SU PLAN DE SALUD

Y LA LEY HIPAA...

UTILIZANDO LA LEY

A SU FAVOR
octubre de 2009

Este folleto es una guía de cumplimiento de la pequeña entidad con los propósitos de la

Ley de Cumplimiento Regulatorio de Pequeños Negocios de 1996.

Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del

Trabajo de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios del

Empleado, se encuentra disponible en el sitio Web de la agencia en:

www.dol.gov/ebsa.

Para un listado completo de todas las publicaciones de la agencia, llame

a nuestro número gratuito 1-866-444-EBSA (3272).

También puede enviar un correo electrónico a www.askebsa.dol.gov.

Este material estará disponible en formatos alternativos según solicitud.

Teléfono de voz: (202)693-8664 TTY: (202)501-3911
SU PLAN DE SALUD

Y LA LEY HIPAA...

UTILIZANDO LA LEY

A SU FAVOR
HIPAA es la Ley de Portabilidad y Responsabilidad

de Seguros de Salud de 1996.
TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN_________________________________

CAPÍTULO 1

CONDICIONES PREEXISTENTES,

CAMBIOS DE TRABAJO Y

PROTECCIONES GENERALES__________________________

CAPÍTULO 2

UTILIZANDO LA COBERTURA DE SALUD

ANTERIOR PARA REDUCIR LA DURACIÓN

DE CUALQUIER PERÍODO DE EXCLUSIÓN

POR CONDICIÓN PREEXISTENTE_____________________

CAPÍTULO 3

OBTENIENDO Y UTILIZANDO UN

CERTIFICADO PARA MOSTRAR

LA COBERTURA DE UN PLAN DE SALUD

ANTERIOR _____________________________________

CAPÍTULO 4

APROVECHANDO

LAS OPORTUNIDADES DE

INSCRIPCIÓN ESPECIAL____________________________

CAPÍTULO 5

PROTECCIONES DE HIPAA

CONTRA LA DISCRIMINACIÓN_______________________

CAPÍTULO 6

MÁS COBERTURA BAJO LA

PROTECCIÓN DE HIPAA ____________________________

RECURSOS____________________________________

GLOSARIO_____________________________________

2

4

7

10

13

16

21

24

26
Tal vez ha oído hablar de HIPAA – la Ley de Portabilidad y

Responsabilidad de Seguros de Salud – en una visita al consultorio de

su médico. Quizás el personal del médico le entregó un “aviso de

privacidad de HIPAA” donde le notificaba sobre las protecciones de su

información personal de salud. Pero la cobertura de HIPAA va

mucho más allá de la privacidad.

Para muchas personas, la cobertura de salud es un beneficio

importante de sus trabajos. En el momento en que se aprobó la ley

HIPAA, muchas personas temían cambiar de trabajo porque podían

perder la cobertura de seguro que necesitan para su familia. Esta

publicación le explicará de qué manera las protecciones bajo HIPAA

hacen más fácil cambiar de empleador sin perder la cobertura de

salud para las condiciones médicas de usted y los de su familia.

Alcance de la protección bajo HIPAA:

—Limita la capacidad del plan de un nuevo empleador de excluir

cobertura por las condiciones preexistentes;

—Brinda oportunidades adicionales de suscribirse en un plan de

salud grupal si usted pierde otra cobertura o experimenta ciertos eventos

en su vida;

—Prohíbe la discriminación contra los empleados y sus familiares

dependientes basada en cualquier factor de salud que puedan poseer,

incluyendo problemas médicos previos, experiencia previa con

reclamaciones e información genética; y

— Garantiza que ciertas personas tendrán acceso a pólizas individuales

de seguro de salud y podrán renovarlas.

2

INTRODUCCIÓN

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
3

La ley HIPAA se complementa con las leyes estatales que, mientras

sean similares a HIPAA, ofrecen protecciones más generosas. Usted debe

comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros estatal para

preguntar sobre la ley en el lugar donde usted vive. Un buen punto de partida

es el sitio Web de la National Association of Insurance Commissioners,

www.naic.org. 

Antes de seguir leyendo, tome en cuenta que este folleto se enfoca

únicamente en la cobertura bajo HIPAA que aplica a los planes de salud

grupal del sector privado. Los empleados del gobierno, estatales y locales,

deben comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

(www.cms.hhs.gov), para saber si tienen protecciones similares.

Todos los términos resaltados así en el texto se explican en el Glosario.

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA... UTILIZANDO LA LEY A SU

FAVOR no cubre completamente HIPAA; es una explicación informal de la

ley y de las regulaciones federales, y no constituye una interpretación legal. Si

tiene otras preguntas, consulte la sección de Recursos o comuníquese con la

oficina regional más cercana de la Administración de Seguridad de

Beneficios del Empleado (EBSA, por sus siglas en inglés). Para obtener una

lista de las oficinas visite el sitio Web de la agencia, www.dol.gov/ebsa o

llame al número de teléfono 1-866-444-EBSA (3272) para que transfieran su

llamada a una oficina regional.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
Una de las protecciones más importantes bajo HIPAA es que ayuda a aquellos que tienen condiciones

preexistentes a obtener cobertura de salud. En el pasado, los planes grupales de salud de algunos

empleadores limitaban, e incluso denegaban, la cobertura a un nuevo empleado si tenía dicha

condición antes de inscribirse en el plan. Bajo HIPAA, eso no está permitido. Si el plan generalmente

brinda cobertura, pero le deniega beneficios a usted por tener una condición antes de comenzar su

cobertura, entonces aplica HIPAA.

Bajo HIPAA, a un plan se le permite retroceder solamente 6 meses en busca de cualquier

condición que estuvo presente antes del inicio de la cobertura en un plan de salud grupal.

Específicamente, la ley dice que se puede imponer una exclusión por condición preexistente a una

condición solamente si se recomendó o recibió consulta médica, diagnóstico, cuidado o tratamiento 6

meses antes de su fecha de inscripción en el plan. Por ejemplo, quizás usted haya tenido artritis por

muchos años antes de tener su trabajo actual. Si usted no tuvo consulta médica, diagnóstico, atención

o tratamiento 6 meses antes de su inscripción en el plan, la condición previa no puede estar sujeta a

una exclusión por condición preexistente. Si usted sí tuvo consulta médica, diagnóstico, atención o

tratamiento 6 meses antes, el plan puede imponer una exclusión por condición preexistente por esa

condición (artritis).

Además, HIPAA prohíbe que los planes apliquen una exclusión por condición preexistente a

embarazo, a la información genética y a algunos niños (ver página 5).

Si usted posee una condición preexistente que puede ser excluida de la cobertura de su plan,

entonces existe un límite que se puede aplicar al período de exclusión por condición preexistente.

HIPAA limita el período de exclusión por condición preexistente para la mayoría de las personas a 12

meses (18 meses si usted se inscribe tardíamente), aunque algunos planes pueden tener un período

más corto o no tener período. Además, algunas personas con un historial previo de cobertura de salud

pueden reducir aún más el período de exclusión usando una certificación de cobertura acreditable.

(Lea el Capítulo 2 para obtener más información.) Recuerde, una exclusión por condición preexistente solamente está relacionada con los beneficios de sus condiciones preexistentes (y a los de su

familia). Si usted se inscribe, recibirá cobertura para los otros beneficios del plan durante ese tiempo.

HIPAA añade protecciones y hace más fácil el cambiar de trabajo, sin el temor de perder la

cobertura de salud para una condición preexistente, la ley tiene limitaciones. Por ejemplo, HIPAA:

—No requiere que los empleadores ofrezcan cobertura de salud;

—No garantiza que cualquier condición que usted tenga actualmente (o haya tenido) sea cobertura

por el plan de salud de su nuevo empleador; y

CAPÍTULO 1

CONDICIONES PREEXISTENTES,

CAMBIOS DE TRABAJO Y

PROTECCIONES GENERALES

4
5

PAcabo de cambiar de trabajo. Recibí mi último

tratamiento para el síndrome de túnel carpiano hace

siete meses. Mi nuevo empleador, ¿puede aplicar una

exclusión por condición preexistente?

RNo. Si su último tratamiento fue más de 6 meses

antes de la inscripción en el plan de salud de su nuevo

empleador y usted no ha tenido consulta o atención

adicional relacionada con su condición de síndrome de

túnel carpiano en los últimos 6 meses, su condición no

puede estar sujeta a una exclusión por condición

preexistente.

PMi nuevo empleador tiene un período de espera

antes de que un nuevo empleado pueda inscribirse en

el plan de salud grupal. ¿Cómo se relaciona esto con

un período de exclusión por condición preexistente?

REl plan de salud de un empleador puede tener un

período de espera antes de que cualquier empleado y

sus familiares dependientes puedan inscribirse. De ser

así, el folleto del plan (llamado resumen de la

descripción del plan (SPD, por sus siglas en inglés) lo

aclarará.

Si un plan tiene un período de espera general

y un período de exclusión por condición preexistente,

ambos períodos deben correr simultáneamente. Por

ejemplo, un empleador puede imponer un período de

espera de 3 meses para todos los empleados antes de

iniciar la cobertura de salud. Algunos empleados

también pueden estar sujetos al período máximo de

exclusión por condición preexistente de 12 meses. En

este ejemplo, el período máximo de exclusión por

condición preexistente restante es de 9 meses de

duración, como se ilustra a continuación.

Tenga en cuenta que quizás su plan no tenga

un período de exclusión por condición preexistente, así

que asegúrese de conocer la póliza de su nueva

empresa cuando se inscriba.

—No prohíbe al empleador imponer un período de

exclusión por condición preexistente si usted ha sido

tratado por una condición en los últimos 6 meses.

(Pero consulte el Capítulo 2 sobre la cobertura

acreditable para reducir o eliminar la exclusión).

Preguntas típicas sobre las

condiciones preexistentes y HIPAA:

P ¿Puede un plan denegar beneficios para

enfermedades o lesiones crónicas, como el síndrome del

túnel carpiano, la diabetes, las cardiopatías y el cáncer

utilizando una exclusión por condición preexistente?

R Todo depende de si usted recibió consultoría médica,

atención, diagnóstico o tratamiento 6 meses antes de

inscribirse en el plan de un nuevo empleador. De ser

así, usted puede estar sujeto a una exclusión por

condición preexistente.

P ¿Existen enfermedades o lesiones que no pueden

estar sujetas a exclusión por condición preexistente?

R Sí, como las que siguen:

—Embarazo, aún cuando la mujer no tuviera una

cobertura previa antes de inscribirse en el plan de su

empleador actual.

—Condiciones presentes en un recién nacido o en un

niño menor de 18 años que haya sido adoptado o

dado en adopción (aunque la adopción todavía no se

haya finalizado), siempre que el niño sea inscripto en

la cobertura de salud dentro del término de 30 días

posteriores al nacimiento, la adopción o la

designación de la adopción. En adición, el niño no

debe haber tenido ninguna interrupción significativa

posterior en la cobertura (definida como 63 días).

Por ejemplo, se puede producir una interrupción

significativa si uno de los padres perdió su trabajo y

la cobertura de salud para él/ella y su familia poco

después del nacimiento de un hijo. Esta interrupción

se detallará en el próximo capítulo.

—Información genética. Por ejemplo, si se descubre

que una mujer posee un gen que indica que tiene

mayor riesgo de padecer cáncer de mama, no se le

puede negar la cobertura si no existe un diagnóstico

de la enfermedad.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
6

P¿Qué pasa si no me inscribo en el plan de salud de mi

empleador en la primera oportunidad?

RSi por alguna razón no se inscribió en el plan de

salud de su nuevo empleador en la primera

oportunidad, pero lo hizo más tarde, usted es un

afiliado tardío. Por ejemplo, supongamos que un

empleado deniega la cobertura del plan de salud de su

empleador cuando comenzó en su nuevo trabajo. Este

empleado decide inscribirse 2 años más tarde durante

un período de inscripción abierta. En el momento en

que el empleado desea inscribirse, no existe una

oportunidad de inscripción especial (el derecho a

inscribirse, independientemente de las fechas

normales de inscripción, refiérase al Capítulo 4 para

ver cuándo surge este derecho). Cuando el empleado

elige la cobertura, él es un afiliado tardío.

Ser un afiliado tardío no causará que usted

pierda las protecciones bajo HIPAA. Sin embargo, una

consecuencia inmediata es que el período máximo de

exclusión por condición preexistente es de 18 meses,

en lugar de 12 meses para aquellos que se inscriben en

la primera oportunidad.

P¿Todos los familiares, incluyendo a los cónyuges,

están cubiertos por HIPAA?

RSi su plan de salud grupal permite la cobertura de

miembros de la familia ("dependientes") y si ellos

participan en el plan, entonces tendrán las mismas

protecciones bajo HIPAA que los empleados, que se

describieron anteriormente.

P¿Existen protecciones contra discriminación en los

precios si yo tengo una condición preexistente?

RSí. Las protecciones contra la discriminación se

detallan en el Capítulo 5.

DATOS ÚTILES

—Aunque su plan aplique exclusión por una

condición preexistente, usted está cubierto para los

demás beneficios del plan, siempre y cuando se

inscriba.

—Si usted tiene un bebé o adopta a un niño, inscriba

al niño en la cobertura de salud dentro de los 30 días

posteriores.

—Recuerde, un nuevo plan de salud puede retroceder

6 meses cuando está revisando las condiciones

preexistentes, y el tiempo máximo que puede tener

un período de exclusión por condición preexistente

generalmente es de 12 meses (18 meses para

afilados tardíos).

—Si usted tiene una condición preexistente, intente

evitar una interrupción en la cobertura significativa de

63 días. Quizás exista la posibilidad de reducir la

cantidad de tiempo de exclusión por condición

preexistente en el plan de un nuevo empleador. (Lea

el Capítulo 2 para obtener más información sobre

cómo reducir una exclusión por condición

preexistente con cobertura acreditable.)

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR

Período máximo de exclusión por condición preexistente de 12 meses

Período de espera de 3 meses Restan 9 meses del período de exclusión por condición preexistente

Fecha de

inscripción

La fecha en la

que comienza la cobertura

Fin de período máximo

de exclusión por condición

preexistente
Si usted cambia de trabajo o comienza una nueva cobertura de salud y usted o un familiar

dependiente tiene una condición preexistente, en el Capítulo 1 se detalla cómo HIPAA limita el

período máximo de exclusión por condición preexistente a 12 meses (18 meses si usted es un

afiliado tardío).

Este capítulo cubre cómo un individuo puede reducir o eliminar este período de exclusión

por condición preexistente máximo si puede mostrar una cobertura acreditable.

—La mayoría de las coberturas de salud pueden ser usadas como cobertura acreditable,

incluyendo la participación en un plan de salud grupal, continuidad de cobertura bajo COBRA,

Medicare y Medicaid, así como también cobertura a través de una póliza individual de seguro

de salud.

—Sin embargo, usted debe tratar de evitar una interrupción significativa en la cobertura (63

días) si usted quiere contar su cobertura previa. Si tiene una interrupción menor de 63 días, la

cobertura que usted poseía antes de la interrupción es acreditable y puede ser usada para

compensar un período de exclusión por condición preexistente.

—Los días transcurridos en un período de espera para comenzar la cobertura no se pueden

usar como crédito. Pero tampoco se cuentan para la interrupción significativa (63 días) que

usted está intentando evitar.

Preguntas típicas sobre cobertura acreditable:

P¿Existe algún límite al período de tiempo que puedo pasar sin cobertura entre trabajos si quiero

reducir la duración de una exclusión por condición preexistente?

RSí. La interrupción de cobertura entre un período de cobertura de salud y otro no puede ser

mayor a 63 días (un poco más de 2 meses). Si usted está sin trabajo y no tiene cobertura de salud

por 63 días o más, puede perder la capacidad de usar la cobertura que tenía antes de la

interrupción para compensar una exclusión por condición preexistente en un nuevo plan de salud.

CAPÍTULO 2

UTILIZANDO LA COBERTURA DE SALUD ANTERIOR PARA REDUCIR LA DURACIÓN DE CUALQUIER PERÍODO DE EXCLUSIÓN POR CONDICIÓN PREEXISTENTE

7

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
RSupongamos que un empleado tuvo cobertura

durante 2 años, seguida por una interrupción de 70

días. Luego el empleado retomó la cobertura por 8

meses antes de pasar a un nuevo trabajo, sin tiempo de

inactividad entre los trabajos. Se inscribe en el plan de

salud del nuevo trabajo lo antes posible.

Una exclusión por condición preexistente

puede durar un máximo de 12 meses, si la persona se

inscribe apenas es elegible. Este empleado tiene 8

meses de cobertura acreditable. Sus 2 años de

cobertura de salud anteriores no son acreditables

porque tuvo una interrupción de cobertura superior a

los 63 días permitidos bajo la ley. Su exclusión por

condición preexistente durará 4 meses después de que

se acredite en el plan de salud del empleador.

Si el mismo empleado tuvo una interrupción

de cobertura de solamente 60 días, la historia sería

diferente. Dado que esto no constituiría una

interrupción significativa, él podría usar los 2 años de

cobertura anteriores para compensar completamente

el período de exclusión por condición preexistente.

P¿Cómo puedo evitar una interrupción significativa en

la cobertura de salud de 63 días?

RExisten diversas maneras:

—Si un cónyuge tiene cobertura en un plan de salud

que permite que se incluyan a los familiares, es

recomendable inscribirse. (Para detalles sobre

inscripción especial, consulte el Capítulo 4.)

—Si su última cobertura fue en un plan de salud

grupal, quizás desee inscribirse para la cobertura de

continuación bajo COBRA. Mientras usted (y sus

familiares, si estaban incluidos en su plan de salud

grupal anterior) paguen por esta cobertura

temporera, COBRA puede prevenir o reducir una

interrupción en la cobertura. (Obtenga más

información sobre COBRA en el Capítulo 6.)

—Usted puede comprar una póliza de seguro de

salud individual si piensa que de otra manera tendría

una interrupción de 63 días o más.

—Algunos estados tienen grupos de personas de alto

riesgo que de otra manera no pueden obtener

beneficios de salud. La oficina del comisionado de

seguro estatal le puede decir si existe un grupo de

esta índole en donde usted vive.

PComencé a trabajar para un nuevo empleador 45

días después de que finalizó mi plan anterior de salud

grupal. Tuve cobertura continua en el plan de mi

empleador anterior por 24 meses y no tuve otra cobertura entre los dos trabajos. ¿Se me puede imponer un

período de exclusión por condición preexistente?

RNo si usted se inscribe en cuanto es elegible. Esos 45

días no cuentan como interrupción significativa de la

cobertura. Además, dado que usted posee más de 12

meses de cobertura continua en un plan de salud

anterior, esto puede ser usado para compensar o

eliminar el período de exclusión por condición

preexistente bajo un nuevo plan.

PTengo una condición preexistente. Comencé a

trabajar en mi puesto actual después de 100 días desde

la fecha en que renuncié a mi trabajo anterior. Tuve cobertura continua en el plan de salud de mi empleador

anterior por 36 meses, pero no tuve cobertura entre los

dos trabajos. ¿Se me puede excluir de la cobertura?

REs posible. Recuerde que bajo HIPAA, la cobertura

de salud antes de una interrupción significativa no

puede ser usada para compensar un período de

exclusión por condición preexistente. Sin embargo, las

leyes estatales donde reside pueden ser más generosas

si usted tiene cobertura con un plan asegurado. Si su

estado amplió la interrupción significativa de 63 a 120

días, por ejemplo, usted puede usar su cobertura

anterior del trabajo previo como cobertura acreditable.

Consulte el resumen de la descripción del plan (SPD)

para ver si su plan está asegurado. De ser así, consulte

a la oficina del comisionado de seguros estatal en

www.naic.org para ver qué disponen las leyes estatales

donde reside.

P¿Cómo puedo calcular la duración de una exclusión

por condición preexistente en el plan de salud de un

nuevo empleador?

8

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
9

P¿Puedo hacer algo si tengo una condición

preexistente y el crédito que recibí de mi último plan

de salud no cubre el período de exclusión por

condición preexistente de mi nuevo empleador?

RSí. Puede considerar:

—Elegir cobertura bajo COBRA del plan de su

empleador anterior;

—Comprar una póliza de seguro individual; o

—Consultar otro plan para el que sea elegible, como

el plan del cónyuge, para ver si puede inscribirse.

P¿Cómo compruebo mi cobertura acreditable?

RGeneralmente la información es dada en un

certificado de cobertura acreditable. (Obtenga más

información sobre el certificado en el próximo

capítulo.)

Cobertura acreditable puede

reducir o eliminar un periodo de

exclusión por condición preexistente.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

Cobertura acreditable puede

reducir o eliminar un periodo de

exclusión por condición preexistente.

DATOS ÚTILES

—HIPAA permite interrupciones breves cuando

usted está contando los periodos de cobertura

anterior para acumular cobertura acreditable. Por

ejemplo, usted tiene una interrupción de cobertura

de 30 días, seguida de más cobertura, y después de

otra interrupción de 30 días. Ambos períodos de

cobertura de salud pueden ser contados cuando

usted suma el tiempo pasado en planes de salud

anteriores.

Siempre y cuando ninguna interrupción

sea superior a los 63 días, usted no tendrá una

interrupción significativa. Puede seguir contando la

cobertura anterior para acumular 12 meses (o 18

para los afiliados tardíos) de cobertura total.

—Intente evitar una interrupción significativa en la

cobertura. Considere recurrir al plan del cónyuge, la

cobertura de continuación bajo COBRA o una póliza

individual.
Su plan de salud grupal, HMO o la compañía aseguradora de salud deben entregarle un

certificado de cobertura acreditable, el documento que muestra sus períodos anteriores de cobertura

en el plan de salud:

—Antes de perder su cobertura actual: Si usted sabe que va a dejar su trabajo, puede solicitar un

certificado de cobertura acreditable, libre de cargo.

—Después de que la cobertura finaliza: Usted debe recibir automáticamente un certificado de

cobertura acreditable cuando pierde la cobertura, aunque también sea elegible para continuación de

cobertura bajo COBRA. Si no recibe un certificado, o si necesita uno nuevo, puede solicitarlo,

gratuitamente, hasta por 24 meses después de que la cobertura anterior finaliza.

—Cuando la cobertura bajo COBRA finaliza: Usted debe recibir también un certificado

automáticamente cuando la continuación de cobertura bajo COBRA finaliza.

Otra persona puede solicitar un certificado de cobertura acreditable por usted con su

autorización.

Preguntas típicas sobre los certificados de

cobertura acreditable:

P¿Qué información tendrá el certificado?

RAdemás de la información estándar de identificación, el certificado incluirá las fechas en que la

cobertura de su plan de salud anterior comenzó y finalizó. El certificado también debe tener

información de contacto para que los planes anteriores y nuevos puedan mantenerse en contacto, de

ser necesario. Por último, debe incluir información sobre sus derechos bajo HIPAA. 

P¿Qué período debe cubrir un certificado?

RLa cantidad de tiempo depende de si usted recibe el certificado automáticamente o a solicitud.

10

CAPÍTULO 3

OBTENIENDO Y UTILIZANDO UN

CERTIFICADO PARA MOSTRAR

COBERTURA DE PLAN DE SALUD

ANTERIOR
11

—Talones de pago que reflejan una deducción por

primas de cobertura de salud;

—Copias de pagos de primas u otros documentos

que evidencien la cobertura;

—Formularios de explicación de beneficios; y

—Verificación de un médico o su plan de salud

anterior.

Además de entregar los documentos

anteriores, se le puede solicitar que testifique el

período de cobertura acreditable y coopere con los

esfuerzos razonables del nuevo plan de verificar la

cobertura acreditable.

Usted debe comunicarse con el administrador

del plan anterior para solicitar un certificado para su

expediente. La información de contacto del

administrador generalmente está incluida en el folleto

del plan que usted recibió cuando se inscribió en la

cobertura de salud.

P¿Se requiere que los planes de salud emitan

certificados de cobertura acreditable a los

dependientes?

RSí. Un plan debe hacer todos los esfuerzos

razonables para obtener la información sobre los

dependientes y luego emitir certificados a los

dependientes, si están cubiertos. Sin embargo, si un

empleado y un dependiente tienen la misma

cobertura, se puede emitir un solo certificado para

ambas personas.

—El certificado automático debe reflejar al menos el

período más reciente de cobertura continua.

—El certificado emitido por su pedido o el de un

dependiente debe reflejar como mínimo cada

período de cobertura acreditable en los 24 meses

anteriores. El certificado no tiene que reflejar más de

18 meses de cobertura continua de salud (el período

de exclusión por condición preexistente máximo) sin

una interrupción significativa.

P¿Cuándo mi empleador debe entregar el certificado?

R—Si usted es elegible para COBRA, el certificado

debe entregarse no más tarde de su aviso de

elección para cobertura bajo COBRA (generalmente

44 días después de un evento calificativo).

—Para todos los demás certificados automáticos,

generalmente usted debe recibirlo dentro de un

período razonable después de que finaliza la

cobertura.

—El plan debe proveer el certificado solicitado lo

antes posible.

Además, tenga en cuenta que los planes de

salud deben emitir el certificado, aunque no excluyan

cobertura por condiciones preexistentes. Si bien un

empleado puede que no necesite el certificado en su

trabajo actual, puede llegar a necesitarlo para el plan

de un empleador futuro que tenga exclusión por

condición preexistente.

P¿Qué pasos debo tomar si no recibí un certificado o lo

perdí? ¿Cómo puedo demostrar que tuve cobertura

previa?

RSi su nuevo plan impone exclusión por condición

preexistente, el procesamiento de sus reclamaciones

será más fácil si no se demora. Existe una manera

alterna de demostrar que usted tuvo cobertura

acreditable: puede presentar evidencia de su cobertura

de salud anterior a su nuevo plan de salud. La

evidencia puede incluir:

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
P¿Cuáles son los pasos a seguir después de obtener mi

certificado?

RPrimero, verifique que los datos sean exactos.

¿Refleja la cantidad de tiempo que usted tuvo la

cobertura anterior? ¿Incluye la información de

contacto del emisor en caso de que su plan actual y el

anterior necesiten comunicarse? ¿Sus datos

personales están correctos? Segundo, entréguelo a su

nuevo empleador (después de hacer una copia para

usted) o archívelo en un lugar seguro.

12

El plan de salud debe emitir los

certificados, aunque no excluya

de cobertura las condiciones

preexistentes.

DATOS ÚTILES

—Si usted pierde su certificado o no puede obtener

uno, asegúrese de tener otros documentos, como

talones de pago o copias de pagos de primas, que

demuestren que tuvo cobertura.

—Al dejar un trabajo, es posible que usted reciba

diversos documentos de su empleador o plan de

salud anterior. Busque el certificado de cobertura

acreditable (puede estar identificado como

“certificado de cobertura de plan de salud grupal”)

y archívelo con sus demás papeles importantes.

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR

El plan de salud debe emitir los

certificados, aunque no excluya

de cobertura las condiciones

preexistentes.
La inscripción especial permite inscribirse en el plan a las personas que denegaron

anteriormente la cobertura de salud. Los derechos de inscripción especial surgen sin importar el

período de inscripción abierta del plan.

Existen dos tipos de inscripción especial: al perder la elegibilidad para otra cobertura y por

determinados eventos de la vida. Bajo el primer tipo, los empleados y dependientes que deniegan

la cobertura por tener otra cobertura de salud y luego pierden la elegibilidad o las contribuciones

del empleador, tienen derechos de inscripción especial. Por ejemplo, una empleada deniega los

beneficios de salud para ella y su familia porque la familia ya posee cobertura a través del plan de

su cónyuge. Cesa la cobertura bajo el plan del cónyuge. Esa empleada puede solicitar la

inscripción en el plan de su empleador para ella y sus dependientes.

Bajo el segundo tipo, se permite que los empleados, cónyuges y nuevos dependientes

tengan una inscripción especial por casamiento, nacimiento, adopción o designación de adopción.

En ambos tipos de inscripción especial, el empleado debe solicitar la inscripción dentro

del término de 30 días desde la fecha de pérdida de cobertura o al ocurrir el evento de vida que

genera el derecho a la inscripción especial.

Un derecho de inscripción especial también surge para empleados y sus dependientes que

pierdan la cobertura bajo el Children’s Health Insurance Program (CHIP) o Medicaid o aquellos

que reúnan los requisitos para recibir asistencia con las primas bajo esos programas. El empleado

o dependiente debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días de la pérdida de la cobertura o la

determinación de la elegibilidad para la asistencia con las primas.

Preguntas típicas sobre inscripción especial:

P¿Cuáles son algunos ejemplos de los eventos que pueden generar la pérdida de elegibilidad para

la cobertura?

RLa pérdida de elegibilidad para la cobertura puede ocurrir cuando:

—Un divorcio o separación legal hace que usted pierda la cobertura en el seguro de salud de su

cónyuge;

—Un dependiente joven, por razón de edad, trabajo o estatus estudiantil, ya no es un

"dependiente" cubierto bajo el plan de los padres;

—El fallecimiento de su cónyuge lo/a deja sin cobertura bajo el plan;

—Su cónyuge se queda sin trabajo y finaliza la cobertura bajo el plan de salud de su empleador;

CAPÍTULO 4

APROVECHANDO

LAS OPORTUNIDADES DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado 13
Para la inscripción especial por matrimonio o

pérdida de elegibilidad para otra cobertura, su nueva

cobertura comenzará el primer día del primer mes

siguiente al momento en que el plan recibe la solicitud

de inscripción. Si el plan recibe la solicitud el 3 de

enero, por ejemplo, la cobertura comenzaría el 1 de

febrero.

P¿Qué pasa si un afiliado especial tiene una condición

preexistente?

RNo se puede aplicar una exclusión por condición

preexistente a un afiliado especial por más de 12 meses.

Al igual que quienes se inscribieron con el plan en la

primera oportunidad, un afiliado especial puede

demostrar cobertura acreditable y reducir o eliminar el

período de exclusión por condición preexistente

máximo.

Un recién nacido, un niño adoptado o un niño

puesto en adopción no puede tener una exclusión por

condición preexistente, siempre que el niño sea

inscripto en la cobertura de salud dentro de los 30 días

posteriores al suceso, sin una interrupción significativa

en la cobertura.

P¿Dónde puedo obtener más información sobre

inscripción especial en mi plan?

RUna descripción de derechos a inscripción especial

debe incluirse en los materiales del plan que usted

recibió cuando se le ofreció inicialmente la oportunidad

de inscribirse.

P¿Qué cobertura obtendré cuando aproveche una

oportunidad de inscripción especial?

RA los afiliados especiales se les deben ofrecer los

mismos beneficios que corresponden si usted se

hubiese inscrito en la primera oportunidad. No se

puede solicitar a los afiliados especiales que paguen

más prima por la misma cobertura ni se les puede

imponer períodos más prolongados de exclusión por

condición preexistente.

—Su empleador reduce sus horas de trabajo hasta el

punto en que usted ya no está cubierto por el plan de

salud;

—Su plan decide que ya no ofrecerá cobertura a

un determinado grupo de personas (por ejemplo,

aquellos que trabajan a tiempo parcial);

—Usted ya no vive o trabaja en el área de servicio

del HMO;

—Usted tiene una reclamación de salud que llega

o excede el límite de por vida en todos los

beneficios.

Esto debería darle una mejor idea de los tipos

de situaciones que le pueden dar derecho a una

inscripción especial.

P¿Cuánto tiempo tengo para solicitar la inscripción

especial?

RDepende de lo que provoque su derecho a la

inscripción especial. El empleado o dependiente debe

solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores

a perder la elegibilidad para la cobertura o después de

un matrimonio, nacimiento, adopción o designación de

adopción.

El empleado o el dependiente debe solicitar

la inscripción dentro de 60 días de la pérdida de la

cobertura bajo un programa CHIP estatal o de

Medicaid o la determinación de cumplimiento de

elegibilidad para la asistencia de primas bajo esos

programas.

PDespués de solicitar la inscripción especial, ¿cuánto

tendré que esperar para iniciar la cobertura?

RDepende de qué genere su derecho a la inscripción

especial. Aquellos que aprovechan la inscripción

especial como resultado de un nacimiento, una

adopción o una designación de adopción comienzan la

cobertura el mismo día del evento.

14

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
El empleado o dependiente debe

solicitar la inscripción especial dentro

de los 30 días posteriores a la pérdida de

elegibilidad para la cobertura o después

de un matrimonio, nacimiento, adopción o

designación de adopción.

15

P¿Cómo sabré si reúno los requisitos para asistencia de

primas del plan de salud grupal bajo CHIP o Medicaid?

RUsted debe comunicarse con el programa estatal de

CHIP o Medicaid para saber si su estado ofrece

subsidios de primas para los planes de salud grupales y

para determinar si usted es elegible para el subsidio

bajo estos programas. Para obtener información sobre

el programa en su estado, llame al 1-877-KIDS NOW

(543-7669) o visite www.insurekidsnow.gov en Internet.

 Si usted es elegible para la asistencia con primas, debe

comunicarse con el administrador de su plan o su

empleador para aprovechar la oportunidad de la

inscripción especial e inscribirse en el plan de salud

grupal.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

DATOS ÚTILES

—Familiarícese con los eventos que pueden

provocar un derecho de inscripción especial; usted

debe solicitar la cobertura y actuar inmediatamente.

—Asegúrese de solicitar la inscripción dentro de 30

días desde la fecha de matrimonio, nacimiento,

adopción, colocación de un menor para adopción o

cualquier evento que resulte en la pérdida de

elegibilidad de una cobertura de salud, o dentro de

los 60 días de la pérdida de la cobertura de un

programa estatal de CHIP o Medicaid o una

determinación de elegibilidad para asistencia con

primas bajo esos programas.

El empleado o dependiente debe

solicitar la inscripción especial dentro

de los 30 días posteriores a la pérdida de

elegibilidad para la cobertura o después

de un matrimonio, nacimiento, adopción o

designación de adopción.
Los capítulos anteriores explican cómo usar las protecciones de HIPAA para las condiciones

preexistentes y la inscripción especial estando al tanto de sus requisitos y límites de tiempo. Cuanto

más sepa, mejor preparado estará usted. Lo mismo aplica a HIPAA y la discriminación en la cobertura de salud: cuanto más sepa sobre las maneras en que HIPAA prohíbe la discriminación, mejor.

Bajo HIPAA, cuando usted y los miembros de su familia se inscriben en un plan de salud, no

se les puede denegar la elegibilidad o los beneficios basándose en determinados “factores de salud”.

Además, no se le puede cobrar más prima basándose en factores de salud que a las personas con

situaciones similares (ver página 17). Las preguntas y respuestas que aparecen a continuación

definen los factores de salud y ofrecen algunos ejemplos de lo que está permitido bajo la ley y lo que

no lo está.

Preguntas frecuentes sobre discriminación en el cuidado

de salud:

P¿Cuáles son los factores de salud bajo HIPAA?

RLos factores de salud son:

—Estado de salud;

—Condiciones médicas, incluyendo las enfermedades físicas y mentales;

—Experiencia de reclamaciones;

—Recibo de cuidado de salud

—Historial médico;

—Información genética;

—Evidencia de asegurabilidad (ver abajo); e

—Incapacidad.

Las condiciones que surgen de actos de violencia doméstica así como la participación en

actividades como el motociclismo, moto-nieve o vehículo todo terreno, equitación y esquiar se

consideran “evidencia de asegurabilidad”. Por lo tanto, un plan no puede usarlos para denegarle la

inscripción o cobrarle más por la cobertura. (Sin embargo, las exclusiones de beneficios conocidas

como “exclusiones por fuente de lesiones” pueden afectar sus beneficios. Estas exclusiones se

explican de manera más detalladas en este capítulo.)

CAPÍTULO 5

PROTECCIONES DE HIPAA CONTRA LA DISCRIMINACIÓN

16
17

PMi plan de salud grupal tiene un período de espera

de 90 días antes de permitir que los empleados se

inscriban. Si una persona está en la oficina en el día

91, la cobertura de salud comienza en ese momento.

Sin embargo, si una persona no está "trabajando

activamente" ese día, el plan establece que la

cobertura se retrasa hasta el primer día en que esa

persona esté activamente trabajando. Estaba ausente

del trabajo el día 91 por enfermedad. ¿Puedo ser

excluido de la cobertura?

RNo. Los planes de salud grupal generalmente no

pueden denegar beneficios porque alguien no está

“trabajando activamente” el día en que de otro modo

pasaría a ser elegible.

Sin embargo, los planes pueden exigir a los

empleados que comiencen a trabajar antes de que

entre en vigencia la cobertura del plan de salud. Los

planes también pueden requerir que una persona

trabaje a tiempo completo (digamos, 250 horas por

trimestre o 30 horas por semana) para ser elegible

para recibir cobertura.

PMi plan de salud grupal impone un período de

exclusión por condición preexistente de 12 meses.

Pero después de los primeros 6 meses, se hace una

exención de este período a personas que no han tenido

ninguna reclamación desde su inscripción. Esta

práctica, ¿está permitida?

RNo. Un plan de salud grupal puede imponer un

período de exclusión por condición preexistente, pero

debe ser aplicado uniformemente. En este caso, el

plan no está aplicando sus disposiciones

uniformemente, ya que está tratando diferente a

aquellos que tuvieron reclamaciones médicas durante

los primeros 6 meses de cobertura.

PUn plan de salud grupal, ¿puede exigirme que

apruebe un examen físico antes de declararme elegible

para la inscripción?

RNo. Usted no tiene que aprobar un examen físico

para ser elegible para la inscripción. Esto aplica a las

personas que se inscriben cuando son elegibles, así

como a los afiliados tardíos y afiliados especiales.

PMi plan, ¿puede exigirme que me haga un examen

físico o complete un cuestionario de salud para

inscribirme?

RSí, siempre y cuando no use la información de salud

individual para restringir la inscripción o cobrarle más.

PMi plan de salud grupal me exigió que complete un

cuestionario detallado sobre historial médico y luego

me restó “puntos de salud” por condiciones médicas

previas o actuales. Para inscribirse en el plan, los

empleados tienen que tener un puntaje mínimo de 70

de 100 puntos. Yo saqué 50 puntos y se me denegó la

oportunidad de inscribirme. El plan, ¿tiene derecho a

hacerlo?

RNo. En este caso, el plan usó información de salud

para excluirlo de la inscripción en el plan. Esta

práctica es discriminatoria y está prohibida. 

PEl folleto de mi plan de salud grupal dice que si un

dependiente está confinado en un hospital u otra

facilidad médica en el momento en que es elegible

para inscribirse en el plan, la elegibilidad de esa

persona se pospone hasta la fecha en que es dada de

alta. ¿Eso está permitido?

R No. Los planes de salud grupales no pueden retrasar

la elegibilidad, los beneficios o la fecha de vigencia de

la cobertura a una persona basándose en el

confinamiento en un hospital o establecimiento

médico en el momento en que se hace elegible.

Además, los planes de salud no pueden incrementar la

prima de la persona porque estuvo en un hospital o

facilidad médica.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
18

P¿Cómo usted determina quiénes son las “personas

con situaciones similares”?

RHIPAA establece que los planes pueden distinguir

sobre los empleados que se distinguen sobre otros

empleados solamente en “clasificaciones genuinas

basadas en el empleo” consistentes con las prácticas de

negocios usuales del empleador. Por ejemplo,

empleados a tiempo parcial o a tiempo completo,

empleados que trabajan en diferentes ubicaciones

geográficas y empleados con diferentes fechas de

contratación o duración de servicio pueden ser

tratados como grupos diferentes de personas con

situaciones similares.

Un plan puede hacer una distinción entre los

empleados y sus dependientes. Los planes también

pueden hacer distinciones entre los mismos

beneficiarios si la distinción no se basa en un factor de

salud. Por ejemplo, un plan puede distinguir entre

cónyuges e hijos dependientes, o entre hijos

dependientes basándose en su edad o situación

estudiantil.

PMi plan de salud tiene un límite de por vida de

$500,000 dólares en todos los beneficios cubiertos en el

plan. Además, existe un límite de por vida de $2,000

dólares en todos los beneficios brindados para una de

mis condiciones médicas. ¿Está permitido que un plan

establezca este tipo de restricciones?

RSí. Un plan de salud grupal puede establecer límites

de por vida a modo general o para una enfermedad o

un tratamiento determinados: siempre que los límites

se apliquen uniformemente a personas con situaciones

similares y no estén dirigidos a empleados o

dependientes específicos basándose en factores de

salud que puedan tener.

PTengo un historial de reclamaciones altas. ¿Se me

puede cobrar más que a otras personas en el plan

basándose en mi experiencia con reclamaciones?

RNo. Los planes de salud grupal no pueden cobrar más

a una persona por la cobertura que a una persona en

una situación similar basándose en cualquier factor de

salud.

Sin embargo, tenga en cuenta que HIPAA sí

permite que una aseguradora cobre una tarifa mayor a

un plan de salud grupal (o empleador) que a otro.

Cuando una aseguradora establece sus tarifas, puede

asegurar a todas las personas cubiertas en un plan

específico según su estado de salud colectivo. El

resultado puede ser que el plan de salud de un

empleador cuyos afiliados tengan factores más adversos

de salud pueda facturársele una prima superior que a

otro plan de salud que tenga la misma cobertura.

Piénselo de esta manera: Las protecciones de

HIPAA contra la discriminación aplican dentro de un

grupo de personas con situaciones similares, no entre

grupos diferentes de personas con situaciones similares.

Por ejemplo, un empleador hace distinción entre los

empleados a tiempo parcial y empleados a tiempo

completo. Puede cobrarles más por la cobertura a los

empleados a tiempo parcial, pero todos los empleados a

tiempo completo deben pagar la misma tarifa, sin

importar su estado de salud.

Además, tenga en cuenta que, para los

planes asegurados, la ley estatal puede requerir el uso

de otros métodos para establecer las tarifas de la

cobertura de salud. Más información está disponible en

www.naic.org.

PSoy un apasionado de esquiar. El plan de mi

empleador, ¿me puede excluir de la inscripción porque

esquío?

RNo. Participar en actividades como el esquiar

requiere “evidencia de asegurabilidad”, porque es un

factor de salud. Por lo tanto, no puede ser usado para

denegar la elegibilidad.

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
19

uso de información genética para realizar el ajuste de

primas o aportes grupales, la recopilación de

información genética y las solicitudes a individuos de

que se realicen pruebas genéticas. GINA se efectivo

para los planes que su año contrato sea a partir del 21

de mayo de 2009 y para los planes que utilizan el año

calendario la fecha es a partir del 1 de enero de 2010.

DATO ÚTIL:

—Llame gratis a EBSA al 1-866-444-EBSA

(3272) o contáctenos electrónicamente en

www.askebsa.dol.gov si usted cree que es objeto de

discriminación debido a un factor de salud, o para

hacer preguntas sobre la ley GINA.

HIPAA y los programas

de bienestar

Cada vez más empleadores están implementando

programas de bienestar que exhortan a los empleados

a ejercitarse, dejar de fumar y adoptar estilos de vida

más sanos a nivel general. HIPAA exhorta a los planes

de salud grupal a adoptar programas de bienestar, pero

también incluye protecciones para los empleados y

dependientes contra la discriminación no permisible

basados en un factor de salud. Las preguntas y

respuestas que aparecen a continuación brindan

orientación sobre los programas de bienestar.

PPertenezco a un plan de salud grupal que

recompensa a las personas que se ofrecen de

voluntarios para someterse a exámenes de detección

temprana de problemas de salud, como el colesterol

alto. ¿Los planes tienen permitido hacer esto?

RSí, siempre y cuando el plan de salud ofrezca la

recompensa basándose en la participación en el

programa y no en los resultados de los exámenes. Por

ejemplo, un plan de salud puede ofrecer un descuento

en la prima a quienes se hacen voluntariamente los

PMi plan de salud, ¿puede denegar beneficios por una

lesión por la forma en que se produjo?

RPuede ser. Un plan puede denegar beneficios según

la fuente de la lesión, salvo que la lesión sea resultado

de una condición médica o de un acto de violencia

doméstica.

Por lo tanto, un plan no puede excluir cobertura por heridas auto-infligidas, incluyendo aquellas

que resultan del intento de suicidio, si están cubiertas

por el plan en cualquier otra situación como resultado

de una condición médica (como es la depresión).

Sin embargo, un plan puede excluir cobertura

por lesiones que no son resultado de una condición

médica o de violencia doméstica. Por ejemplo, los

planes generalmente pueden excluir cobertura por

lesiones relacionadas con actividades como salto de

“bungee”. Si bien es posible que la persona que realiza

esta actividad (saltador de “bungee”) tenga que pagar

el tratamiento de esas lesiones, su plan no la puede

excluir de la cobertura para los demás beneficios

del plan.

PMi plan de salud grupal dice que los dependientes

generalmente son elegibles para cobertura solamente

hasta el día que cumplen 25 años de edad. Sin

embargo, esta restricción de edad no aplica a los

dependientes discapacitados, que parecen estar

cubiertos después de los 25 años. ¿HIPAA permite una

política que favorece a los dependientes

discapacitados?

RSí. Un plan puede tratar a una persona con un factor

de salud adverso (como una discapacidad) de manera

más favorable ofreciendo una cobertura prolongada.

NOTA: La Ley de No Discriminación de Información

Genética de 2008 (GINA, por sus siglas en inglés)

amplía las disposiciones de no discriminación de

HIPAA mencionadas arriba, al prohibir, en general, el

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
20

análisis de colesterol. El descuento estaría disponible

a todas aquellas personas que se hagan el análisis, no

solo a aquellas que obtengan un resultado

determinado.

PPuede un plan cobrar primas más bajas a los no

fumadores que a los fumadores?

RPara los programas de bienestar donde el plan ofrece

una recompensa basada en la habilidad de una

persona para cumplir con un estándar relacionado a

un factor de salud (como un estándar relacionado con

el tabaquismo/la adicción a la nicotina), las normas

requieren que:

—La recompensa, como un diferencial en la prima,

generalmente no debe superar el 20 por ciento del

costo de la cobertura del empleado solo bajo el plan.

Si el programa permite la participación de los

dependientes del empleado (como cónyuges o

hijos), la recompensa no debe superar el 20 por

ciento del costo de la cobertura en la que están

inscritos el empleado y sus dependientes;

—El programa debe ser diseñado para fomentar la

buena salud y prevenir las enfermedades;

—Las personas deben tener la oportunidad de

calificar para el descuento de prima para los no

fumadores al menos una vez por año;

—El programa también debe adaptarse a quienes les

resulta excesivamente difícil dejar de consumir

tabaco (por ejemplo, debido a una adicción a la

nicotina) ofreciendo un estándar alternativo

razonable (como un descuento a cambio de asistir a

clases educativas o por probar el uso de un parche de

nicotina); y

—Los materiales del plan que describen el

programa de bienestar deben informar sobre la

disponibilidad de una alternativa estándar razonable

para calificar para la prima inferior.

Las reglas del programa de bienestar

generalmente son efectivas para los años plan

comenzando en o después del 1 de julio de 2007.

Comuníquese con EBSA al teléfono 1-866-444-EBSA

(3272) o electrónicamente a www.askebsa.dol.gov. para

más información.

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
21

Flexibilidad en las leyes estatales

Las leyes estatales pueden complementar la ley HIPAA permitiendo más protecciones que la ley

federal. Sin embargo, estas leyes estatales solamente se aplican si su plan brinda beneficios a través de

una aseguradora o un HMO (un plan asegurado). Para determinar si su plan es asegurado, consulte

su resumen de la descripción del plan (SPD) o comuníquese con el administrador de su plan.

La lista que aparece a continuación resume las áreas en las que las leyes federales pueden

complementar las disposiciones de condición preexistente e inscripción especial de HIPAA:

—Los estados pueden reducir la cantidad de meses que un plan puede retroceder para

determinar una condición preexistente. Por ejemplo, una ley estatal puede tener un período de

retroactividad de 3 meses en lugar de los 6 meses que provee la ley federal. El período de

retroactividad comienza el día que usted se inscribe en un plan.

—Los estados pueden disminuir el número de meses que un empleado nuevo o un dependiente

pueda estar sujeto a un período de exclusión por condición preexistente. Por ejemplo, las leyes

estatales pueden limitar el período de exclusión a 6 meses en lugar de 12. También pueden

reducir el máximo de 18 meses para el período de exclusión para los afiliados tardíos.

—Los estados pueden incrementar el número de días que constituyen una interrupción

significativa en la cobertura. Por ejemplo, en lugar de 63 días, un estado puede permitir que

alguien tenga una interrupción de 120 días entre los períodos de cobertura de salud.

—Los estados pueden incrementar el número de días (30 días bajo la ley federal) que los padres

tienen para inscribir a los recién nacidos, los niños adoptados y los niños dados en adopción sin

que se excluya una condición preexistente.

—Bajo la ley federal, algunas condiciones preexistentes no pueden ser excluidas de la cobertura

(embarazo; recién nacidos, niños adoptados y niños dados en adopción en los primeros 30 días; e

información genética en la ausencia de un diagnóstico). Los estados pueden añadir excepciones

a la lista. Por ejemplo, un estado puede añadir cáncer, de manera tal que los planes no puedan

excluirlo de la cobertura, aunque usted haya recibido tratamiento durante los 6 meses anteriores

a inscribirse en el nuevo plan.

—Los estados pueden requerir circunstancias adicionales que le dan derecho a períodos de

inscripción especial adicionales a los de la ley federal.

—Los estados pueden reducir el período de afiliación previo a la inscripción en un HMO (algo

similar al período de espera de un plan de salud grupal) a 2 meses menos (3 meses para

afiliados tardíos).

En otras áreas de HIPAA, como las protecciones contra la discriminación, las leyes estatales

también pueden complementar las protecciones de HIPAA si la cobertura se hace a través de un plan

asegurado. Revise su SPD para ver si su plan está asegurado y visite la oficina del comisionado de

CAPÍTULO 6

MÁS COBERTURA BAJO LA PROTECCIÓN DE HIPAA

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado
(tanto su parte como la del empleador, más un gasto

administrativo del 2 por ciento). Siempre y cuando el

plan anterior exista, la cobertura bajo COBRA dura

hasta 18 meses para la mayoría de las personas, aunque

puede continuar hasta 36 meses en algunos casos.

Existen diversas maneras de usar COBRA en

unión a HIPAA:

—La cobertura bajo COBRA lo puede ayudar a evitar

una interrupción significativa entre períodos de

cobertura de plan de salud. Por ejemplo, si usted

calcula que tendrá una interrupción de 6 meses entre

un trabajo y el otro y entre planes de salud, puede

adquirir cobertura bajo COBRA durante ese período.

—La cobertura bajo COBRA puede contar como

cobertura acreditable: siempre y cuando no exista una

interrupción significativa después de que finalice su

cobertura bajo COBRA. La cobertura acreditable se

puede usar para compensar cualquier período de

exclusión por condición preexistente que puedan

tener usted o un familiar.

—La continuidad de cobertura bajo COBRA puede

ser usada como un puente para asegurarse de

seguir cubierto durante un período de

espera o un período de exclusión por

condición preexistente.

—Si usted tiene COBRA y luego

pasa a estar cubierto bajo otro

plan de salud grupal que no

está sujeto a un período de

exclusión por condición

preexistente, puede

cancelar su cobertura

bajo COBRA.

—Una vez que usted ya

no sea elegible para cobertura bajo COBRA, tendrá una

oportunidad de inscripción especial para cualquier

otra cobertura que usted sea elegible. Sin embargo,

si usted interrumpe voluntariamente la cobertura bajo

COBRA o deja de pagar sus primas de COBRA, eso no

generaría un derecho de inscripción especial basado

en la pérdida de elegibilidad para la cobertura.

DATOS ÚTILES

—Su plan bajo COBRA y otras coberturas de salud

disponibles pueden ser diferentes en cuanto a su

costo, rango de beneficios y nivel de cobertura.

—COBRA puede ser usada en vez de, o además de,

su nueva cobertura de salud si usted es sujeto a un

seguros estatal o el sitio Web de la National Association

of Insurance Commissioners en www.naic.org (haga clic

en su estado) para obtener más información.

Uso de COBRA para extender su

cobertura de salud

COBRA es una ley que lo puede ayudar si usted pierde

el trabajo o si le reducen las horas hasta el punto en

que su empleador ya no le brinda cobertura de salud.

COBRA puede ofrecer una extensión temporera de su

cobertura de salud: siempre y cuando usted y sus

familiares, si son elegibles, hayan pertenecido al plan

de salud del empleador anterior y generalmente el

empleador haya tenido 20 o más empleados. Habitualmente, usted paga todo el costo de la cobertura

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR

Las leyes estatales pueden

permitir más protecciones que

bajo la ley federal HIPAA.

22
23

período de exclusión por condición preexistente. Al

decidir si elegir COBRA, analice la duración de su

período de exclusión por condición preexistente, si es

probable que necesite tratamiento para su condición

preexistente durante ese período, y los costos y

beneficios de la cobertura bajo COBRA.

—Elegir cobertura bajo COBRA es una decisión

individual. Teniendo en cuenta esta información,

usted puede tomar la decisión que sea mejor para su

salud y la de su familia.

Cambiando de una cobertura de

salud grupal a una póliza de seguro

individual

HIPAA también protege a quienes de otra forma no

pueden obtener un seguro de salud grupal.

La ley garantiza el acceso a pólizas de seguro

individual y grupal de personas de alto riesgo estatales

para las personas elegibles. Estas personas deben

cumplir con todos los siguientes criterios:

—Haber tenido cobertura por lo menos hasta 18

meses, recientemente en un plan de salud grupal, sin

una interrupción significativa;

—Haber perdido la cobertura grupal, pero no por

fraude o falta de pago de primas;

—No ser elegibles para cobertura bajo COBRA; o si la

cobertura bajo COBRA fue ofrecida bajo ley federal o

estatal, elegida y finalizada; y

—No ser elegibles para cobertura bajo otro plan de

salud grupal, Medicare o Medicaid; ni tener ninguna

otra cobertura de seguro de salud.

La oportunidad de comprar una póliza

individual es la misma ya sea que la persona renuncie a

su trabajo, sea despedida o sea cesanteada.

También existe cobertura de salud disponible

a través de Medicaid y CHIP, las cuales proveen

cobertura a individuos y a sus familias cuando

sufren disminuciones importantes en sus

ingresos. Para obtener más

información sobre cómo Medicaid y

CHIP pueden ayudar a alcanzar

los derechos de inscripción

especiales, vea el Capítulo 4.

DATO ÚTIL

—Pregunte a la oficina del

comisionado de seguro estatal sobre los grupos de

personas de alto riesgo y las pólizas de seguro

individuales. Busque la oficina en el sitio Web de la

NAIC (www.naic.org) o en su directorio telefónico.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

La cobertura bajo COBRA lo

puede ayudar a evitar una

interrupción significativa entre

los periodos de cobertura del

plan de salud.
Obtenga más información sobre HIPAA, COBRA y otras leyes relacionadas con la atención médica.

Las publicaciones y sitios Web que aparecen a continuación le serán de gran utilidad.

Las siguientes publicaciones están disponibles en la línea gratuita de solicitud de

publicaciones de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado 1-866-444-EBSA

(3272) -- o en Internet en www.dol.gov/ebsa (haga clic en "Publications/Reports" para ver material

en inglés o "Publicaciones en español"): 

Una guía para el empleado sobre los beneficios de salud bajo COBRA: La Ley Ómnibus Consolidada

de Reconciliación Presupuestaria

Cobertura de jubilación y atención de salud... Preguntas y respuestas para los trabajadores

desplazados

Sus derechos después de una mastectomía... Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la

Mujer de 1998

Las 10 mejores maneras de hacer que sus beneficios de salud funcionen para usted

Los cambios de vida requieren tomar decisiones médicas: Conozca sus opciones de beneficios

Los cambios de condición laboral requieren hacer elecciones médicas: Proteja sus derechos

Protections for Newborns, Adopted Children, and New Parents: The Newborns' and Mothers' Health

Protection Act of 1996

Otros sitios Web y publicaciones sobre HIPAA

Protecting Your Health Insurance Coverage -- Vea esta publicación de los Centros para Servicios de

Medicare y Medicaid, en www.medicare.gov (ingrese el nombre de la publicación en el espacio libre

dado para búsquedas). 

Your Health Information Privacy Rights -- Vea esta hoja informativa en el sitio Web de HIPAA del

Departamento de Salud y Servicios Humanos (www.hhs.gov/ocr/hipaa), o reciba una copia llamando

a la línea gratuita 1-866-627-7748.

National Association of Insurance Commissioners -- Visite el sitio Web en www.naic.org y luego haga

clic en "States and Jurisdiction Map" para encontrar la oficina del comisionado de seguro estatal de

su zona.

HIPAA: Protecting Your Right to Health Insurance -- Puede ver esta publicación patrocinada por la

AARP en www.aarp.org/health/insurance.

A Consumer Guide for Getting and Keeping Health Insurance -- Visite el sitio Web del Health Policy

Institute de la Universidad de Georgetown en www.healthinsuranceinfo.net, luego seleccione su

estado para obtener información sobre su ley HIPAA.

24

RECURSOS

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
25

Healthfinder

(Office of Disease Prevention and Health Promotion)

www.healthfinder.gov 

Centro Nacional de Información sobre la Salud

de la Mujer

www.4women.gov

Leapfrog Group

www.leapfroggroup.org

Los siguientes sitios Web ofrecen información sobre

temas relacionados con la salud, el control de calidad

en la atención médica y la salud de la mujer. Haga clic

en cada sitio y luego seleccione un tema de su interés.

Departamento de Salud y Servicios Humanos

de los EE.UU.

www.hhs.gov

Agency for Healthcare Research and Quality

www.ahrq.gov/consumer

De estas publicaciones y sitios de

Web, usted puede aprender más

sobre HIPAA, COBRA, asegurarse

de la calidad en el cuidado de la

salud y de la salud de la mujer.

Otros sitios Web sobre la salud de los consumidores:

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

De estas publicaciones y sitios de

Web, usted puede aprender más

sobre HIPAA, COBRA, asegurarse

de la calidad en el cuidado de la

salud y de la salud de la mujer.
Certificado de cobertura acreditable:

Un documento preparado por un plan de salud grupal, HMO o aseguradora que muestra períodos

anteriores de cobertura acreditable, usados para reducir o eliminar la duración de un período de

exclusión por condición preexistente.

COBRA:

Una abreviatura en inglés para la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de

1985, una ley que establece una extensión temporera de la cobertura del plan de salud de un plan de

salud grupal anterior.

Cobertura acreditable:

Un período anterior de cobertura de salud, que puede ser usado para compensar la duración de un

período de exclusión por condición preexistente. Esto incluye cobertura bajo un plan de salud

grupal, COBRA, Medicare y Medicaid, o una HMO o póliza de seguro de salud individual.

Fecha de inscripción:

El primer día de cobertura o el primer día del período de espera (si corresponde).

Plan asegurado:

Un plan que brinda beneficios a través de una aseguradora o HMO. Consulte el resumen de la

descripción del plan (SPD) para ver si su plan está asegurado.

Afilado tardío:

Una persona que se inscribe en el plan después del momento en que es elegible por primera vez o de

una oportunidad de inscripción especial.

Exclusión por condición preexistente:

Una limitación o exclusión de beneficios relacionada con una condición porque esa condición existía

antes de la fecha de vigencia de su cobertura de salud.

Período de exclusión por condición preexistente:

La cantidad de tiempo que usted es excluido de la cobertura de beneficios por una condición

preexistente (el máximo es 12 meses, o 18 meses para afiliados tardíos).

Plan auto-asegurado:

Un plan de salud grupal en que el empleador asume el riesgo de pagar los beneficios. Una

aseguradora puede brindar servicios administrativos a un plan auto-asegurado, como la

administración de reclamaciones, pero no asume ningún riesgo de desembolsar dinero para pagar

reclamaciones de beneficios.

Interrupción significativa:

Una interrupción en la cobertura de salud de 63 días o mayor.

26

GLOSARIO

SU PLAN DE SALUD Y LA LEY HIPAA...UTILIZANDO LA LEY A SU FAVOR
27

mismos dependientes si la distinción no se basa en un

factor de salud. Por ejemplo, un plan puede distinguir

entre cónyuges e hijos dependientes, o entre hijos

dependientes basándose en su edad o situación

estudiantil.

Inscripción especial:

Una oportunidad para que determinadas personas se

inscriban en un plan de salud grupal, sin importar las

fechas habituales de inscripción del plan. Estas

oportunidades se producen cuando usted pierde

elegibilidad para otra cobertura o experimenta

determinados sucesos de la vida (matrimonio,

nacimiento, adopción o designación de adopción).

Resumen de la descripción del plan (SPD):

Un documento que describe los beneficios de su

plan, generalmente entregado cuando usted

se inscribe en el plan.

Período de espera:

El tiempo que debe pasar antes

de que la cobertura pueda

entrar en vigencia bajo los

términos de un plan de

salud grupal.

Personas con situaciones similares:

Distinciones permitidas que los planes hacen entre

personas, como grupos de empleados, si están basadas

en clasificaciones genuinas basadas en el empleo de

acuerdo con las prácticas de negocios habituales del

empleador. Por ejemplo, los empleados a tiempo

parcial y a tiempo completo pueden ser tratados como

grupos diferentes de personas con situaciones

similares. Además, un plan puede realizar una

distinción entre los empleados y sus dependientes. Los

planes también pueden realizar distinciones entre los

Las protecciones de HIPAA hacen

más fácil cambiar de empleador

sin perder la cobertura para las

condiciones médicas.

Departamento del Trabajo de los EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

Las protecciones de HIPAA hacen

más fácil cambiar de empleador

sin perder la cobertura para las

condiciones médicas.
Departamento del Trabajo de los EE.UU.

Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado