Mi Cobertura de Salud en Resumen

Información sobre el plan

Nombre del plan Número de grupo 

Sitio web Número de teléfono 

Número de identificación del miembro 

Otro 

Conozca lo que paga por el cuidado de su salud

Coseguro

La porción que usted paga al compartir el costo de 

los servicios después de haber pagado cualquier 

deducible. 

Copago 

El monto fijo que paga por un servicio o suministro 

médico. Los costos pueden ser diferentes según 

se trate de una visita médica, una visita hospitalaria 

como paciente ambulatorio o una receta. 

Copago de proveedor 

de atención primaria 

Coseguro de proveedor 

de atención primaria 

Copago de especialista 

Coseguro de especialista 

Coseguro hospitalario 

Receta Copago hospitalario 

Coseguro de recetas 

Servicios preventivos 

Pruebas de detección de salud de rutina, chequeos y 

vacunas. Por ejemplo, la vacuna antigripal, la prueba 

de detección de depresión y de presión arterial. 

Deducible 

El monto que paga por los servicios de atención 

médica antes de que su plan de salud comience 

a pagar. 

Costo 

Gasto límite de bolsillo 

Costo 

Gasto límite de su bolsillo 

La cantidad máxima que usted paga antes de que 

su plan comience a pagar el 100 % de los servicios 

cubiertos en un año del plan. 

Prima 

El pago que realiza a una compañía de seguro médico 

o plan de salud por su cobertura. Por lo general se 

paga mensualmente para mantener la cobertura. 

Costo 

$ o n/d por mes/año/etc.

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d

$ o n/d $ o n/d

$ o n/d

Servicios que puedo obtener antes de alcanzar mi 

deducible. Esto incluye los servicios preventivos como la 

vacuna antigripal, la prueba de Papanicolaou y el examen 

de detección de cáncer colorrectal. 

Ingrese el gasto límite actual y anote si incluye 

los deducibles u otros costos.

$0 (para la mayoría de los planes, ajustar si 

es necesario) 
Fechas que debo recordar y otras notas

Información adicional

Revise su plan todos los años antes del período de inscripción y contacte a su plan para informar sobre 

cualquier cambio en su vida (por ejemplo, si se casa o tiene un bebé) o sobre los cambios en su información 

de contacto. Para obtener más información sobre cómo comenzar visite http://bit.ly/5ManerasC2C y lea 

las 5 maneras de aprovechar su cobertura médica.

Para obtener más información y un glosario de términos, 

visite http://bit.ly/GuiaParaUnMejorCuidado y lea la 

Guía para un mejor cuidado y una vida más saludable. 

Pagado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

Consejo sobre costos: Por lo general, los servicios cuestan menos si usa los proveedores dentro de la red, es decir, 

los centros, profesionales y proveedores con los que su plan ha acordado trabajar para brindar servicios. Para 

averiguar quién está dentro de su red, revise el directorio del plan y pregunte en el consultorio de su proveedor.

Fecha de vencimiento de la prima Fecha de renovación/otra 

Otra información 

Pagar la prima el 10/15/2018 Renovar el plan el 08/19/2019

Información de contacto, alergias, listas de medicamentos, enlace al resumen de beneficios y cobertura, ayuda para recordar la 

contraseña, información de contacto local, etc.

Sepa a dónde ir si necesita atención

Departamento de Emergencias (ED o ER) 

El ED del hospital de su zona es donde usted recibiría servicios 

para una enfermedad, una lesión, un síntoma o un trastorno de 

gravedad por el que una persona razonable buscaría atención y 

tratamiento de inmediato para evitar que el problema empeore. 

Farmacia

Tienda en donde se tramitan las recetas y se venden 

medicamentos. Para tramitar recetas, busque una farmacia dentro 

de su red. De este modo, no pagará tanto. Revise el directorio del 

plan o consulte con su farmacia local. 

Especialistas

Un médico que se enfoca en un área específica de la medicina 

o en un grupo de pacientes para el diagnóstico, la prevención 

y el tratamiento de determinados tipos de enfermedades 

o trastornos. Un especialista que no es un médico es un 

proveedor que tiene más capacitación en un área específica.

El nombre de mi proveedor 

El número de teléfono de mi proveedor 

La dirección de mi farmacia 

El número de teléfono de mi farmacia 

El nombre de mi especialista 

El número de teléfono de mi especialista 

La dirección del hospital de mi zona 

El número de teléfono del hospital de mi zona 

go.cms.gov/c2c

CMS No. de Producto 909505-S

Septiembre de 2018

Proveedor de Atención Médica Primaria

El proveedor principal (generalmente un médico) al que consulta 

por la mayoría de los problemas de salud. Puede ser un consultorio 

privado, una clínica comunitaria u otro centro. Acuda a este 

proveedor para obtener servicios preventivos, recetas o si tiene 

otras preguntas sobre su salud.