Departamento de Asuntos de Veteranos

Centro de Administración de la Salud

CHAMPVA

CHAMPVA

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“Lincoln” por Richard Miller, aceite sobre lona

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“Cuidad de aquel quien nació

en la batalla, y de su viuda, y

de su huerfano”

Abraham Lincoln
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Bienvenidos a CHAMPVA

Nosotros somos un programa de beneficios de salud para dependientes y

sobrevivientes de ciertos veteranos quienes no son elegibles para recibir

beneficios de salud del programa de defensa TRICARE. El centro de

administración de salud de los veteranos (CAS) en Denver, Colorado,

administra el programa CHAMPVA. Nosotros procesamos aplicaciones,

determinamos elegibilidad, autorizamos beneficios médicos y procesamos

recibos médicos por servicios. En éste manual, usted encontrara información

acerca de estos servicios.

Nosotros lo incitamos a revisar éste manual para familiarizarse con los

beneficios. Se han hecho algunos cambios a los beneficios desde que éste

manual se publicó en el 2002. Por favor deseche su manual viejo y use éste.

Los cambios hechos el año pasado a los beneficios incluyen:

• Eligibildad de un viudo(a) quien se vuelve a casar despues de la edad

de 55 (see página 17).

• Bioregulación por contingencia urinaria (página 35).

• Inmunizaciones adicionales recomendadas por el Centro de Control de

Enfermedades (CCE) (página 61).

• Examen genético de cancer de mama y hoz de celula anímica (Página

60).

• Expansion de beneficios para mamografía (página 62).

• Transplante de pancreas (página 64).

• Rehabilitación de enfermedades pulmonares y cardiopulmonares

(pagína 38)

Este año hemos incluído una lista de acronimos usados en el manual y

ejemplos de formas completadas. Ademas, incluímos información que usted

puede arrancar del manual y llevarsela a su proveedor que describe el

programa y sus requerimientos.

Siempre estamos buscando formas de mejorar nuestra comunicación con

usted. Sus comentarios sobre éste manual son bienvenidos. Por favor

mande sus comentarios a:

VA Health Administration Center

ATTN: CHAMPVA Handbook Comments

PO Box 65020

Denver, CO 80206-9020
ii
iii

Contenido

RECURSOS DE UTILIDAD ......................................................................... 1

Guía de la Hoja de Datos de CHAMPVA ................................................. 8

INSCRIPCIÓN .............................................................................................11

Definiciones ........................................................................................... 12

Solicitud de Beneficios .......................................................................... 12

Elegibilidad ............................................................................................. 15

Reglas que Afectan la Elegibilidad CHAMPVA...................................... 15

Hijo ..................................................................................................... 15

Cónyuge ............................................................................................ 17

Viuda(o) ............................................................................................. 17

Derecho a Medicare .......................................................................... 18

INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS ............................................ 23

Visión General ........................................................................................ 24

Proveedores de Cuidado de la Salud.................................................... 24

Preautorización....................................................................................... 33

Exclusiones Generales .......................................................................... 34

Servicios Médicos Generales ................................................................ 35

Cirugía Ambulatoria ................................................................................ 40

Servicios Dentales ................................................................................. 41

Equipo Médico Durable (EMD) .............................................................. 43

Planificación Familiar y Maternidad ........................................................ 45

Centros Para Enfermos Terminales ....................................................... 47

Servicios Para Pacientes Internados ..................................................... 49
iv

Servicios de Salud Mental...................................................................... 50

Cuidado de Salud Mental Para Pacientes Internados....................... 51

Cuidados de Salud Mental Para Pacientes Externos........................ 52

Programa Psiquiátrico de hospitalización parcial (PHP) ................... 53

Centro de Tratamiento Residencial (RTC) ........................................ 53

Beneficios Para Problemas de Salud Mental por Abuso de

Sustancias Controladas ..................................................................... 54

Otros Beneficios de Salud Mental ..................................................... 55

Servicios de Farmacia ........................................................................... 57

Cuidado Preventivo de La Salud............................................................ 60

Cuidado en Instituciones de Enfermería Especializada ........................ 63

Transplantes ........................................................................................... 64

INFORMACIÓN SOBRE COSTOS Y PAGOS .......................................... 67

Visión general......................................................................................... 68

Sus Costos ........................................................................................ 68

Deducible Anual................................................................................. 68

Costo Compartido ............................................................................. 68

Tope catastrófico ............................................................................... 69

Monto Autorizado que Determine CHAMPVA ................................... 70

Pago Total.......................................................................................... 70

Resumen de Costos y Pagos a CHAMPVA ..................................... 71

Servicios Ambulatorios........................................................................... 72

Servicios Dentales ................................................................................. 72

Equipo Médico Durable.......................................................................... 72
v

Cuidado de la Salud en el Hogar ........................................................... 73

Servicios en Centros Para Enfermos Terminales .................................. 73

Servicios Para Pacientes Internados ..................................................... 73

Servicios de Salud Mental...................................................................... 74

Servicios Como Paciente Externo ......................................................... 75

Servicios de Farmacia ........................................................................... 75

Cuidado en Instituciones de Enfermería Especializadas ...................... 76

Otro Seguro de Salud (OSS) ................................................................. 76

Definiciones ....................................................................................... 77

Certificación OSS .............................................................................. 77

Cobertura CHAMPVA y HMO ............................................................ 77

CHAMPVA y Medicare....................................................................... 78

CHAMPVA y Medicaid ....................................................................... 81

CHAMPVA y el Programa Estatal de Compensación a Víctimas de .....

Crímenes ........................................................................................... 81

CHAMPVA y el Seguro de Compensación por Accidentes de

Trabajo ............................................................................................... 81

CHAMPVA y el Seguro de Responsabilidad Frente a Terceros....... 82

Seguro de Salud Complementario .................................................... 82

Instrucciones Para la Presentación de Reclamos ................................. 83

Instrucciones Generales Para la Presentación de Reclamos .......... 83

Reclamos Presentados por el Beneficiario ...................................... 83

Reclamos Presentados por el Proveedor ........................................ 84

Reclamos de Farmacia ..................................................................... 84
vi

Adónde Enviar los Reclamos por Correo ......................................... 85

Fechas Límites Para las Presentaciones ......................................... 85

Cómo Obtener Formas Adicionales Para la Presentación de

Reclamos .......................................................................................... 85

DERECHOS DE RECONSIDERACIÓN Y APELACIÓN .......................... 87

Lo que no se Considera Como una Apelación Formal.......................... 88

Decisiones Referentes a la Elegibilidad ................................................ 88

Decisiones Sobre la Autorización, Determinaciones de Beneficios o

Pago de Reclamos por Servicios / Suministros Médicos ..................... 89

Decisiones Sobre Determinaciones Médicas Respecto a la Salud

Mental (Tales como la Necesidad de o la Idoneidad de un

Tratamiento Específico)......................................................................... 90

Decisiones Inapelables.......................................................................... 91

ACCIONES SOBRE RECLAMOS ............................................................. 93

Explicación de Beneficios (EB) ............................................................. 94

Modelo de EB ........................................................................................ 95

Ayude a Combatir el Fraude .................................................................. 96

MODELO DE FORMAS ............................................................................. 99

NOTIFICACIÓN

DE PRÁCTICAS PRIVADAS................................................................... 115

GLOSARIO DE SIGLAS USADAS EN EL MANUAL .............................. 119

ÍNDICE...................................................................................................... 121
vii

1

Recursos de

Utilidad
2

de UtilidadRecursos

SOLICITUDES

¿A qué lugar envío mi solicitud para recibir beneficios CHAMPVA?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA Eligibility

PO Box 469028

Denver, CO 80246-9028

CAMBIO DE DIRECCIÓN

¿Cómo le notifico un cambio de mi dirección o número de teléfono?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA Eligibility

PO Box 65023

Denver, CO 80206-9023

Teléfono: 1-800-733-8387

Correo electrónico: HAC.INQ@MED.VA.GOV

FAX: 1-303-331-7804

SERVICIO AL CLIENTE – INFORMACIÓN GENERAL

¿Dónde puedo encontrar información general sobre CHAMPVA, hojas

de datos y formas?

Teléfono: 1-800-733-8387

Nuestro menú automatizado se encuentra a disposición las 24 horas

del día los 7 días de la semana. Este menú ofrece opciones para

obtener solicitudes, formas para la presentación de reclamos y otro

material CHAMPVA. Una vez que se familiarice con nuestro servicio

automatico, por favor trate de usarlo durante las horas fuera del horario

de trabajo.

Página Web: WWW.VA.GOV/HAC

Correo electrónico: HAC.INQ@MED.VA.GOV
3

Recursosde Utilidad

SERVICIO AL CLIENTE – BENEFICIARIO O INFORMACIÓN ESPECÍFICA

REFERENTE AL RECLAMO

¿Con quién me puedo contactar para hacerle preguntas sobre mis

beneficios y las facturas por servicios médicos?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65023

Denver, CO 80206-9023

Si desea escribirnos, por favor diga la naturaleza de su

consulta, el nombre del beneficiario (si usted no es el

beneficiario) el número de tarjeta del miembro de

CHAMPVA, y su número de teléfono.

Teléfono: 1-800-733-8387

Proporcionamos asistencia telefónica (llamada gratis) entre

las 8:15 a.m. y 7:00 p.m. (Hora del Este), de lunes a viernes

(con excepción de feriados) para conversar con un Asesor

de Beneficios.

FAX: 1-303-331-7804

Al usar nuestro servicio de FAX de 24 horas, por favor diga

la naturaleza de su consulta, el nombre del beneficiario (si

usted no es el beneficiario) y el número de tarjeta de

miembro de CHAMPVA. Lamentablemente, los mensajes

enviados por FAX que sólo piden que se les devuelva la

llamada, no serán respondidos.

Correo electrónico: HAC.INQ@MED.VA.GOV

Si desea enviarnos un mensaje electrónico, por favor

señale la naturaleza de la consulta y el nombre del

beneficiario (si no es el beneficiario) en su mensaje de

correo electrónico y le responderemos tan pronto como

sea posible.
4

de UtilidadRecursos

FORMAS

¿Cómo obtengo una Forma de la Solicitud CHAMPVA, la Forma para el

Certificado OSS, Formas adicionales para presentar Reclamos

CHAMPVA o Formas de Registro para Medicinas por Correo?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65023

Denver, CO 80206-9023

Teléfono: 1-800-733-8387

Página Web: WWW.VA.GOV/HAC

Seleccione las Formas del lado izquierdo de la página web.

Correo electrónico: HAC.INQ@MED.VA.GOV

¿A qué lugar envío mi forma completa solicitando el Certificado OSS?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65023

Denver, CO 80206-9023

FAX: 1-303-331-7808

FARMACIA

¿Con quién me puedo poner en contacto para encontrar una farmacia

local que forme parte de la red Medical Matrix?

Teléfono: 1-800-880-1377

Página Web: WWW.VA.GOV/HAC

Siga las siguientes instrucciones:

- Haga clic en Medical Matrix en la sección azúl al lado

izquierdo.

- Aparecerá un párrafo con el título Medical Matrix, vaya al

final del párrafo y haga clic en Click Here.
5

Recursosde Utilidad

- Aparecerá una página con diferentes casilleros en los que

se solicita la información necesaria para ubicar una

Farmacia Medical Matriz cerca de usted.

- Escriba su Código Postal.

- Seleccione el tipo de servicio de Farmacia: CHAMPVA

- Seleccione el método de búsqueda: Esta opción le

permitirá seleccionar por: nombre de tienda, ciudad o

número de teléfono de su farmacia).

- Si nada aparece en su código postal, haga clic en la parte

baja de la página donde dice Click here to search beyond

your area (Haga clic aquí para buscar fuera de su área).

¿Quién puede ayudarme con mis preguntas sobre Medicinas por

Correo?

El Centro de Servicio de Farmacia lo ayudará a obtener información

sobre:

- el estado de su pedido

- preguntas sobre la disponibilidad del medicamento,

- preguntas sobre el farmacéutico, y

- actualizaciones del perfil del paciente.

Teléfono: 1-888-385-0235, de lunes a viernes, de 10:30 a.m. a 5:00

p.m. Hora del Este

Lo ayudaremos proporcionándole información general sobre Medicinas

por Correo, elegibilidad, solicitudes para Medicinas por Correo y las

formas para la presentación de reclamos.

Teléfono: 1-800-733-8387

Correo electrónico: HAC.INQ@MED.VA.GOV

Página Web: WWW.VA.GOV/HAC (luego seleccione

Medicinas por Correo)
6

de UtilidadRecursos

PREAUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DENTALES, EQUIPO MÉDICO

DURABLE, HOSPICIO, Y TRANSPLANTES

¿A quién puedo contactar para la preautorización de éstos servicios?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

ATT: Preautorización

PO Box 65023

Denver, CO 80206-9023

Teléfono: 1-800-733-8387

FAX: 1-303-331-7807

PREAUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y

CONSEJERIA EN CASOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS

¿A quién puedo contactar para la preautorización de éstos servicios?

Correo: Magellan Behavioral Health

CHAMPVA

PO Box 3567

Englewood, CO 80155

Teléfono: 1-800-424-4018 (servicio nacional)

1-720-529-7400 (servicio internacional)

FAX: 1-800-424-4017

PROCESAMIENTO DE RECLAMOS

¿Adónde envío las facturas por servicios y suministros médicos?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65024

Denver, CO 80206-9024
7

Recursosde Utilidad

SOLICITUDES DE RECONSIDERACIÓN/APELACIÓN

¿Con quién me pongo en contacto si quiero apelar o solicitar la

reconsideración de una decisión referente a la autorización,

beneficios o pago?

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

ATT: Apelaciones

PO Box 460948

Denver, CO 80246

RECONSIDERACIÓN/APELACIÓN DE LAS DECISIONES REFERENTES

A LOS BENEFICIOS DE SALUD MENTAL

¿Con quién puedo ponerme en contacto si quiero apelar o solicitar la

reconsideración de una decisión referente a los beneficios de salud

mental?

Primer nivel de apelación/reconsideración

Correo: Magellan Behavioral Health

CHAMPVA

PO Box 3567

Englewood, CO 80155

Segundo nivel de apelación/reconsideración

Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

ATT: Apelaciones

PO Box 460948

Denver, CO 80246
8

de UtilidadRecursos

CERTIFICADOS DE ESTUDIOS

¿Adónde envío los certificados de estudios de un estudiante con

inscripción a tiempo completo?

Correo: CHAMPVA

PO Box 469028

Denver, CO 80246-9028

FAX: 1-303-331-7809

Guía de la Hoja de Datos de CHAMPVA

La hoja de datos se puede obtener en nuestra página web en

WWW.VA.GOV/HAC, llamando al 1-800-733-8387 o enviando un mensaje

electrónico solicitándola a HAC.INQ@MED.VA.GOV.
9

Recursosde Utilidad
10
11

Inscripción
12

Inscriptión

Definiciones

• Beneficiario: un cónyuge, viuda(o) o hijo elegible para recibir los

beneficios CHAMPVA.

• Hijo: incluye hijo biológico, adoptado, hijastro o hijo incapacitado según

lo determine la Oficina Regional de AV (véase página 15).

• Dependientes: un hijo, cónyuge, o viuda(o) de un patrocinador que

cumple con los requisitos de calificación.

• Patrocinador que cumple con los requisitos de calificación: un veterano

que se encuentra permanente y totalmente incapacitado como resultado

de una condición relacionada con el servicio, falleció como resultado de

una condición vinculada al servicio, se le calificó permanente y

totalmente incapacitado como resultado de una condición relacionada

con el servicio al momento de su fallecimiento, o fallece durante el

servicio activo y su dependientes no tiene, de otro modo, derecho a los

beneficios DoD TRICARE.

• Relacionado con el servicio: una determinación de la Oficina Regional

de AV en el sentido de que la enfermedad o lesión del veterano está

relacionada con el servicio militar.

• Cónyuge: la esposa o esposo de un patrocinador que cumple con los

requisitos de calificación.

• Viuda(o): el cónyuge sobreviviente de un patrocinador que cumple con

los requisitos de calificación

Solicitud de Beneficios

Información general:

Deberá someter una solicitud (AV Forma 10-10d) antes de que usted o su

médico envíen facturas por los servicios de cuidado de la salud. Deberá

tener un Número de Seguro Social (NSS) por cada persona que incluya en la

solicitud, incluyendo los recién nacidos. Si necesita un NSS para un miembro

de su familia, póngase en contacto con la Oficina de Seguro Social más

cercana. Una vez que su solicitud es procesada, enviaremos por correo una

tarjeta de miembro de CHAMPVA (A-Card) a cada uno de los miembros

calificados de la familia.
13

Inscriptión

 

 

 

 

 

El proceso de solicitud:

Para solicitar los beneficios debe enviar la Forma 10-10d, Solicitud de

Beneficios CHAMPVA; la Forma 10-7959c, Otra Certificación de Salud de

CHAMPVA por cada miembro de familiar; y una copia de su tarjeta de

Medicare (si es elegible para Medicare). Véase Recursos Útiles, página 4

para más información sobre obtener y enviar formas.

Para reducir el tiempo de procesamiento de su solicitud, recomendamos

que también envíe una copia (nunca el original) de los documentos

aplicables a su caso (vea página 14). No será necesario que legalice estos

documentos ante un notario. Si nos envía los documentos relacionados con

su solicitud, podremos determinar la fecha exacta de su elegibilidad. Si no

nos envía copia de los documentos aplicables con su solicitud, la fecha de

su elegibilidad se basará en la fecha de su solicitud CHAMPVA, y luego se

ajustará cuando la ORAV envíe la información pertinente. Si adjunta los

documentos a su solicitud y llena las formas correctamente, normalmente su

solicitud se procesará en 45 días contados a partir de la fecha en que se

reciba.
14

Inscriptión

Verificamos con la Oficina Regional de AV la relación de dependientes/sobrevivientes del

patrocinador calificado. Si no ha contactado la Oficina Regional de AV para establecer una relación

legal con el patrocinador calificado, debe hacerlo antes de presentar su solicitud a CHAMPVA.
15

Inscriptión

Elegibilidad

CHAMPVA proveé cobertura al cónyuge o viuda(o) y a los hijos de un

veterano que:

• sea calificado como permanente y totalmente incapacitado debido a una

incapacidad relacionada con el servicio, o

• haya sido calificado como permanente y totalmente incapacitado debido

a una condición relacionada con el servicio al momento de la muerte, o

• falleció por una incapacidad relacionada con el servicio, o

• falleció durante el servicio activo,

y los dependientes no son de otro modo elegible para beneficios DoD

TRICARE.

La elegibilidad a CHAMPVA puede verse afectada por cambios tales como

el matrimonio, divorcio de patrocinador, o elegibilidad para Medicare o

TRICARE. Cualquiera de estos cambios deben reportarse de inmediato a

CHAMPVA.

Reglas que Afectan la Elegibilidad

CHAMPVA

HIJO

Fecha límite para la elegibilidad del hijo: La elegibilidad a CHAMPVA

termina cuando:

• un hijo cumple los 18 años a menos que se encuentre inscrito como

estudiante a tiempo completo en una escuela acreditada,

• un hijo que ha sido un estudiante a tiempo completo, cumple 23 años,

• un hijo se casa (a partir de la media noche del día de matrimonio) o

• un hijastro deja de vivir en la casa del patrocinador.

Condición de estudiante: Para establecer la condición de estudiante y

conservar la elegibilidad CHAMPVA, un hijo debe tener entre 18 y 23 años

de edad y asistir a la escuela a tiempo completo. Dentro de las escuelas se

incluyen las escuelas secundarias, vocacional o técnica, colegios pre-
16

Inscriptión

universitarios, institutos superiores y universidades que son acreditadas por

una agencia o asociación de reconocimiento nacional. La condición de

estudiante se puede establecer hasta por un año completo con una carta de

la escuela que certifique las fechas de inicio o término de los periodos

académicos durante los cuales el estudiante se encuentra pre-inscrito como

estudiante a tiempo completo. Se aceptan certificaciones en idiomas

extranjeros, sin embargo, se requerirá tiempo adicional para su traducción.

• Los certificados de estudios deberán expedirse en papél membretado

de la escuela. Pueden enviarse por correo a CHAMPVA, PO Box

469028, Denver, CO 80246-9028 o por FAX al 1-303-331-7809 y

deberán incluir la siguiente información:

- nombre completo del estudiante,

- Número de Seguro Social (NSS) del estudiante,

- fecha exacta de inicio y conclusión de cada semestre o

inscripción,

- número de horas semestrales o certificación equivalente (las

escuelas secundarias quedan excluidas) de estudiante a tiempo

completo, y

- cargo y firma de un funcionario de la escuela.

• La asistencia a tiempo completo se define como un semestre de doce

créditos-horas o un número equivalente de horas en un calendario

académico trimestral (en vez de semestres).

• Las vacaciones de verano no se consideran una interrupción a la

asistencia a tiempo completo cuando el estudiante se encuentra inscrito

a tiempo completo en el semestre (o trimestre) anterior a las vacaciones

de verano y pre-inscrito a tiempo completo en el semestre (o trimestre)

posterior a las vacaciones de verano según verificación de la institución

educativa.

• Si un estudiante se retira de la escuela durante el semestre (o trimestre),

no se establecerá la condición de estudiante a tiempo completo y se

interrumpirá la elegibilidad CHAMPVA.

• Si un estudiante padece una enfermedad o lesión que lo incapacita

mientras se encuentra inscrito como estudiante a tiempo completo, la

elegibilidad podrá continuar por un periodo de seis meses una vez
17

Inscriptión

superada la incapacidad, durante dos años después del establecimiento

de la incapacidad o hasta que cumpla los 23 años de edad—lo que

ocurra primero. Será necesario enviar documentación médica para

respaldar la naturaleza de la enfermedad o lesión que impide que el niño

asista a la escuela.

Impacto del divorcio o Nuevo matrimonio de cónyuge sobre la

elegibilidad del hijo: La elegibilidad de un hijo no se afecta por el divorcio

o el nuevo matrimonio del cónyuge a menos que se trate de un hijastro.

Cuando un hijastro deja la vivienda del patrocinador, éste deja de ser elegible

para recibir los beneficios de CHAMPVA.

Niño incapacitado: Un niño que, antes de cumplir los 18 años, se convierte

en una persona permanentemente incapaz de valerse por sí mismo y la

Oficina Regional de AV lo califica como un niño incapacitado, éste será

elegible para CHAMPVA sin límite de edad. Sin embargo, la elegibilidad

quedará sin efecto si el niño contrae matrimonio.

CÓNYUGE

La elegibilidad para CHAMPVA queda sin efecto cuando el matrimonio del

patrocinador calificado termina por anulación o divorcio. La elegibilidad para

CHAMPVA llegará a su término a partir de la media noche de la fecha

efectiva de la disolución del matrimonio señalada en la sentencia de

anulación o divorcio.

VIUDA(O)

Nuevo matrimonio: La elegibilidad para CHAMPVA llegará a su término la

medianoche de la fecha en que se contrae el nuevo matrimonio si la viuda(o)

se vuelve a casar antes de cumplir los 55 años de edad. A partir del 4 de

febrero de 2003, una viuda(o) que cumple con los requisitos de CHAMPVA

que se vuelve a casar a la edad de 55 años o más continúa siendo elegible

para recibir los beneficios de CHAMPVA.

Finalización del nuevo matrimonio: Una viuda(o) de un patrocinador

calificado vuelva a contraer matrimonio y cuyo matrimonio termine en una

fecha posterior por muerte, divorcio o anulación podrá establecer su

elegibilidad para recibir los beneficios de CHAMPVA. La fecha de inicio de
18

Inscriptión

la elegibilidad será el primer día del mes posterior al divorcio del nuevo

matrimonio o el 1 de diciembre de 1999, cualquiera de las dos que sea

posterior. A fin de restablecer la elegibilidad CHAMPVA, se deberá

proporcionar copias de la partida de matrimonio y defunción, divorcio o

documentos de anulación (que sean apropiados).

DERECHO A MEDICARE

Si es elegible para CHAMPVA y también goza de los derechos a Medicare

Parte A (cobertura de hospitalización gratuita) y Medicare Parte B (cobertura

de paciente no hospitalizado) su proveedor médico podrá enviarnos las

facturas por sus servicios médicos una vez que las facturas se envíen a

Medicare y que Medicare envíe una forma de explicación de beneficios.

Existen limitaciones de elegibilidad en caso de que usted tenga derecho

sólo a Medicare Parte A, por lo tanto, por favor lea los siguientes criterios a

fin de determinar si cumple con los requisitos de elegibilidad para CHAMPVA

cuando también goza de derechos a Medicare.

Aspectos importantes que debe recordar:

• Si tiene Medicare Parte A y está cubierto por los beneficios de Parte B,

no cancele su cobertura Medicare Parte B. Debe continuar

recibiendo los beneficios de la Parte B para que su elegibilidad a

CHAMPVA continúe en efecto.

• Si tiene menos de 65 años de edad y tiene derecho a Medicare Parte A,

o si su cumpleaños número 65 fue el 5 de junio de 2001 o en una fecha

posterior, deberá estar inscrito en Medicare Parte B para poder ser

elegible a CHAMPVA.

• Si la Parte B es un requisito para ser elegible para CHAMPVA, y no se

encuentra inscrito, póngase en contacto con la oficina de la

Administración de Seguro Social (ASS) para registrarse.

El siguiente cuadro y texto explican cuándo debe inscribirse en Medicare

Parte B para ser elegible para CHAMPVA.
19

Inscriptión

Si aún no ha cumplido los 65 años de edad y tiene derecho a Medicare

Parte A, DEBERÁ tener Medicare Parte B.

• Si tiene Medicare Partes A y B, CHAMPVA pagará después de Medicare y

cualquier otro seguro, tales como Medicare HMO y planes complementarios

de Medicare, por servicios y suministros para el cuidado de la salud.

• Si tiene derecho a Medicare Parte A y no está inscrito en Medicare Parte B,

no es elegible para CHAMPVA. Si más adelante se registra en Medicare

Parte B, podrá solicitar los beneficios CHAMPVA en ese momento. En

dicho caso, la elegibilidad para CHAMPVA se iniciará en la fecha efectiva de

su cobertura de Medicare Parte B.

Si tiene 65 años de edad o más y tiene derecho a Medicare Parte A, en la

mayoría de los casos también deberá tener Medicare Parte B. Lea

detenidamente los siguientes criterios:

• Si tenía más de 65 años de edad la primera vez que su cónyuge calificó

como patrocinador CHAMPVA, deberá tener Medicare Parte B si tiene

derecho a Medicare Parte A. Esto es aplicable sin importar cuando cumplió

los 65 años de edad.
20

Inscriptión

• Si usted tiene más de 65 años de edad, cumple con los criterios de

elegibilidad de CHAMPVA (véase página 19 de este manual), y no tiene

derecho a Medicare Parte A, ya sea por cuenta propia o por cuenta del

Número de Seguro Social de un cónyuge anterior, usted es elegible para

CHAMPVA.

- Si no tiene derecho a la Parte A de Medicare, deberá presentar una

“Notificación de Rechazo” con su solicitud.

- Si tiene Medicare Parte A a través de las disposiciones de Premium-HI

(disponible cuando no es elegible para Medicare Parte A no sujeta al pago

de prima, pero obtiene cobertura de la Parte A a través de una fuente

financiada con recursos no federales) deberá presentar una copia de su

tarjeta de Medicare u otra documentación oficial que lo señale.

- Si ha comprado la Parte B de Medicare, pero no tiene derecho a la Parte A,

deberá proporcionar una copia de su tarjeta de Medicare u otra

documentación oficial que lo señale.

• Para las personas que tienen 65 años de edad o más antes del 5 de junio de

2001:

- Si cumplió 65 años de edad antes del 5 de junio de 2001 cuando su

cónyuge calificó por primera vez como patrocinador CHAMPVA, tiene

derecho a Medicare Parte A, y no está inscrito en Medicare Parte B, es

elegible para CHAMPVA. Si no se inscribió en Medicare Parte B antes

del 5 de junio de 2001, no está obligado a hacerlo. Medicare pagará

primero por todos los servicios que se encuentren bajo la cobertura

de la Parte A, y CHAMPVA pagará después de Medicare (y cualquier

otro seguro de salud que pueda tener) por los servicios médicos que

se reciban el 1 de octubre de 2001 o en una fecha posterior.

CHAMPVA será el pagador primario (primer pagador) para los

servicios cubiertos como paciente externo a menos que tenga otro

seguro de salud para el cuidado como paciente externo. Si ese fuera

el caso, CHAMPVA será el segundo pagador (pagando después de

que el otro seguro haya pagado).

- Si cumplió 65 años de edad antes del 5 de junio de 2001 y su

cónyuge calificó por primera vez como patrocinador CHAMPVA, tiene

derecho a Medicare Parte A, y está inscrito en Medicare Parte B, es

elegible para CHAMPVA. Sin embargo, deberá continuar inscrito en

Medicare Parte B para conservar su elegibilidad a CHAMPVA.
21

Inscriptión

CHAMPVA pagará después de Medicare (y cualquier otro seguro de

salud que pueda tener incluyendo los planes Medicare HMO y los

planes de salud complementarios de Medicare) por los servicios

médicos cubiertos recibidos el 1 de octubre de 2001, o en una fecha

posterior.

• Si cumplió 65 años de edad entre el 5 de junio de 2001 y antes del 1 de

octubre de 2001:

- Si cumplió los 65 años de edad entre esas fechas, y su cónyuge era un

patrocinador calificado de CHAMPVA, y usted tiene derecho a

Medicare Parte A, debe inscribirse en Medicare Parte B, para ser

elegible por CHAMPVA para servicios médicos el 1 de octubre de

2001 o en una fecha posterior. CHAMPVA pagará después de

Medicare (y cualquier otro seguro de salud que pueda tener incluyendo

los planes Medicare HMO y los planes de seguro complementarios de

Medicare) por los servicios médicos cubiertos.

- Si cumplió los 65 años de edad entre esas fechas y tiene derecho a

Medicare Parte A, pero no se inscribió en Medicare Parte B, no es

elegible para CHAMPVA. Si más adelante se inscribe en Medicare

Parte B, podrá solicitar los beneficios CHAMPVA en ese momento. En

dicho caso, la elegibilidad para CHAMPVA se iniciará en la fecha

efectiva de su cobertura de Medicare Parte B.

• Si cumplió 65 años de edad el 1 de octubre de 2001 o después:

- Si cumplió 65 años de edad después del 1 de octubre de 2001 y su

cónyuge calificaba como patrocinador CHAMPVA, y usted tiene derecho a

Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B, es elegible para

CHAMPVA. CHAMPVA pagará después de Medicare (y cualquier otro

seguro de salud que pueda tener incluyendo los planes Medicare HMO y los

planes de salud complementarios de Medicare) por los servicios médicos

cubiertos recibidos en la fecha o después de la fecha de inicio de su

cobertura Medicare Parte A y B.

- Si cumple los 65 años de edad entre esas fechas y tiene derecho a

Medicare Parte A, pero no se inscribió en Medicare Parte B, no es

elegible para CHAMPVA. Si más adelante se inscribe en Medicare

Parte B, podrá solicitar los beneficios CHAMPVA en ese momento. En

dicho caso, la elegibilidad para CHAMPVA se iniciará en la fecha

efectiva de su cobertura de Medicare Parte B.
22
23

Información

Sobre los

Beneficios
24

los beneficios

Información de

Visión General

En general, CHAMPVA cubre la mayoría de los servicios y cuidado de la

salud que son clínicamente necesarios. Se aplican reglas y/o limitaciones a

ciertos servicios. Algunos servicios (incluso por receta médica) no se

encuentran bajo la cobertura de CHAMPVA. Tenga presente que este manual

no cubre todas las políticas de CHAMPVA y los beneficios pueden cambiar

con el tiempo. Podrá tener una explicación clara de los servicios cubiertos/no

cubiertos, así como de las limitaciones llamándonos, enviándonos un

mensaje por correo electrónico o visitando nuestra página web (véase

Recursos de Utilidad, página 2).

Proveedores de Cuidado de la Salud

Usted tiene muchas opciones para seleccionar un proveedor; sin embargo,

asegúrese que el proveedor tenga licencia para atender en su estado y que

no se encuentra en la lista de exclusiones de Medicare (véase página 34).

CHAMPVA pagará por los servicios y suministros cubiertos (nótese las

limitaciones para algunos servicios que se describen en este manual),

incluyendo los necesarios para las condiciones preexistentes, en caso de

que estos proveedores profesionales hayan brindado tales servicios y

suministros. En el caso de auxiliares médicos, algunos asesores,

anestesistas, audiólogos, y terapeutas se debe cumplir con un requisito que

dispone que los servicios deberán estar bajo supervisión (control) del

médico. A continuación presentamos una lista de la mayoría de los

proveedores que CHAMPVA cubre (no incluye todos).

• Anestesista

• Audiólogo

• Partera certificada

• Enfermero anestesista certificado (EAC)

• Enfermero practicante certificado

• Auxiliar médico certificado (AMC)

• Especialista en enfermería psiquiátrica certificado
25

Información delos beneficios

• Psicólogo clínico (PC)

• Dentista (cuando los servicios se encuentran bajo cobertura y son

previamente autorizados)

• Consejero familiar/terapeuta

• Licenciado en trabajo social clínico (Maestria)

• Licenciado logoterapeuta clínico (LLC)

• Licenciado en auxiliar práctico de enfermería (LAPE)

• Licenciado en enfermeria auxiliar vocacional (LEAV)

• Doctor en medicina (DM)

• Ergoterapeuta (ET)

• Médico osteópata (DO)

• Asesor pastoral

• Fisioterapeuta (FT)

• Médico (Doctor en medicina DM)

• Podólogo (PDM)

• Psiquiatra

• Fisiológo

• Enfermero titulado (ET)

No pagamos por los servicios prestados de:

• Acupunturista

• Quiropráctico

• Naturópata

No contamos con una lista de proveedores. La mayoría de los proveedores

de Medicare y TRICARE también aceptarán CHAMPVA (sin embargo,

asegúrese de preguntar al proveedor). Si tiene dificultad para encontrar a un

proveedor, le recomendamos que visite la página web de TRICARE en
HOJA DE INFORMACIÓN 01-16

26

WWW.TRICARE.OSD.MIL para localizar al proveedor de su área. Bajo la

opción Top Requested Sites (Sitios más solicitados) seleccione TRICARE

Directorio Estandar (Directorio de la red de proveedores) y siga las

instrucciones. Si elige visitar a un proveedor que no acepta CHAMPVA, es

muy probable que tenga que pagar la factura completa y luego presentar un

reclamo para que le reembolsen el monto autorizado a CAS.

La siguiente página es una hoja de datos que tal vez prefiera retirar del

manual y entregársela a su proveedor de servicios médicos. Esta página

proporciona información relacionada con los requisitos y pagos del programa

CHAMPVA.
HOJA DE INFORMACIÓN 01-16

Para proveedores de servicios

a pacientes no hospitalizados

y gerentes de oficina

Mayo de 2002

¿Qué es CHAMPVA?

CHAMPVA es un programa de beneficios de salud en el que el

Departamento de Asuntos de Veteranos (AV) comparte los costos de ciertos

servicios y suministros para el cuidado de la salud con los beneficiarios

elegibles (véase Hoja de datos de elegibilidad 01-03 en la que se consignan

los criterios de cobertura de CHAMPVA. CHAMPVA se encuentra bajo la

administración del Centro de Administración de Salud de AV (CAS) en

Denver, Colorado. Nosotros procesamos las solicitudes CHAMPVA,

determinamos la elegibilidad, autorizamos los beneficios y procesamos los

reclamos médicos.

¿Cómo se relaciona CHAMPVA con TRICARE?

Ambos son programas federales, sin embargo, una persona que cumple con

los requisitos de elegibilidad para TRICARE no es elegible para CHAMPVA.

A pesar de ser similares, TRICARE (antes CHAMPUS—que se encuentra

bajo la administración del Departamento de Defensa) no debe confundirse

con CHAMPVA. TRICARE proporciona cobertura a las familias de los

miembros que se encuentran en servicio activo, a las familias de los

miembros que fallecieron mientras se encontraban en servicio activo, y a los

miembros en retiro y sus familias, ya sea que se trate de un veterano

incapacitado o no.

¿Es necesario obtener una autorización previa para estos servicios?

Algunos tipos de cuidado/servicios requieren aprobación por adelantado

comúnmente conocida como preautorización. Esta aprobación o

preautorización es extremadamente importante y en caso de que no se

cumpla con obtenerla puede resultar en el reclamo denegado. La

preautorización es necesaria para:

• Cuidado dental

• Equipo médico durable con un precio de compra o un precio de alquiler

total ascendente a $300 o más.

• Servicios para hospicio
HOJA DE INFORMACIÓN 01-16

• Servicios de salud mental/abuso de sustancias controladas (véase Hoja

de datos de los beneficios de salud mental y trastornos por abuso de

sustancias controladas 01-01)

• Transplantes

¿Necesito aprobación para las referencias a los especialistas o para

pruebas de diagnóstico?

No, en tanto que sean médicamente necesarias.

¿Se lleva a cabo la administración de casos y las revisiones de

utilización?

Sí, se llevan a cabo revisiones de los reclamos clínicos en una serie de

servicios médicos incluyendo fisioterapia, ergoterapia y logoterapia; salud en

el hogar; servicios de enfermería especializados; rehabilitación y uso de

sustancias controladas. Remita la documentación médica junto con la

factura. Las revisiones de utilización también se llevan a cabo para los

servicios que requieren preautorización.

¿Debo firmar algún contrato o acuerdo para aceptar/participar en

CHAMPVA?

No. CHAMPVA no cuenta con proveedores por contrato. Usted debe contar

con la licencia de su estado para recibir pago de CHAMPVA y no puede ser

parte de la lista de exclusiones de Medicare.

¿Debo aceptar la tasa de asignación de CHAMPVA?

Sí, de conformidad con el Artículo 38 del CFD, Sección 272(b) (3) y (4), los

proveedores deben aceptar la tasa autorizada de CHAMPVA y no pueden

emitir una factura por el saldo al beneficiario.

¿Cómo logro que se me pague un reclamo?

La factura (forma estándar o reclamo electrónico) deberá enviarse a:

VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65024

Denver, CO 80206-9024

Esta es sólo la dirección que debe usarse para remitir los reclamos a

CHAMPVA.
HOJA DE INFORMACIÓN 01-16

Si el beneficiario tiene otro seguro (OSS), primero se deberá enviar la factura

a dicho seguro. Luego se deberá enviar la explicación de beneficios (EB) del

OSS con el reclamo por reembolso a CHAMPVA. Por ley, CHAMPVA

siempre es el pagador secundario salvo en el caso de Medicaid, Programas

Estatales de Compensación a Víctimas de Crímenes, y pólizas

complementarias de CHAMPVA.

¿Qué paga CHAMPVA?

En la mayoría de los casos, CHAMPVA paga el equivalente a las tarifas de

Medicare/TRICARE. CHAMPVA tiene un deducible para pacientes no

hospitalizados ($50 por persona hasta $100 por familia por año calendario) y

un costo compartido del 25%. Deberá cobrar el 25% del costo compartido

autorizado al paciente salvo en caso de que el paciente tenga otro seguro de

salud.

Si el beneficiario tiene otro seguro de salud, entonces CHAMPVA paga el monto

que sea menor entre el 75% del monto autorizado después que se haya

cumplido con el pago del deducible de $50 por año calendario y los cargos

restantes, por lo general el beneficiario no tendrá que compartir los costos.

¿Cuánto se demora CHAMPVA en pagar?

Normalmente CHAMPVA paga 95% de los reclamos en 30 días.

¿Hay consideraciones especiales para Centros de Cirugía

Ambulatoria?

Sí, estos deben contar con la aprobación de Medicare para realizar

procedimientos específicos en centros quirúrgicos independientes.

¿Cómo sé si alguien es eligible para CHAMPVA?

Cada beneficiario CHAMPVA tiene una tarjeta CHAMPVA similar a la que se

muestra a continuación:

 

 

 

 

 

 
HOJA DE INFORMACIÓN 01-16

¿Cómo obtengo más información?

• Correo: VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65023

Denver, CO 80206-9023

• Teléfono: 1-800-733-8387 de lunes a viernes de 8:15 AM a

7:00 PM Hora del Este

• FAX: 1-303-331-7804

• Correo

electrónico: HAC.INQ@MED.VA.GOV

• Página

Web: WWW.VA.GOV/HAC
HOJA DE INFORMACIÓN 01-16

31
32

los beneficios

Información de

Proveedores AV (CITI):

Si en su área hay una institución médica AV, consulte si participa en el

programa Iniciativa de Tratamiento Interno de CHAMPVA (CITI- se pronuncia

citi). CITI es un programa voluntario para los beneficiarios de CHAMPVA.

Puede recibir tratamiento en las instituciones médicas de AV, siempre y

cuando haya cupo, a no costo compartido o deducible. No existe

inscripción en el programa CITI. Si la institución médica AV de su área

participa en el programa y tiene servicios disponibles, entonces podrá recibir

cuidados en dicha institución.

La mayoría de las instituciones médicas de AV participan en el programa

CITI y es muy probable que una institución médica AV participante se

encuentre cerca de su casa. Puede visitar la página web de CITI en

WWW.VA.GOV/HAC y seleccionar CITI en la columna de la izquierda para

encontrar el centro médico AV más cercano. También puede llamar a la

institución médica AV de su área para preguntar si participan en el programa

CITI y los tipos de cuidado médico que se encuentran a disposición a través

de la institución. También puede llamarnos o enviarnos un mensaje de correo

electrónico para solicitar más información sobre este programa.

Si es un veterano y beneficiario de CHAMPVA, puede tener derecho a recibir

cuidado a través del sistema de cuidado de salud AV sobre la base de su

propia condición de veterano o puede ser elegible para participar en el

programa CITI. En cada caso cuando usted requiere atención médica,

puede elegir el sistema de cuidado de salud AV o la cobertura bajo el

programa CHAMPVA (CITI) si la institución AV cercana participa en CITI.

Por favor recuerde que la institución médica AV decide si tiene capacidad

para brindarle el cuidado o no. La decisión no está a cargo de CHAMPVA.

El programa CITI no está disponible para los beneficiarios con Medicare o

con plan de seguros HMO.

Proveedores de servicios de farmacia:

Hay varias opciones disponibles para servicios de farmacia. Para mayor

información vea Servicios de Farmacia, página 57.
33

Información delos beneficios

Preautorización

Algunos tipos de cuidado/servicios requieren aprobación/preautorización.

Esta aprobación o preautorización es extremadamente importante y en caso

de que no se cumpla con obtenerla puede resultar en reclamo denegado.

Los requisitos para la preautorización se describen en la citada sección que

describe los beneficios.

La preautorización es necesaria para:

• Cuidado dental (véase página 41)

• Equipo médico durable con un precio de compra o un precio de alquiler

total ascendente a $300 o más (véase página 43)

Excepción:

El equipo médico duradero que se le proporcione a través del

programa CITI de AV no requiere preautorización.

• Servicios para hospicio (véase página 47)

• Servicios de salud mental/abuso de sustancias controladas (véase

página 51)

Excepciones:

- Los servicios que se prestan a través del programa CITI de AV

no requieren preautorización. Sin embargo, todo reclamo por

servicios que exceda el beneficio autorizado debe estar

acompañado por la documentación médica.

- Cuando Medicare es el pagador primario y ha autorizado el

cuidado, no es necesario contar con una preautorización para los

servicios de salud mental.

• Transplantes (véase la página 64)

La sección titulada Recursos de Utilidad, página 6, proporciona información

de contacto para las solicitudes de preautorización.

Existen artículos y servicios que no requieren preautorización, sin embargo

se deberá adjuntar la documentación médica necesaria al momento de

presentar el reclamo. Asimismo, hemos señalado en el manual, en la sección

próxima a beneficios, los casos en que la documentación médica debe
34

los beneficios

Información de

acompañar la factura. Esta lista no incluye todos los casos; sin embargo,

proporciona ejemplos de servicios por los que deberá solicitarle a su médico

que envíe registros/apuntes médicos junto con la factura.

• prueba de alergias

• biorregulación

• servicios de salud en el hogar

• cirugía laser

• capacitación para el auto-tratamiento de la diabetes como paciente no

hospitalizado.

• oxigeno y suministros de oxigeno

• servicios de fisioterapia

• servicios de enfermería especializados

• cirugía por obesidad mórbida (derivación intestinal, engrapado gástrico o

gastroplastía)

Exclusiones Generales

No cubrimos los siguientes servicios. Además de estas exclusiones

generales, las descripciones de los beneficios contenidas en este manual

proporcionan mayores detalles en lo que respecta a los servicios no

cubiertos.

• Servicios y suministros que se obtienen como parte de una subvención,

estudio o programa de investigación

• Servicios y suministros que no se proporcionan de acuerdo con los

estándares médicos profesionales aceptados o relacionados con

procedimientos o regímenes de tratamiento experimentales/en

investigación o no probados.

• Cuidado por el que usted no está obligado a pagar, tales como los

servicios que se obtienen en un feria de la salud.
35

Información delos beneficios

• Cuidado proporcionado fuera del alcance de la licencia o certificación

del proveedor.

• Servicios o suministros por encima del nivel adecuado requerido para

proporcionar el cuidado médico necesario.

• Servicios a cargo de proveedores suspendidos o sancionados por parte

de cualquier agencia federal. Para obtener una lista o buscar el o los

proveedores excluidos use el vínculo de exclusiones de Medicare en la

página web del Centro de Administración de la Salud en

WWW.VA.GOV/HAC u obtenga esta información directamente desde la

página web del Departamento de Salud y la Oficina de Servicios

Humanos del Inspector General en HTTP://

EXCLUSIONS.OIG.HHS.GOV.

• Los servicios que proporcione un miembro de su familia inmediata o las

personas que viven en su vivienda.

Servicios Médicos Generales

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Pruebas de alergia y tratamiento (se aplican limitaciones; asimismo, se

deberá adjuntar la documentación médica del proveedor a la factura)

• Servicios de ambulancia cuando sea necesario el uso de equipo de

soporte vital en caso de una condición médica cubierta o cuando los

otros medios de transporte sean contraindicados

• Biorregulación para ganar cierto control sobre las funciones automáticas

del cuerpo tales como parálisis cerebral, parálisis, espasmos, lumbago

e incontinencia urinaria (se aplican limitaciones—véase Qué NO ESTÁ

Cubierto, página 39)

• Biotelemetría (transmisión electrónica de datos para diagnóstico o

monitoreo)

• Cirugía de reconstrucción de mama posterior a la mastectomía y que es

médicamente necesaria

• Reducción de la mama cuando existan signos y síntomas médicamente

indicados de macromastía o dolor incoercible, y no responde a otras

formas de tratamiento
36

los beneficios

Información de

• Programas de rehabilitación cardiaca limitados a 36 sesiones

(usualmente 3 sesiones por semana durante 12 semanas por evento

cardiaco) normalmente completadoen 12 meses después de un evento

cardiaco que califique.

• Tomografías axiales computarizadas

• Procedimientos dermatológicos para el tratamiento de condiciones

cubiertas tales como acné y cicatrices hipertróficas y queloides

resultantes de quemaduras, procedimientos quirúrgicos, o

acontecimientos traumáticos

• Programa de capacitación para auto-tratamiento de la diabetes (como

paciente externo) que prescriba un médico para educación sobre el auto

monitoreo de la glucosa en sangre, dieta y ejercicio (se aplican

limitaciones; asimismo, la documentación médica del proveedor deberá

adjuntarse a la facturación)

• Pruebas y procedimientos de diagnóstico para una condición médica

cubierta

• Anteojos, espejuelos, lentes de contacto sólo cuando sean

médicamente necesarios después de una cirugía intraocular, lesión

ocular, o ausencia congénita del lente humano (véase Qué NO ESTÁ

cubierto, página 39)

• Servicios de cuidado de los pies (limitado) de naturaleza rutinaria para un

diagnóstico de una enfermedad sistémica como por ejemplo diabetes o

enfermidad vascular periférica

• Cuidado de la salud en el hogar, incluye servicios de enfermería

especializada y cuidado de rehabilitación, como parte de un plan de

tratamiento médico a cargo de un proveedor de servicios de la salud

licenciado o diplomado (el cuidado de la salud en el hogar es un cuidado

especializado intermitente que se brinda en un ambiente familiar cuando

usted se encuentra imposibilitado de salir de casa. Se deberán adjuntar

las notas de los proveedores de cuidados de la salud a los reclamos).

• Diálisis del riñón (renal) limitada a periodos en los cuales no es elegible

para Medicare (la cobertura de Medicare de personas que padecen de

enfermedad renal terminal (ESRD) se inicia 90 días después de la fecha
37

Información delos beneficios

de inicio de tratamiento y mantenimiento a partir del cual CHAMPVA se

convierte en el pagador secundario)

• Angiografía por resonancia magnética (ARM), imagen por resonancia

magnética (IRM), y espectroscopia por resonancia magnética (ERM)

• Brassiers y prótesis para mastectomía

- hasta 7 brassiers cada 12 meses

- reemplazo de la prótesis de mama cada 24 meses

• Suministros médicos recetados por un médico y relacionados con una

condición médica cubierta (tales como muletas, cabestrillos, andadores)

• Ergoterapia (la capacitación y evaluación no puede estar principalmente

relacionada con el empleo).

• Correctores ortopédicos y otros artefactos para el cuello, brazo, espalda

y piernas que lo ayuden a moverse o brindar soporte a las extremidades

(los reclamos deben estar acompañados por la receta del médico a

cargo del caso)

• Calzado ortótico para diabéticos:

- un par de zapatos a la medida (incluyendo insertos) por año

calendario

- un par de zapatos con mayor profundidad (no incluirán las

plantillas que se proporcionan con dichos zapatos) por año

calendario

- tres pares de plantillas de diversa densidad por año calendario

• Oxigeno y equipo afín (véase Farmacia, página 59)

• Implante de pene/prótesis testicular por impotencia orgánica, corrección

de una anomalía congénita, o corrección de la genitalia ambigua

• Fisioterapia (se deberán adjuntar las notas de la fisioterapia a los

reclamos)

• Servicios médicos

• Tomografía por emisión de positrones (TEP) (se aplican limitaciones;

asimismo, se deberá adjuntar la documentación médica del proveedor a

la factura)

• Dispositivos de prótesis
38

los beneficios

Información de

• Programas de rehabilitación pulmonar limitados a pulmones pre y post

operación o transplantes de corazón/pulmones y enfermedad

cardiopulmonar (COPD)—(se aplican limitaciones; asimismo, la

documentación médica del proveedor deberá adjuntarse a la factura)

• Radioterapia

• Terapia respiratoria

• Tomografía computarizada por emisión monofotónica (TCPEM)

• Cuidado de enfermería especializada (en el hogar) cuando está a cargo

de un profesional para tratar una enfermedad o condición específica (las

notas de enfermería deben adjuntarse a la factura en todos los casos)

• Logoterapia por impedimentos físicos tales como:

- lesiones cerebrales (ejemplo, lesiones cerebrales traumáticas,

derrame cerebral/accidente cerebrovascular, etc.)

- anomalías congénitas (ejemplo, labio leporino y fisura palatina)

- trastornos neuromusculares tal como parálisis cerebral

- trastornos sensoriales (para las personas comprendidas dentro

del marco de la Ley de Educación para Personas Incapacitadas

(IDEA) requiere escuelas en las que se proporcionen servicios

de logoterapia hasta los 21 años de edad. Si los servicios no se

encuentran a disposición a través del estado, será necesario

presentar la documentación pertinente del estado).

- malafunción de un proceso terapéutico (ejemplo cirugía a las

cuerdas vocales, laringetomía, radioterapia, etc.)

- nódulos en las cuerdas vocales

• Dispositivos de implantación quirúrgica según un diagnóstico cubierto

• Peluca o postizos como resultado de un tratamiento de cáncer (una de

por vida)

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Acupuntura

• Aire acondicionado, humedecedores, deshumedecedores, y

purificadores
39

Información delos beneficios

• Autopsia y exámenes post-mortem

• Tratamiento por biorregulación por tensión muscular común, condiciones

psicosomáticas, hipertensión y migrañas

• Exfoliación química para las arrugas del rostro

• Servicios quiroprácticos

• Síndrome de fatiga crónica

• Cirugía cosmética

• Servicios de consultoría, para:

- asesoría educativa

- asesoría vocacional

- asesoría para fines socioeconómicos

- control del estrés

- modificaciones al estilo de vida

• Atención personal (tales como baño, alimentación)

• Electrólisis (eliminación del vello capilar)

• Programas de ejercicio (general)

• Exámenes de visión y audición (de rutina)

• Anteojos, lentes de contacto, espejuelos u otro dispositivo óptico salvo

lo señalado en beneficios cubiertos

• Servicios de cuidado de los pies de naturaleza rutinaria, tales como

eliminación de callos y callosidades, recorte de uñas, salvo lo señalado

en beneficios cubiertos

• Transplante de cabello

• Membresía del club de la salud

• Audífonos o exámenes para audífonos

• Servicios domésticos, ama de llaves, y servicios de atención (atención

personal)

• Hipnosis
40

los beneficios

Información de

• Fotografía médica

• Modificaciones a la vivienda o vehículo

• Servicios naturoterapeúticos

• Ortóptica (ejercicios de los ojos o entrenamiento visual)

• Dispositivos ortóticos para calzado, tales como elevadores de talón,

soportes de arco, insertos de calzado, etc., a menos que se relacionen

con diabetes

• Implante de pene/prótesis testicular por causas psiquiátricas

• Tratamiento del síndrome premenstrual

• Queratotomía radial

• Servicios o asesoría telefónica

• Eliminación de tatuajes

• Servicios de transporte que no requieren equipo de soporte vital

• Programas de control o reducción de peso

Cirugía Ambulatoria

La cirugía ambulatoria hecha a un paciente externo, ambulatorio, o dado de

alta el mismo día, en instituciones que cuentan con el equipo y el personal

adecuado. Usualmente, la cirugía se realiza bajo anestesia general y no será

necesario que el paciente pase la noche en la institución. Nuestra cobertura

para procedimientos quirúrgicos ambulatorios depende del lugar donde se

lleve a cabo la cirugía. La cobertura comprende la mayoría de los

procedimientos ambulatorios que se llevan a cabo en un hospital, siempre

que sean médicamente necesarios. Algunos procedimientos también son

cubiertos cuando se llevan a cabo en un centro quirúrgico ambulatorio

independiente que cuente con la aprobación de Medicare. Si está

programado para someterse a un procedimiento en un centro quirúrgico

independiente, pregunte si cuentan con la aprobación de Medicare para

llevar a cabo este procedimiento específico.
41

Información delos beneficios

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

En un hospital:

• todos los procedimientos quirúrgicos identificados como cubiertos en

cualquiera de las secciones de este manual

• Pruebas afines (ejemplo, radiografías análisis, etc.)

• servicios en las instituciones

• honorarios profesionales tales como servicios médicos

En un centro quirúrgico ambulatorio independiente:

• honorarios profesionales tales como servicios médicos

• procedimientos quirúrgicos que se lleven a cabo en forma segura en una

institución externa independiente de un hospital.

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

Si Medicare no aprueba que el servicio se realice en forma segura fuera del

hospital, no estará cubierto si se realiza en un centro quirúrgico ambulatorio

independiente. Para consultar una lista de los procedimientos de los

servicios que han sido aprobados para brindarse en forma segura en un

centro ambulatorio independiente, vea ie Manual de Políticas de CHAMPVA

o nuestra página web en WWW.VA.GOV/HAC y seleccione CHAMPVA,

luego CHAMPVA Policy Manual, y luego Chapter 3, Payments, Section

7.1A, Ambulatory Surgical Center (ASC) Reimbursement, Addendum 1.

Servicios Dentales

Con muy pocas excepciones, el cuidado dental no es un beneficio cubierto.

Muchas veces el cuidado dental está cubierto (tal como se señala a

continuación) sin embargo, en todos los casos es necesario contar con una

preautorización. Las solicitudes de preautorización deben incluir las

siguientes declaraciones:

• Declaración del médico explicando por qué se requiere el tratamiento

dental solicitado y cómo se relaciona con el tratamiento médico cubierto

por CHAMPVA.
42

los beneficios

Información de

• Declaración del dentista especificando qué tratamiento es necesario,

por qué es necesario el tratamiento, cómo se relaciona con una

condición médica cubierta por CHAMPVA, y el costo estimado.

La preautorización se puede solicitar por teléfono o FAX. Véase Recursos

de utilidad, página 6, de este manual en donde encontrará la información de

contacto.

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Anquiloglosia (frenillo corto total o completo)

• Corrección de una fisura palatina

• Condiciones dentales resultantes del tratamiento de una condición

médica cubierta (no dental) tal como radioterapia para cáncer oral o

facial

• Incisión externa y drenaje de celulitis

• Abscesos extrabucales

• Hiperplasia gengival (resultado de terapia medica prolongada por

condiciones tales como epilepsia o convulsiones)

• Abscesos intra bucales

• Pérdida de sustancia mandibular debido a un trauma directo o por

tratamiento de un tumor

• Hipersensibilidad al mercurio

• Síndrome disfuncional de dolor miofacial

• Ortodoncia como resultado de una fisura palatina o anomalía congénita

• Articulación temporomandibular (TMJ)

- radiografías iniciales,

- hasta 4 visitas al consultorio,

- fisioterapia sólo para el tratamiento de la fase aguda, y

- construcción de férula oclusiva.

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Puentes (agregar o modificar)
43

Información delos beneficios

• Caries dental (caries)

• dentadura o dentadura parcial (añadidos o modificaciones)

• Exámenes (de rutina, salud general)

• Tapados

• Lesiones (traumas) sólo a los dientes

• Ortodoncia (correctores) salvo lo antes señalado

• Endodoncias

• Tratamiento de salud dental generalmente deficiente

• Tratamiento de boca seca (xerostomía)

Equipo Médico Durable (EMD)

EMD es un equipo que puede soportar usos repetidos; se usa

principalmente para fines médicos; por lo general no es útil en ausencia de

una enfermedad o lesión; y es adecuado para usarse en el hogar. EMD

incluye artículos tales como sillas de rueda o cama de hospital.

El EMD debe ordenarse a través de un médico y deben contar con nuestra

preautorización si el costo total (por alquiler o compra) sobrepasa los $300.

La información de contacto para las preautorizaciones está Recursos en de

utilidad, página 6. La preautorización nos permite comprar el EMD a través

de Asuntos de Veteranos (AV) con descuento. No hay costo compartido si el

EMD es preautorizado y obtenido en una fuente de AV. Las solicitudes de

preautorización debe incluir la orden de EMD del médico o el certificado de

necesidad médica. Esta información puede presentarse en forma de carta o

mediante un certificado de necesidad médica de Medicare. En cualquiera de

los casos, se deberá incluir la siguiente información:

- nombre, dirección y número de identificación tributaria del

proveedor,

- el equipo requerido (la marca y número de modelo, los costos y

especificaciones en caso de personalización del producto)

- diagnóstico,

- necesidad médica, y
44

los beneficios

Información de

- tiempo durante el cual se anticipa que será necesario usar el

producto.

En caso de emergencia, se autorizará el alquiler inmediato en un centro de

suministro local hasta que el equipo pueda proporcionarse utilizando los

recursos de AV. En situaciones de extrema necesidad (tales como, dado de

alta del hospital a la casa y requerir una cama de hospital) la preautorización

podrá solicitarse por teléfono. Si es necesario comprar equipo, se puede

aprobar el alquiler mientras se arregla la compra del equipo a través de AV.

Sin embargo, seguirá siendo necesario presentar un certificado de

necesidad médica.

Si cuenta con una cobertura de Medicare y el EMD necesario es cubierto por

Medicare, no necesita nuestra preautorización. Si Medicare niega la cobertura

del EMD porque no se observaron sus reglas de cobertura o no se estableció

la necesidad médica, nosotros también negaremos la cobertura del producto.

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Personalización, accesorios o suministros que son esenciales para

brindar un beneficio terapéutico y asegurar el funcionamiento adecuado

del equipo

• EMD que es recomendado por un médico para el tratamiento de una

enfermedad o lesión cubierta y que brinda el nivel necesario de rendimiento

• EMD duplicado cuando es esencial para brindar un sistema a prueba de

fallas, para uso en el hogar, de soporte vital.

• Mantenimiento por un técnico autorizado por el fabricante

• Reparaciones y ajustes

• Reemplazo necesario como resultado de uso normal o cambio de la

condición médica

• Alquiler temporal cuando el EMD comprado se encuentra en reparación

• Elevador de silla de ruedas vehicular (desprendible)

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Cualquier EMD no autorizado por Medicare por no ser médicamente

necesario

• Equipo para ejercicios
45

Información delos beneficios

• Audífonos

• Tinas para baños calientes

• Sillas para la vivienda y reclinables

• Equipo lujoso o de lujo (cubriremos sólo los costos de un equipo básico

que cumpla con sus necesidades médicas)

• Acuerdos/contratos de mantenimiento

• Costos de reparación y ajuste de equipo alquilado/arrendado (Dichos

costos deberán incluirse en los acuerdos de alquiler/arrendamiento).

• Spas

• Piscinas de natación

• Elevadores de vehículos que no son desprendibles y/o fabricados para

un vehículo específico que no puede retirarse de un vehículo y usarse

en otro

• Piscinas de hidromasajes

Planificación Familiar y Maternidad

Cubrimos la mayoría de los tratamientos vinculados al cuidado prenatal,

parto y postnatal, incluyendo complicaciones vinculadas al embarazo tales

como abortos involuntarios, trabajo de parto prematuro, y hemorragias. Los

servicios que se presten a la madre así como los que se presten al niño se

facturarán por separado.

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Amniocéntesis

• Cuidado y tratamiento proporcionado por centros de maternidad

independientes o afiliados a alguna institución

• Cuidado proporcionado por enfermeras parteras certificadas

• Cesáreas

• Diafragmas (incluyendo reemplazos)

• Enzimoinmunoanálisis de fibronectina fetal
46

los beneficios

Información de

• Cargos de hospital y/o guardería

• Pruebas y tratamiento de infertilidad

• Dispositivos intrauterinos (inserción, retiro, reemplazo)

• Cuidado médico, pruebas de diagnóstico y servicios

• Anticonceptivos recetados incluyendo Norplant

• Esterilización quirúrgica (es decir ligadura de trompas y vasectomía)

• Ultrasonido relacionado con embarazos de alto riesgo o complicaciones

neonatales

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Asesoría para casos de aborto

• Abortos salvo cuando un médico certifique que la vida de la madre se

encontraría en peligro si se completa el periodo del embarazo

• Ensiminación artificial

• Anticonceptivos que no requieren de receta médica tales como

condones, espumas y jaleas espermicidas

• Pruebas de diagnóstico para determinar el sexo del bebé

• Pruebas de diagnóstico para establecer la paternidad del niño

• Transferencias de embrión

• Fertilización in vitro

• Clases de parto natural

• Visitas al hogar posteriores al parto por razones no médicas

• Hospitalización post parto de un infante para que pueda permanecer con

la madre (cuando la madre requiere tratamiento continuo y el recién

nacido no)

• Hospitalización post parto de una madre para que pueda permanecer

con el recién nacido (cuando el recién nacido requiere tratamiento

continuo y la madre no)

• Operación reversa de la esterilización
47

Información delos beneficios

Centros de Hospicio

Cubrimos el cuidado en centros para enfermos terminales con una

esperanza de vida de seis meses o menos. Los beneficios de CHAMPVA se

parecen mucho a los beneficios de atención en centros para enfermos

terminales de Medicare. El programa está diseñado para brindar cuidado y

confort a nuestros beneficiarios y enfatizar los servicios de soporte tales

como control del dolor, cuidado en el hogar, y comodidad del paciente.

Es necesario contar con la preautorización pertinente. Véase Recursos de

Utilidad, página 6, en donde encontrará la información de contacto. Se

solicitará la siguiente información al proveedor de cuidados del centro:

• Número de identificación tributaria del centro para enfermos terminales

• Número de Medicare del proveedor de servicios para enfermos

terminales

• Dirección del centro

• Condado en donde se encuentra ubicado el centro

• Dirección de remisión (donde se enviará el pago por correo)

• Nombre del médico a cargo del caso

• Nombre del médico del centro

• Diagnóstico

• Si la solicitud se refiere a un paciente internado, cuidado en el hogar o

cuidado de reposo

• Certificado médico de enfermedad terminal

• Elección del paciente del centro (firmado por el paciente o por un

representante del paciente en virtud de un poder para el cuidado de la

salud)—las formas las proporcionará el centro

• Tasa de reembolso de viáticos (diarios) de Medicare por cuidados en un

centro de hospicio

• Lista pormenorizada de los medicamentos o de cualquier otro servicio

que no se incluya en los viáticos para el pago del centro para enfermos

terminales
48

los beneficios

Información de

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Asesoría para el paciente y el personal a cargo del cuidado

• Atención personal

• Asesoría nutricional

• Servicios de asistencia en el hogar bajo la supervisión de un enfermero

inscrito (la notas del enfermero y el plan de tratamiento deberán

adjuntarse a la facturación.)

• Servicios sociales médicos a cargo de un trabajador social calificado

bajo la dirección de un médico

• Suministros médicos que forman parte de un plan de cuidados escrito

• Artículos para el conforte personal relacionados con el alivio del dolor

• Productos farmacéuticos (drogas) principalmente para el alivio del dolor

y el control de síntomas relacionados con enfermedades terminales

• Cuidado de relevo (proporcionado en instituciones tales como un

hospital o en el hogar) El objeto es liberar a la persona a cargo del

cuidado del paciente de las tareas propias del cuidado diario del

paciente. El cuidado de relevo es de duración limitada.)

• Internamiento por un periodo corto de tiempo, tanto de relevo como de

cuidado general, a cargo de un centro para enfermos terminales que

participe en el programa, o institución de enfermeros especializados

• Terapia (físioterapia, ergoterápia, logoterapia patológica) a fin de

controlar los síntomas o permitir las actividades de vida básica y

habilidades funcionales básicas

Servicios Para Pacientes Hospitalizados

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

General:

• Cuidado intensivo

• Habitación privada y alimentación cuando sea médicamente necesario

• Habitación semi privada y alimentación
49

Información delos beneficios

Servicios quirúrgicos:

• Servicios anestésicos ( a cargo de otra persona que no sea un cirujano,

obstetra o cirujano auxiliar)

• Procedimientos de diagnóstico que requieren la aplicación de sedantes

o anestesia, como por ejemplo endoscopia y biopsias

• Desviación intestinal, engrapado gástrico, gastroplastía (se aplican

limitaciones; asimismo, la documentación médica deberá adjuntarse a la

facturación)

• Procedimientos invasivos, incluyendo tratamiento de fracturas y

dislocaciones

• Paniculectomía para corregir funciones del cuerpo (no para fines

cosméticos. Se aplican limitaciones; asimismo, se deberá adjuntar la

documentación médica a la facturación)

• Procedimientos quirúrgicos para un diagnóstico cubierto (que incluye

cuidado pre y post operatorio)

Servicios profesionales como paciente internado:

• Asistiendo al médico (lo que incluye cuidado/visitas del médico que se

reciban en el hospital o en otra institución especializada por un

diagnóstico cubierto)

• Quimioterapia

• Cuidado simultáneo al paciente internado (el cuidado de un médico a un

paciente confinado en un hospital cuando se requiera para tratar otra

condición adicional a la especialidad del médico de atención primaria)

• Pruebas y procedimientos de diagnóstico

• Consulta para la obtención de una segunda opinión por iniciativa del

paciente a fin de determinar la necesidad médica

• Consultas a los especialistas médicos solicitadas por el médico a cargo

del caso

• Cirujano auxiliar y, en caso de ser necesario por la complejidad del

procedimiento quirúrgico que se está llevando a cabo (se deberá remitir

documentación médica sustentatoria junto con la factura)
50

los beneficios

Información de

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Cirugía cosmética que se lleve a cabo para mejorar la apariencia física o

para fines psicológicos

• Cuidado personal, hogares de retiro o de descanso, centros de

reinserción social, y centros domiciliarios (hogar o lugar para residencia

permanente)

• Artículos para el confort personal tales como teléfonos o televisores

• Servicios/suministros que podrían haberse (y son) prestados en forma

rutinaria como paciente externo

• Personal de consulta que la política del hospital u otra institución

requiera

• Cirugía por razones psicológicas

• Consultoría telefónica

Servicios de Salud Mental

Se requiere preautorización para la mayoría de los servicios de salud mental

y abuso de sustancias controladas. Las solicitudes de preautorización se

presentarán a nuestro contratista de salud mental, Magellan Behavioral Health

(véase Recursos de utilidad, página 6). Los proveedores institucionales que

brinden cuidado en centros de tratamiento residencial (CTR), instalaciones

para hospitalización psiquiátrica parcial (PHP), e instituciones independientes

para la rehabilitación por abuso de sustancias controladas deberán formar

parte de la lista de proveedores aprobados por TRICARE o ser una

institución certificada por Medicare.

Cualquier proveedor de salud mental independiente que cuente con la licencia

y/o certificación conveniente podrá proporcionar servicios de salud mental.

Los proveedores que puedan brindar cuidados sin la referencia y supervisión

del médico a cargo del caso son:

• Especialistas en enfermería psiquiátrica certificados

• Psicólogos clínicos

• Consejeros familiares
51

Información delos beneficios

• Trabajador social clínico licenciado/titulado (Grado de Magister)

• Doctores en medicina (DM)

• Médico osteópata (DO)

• Psiquiatras

Los proveedores que requieren una referencia y supervisión del médico son:

• Asesores de salud mental

• Asesores pastorales

CUIDADO DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES

HOSPITALIZADOS

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Cuidado agudo que incluirá habitación, alimentos, y otros servicios—

será necesario contar con la preautorización del contratista de salud

mental de CHAMPVA

• 30 días para los beneficiarios de 19 años de edad y más, por ejercicio

fiscal (1 de octubre al 30 de setiembre) o durante un único episodio de

cuidado

• 45 días por ejercicio fiscal para cuidado como paciente internado grave

para beneficiarios de 18 años de edad o menos

• Una sesión de psicoterapia por día con un número máximo de siete (7)

sesiones a la semana (en caso de más de siete (7) sesiones a la

semana deberá contarse con la autorización del contratista de salud

mental.)

El contratista de salud mental de CHAMPVA podrá considerar la renuncia al

límite de 30 a 45 días.

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Cirugía cosmética realizada por razones psicológicas

• Internación del paciente principalmente para controlar o detener a un

niño fugitivo
52

los beneficios

Información de

• Psicoterapia como paciente externo proporcionada mientras el

beneficiario se encuentra participando en un programa como paciente

internado

CUIDADOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES NO

HOSPITALIZADOS

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• 23 sesiones de psicoterapia para pacientes externos por ejercicio fiscal

(1 de octubre al 30 de setiembre) cuando sea médicamente necesario.

• Dos sesiones de psicoterapia a la semana individuales, familiares,

colaterales o de grupo.

• Más de 23 visitas al año y más de dos visitas a la semana cuando se

cuente con la preautorización del contratista de salud mental de

CHAMPVA.

• Psicoterapia individual (limitada a 60 minutos a menos que se trate de

alguna intervención por crisis).

• Sesiones individuales de psicoterapia de más de 50 minutos que hayan

sido preautorizadas por el contratista de salud mental de CHAMPVA.

• Se permitirán múltiples sesiones en un mismo día en los casos de

intervención por crisis y debidamente preautorizadas por el contratista

de salud mental de CHAMPVA.

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Terapia grupal multifamiliar

• Asesoría en terapia para problemas sexuales o modificación del

comportamiento sexual

PROGRAMA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA

PARCIAL (PHPP)

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• 60 días por ejercicio fiscal (1 de octubre al 30 de setiembre)—será

necesario contar con la preautorización del contratista de salud mental

CHAMPVA
53

Información delos beneficios

• Un programa de por lo menos 3 horas al día, y disponible 5 días a la

semana (programa matutino, vespertino o de fin de semana)

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Psicoterapia como paciente externo mientras un beneficiario esté

participando en un programa de hospitalización parcial (PHP)

• Servicios facturados por separado por el proveedor institucional (los

PHP se pagan sobre la base de tarifas por viáticos integrales.)

CENTRO DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL (CTR)

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• 150 días por ejercicio fiscal (1 de octubre al 30 de setiembre)—será

necesario contar con la preautorización del contratista de salud mental

CHAMPVA por lo menos dos días antes de la admisión.

• Cuidado en una institución que cuente con la autorización de TRICARE

• Cuidado de adolescentes de 18 años o menos (o menores de 21 años

en caso de tratarse de un estudiante a tiempo completo)

• Cuidado cuando un psiquiatra recomienda el internamiento por tratarse

de un desorden psiquiátrico diagnosticable y un psiquiatra o psicólogo

clínico esté a cargo del plan de tratamiento. Nota: El plan de tratamiento

deberá incluir una disposición para terapia familiar.

• Terapia para Familia Geográficamente Distante (TFGD) cuando se

cuente con la autorización del contratista de salud mental

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Internamientos cuyo fin primordial sea la rehabilitación por abuso de

sustancias controladas

• Ausencias terapéuticas

BENEFICIOS PARA PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

POR ABUSO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS

De acuerdo con CHAMPVA, usted tiene derecho a tres (3) periodos de

beneficio para tratamiento por abuso de sustancias controladas a lo largo de

su vida. Un periodo de beneficio se inicia la primera fecha de tratamiento
54

los beneficios

Información de

cubierto y termina 365 días después (independientemente de la totalidad de

los servicios usados dentro de un periodo de beneficio de un año).

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Rehabilitación externa

- 60 sesiones de terapia de grupo para la rehabilitación de pacientes

externos, cuando sea médicamente necesario, por periodo de

beneficio (la terapia individual no se encuentra bajo la cobertura de

rehabilitación por Problemas de abuso de sustancias controladas)

- 15 sesiones por periodo de beneficio para terapia familiar que se

brindará sobre la base de paciente externo

• Desintoxicación

- Servicios como paciente internado por desintoxicación. Será

necesario contar con la preautorización del contratista de salud

mental de CHAMPVA

- Limitado a 7 días por admisión con un límite de 30 a 45 días de

internamiento para fines de salud mental.

- La desintoxicación sólo puede aprobarse si el cuidado se

encuentra bajo supervisión médica general.

• Rehabilitación mediante internamiento y hospitalización parcial

- Servicios preautorizados según aprobación del contratista de

salud mental de CHAMPVA.

- Limitado a no más de una estadía como paciente internado

durante un solo periodo de beneficio de 21 días.

- Limitado a tres periodos de beneficio o rehabilitación por vida.

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Terapia de aversión

• Cuidado / servicios domiciliarios incluyendo centros de reinserción

social instituciones para cura de descanso

OTROS BENEFICIOS DE SALUD MENTAL

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Trastornos por deficiencia de atención e hiperactividad (ADD o ADHD)
55

Información delos beneficios

• Intervención en caso de crisis: Psicoterapia individual de más de 60

minutos o terapia familiar de 90 minutos. Será necesario contar con la

preautorización del contratista de salud mental de CHAMPVA

• Trastornos en la alimentación. Será necesario contar con la

preautorización del contratista de salud mental de CHAMPVA

• Tratamiento electroconvulsivo (TEC)

• Administración farmacológica psicotrópica

• Evaluación psicológica, limitada a 6 horas por anõ fiscal (del 1 de

octubre al 30 de setiembre). Será necesario contar con la

preautorización del contratista de salud mental de CHAMPVA para

evaluaciones de más de seis horas.

• Psicoanálisis a cargo de un graduado o postulante de un instituto de

capacitación en psicoanálisis reconocido por la Asociación Psiquiatrica

Americana. Será necesario contar con la preautorización del contratista

de salud mental de CHAMPVA

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Acupuntura/acupresión

• Biorregulación para condiciones de salud mental

• Tratamiento con dióxido de carbono

• Cuidado por comportamiento antisocial

• Cuidado por trastornos de desarrollo específicos, problemas de

aprendizaje, y otras condiciones no atribuibles a trastornos de salud mental

• Cuidados o suministros proporcionados o recetados por un familiar cercano

• Servicios de consejería / ayuda personal, es decir, asesoría nutricional,

control del estrés, modificaciones del estilo de vida, servicios de consejería

relacionados con el consumo de tabaco, prácticas sexuales seguras

• Tratamiento ordenado por la corte de conformidad con el cual se envía al

paciente a un proveedor de tratamiento específico, y el programa de

tratamiento es gratuito para el beneficiario

• Programas de mantenimiento de medicina en el que una medicina adictiva

se sustituye por otra, como por ejemplo metadona por heroína
56

los beneficios

Información de

• Tratamiento por electro choques (EST) como refuerzo negativo

• Desensibilización y reprocesamiento a través de movimientos ocular

(visión) (DRMO)

• Educación general o especial

• Imágenes guiadas

• Tratamiento integral (tales como tratamientos bioenergéticos y

ortomoleculares

• Hipnosis

• Trastornos de aprendizaje tales como problemas de lectura o dislexia,

problemas con la matemática, problemas de escritura y/o trastornos de

aprendizaje que no se especifiquen de otro modo

• Tratamiento superficial por problemas afectivos estaciónales (DEA)

• Tratamiento de resistencia

• Consejería matrimonial

• Tratamiento megavitamínico

• Expansión de la memoria o psicoterapia electiva, es decir terapia Z y

meditación trascendental, tratamientos ecológicos ambientales, tratamiento

primario

• Terapia grupal multifamiliar

• Narcoterapia con LSD

• Psicoterapia dentro de 24 horas de tratamiento electro convulsivo (ECT) o

tratamiento con electro choques (EST)

• Rolfing

• Servicios a cargo de un proveedor que no cuenta con el título/certificación

para la prestación de estos servicios

• Disfunción sexual, parafilias y trastornos de identidad sexual

• Consultoría telefónica
57

Información delos beneficios

Servicios de Farmacia

Farmacia de venta al por menor de la localidad: Puede elegir cualquier

farmacia. La tarjeta de miembro de CHAMPVA es su prueba de cobertura.

Informe a la farmacia que no proporcionamos una tarjeta de cobertura

especial para medicamentos para las recetas. Cuando usa una farmacia de

venta al por menor de su localidad, puede solicitarnos el reembolso

presentando una Forma de Reclamo CHAMPVA (Forma 10-7959a de AV),

la declaración de farmacia pormenorizada (véase las páginas 84-85 de este

manual) y la explicación de la declaración de beneficios de cualquier otro

plan de cuidado de la salud que pueda haber pagado por el reclamo.

Medicinas por correo: Si ha presentado un Certificado de Otro Seguro de

Salud de CHAMPVA vigente (Forma 10-7959c de AV) que respalde que

usted no tiene otro plan de seguro de salud con cobertura de farmacia,

puede usar Medicinas por Correo en el caso de los medicamentos que no

sean urgentes y los de mantenimiento. ¡No tendrá necesidad de efectuar

copagos, cumplir con requisitos de deducibles, ni presentar

reclamos! Las medicinas de mantenimiento recetadas se enviarán por

correo a su hogar. Este programa es muy beneficioso y alentamos su uso.

A continuación presentamos una serie de aspectos importantes que deberá

tener en cuenta al usar Medicinas por Correo:

• Para empezar a usar Medicinas por Correo, complete la Forma Pedido

de Medicinas por Correo y Perfil de Paciente (véanse las páginas 107-

110 en la que se consignan modelos de las formas).

• Medicamentos de mantenimiento (los que toma por un largo periodo de

tiempo como por ejemplo medicamentos para la presión sanguínea, el

corazón, artritis y dolores crónicos) se encuentran a disposición a través

de Medicinas por Correo.

• Algunos medicamentos controlados se encuentran a disposición a

través de este programa. Por ejemplo, Tylenol No. 3, Valium, Klonopin, y

Vicodin se encuentran a disposición. Estos son medicamentos

contenidos en los Anexos 3, 4, y 5 para medicamentos controlados (su

médico le podrá decir si el medicamento que le ha recetado se

encuentra en uno de estos anexos). La medicación de narcóticos tales

como Percocet, Percodan, Ritalin, y Oxycontin NO se encuentra a

disposición y deberán obtenerse en la farmacia de su localidad.
58

los beneficios

Información de

• La mayoría de las recetas se abastecen con sus equivalentes

genéricos.

• Los medicamentos de venta directa que no necesitan receta no se

encuentran cubiertos por CHAMPVA y no pueden obtenerse a través de

Medicinas por Correo La ÚNICA excepción es en el caso de la insulina y

los suministros relacionados con la insulina.

• Usted puede seguir usando la farmacia de su localidad en caso de

medicamentos urgentes o algún otro medicamento que no se encuentre

a disposición a través de Medicinas por Correo.

• Si contrata otro seguro de salud que incluya beneficios de farmacia,

dejará de ser elegible para usar Medicinas por Correo.

Farmacias de la red Medical Matrix: Muchas farmacias usan el agente de

facturación, Medical Matrix, que cuenta con una red de más de 45,000

farmacias. Si ha presentado una Forma de Certificación de Otro Seguro de

Salud CHAMPVA (Forma 10-7959c de AV) y no cuenta con otro plan de

seguro de salud que incluya cobertura de farmacia, puede usar esta red de

farmacias. La ventaja para usted es que deberá pagar sólo el costo

compartido del medicamento (una vez que se haya cumplido con el pago de

deducible por paciente externo) y no existan reclamos pendientes de

presentación. Para obtener información sobre las farmacias de su localidad

que formen parte de la red Medical Matrix, refiérase a Recursos de Utilidad,

página 4.

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

 • Medicamentos y medicaciones, administrados por un médico o que se

obtengan mediante receta, se encuentran cubiertos siempre que se

cumpla con lo siguiente:

- Medicamentos que tengan un Código de Medicamento Nacional

(NDC) válido

- El medicamento ha sido aprobado por el Departamento de Salud

y la Administración de Alimentos y Medicamentos de Servicios

Humanos (ACM) para el tratamiento de la condición para la que

se administra

- El medicamento es médicamente necesario y adecuado para el

tratamiento de la condición cubierta para la que se administra
59

Información delos beneficios

- Un proveedor autorizado receta el medicamento y este se

suministra de acuerdo con las leyes estatales y los requisitos de

licencia

• Insulina y suministros para el tratamiento de la diabetes (cubiertos

aunque las leyes estatales no exijan receta)

• Oxigeno y suministros afines (incluyendo concentradores de oxigeno)

- No se requiere preautorización.

- Será necesario presentar un certificado de necesidad médica

que incluya la tasa de flujo de oxigeno con la frecuencia de uso y

duración, tiempo estimado durante el cual será necesario el uso

de oxigeno, y el método de distribución. Se podrá usar un

certificado de necesidad médica de Medicare o el médico podrá

proporcionar esta información usando papel membretado.

- Si el certificado de necesidad médica inicial muestra una

necesidad indefinida o de por vida, no será necesario adjuntar

una nueva receta a cada facturación siempre que el diagnóstico

respalde una necesidad continua.

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Medicamentos cosméticos (es decir, Retin A, Botox)

• Programas de mantenimiento de medicina en el que una medicina adictiva

se sustituye por otra (como por ejemplo metadona por heroína)

• Medicamentos experimentales, en etapa de investigación o no aprobados

que no hayan sido aprobados por la ACM para su distribución comercial

• Medicamentos del Grupo C para pacientes con cáncer en etapa terminal

(estos medicamentos se encuentran a disposición en forma gratuita en el

Instituto Nacional del Cáncer a través de sus médicos licenciados)

• Los medicamentos de venta directa que se expendan sin necesidad de

presentar una receta (salvo en el caso de insulina y suministros

relacionados con la diabetes que se encuentren cubiertos aun cuando la

ley no exija la presentación de un receta expedida por un médico)

• Medicamentos y productos para dejar de fumar

• Medicamentos para el control de peso
60

los beneficios

Información de

Cuidado Preventivo de La Salud

El cuidado preventivo incluye el diagnóstico y otros procedimientos médicos

para pruebas periódicas de la salud que no se encuentren directamente

relacionadas con una enfermedad específica, lesión o conjunto definitivo de

síntomas.

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Pruebas de detección de cáncer incluyendo pruebas colorectales, de la

cavidad bucal, de la próstata, de la piel, testicular, mama y tiroides (se

aplican algunas limitaciones)

• Radiografía de tórax antes de ser sometido a un procedimiento quirúrgico

como paciente internado que involucre anestesia general

• Pruebas de detección de colesterol

• Electrocardiogramas (ECG) antes de ser sometido a un procedimiento

quirúrgico como paciente internado que involucre anestesia general

• Evaluación genética y asesoría durante el embarazo en cualquiera de los

siguientes casos

- mujeres de 35 años de edad o más

- uno de los padres ha tenido un hijo con anomalías congénitas

- uno de los padres con un historial (personal o familiar) de anomalías

congénitas

- la madre contrajo rubéola durante el primer trimestre del embarazo

- historia de fibrosis quística o trastornos genéticos recesivos

• Pruebas de cáncer para detección de cáncer mamario y anemia

depranocítica (se aplican limitaciones)

• Pruebas de VIH en caso de exposición al VIH o síntomas de infección

• Inmunizaciones (véase las siguientes tablas que muestran una X bajo la

edad recomendada por el Centro de Control de Enfermedades (CDE) para

cada inmunización). Su médico le informará si es apropiado para usted o

para su hijo aplicarse estas inmunizaciones en base a las recomendaciones

CDE y otros factores específicos. Los cuadros señalan las edades

recomendadas para las vacunas. La actualización de las inmunizaciones se

deberá llevar a cabo durante cualquier visita siempre que sea posible.
61

Información delos beneficios

PROGRAMA RECOMENDADO DE INMUNIZACIONES

 

 

 

 

 

 

 

 
62

los beneficios

Información de

• Tratamiento con isoniazida para personas con alto riesgo de tuberculosis

• Mamografías y pruebas de detección periódicas mediante radiografías

mamarias (se deberá adjuntar la documentación médica a la facturación

para demostrar el alto grado de riesgo—como por ejemplo historial

familiar de cáncer a la mama, historial personal de cáncer a la mama,

enfermedades benignas de la mama)

• Pruebas periódicas de papanicolau para pacientes de 18 años de edad

o más o menores de 18 años por recomendación de un médico clínico

• Exámenes físicos (que la escuela solicita para el proceso de

inscripción) para estudiantes hasta los 17 años de edad

• Vacuna contra la rabia después de haber sido mordido por un animal

• Inmunoglobulina Rh cuando se administra a una mujer con Rh negativo

durante el embarazo y luego del nacimiento de un niño con Rh positivo

• Tétano inmunoglobulina (humana) y vacuna antitetánica

• Pruebas de detección de tuberculosis

• Cuidado de niño sano hasta los 6 años de edad—el cargo por visita al

consultorio puede incluir:

- historia y examen físico

- evaluación del desarrollo y del comportamiento

- pruebas sensoriales (visión/audición)

- revisión dental (el trabajo dental requiere preautorización)

- pruebas de detección hereditaria y metabólica

- guía y asesoría de salud (incluyendo lactancia materna y asesoría

nutricional)

- pruebas de laboratorio (hemoglobina, hemocrito, análisis de orina

y de nivel de plomo en la sangre)
63

Información delos beneficios

Qué NO ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Servicios de consejería relacionados con el uso de tabaco, prácticas

sexuales seguras, salud dental, etc.

• Exámenes requeridos por el empleo

• Exámenes de ojos/visión a menos que se requieran en relación con

alguna enfermedad / lesión cubierta

• Exámenes de audición a menos que se relacionen con alguna

enfermedad / lesión cubierta

• Exámenes físicos previos al empleo

• Exámenes físicos de rutina a menos que se relacionen con el cuidado

de la salud del niño sano o los exámenes físicos requeridos por la

escuela para estudiantes hasta los 17 años de edad

Cuidado en Instituciones de Enfermería

Especializada

Una institución de enfermería especializada (SNF) proporciona servicios de

enfermería especializada o cuidado de rehabilitación a pacientes que

necesitan cuidado durante las 24 horas del día bajo la supervisión de una

enfermera o médico licenciado. Un servicio se considera un cuidado

especializado cuando no puede brindarse a través de una persona

especializada en medicina (o usted mismo) después de recibir las

instrucciones convenientes. El cuidado especializado puede brindarse en

instalaciones fuera del hospital o que pueden encontrarse en otra parte del

hospital. Los servicios de enfermería especializados no requieren

preautorización, sin embargo, todos los reclamos están sujetos a revisión

médica. Se deberá adjuntar al reclamo la documentación médica que

justifique la necesidad del cuidado diario. El cuidado SNF está limitado a

periodos que se sustenten mediante documentes que demuestren

claramente que este nivel de cuidado es médicamente necesario y

adecuado.
64

los beneficios

Información de

Transplantes

Los transplantes deben ser preautorizados. El equipo de transplantes

deberá presentar un resumen en el que se indique la necesidad médica y

cualquier contraindicación del procedimiento junto con la solicitud de

autorización.

Qué ESTÁ cubierto (no incluye todos los casos)

• Transplante alogénico de médula ósea

• Autotransplante de médula ósea

• Transplante de córnea

• Costos del donante cuando:

- Tanto el donante como el receptor son beneficiarios de

CHAMPVA

- El donante es un beneficiario de CHAMPVA y el receptor no lo es

- El donante es el patrocinador y el receptor es el beneficiario (en

este caso, los costos del donante se pagarán como parte de los

costos del receptor)

- El donante no es un beneficiario de CHAMPVA pero el receptor

si lo es

• Transplante de corazón

• Transplante de corazón y riñón

• Transplante de corazón y pulmones

• Transplante de riñón

• Transplante de hígado

• Transplante de hígado y riñón

• Transplante de pulmones

• Transplante multivisceral

• Transplante de páncreas
65

Información delos beneficios

• Páncreas después de transplante de riñón

• Transplante simultáneo de páncreas riñón

• Transplante de hemocitoblasto periférico

• Transplante del intestino delgado

• Transplante del intestino delgado y del hígado

• Transplante del hemocitoblasto del cordón umbilical
66
67

Información

Sobre Costos y

Pagos
68

costos y pagos

Informacion sombre

Visión general

SUS COSTOS

Sus costos se dividen en dos. Primero, el cuidado como paciente externo

(por ejemplo, farmacia y citas con el médico), por los que paga un deducible

anual. Segundo, la mayoría de los servicios y suministros médicos están

sujetos a un costo compartido (pago de deductible).

DEDUCIBLE ANUAL

El deducible anual (año calendario) de paciente externo es la cantidad que

paga antes de que nosotros paguemos por un servicio o suministro médico

como paciente externo. El deducible es de $50 por beneficiario o un máximo

de $100 por familia al año. El deducible anual deberá pagarse antes de

nosotros realicemos el pago del 75% del monto autorizado. A medida que se

procesan los reclamos para determinar los servicios cubiertos, los cargos

se abonan directamente a los deducibles individuales y familiares

acumulativos requeridos por cada año calendario. No nos envíe cheques

para el pago del deducible requerido.

No se aplicará deducibles por servicios como paciente internado, servicios

en instituciones de cirugía ambulatoria, programas parciales diurnos de

tratamiento psiquiátrico, servicios en hospicio, servicios proporcionados en

instalaciones AV CITI, o por medicamentos que se reciben a través del

programa Medicinas por Correo.

COSTO COMPARTIDO

Un costo compartido, o pago de deductible, es la parte del monto autorizado

que determine CHAMPVA que usted debe pagar. Salvo ciertas excepciones,

usted pagará parte del costo del cuidado médico que se le ha

proporcionado. En lo que respecta a los servicios de pacientes externos

cubiertos, pagamos hasta el 75% del monto autorizado que determine

CHAMPVA después que se cumpla con pagar el deducible. En el caso de

los costos compartidos para pacientes internados, por favor refiérase a la

tabla contenida en esta sección bajo el título Resumen de Costos y Pagos a

CHAMPVA, página 71.
69

Informacion sombrecostos y pagos

No existen costos compartidos en el caso de los centros para atención de

enfermos terminales o por los servicios que se reciban en las instalaciones

médicas de AV. Esto incluye los artículos que formen parte del equipo

médico durable que se obtengan a través de AV, los servicios que se reciban

en instalaciones de AV bajo el programa CITI, o los medicamentos que se

obtengan a través del programa de Medicinas por Correo.

TOPE CATASTRÓFICO

A fin de proporcionar protección financiera contra el impacto de las

enfermedades largas o lesiones serias, hemos establecido un límite anual

(por año calendario para los gastos realizados de su bolsillo por servicios

cubiertos pagados por cada miembro de la familia que cumpla con los

requisitos de elegibilidad para CHAMPVA. Este es el límite máximo de

gastos de su bolsillo en los que una familia puede incurrir por servicios y

suministros cubiertos de CHAMPVA en un año calendario. El tope

catastrófico de CHAMPVA es de $3000 por año calendario.

Los abonos al tope catastrófico se aplican a partir del 1 de enero de cada

año calendario y van hasta fines del año calendario, 31 de diciembre. Una

vez alcanzado el límite, usted o los costos compartidos de su familia por los

servicios cubiertos por el resto del año calendario serán condonados, y

pagaremos el 100% del monto deducible por servicios cubiertos por el resto

del año calendario.

Cada vez que pagamos una factura, se calcula su deducible y el costo

compartido y se abonan a su tope catastrófico. El monto acumulativo

abonado a su tope catastrófico aparece en la explicación de los beneficios

(EB) que recibe después del pago de los servicios. A pesar de que

hacemos un seguimiento automático de los abonos al tope catastrófico, se

le recomienda llevar un control de lo que paga por deducibles anuales y el

monto que paga por sus gastos médicos cubiertos durante el año

calendario. Para asegurar que todos los costos aplicables se apliquen

adecuadamente, se sugiere revisar los EB con mucho cuidado a fin de

determinar su exactitud y que nos reporte todas las inexactitudes de

inmediato.
70

costos y pagos

Informacion sombre

MONTO AUTORIZADO QUE DETERMINA CHAMPVA

El monto autorizado es el pago máximo que autorizará por un servicio o

suministro médico cubierto. El monto autorizado se determina antes de los

costos compartidos y la aplicación del deducible y otros pagos por seguro

de salud. El monto autorizado que determine CHAMPVA es generalmente

equivalente al monto autorizado por el programa TRICARE del

Departamento de Defensa y Medicare por servicios similares.

PAGO TOTAL

El monto autorizado que CHAMPVA determine por servicios médicos y

suministros constituye el pago total. El proveedor de servicios médicos no

podrá facturarle la diferencia entre el monto facturado a nosotros y el monto

autorizado que CHAMPVA determine. Sin embargo, usted es responsable

por el pago de su costo compartido, cualquier deducible aplicable, y los

servicios y suministros que no se encuentren cubiertos bajo CHAMPVA.
71

Informacion sombrecostos y pagos

RESUMEN DE COSTOS Y PAGOS A CHAMPVA

 
72

costos y pagos

Informacion sombre

Servicios Ambulatorios

Los cargos de las instalaciones vinculados a los procedimientos realizados

en un centro de cirugía ambulatoria (incluye tanto las instalaciones

hospitalarias y los centros quirúrgicos independientes) se basan en un

sistema de pago en el que se ajusta una tarifa por procedimientos

quirúrgicos a los costos locales. Nosotros pagamos el 75% del monto

autorizado por los costos en los que se incurre en este tipo de instalaciones

y usted paga el 25%. El monto autorizado por cirugía ambulatoria es el que

sea menor del monto máximo autorizado que determine CHAMPVA o el

cargo facturado.

Servicios Dentales

En el caso de servicios dentales autorizados, pagamos el 75% del monto

autorizado después que se haya cumplido con el pago del deducible y usted

paga el 25%. El monto autorizado por servicios dentales es el que sea

menor del monto máximo autorizado que determine CHAMPVA o el cargo

facturado.

Equipo Médico Durable

Equipo médico durable (EMD) que se obtenga a través de AV:

Pagamos el costo total de los artículos cubiertos que obtengamos a través

de nuestra fuente AV. Usted no estará sujeto al pago de ningún costo (ni

costo compartido o deducible).

EMD que se obtenga a través de un proveedor local: El monto

autorizado que CHAMPVA determine es el que sea menor del monto

máximo autorizado o el cargo facturado. Pagaremos el 75% del monto

deducible una vez que se haya cumplido con el pago del deducible, y usted

paga el 25%.

NOTA: Tal como se describe en la Información de Beneficios, página 33, se

requiere preautorización para todo equipo médico durable (EMD) con un

precio de compra o un costo total de alquiler de $300 o más. Además de

confirmar la necesidad médica, el proceso de preautorización del EMD nos

brinda la oportunidad de determinar la mayor fuente económica para la

compra del equipo requerido.
73

Informacion sombrecostos y pagos

Cuidado de la Salud en el Hogar

Pagamos el 75% del monto autorizado una vez que se haya cumplido con el

pago del deducible de paciente externo por los servicios cubiertos y usted es

responsable del pago del 25% restante. El monto autorizado es el que sea

menor del monto autorizado máximo que determine CHAMPVA o el cargo

real facturado.

Servicios en Hospicios

No existe deducible ni requisitos de pago de costo compartido por servicios

en centros para enfermos terminales. Nuestro monto autorizado se basa en las

tarifas por servicios en centros para enfermos terminales a nivel nacional de

Medicare Existen tarifas predeterminadas de Medicare para el cuidado de

rutina en el hogar; cuidado continuo en el hogar; cuidado de relevo como

pacientes internados, y cuidado general como pacientes internados. Estas

tarifas se actualizan cada ejercicio fiscal. Los servicios que proporciona el

médico del centro para enfermos terminales se incluyen en la tarifa del centro.

Se realizan pagos por separado por servicios de cuidado directo a pacientes

que brinda un médico de cabecera.

Servicios Para Pacientes Hospitalizados

No existen requisitos de deducible por servicios a pacientes internados.

Cargos por las instalaciones:

• Usamos un sistema de pago de Grupo Relacionado con el Diagnóstico

(GRD) para calcular el costo de la mayoría de los servicios que se

prestan en los hospitales para pacientes internados. Este sistema de

pago se basa en un episodio de cuidado. Las tarifas de pago GRD se

basan en un porcentaje del costo de cuidado local y el monto autorizado

puede ser mayor o menor que el monto facturado. Este es por lo

general equivalente a la tarifa de DoD TRICARE o de Medicare.

• De acuerdo con este sistema, pagamos el monto autorizado menos su

costo compartido. Usted paga el monto que resulte el menor entre:

- el monto anual ajustado por día multiplicado por el número de

días de internamiento, o
74

costos y pagos

Informacion sombre

- 25% de los cargos facturados por hospitalización, o

- la tarifa GRD.

• La tarifa GRD no se aplica a todas las instalaciones que reciben

pacientes internados. Las tarifas GRD no se aplican a los hospitales de

cáncer, sanatorios de Ciencia Cristiana, hospitales en el extranjero,

hospitalizaciones de larga duración, hospitales que no forman parte de

Medicare, institutos de servicios de enfermería especializados,

hospitales de rehabilitación, y hospitales únicos de la comunidad (que

están protegidos por una excepción especial de Medicare). Cuando las

tarifas GRD no se aplican, pagamos el 75% del monto facturado por los

servicios y suministros cubiertos y usted paga el 25%.

Servicios profesionales:

• Estos servicios incluyen los honorarios del médico y los servicios de

anestesia. El monto autorizado que determine CHAMPVA es el que sea

menor del monto máximo autorizado que determine CHAMPVA o el

cargo facturado. Nosotros pagamos el 75% del monto autorizado y

usted paga el 25%.

Servicios de Salud Mental

El monto autorizado por cuidado como paciente internado en hospitales

psiquiátricos y en unidades psiquiátricas discretas dentro de hospitales que

no usan el sistema de pago GRD se basa en una tarifa diaria. La tarifa diaria

se basa en los costos determinados localmente. Los centros de tratamiento

de alto volumen y bajo volumen pueden facturar de manera diferente por los

servicios que prestan. Una institución en la que se trata a un gran número de

beneficiarios CHAMPVA se considerará un centro de alto volumen mientras

que un centro que atiende a pocos beneficiarios CHAMPVA se considerará

una institución de bajo volumen.

Alto volumen: Sus costos compartidos por el cuidado en una institución de

alto volumen (una institución con un total combinado de más de 25

admisiones CHAMPVA y TRICARE por ejercicio fiscal) ascenderán al 25%

del monto autorizado de CHAMPVA. Esto incluye centros de tratamiento

residencial (CTR). El monto autorizado es la que sea menor de la tarifa diaria

fija de la institución específica multiplicada por el número de días

autorizados en la institución o el cargo facturado.
75

Informacion sombrecostos y pagos

Bajo volumen: Su costo compartido es el que sea menor del 25% del

monto facturado o un monto diario multiplicado por el número de días que

estuvo internado. El monto autorizado es el que sea menor entre la tarifa

diaria fija regional ajustada anualmente, multiplicada por el número de días

de internación cubiertos o el monto facturado.

Servicios profesionales: Existen otros cargos por servicios que no están

incluidos en los cargos por tarifa diaria tales como los servicios del médico.

Usted es responsable del pago del 25% del monto autorizado. El monto

autorizado por estos servicios es el que sea menor entre el monto

autorizado que determine CHAMPVA o el cargo real facturado.

Servicios Como Paciente no

Hospitalizdos

Una vez que se haya cumplido con el deducible, pagaremos el 75% del

monto autorizado por servicios cubiertos y usted es responsable por el 25%

restante. El monto autorizado por los servicios de paciente externo es el que

sea menor entre el monto autorizado máximo que determine CHAMPVA o el

cargo real facturado.

Servicios de Farmacia

Medicaciones que se obtienen en una farmacia local: El monto

autorizado de CHAMPVA por servicios de farmacia es el promedio del

precio de venta al por mayor (AWP) más la comisión por distribución de

$3.00. Nosotros pagamos el 75% del monto autorizado una vez cumplido el

pago del deducible y usted paga el 25%. Si acude a una farmacia local, que

no forma parte de la red Medical Matrix (véase Servicios de farmacia, página

58), la farmacia puede exigirle el pago del 100% de la factura luego de lo

cual deberá remitirnos el reclamo para proceder al reembolso. Si acude a

una farmacia local que forma parte de la red Medical Matrix, se le exigirá el

pago del 25% del costo (después de cumplir con el deducible) en el

momento en que recoja la receta y la farmacia nos enviará una factura por el

resto del costo

Medicaciones que se obtienen a través de Medicinas por Correo:

Nosotros pagaremos el costo total de las recetas cubiertas: Usted no deberá

pagar costo alguno.
76

costos y pagos

Informacion sombre

Medicaciones obtenidas a través de instituciones médicas AV que

participan en el programa CITI: Nosotros pagaremos el costo total de las

recetas cubiertas: Usted no deberá pagar costo alguno.

Medicaciones que se obtienen a través de su otro seguro de salud

(OSS): El otro seguro de salud pagará primero. Le reembolsaremos su page

de deductible hasta el monto autorizado de CHAMPVA para las recetas

cubiertas. Se deberá remitir la explicación de beneficios de OSS. En caso

de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) no requerimos la

documentación concerniente al costo real de la receta para procesar el

reclamo. El pago de deductible HMO total se le reembolsará siempre que no

exceda el monto que hubiéramos pagado en caso de que no hubiera tenido

el otro seguro de salud.

Cuidado en Instituciones de Enfermería

Especializadas

Nosotros pagamos el 75% del monto autorizado por servicios y suministros

cubiertos y usted paga el 25%.

Otro Seguro de Salud (OSS)

Otro seguro de salud (OSS) es otro plan de salud que usted puede tener a

través de su empleador, el empleador de su cónyuge, u otro programa del

gobierno como Medicare. Los reclamos que involucran un pago de otro plan

de seguro de salud pueden dar como resultado la reducción de los costos

para usted o, dependiendo del pago combinado OSS Y CHAMPVA, ningún

pago compartido. Usted o su proveedor deberán presentar el reclamo ante

el otro plan de seguro antes de solicitar el pago a CHAMPVA. Una vez

recibida la declaración de explicación de beneficios (EB) del otro

asegurador, usted o el proveedor podrán presentar un reclamo CHAMPVA

por el saldo. Además del EB del otro seguro de salud, los reclamos

(facturación) deberán incluir la declaración de facturación pormenorizada del

proveedor. Por favor asegúrese de que todos los documentos sean legibles.

Siempre somos el pagador secundario (por ley) a menos que reciba cuidado

bajo el programa de Medicaid, Programa Estatal de Compensación a

Víctimas de Crímenes, o que cuente con una póliza de seguro

complementario de CHAMPVA. En estos casos, pagaremos primero.
77

Informacion sombrecostos y pagos

DEFINICIONES

Pagador primario: Un plan de seguro de salud que pagará primero las

facturas por servicios. Estos son por lo general, los planes de salud médica

más importantes.

Pagador secundario: Un plan de seguro de salud que paga después de

que el pagador primario ha determinado la parte del reclamo que pagará.

Seguro complementario: Un plan de seguro de salud que paga después

de que el pagador primario ha determinado la parte del reclamo que pagará.

Pagaremos antes que una póliza complementaria CHAMPVA, sin embargo,

pagaremos después que una póliza complementaria de Medicare. Para

mayor información, véase Seguro de Salud Complementario, página 82.

Coordinación de beneficios: Debemos tener conocimiento de la

existencia del otro seguro de salud para saber cuando puede existir la

posibilidad de doble cobertura. Sabiendo esto, podemos asegurar que no

exista una duplicación de los beneficios pagados entre la cobertura del otro

seguro de salud y CHAMPVA. La explicación de los beneficios de OSS

proporciona la documentación necesaria para que coordinemos los

beneficios y paguemos su reclamo de manera adecuada.

CERTIFICACIÓN OSS

Periódicamente, le pedimos que complete la Forma de Certificación OSS de

CHAMPVA (Forma 10-7959c) y nos la remita a la dirección o FAX que se

consigna en Recursos de Utilidad, página 4. Deberá informarnos

cualquier cambio de estado de OSS de cualquier miembro de su

familia. Si se cancela el OSS, se nos deberá notificar por escrito de

inmediato. Si no cumple con brindarnos información exacta en lo que

respecta a la cobertura OSS podría considerarse que es un caso de fraude.

Si se determina que usted tenía otro seguro cuando pagamos como

asegurador primario (primer), se iniciaría una acción para recuperar el monto

pagado a usted y al proveedor por los servicios prestados. Si no cumple con

presentar la certificación OSS podría dar como resultado que se denieguen

los reclamos que presente a CHAMPVA.

COBERTURA CHAMPVA Y HMO

Si tiene un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO),

compartiremos sus gastos de bolsillo (sus copagos bajo el HMO). Cuando
78

costos y pagos

Informacion sombre

los servicios médicos se encuentren disponibles a través de su HMO y elija

obtener cuidado fuera del HMO (por ejemplo, de un médico que no está

asociado a su HMO o no sigue las reglas y procedimientos de su HMO para

obtener el cuidado) no le pagaremos por ese cuidado médico. Al presentar

la Certificación de OSS (Forma 10-7959c), incluya una copia de la

información / programa de copagos de beneficios.

CHAMPVA Y MEDICARE

Cuando el pago por servicios y suministros cubiertos se puede hacer tanto

por Medicare como por CHAMPVA, Medicare es el pagador primario. Por

servicios del cuidado de la salud cubiertos que se encuentran comprendidos

bajo la cobertura de ambos planes, a menudo usted no tendrá gasto de

bolsillo alguno. El monto de pago de deductible de Medicare se publica

anualmente en su manual de Medicare. Es importante tener presente que

cuando usted tiene Medicare y CHAMPVA, debe seguir las reglas y

procedimientos de Medicare en lo que respecta a los servicios cubiertos. En

caso de que no cumpla con hacerlo, el servicio dejará de estar cubierto por

CHAMPVA. Asimismo, si Medicare encuentra que el servicio no es

médicamente necesario o adecuado, tampoco proporcionaremos la

cobertura. Si usted o su proveedor no está de acuerdo con la decisión de

Medicare, deberá apelar la decisión ante Medicare.
79

Informacion sombrecostos y pagos

 

 

 

 

 

 
80

costos y pagos

Informacion sombre

 

 

*En los casos en que Medicare ha pagado el 100% del monto autorizado que representa el

pago total, en la mayoría de los casos, no deberá incurrir en ningún tipo de gasto de bolsillo.
81

Informacion sombrecostos y pagos

Asimismo, por favor tenga presente lo siguiente:

• El deducible total por paciente internado de Medicare por los primeros

60 días está cubierto por CHAMPVA.

• CHAMPVA cubrirá una parte de su deducible de paciente externo de

Medicare.

• Para los servicios de cuidado pagaderos sólo bajo un plan, y no bajo

ambos, usted continuará siendo responsable por el pago del costo

compartido y el deducible aplicable de Medicare o CHAMPVA.

• El cuidado personal no se encuentra comprendido bajo la cobertura de

CHAMPVA.

• Las primas de Medicare Parte B no están cubiertas por CHAMPVA.

CHAMPVA Y MEDICAID

En los casos en que también sea elegible para Medicaid, nosotros nos

convertimos en el pagador primario. En aquellas situaciones en que Medicaid

pueda haber efectuado el pago por los servicios y suministros médicos primero,

nosotros reembolsaremos a la agencia de Medicaid pertinente el monto que

hubiéramos pagado en caso de que no se contara con los beneficios de

Medicaid o el monto que Medicaid haya pagado, el que sea menor.

CHAMPVA Y EL PROGRAMA ESTATAL DE

COMPENSACIÓN A VÍCTIMAS DE CRÍMENES

Siempre somos los pagadores primarios por los servicios a los que usted es

elegible bajo un Programa Estatal de Compensación a Víctimas de Crímenes.

CHAMPVA Y EL SEGURO DE COMPENSACIÓN POR

ACCIDENTES DE TRABAJO

No cubrimos servicios y suministros médicos que se proporcionen para tratar

alguna enfermedad o lesión relacionada con el trabajo cuando se encuentren a

disposición beneficios de conformidad con programa de compensación por

accidentes de trabajo. Usted es el responsable de solicitar los beneficios por

accidentes de trabajo. Si hace uso total de los beneficios de compensación

por accidentes de trabajo disponibles, nosotros efectuaremos el pago por los

servicios y suministros cubiertos. Proporcione una copia de la disposición final
82

costos y pagos

Informacion sombre

del reclamo de compensación por accidentes de trabajo para evitar retrasos

en el pago de futuros reclamos.

CHAMPVA Y EL SEGURO DE RESPONSABILIDAD

FRENTE A TERCEROS

En todos los casos en que exista un seguro de responsabilidad frente a

terceros seremos los pagadores secundarios. Por ejemplo, si se encuentra

involucrado en un accidente automovilístico deberá presentar un reclamo

médico ante su compañía de seguro de automóviles (o la de la parte

responsable) antes de presentarlo ante nosotros. Una vez recibida la

declaración de explicación de los beneficios (EB) de la otra compañía de

seguros de automóvil, usted podrá presentar un reclamo CHAMPVA por el

saldo. Para asegurar que se cubran sus necesidades médicas, pagaremos

los servicios médicamente requeridos mientras se determina la

responsabilidad frente a terceros. Si se determina que la otra parte es

responsable de la cobertura de la facturación, entablaremos una acción para

cobrarle a usted o al otro seguro los pagos que hayamos efectuado.

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO

Existen diversas compañías que ofrecen pólizas complementarias CHAMPVA.

Después de que CHAMPVA (la póliza de seguro primaria) efectúa un pago por

los servicios de cuidado de la salud, a menudo los gastos generales

remanentes tales como deducibles y copagos se pagan bajo una póliza de

seguro complementario. Si tiene una póliza que específicamente se obtuvo

para fines de complementar CHAMPVA, calcularemos el monto autorizado

máximo de CHAMPVA, pagaremos el reclamo, y luego podrá presentar el

saldo adeudado por el reclamo al asegurador complementario.

No endosamos una póliza a otra compañía y deberá considerar con mucho

cuidado las necesidades de su familia en lo que respecta a la cobertura

adicional. Visite la página web de HAC en WWW.VA.GOV/HAC donde

encontrará información sobre el seguro complementario. Se podrá obtener

información adicional en Federal Publishing en

WWW.FEDERALPUBLISHING.COM. Esta agencia no está afiliada al

gobierno y no respaldamos sus productos o servicios.

Si tiene un plan complementario de Medicare, por favor tenga presente que

pagaremos después del plan complementario de Medicare.
83

Informacion sombrecostos y pagos

Instrucciones Para la Presentación de

Reclamos

INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA

PRESENTACIÓN DE RECLAMOS

Los reclamos (facturas por servicios) se enviarán a CHAMPVA, PO Box

65024, Denver, CO 80206-9024.

• Su nombre debe figurar en la forma de reclamo exactamente igual a

como aparece en la tarjeta de miembro CHAMPVA.

• Consigne su número de seguro social en el reclamo. NO USE el número

de seguro social del veterano.

• Si tiene otro seguro de salud (OSS), incluya una copia de la explicación

de los beneficios del OSS.

• Conserve copias de todos los recibos, facturas, etc.

• Se requieren formas de reclamo por separado para cada paciente /

beneficiario.

• Si no completa la Forma de Reclamo CHAMPVA 10-7959a, el pago se

efectuará directamente al proveedor de cuidado de la salud en vez de a

usted.

• En el caso de internaciones de pacientes, el pago se efectuará siempre

al hospital ya sea que usted presente o no la facturación.

• Después de facturar a su otro seguro de salud, usted puede presentar

un reclamo a CHAMPVA por el saldo.

RECLAMOS PRESENTADOS POR EL BENEFICIARIO

Al solicitar un reembolso por los servicios pagados al proveedor de servicios

médicos, debe incluir lo siguiente:

• Forma de Reclamo CHAMPVA, Forma 10-7959a de AV,

• la declaración de facturación detallada del proveedor la cual incluirá toda

la información que se enumera en Reclamos presentados por el

proveedor, y

• una explicación de los beneficios (EB) si se ha enviado la facturación a

otro seguro.
84

costos y pagos

Informacion sombre

RECLAMOS PRESENTADOS POR EL PROVEEDOR

Los reclamos presentados por el proveedor deberán incluir lo siguiente:

• Una declaración de facturación detallada. Esta puede presentarse en

una forma 1500 o UB-92 de HCFA. Se deberá proporcionar la siguiente

información:

- Nombre completo, dirección y número de identificación tributaria

del proveedor

- Dirección a la que se deberá enviar el pago

- Dirección en la cual se prestaron los servicios

- Condición profesional del proveedor (médico, enfermero, médico

auxiliar, etc.)

- Fecha específica de cada servicio prestado. Los rangos de

fechas son aceptables sólo cuando son iguales al número de

servicios / unidades de servicio

- Cargos detallados por cada servicio

- Código adecuado (ICD-9, CPT, HCPCS) por cada servicio

• Si se facturó a otro seguro de salud, proporcione una copia de su

explicación de beneficios detallando qué pagaron. Algunas veces la

definición / explicación de sus códigos se encuentra al dorso de su

explicación de beneficios (por favor incluya también una copia de dicho

texto).

• En algunos casos los registros o notas médicas deberán adjuntarse a la

factura. El manual hace referencia a muchos de los servicios que

requieren documentación médica tales como cuidado de enfermería

especializada, salud en el hogar, fisioterapia, pruebas especializadas y

algunos procedimientos quirúrgicos.

RECLAMOS DE FARMACIA

La mayoría de las farmacias nos presentan sus reclamos por vía electrónica.

La siguiente información es necesaria para la presentación de reclamos de

farmacia sin tener en cuenta si se presentan por vía electrónica o en papel e

independientemente que los presente la farmacia o usted:

• Una declaración de factura / facturación que incluya:

- Nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia
85

Informacion sombrecostos y pagos

- Nombre del médico que expide la receta

- Nombre, potencia, cantidad de cada medicamento

- El Código Nacional de Medicamento de cada fármaco

- Cargo por cada medicamento

- Fecha en que se abasteció la receta

• Si usted presenta la facturación, deberá remitir una Forma de Reclamo

CHAMPVA (Forma 10-7959a de AV). Asimismo, presente los recibos de

venta (recibo de la caja registradora) con la fecha y la cantidad de

dólares que corresponda a la fecha y la cantidad de dólares que figure

en la declaración de factura/facturación.

• Si usted presenta la facturación y tiene otro seguro de salud, deberá

incluir el monto de su pago de deductible en el recibo.

ADÓNDE ENVIAR LOS RECLAMOS POR CORREO

Envíe los reclamos por correo a: VA Health Administration Center

CHAMPVA

PO Box 65024

Denver, CO 80206-9024

FECHAS LÍMITES PARA LAS PRESENTACIONES

Puede presentar cualquier reclamo hasta un año después de la fecha en que

recibió el servicio. En el caso del cuidado de pacientes internados, el

reclamo deberá presentarse dentro de un año de la fecha en que es dado de

alta. Los reclamos que se presenten después de las fechas límites serán

denegados.

CÓMO OBTENER FORMAS ADICIONALES PARA LA

PRESENTACIÓN DE RECLAMOS

Se podrán solicitar formas adicionales para la presentación de reclamos en

cualquier momento (incluyendo la noche y los fines de semana) llamándonos

y seleccionado la opción formas para la presentación de reclamos de

nuestro menú de voz o imprimiendo una copia desde nuestra página web

(véase página 4).
86
87

Derechos de

Reconsideración

y Apelación
88

Apelar

Derecho de

La sección Recursos de utilidad, página 7, proporciona información de

contacto para las solicitudes de reconsideración/apelación.

Lo que no se Considera Como una

Apelación Formal

Si bien las siguientes decisiones respecto a un reclamo no son materia de

apelación formal, el Departamento de Servicios al Cliente del Centro de

Administración de la Salud AV, Programa CHAMPVA, revisa decisiones

contrarias como las que se describen a continuación. El domicilio postal de

Servicios al Cliente figura en la página 3.

• Denegaciones a reclamos por falta de información referente al código,

Current Procedural Terminology (CPT), Health Care Common Procedure

Coding System (HCPCS), Internal Classification of Diseases (ICD9),

National Drug Codes (NDC).

• Las decisiones sobre reclamos en las que solicitamos más información

antes de tomar alguna acción sobre su reclamo. Ejemplos de estos

casos pueden ser denegaciones de reclamos solicitando

documentación médica, reportes de operación, planes de tratamiento, o

un certificado de necesidad médica.

• Denegaciones de reclamos solicitando una carta de explicación de

beneficios (EB) de su plan de salud primario o solicitudes de ajuste del

monto del pago de seguro de salud primario, por error de cálculo.

• Errores de facturación (es decir, fecha incorrecta de servicios, códigos

incompletos o faltantes, y/o cargos facturados) en los que se presenta

una factura corregida para modificar el reclamo original.

Decisiones Referentes a la Elegibilidad

Usted tiene derecho a solicitar reconsideración o solicitar una apelación a la

Junta de Apelaciones de Veteranos cuando deneguemos su elegibilidad

para CHAMPVA.

Solicitud de reconsideración: Enviarnos una carta solicitando la

reconsideración. La solicitud debe:

• presentarse por escrito dentro de un año a partir de la fecha de decisión

denegando la elegibilidad.
89

Derecho deApelar

• señalar por qué considera que la decisión es errada, e

• incluir información nueva y relevante que no se haya presentado con

anterioridad.

Si no se identifica la razón de la disputa, se denegará la solicitud.

Después de revisar la solicitud de reconsideración así como la documentación

sustentatoria, se le enviará una decisión escrita en caso de que no se pueda

modificar la decisión originalmente adoptada. Si aún no está de acuerdo con la

decisión, podrá solicitar una segunda revisión. Esta solicitud de revisión

deberá presentarse dentro de 90 días de la fecha de la primera determinación

de reconsideración. Deberá presentar su solicitud por escrito, señalando por

qué considera que la decisión es errada, e incluir cualquier información

adicional relevante.

Apelación a la Junta de Apelaciones de Veteranos: Envíenos una carta

(también denominada Aviso de Desacuerdo) solicitando una apelación ante la

Junta de Apelaciones de Veteranos. La solicitud debe presentarse por escrito

dentro de un año a partir de la fecha de decisión denegando la elegibilidad.

Le enviaremos una Declaración del Caso. Este documento es un resumen de

la evidencia relacionada con el asunto y las leyes y reglamentos aplicables que

afectan la determinación. Esta Declaración del Caso se le enviará junto con

una forma (Forma 9 de AV) que proporciona instrucciones sobre cómo

presentar su solicitud ante la Junta de Apelaciones de Veteranos.

Decisiones Sobre la Autorización,

Determinaciones de Beneficios o Pago de

Reclamos por Servicios / Suministros

Médicos

Tiene derecho a solicitar la reconsideración si no está de acuerdo con una

decisión en lo que respecta a la autorización, determinaciones de beneficios

o pagos de reclamos por servicios o suministros médicos. Una solicitud de

reconsideración debe:

• Presentarse por escrito dentro de un año de la fecha de la explicación

de beneficios (EB),
90

Apelar

Derecho de

• Señalar por qué considera que el pago es erróneo,

• Incluir una copia de la EB u otra carta de determinación, y

• Presentar cualquier información nueva y relevante que no se haya

considerado con anterioridad.

Si no se identifica la razón de la disputa, se denegará la solicitud.

Después de revisar la solicitud de reconsideración así como la

documentación sustentatoria, a se enviará una decisión escrita en caso de

que no se pueda modificar la decisión originalmente adoptada. Si aún no

está de acuerdo con la decisión, podrá solicitar una segunda revisión. Esta

solicitud de revisión deberá presentarse dentro de 90 días de la fecha de la

primera determinación de reconsideración. Deberá presentar su solicitud por

escrito, señalando por qué considera que la decisión es errada, e incluir

cualquier información adicional relevante. La decisión sobre la apelación/

reconsideración de segundo nivel es definitiva.

Decisiones Sobre Determinaciones

Médicas Respecto a la Salud Mental (Tales

como la Necesidad de o la Idoneidad de un Tratamiento Específico)

Primer nivel: Podrá solicitar la reconsideración del contratista de salud

mental (Magellan) dentro de un año de la denegación. La solicitud deberá

incluir el registro médico completo y las razones de la apelación. Presentar la

solicitud ante Magellan Behavioral Health.

Segundo nivel: Si el contratista de salud mental no cambia la decisión

original de denegar el servicio, se deberá presentar una solicitud de

reconsideración al Programa del Centro de Administración de Salud de AVCHAMPVA dentro de los 90 días de la decisión del contratista de salud

mental. La solicitud deberá incluir el registro médico completo y las razones

de la apelación. La decisión sobre la apelación/reconsideración de segundo

nivel es definitiva.
91

Derecho deApelar

Decisiones Inapelables

• Decisiones en las que un proveedor de servicios médicos es sancionado

por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Inspector

General (HHS-OIG).

- Se podrá sancionar a los proveedores por no cumplir con

mantener credenciales médicas adecuadas, fraude y abuso,

incumplimiento con el pago de préstamos públicos, u otras

razones diversas. Sólo el proveedor sancionado o los

representantes nombrados pueden apelar esta decisión. La

apelación también deberá dirigirse a la autoridad que impuso la

sanción, la que en la mayoría de los casos es la HHS-OIG.

• Beneficios específicamente excluidos por reglamento.

- Para mayor información véase la sección Exclusiones Generales,

página 34.

• Determinaciones incapacidad relacionada con el servicio de un veterano

- La determinación de las clasificaciones de incapacidad

relacionadas con el servicio está a cargo de la Oficina de

Administración Regional de Veteranos (ORAV) que maneja el

archivo del veterano.

• El costo del monto compartido por un individuo.

• El monto del deducible anual por individuo o familia.
92
93

Acciones Sobre

Reclamos
94

Reclamos

Acciones Sobre

Explicación de Beneficios (EB)

La EB es un resumen de las acciones adoptadas en relación con el reclamo

y contiene la siguiente información:

• monto facturado por el proveedor

• monto autorizado de CHAMPVA

• monto no cubierto

• monto pagado por otro plan o programa de seguro de salud

• tope catastrófico acumulado anual

• deducible acumulado del beneficiario y la familia

• pago(s) de CHAMPVA

• fecha(s) de servicio

• descripción del servicio

• nombre del proveedor

• observaciones

Cuando un proveedor presenta un reclamo, la EB se le envía tanto a usted

como al proveedor. Cuando usted presenta un reclamo, la EB se le envía

sólo a usted. Cuando un artículo del EMD u otro servicio de cuidado de la

salud se recibe a través de una fuente AV, no se le enviará una EB.
95

Acciones SobreReclamos

 Modelo de EB

CHAM

ATTN

PO B

DEN

1-80

PVA CENTER 

: CLAIMS 

OX 65024 

VER, CO 8 206-9024 0

0-733-8387 THIS IS NOT A BILL. This is a statement of the action taken on your 

claim. Payment if indicated, will be mailed separately. Appeals must 

be submitted in writing to HAC Center, 

ATTN: Appeals, PO Box 65023, Denver CO 80206-9023

REMARKS/CODES: 

1/319: CHAMPVA ALLOWABLE IS PAYMENT IN FULL EFFECTIVE 10/9/98 PER 38 CFR 17.272 (b) (3) 

1/322: COST SHARE FOR CLAIM MAY NOT ALWAYS BE PATIENT LIABILITY; OHI/CAT CAP MAY IMPACT 

1/356: REMINDER – MAIL CLAIMS TO: CHAMPVA, PO BOX 65024, DENVER CO 80206-9024 

1/360: HEIGHTENED SECURITY-INCLUDE A RETURN ADDRESS ON THE ENVELOPE WHEN FILING CLAIMS 

HV741906743 

Información solamente, 

no envie cheque: Indique 

que no envia un cheque 

de la tesorería de USA. 

Cuando es un pago, se 

leerá cheque adentro. 

 DEDUCTIBLE CAT CAP

YR INDIV FAM ACCRUAL

01 $ 50.00 $ 50.00 $ 696.18

00 $ 50.00 $ 50.00 $ 377.64

Information only, no check enclosed. 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL DATES OF SERVICE DESCRIPTION OF SERVICE AMT AMT AMT NOT REMARKS/ 

NUMBER PROVIDER FROM TO CODE/MODIFIER/MULTIPLIER BILLED ALLOWED COVERED CODES 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 

 10/09/01 10/09/01 99214 OFFICE/OUTPATIENT V $ 74.28 $ 74.28 $ 0.00 

CA00000 OHI PAID: $57.42 PATIENT PAID: $0.00 CLAIM TOTAL: $ 74.28 $ 74.28 $ 0.00 356 360 319 322 

10-000-00 HAC PAYMENTS: TO PROVIDER $16.86 COST SHARE $18.57 

============================================================================================================ 

TOTAL PAYMENTS: TO PROVIDER $16.86 TO PATIENT $ 0.00 

AB

VA FO

BREVIATIONS: OHI = OTHER HEALTH INSURANCE 

RM 10-7959B APR 1 

 ---------------

994 DHCP ---------------

Número(s) de 

Control: 

CHAMPVA el 

identificador 

específico del 

cliente (siempre 

comienza con 2 

caracteres alfa).

Compartir Costos: 

Es responsabilidad 

del paciente hacer 

sus pagos al menos 

Sistema de manejo que haya OSS.

financiero Doc número 

de ID: Algunas veces 

comienza con HV, éstos 

11 números digitos, mas 

tarde ayudan a 

identificar pagos 

El número de 

control del 

paciente: El 

identificador 

específico de 

reclamo del 

proveedor (no 

siempre está 

presente). 

Remarcas/Codigos:

Un codigo en ésta 

columna relata la 

descripción 

narrative abajo. 

OSS paga: Cantidad 

pagada por otro seguro 

de salud incluyendo 

ajustes aplicados como 

resultado del acuerdo 

entre el proveedor y el 

OSS. 

Page 1 

PATIENT: DATE: 

AUTH CARD #: SSN: 

 DOB: 

DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS 

HEALTH ADMINISTRATION CENTER EXPLANATION OF BENEFITS
96

Reclamos

Acciones Sobre

Ayude a Combatir el Fraude

Combatir el fraude y el abuso exige el esfuerzo conjunto de cada uno de

nosotros. Una manera de ayudar es revisando su explicación de beneficios

(EB) para asegurarse que los servicios que nos facturan se reportaron

adecuadamente. En caso de que observara que un servicio y/o suministro

facturado a nuestra cuenta que usted no haya recibido, por favor repórtelo de

inmediato por escrito. Indique en su carta que está presentado una queja de

fraude y presente la documentación pertinente referente a lo siguiente:

• Nombre y dirección del proveedor,

• Nombre del beneficiario que se incluyó en la lista como destinatario del

servicio o artículo.

• Número de reclamo,

• Fecha del servicio en cuestión,

• Servicio o artículo que usted no cree que le haya sido prestado o

entregado,

• La razón por la que considera que el reclamo no debió pagarse, e

• Información adicional sobre los hechos que muestren que el reclamo no

debió pagarse.

CONSEJOS DE DETECCIÓN

Debe sospechar de las prácticas que involucran:

• Proveedores que como costumbre no le cobran sus costos compartidos

(pago de deductible)

• Facturas de su proveedor por servicios que no ha recibido.

• Proveedores que facturan por servicios o suministros que son diferentes

a los que recibió.
97

Acciones SobreReclamos

CONSEJOS DE PREVENCIÓN

• Proteja siempre su tarjeta CHAMPVA. Sepa a quién le da su número de

identificación CHAMPVA. No dé su número de identificación a nadie por

teléfono.

• Desconfíe de los proveedores que le dicen que por lo general no

cubrimos un artículo o servicio en particular, pero que sabe cómo

facturar por el artículo o servicio y lograr el pago.
98
9999

Modelo de

Formas
100

Modelo de

Formas

Formas

Las formas se encuentran a disposición en la página web en WWW.VA.GOV/

HAC. Haga clic sobre Forms en el panel del lado izquierdo.

• Solicitud CHAMPVA VA Form 10-10d

• Forma de reclamo CHAMPVA VA Form 10-1059a

• Certificación OSS VA Form 10-7959c

• Registro de Medicinas por Correo (Sin número de forma)

• Formas para la facturación del HCFA-1500 y UB-92

proveedor

• Solicitud de Autorización para VA Form 10-5345D

entrega de registros médicos de

información sobre la salud

Para ver e imprimir formas, debe tener Adobe Acrobat Reader versión 5.05.

Esta aplicación se encuentra a disposición para descargarla gratis desde la

página web, si aún no la ha descargado a su computadora.
101

Modelo de

Formas

SOLICITUD CHAMPVA FORMA 10-10d OMB No. 2900-0219 

Tiempo Estimado: 10 minutos

 Departamento de Asuntos de Veteranos Aplicación a los Beneficios CHAMPVA 

VA Health 

Administration Center 

CHAMPVA 

Elegibilidad 

Apdo. Postal 

469028 

Denver, CO 

80246-9028 

1-800-733-8387 FAX 

303-331-7809 

Atención: Depués de revisar el lado opuesto de esta forma, complete el formulario en su totalidad (imprima 

o escriba a máquina solamete) y retornelo con una copia de la forma DD214 (EL reporte de salida o baja 

como Miembro Militar Activo) junto con la otra documentación requerida. Por favor NO exceda el espacio 

designado (es decir, NO escriba su apellido con su nombre en la misma casilla). 

Seción I – Información del Responsable 

Apellido del Veterano Nombre SN No. Seguro Social VA No. de Registro (No. de Reclamo) 

 

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

No. Telefónico (incluya código de area) Fecha de Naciemto (Día/Mes/Año) Fecha del Matrimonio (Día/Mes/Año)

 

Si Fecha de Muerte (Día/Mes/Año) Si 

No No 

¿Ha el veterano 

fallecido? Si no, vaya a la sec. II 

¿Ocurrió el fallecimiento mientras 

estaba en el servico activo? 

Sección II – Información de Aplicante (Si necesario, continue en adiciones10-10d y completelas totalmente)

Apellido Nombre SN No. Seguro Social Masculino

 Femenino

Sexo

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

No. Telefónico Si 

(incluya código de area)

Fecha de Nacimiento 

(Día/Mes/Año)

¿Es elegible 

para Medicare? No 

Relación con el veterano (es decir, 

esposo(a), hijos, hijos adoptivos) 

 

Edades de 

Hijos 18 a 23 

(mirar el reverso) Si afirmativo adjunte copia 

de tarjeta de Medicare 

Apellido Nombre SN No. Seguro Social Masculino

 Femenino

Sexo

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

No. Telefónico Si 

(incluya código de area)

Fecha de Nacimiento 

(Día/Mes/Año)

¿Es elegible 

para Medicare? No

Relación con el veterano (es decir, 

esposo(a), hijos, hijos adoptivos) 

 

Edades de 

Hijos 18 a 23 

(mirar el reverso) Si afirmativo adjunte copia 

de tarjeta de Medicare

Apellido Nombre SN No. Seguro Social Masculino

 Femenino

Sexo

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

No. Telefónico Si 

(incluya código de area)

Fecha de Nacimiento 

(Día/Mes/Año)

¿Es elegible 

para Medicare? No

Relación con el veterano (es decir, 

esposo(a), hijos, hijos adoptivos) 

 

Edades de 

Hijos 18 a 23 

(mirar el reverso) Si afirmativo adjunte copia 

de tarjeta de Medicare

Sección III – Certificación 

Leyes Federales (18 USC 287 y 1001) dictan cargos criminals cuando se comprueba que se someten escritos o reclamos falsos, ficticios o 

fraudulentos 

Certifico que la infomación es correcta y verdadera de acuerdo a m\i conocimiento y creencia. (Firme y Firma Fecha 

feche la forma a la derecha.) Si la certificación es firmada por otra persona que no sea el aplicante, 

complete lo siguiente. 

X 

Apellido Nombre SN No. Telefónico (incluya código de area) Relación con Aplicante(s) 

 

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

FORMULARIO VA 

JUN 2003 (R) 10-10d

Acta Privada: Toda la información recolectada está sujeta a las provisiones del Acta Privada 5 USC 552a. 

Autoridad: Esta información es solicitada bajo incisos 38 USC 501 and 1781. Divulgación: Dar a conocer la información 

es voluntario, sin embargo el incumplimiento de proveer la información puede resultar en el retrazo y/o negación de la 

eligibilidad a los beneficios CHAMPVA. El incumplimiento de enviar esta información no tendrá impactos adversos en otros 

beneficions de AV por los cuales el paciente se haya hecho acreedor.

Acta de Reducción de Papeleria: La recolección de esta información esta de acuerdo con los requisitos de aduana de la 

Sección 3507 del Acta de Reducción de Papeleria de 1995. El recargo del reporte público empleado para la recolección 

de esta información es estimado en 5 minutos promedio por respuesta, incluyendo el tiempo empleado en revisar las 

instrucciones, investigar fuentes de datos existents, adquirir y mantener el material necesario, y completer y revisar la 

recolección de la información. Demandantes deben darse cuenta que ninguna persona podría estar sujeta a cualquier 

pena por incumplimiento en la recolección de la información si esta no muestra un número de control OMB que sea válido 

y reciente. El propósito de esta recolección de datos es determinar la elegibilidad a los beneficios CHAMPVA.

Aplicación de Beneficios de CHAMPVA 

(retenga esta porción para sus registros) 

FORMULARIO VA 

JUN 2003 (R) 10-10d 

Información

de contacto

del veterano

Escriba su número de

seguro social de veterano

Escriba su

número de

archivo C de

veterano

Información

de contacto del

dependiente

Firme la

forma aquí

Escriba

la fecha

de hoy
102

Modelo de

Formas

SOLICITUD CHAMPVA FORMA 10-10d COMPLETA OMB No. 2900-0219 

Tiempo Estimado: 10 minutos

 Departamento de Asuntos de Veteranos Aplicación a los Beneficios CHAMPVA 

VA Health 

Administration Center 

CHAMPVA 

Elegibilidad 

Apdo. Postal 

469028 

Denver, CO 

80246-9028 

1-800-733-8387 FAX 

303-331-7809 

Atención: Depués de revisar el lado opuesto de esta forma, complete el formulario en su totalidad (imprima 

o escriba a máquina solamete) y retornelo con una copia de la forma DD214 (EL reporte de salida o baja 

como Miembro Militar Activo) junto con la otra documentación requerida. Por favor NO exceda el espacio 

designado (es decir, NO escriba su apellido con su nombre en la misma casilla). 

Seción I – Información del Responsable 

Apellido del Veterano Nombre SN No. Seguro Social VA No. de Registro (No. de Reclamo) 

Doe Jose D 234567890 111222333 

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

500 Suave Sur Florida Avenida Colorado Springs CO 23456 

No. Telefónico (incluya código de area) Fecha de Naciemto (Día/Mes/Año) Fecha del Matrimonio (Día/Mes/Año)

(555)-444-3333 01/01/1950 02/26/1995 

Si Fecha de Muerte (Día/Mes/Año) Si 

¥ No ¥ No 

¿Ha el veterano 

fallecido? Si no, vaya a la sec. II 

¿Ocurrió el fallecimiento mientras 

estaba en el servico activo? 

Sección II – Información de Aplicante (Si necesario, continue en adiciones10-10d y completelas totalmente)

Apellido Nombre SN No. Seguro Social ¥ Masculino

Doe Juan J 123456789 Femenino

Sexo

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

500 Suave Sur Florida Avenida Colorado Springs CO 23456

No. Telefónico Si 

(incluya código de area)

Fecha de Nacimiento 

(Día/Mes/Año)

¿Es elegible 

para Medicare? ¥ No 

Relación con el veterano (es decir, 

esposo(a), hijos, hijos adoptivos) 

(555)-444-3333 01/01/1969

Edades de 

Hijos 18 a 23 

(mirar el reverso) Si afirmativo adjunte copia 

de tarjeta de Medicare hijo

Apellido Nombre SN No. Seguro Social Masculino

 Femenino

Sexo

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

No. Telefónico Si 

(incluya código de area)

Fecha de Nacimiento 

(Día/Mes/Año)

¿Es elegible 

para Medicare? No

Relación con el veterano (es decir, 

esposo(a), hijos, hijos adoptivos) 

 

Edades de 

Hijos 18 a 23 

(mirar el reverso) Si afirmativo adjunte copia 

de tarjeta de Medicare

Apellido Nombre SN No. Seguro Social Masculino

 Femenino

Sexo

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

No. Telefónico Si 

(incluya código de area)

Fecha de Nacimiento 

(Día/Mes/Año)

¿Es elegible 

para Medicare? No

Relación con el veterano (es decir, 

esposo(a), hijos, hijos adoptivos) 

 

Edades de 

Hijos 18 a 23 

(mirar el reverso) Si afirmativo adjunte copia 

de tarjeta de Medicare

Sección III – Certificación 

Leyes Federales (18 USC 287 y 1001) dictan cargos criminals cuando se comprueba que se someten escritos o reclamos falsos, ficticios o 

fraudulentos 

Certifico que la infomación es correcta y verdadera de acuerdo a m\i conocimiento y creencia. (Firme y Firma Fecha 

feche la forma a la derecha.) Si la certificación es firmada por otra persona que no sea el aplicante, 

complete lo siguiente. 

X 

Apellido Nombre SN No. Telefónico (incluya código de area) Relación con Aplicante(s) 

 

Dirección de Calle Ciudad Estado Código Postal 

 

(retenga esta porción para sus registros) 

10-10d FORMULARIO VA 

JUN 2003 (R) 

Acta Privada: Toda la información recolectada está sujeta a las provisiones del Acta Privada 5 USC 552a. 

Autoridad: Esta información es solicitada bajo incisos 38 USC 501 and 1781. Divulgación: Dar a conocer la información 

es voluntario, sin embargo el incumplimiento de proveer la información puede resultar en el retrazo y/o negación de la 

eligibilidad a los beneficios CHAMPVA. El incumplimiento de enviar esta información no tendrá impactos adversos en otros 

beneficions de AV por los cuales el paciente se haya hecho acreedor.

Acta de Reducción de Papeleria: La recolección de esta información esta de acuerdo con los requisitos de aduana de la 

Sección 3507 del Acta de Reducción de Papeleria de 1995. El recargo del reporte público empleado para la recolección 

de esta información es estimado en 5 minutos promedio por respuesta, incluyendo el tiempo empleado en revisar las 

instrucciones, investigar fuentes de datos existents, adquirir y mantener el material necesario, y completer y revisar la 

recolección de la información. Demandantes deben darse cuenta que ninguna persona podría estar sujeta a cualquier 

pena por incumplimiento en la recolección de la información si esta no muestra un número de control OMB que sea válido 

y reciente. El propósito de esta recolección de datos es determinar la elegibilidad a los beneficios CHAMPVA.

Aplicación de Beneficios de CHAMPVA Appendix

FORMULARIO VA 

JUN 2003 (R) 10-10d 
103

Modelo de

Formas

FORMA DE CERTIFICACIÓN OSS FORMA 10-7959c

4332419950 OSS Departamento de Asuntos de Veteranos Número OMB 2900-0219 

Tiempo Estimado: 10 minutos

CERTIFICACION CHAMPVA DE OTROS SEGUROS DE SALUD (OSS) 

VA Health Administration Center PO BOX 65023 Denver, CO 80206-9023 1-800-733-8387 www.va.gov/hac Fax (303) 331-7808

El no proveer la información solicitada resultará en atrazo o negación de reembolsos hasta que la información de OSS se reciba.

Este formulario se puede usar también para reportar cualquier cambio(s) en el status de otros seguros de salud.

POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES E INFORMACION AL DORSO DE LA PAGINA ANTES DE COMPLETAR EL FORMULARIO

SECCION I: INFORMACION DEL BENEFICIARIO USE UN NUEVO FORMULARIO PARA CADA MIEMBRO FAMILIAR

APELLIDO NOMBRE SN 

 

DIRECCION (NUMERO, CALLE, APARTADO POSTAL, APT #) 

 SEXO

CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL 

 - 

TELEFONO # (INCLUYA CODIGO DE AREA) # SEGURO SOCIAL 

 - - - - SI NUEVA DIRECCION 

MARQUE 

SECCION II: OTROS SEGUROS DE SALUD (OSS) DEL BENEFICIARIO 

A. ¿TIENE MEDICARE? (SI AFIRMATIVO, ADJUNTE UNA COPIA DE SU TARJETA DE MEDICARE.) 

PARTE A: SI NO PARTE B: SI NO

FECHA EFECTIVA 

(DIA/MES/AĕO) 

 FECHA EFECTIVA 

(DIA/MES/AĕO)

 

B. OTROS SEGUROS QUE NO SEAN CHAMPVA O MEDICARE, ¿TIENE O HA TENIDO OSS DESDE QUE ES ELEGIBLE A CHAMPVA? * 

 SI SI AFIRMATIVO, COMPLETE LA SECCION III. ENVIE UNA COPIA DE SU NUMERO DE TARJETA(S) DE IDENTIFICACION O UNA 

COPIA DEL PROGRAMA DE BENEFICIOS DE LA POLIZA. COMPLETE DESPUES LA SECCION IV. *MIRE EL REVERSO DE ESTA 

FORMA. 

 NO SI NO, CONTINUE EN LA SECCION IV. LEA LA CERTIFICACION, FIRMELA Y FECHELA. 

SECCION III: OTROS SEGUROS DE SALUD – OTROS SEGUROS QUE NO SEAN CHAMPVA O MEDICARE 

PROVEEDOR DE SEGURO 

 

# DE POLIZA # TELEFONO DE SERVICIO AL CLIENTE 

 

FECHA EFECTIVA: (DIA/MES/ANO) FECHA DE VENCIMIENTO: (DIA/MES/ANO) 

 [USE SOLO LA FECHA DE VENCIMIENTO SI LA 

POLIZA YA NO ESTA ACTIVA] 

¿FUE EL SEGURO ADQUIRIDO A TRAVES DE SU TRABAJO? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A CHAMPVA? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A MEDICARE? SI NO 

¿CUBRE ESTE SEGURO PRESCRIPCIONES MEDICAS? SI NO 

SI TIENE MEDIGAP, ESPECIQUE PLAN (A-J) 

(MIRE DEFINICIONES AL REVERSO)

PROVEEDOR DE SEGURO 

 

# DE POLIZA # TELEFONO DE SERVICIO AL CLIENTE 

 

FECHA EFECTIVA: (DIA/MES/ANO) FECHA DE VENCIMIENTO: (DIA/MES/ANO) 

 [USE SOLO LA FECHA DE VENCIMIENTO SI LA 

POLIZA YA NO ESTA ACTIVA] 

¿FUE EL SEGURO ADQUIRIDO A TRAVES DE SU TRABAJO? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A CHAMPVA? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A MEDICARE? SI NO 

¿CUBRE ESTE SEGURO PRESCRIPCIONES MEDICAS? SI NO 

SI TIENE MEDIGAP, ESPECIQUE PLAN (A-J) 

(MIRE DEFINICIONES AL REVERSO) 

SECCION IV: CERTIFICACION DEL BENEFICIARIO, RESPONSABLE O GUARDIAN LEGAL. 

Leyes Federales (18 USC 287 y 1001) estipulan penas criminals cuando a sabiendas se somete o hace falsos, ficticios o fraudulentas 

declaraciones en los reclamos. 

Certifico que la información de arriba es correcta de acuerdo a mis facultades y creencias. Si hay cuaquier cambio en el estado del seguro del 

solicitante, me comprometo a notifica al Centro de Administración de Salud AV. Firmelo, féchelo y retornelo a la dirección que aparece en la 

parte de arriba del formulario. 

FIRMA: FECHA: 

X 

M

F

FORMA VA 10-7959c 

AGOSTO 2002 (T) 

Su

información

de contacto

Si tiene

cuidado

médico

(Medicare),

escriba la

información

de Medicare

parte A y B

quí

Si no tiene

Medicare,

pero tiene otro

seguro de salud,

marque el

cuadro

correspondiente

a SI

Si marca

la sección II

(B) con si,

entonces

complete la

sección III con

la información

del otro

seguro de

salud

Marque los cuadros Si o no para

determinar si el otro seguro de salud es un

suplemento de CHAMPVA o Medicare, y si el

seguro cubre las medicinas

Escriba la

fecha de hoy

aquí

Firme aquí
104

Modelo de

Formas

FORMA DE CERTIFICACIÓN OSS FORMA 10-7959c COMPLETA

4332419950 OSS Departamento de Asuntos de Veteranos Número OMB 2900-0219 

Tiempo Estimado: 10 minutos

CERTIFICACION CHAMPVA DE OTROS SEGUROS DE SALUD (OSS) 

VA Health Administration Center PO BOX 65023 Denver, CO 80206-9023 1-800-733-8387 www.va.gov/hac Fax (303) 331-7808

El no proveer la información solicitada resultará en atrazo o negación de reembolsos hasta que la información de OSS se reciba.

Este formulario se puede usar también para reportar cualquier cambio(s) en el status de otros seguros de salud.

POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES E INFORMACION AL DORSO DE LA PAGINA ANTES DE COMPLETAR EL FORMULARIO

SECCION I: INFORMACION DEL BENEFICIARIO USE UN NUEVO FORMULARIO PARA CADA MIEMBRO FAMILIAR

APELLIDO NOMBRE SN 

D O E J U A N J 

DIRECCION (NUMERO, CALLE, APARTADO POSTAL, APT #) 

5 0 0 S U A V E S U R F L O R I D A A V E SEXO

CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL 

C O L O R A D O S P R I N G S C O 2 3 4 5 6 - 1 2 3 4 

TELEFONO # (INCLUYA CODIGO DE AREA) # SEGURO SOCIAL 

5 5 5 - 4 4 4 - 3 3 3 3 1 2 3 - 4 5 - 6 7 8 8 SI NUEVA DIRECCION 

MARQUE 

SECCION II: OTROS SEGUROS DE SALUD (OSS) DEL BENEFICIARIO 

A. ¿TIENE MEDICARE? (SI AFIRMATIVO, ADJUNTE UNA COPIA DE SU TARJETA DE MEDICARE.) 

PARTE A: X SI NO PARTE B: X SI NO

FECHA EFECTIVA 

(DIA/MES/AĕO) 0 9 0 4 1 9 9 9 FECHA EFECTIVA (DIA/MES/AĕO) 0 9 0 4 1 9 9 9 

B. OTROS SEGUROS QUE NO SEAN CHAMPVA O MEDICARE, ¿TIENE O HA TENIDO OSS DESDE QUE ES ELEGIBLE A CHAMPVA? * 

 SI SI AFIRMATIVO, COMPLETE LA SECCION III. ENVIE UNA COPIA DE SU NUMERO DE TARJETA(S) DE IDENTIFICACION O UNA 

COPIA DEL PROGRAMA DE BENEFICIOS DE LA POLIZA. COMPLETE DESPUES LA SECCION IV. *MIRE EL REVERSO DE ESTA 

FORMA. 

 NO SI NO, CONTINUE EN LA SECCION IV. LEA LA CERTIFICACION, FIRMELA Y FECHELA. 

SECCION III: OTROS SEGUROS DE SALUD – OTROS SEGUROS QUE NO SEAN CHAMPVA O MEDICARE 

PROVEEDOR DE SEGURO 

G R A N D E B I F U R C A C I O N 

# DE POLIZA # TELEFONO DE SERVICIO AL CLIENTE 

9 8 7 6 5 4 3 2 1 5 5 5 - 4 4 4 - 3 3 3 3 

FECHA EFECTIVA: (DIA/MES/ANO) FECHA DE VENCIMIENTO: (DIA/MES/ANO) 

0 9 0 4 1 9 9 9 [USE SOLO LA FECHA DE VENCIMIENTO SI LA 

POLIZA YA NO ESTA ACTIVA] 

¿FUE EL SEGURO ADQUIRIDO A TRAVES DE SU TRABAJO? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A CHAMPVA? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A MEDICARE? SI NO 

¿CUBRE ESTE SEGURO PRESCRIPCIONES MEDICAS? SI NO 

SI TIENE MEDIGAP, ESPECIQUE PLAN (A-J) 

(MIRE DEFINICIONES AL REVERSO)

PROVEEDOR DE SEGURO 

 

# DE POLIZA # TELEFONO DE SERVICIO AL CLIENTE 

 

FECHA EFECTIVA: (DIA/MES/ANO) FECHA DE VENCIMIENTO: (DIA/MES/ANO) 

 [USE SOLO LA FECHA DE VENCIMIENTO SI LA 

POLIZA YA NO ESTA ACTIVA] 

¿FUE EL SEGURO ADQUIRIDO A TRAVES DE SU TRABAJO? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A CHAMPVA? SI NO 

¿SUPLEMENTA ESTE SEGURO A MEDICARE? SI NO 

¿CUBRE ESTE SEGURO PRESCRIPCIONES MEDICAS? SI NO 

SI TIENE MEDIGAP, ESPECIQUE PLAN (A-J) 

(MIRE DEFINICIONES AL REVERSO) 

SECCION IV: CERTIFICACION DEL BENEFICIARIO, RESPONSABLE O GUARDIAN LEGAL. 

Leyes Federales (18 USC 287 y 1001) estipulan penas criminals cuando a sabiendas se somete o hace falsos, ficticios o fraudulentas 

declaraciones en los reclamos. 

Certifico que la información de arriba es correcta de acuerdo a mis facultades y creencias. Si hay cuaquier cambio en el estado del seguro del 

solicitante, me comprometo a notifica al Centro de Administración de Salud AV. Firmelo, féchelo y retornelo a la dirección que aparece en la 

parte de arriba del formulario. 

FIRMA: FECHA: 

X 

¥ M

F

¥

¥

¥

¥

¥

FORMA VA 10-7959c 

AGOSTO 2002 (T) 
105

Modelo de

Formas

FORMA DE RECLAMO CHAMPVA FORMA 10-7959a

 Departamento de Asuntos de Veteranos Formulario de Reclamo CHAMPVA 

VA Health Administration Center CHAMPVA Apdo. Postal 65024 Denver CO 80206-9024 1.800.733.8387

Atención: Después de revisar lo siguiente, complete el formulario en su totalidad (imprima o escriba a máquina solamete) y retornelo 

con la requerida documentación. Limite las entradas a una letra por cuadro y NO exceda el espacio designado (por ejemplo, NO 

escriba su apellido con su nombre en la misma casilla). 

Uso del formulario de reclamo: Este formulario se ha diseñado para ser completado por el paciente, persona responsible, o guardian 

y es mandatorio para todos los reclamos de beneficios. Este formulario de reclamo NO es para ser usado por los proveedores de 

servicios de salud. 

Otros seguros de salud (OSS): Si existen OSS, adjunte una Explicación de Beneficios (EDB) de OSS con un detalle de cobro de 

servicios al proveedor(s). Las fechas de servicio y cargos en la EDB deben de compaginar con el cobro de servicios. 

Tiempo requerido en el llenado de formulario: Los reclamos tienen que ser recibidos a más tardar durante un año de la fecha del 

servicio o, en el caso de una persona internada en un hospital, dentro de un año de la fecha de alta del hospital. 

Detallado cobro de servicios: Un detallado cobro de servicios tiene que ser adjuntado y contener: 

• nombre del paciente, fecha de nacimiento y número de la Tarjeta de Autorización (Tarjeta-A) CHAMPVA (es el mismo número de 

 seguro social del paciente); 

• nombre del proveedor, título, número de identification tributaria (NIT), dirección y número telefónico; y 

• fechas de servicio, detalle de los cargos y apropiados codigos de procedimientos/diagnosis de cada servicio (o sea códigos CPT-4, 

 HCPCS, y ICD-9-CM), con sus respectivas descripciones narrativas. Recibos de la farmacia deberán incluir el nombre, cantidad,

 intensidad y NDC de cada medicina.

S I – Información del Paciente ección

Apellido Nombre SN Número de Seguro Social

 

Dirección de la Calle Marcar con una x si es nueva dirección Fecha de Nacimiento (Día/mes/Año)

 

Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono (incluya código de area)

 

Sección II – Información sobre Otros Seguros de Salud (OSS) 

Por ley tienen que ser reportados otros seguros de salud. Excepto para las pólizas suplementarias de CHAMPVA, CHAMPVA siempre será el pagador secundario. 

Si se necesita de más espacio, favor co tinuar en el mismo formulario en una pieza aparte de papel. n

Nombre de Compañia de Seguros (NCS)

 

Número de Póliza de NCS Número de Teléfono (incluya código de area) de NCS

Nombre de Compañia de Seguros (NCS)

Número de Póliza de NCS Número de Teléfono (incluya código de area) de NCS 

• ¿Fué el tratamiento relacionad a un dañ o o

o condición de trabajo? Si No 

a un 

ón 

os)?

a) 

 otros (especificar) ____________ 

 No (proceda a la Sección III)

• ¿Fué el tratamiento no relacionado 

daño o accidente de trabajo? Si No 

• ¿Está el paciente cubierto por otra 

compañia de seguros que incluya protecci

a través de un familiar (son excluidos 

seguros secundarios o suplementari

 

 Si (Marque abajo el tipo de seguro y 

provea información a la derech

 

 Patrocinador empleador (grupo) 

 privado (no grupo) 

 Número OMB: 2900-0219

 Cargo Est.: 10 minutos

Fecha de Expiración: 31/3/2004

 la

 Medicare (Parte A o B) 

 

Sección III – Información del Patrocinador 

Apellido Nombre SN Número de Seguro Social

 

Sección IV – Certificación del Demandante 

Leyes Federales (18 USC 287 y 1001) estipulan penas criminals cuando a sabiendas se somete o hace falsos, fictisios, o fraudulentos escritos o reclamos.

Dar a Conocer la Información Médica: La firma en esta sección autoriza al proveedor de servicios del paciente a liberar la documentación de registros médicos 

relacionados a los servicios asociados con el reclamo. Este consentimiento se apega a todos los registros médicos, incluyendo los registros relacionados a las 

condiciones de tratamiento sicológico y siquiátricos, abuso de drogas y alcohol, sindrome de immunodeficiencia adquirida, infección viral debido a immunodeficiencia 

humana, y enfermedad de células fusiformes.

Certifico que la información de arriba y todos los documentos adjuntados Firma

están correctos y representan los servicios actuales, fechas y cargos 

incurridos. (Firma y fecha a la derecha.) Si la certificación está firmada por otra 

persona que no sea el paciente, complete la información, firmela y féchela. X

Fecha

Apellido Nombre SN Relación con el Paciente

 

Dirección de la calle

Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono (incluya el código de area) 

 

 

(retenga esta porción para sus registros) 

Formulario de Reclamo CHAMPVA Apendice 

Acta Privada: Toda la información recolectada esta sujeta a las provisiones de Acta Privada bajo el inciso 5 USC 552a. Autoridad: Esta 

información es solicitada bajo incisos 38 USC 501 y 1713; 10 USC 1079 y 1086. Divulgación: Es voluntario dar a conocer la información, sin 

embargo el incumplimiento de proveer la información puede resultar en el retrazo y/o negación de futuro reclamos a los beneficios CHAMPVA. 

El incumplimiento de enviar esta información no tendrá impactos adversos en otros beneficions de VA por los cuales el paciente se haya 

hecho acreedor.

Acta de Reducción de Papeleria: La recolección de esta información esta de acuerdo con los requisitos de aduana de la Sección 3507 del 

Acta de Reducción de Papeleria de 1995. El recargo del reporte público empleado para la recolección de esta información es estimado en 10 

minutos promedio por respuesta, incluyendo el tiempo empleado en revisar las instrucciones, investigar fuentes de datos existents, adquirir y 

mantener el material necesario, y completer y revisar la recolección de la información. Demandantes deben darse cuenta que a pesar de 

cualquier otra provision a la ley, ninguna persona debería estar sujeta a cualquier pena por incumplimiento con la recolección de la información 

si esta no muestra un número de control OMB que sea válido y reciente. El propósito de la recolección de estos datos es el de proveer un 

mecanismo de reclamos a los beneficios CHAMPVA.

10-7959a Forma VA 

JUL 1999 (R) 

10-7959a F

JUL

orma VA 

 1999 (R) 

Escriba

su

apellido,

primer

nombre y

segundo

nombre

Escriba

su número

de seguro

social aquí

Si

tiene un

daño

relacionado

con el

trabajo

marque en

el cuadro

aquí

Si hay otra

informacion de salud

marque todos los

cuadros

correspondientes

Escriba el apellido,

primer nombre, y la letra

inicial del segundo

nombre del veterano

aquí

Firme la

forma aquí

Escriba la

fecha de hoy

aquí

Escriba el

número de

seguro social

de veterano

aquí

Si tiene otro

seguro de salud

escriba la

información de

éste aquí
106

Modelo de

Formas

FORMA DE RECLAMO CHAMPVA 10-7959a COMPLETA

 Departamento de Asuntos de Veteranos Formulario de Reclamo CHAMPVA 

VA Health Administration Center CHAMPVA Apdo. Postal 65024 Denver CO 80206-9024 1.800.733.8387

Atención: Después de revisar lo siguiente, complete el formulario en su totalidad (imprima o escriba a máquina solamete) y retornelo 

con la requerida documentación. Limite las entradas a una letra por cuadro y NO exceda el espacio designado (por ejemplo, NO 

escriba su apellido con su nombre en la misma casilla). 

Uso del formulario de reclamo: Este formulario se ha diseñado para ser completado por el paciente, persona responsible, o guardian 

y es mandatorio para todos los reclamos de beneficios. Este formulario de reclamo NO es para ser usado por los proveedores de 

servicios de salud. 

Otros seguros de salud (OSS): Si existen OSS, adjunte una Explicación de Beneficios (EDB) de OSS con un detalle de cobro de 

servicios al proveedor(s). Las fechas de servicio y cargos en la EDB deben de compaginar con el cobro de servicios. 

Tiempo requerido en el llenado de formulario: Los reclamos tienen que ser recibidos a más tardar durante un año de la fecha del 

servicio o, en el caso de una persona internada en un hospital, dentro de un año de la fecha de alta del hospital. 

Detallado cobro de servicios: Un detallado cobro de servicios tiene que ser adjuntado y contener: 

• nombre del paciente, fecha de nacimiento y número de la Tarjeta de Autorización (Tarjeta-A) CHAMPVA (es el mismo número de 

 seguro social del paciente); 

• nombre del proveedor, título, número de identification tributaria (NIT), dirección y número telefónico; y 

• fechas de servicio, detalle de los cargos y apropiados codigos de procedimientos/diagnosis de cada servicio (o sea códigos CPT-4, 

 HCPCS, y ICD-9-CM), con sus respectivas descripciones narrativas. Recibos de la farmacia deberán incluir el nombre, cantidad,

 intensidad y NDC de cada medicina.

S I – Información del Paciente ección

Apellido Nombre SN Número de Seguro ial Soc

D O E J U A N J 1 2 3 4 5 6 7 8 9 

Dirección de la Calle Marcar con una x si es nueva dirección Fecha de Nacimiento (Día/mes/Año)

5 0 0 S U A V E S U R F L O R I D A A V E 0 1 0 1 1 9 6 9 

Ciudad Estado Código Postal Número de T ono ( cl códig de area) eléf in uya o

C O L O R A D O S P R I N G S C O 2 3 4 5 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3 3 

Sección II – Información sobre Otros Seguros de Salud (OSS) 

Por ley tienen que ser reportados otros seguros de salud. Excepto para las pólizas suplementarias de CHAMPVA, CHAMPVA siempre será el pagador secundario. 

Si se necesita de más espacio, favor co tinuar en el mismo formulario en una pieza aparte de papel. n

Nombre de Compañia de Seguros (NCS)

G R A N D E B I F U R C A C I O N 

Número de Póliza de NCS Número de Teléfono (incluya código de area) de NCS

9 8 7 6 5 4 3 2 1 5 5 5 3 3 3 4 4 4 4 

Nombre de Compañia de Seguros (NCS)

 

Número de Póliza de NCS Número de Teléfono (incluya código de area) de NCS 

• ¿Fué el tratamiento relacionad a un dañ o o

o condición de trabajo? Si No 

un 

ón 

os)?

a) 

 otros (especificar) ____________ 

 No (proceda a la Sección III)

• ¿Fué el tratamiento no relacionado

daño o accidente de trabajo? Si No 

• ¿Está el paciente cubierto por otra 

a de seguros que incluya protecci

 Número OMB: 2900-0219

 Cargo Est.: 10 minutos

Fecha de Expiración: 31/3/2004

 a 

compañi

a través de un familiar (son excluidos 

seguros secundarios o suplementari

 

 Si (Marque abajo el tipo de seguro y 

provea información a la derech

 

 Patrocinador empleador (grupo) 

 privado (no grupo) 

 la

 Medicare (Parte A o B) 

 

Sección III – Información del Patrocinador 

Apellido Nombre SN Número de Seguro Social

 

Sección IV – Certificación del Demandante 

Leyes Federales (18 USC 287 y 1001) estipulan penas criminals cuando a sabiendas se somete o hace falsos, fictisios, o fraudulentos escritos o reclamos.

Dar a Conocer la Información Médica: La firma en esta sección autoriza al proveedor de servicios del paciente a liberar la documentación de registros médicos 

relacionados a los servicios asociados con el reclamo. Este consentimiento se apega a todos los registros médicos, incluyendo los registros relacionados a las 

condiciones de tratamiento sicológico y siquiátricos, abuso de drogas y alcohol, sindrome de immunodeficiencia adquirida, infección viral debido a immunodeficiencia 

humana, y enfermedad de células fusiformes.

Certifico que la información de arriba y todos los documentos adjuntados Firma

están correctos y representan los servicios actuales, fechas y cargos 

incurridos. (Firma y fecha a la derecha.) Si la certificación está firmada por otra 

persona que no sea el paciente, complete la información, firmela y féchela. X

Fecha

Apellido Nombre SN Relación con el Paciente

D O E J O S E D 2 3 4 5 6 7 8 9 0 

Dirección de la calle

 

Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono (incluya el código de area) 

 

 

(retenga esta porción para sus registros) 

Formulario de Reclamo CHAMPVA Apendice 

Acta Privada: Toda la información recolectada esta sujeta a las provisiones de Acta Privada bajo el inciso 5 USC 552a. Autoridad: Esta 

información es solicitada bajo incisos 38 USC 501 y 1713; 10 USC 1079 y 1086. Divulgación: Es voluntario dar a conocer la información, sin 

embargo el incumplimiento de proveer la información puede resultar en el retrazo y/o negación de futuro reclamos a los beneficios CHAMPVA. 

El incumplimiento de enviar esta información no tendrá impactos adversos en otros beneficions de VA por los cuales el paciente se haya 

hecho acreedor.

Acta de Reducción de Papeleria: La recolección de esta información esta de acuerdo con los requisitos de aduana de la Sección 3507 del 

Acta de Reducción de Papeleria de 1995. El recargo del reporte público empleado para la recolección de esta información es estimado en 10 

minutos promedio por respuesta, incluyendo el tiempo empleado en revisar las instrucciones, investigar fuentes de datos existents, adquirir y 

mantener el material necesario, y completer y revisar la recolección de la información. Demandantes deben darse cuenta que a pesar de 

cualquier otra provision a la ley, ninguna persona debería estar sujeta a cualquier pena por incumplimiento con la recolección de la información 

si esta no muestra un número de control OMB que sea válido y reciente. El propósito de la recolección de estos datos es el de proveer un 

mecanismo de reclamos a los beneficios CHAMPVA.

¥

¥

¥

¥

¥

01/02/03

10-7959a Forma VA 

JUL 1999 (R) 

10-7959a F

JUL

orma VA 

 1999 (R) 
107

Modelo de

Formas

PERFIL DEL PACIENTE DE MEDICINAS POR CORREO

Favor de Completar Esta Hoja

Nombre de Pacient:________________________________Fecha de Naciemento_______________

Seguro Social #:________________________________________Sexo : F M F F

ALERGIAS CONDICIONES MEDICAS

F NIGUN F CODEINE F DIABETES F INTESTINAL

F AMPICILLIN F ERYTHROMYCIN F GLAUCOMA F PULMONAL

F ASPIRIN F PENICILLIN F CORAZON F THYROID

F CEPHALOSPORINS F SULFA F ALTA PRECION

F OTRAS (ESPECIFICA)___________________ F OTRAS (ESPECIFICA)______________________

________________________________ _________________________ __________

FRIMA RELACION DE BENIFICIARIO FECHA

Enviar a: Meds by Mail

PO Box 20330

Cheyenne, WY 82003-7008

Escriba su

nombre aquí Escriba su número de

seguro social aquí

Escriba su fecha

de nacimiento aquí

Escriba su

sexo aquí

Marque en la lista

cualquier condición de

salud o alergia que

tenga

Por favor

escriba la

fecha

Por favor firme

su nombre aquí

Complete aquí

si la persona que

firma es el guardian

legal
108

Modelo de

Formas

PERFIL DEL PACIENTE DE MEDICINAS POR CORREO

COMPLETA

Favor de Completar Esta Hoja

Nombre de Pacient:________________________________Fecha de Naciemento_______________

Seguro Social #:________________________________________Sexo : F M F F

ALERGIAS CONDICIONES MEDICAS

F NIGUN F CODEINE F DIABETES F INTESTINAL

F AMPICILLIN F ERYTHROMYCIN F GLAUCOMA F PULMONAL

F ASPIRIN F PENICILLIN F CORAZON F THYROID

F CEPHALOSPORINS F SULFA F ALTA PRECION

F OTRAS (ESPECIFICA)___________________ F OTRAS (ESPECIFICA)______________________

________________________________ _________________________ __________

FRIMA RELACION DE BENIFICIARIO FECHA

Juanita J. Doe

01/01/1954

123456789

Juanita J. Doe

x

x

x

09/07/2003
109

Modelo de

Formas

FORMA PARA PEDIDO DE MEDICINA POR CORREO

Medicinas por Correo 

un servicio de pedido de medicinas para beneficiarios calificados a CHAMPVA Formulario de Pedido 

Medicinas por Correo Apdo. Postal 20330 Cheyenne WY 82003-7008 1·888·385·0235 

Nuevas Prescripciones y/o Solamente Pedidos Iniciales

ADVERTENCIA: NO posponga tomar medicamentos una vez que hayan sido recomendados! En vista de que el 

pedido de Medicinas por Correo se puede tardar hasta 21 días de la fecha en que fueron ordenadas, haga que su 

doctor le escriba dos (2) prescripciones—una para ser LLENADA INMEDIATAMENTE por su farmacia local y la otra 

para ser ENVIADA INMEDIATAMENTE a Medicinas por Correo con el Formulario de Pedido de medicinas completo. 

Para asegurarse que no hay interrupción en la medicinas que toma mientras espera su pedido de Medicinas por 

Correo, cerciorese que la prescripción de la farmacia local es adecuada por lo menos para unos 30 días de existencias 

de medicinas. 

INSTRUCCIONES: Este Formulario de Pedido tiene que ser llenado/completado por el beneficiario/miembro familiar 

(NO por el doctor) para prescripciones NUEVAS durante un tratamiento (como aquellas medicinas requeridas durante 

largos períodos de tiempo). Para ordenar la MISMA medicina basado en previas prescripciones enviadas a través de 

Medicinas por Correo, mire las instrucciones de abajo—NO use este Fomulario de Pedido. Mientras este formulario 

está diseñado para tratar con multiples prescripciones, esta limitado para un solo beneficiario—se require un 

Formulario de Pedido separado por cada Medicinas por Correo adicional que cada miembro familiar necesite. Para 

tramitar un pedido inicial, simplemente envie lo siguiente información a la dirección de ARRIBA (NO envie ordenes al 

Centro de Administración de Salud AV en Denver): 

1) prescripción original (no copias) con el número de prescripción del doctor en la Agencia de Control de 

Drogas (ARD) o en ingles Drug Enforcement Agency (DEA) (se limita a 90 días de abastecimiento por 

odenes de la misma medicina—no excederse por más de un (1) año); y 

2) un Formulario de Pedido de Medicinas por Correo completamente lleno 

Ordenes de la Misma Medicina 

En vez de usar este Formulario de Pedido el cual esta diseñado exclusivamente para prescripciones NUEVAS, ordenes 

de la misma medicina son elaboradas en la papeleta de pedido de la misma medicina que acompaña todas las 

prescripciones que tienen ordenes pendientes para llenarse. Ordenes de pedido de la misma medicina tienen que ser 

elaboradas usando la papeleta de pedido de la misma medicina—NO se aceptan ordenes por teléfono. Para 

asegurar el envio de la medicina a tiempo, retorne su papeleta de pedido de la misma medicina tan pronto como le sea 

posible y no más tarde que 21 días antes de que se necesite la medicina.

Información de la Prescripción/Paciente 

(por favor IMPRIMA la información de abajo y adjunte la prescripción original por cada medicamento solicitado) 

Nombre del Beneficiario (Apellido, Nombre, SN) NSS del Beneficiario Fecha del Pedido 

Prescripción Nombre del Medicamento Nombre del Doctor 

1 

2 

3 

(Si es necesario continue al reverse de la página) 

Información de Envio Postal

(indique donde la prescripción será enviada—por favor IMPRIMA) 

Nombre No. de Teléfono durante el día ( ) 

Dirección Si es una nueva dirección, marque con una X 

Si necesita Formularios de Pedido adicionales usted puede fotocopiar un formulario en blanco o llame al Centro de Administración 

de Salud AV al 1·800·733·8387, entre las horas de 7:30 a.m. a 11:30 a.m. (Tiempo de Montaña), de Lunes a Viernes (se excluye 

días feriados). Si la página 2 es fotocopiada, por favor asegurese que está copiada al dorso (de página 1 que va al frente) o si 

copiada por si sola ADJUNTELA a la página 1. 

Por

favor

escriba su

nombre

aquí

Por favor escriba

el nombre de cada

medicina aquí

Escriba el

nombre del médico

quien receta la

medicina

Escriba

su número

de seguro

social

Escriba

la fecha de

orden

aquí

Escriba su número de

teléfono donde localizarlo

en el día aquí

Por

favor

indique si

la dirección

arriba es la

dirección de

archivo o

es nueva

dirección

Escriba la dirección

exacta donde la medicina

debe ser enviada

Mande la forma a

ésta dirección
110

Modelo de

Formas

FORMA PARA PEDIDO DE MEDICINA POR CORREO

COMPLETA

Medicinas por Correo 

un servicio de pedido de medicinas para beneficiarios calificados a CHAMPVA Formulario de Pedido 

Medicinas por Correo Apdo. Postal 20330 Cheyenne WY 82003-7008 1·888·385·0235

Nuevas Prescripciones y/o Solamente Pedidos Iniciales

ADVERTENCIA: NO posponga tomar medicamentos una vez que hayan sido recomendados! En vista de que el 

pedido de Medicinas por Correo se puede tardar hasta 21 días de la fecha en que fueron ordenadas, haga que su 

doctor le escriba dos (2) prescripciones—una para ser LLENADA INMEDIATAMENTE por su farmacia local y la otra 

para ser ENVIADA INMEDIATAMENTE a Medicinas por Correo con el Formulario de Pedido de medicinas completo. 

Para asegurarse que no hay interrupción en la medicinas que toma mientras espera su pedido de Medicinas por 

Correo, cerciorese que la prescripción de la farmacia local es adecuada por lo menos para unos 30 días de existencias 

de medicinas. 

INSTRUCCIONES: Este Formulario de Pedido tiene que ser llenado/completado por el beneficiario/miembro familiar 

(NO por el doctor) para prescripciones NUEVAS durante un tratamiento (como aquellas medicinas requeridas durante 

largos períodos de tiempo). Para ordenar la MISMA medicina basado en previas prescripciones enviadas a través de 

Medicinas por Correo, mire las instrucciones de abajo—NO use este Fomulario de Pedido. Mientras este formulario 

está diseñado para tratar con multiples prescripciones, esta limitado para un solo beneficiario—se require un 

Formulario de Pedido separado por cada Medicinas por Correo adicional que cada miembro familiar necesite. Para 

tramitar un pedido inicial, simplemente envie lo siguiente información a la dirección de ARRIBA (NO envie ordenes al 

Centro de Administración de Salud AV en Denver): 

1) prescripción original (no copias) con el número de prescripción del doctor en la Agencia de Control de 

Drogas (ARD) o en ingles Drug Enforcement Agency (DEA) (se limita a 90 días de abastecimiento por 

odenes de la misma medicina—no excederse por más de un (1) año); y 

2) un Formulario de Pedido de Medicinas por Correo completamente lleno 

Ordenes de la Misma Medicina 

En vez de usar este Formulario de Pedido el cual esta diseñado exclusivamente para prescripciones NUEVAS, ordenes 

de la misma medicina son elaboradas en la papeleta de pedido de la misma medicina que acompaña todas las 

prescripciones que tienen ordenes pendientes para llenarse. Ordenes de pedido de la misma medicina tienen que ser 

elaboradas usando la papeleta de pedido de la misma medicina—NO se aceptan ordenes por teléfono. Para 

asegurar el envio de la medicina a tiempo, retorne su papeleta de pedido de la misma medicina tan pronto como le sea 

posible y no más tarde que 21 días antes de que se necesite la medicina.

Información de la Prescripción/Paciente 

(por favor IMPRIMA la información de abajo y adjunte la prescripción original por cada medicamento solicitado) 

Nombre del Beneficiario (Apellido, Nombre, SN) NSS del Beneficiario Fecha del Pedido 

Prescripció Nombre del Medicamento Nombre del Doctor 

1 Premarin L.R. Sanchez 

2 Clonidine Oscar Garcia 

3 

(Si es necesario continue al reverse de la página) 

Información de Envio Postal

(indique donde la prescripción será enviada—por favor IMPRIMA) 

Nombre No. de Teléfono durante el día ( ) 

Dirección Si es una nueva dirección, marque con una X 

Si necesita Formularios de Pedido adicionales usted puede fotocopiar un formulario en blanco o llame al Centro de Administración 

de Salud AV al 1·800·733·8387, entre las horas de 7:30 a.m. a 11:30 a.m. (Tiempo de Montaña), de Lunes a Viernes (se excluye 

días feriados). Si la página 2 es fotocopiada, por favor asegurese que está copiada al dorso (de página 1 que va al frente) o si 

copiada por si sola ADJUNTELA a la página 1. 

Doe, Juan D. 123-45-6789 09/21/03 

Doe, Juan D. 555 444-3333

500 Suave Sur Florida Avenida 

Colorado Springs, CO, 23456 
111

Modelo de

Formas

FORMA HCFA 1500 (para uso exclusivo del proveedor)

1a. INSURED’S I.D. NUMBER (FOR PROGRAM IN ITEM 1)

4. INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)

7. INSURED’S ADDRESS (No., Street)

CITY STATE

ZIP CODE TELEPHONE (INCLUDE AREA CODE)

11. INSURED’S POLICY GROUP OR FECA NUMBER

a. INSURED’S DATE OF BIRTH

b. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME

c. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME

d. IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN?

13. INSURED’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize

payment of medical benefits to the undersigned physician or supplier for

services described below.

SEX

 F

HEALTH INSURANCE CLAIM FORM 1. MEDICARE MEDICAID CHAMPUS CHAMPVA OTHER

READ BACK OF FORM BEFORE COMPLETING & SIGNING THIS FORM.

12. PATIENT’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize the release of any medical or other information necessary

to process this claim. I also request payment of government benefits either to myself or to the party who accepts assignment

below.

SIGNED DATE

ILLNESS (First symptom) OR

INJURY (Accident) OR

PREGNANCY(LMP)

MM DD YY

15. IF PATIENT HAS HAD SAME OR SIMILAR ILLNESS.

GIVE FIRST DATE MM DD YY 14. DATE OF CURRENT:

17. NAME OF REFERRING PHYSICIAN OR OTHER SOURCE

19. RESERVED FOR LOCAL USE

21. DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY. (RELATE ITEMS 1,2,3 OR 4 TO ITEM 24E BY LINE)

17a. I.D. NUMBER OF REFERRING PHYSICIAN

From

MM DD YY

To

MM DD YY

1

2

3

4

5

6

25. FEDERAL TAX I.D. NUMBER SSN EIN 26. PATIENT’S ACCOUNT NO. 27. ACCEPT ASSIGNMENT? (For govt. claims, see back)

31. SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER

INCLUDING DEGREES OR CREDENTIALS

(I certify that the statements on the reverse

apply to this bill and are made a part thereof.)

SIGNED DATE

32. NAME AND ADDRESS OF FACILITY WHERE SERVICES WERE

RENDERED (If other than home or office)

SIGNED

MM DD YY

FROM TO

FROM TO

MM DD YY MM DD YY

MM DD YY MM DD YY

CODE ORIGINAL REF. NO.

$ CHARGES EMG COB

RESERVED FOR

LOCAL USE

28. TOTAL CHARGE 29. AMOUNT PAID 30. BALANCE DUE

$ $$

33. PHYSICIAN’S, SUPPLIER’S BILLING NAME, ADDRESS, ZIP CODE

& PHONE #

PIN# GRP#

PICA PICA

2. PATIENT’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)

5. PATIENT’S ADDRESS (No., Street)

CITY STATE

ZIP CODE TELEPHONE (Include Area Code)

9. OTHER INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)

a. OTHER INSURED’S POLICY OR GROUP NUMBER

b. OTHER INSURED’S DATE OF BIRTH

c. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME

d. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME

(APPROVED BY AMA COUNCIL ON MEDICAL SERVICE 8/88)

YES NO

 ( )

If yes, return to and complete item 9 a-d.

16. DATES PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION

18. HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICES

20. OUTSIDE LAB? $ CHARGES

22. MEDICAID RESUBMISSION

23. PRIOR AUTHORIZATION NUMBER

MM DD YY

CARRIER PATIENT AND INSURED INFORMATION PHYSICIAN OR SUPPLIER INFORMATION

M F

YES NO

YES NO

1. 3.

2. 4.

DATE(S) OF SERVICE Type

of

Service

Place

of

Service

PROCEDURES, SERVICES, OR SUPPLIES

(Explain Unusual Circumstances)

 CPT/HCPCS MODIFIER

DIAGNOSIS

CODE

PLEASE

DO NOT

STAPLE

IN THIS

AREA

M F

MM DD YY SEX

 YES NO

 YES NO

 YES NO

PLACE (State)

GROUP

HEALTH PLAN

FECA

BLK LUNG

 Single Married Other

3. PATIENT’S BIRTH DATE

6. PATIENT RELATIONSHIP TO INSURED

8. PATIENT STATUS

 10. IS PATIENT’S CONDITION RELATED TO:

a. EMPLOYMENT? (CURRENT OR PREVIOUS)

b. AUTO ACCIDENT?

c. OTHER ACCIDENT?

10d. RESERVED FOR LOCAL USE

Employed Full-Time Part-Time

 Student Student

Self Spouse Child Other

 (Medicare #) (Medicaid #) (Sponsor’s SSN) (VA File #) (SSN or ID) (SSN) (ID)

( )

M

SEX

DAYS

OR

UNITS

EPSDT

Family

Plan

24. A B C D E F GH I J K

PLEASE PRINT OR TYPE FORM HCFA-1500 (12-90), FORM RRB-1500,

 FORM OWCP-1500

APPROVED OMB-0938-0008
112

Modelo de

Formas

FORMA UB-92 HCFA 1450 (para uso exclusivo del

proveedor)

A

B

○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

○○○○○○○○○○○○

3 PATIENT CONTROL NO. 4 TYPE

5 FED. TAX NO. 6 STATEMENT COVERS PERIOD 7 COV D. 8 N-C D. 9 C-I D. 10 L-R D.

12 PATIENT NAME 13 PATIENT ADDRESS

14 BIRTHDATE 15 SEX 16 MS

 42 REV. CD. 43 DESCRIPTION 44 HCPCS / RATES 45 SERV. DATE 46 SERV. UNITS 47 TOTAL CHARGES 48 NON-COVERED CHARGES 49

50 PAYER 51 PROVIDER NO. 54 PRIOR PAYMENTS 55 EST. AMOUNT DUE 52 REL 53 ASG

58 INSURED’S NAME 59 P. REL 60 CERT. - SSN - HIC. - ID NO. 61 GROUP NAME 62 INSURANCE GROUP NO.

OF BILL 1

17 DATE ADMISSION 18 HR 19 TYPE 20 SRC 21 D HR 22 STAT 23 MEDICAL RECORD NO. CONDITION CODES

FROM THROUGH

32 OCCURRENCE

CODE DATE 33 OCCURRENCECODE DATE 34 OCCURRENCE

CODE DATE 35 OCCURRENCE

CODE DATE 36 OCCURRENCE SPAN CODE FROM THROUGH

39 VALUE CODES

CODE AMOUNT 40 VALUE CODES

CODE AMOUNT

41 VALUE CODES

CODE AMOUNT

○○○○○○○○○○○○

○○○○○○

INFO BEN

A

B

C

37

31

11

2

APPROVED OMB NO. 0938-0279

a

b

38ST11843 1PLY UB-92

A

B

C

24 25 26 27 28 29 30

a

b

c

d

a

b

c

d

DUE FROM PATIENT

56

57

 63 TREATMENT AUTHORIZATION CODES 64 ESC 65 EMPLOYER NAME 66 EMPLOYER LOCATION

76 ADM. DIAG. CD. 77 E-CODE 78

A

B

C

A

B

C OTHER DIAG. CODES

A

B

C

A

B

C

79 P.C. 80 PRINCIPAL PROCEDURE 81 OTHER PROCEDURE OTHER PROCEDURE CODE DATE CODE DATE CODE DATE

 84 REMARKS

 OTHER PROCEDURE OTHER PROCEDURE OTHER PROCEDURE CODE DATE CODE DATE CODE DATE

82 ATTENDING PHYS. ID

83 OTHER PHYS. ID

OTHER PHYS. ID

 85 PROVIDER REPRESENTATIVE 86 DATE

UB-92 HCFA-1450 OCR/ORIGINAL I CERTIFY THE CERTIFICATIONS ON THE REVERSE APPLY TO THIS BILL AND ARE MADE A PART HEREOF.

a

b

c

d

a

b

a

b

x

 A B

 C D E

A

B

C

 68 CODE 69 CODE 70 CODE 71 CODE 72 CODE 73 CODE 74 CODE 75 CODE 67 PRIN. DIAG. CD.

2

3

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6

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10

1

5

7

10

18

15
113

Modelo de

Formas

FORMA 10-5345 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA

ENTREGA DE REGISTROS MÉDICOS CON CONTENIDO

DE INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA SALUD

Patient Request for a Copy of their Health Information 

(Example Form) 

First Name:_________________________ Last Name:___________________________ 

Social Security #:_________________________________ Date of Birth: __/__/____ 

Description of Information Requested: (Check applicable box (es) and state the extent or nature of the 

information to be copied/printed, giving the dates or approximate dates covered by each) 

Ƒ Copy of Hospital Summary Ƒ Copy of Outpatient Treatment Note(s) Ƒ Other (Specify)

_____________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ 

How does the patient want to receive the copy of his/her health information? 

Ƒ In-person Ƒ Home Address Ƒ Other Address 

Address: ______________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________ 

State: _________ ZIP: _____________ Phone: (____) __________________ 

Patient Signature: ______________________________________ Date: ___________________ 

_____________________________________________________________________________ 

Note: If someone other than the patient, indicate under what authority (e.g., guardianship or 

power of attorney) this request is being made. 
114
115

Notificación

de Prácticas

Privadas
116

PrivadasPrácticas

Departamento de Asuntos de Veteranos

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Notificación Resumen - Fecha de Vigencia 14 de Abril de 2003

Nosotros, la Administración de Salud de Veteranos (VHA), expedimos esta

Notificación de Prácticas de Privacidad de AV. Esta Notificación Resumen

proporciona un resumen de la Notificación de las Prácticas de Privacidad de AV y

brevemente señala:

• Cómo puede usarse y revelarse la información de salud;

• Sus derechos en lo que respecta a su información de salud; y

• Nuestra obligación legal de proteger la privacidad de su información de salud.

Para una información más completa de nuestras prácticas de privacidad, deberá

revisar detenidamente la Notificación Detallada de las Prácticas de Privacidad. Una

copia de nuestra notificación detallada se encuentra a disposición en nuestra página

web, o podrá solicitarla llamando al 1-877-222-8387. Esta Notificación Resumen no

modifica ni limita la Notificación Detallada de Prácticas de Privacidad de AV.

Su Información de Salud es cualquier información que nosotros creamos o

recibamos sobre usted y su pasado, presente o futuro:

• Condiciones de salud fisica y mental; • Cuidado de salud; o • Pago de servicio

médicos

Cómo podemos usar y revelar su información de salud

En la mayoría de los casos, será necesario contar con su autorización escrita para

poder usar o revelar esta información. Sin embargo, las leyes federales nos

permiten usar y revelar su información de salud sin contar con su permiso en los

siguientes casos:

• Tratamiento

• Elegibilidad y

registración para

benecios de Veteranos

• Salud pública

• Investigación (con

limitaciones)

• Reporte de abuso

• Pagos

• Aplicación de la ley

• Procedimiento juridico

o administrativo

• Servicios

• Facilidad correccional

• Cuando es requerido

por la ley

• Cuidado en

operaciones de Salud

• Oficial de justicia o

actividades funerales

(con limitaciones)

• Seguridad nacional

• Supervision de

cuidados de salud

• Actividades militares
117

PrácticasPrivadas

• Compensación de

trabajadores

• Directorio de pacientes

• Mienbros familiares u

otros envueltos en el

cuidado (con

limitaciones)

• Salud o actividades de

seguridad

 Una descripción más detallada de cada uso y revelación se incluye en la

Notificación Detallada de Prácticas de Privacidad.

Notificación Resumen del Departamento de Asuntos de Veteranos

Todos los demás usos y revelaciones sobre su salud no podrán realizarse sin

contar con su autorización escrita.

Sus derechos de privacidad, usted tiene derecho a:

• Revisar su información de salud;

• Obtener una copia de su información de salud;

• Solicitar que su información de salud sea modificada o corregida;

• Solicitar que no usemos o revelemos su información de salud;

• Solicitar que le proporcionemos información sobre su salud en forma

alternativa o en un lugar alternativo de manera confidencial.

• Un recuento o lista de revelaciones de su información de salud; y

• Recibir nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad de AV a su

solicitud.

Modificaciones. Nos reservamos el derecho de modificar la Notificación de

Prácticas de Privacidad de AV. Las prácticas de privacidad revisadas serán

efectivas en lo que respecta a toda la información de salud que tenemos sobre

usted, así como la información que recibamos en el futuro. Le enviaremos a su

última dirección conocida, y de otro modo pondremos a su disposición, una

copia de la Notificación revisada dentro de 60 días de cualquier modificación.

Quejas. Si tiene alguna preocupación en relación con la violación de sus

derechos de privacidad, puede presentar una queja a VHA o al Secretario del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Para presentar una

queja ante la VHA puede ponerse en contacto con el Funcionario a cargo de

asuntos vinculados a la privacidad de la institución de cuidado de la salud de AV,

o con VHA por medio de contacto con AV en HTTP://WWW.VA.GOV o marque

el 1-877-222-8387. No será necesario que presente quejas por escrito, aunque

se recomienda usar este método. No estará sujeto al pago de ningún tipo de

penalidad ni será objeto de represalias por presentar quejas.
118
119

Glosario de Siglas

Usadas en el

Manual
120

Glosario

Siglas

Acronismo Definición 

ADD Atención en Desordenes de Deficiencia 

CDE Centro de Control de Enfermedades 

CHAMPVA Programa Médico de Salud de Civiles veteranos 

CITI Iniciativa de Tratamiento Interno del Programa CHAMPVA 

TAP Terminología Actual del Proceso 

TC Tomografía Computarizada 

EMD Equipo Medico Durable 

DO Doctor de Osteología 

DoD Departamento de Defensa 

DGR Diagnóstico de Grupo Relacionado 

ECG Electrocardiograma 

TEC Terapia Electroconvulsiva 

RMDO Reproceso de Movimiento de Desensitación del Ojo 

EB Explicación de Beneficios 

TE Terapia de Electrochoque 

ACM Administración de Comida y Medicina 

TFGD Terapia de Familia Geográficamente Distantante 

CA Centro de Administración 

PSCCSC Proceso de Sistema Codigo del Cuidado de la Salud Común

VIH Virus de Immunodeficiencia Humana 

OMS Organización del Mantenimiento de la Salud 

CIE Clasificación Internacional of Enfermedades 

MpC Medicina por Correo 

DM Doctor de Medicina 

MMI Matriz Médica, Inc. 

ARM Angiografía por Resonancia Magnética 

IRM Imagen por Resonancia Magnética 

ERM Espectroscopía por Resonancia Magnética 

CNM Codo Nacional de Medicina 

OSS Otro Seguro de Salud 

TEP Tomografía Emisional de Positrón 

PHP Programa de Hospitalización Parcial 

CRT Centro Residencial de Tratamiento 

DEA Desorden Estacional afectivo 

FEE Facilidad de Enfermeria Especializada 

TECFS Tomografía Emisional Computarizada de Fotón Simple 

SSN Número de Seguro Social 

UTM Unión Temporomandibular 

DAV Departmento de Asuntos de Veteranos 

ORAV Oficina Regional de Asunto de Veteranos 
121

SiglasGlosario
122
123

Índice
124

Índice

A

aborto 46

acupuntura 38

administración farmacológica 55

aire acondicionado 38

anestésicos 49

angiografía por resonancia

magnética (ARM) 37

anteojos 36, 39

anticonceptivos 46

apelaciónes 87

ARM, ERM, IRM 37

asistencia 1, 7

asistiendo al médico 49

atención personal 39, 48, 50

audición 39, 45, 63

autotransplante de médula ósea 64

B

beneficios abuso de sustancias 53

biorregulación 35, 39, 55

biotelemetría 35

brassiers y prótesis para

mastectomía 37

C

cambio de direccionón 2

capacitación para auto-tratamiento

de la diabetes 36

Centro de Control de Enfermedades

(CCE) 60

centro de hospicio 47

centro de tratamiento residencial

(CTR) 50, 53, 74

centros de hospicio 47, 73, 83

centros de maternidad 45

centros de tratamiento residencial

(CTR) 50, 53, 74

certificados de estudios 8, 14, 16

cirugía ambulatoria 40, 71, 72

cirugía cosmética 39, 50, 51

compensación trabajo 81

consejería matrimonial 56

consulta 50, 57

consultoría telefónica 56

correctores ortopédicos 37

correo electrónico 3

costo compartido 68

cuidado / servicios domiciliarios 54

cuidado de enfermería especializada

38

cuidado de la salud en el hogar

36, 73

cuidado de la salud en el hogar

pagamos 73
125

Índice

cuidado de los pies 39

cuidado preventivo 60

D

declaración de facturación 76, 84

deducible 68, 70

definiciones 12, 77

dejar de fumar 59

deshumedecedores 38

desviación intestinal 49

detección de tuberculosis 62

diálisis 36

diálisis del riñón (renal) 36

direcciónes 2, 3, 4, 6, 7

disfunción sexual 56

dispositivos de prótesis 37

dispositivos ortóticos para calzado

40

divorcio 17

E

electrocardiogramas (ECG) 60

electrólisis 39

elegibilidad 15, 16, 17, 18, 21

eliminación de tatuajes 40

eliminación del vello capilar 39

embarazo 45

enfermería especializada 36, 38

enfermeros especializados

48, 63, 79

engrapado gástrico 49

equipo médico durable (EMD)

6, 43, 72

equipo para ejercicios 44

ergoterapia 37

espectroscopia por resonancia

magnética (ERM) 37

esposo(a) 12, 15, 17, 19

esterilización 46

estudiante 15

evaluación genética 60

exámenes físicos 62, 63

exámenes requeridos por el empleo

63

exclusiones generales 34

exfoliación química 39

explicación de beneficios (EOB)

94, 95

F

farmacia 32, 57, 71, 75, 80, 84

fechas límites 85

fertilización in vitro 46

fisioterapia 37

formas 83, 100
126

Índice

fotografía médica 40

fraude 96

G

Grupo Relacionado con el

Diagnóstico (GRD) 73, 74

H

Habitación privada y alimentación 48

hijo 15, 62

hipnosis 39, 56

hogares de retiro o de descanso 50

hoja de datos 8

hospitalización post parto 46

I

imagen por resonancia magnética

(IRM) 37

immunizaciones 61

implantación quirúrgica 38

implante de pene/prótesis testicular

37, 40

información general 2

información sobre costos y pagos

67

inmunoglobulina Rh 62

inscripción 8, 11, 16, 32, 62

inseminación artificial 46

instituciones para cura 54

instrucciones para la presentación

de reclamos 83

insulina 59

L

lentes de contacto 1, 7, 36, 39

logoterapia por impedimentos

físicos 38

M

mamografías 62

maternidad 45

Medicaid 76, 81

Medical Matrix 4, 58, 75

medicamentos experimentales 59

medicamentos para el control de

peso 59

medicamentos y medicaciones 58

Medicare

18, 19, 20, 21, 24, 32, 35, 40,

44, 47, 50, 70, 73, 74, 77

Medicinas por Correo

5, 57, 69, 71, 75, 80

meditación trascendental 56

membresía del club de la salud 39

monto autorizado 70

N

niño incapacitado 17

niño sano 62
127

Índice

nuevo matrimonio 17

número de días 75

número de teléfono 2, 3, 4, 5, 6

O

ortodoncia 43

ortodoncia correctores 43

ortóptica 40

otro seguro de salud 21, 82

otro seguro de salud (OSS)

20, 57, 58, 76

oxigeno y suministros afines 59

P

página web 2, 4, 5, 8

pago de deductible 68

pago de servicios dentales 72

pago salud mental 71, 74, 80

pagos de servicios hospicio 68, 73

pagos por serivicios no

hospitalizados 75

pagos por servicios de no

hospitalizados 71

paniculectomía 49

partera certificada 24

patrocinador 12

peluca 38

planificación familiar 45

preautorización 6, 33

procedimientos dermatológicos 36

procedimientos experimentales 34

procedimientos quirúrgicos 49

Programa Estatal de Compensación

a Víctimas de Crímenes 76, 81

programa hospitalización psiquiátrica

parcial (PHPP) 52

programa Iniciativa de Tratamiento

Interno de CHAMPVA 32, 76

programa psiquiátrico de

hospitalización parcial 52

programas de ejercicio 39

programas de mantenimiento de

medicina 55, 59

proveedore(s) 24, 32, 50

proveedores AV 32, 33, 71

proveedores de cuidado de la salud

24

pruebas de alergia 35

pruebas de cáncer 60

pruebas de detección de colesterol

60

pruebas de VIH 60

pruebas periódicas de papanicolau

62, 80

pruebas y procedimientos de

diagnóstico 36, 46, 49
128

Índice

pruebas y tratamiento de infertilidad

46

psicoanálisis 55

psicoterapia 53, 55, 56

purificadores 38

Q

queratotomía radial 40

quimioterapia 49

R

radiografía de tórax 60

radiografías 41, 71

radioterapia 38, 42

receta(s) 57, 75, 85

recién nacido 46

recién nacidos 12

reclamos presentados 83

reclamos proveedor 84

reconsideración/apelación

7, 87, 91

reconstrucción de mama 35

reducción de la mama 35

rehabilitación cardiaca 36

rehabilitación por abuso de

sustancias 50

rehabilitación pulmonar 38

reinserción social 50, 54

S

salud mental

7, 33, 50, 51, 52, 53, 54, 90

salud mental (CITI) 33

salud mental para pacientes

hospitalizados 51

salud mental para pacientes no

hospitalizados 52

segunda opinión 49

seguro frente a terceros 82

seguros HMO 32, 77

servicio al cliente 2, 3

servicios de ambulancia 35

servicios de consejería 63

servicios de consultoría 39, 56

servicios de farmacia 57

servicios de transporte 40

servicios dentales 41

servicios domésticos 39

servicios hospicio 6, 47

servicios médicos 37

servicios naturoterapeúticos 40

servicios o asesoría telefónica 40

servicios para pacientes

hospitalizados 48, 73

servicios quiroprácticos 39
129

Índice

síndrome de fatiga crónica 39

síndrome premenstrual 40

solicitud 12, 13

suministros médicos 37, 48

T

terapia de aversión 54

terapia respiratoria 38

terapia Z 56

tetano 61

tomografía computarizada por

emisión monofotónica 38

tomografía por emisión de

positrones (TEP) 37

tomografías axiales computarizadas

36

tope catastrófico 69

transplante de cabello 39

transplantes 6, 33, 64

trastornos de aprendizaje 56

trastornos en la alimentación 55

Trastornos por Deficiencia de

Atención e Hiperactividad (ADD o

ADHD) 54

tratamiento con isoniazida 62

tratamiento de fracturas y

dislocaciones 49

tratamiento de resistencia 56

tratamiento electro convulsivo (ECT)

56

tratamiento experimentales 34

tratamiento megavitamínico 56

tratamiento ordenado por la corte 55

tratamiento por electro choques

(EST) 56

tratamiento problemas afectivos

estaciónales 56

TRICARE 12, 15, 25, 73

U

ultrasonido 46

V

vacuna contra la rabia 62

veterano 12, 15

visión 39, 56

viuda(o) 12, 17
130

NOTAS
Noticia de intento para manejar computadoras pareadas: La

ley publica 100-500, Privacidad y Proteccion para Computadoras

Pareadas Acta del 1988, el gobierno permite verificar informacion

por medio de computadoras pareadas. Conforme a la USC 552a,

Acta de privasidad como enmendada en 1974, y la oficina guia

de manejo de presupuesto sobre la conducta de programas

pareados, por este medio notifica que Asuntos de Veteranos

intentará conducir programas de computadoras pareadas con los

centros de Medicare and Medicaid Services (CMS). La

información de computadoras pareadas sera utilizada para

verificar los derechos de los aplicantes y receptors a los

beneficios de CHAMPVA, la eligibilidad de CHAMPVA es basada

en los derechos para Medicare.
Department of Veterans Affairs

Health Administration CenterCHAMPVAPO Box 65023Denver, Colorado 80206-9023_______________________________ASUNTOS OFICIALESPenalidad por uso privado $300