CÓMO PRESENTAR

UN RECLAMO 

POR SUS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD 

ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO 

DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE EE.UU.
Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de 

EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, 

por sus siglas en inglés).

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comuníquese con EBSA electrónicamente.

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personas discapacitadas.

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TTY: (202) 501-3911 

Este folleto es una pequeña guía de cumplimiento de la entidad para efectos 

de la Ley de Aplicación de Regulaciones de Pequeños Negocios de 1996. 
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO POR SUS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD 1

Introducción 

Si participa en un plan de trabajo que provee 

beneficios de incapacidad, este folleto describe 

algunas de las obligaciones de su plan y explica 

brevemente los procedimientos y cronogramas 

para presentar un reclamo por sus beneficios de 

incapacidad.

La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 

1974 (ERISA, por sus siglas en inglés) protege sus beneficios de incapacidad 

y establece estándares para quienes administran su plan. Entre otras cosas, la ley y las reglas 

relacionadas incluyen lo siguiente: 

n Requisitos para procesar reclamos de beneficios; 

n El cronograma para una decisión; y 

n Sus derechos cuando un reclamo es denegado.

Las reglas para los reclamos de incapacidad analizadas en este folleto generalmente se aplican a 

las personas que reciben beneficios de incapacidad de un plan de empleo del sector privado. Sin 

embargo, existen estas excepciones:
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n Si los beneficios de su plan dependen de alguien que no sea el plan que emite un dictamen de 

incapacidad; o

n Para planes patrocinados por el gobierno o la mayoría de las entidades religiosas.

Por ejemplo, si, bajo los términos de un plan de pensión, el plan pagará beneficios a una persona 

a quien el plan de incapacidad a largo plazo del empleador o la Administración del Seguro Social 

consideró incapacitado, las reglas de ERISA para los reclamos de pensión cubrirían el reclamo de 

beneficios de pensión, no las reglas de los reclamos de incapacidad.

Si no está seguro si ERISA aplica en su caso, comuníquese con el administrador de su plan para 

obtener más información. 

Asistencia de idiomas 

Si vive en un condado donde el 10 por ciento o más de la población está alfabetizada en el un 

mismo idioma que no es inglés, el plan tiene que proveer asistencia en el lenguaje oral de ese 

idioma y proporcionar notificaciones por escrito en ese idioma si se solicita. En estos condados, las 

notificaciones de denegación de beneficios tienen que incluir una declaración destacada en el idioma 

relevante que no sea inglés sobre la disponibilidad de asistencia lingüística. 

Revisión de información de su plan

Cuando se inscriba por primera vez en el plan de su empleador, recibirá un documento denominado 

Resumen de la descripción del plan (SPD, por sus siglas en inglés). Proporciona una descripción 

detallada del plan: cómo funciona, qué beneficios provee, cómo presentar un reclamo de beneficios 

y las limitaciones que pueden aplicarse. También describe sus derechos y responsabilidades bajo 

ERISA y su plan. Si usted participa en un plan de negociación colectiva de un empleador individual, 

los procedimientos de presentación de su reclamo, queja formal y apelación también pueden verse 

afectados por el acuerdo de la negociación colectiva.

Antes de solicitar beneficios, revise el Resumen de la descripción del plan para asegurarse de cumplir 

con los requisitos del plan de incapacidad y comprender los procedimientos de presentación de 

reclamos. Algunas veces, los procedimientos de reclamos se encuentran en un folleto separado. Si 

no tiene una copia de los procedimientos de reclamos o del Resumen de la descripción de su plan, 

comuníquese con el administrador de su plan, quien debe proporcionarle una copia. Conserve una 

fotocopia o documentación similar de su solicitud para su archivo.

Cómo presentar un reclamo

Un primer paso importante es consultar su Resumen de la descripción del plan a fin de asegurarse de 

cumplir con los requisitos de su plan para recibir beneficios. Además, esté al tanto de qué requiere 

su plan para presentar un reclamo. El folleto de procedimiento de reclamos o Resumen de la 

descripción de su plan tiene que incluir información sobre dónde y qué presentar y a quién contactar 

si tiene preguntas acerca de su plan. Si esa información no se encuentra en los folletos, escriba al 

administrador de su plan, al departamento de recursos humanos de su empleador (o la oficina que 

normalmente maneja los reclamos) o a su empleador para notificar que tiene un reclamo. Guarde 

una copia de la carta para su archivo. Quizá también desee enviar la carta por correo certificado, con 

solicitud de acuse de recibo, para tener un registro de que la carta se recibió y quién la recibió.
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO POR SUS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD 3

Si un representante autorizado presentará el reclamo en su nombre, su plan puede requerir que usted 

complete una forma para designar al representante. El representante autorizado tiene que seguir el 

procedimiento de reclamos del plan descrito en el Resumen de la descripción del plan.

Cuando presenta un reclamo, asegúrese de guardar una copia para su archivo. Nota: Generalmente, 

los planes no pueden cobrar dinero por presentar reclamos y apelaciones.

Esperando una decisión sobre su reclamo

ERISA establece límites de tiempo específicos para que los planes evalúen su reclamo y le informen 

la decisión. Los límites de tiempo se cuentan en días civiles, de modo que los fines de semana y días 

festivos están incluidos. Los planes deben pagar o proporcionar beneficios en un tiempo razonable 

después de que se aprueba un reclamo, aunque ERISA no especifica un límite de tiempo. Consulte el 

Resumen de la descripción del plan para saber cómo y cuándo se pagan los beneficios. 

Los reclamos de incapacidad se tienen que decidir en un período de tiempo razonable. Generalmente, 

si envía un reclamo de incapacidad, el plan tiene que tomar una decisión dentro de 45 días 

después de recibir el reclamo. Existen algunas circunstancias que podrían extender el cronograma: 

SI... Y EL PLAN...

EL PLAN PUEDE EXTENDER LA 

FECHA LÍMITE PARA TOMAR 

UNA DECISIÓN...

El plan necesita 

más tiempo para la 

revisión, por razones 

que están fuera su 

control

• Le dice, dentro del período inicial de 

45 días, que necesita más tiempo.

• Explica el por qué.

• No solicita ninguna información 

adicional necesaria.

• Le dice cuándo planea tomar una 

decisión final.

Hasta 30 días

• Le dice, dentro del período inicial de 

45 días, que necesita más tiempo.

• Explica el por qué.

• Solicita información adicional (en 

cuyo caso el plan tiene que darle al 

menos 45 días para proporcionar la 

información).

• Le dice cuándo planea tomar una 

decisión final.

Hasta 30 días después de recibir 

la información O cuando finaliza el 

período de tiempo para proporcionar la 

información, lo que ocurra primero.

El plan necesita 

más tiempo para la 

revisión después de 

la primera extensión

• Le notifica antes de que la primera 

extensión expire.

Hasta 30 días más. 

• Le notifica antes de que la primera 

extensión expire, y

• Solicita información adicional (lo 

que le da al menos 45 días para 

proporcionar la información).

Hasta 30 días después de recibir 

la información O cuando finaliza el 

período de tiempo para proporcionar la 

información, lo que ocurra primero.
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Para algunas extensiones adicionales, el plan necesita su consentimiento. El plan tiene que notificarle 

si su reclamo fue denegado antes de la finalización del tiempo asignado para la decisión. 

Si deniega su reclamo, el administrador del plan tiene que enviarle una notificación, por escrito o 

electrónicamente. La notificación debe incluir lo siguiente:

n Una explicación detallada de por qué su reclamo fue denegado. Si es aplicable, la notificación 

debe explicar por qué el plan no estuvo de acuerdo con la opinión de un profesional médico o 

experto vocacional (incluidos aquellos que lo trataron y aquellos cuyo consejo fue obtenido por 

el plan), o una determinación de incapacidad realizada por la Administración del Seguro Social; 

n Una referencia a las estipulaciones específicas del plan en las que se basa la denegación;

n Una declaración de que usted tiene derecho a recibir copias de todos los documentos relevantes 

para su reclamo de beneficios, si se solicita y sin costo alguno para usted; 

n Las reglas, las pautas, los protocolos, los estándares u otros criterios similares del plan en los que 

se basa la denegación del reclamo, o una declaración de que dichos documentos no existen; y

n Una descripción del proceso de apelación del plan, incluyendo los límites de tiempo involucrados 

y una declaración de su derecho a presentar su reclamo ante los tribunales si deniegan el reclamo 

en la apelación. 

Cómo apelar un reclamo denegado

Los reclamos son denegados por diversas razones. Tal vez usted no es elegible para beneficios. O quizá 

el plan simplemente necesita más información sobre su reclamo. Cualquiera que sea el motivo, usted 

tiene al menos 180 días para presentar una apelación (consulte su Resumen de la descripción del plan o el 

procedimiento de reclamos para ver si su plan ofrece un período más prolongado).

Utilice la información que se encuentra en la notificación de denegación de su reclamo al preparar su 

apelación. Incluya en su apelación toda la información relacionada con su reclamo, en particular cualquier 

información o evidencia adicional que desea que el plan considere, y entréguelo a la persona especificada 

en la notificación de denegación antes de que finalice el período de 180 días.

Revisando una apelación

En la apelación, su reclamo tiene que ser revisado por alguien nuevo que analice toda la información 

enviada y consulte con profesionales médicos calificados si hay un criterio médico involucrado. Este 

revisor no puede ser la misma persona que tomó la decisión inicial o el subordinado de esa persona, y 

el revisor no debe considerar la decisión inicial. 

Las apelaciones de incapacidad deben ser revisadas dentro de un período de tiempo razonable, pero 

a más tardar 45 días después de que el plan recibe su solicitud para revisar un reclamo denegado. Si 

el plan determina que hay circunstancias especiales que justifican una extensión, el plan puede tardar 

hasta 45 días adicionales para decidir la apelación. Sin embargo, antes de tomar la extensión, el plan 

tiene que notificarle por escrito durante el primer período de 45 días explicando las circunstancias 

especiales, y la fecha para la cual el plan espera tomar la decisión.
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO POR SUS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD 5

Existen dos excepciones a estos límites de tiempo: 

n Los planes de negociación colectiva de un empleador individual generalmente pueden utilizar 

un proceso de queja formal de negociación colectiva para el procedimiento de apelación de sus 

reclamos si tiene estipulaciones sobre la presentación, determinación y revisión de los reclamos de 

beneficios. 

n Los planes de negociación colectiva de empleadores múltiples tienen plazos especiales que 

les permiten programar revisiones de apelación de reclamos de incapacidad para las reuniones 

trimestrales regulares del consejo directivo. 

Si participa en uno de esos planes y tiene preguntas acerca de los procedimientos de su plan, puede 

consultar el acuerdo de negociación colectiva y el Resumen de la descripción de su plan o ponerse en 

contacto con la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, por sus siglas en 

inglés) del Departamento del Trabajo al 1-866-444-3272.

Su plan no puede denegar su apelación basándose en pruebas o fundamentos que no se incluyeron 

cuando se denegó el beneficio por primera vez, a menos que reciba una notificación de la nueva 

información y una oportunidad razonable de responder antes de que se tome la decisión del plan. Por 

ejemplo, si, durante la consideración de su apelación, el plan hace que se genere un nuevo informe 

médico, el plan tiene que proporcionarle cualquier evidencia nueva o adicional en ese informe antes de 

que finalice el período de 45 días y a usted le tienen que ofrecer una oportunidad razonable de responder.

Los planes pueden requerir dos niveles de revisión de un reclamo de incapacidad denegado para 

finalizar el proceso de reclamos del plan. En esos casos, el período de tiempo máximo para cada 

revisión generalmente es la mitad del período permitido para una revisión. Por ejemplo, un plan con 
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un nivel de apelación tiene que revisar un reclamo de incapacidad dentro de 45 días después de que el 

plan recibe su apelación. Si el plan requiere dos apelaciones, ambas revisiones tienen que completarse 

dentro de 45 días. Si su apelación sigue siendo denegada después de la primera revisión, el plan tiene que 

permitir un período de tiempo razonable (pero no 180 días completos) para presentar la segunda revisión.

Una vez que el plan toma una decisión final sobre su reclamo, el plan tiene que enviarle una 

explicación de la decisión por escrito. La notificación debe incluir lo siguiente: 

n Una explicación detallada de por qué su reclamo fue denegado. Si es aplicable, la notificación 

debe explicar por qué el plan no estuvo de acuerdo con la opinión de un profesional médico o 

experto vocacional (incluidos aquellos que lo trataron y aquellos cuyo consejo fue obtenido por 

el plan), o una determinación de incapacidad realizada por la Administración del Seguro Social;

n Una referencia a las estipulaciones específicas del plan en las que se basa la decisión.

n Información sobre cualquier nivel de apelación voluntaria adicional; 

n Una explicación de su derecho a recibir documentos que sean relevantes para su reclamo de 

beneficios de forma gratuita;

n Las reglas, las pautas, los protocolos, los estándares u otros criterios similares del plan en los que 

se basa la denegación de la apelación, o una declaración de que ninguno existe; y 

n Una descripción de sus derechos a buscar una revisión judicial de la decisión del plan, incluida 

una descripción de cualquier período de limitaciones contractuales aplicables y su fecha de 

expiración.

Si se deniega su apelación

Si la decisión final del plan es denegar su reclamo, tal vez desee buscar consejo legal relativo a 

sus derechos para objetar la denegación ante los tribunales. Normalmente, tiene que completar el 

proceso de reclamo de su plan antes de presentar una demanda ante los tribunales para objetar la 

denegación de un reclamo. 

Sin embargo, puede presentar su reclamo inmediatamente ante los tribunales si su plan no 

estableció, o no siguió, las reglas del procesamiento de reclamos (a no ser que la infracción 

del plan sea mínima). Si un tribunal rechaza su solicitud de revisión inmediata de un reclamo 

denegado, el plan tiene que tratar el reclamo como presentado nuevamente en la apelación. 

Si cree que su plan no estableció o siguió un procedimiento de reclamos consistente con las 

reglas del Departamento, quizá desee buscar consejo legal relativo a su derecho a solicitarle a 

un tribunal que revise su reclamo de beneficios sin esperar una decisión del plan. Quizá también 

desee contactar la oficina de EBSA más cercana para hablar de sus derechos si cree que el plan 

no siguió alguno de los requisitos de ERISA sobre el manejo de su reclamo de beneficios.

Protecciones adicionales 

Su plan debe decidir tanto los reclamos como las apelaciones de una manera independiente e 

imparcial. Por ejemplo, una persona que decide su reclamo, o cualquier experto médico o vocacional 

involucrado en la decisión, no puede ser contratada, promovida, despedida o compensada en función 

de la probabilidad de que esa persona respalde la denegación de beneficios.
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO POR SUS BENEFICIOS DE INCAPACIDAD 7

Los derechos analizados en este folleto también se aplican a ciertas rescisiones (suspensión 

o cancelaciones retroactivas) de cobertura de incapacidad, por ejemplo, debido a supuestas 

tergiversaciones en su solicitud de cobertura. Las rescisiones por la falta de pago de primas no están 

cubiertas por estas reglas.

Cómo presentar un reclamo – resumen

n Consulte el procedimiento de beneficios y reclamos de su plan antes de presentar un reclamo. 

Lea su Resumen de la descripción del plan. Comuníquese con el administrador de su plan si tiene 

preguntas.

n Una vez que se presenta su reclamo, el período de espera máximo admisible para una decisión es 

de 45 días. Su plan puede extender ciertos períodos de tiempo, pero tiene que notificarle antes de 

hacerlo. Usualmente, usted recibirá una decisión dentro de este plazo.

n Si deniegan su reclamo, tiene que recibir una notificación por escrito, que incluya información 

específica sobre por qué se denegó su reclamo y cómo presentar una apelación.

n Tiene al menos 180 días para solicitar una revisión completa e imparcial de su reclamo denegado. 

Use el procedimiento de apelaciones de su plan y tenga en cuenta que puede necesitar recopilar y 

enviar nueva evidencia o información para ayudar al plan a revisar el reclamo.

n La revisión de su apelación puede tardar hasta 45 días. La ley y las reglas del Departamento 

permiten que el plan de incapacidad tenga tiempo adicional si el administrador del plan le ha 

notificado de antemano la necesidad de una extensión. 

n Si se deniega la apelación, la notificación por escrito tiene que informarle por qué se denegó, 

describir los niveles de apelación o los procedimientos voluntarios de apelación ofrecidos por el 

plan, y contener una declaración con respecto a sus derechos de solicitar una revisión judicial de 

la decisión del plan.

n Puede decidir buscar consejo legal si la apelación de su reclamo es denegada o si el plan no 

estableció ni siguió procedimientos de reclamos razonables. Si cree que el plan no siguió los 

requisitos de ERISA, puede comunicarse con EBSA para discutirlo.

Recursos

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Septiembre 2020