COMO PRESENTAR

UNA RECLAMACION PARA

SUS BENEFICIOS DE

SALUD O INCAPACIDAD

Departamento del Trabajo de los EE.UU.

Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado

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COMO PRESENTAR

UNA RECLAMACION PARA

SUS BENEFICIOS DE

SALUD O INCAPACIDAD

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INTRODUCCION

i usted participa en un plan de salud o en un plan que

brinde beneficios por incapacidad, usted querrá saber

cómo presentar una reclamación por sus beneficios. Los

pasos esbozados a continuación describen algunas de

las obligaciones de su plan y explican brevemente los

procedimientos y los plazos para presentar una

reclamación por beneficios de salud o de incapacidad.

Antes de reclamar, sin embargo, tenga en cuenta

la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de

los Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en

inglés), una ley que protege sus beneficios de salud y

incapacidad y fija estándares para aquellos que

administran su plan. Entre otras cosas, la ley y reglas

promulgadas por el Departamento del Trabajo incluyen

requisitos para el procesamiento de las reclamaciones

de beneficios, el plazo para tomar una decisión cuando

usted hace una reclamación y sus derechos cuando se

deniega una reclamación.

Usted debe saber que la ley ERISA no cubre

algunos de los planes de beneficios para empleados

(como aquellos patrocinados por entidades del gobierno

y la mayoría de las iglesias). Sin embargo, si usted es

uno de los millones de participantes y beneficiarios que

dependen de los beneficios de salud o incapacidad de un

plan para empleados del sector privado, tómese unos

minutos para seguir leyendo y aprender más.

S

Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del

Trabajo de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios del

Empleado, se encuentra disponible en el sitio Web de la agencia en:

www.dol.gov/ebsa.

Para un listado completo de todas las publicaciones de la agencia, llame

a nuestro número gratuito 1-866-444-EBSA (3272).

También puede enviar un correo electrónico a www.askebsa.dol.gov.

Este material estará disponible en formatos alternativos según solicitud.

Teléfono de voz: (202)693-8664 TTY: (202)501-3911

septiembre de 2009

Este cuadernillo es una pequeña guía de cumplimiento de la entidad para efectos

de la Ley de Aplicación de Regulaciones de Pequeños Negocios de 1996.

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Revisión De

La Resumen De La

Descripción Del Plan

Un documento clave relacionado con su plan es

el resumen de la descripción del plan (SPD,

por sus siglas en inglés). El SPD ofrece una

visión detallada del plan – cómo funciona, qué

beneficios ofrece y cómo presentar una

reclamación por beneficios. También describe sus

derechos así como sus responsabilidades bajo la ley ERISA y su plan. Para

algunos planes de un único empleador negociados colectivamente, usted

también debe revisar los procedimientos de presentación de reclamaciones,

quejas y apelaciones del acuerdo de negociación colectiva, ya que pueden no

aplicar a las reclamaciones por beneficios de salud y incapacidad.

Antes de solicitar beneficios por salud o incapacidad, revise el SPD

para asegurarse de que cumple con los requisitos del plan y que entiende los

procedimientos para la reclamación. En ocasiones, los procedimientos para

reclamaciones están en un cuadernillo aparte que se entrega con su SPD. Si no

tiene copia del SPD de su plan o de los procedimientos para reclamaciones,

solicítelos por escrito al administrador de su plan. Éste está en la obligación de

suministrarle una copia.

Cómo Presentar Una

Reclamación

Un primer paso importante es revisar su SPD para

asegurarse de que cumple con los requisitos de su

plan para recibir beneficios. Su plan puede decir,

por ejemplo, que debe transcurrir un periodo de

espera antes de poder registrarse y recibir

beneficios, o que un dependiente no está cubierto

después de determinada edad. También tenga en

cuenta lo que su plan exige para presentar una

reclamación. El SPD o el cuadernillo de procedimientos para reclamaciones

debe incluir información sobre dónde presentarla, qué presentar y a quién

contactar si tiene preguntas sobre su plan, tales como el proceso para otorgar

una aprobación previa necesaria para beneficios de salud. Los planes no

pueden cobrar ninguna tarifa o costo por la presentación de reclamaciones y

apelaciones.

Si, por alguna razón, esa información no está en el SPD ni en el cuadernillo de procedimientos para reclamaciones, escriba al administrador de su

plan, al departamento de recursos humanos de su empleador (o la oficina que

normalmente maneja las reclamaciones) o a su empleador, notificándoles que

usted tiene una reclamación. Guarde una copia de la carta para sus archivos.

También querrá enviar la carta por correo certificado, con acuse de recibo,

para que tenga un registro de que la carta fue recibida y quién la recibió.

Si quien presenta la reclamación no es usted, sino un representante

autorizado, esa persona deberá remitirse al SPD y seguir el procedimiento para

reclamaciones de su plan. Su plan puede requerir que llene un formulario para

designar al representante. Si es una situación de emergencia, el médico

tratante automáticamente puede convertirse en su representante autorizado

sin que tenga que llenar un formulario.

Cuando se presenta una reclamación, asegúrese de guardar una

copia para sus archivos.

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 Los planes no

 pueden cobrar

 ninguna tarifa o costo

 por la presentación de

 reclamaciones y

apelaciones.

 Los planes no

 pueden cobrar

 ninguna tarifa o costo

 por la presentación de

 reclamaciones y

apelaciones.

 Los planes no

 pueden cobrar

 ninguna tarifa o costo

 por la presentación de

 reclamaciones y

apelaciones.
Tipos De Reclamación

Todas las reclamaciones por beneficios de salud y

incapacidad deben decidirse dentro de un límite

específico de tiempo, dependiendo del tipo de

reclamación que se presente.

Las reclamaciones de salud en grupo se

dividen en tres tipos: Reclamaciones de atención

urgente, pre-servicio y post-servicio, y el tipo de

reclamación determina qué tan rápido debe

tomarse una decisión. El plan debe decidir qué tipo de reclamación es, salvo

cuando un médico determina que es necesaria una atención urgente.

Las reclamaciones por atención urgente son un tipo de reclamación

pre-servicio especial que exige una decisión más rápida porque su salud se vería

amenazada si el plan tomara el tiempo normal permitido para decidir sobre una

reclamación pre-servicio. Si un medico que conozca su condición médica le dice

al plan que es urgente una reclamación pre-servicio, el plan debe tratarla como

si fuera de atención urgente.

Las reclamaciones pre-servicio son solicitudes de aprobación que el plan le

exige que obtenga antes de recibir atención médica, tales como una autorización

previa o una decisión sobre si un tratamiento o procedimiento es médicamente

necesario.

Las reclamaciones post-servicio son todas las demás reclamaciones por

beneficios bajo su plan de salud grupal, incluyendo aquellas posteriores a haber

brindado los servicios médicos, tales como solicitudes de reembolso o pago de los

costos de los servicios brindados. La mayoría de reclamaciones por beneficios de

salud grupales son post-servicio.

Las reclamaciones por incapacidad son reclamaciones por beneficios

en las que el plan debe hacer una determinación de incapacidad para decidir

sobre ellas.

Esperando Una

Decisión Sobre Su

Reclamación

Según lo antes indicado, la ley ERISA fija

períodos de tiempo específicos para que los

planes evalúen su reclamación y le notifiquen

una decisión. Los límites de tiempo se

cuentan en días calendario, así que se

incluyen fines de semana y festivos. Estos

límites no rigen cuando los beneficios deben pagarse o proveerse. Si usted

tiene derecho a beneficios, revise su SPD para saber cómo y cuándo se pagan.

Los planes están obligados a pagar o brindar beneficios dentro de un tiempo

razonable después de la aprobación de la reclamación.

Las reclamaciones por atención urgente deben decidirse tan pronto

como sea posible, teniendo en cuenta las necesidades médicas del paciente,

pero a más tardar 72 horas después que el plan reciba la reclamación. El plan

debe informarle dentro de las siguientes 24 horas si se requiere más

información; usted tendrá no menos de 48 horas para responder. Entonces, el

plan debe decidir sobre la reclamación dentro de las 48 horas siguientes a que

se haya suministrado la información faltante o a que haya terminado el plazo

para ello. El plan no puede prolongar el tiempo para tomar la decisión inicial

sin su consentimiento. El plan debe notificarle que su reclamación ha sido

aprobada o denegada antes del final del tiempo otorgado para la decisión.

Puede notificarle verbalmente sobre la determinación del beneficio siempre

que se le expida una notificación escrita dentro de los tres días siguientes a la

notificación verbal.

Las reclamaciones pre-servicio deben decidirse en un período de tiempo

razonable apropiado a las circunstancias médicas, pero a más tardar 15 días

después de que el plan haya recibido la reclamación. El plan puede ampliar el

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período de tiempo hasta por 15 días adicionales si, por razones que no estén en

su poder, la decisión no puede tomarse en los primeros 15 días. El administrador

del plan debe notificarle antes del final de los primeros 15 días, explicando la

razón por la demora, solicitando cualquier información adicional e informándole

cuándo espera el plan tomar una decisión. Si se solicita más información, usted

tiene por lo menos 45 días para suministrarla. El plan entonces debe decidir

sobre la reclamación a más tardar 15 días después de que usted suministre la

información adicional o después de que el período de tiempo permitido para ello

termine, lo que suceda primero. Si el plan desea más tiempo, necesita su

consentimiento. El plan debe notificarle que su reclamación ha sido aprobada o

denegada antes del final del tiempo otorgado para la decisión.

Las reclamaciones post-servicio deben decidirse en un período de tiempo

razonable, pero a más tardar 30 días después de que el plan haya recibido la

reclamación. Si, por razones que no estén en su poder, el plan necesita más

tiempo para revisar su solicitud, éste puede ampliar el período de tiempo hasta

por 15 días adicionales. Sin embargo, el administrador del plan debe notificarle

antes del final de los primeros 30 días, explicando la razón por la demora,

solicitando cualquier información adicional necesaria e informándole cuándo se

espera tener una decisión. Si se solicita más información, usted tiene por lo

menos 45 días para suministrarla. La reclamación debe decidirse a más tardar 15

días después de que usted suministre la información adicional o después de que

el período de tiempo permitido para ello termine, lo que suceda primero. El plan

necesita su consentimiento si desea más tiempo después de su primera

prolongación. El plan debe notificarle que su reclamación ha sido denegada total

o parcialmente (con pago inferior al 100 por ciento de la reclamación) antes del

final del tiempo otorgado para la decisión.

Las reclamaciones por incapacidad deben decidirse en un período de tiempo

razonable, pero a más tardar 45 días después de que el plan haya recibido la

reclamación. Si, por razones más allá de su control, el plan necesita más tiempo

para revisar su solicitud, éste puede ampliar el período de tiempo hasta por 30

días. El plan debe notificarle antes del final de los primeros 45 días que necesita

más tiempo, explicando el por qué, cualquier asunto no resuelto y cualquier

información adicional necesaria, y cuándo espera emitir una decisión final. Si

se solicita más información durante cualquier extensión del plazo, usted tiene

por lo menos 45 días para suministrarla. La reclamación debe decidirse a más

tardar 30 días después de que usted suministre la información adicional o

después de que el período de tiempo permitido para ello termine, lo que

suceda primero. El administrador del plan puede ampliar el período de tiempo

hasta por otros 30 días siempre que le notifique antes de la terminación de la

primera prórroga. Para cualquier prórroga adicional, el plan requiere de su

consentimiento. El plan debe notificarle si su reclamación ha sido denegada

antes del final del tiempo otorgado para la decisión.

Si su reclamación es denegada, el administrador del plan debe enviarle una notificación, por escrito o electrónicamente, con una explicación

detallada de por qué la denegación y una descripción del proceso de apelación.

Adicionalmente, el plan debe incluir sus reglas, guías, protocolos o exclusiones

(tales como necesidad médica o tratamiento experimental) usadas en la

decisión o darle instrucciones sobre cómo puede pedir una copia del plan. El

aviso también puede incluir una solicitud especial para que usted entregue al

plan información adicional en caso que quiera apelar su denegación.

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 Si su reclamación

 es denegada, el plan

 debe notificarle con una

 explicación detallada y

 una descripción del

proceso de apelación.

 Si su reclamación

 es denegada, el plan

 debe notificarle con una

 explicación detallada y

 una descripción del

proceso de apelación.
Cómo Apelar Una

Reclamación Denegada

Las reclamaciones se deniegan por varios motivos.

Tal vez los servicios que recibió no están cubiertos

por su plan. O quizás el plan simplemente necesita

más información sobre su reclamación. Cualquiera

sea la razón, usted tiene por lo menos 180 días para

presentar una apelación (revise su SPD o

procedimiento para reclamaciones para ver si su

plan le otorga un plazo más largo.)

Use la información en su aviso de denegación de reclamación para

preparar su apelación. Usted también debe tener en cuenta que el plan debe

brindar a los reclamantes, a solicitud y en forma gratuita, copias de los

documentos, registros y otra información relevante para la reclamación de

beneficios. El plan también debe identificar, por solicitud suya, cualquier experto

médico o vocacional cuyo consejo fuera obtenido por el mismo plan. Asegúrese de

incluir en su apelación toda la información relacionada con su reclamación,

especialmente cualquier información o evidencia adicional que desee que el plan

considere y llévela a la persona especificada en el aviso de denegación antes del

final del período de los 180 días.

Cómo Revisar Una

Apelación

En la apelación, su reclamación debe ser revisada

por alguien nuevo que mire toda la información

entregada y consulte con profesionales médicos

calificados si se involucra un juicio médico. Este

revisor no puede ser un subordinado de la persona

que quien tomó la decisión inicial y no debe

considerar dicha decisión.

Los planes tienen períodos específicos para revisar su apelación,

dependiendo del tipo de reclamación.

Las reclamaciones por atención urgente deben revisarse tan pronto como sea

posible, teniendo en cuenta las necesidades médicas del paciente, pero a más

tardar 72 horas después que el plan reciba su solicitud de revisar una

reclamación denegada.

Las reclamaciones pre-servicio deben revisarse en un período de tiempo

razonable apropiado a las circunstancias médicas, pero a más tardar 30 días

después de que el plan reciba su solicitud de revisar una reclamación denegada.

Las reclamaciones post-servicio deben revisarse en un período de tiempo

razonable, pero a más tardar 60 días después de que el plan reciba su solicitud

de revisar una reclamación denegada.

Si un plan de salud grupal necesita más tiempo, éste debe tener su

consentimiento. Si usted no está de acuerdo con conceder más tiempo, el plan

debe terminar la revisión dentro del límite de tiempo permitido.

Las reclamaciones por incapacidad deben revisarse en un período de

tiempo razonable, pero a más tardar 45 días después de que el plan reciba su

solicitud de revisar una reclamación denegada. Si el plan determina que

existen circunstancias especiales y se necesita una prórroga, éste puede

tomarse hasta 45 días adicionales para decidir sobe la apelación. Sin embargo,

antes de tomar la prórroga, el plan debe notificarle por escrito durante el

primer período de 45 días explicando las circunstancias especiales y la fecha en

la que el mismo espera tomar una decisión.

Hay dos excepciones para dichos límites. En general, los planes de un

solo empleador cuyos beneficios hayan sido negociados por medio de una

negociación colectiva, pueden usar un proceso de quejas negociado

colectivamente para el procedimiento de apelación de reclamaciones si éste

tiene disposiciones sobre presentación, determinación y revisión de las

reclamaciones de beneficios. Los planes de múltiples empleadores negociados

colectivamente obtienen plazos especiales para permitirles programar

revisiones de apelaciones por reclamaciones post-servicio y por incapacidad

durante las reuniones trimestrales regulares de sus juntas directivas. Si usted

es un participante en uno de estos planes y tiene preguntas sobre los

procedimientos de su plan, puede consultar su SPD o contactar la

Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento

del Trabajo (EBSA, por sus siglas en inglés).

Los planes pueden requerir que usted pase por dos niveles de revisión

de una reclamación por salud o incapacidad denegada para terminar el

proceso de reclamaciones del mismo. Si se requieren dos niveles de revisión,

8 9
el máximo tiempo para cada revisión generalmente es la mitad de aquel

permitido para una revisión. Por ejemplo, en el caso de un plan de salud grupal

con un nivel de apelación, como se anotó anteriormente, la revisión de una

reclamación pre-servicio debe ser hecha dentro de un período razonable de

tiempo apropiado para las circunstancias médicas, pero a más tardar 30 días

después de que el plan reciba su apelación. Si el plan requiere de dos apelaciones,

cada revisión deberá ser realizada dentro de los 15 días siguientes para

reclamaciones pre-servicio. Si su reclamación apelada sigue siendo denegada tras

la primera revisión, el plan debe permitirle un período de tiempo razonable (pero

no todos los 180 días) para presentar una segunda revisión.

Una vez se tome una decisión final sobre su reclamación, el plan

debe enviarle una explicación escrita sobre la decisión. La notificación debe

estar en lenguaje sencillo que pueda ser entendido por los participantes del plan.

Debe incluir todas las razones específicas para la denegación de su reclamación

de la apelación, remitirle a las provisiones de su plan sobre las que se basó la

decisión, decirle si el plan tiene algún nivel de apelación voluntario, explicar su

derecho a recibir documentos relevantes para su reclamación de beneficios en

forma gratuita y describir sus derechos para buscar una revisión judicial de la

decisión del plan.

Si Su Apelación

Es Denegada

Si la decisión final del plan deniega su reclamación,

usted puede buscar asesoría legal en relación con

sus derechos para iniciar una acción judicial para

disputar la denegación. Normalmente, usted debe

terminar su proceso de reclamación del plan antes

de presentar una acción judicial para disputar la

denegación de una reclamación por beneficios. Sin

embargo, si usted cree que su plan no ha establecido ni seguido un procedimiento

de reclamaciones consistente con las reglas del Departamento descritas en este

cuadernillo, usted puede buscar asesoría legal en relación con su derecho de pedir

a un tribunal que revise su reclamación de beneficios sin esperar la decisión del

plan. También puede contactar la oficina de EBSA más cercana para preguntar

sobre sus derechos si cree que el plan no ha seguido alguno de los requisitos de la

ley ERISA en el manejo de su reclamación de beneficios.

Cómo Presentar

Una Reclamación–

Resumen

–Revise los beneficios y procedimiento de

reclamaciones de su plan antes de

presentar una reclamación. Lea su SPD y

contacte a su administrador del plan si

tiene preguntas.

–Una vez que haya presentado su reclamación, el máximo período de

espera permitido para una decisión varía según el tipo de reclamación,

entre 72 horas y 45 días. Sin embargo, su plan puede ampliar ciertos

períodos, pero debe notificarle previamente. Usualmente, usted recibirá

una decisión dentro de este plazo.

–Si su reclamación es denegada, usted debe recibir un aviso escrito,

incluyendo información específica sobre por qué se denegó su

reclamación y cómo apelar.

10 11

 Lea su SPD y

 contacte a su

 administrador del plan

si tiene preguntas.
–Usted tiene por los menos 180 días para solicitar una total y justa revisión

de su reclamación denegada. Use el procedimiento de apelaciones de su

plan y tenga en cuenta que es posible que tenga que reunir y enviar nueva

evidencia o información para ayudar al plan a revisar la reclamación.

–La revisión de su apelación puede tomar entre 72 horas y 60 días

dependiendo del tipo de reclamación. La ley y las reglas del Departamento

permiten un tiempo adicional al plan de incapacidad si el administrador

del plan le ha notificado previamente de dicha necesidad de prórroga.

Para una apelación de una reclamación por salud, el plan necesita de su

permiso para la prórroga. El plan debe enviarle un aviso escrito diciéndole

si se concedió o denegó la apelación.

–Si la apelación es denegada, la notificación debe indicarle la razón por la

cual fue denegada, describir cualquier nivel adicional de apelación o

procedimientos de apelación voluntarios ofrecidos por el plan y tener una

declaración sobre sus derechos a buscar una revisión judicial de la

decisión del plan.

–Usted puede buscar asesoría legal si su apelación es denegada o si el

plan no estableció o siguió procedimientos razonables de reclamación. Si

cree que el plan no ha seguido los requisitos de la ley ERISA, puede

contactar la oficina de EBSA más cercana en relación con sus derechos

bajo la ley ERISA.

12 13

Recursos

Para la oficina regional de EBSA más cercana

o una copia de cualquier publicación de EBSA,

llame sin costo a: 1-866-444-EBSA (3272), o visite

el sitio Web de EBSA en: www.dol.gov/ebsa.

 Cuando se presenta

 una reclamación,

 asegúrese de guardar una

copia para sus archivos.

 Cuando se presenta

 una reclamación,

 asegúrese de guardar una

copia para sus archivos.