Perez Madera 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196465

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Edwin Perez Madera Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196366

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Ivelisse Vazquez 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196366

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Ivelisse Vazquez Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196248

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Jose Cruz Gonzalez 

1214 Calle Cadiz Urb. Puerto 

Nuevo San Juan PR 00920

2196248

Union de Empleados de la AEP on 

behalf of Jose Cruz Gonzalez Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196457

Union de Empleados de Oficina de 

AEP on behalf of Bargaining Unit 

Employees P.O. Box 40820 Estacion Minillas San Juan PR 00940

2196459

Union de Empleados de Oficina de 

AEP on behalf of Bargaining Unit 

Employees 

P.O. Box 40820 Estacion 

Minillas San Juan PR 00940

2196457

Union de Empleados de Oficina de 

AEP on behalf of Bargaining Unit 

Employees Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2196459

Union de Empleados de Oficina de 

AEP on behalf of Bargaining Unit 

Employees Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 9 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit F

ACR Public Employees Service List

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MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

2196429

Union de Empleados de oficina de 

AEP on behalf of Collective 

Barganing unit Employees P.O. Box 40820 Estacion Minillas San Juan PR 00940

2196429

Union de Empleados de oficina de 

AEP on behalf of Collective 

Barganing unit Employees Roberto O. Maldonado-Nieves

344 Street #7 N.E. 

Office 1-A San Juan PR 00920

2061198 Vazquez Vega, Victor M. PO Box 371945 Cayey PR 00737-1945

2223181 Vega Doncell, Cesiah BZN 1458 Bo. Espinar Aguada PR 00602

2033387 Velez Lugo, Iris M 917 Calle 15 C Repto. Metropolitano San Juan PR 00921

1491655 Vélez Vélez, Sonia 

Asociación de Empleados 

Gerenciales

Autoridad de Carreteras 

y Transportación

Apartado 40177, 

Estación Minillas San Juan PR 00940

1491655 Vélez Vélez, Sonia Jose E Torres Valentin 78 Georgetti San Juan PR 00925

2015525 Villalobos Diaz, Doris N. Cond. Plaza de Diego apt 9D San Juan PR 00915

1741861 Walker Ortiz, Luz Nereida Sect Pin Quinones 25050 Carr. 360 San German PR 00683

1689666 Zayas Cintron, Grissel HC-01 Box 7823 Villabla PR 00766

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 10 of 10

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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Exhibit G

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

Document Page 40 of 49
Responda a esta carta el 6 de enero de 2022 o antes, devolviendo el cuestionario adjunto con la 

información y documentación solicitada. 

Tenga en cuenta que solo necesita devolver un formulario, ya sea en inglés o español.

Si tiene alguna pregunta acerca de esta carta o su reclamación, llame al Prime Clerk LLC al (844)

822-9231 (llamadas sin cargo desde Estados Unidos y Puerto Rico) o (646) 486-7944 (para

llamadas internacionales), disponible de 10:00 a.m. a 7:00 p.m. (Hora Estándar del Atlántico)

(español disponible), o dirección de correo electrónico PRACRprocess@primeclerk.com.

Please respond to this letter on or before January 6, 2022 by returning the enclosed 

questionnaire with the requested information and documentation. 

Note, you only need to return one form, either in English or Spanish.

If you have any questions about this letter or your claim, please call: Prime Clerk LLC at (844) 822-

9231 (toll free for U.S. and Puerto Rico) or (646) 486-7944 (for international callers), available

10:00 a.m. to 7:00 p.m. (Atlantic Standard Time) (Spanish available), or email 

PRACRprocess@primeclerk.com.

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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GOBIERNO DE PUERTO RICO Departamento de Hacienda

787-721-2020 sechacienda.pr.gov Hacienda.gobierno.pr

December 17, 2021

Re: Claim No. - REQUIRES RESPONSE

Dear 

Greetings on behalf of the Puerto Rico Department of Treasury (“Treasury”). You are receiving this 

communication because you filed the referenced Proof of Claim (“Claim”) in the Title III Court of 

PROMESA1

. 

As you know, the Debtors under Title III of PROMESA, through the Financial Oversight and Management 

Board (“FOMB”) transferred your Claim to the Administrative Claims Resolution Process (“ACR”) in order 

to resolve your Claim using the existing administrative procedures in the Government. The purpose of this 

letter is to notify that the information provided by you to date is not sufficient for Treasury to adequately 

evaluate and resolve your Claim.

In consequence, we request that you submit the attached form along with any supporting documentation 

within a term of twenty (20) days, in which you describe in detail the nature of your Claim. In your 

response form, you should include: (1) full name; (2) telephone number where you can be contacted; (3) 

tax year for which you claimed a tax refund or tax credit in the Claim; (4) if a tax refund or tax credit is 

claimed for more than one tax year, please specify the amount claimed per tax year; (5) social security 

number or EIN number, as applicable; (6) if your Claim is or has been subject to an administrative or 

judicial process (not related to the Title III case), provide the case number; and (7) provide a duly stamped 

copy of the tax returns directly related to the tax refund or tax credit claimed in the Proof of Claim. 

Please send the completed response form and any supporting documents within twenty (20) days from 

the date of the notice of this letter, via email to PRACRprocess@primeclerk.com, or by mail, hand delivery, 

or overnight mail to the following address:

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center

c/o Prime Clerk, LLC

850 3rd Avenue, Suite 412

Brooklyn, NY 11232

1 1 Puerto Rico Oversight, Management, and Economic Stability Act.

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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GOBIERNO DE PUERTO RICO Departamento de Hacienda

787-721-2020 sechacienda.pr.gov Hacienda.gobierno.pr

It is of the utmost importance you reply to this letter within the twenty (20) days specified herein, for 

the adequate evaluation and resolution of your Claim. Failure to respond to this letter will prevent 

Treasury from resolving your Claim. 

Respectfully, 

Puerto Rico Department of Treasury

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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GOBIERNO DE PUERTO RICO Departamento de Hacienda

787-721-2020 sechacienda.pr.gov Hacienda.gobierno.pr

El 17 de deciembre de 2021

Re: Reclamación Núm. - REQUIERE RESPUESTA

Estimado 

Reciba un cordial saludo de parte del Departamento de Hacienda de Puerto Rico (“Hacienda”). Usted está 

recibiendo esta comunicación porque presentó la Evidencia de Reclamación (Proof of Claim) de referencia 

(“Reclamación”) ante el Tribunal del Título III de PROMESA1

. 

Como conoce, los Deudores bajo el Título III de PROMESA, por conducto de la Junta de Supervisión y 

Administración Financiera de Puerto Rico transfirieron su Reclamación al Procedimiento de Reconciliación 

Administrativa de Reclamaciones con el fin de resolver su Reclamación utilizando los procesos 

administrativos existentes del Gobierno de Puerto Rico. El propósito de esta misiva es notificarle que la 

información suministrada por usted hasta el momento, no es suficiente para que Hacienda pueda atender 

adecuadamente su Reclamación. 

En consecuencia, se le solicita que someta el Formulario de Respuesta que se acompaña, en el cual 

describa detalladamente la naturaleza de su Reclamación. En el Formulario de Respuesta, debe incluir: (1) 

nombre completo; (2) número de teléfono donde se le pueda contactar directamente; (3) año 

contributivo para el cual reclamó un reintegro y/o crédito contributivo en la Evidencia de Reclamación 

(proof of claim); (4) si reclama un reintegro y/o crédito para más de un año contributivo, desglose la 

cuantía por cada año contributivo reclamado en la Evidencia de Reclamación (proof of claim) (5) número 

de seguro social de individuo o número de seguro social patronal; (6) en caso de haber sometido su 

reclamo ante un proceso administrativo y/o judicial (no relacionado al Título III), provea el número de 

caso administrativo, judicial o ambos; y (7) acompañe copia debidamente ponchada de las planillas de 

contribución sobre ingresos que están relacionadas directamente con el reintegro o crédito contributivo 

reclamado en la Evidencia de Reclamación (proof of claim), así como cualquier otra documentación que 

apoye su reclamo. 

Favor de remitir el Formulario de Respuesta que se acompaña, junto con los documentos aquí 

solicitados, dentro de los próximos veinte (20) días desde la fecha de notificación de esta carta, a la 

siguiente dirección de correo electrónico PRACRprocess@primeclerk.com; o, por correo, a la siguiente 

dirección: 

1 Puerto Rico Oversight, Management, and Economic Stability Act.d

Case:17-03283-LTS Doc#:19874 Filed:01/24/22 Entered:01/24/22 19:39:03 Desc: Main

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GOBIERNO DE PUERTO RICO Departamento de Hacienda

787-721-2020 sechacienda.pr.gov Hacienda.gobierno.pr

Commonwealth of Puerto Rico ACR Processing Center

c/o Prime Clerk, LLC

850 3rd Avenue, Suite 412 

Brooklyn, NY 11232

Es de suma importancia que responda a esta comunicación en el periodo de veinte (20) días aquí 

dispuesto, para el trámite adecuado de su Reclamación. De no responder en el término aquí dispuesto, 

Hacienda no estará en posición de atenderla.

Respetuosamente, 

Departamento de Hacienda de Puerto Rico

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CLAIMANT’S RESPONSE FORM

Claim No. 

Claimant Name: 

(1) Full Name

(2) Telephone Number

(3) Tax year for which you claimed a

tax refund or a tax credit in the

Proof of Claim.

(4) If a tax refund or tax credit is

claimed for more than one tax year,

please specify the amount claimed

per tax year in the Proof of Claim.

(5) Social security number for

individuals/ EIN number, as

applicable

(6) If your Claim has been subject to an

administrative or judicial process

(not related to Title III), provide the

case number.

(7) Provide a duly stamped copy of the tax returns directly related to the tax refund and/or tax credit

claimed in the Proof of Claim and any other documentation that supports your claim.

(8) Provide a detailed description of the nature of your claim and the reason you are entitled to the tax

return and/or tax credit claimed. Include additional pages if necessary.

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FORMULARIO DE RESPUESTA DEL RECLAMANTE

Reclamación No. 

Reclamante:

(1) Nombre completo

(2) Número de teléfono

(3) Año contributivo para el cual reclamó

un reintegro y/o créditos contributivos en la

Evidencia de Reclamación (Proof of Claim)

(4) Si en la Evidencia de Reclamación (Proof

of Claim) reclamó un reintegro y/o crédito para

más de un año contributivo, desglose la

cuantía por cada año contributivo reclamado

en la Evidencia de Reclamación (Proof of

Claim).

(5) Número de seguro social de individuo/

número de seguro social patronal

(6) En caso de haber sometido su reclamo

ante un proceso administrativo y/o judicial (no

relacionado a Título III), provea el número de

caso administrativo, judicial o ambos.

(7) Acompañe copia debidamente ponchada de las planillas de contribución sobre ingresos que están directamente

relacionadas con el reintegro o crédito contributivo reclamado en la Evidencia de Reclamación (Proof of Claim), así

como cualquier otra documentación que apoye su reclamo.

(8) Describa en detalle la naturaleza de su reclamación y los fundamentos por los cuales usted cree que tiene

derecho al reintegro o crédito contributivo reclamado. Incluya páginas adicionales si es necesario.

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Exhibit H

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Exhibit H

ACR Tax Service List

Served via First Class Mail

MMLID NAME ADDRESS 1 ADDRESS 2 ADDRESS 3 CITY STATE POSTAL CODE COUNTRY

616718 AUTOGERMANA INC. P O BOX 195406 SAN JUAN PR 00919

183191 GAONA REYES, JAIME URB ESTANCIAS DEL GOLF

654 CALLE LUIS 

MORALES PONCE PR 00730

207918 GREENFINITY GROUP CORP 

ATT: EDGARDO J MARTINEZ 

SEIJO

2644 TANGLEWOOD 

TRAIL PALM HARBOR FL 34685

207918 GREENFINITY GROUP CORP PO BOX 360768 SAN JUAN PR 00936-0768

1631411

Sartorius Stedim North America, 

Inc. 5 Orville Drive, Suite 200 Bohemia NY 11716

850976 TOYOTA AUTO CENTRO 1090 AVENIDA MUÑOZ RIVERA SAN JUAN PR 00927-5034

850976 TOYOTA AUTO CENTRO AUTO KIREI INC.

ALAN DE LEON VEGA, 

AUDITOR 1088 MUNOZ RIVERA SAN JUAN PR 00927

850976 TOYOTA AUTO CENTRO PO BOX 191958 SAN JUAN PR 00919-1958

593477 WILLIAMS ROUSS, GEORGE 

7840 BROADSTONE LOOP APT 

204 TAMPA FL 33625-2462

In re: The Commonwealth of Puerto Rico, et al.

Case No. 17-03283 (LTS) Page 1 of 1

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