Lectura de la Explicación 

de Beneficios

Después de que visite a su proveedor, puede que reciba una Explicación de Beneficios [Explanation of Benefits (EOB) en íngles] de 

su asegurador. Es un resumen de los cargos totales de su visita y 

cuánto van a tener que pagar usted y su plan médico. Un EOB NO 

es UNA FACTURA, y ayuda a garantizar que solo usted y su familia 

utilicen su cobertura. Puede que reciba una factura por separado 

del proveedor.

He aquí un ejemplo de una Explicación de Beneficios 

El Número de Servicio al Cliente de su plan de seguro o su 

agencia de Medicaid o CHIP puede encontrarse cerca del logotipo 

del plan. 

Fecha del informe: XXXXXX

Número de documento: XXXXXXXXXXXXXXXXXX

ESTO NO ES UNA FACTURA

Detalle del 

Reclamo

Lo que puede 

cobrarle su 

proveedor

Su 

responsabilidad

Costo Total 

del Reclamo

Línea 

No.

Fecha 

de Servicio

Descripción del 

Servicio

Estado 

del Reclamo

Cargos 

del Proveedor

Cargos 

Permitidos CopagoDeducibleCoseguro

Pagado 

por el 

Asegurador

Cantidad 

a Pagar 

Por Usted

Código 

de 

Comentarios

1 20/3/14-

20/3/14

Atención 

Médica

Pagado $31.60 $2.15 $0.00 $0.00 $0.00 $2.15 $0.00 PDC

2 20/3/14-

20/3/14

Atención 

Médica

Pagado $375.00 $118.12 $35.00 $0.00 $0.00 $83.12 $35.00 PDC

Total $406.60 $120.27 $35.00 $0.00 $0.00 $85.27 $35.00

1

5

2 3 4 6 7

Logotipo 

del plan de 

seguro

Servicio al Cliente: 1-800-123-4567

Nombre del socio

Dirección:

Ciudad, Estado, Distrito 

Postal:

Explicación de Beneficios 

Número de suscriptor:XXXXXXXXX ID: XXXXXXXXX Grupo: ABCDE Número de Grupo: XXXXXX

Nombre del paciente:

Fecha en que se recibió:

Proveedor:

Se debe a:

Número de reclamo: XXXXXXXXXX

Fecha de pago: XXXXXXX

Código de Comentarios: PDC - La cantidad de la factura es mayor que el pago máximo que 

permite el seguro. El pago es por la cantidad permitida.

Pague sus facturas y guarde la documentación. Algunos proveedores no lo recibirán si tiene facturas médicas que no se han 

pagado. Es posible que pueda ir a la Internet para buscar su información médica, como los resultados de los exámenes preventivos 

y las pruebas, o los medicamentos recetados. Esto puede ayudarlo 

a asumir control de la administración de su salud.

APELACIONES Y AGRAVIOS

Si tiene una queja o no está satisfecho con una denegación de 

cobertura por reclamos bajo su plan médico, es posible que pueda

apelar o poner un agravio. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, 

o para obtener ayuda, puede ponerse en contacto con su plan de

seguro o su programa estatal de Medicaid o CHIP. Si cree que se le

ha cobrado por pruebas o servicios que debería haber pagado su

cobertura, guarde la factura y llame al número de teléfono que hay

en su tarjeta de seguro o documentación del plan inmediatamente.

Las compañías de seguros tienen centros de llamadas y apoyo para

ayudar a los socios del plan.

1 Descripción del Servicio es una 5 Se Debe a es la persona que recibirá 

descripción de los servicios de atención el reembolso por el sobrepago del 

médica que ha recibido, como una reclamo.

visita médica, pruebas de laboratorio, o 

exámenes preventivos. 6 Lo Que Debe Usted es la cantidad 

que el paciente o el socio del plan 

2 Cargos de Proveedor es la cantidad de de seguro debe después de que su 

la factura de su proveedor por su visita. asegurador ha pagado todo lo demás. 

Puede que haya pagado ya parte de 

3 Cargos Permitidos es la cantidad esta cantidad, y los pagos hechos 

que se le reembolsará a su proveedor; directamente a su proveedor no 

puede que no sea la misma que la de pueden restarse de esta cantidad.

Cargos de Proveedor.

7 Código de Comentarios es una 

4 Pagado por el Asegurador es la nota del plan de seguro que explica 

cantidad que su plan de seguro le va a más acerca de los costos, cargos, y 

pagar a su proveedor. cantidades pagadas por su visita. 

Póngase en contacto con su plan médico si tiene preguntas acerca de su EOB. 

Para más información, visite go.cms.gov/c2c CMS Producto No. 11819-S 

Julio de 2014