f o r m h a s b e e n r e c e iv e d ( 1 4 C F . R . 9 1 . 1 0 1 a n d I D S )

Q u s D e p a i i j n e n t o f T r a n s p o r t a t i o n

F e d e r a l A v ia t io n A d m in i s t r a t i o n

A P P L IC A T IO N F O R

C E R T I F IC A T E O F WA IV E R

O R A U T H O R IZ A T IO N

F r o m A pp r o v e d : O M B N o 2 12 0 -0 02 7 08 /3 1/2 0 0 8

A P PL IC A N T S -D O N O T U SE T H E SE SPA C ES

R e g io n D a t e

Ac tio n

I [

A p p ro v e d r

~

l D i s a p p r o v e d - "E x p l a in u n d e r

"

R e m a n ds

"

S ig n a t u r e o f a u t h o r iz e d F A A r e p r e s e n t a t i v e

IN S T R U C T I O N S

S u b m it t h i s a p p li c a t i o n i n t r i p l ic a t e (3 ) t o a n y F A A F l i g h t

St a n d a rd s d is t r ic t o ffi c e

A p p l i c a n t s r e q u e s ti n g a C e r t if i c a t e o f W a iv e r o r A u th o r i z a ¬

t io n f o r a n a v i a ti o n e v e n t m u s t c o m p l e t e a l l th e a p p l ic a b le

it e m s o n t h is f o r m a n d a t a c h a p r o p e r l

y m a r k e d 7 5 s e r i e s

T o po g r a p h i c Q u a d r a n g le Iv l a p ( s ) , p u b l i s h e d b y t h e U S

G e o l o g ic a l S u n / e y (s c a l e 1 : 2 4 , 0 0 0 ),o f th e p r o p o s e d o p e r a t ¬

in g a r e a T h e m a p (s ) m u s t i n c l u d e s c a le d e p i c t io n s o f t h e

f l ig h tl l n e s ,s h o w l in e s ,r a c e c o u r s e s ,a n d t h e l o c a ti o n o f th e

a i r e v e n t c o n t r o l p o i n t ,Po li c e d is p a t c h ,a m b u la n c e ,a n d fi r e

f i

g h t i n g e q u i p m e n t T h e a pp l i c a n t m a y a l s o w is h t o s u b m it

p h o t o g r a p h s a n d s c a le d i a g r a m s a s s u p p l e m e n t a l m a t e r i a l

t o a s s i s t i n t h e F A A 's e v a l u a ti o n o f a p a r ti c u l a r s i t e

A p p l ic a t io n f o r a C e r t if i c a t e o f W a i v e r o r A u th o r i z a ti o n m u s t

b e s u b m i t e d 4 5 d a y s p r i o r t o t h e r e q u e s t e d d a t e o f t h e

e v e n t

A p p l i c a n t s r e q u e s t i n g a Ce r ti fi c a t e o f Wa i v e r o r A u t h o r iz a ¬

ti o n f o r a c t iv it ie s o t h e r th a n a n a v ia t i o n e v e n t w i l l c o m p l e t e

it e m s 1 th r o u g h 1 0 o n l y a n d t h e c e r t if ic a t io n ,

i t e m 1 7 ,o n the

r e v e r s e

1 Na m e o f o r g a n iz a t io n

M ic r o D r o n e V is io n ,L L C

2 Na m e o f r e s p o n s i b le p e re o n

B o n n ie E d w a r d s

3 P e r m a n e n t

m a il i n g

a d d r e s s

H o u s e n u m b e r a n d s t r e e t o r r o u t e n u m be r

2 0 1 2 5 H e r o n C r o s s i n g D r iv e

C it y

T a m p a

St a t e a n d Z IP c o d e

F L ,3 3 64 7

T e le p h o n e N o

8 1 3 -4 4 9 -2 4 5 4

4 St a t e w h e t h e r th e a p p l ic a n t o r a n y o f it s p r i n c i p a l o f f i c e r s / o w n e rs h a s a n a p p lic a t io n f o r w a iv e r p e n d i n g a t a n y o t h e r o f ic e o f t h e FA A

T he r e a r e n o o th e r p e n d i n g w a v ie r a p p l ic a t io n s

5 s t a t e w h e t h e r t h e a p p lic a n t o r a n y o f r ts p ri n c i

p a l o f ic e r s o w n e r s h a s e v e r h a d it s a p p lic a t io n f o r w a i v e r d e n ie d ,

o r w h e t h e r t h e F A A h a s e v e r w it h d r a w n a w a i v e r f r o m t h e a p p lic a n t o r a n y o f it s

p ri n c ip a l o f ic e r s / o w n e r s

M ic r o D r o n e v i s io n n o r a n y o f i t s m a n a g e r s h a v e n e v e r h a d a w a v i e r d e n ie d o r w i th d r a w n

6 F A R s e c t io n a n d n u m b e r t o b e w a iv e d

1 4 C F R P a r t 9 1 1 1 9 ( b ), 9 1 5 1 5 (a )

7 D e t a ile d de s c ri pt io n o f p r o p o s e d o p e r a tj o n (A t t a c h s u pp le m e n t if n e e d e d)

M o t io n Pic t u r e a n d Te le v i s io n Fi l m in g

8 A r e a o f o p e r a tio n (L o c a tio n ,a / f/ r u d e s ,e t c )

To be s u ppl i e d i n t he P l a n o f A c t i v it ie s 3 -d a y s o f s c h e d u le d f il m in g

b En d i n g (D a te a n d h o u r )

A p r il 3 0 , 2 0 1 7

9 a Be g i n n i n g (D a te a n d ho u r )

M a y 1 , 2 0 1 5 1 2 :0 0 A M 1 2 :0 0 P M

1 0 A ir c r a ft

m a k e a n d m o d e l

(a )

P i to t

'

s Na m e

(b )

Ce r t r flc a t e n u m b e r

a n d r a t i n g

i£ l

Ho m e a d d r e s s

(S t r e e t ,

C ity ,St a te )

(dj

Su p p l ie d w it h P l a n o f A c t iv t t e s

C A A C n r m 7 T 1 1 O r o f \ o \ c - - « . - . J — r r — . ; - - c i u : -
o u 3 P!i! o n s Aj p a s di a n d aj s a 08 ( s -

Z) 8 -UVV WJ OJ ^l J

) s | d sj u e j

O B U( v d di j l n a o si D U Bi

I O a y i I d A me nq a j o j a 6o! u 6 si ej a i u a u i s Bj a i ma -

o u i o e j ^ oa y ui i

o u | e ) q a e q o Aa p a s o u q a p o d aj u u a p ) o ) i i i

X s) u p| a j ii q a AA a pi y o e i o q u s n o u i m u a p| o u o o )| o u z e ) q a e n ) ) q e ) q s p e u ) a j s p n u p e u 'o u | vn ) q o u z e) Mei Aa j oj ) 0

i q a n u p a j s| 6 u a p e d d| | o e u) e o o a d) s )i r n j d s d o u s| qi | |) A ) o j ) q a s) u p o qs aj A B u o a o ) ) q a ) a u u s 0 ) ) q a o a p! u o e) a

^ ^ di a e s a dj a e p

a p e q o A 8 i i u ma o j p a j e u pi u B u u a u u pi o e

'

} q a a u qj a s o u a pni a pa A a uj s me A q a s n qi ui pa p o u s a d e j ei a s p a ai s

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a qi en e A e ) u o a ut s de o a i s u o p p s T

e As o) s o q a p p a p )!| j u! u 6 p -

g a s |

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A ) v P! e u o q o di u ) ii a pj a s n dd i o q

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Q p a

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H o n j

( ma mi d o p ui e ^q a o d a u qa j d a u o ps t a p k j p j b u e u p o i s o qa p n j e u p pa d e pn i a o l i u p n p a ei o A e ) s ) a p 3 A a u i 9 s o q a pn )

u 6 ! e) Oj a o da j ) a | q o u) j O o o f w i e x J l V! o o ^ q i ) p M| u e ) a p| a o o o j q

s d B o a A Aj ll a p rej u 3 o u) 0| | i p q o u s w ! e) b u Xo da j '

t o o OAA > i

a q o j ) s b n v g.a s s ) g u o d8 J B is aj j o u a i o j o Q b ^

e y( a p ei j o j ; s o qa pni pa d e pn j a o p e u / i u B dJ O Ai si o u j o j b/ u ae p n p i u

'

u o j j e B) a mu q o o u p p t o p a j u a q a s o u i ) a U P 3 o u )i a Bj i

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s a a g o x ) e

A s d a pj -

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QOJ Bs q mb Bo u

5 n o| j a ) j ndj

□ VJ u q ni B u o a

I I d q Asj p B u

t ( e o a p ei j a A a u p di p wa e u l a e gi mi h q a e A e n e l pi e ii e ui e ) i

n a s puB e ) j u aj Sa u fo ) > g

u 6 | j u i a p )| | n o q a p s 0) B As p -

i o q a s n ddjj a p| u ) q a gj B u o ) v o)| A| )| a s g

q ( u a a A a u d } o u ij o j d o j O q a we pa ) a a s o u q a dJ O Ai s i o u s B ) p u i e d Ojj

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N/ V

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N/ V

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