DE PA RT M E N T O F L AB O R

U

N I T E D S TA T E S O F AM E R I C

A

Departamento del Trabajo de los EE.UU.

Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

SUS DERECHOS

DESPUES DE UNA

MASTECTOMIA

DE PA RT M E N T O F L AB O R

U

N I T E D S TA T E S O F AM E R I C

A

SUS DERECHOS

DESPUES DE UNA

MASTECTOMIA
i le han realizado o le van a realizar una

mastectomía, es posible que le correspondan

derechos especiales bajo la Ley de Derechos sobre

la Salud y el Cáncer de la Mujer promulgada en 1998

(WHCRA, por sus siglas en inglés).

Las siguientes preguntas y respuestas

aclaran sus derechos básicos bajo la ley de WHCRA.

De acuerdo a la ley de WHCRA, si su plan de salud

grupal cubre mastectomías, el plan deberá proveerle

cierto tipo de cirugía reconstructiva y otros

beneficios posteriores a la mastectomía.

Su plan de salud o proveedor debe brindarle

un aviso sobre los derechos que incluye la ley de

WHCRA, cuando se inscriba en el plan y luego

una vez al año. 

S
La siguiente información provee

respuestas a preguntas frecuentes

sobre la ley de WHCRA.

Me han diagnosticado cáncer de los senos y tengo

intenciones de someterme a una mastectomía. ¿Cómo

afectará la ley de WHCRA mis beneficios?

De acuerdo con la ley de WHCRA, los planes de salud grupales,

las compañías de seguro y las organizaciones para el

mantenimiento de la salud (HMO por sus siglas en inglés) que

ofrecen coberturas de mastectomía, también deben proveer ciertos

servicios relacionados con la mastectomía en la manera que se

determine en consulta con su médico tratante y usted. Esta

cobertura necesaria incluye todas las etapas de reconstrucción del

seno en el cual se ha realizado la mastectomía, cirugía y

reconstrucción del otro seno para conseguir una apariencia

simétrica, prótesis y tratamiento de complicaciones físicas

originadas por la mastectomía, incluyendo linfedema.

No me han diagnosticado cáncer, sin embargo, debido a otras

razones médicas, se me debe realizar una mastectomía. ¿Es

aplicable a mi persona la ley de WHCRA?

Sí, si su plan de salud grupal cubre mastectomías y usted está

recibiendo beneficios relacionados con una mastectomía. No tiene

importancia el nombre que lleve, nada en la ley de WHCRA limita

los derechos a los pacientes con cáncer.

¿Es requisito de la ley de WHCRA que todos los planes de

salud grupales, las compañías de seguro y las HMO proveen

beneficios de cirugía reconstructiva?

Generalmente, los planes de salud grupales, así como sus

compañías de seguro y las HMO que proveen coberturas de

beneficios médicos y quirúrgicos relacionados con una

mastectomía, deben cumplir con la ley de WHCRA.

Sin embargo, si su cobertura es a través de un “plan

de una iglesia” o “plan gubernamental”, haga una consulta

con el administrador de su plan. Algunos planes de iglesias o

planes gubernamentales pueden no estar sujetos a esta ley.

¿Pueden los planes de salud grupal, las compañías de seguros,

o las HMO imponer deducibles o requisitos de coseguro sobre

las coberturas especificadas en la ley de WHCRA?

Sí, pero únicamente si los deducibles y coseguros son consistentes

con aquellos establecidos para otros beneficios amparados por el

plan o cobertura.

Acabo de cambiar de trabajo y estoy inscrita en el plan de mi nuevo

empleador. Se me realizó una intervención de mastectomía y

tratamiento de quimioterapia bajo el plan de mi anterior empleador.

Ahora deseo una cirugía reconstructiva. ¿De acuerdo con la ley de

WHCRA, debe el plan de mi nuevo empleador cubrir mi cirugía

reconstructiva?

Si el plan de su nuevo empleador provee cobertura para mastectomías y

usted está recibiendo beneficios bajo el plan relacionados con su

mastectomía, por lo general el plan de su nuevo empleador debe cubrir la

cirugía reconstructiva, si usted la solicita. Adicionalmente, el plan de su

nuevo empleador está obligado en general a cubrir los otros beneficios

especificados en la ley de WHCRA. No tiene importancia si su mastectomía

no ha sido cubierta por el plan de su nuevo empleador.

Sin embargo, un plan de salud grupal puede poner limitaciones a

los beneficios relacionados con una enfermedad existente con anterioridad

a la fecha de su inscripción en el plan de su empleador actual a través de

una cláusula de exclusión por enfermedad preexistente. Una ley federal

conocida como Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud

(HIPAA, por sus siglas en inglés) limita las circunstancias bajo las cuales se

puede aplicar la cláusula por enfermedad preexistente.

Específicamente, la ley de HIPAA establece que un plan puede

imponer una exclusión por enfermedad preexistente, únicamente si:

 • La exclusión se relaciona con una enfermedad (ya sea física o mental)

 para la cual se haya recomendado o realizado consultas médicas,

 diagnósticos, atención o tratamiento dentro del periodo de 6 meses

 que finaliza en su fecha de inscripción;

 • La exclusión se extiende hasta un periodo no mayor de 12 meses (ó 18

 meses en el caso de una inscripción tardía en el nuevo plan) después de

 la fecha de inscripción; y

 • El periodo de exclusión por enfermedad preexistente se reduce de

 acuerdo a los días de cobertura previa acreditable (de existir, la cual se

 determina en la ley de HIPAA como mayor cobertura de salud).

Así mismo, el plan debe proveerle un aviso por escrito de la

existencia de cualquier exclusión por enfermedad preexistente bajo el plan

y sobre sus derechos de demostrar una cobertura acreditable anterior.

Para obtener información sobre la ley de HIPAA, solicite una copia

de Su Plan de Salud y la Ley HIPAA...Utilizando la Ley a su Favor (vea

Recursos en el reverso).
El plan de salud grupal de mi empleador brinda cobertura a través de

una compañía de seguros. Despues de mi mastectomía, mi empleador

cambió a otra compañía de seguros. La nueva compañía de seguros

se niega a cubrir mi cirugía reconstructiva. ¿Me proveerá la ley de

WHCRA alguna protección contra esto?

Sí, siempre que la nueva compañía de seguros brinde cobertura para

mastectomías, que usted esté recibiendo beneficios bajo el plan relacionados

con su mastectomía, y que decida que le realicen una cirugía reconstructiva.

Si se aplican estas condiciones, la nueva compañía de seguros está obligada a

proveerle cobertura para reconstrucción de seno así como para los demás

beneficios previstos en la ley de WHCRA. No tiene importancia que su

mastectomía no haya sido cubierta por la nueva compañía de seguros.

Entiendo que mi plan de salud grupal debe proveerme un aviso con los

derechos que me otorga la ley de WHCRA al momento de inscribirme en

el plan. ¿Qué información debo esperar encontrar en este aviso?

Los planes están obligados a proveer un aviso a todos los empleados al

momento de inscribirse en el plan de salud que describa los beneficios que la

ley de WHCRA requiere que cubra el plan y sus compañías de seguros o HMO.

Estos beneficios incluyen la cobertura de todas las etapas de reconstrucción

de seno en el que se realizó la mastectomía, cirugía y reconstrucción del otro

seno para conseguir una apariencia simétrica, prótesis y tratamiento de

complicaciones físicas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

El aviso de inscripción deberá indicar así mismo, que la cobertura

para el empleado o familiar que se encuentra recibiendo los beneficios

relacionados con una mastectomía, se proveerá de acuerdo a las

indicaciones determinadas en consulta con el medico tratante y su paciente.

Finalmente, el aviso de inscripción deberá indicar cualquier

limitación de deducibles y coseguros aplicables a la cobertura especificada

en la ley de WHCRA. Se puede imponer limitaciones de deducibles y

coseguros solo si son consistentes con aquellas establecidas para otros

beneficios bajo el plan o cobertura.

¿Qué debo encontrar en el aviso anual de la ley de WHCRA sobre

mi plan de salud?

El aviso anual deberá describir las cuatro categorías de cobertura que exige

la ley de WHCRA así como información de cómo obtener una descripción

detallada de los beneficios relacionados con la mastectomía disponibles bajo

su plan. Por ejemplo, un aviso anual puede ser como el siguiente:

“¿Sabe usted que su plan, tal como lo requiere la Ley de Derechos

sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998, provee beneficios para los

servicios relacionados con mastectomías, incluyendo todas las etapas de

reconstrucción y cirugía para conseguir una simetría entre los senos, prótesis

y complicaciones como resultado de una intervención de mastectomía,

incluyendo linfedema? Comuníquese con el administrador de su plan al

[Escriba el número de teléfono aquí] para obtener mayor información”.

El aviso anual que recibirá puede ser el mismo que se le

provee al momento de inscribirse en el plan si contiene la

información descrita anteriormente.

Mi estado requiere que los proveedores de seguros de

salud cubran los beneficios exigidos por la ley de WHCRA y

también exige que los proveedores de seguros de salud

cubran las hospitalizaciones mínimas relacionadas con una

intervención de mastectomía (que no exige la ley de

WHCRA). En caso de que me someta a una mastectomía y

reconstrucción de seno, ¿tengo derecho también a la

hospitalización mínima?

Si el plan de salud grupal de su empleador le provee cobertura a

través de una compañía de seguros o HMO, usted tiene derecho a

la hospitalización mínima requerida por la ley estatal. Muchas

leyes estatales proveen mayor protección que la ley de WHCRA.

Dichas protecciones adicionales se aplican a la cobertura brindada

por una compañía de seguros o HMO (se conoce como cobertura

“asegurada”).

Si el plan de su empleador no provee cobertura a través de

una compañía de seguros o HMO (en otras palabras, su empleador

“auto-asegura” su cobertura), entonces la ley estatal no es

aplicable. En ese caso, solamente es aplicable la ley Federal, la ley

de WHCRA, y ésta no exige una hospitalización mínima.

Consulte el Resumen de la Descripción del Plan o

comuníquese con el administrador de su plan de salud grupal para

averiguar si la cobertura está “asegurada” o “auto-asegurada”.

Si su cobertura está “asegurada” y usted desea saber si

cuenta con protección adicional amparada por la ley estatal, haga

una consulta con el departamento de seguro estatal.

Mi cobertura de salud es a través de una póliza individual,

no a través de un empleador. ¿Qué derechos, si los tuviera,

me otorga la ley de WHCRA?

Las compañías de seguros de salud y HMO están también

obligadas en general a proveer los beneficios de la ley de WHCRA

con las pólizas individuales. Estas obligaciones se encuentran

generalmente bajo la jurisdicción del departamento de seguros del

Estado. Comuníquese con su departamento de seguros del Estado

o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al

número de servicio gratuito 1-877-267-2323 extensión 61565 para

obtener mayor información.
Recursos:

Los Departamentos del Trabajo y de Salud y Servicios

Humanos de los EE.UU., tienen a su cargo la administración

de la ley de WHCRA.

Departamento del Trabajo

Si tiene preguntas con respecto a sus derechos en cuanto a la

ley de WHCRA bajo un plan de salud grupal patrocinado por un

empleador, comuníquese con la Administración de Seguridad

de Beneficios del Empleado del Departamento llamando al

número de servicio gratuito 1-866-444-EBSA (3272) o visite

www.dol.gov/ebsa y haga clic en Contact Us para obtener las

direcciones de las 15 oficinas regionales que pueden servirle

de ayuda.

También puede solicitar una copia de Su Plan

de Salud y la ley HIPAA...Utilizando la Ley a su Favor y una

lista de todas las publicaciones disponibles de la Administración

de Seguridad de Beneficios del Empleado llamando al número

de servicio gratuito o visitando el sitio Web.

Centros de Servicios Medicare y Medicaid

Visite cms.hhs.gov y haga clic en Regulations and Guidance,

luego HIPAA para obtener mayor información sobre la ley de

WHCRA e la ley de HIPAA o llame al número de servicio

gratuito 1-877-267-2323 extensión 61565. 

National Association of Insurance Commissioners

Visite www.naic.org y haga clic en States and Jurisdiction Map,

luego el estado de su preferencia para obtener la oficina de

su estado.

septiembre de 2009