G R E A S E T R A P C E R T I F I C A T I O N ( F o r m B )

Every food service establishment in the Metro Nashville Department of Water & Sewerage Services’area must have their grease trap (under the - sink units) certified annually , as required by their FOG Perm it , t o v e r i f y t h a t a l l c o m p o n e n t s o f t h e g r e a s e c o n t r o l e q u i p m e n t ar e p r e s e n t a n d i n g o o d w o rk i n g c o n d i t i o n . F a c il it y N a m e :

__ ___ ______ ___ ___ ___ _ __ ___ _ __ ___ __ _ ___ ___ __ _ _ __ ___ ___ P h o n e # :

_ _ __ _ ____ __ _ _ _ A d d r e s s :

_ ___ ___ ___ ______ _ __ ___ ___ ___ ______ ___ __ C it y :

_ __ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ , T N . Z ip C o d e

___ ___ _ _ PASS FAIL* 1 . G r e a s e tr a p c o mp l e t e l y e mp ti e d a n d c le a n e d b e f o r e in s p e c ti o n ? 

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_ _ _ _ * I M P O R T A N T R E Q U I R E D I N F O R M A T I O N & R E S P O N S E : If the answer to any of the above questions is 

### “Fail” , the equipment has failed certification. A statement of th e plan of action to be taken, with date to be completed , needs to be provided on attached sheet under “Response Comments” (attach additional sheets to explain corrective action if necessary) : Inspector Certification - T h is g r e a s e t r a p h a s 

### □ P A S S E D □ F A IL E D c e r t if ic a t io n . I

_ ___ ___ ___ ___ ___ _____ ___ ___ ___ ___ ______ __ _ __ _ o f

__ ___ ___ _ __ _ __ _ __ ___ _ _ _ _ __ _ __ _ __ __ ( p r i n t n a m e o f i n s p e c t o r) ( p r i n t c o m p a n y n a m e ) c e r ti f y t h a t th e ab o v e li s t e d f a c il it y h a s a

__ ___ _ _ _ ___ _ g a ll o n s p e r m in u t e /

__ ___ _ __ _ __ _ p o u n d c a p a c it y g r e a s e tr a p . I h a v e e x a m in e d th e g r e a s e t r a p a n d p r o v id e d th e ab o v e in f o r m a ti o n .

__ ___ ___ ___ ___ _ __ ___ _ __ ___ ___ ___ __ ___ ___ _ __ __ _ __ _ _ __ ___ ___ ___ ___ _ __ _ (signatur e) (date) (phone number) Facility Owner /Manager Certification I

_ ___ ___ ___ ___ ___ _____ ___ ___ ___ ___ _ __ ___ __ _ __ _ c e r ti f y to t h e b e s t o f m y k n o w l e d g e t h e ab o v e ( p r i n t n a m e) s ta te m e n ts to b e tr u e a n d c o r r e c t.

___ ___ ___ ___ _ _ _ ___ ___ ___ _ __ _ __ _ __ __ ___ __ _ ___ ___ _ __ (signature) (date) SUBMIT ORIGINAL C E

R T I F

I C A T I O N F O R M T O : Metro Water Services , FOG Control Program, 1360 County Hospital Road, Nashville, TN 37218 This certification form must be completed by a “Metro Certified” Plumber or Grease Waste Hauler.

M U S T C O M P L E T E A L L I N F O R M A T I O NU n d e r t h e S i n k G r e a s e T r a p D i a g r a m VENT PIPE

FLOW RESTRICTOR (Key component)

RESPONSE COMMENTS (required if “Fail” checked, identify problem, corrective action and provide planned date of corre ctive action)