S

Tanpri kontinye nan palòtbò paj 

la pou fin ranpli fèy kesyon an.

Sa Ou Bezwen Pou Ranpli Fòmilè 

Aplikasyon Pou Jwenn Èd Pou Frè 

Medikaman sou Preskripsyon Medicare

Sa Ou Bezwen Pou Ranpli Fòmilè Aplikasyon Pou Jwenn Èd Pou 

Frè Medikaman sou Preskripsyon Medicare

(kabila) w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v

2007

ekirite Sosyal ak Sant Pou Sèvis Medicare ak 

Medicaid yo ap travay ansanm pou fè ou jwenn 

èd siplemantè pou frè medikaman sou preskipsyon ou 

Pou detèmine si ou ka elijib pou èd siplemantè sa a, 

Sekirite Sosyal ap bezwen konnen revni ou ak kantite 

lajan ou genyen nan kontdepay ou, kantite lajan ou 

genyen nan envestisman ou ak byen imobilye ou (ki 

pa kay ou). Ou ka ranpli kondisyon pou èd siplemantè 

a si ou:

• Pa gen anpil revni (pi piti pase $14,700 pou yon 

moun oswa $19,800 pou koup ki marye k ap viv 

ansanm). Menm si revni ou touche chak ane pi 

wo toujou, ou toujou ka an mezi pou jwenn kèk 

èd pou prim pa mwa ou yo, franchiz chak ane ou 

yo ak kopeman preskripsyon ou. Men kèk egzanp 

kote revni ou ka pi trè wo epitou si ou menm oswa 

konjwen ou:

—Ap sipòte lòt manm fanmi k ap viv avèk ou;

—Ap touche lajan nan travay; oswa

—Ap viv nan Alaska oswa Awayi; epi

• Pa gen anpil resous (pi piti pase $10,000 pou yon 

moun oswa $20,000 pou koup ki marye k ap viv 

ansanm). Limit resous sa yo ka lejèman pi wo (yon 

$1,500 anplis pou chak moun) si ou ap itilize yon 

pati nan lajan ou pou depans antèman.

Sa Ou Bezwen Konnen

Idantifye tout byen ou posede avèk konjwen ou 

oswa avèk yon lòt moun, men pa ajoute kay ou, oto 

ou, kav ou genyen nan simityè oswa byen pèsonèl.

Revize tout revni ou.

Rasanble dosye ou yo davans pou pa pèdi tan. 

Sonje fèy kesyon sa a se pa yon fòmilè aplikasyon li 

ye. Fèy kesyon sa a ka ede ou ranpli fòmilè aplikasyon 

an pou èd siplemantè.

Men kèk dokiman k ap ede ou 

pare davans:

• Etadkont ki prezante balans kont ou gen labank, 

nan koperativ oswa nan lòt enstitisyon finansyè;

• Etadkont envestiman ou;

• Enfòmasyon sou kontra asirans-vi;

• Sètifika aksyon;

• Fòmilè taks;

• Lèt ki endike ou pran pansyon; ak

• Souch chèk peman ou.

Pagkontak sa Social Security

Si ou bezwen yon fòmilè aplikasyon, kontakte 

Sekirite Sosyal nan nimewo 1-800-772-1213 

(TTY 1-800-325-0778) epi mande Application for Help 

with Medicare Prescription Drug Plan Costs—Fòmilè 

Aplikasyon pou Èd Peman Frè Medikaman sou 

Preskripsyon Medicare (SSA-1020).Ou an mezi tou 

pou aplike sou entènèt nan www.socialsecurity.gov.

Pou jwenn plis enfòmasyon sou plan Medicare pou 

ede peye medikaman, rele nan 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) oswa vizite www.medicare.gov.

In 2007, the annual income limit is $15,315 

($20,535 for a married couple living together). The 

resource limit is $11,710 for an individual ($23,410 

for a married couple living together). This publication 

will be updated soon.
w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v

Nou bezwen konnen enfòmasyon sou revni ak resous ou (ak revni ak resous konjwen si nou marye epi si n ap 

viv ansanm):

Non Nimero Sekirite Sosyal

________________________________________________________ ________________________________________________________

Resous Valè

Kont labank, avèk tou kont kouran, kontdepay ak sètifika depo $______________________________________________________

Aksyon, obligasyon, bon kès, plasman fon mityèl, kont retrèt 

endividyèl (IRA) oswa lòt envestisman $______________________________________________________

Lajan kach lakay ou oswa nenpòt lòt kote $______________________________________________________

Kontra Asirans-Vi pou ou (ak konjwen ou, si nou marye epi si n 

ap viv ansanm) $______________________________________________________

NÒT: Sekirite Sosyal bezwen konnen ki kantite lajan ou ka resevwa si ou jwenn ranbousman asirans-vi ou jodi a. Verifye sa avèk 

konpayi asirans ou oswa ajan konpayi asirans lan pou ou konnen valè egzat lajan an. Se pètèt mwens pase kantite lajan ou asire a. 

Nenpòt byen imobilye ki pa kay ou $______________________________________________________

Revni Kantite lajan pa Mwa

Benefis Sekirite Sosyal $______________________________________________________

Retrèt nan Vwa Fere $______________________________________________________

Benefis Veteran $______________________________________________________

Lòt Pansyon oswa anwite $______________________________________________________

Pansyon Alimantè $______________________________________________________

Revni Nèt nan Lokasyon $______________________________________________________

Konpansasyon Travayè $______________________________________________________

Èd nan men lòt moun pou fè depans nan kay la, tankou pou 

manje, prè ipotekè oswa lwaye, konbistib oswa gaz pou chofaj, 

elektrisite, dlo ak taks sou kay (enpo fonsye) $______________________________________________________

Salè $______________________________________________________

Salè Nèt Travay Endepandan $______________________________________________________

Lòt Revni $______________________________________________________

Ou ka chwazi yon moun pou ede ou lè ou ap regle zafè ou nan Sekirite Sosyal. N ap travay avèk moun nan 

tankou nou ta travay avèk ou.

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10128-HC

What You Need To Complete The Application For Help

 With Medicare Prescription Drug Plan Costs (Haitian-Creole)

January 2007