www.socialsecurity.gov

Magkasamang nagtu-tulungan ang Social Security 

at Centers para sa Medicare at serbisyo ng 

Medicaid para makakuha ka ng karagdagang tulong 

sa mga gamot na may reseta. Upang mapagpasiyahan 

kung ikaw ay may karapatan para sa karagdagang 

tulong na ito, ang Social Security ay kailangang 

malaman ang iyong kinikita at ang halaga ng iyong 

savings, investments (mga pinuhunan), at real estate 

(maliban sa iyong bahay). Maaari kang maging 

karapat-dapat para sa karagdagang tulong kung 

mayroon kang:

• May hangganang kita (mababa sa $14,355 para 

sa isang tao o $19,245 para sa mag-asawang 

naninirahan sa iisang bubong). Kahit na mas 

mataas ang kita mo taon taon, baka maaari ka 

pa ring makakuha ng ilang tulong sa iyong mga 

monthly premium, mga annual deductible, at mga 

kabahaging bayad ng gamot na may reseta. Ang 

ilang halimbawa na kung saan ang iyong magkasamang kita ay maaaring mas mataas ay kung 

ikaw o ang iyong asawa ay:

— Nagta-taguyod ng ilang mga miyembro ng 

pamilya na kasama mo sa bahay;

— May mga kitang galing sa trabaho; o 

— Nakatira sa Alaska o Hawaii; at

• May hangganang mga pag-aaring yaman (mababa 

pa sa $10,000 para sa isang tao o $20,000 para sa 

mag-asawang nakatira sa iisang bubong). Ang mga 

hangganan sa pag-a-aring yamang ito ay maaaring 

mas mataas kaunti (karagdagang $1,500 bawat 

tao) kung gagamitin mo ang bahagi ng pag-a-aring 

yamang ito para sa mga gastusing pangpalibing.

Ano ang kailangan mong malaman

Kilalanin ang mga sarili mong gamit, gamit ninyong 

mag-asawa o gamit mo at ng sino man, ngunit huwag 

isama ang iyong tahanan, mga sasakyan, mga lupang 

paglilibingan o kaya mga personal na ari-arian mo.

Suriin ang lahat ng iyong kinita.

Paunang tipunin ang lahat ng iyong mga talaan para 

makatipid sa oras.

Paka-tandaan na ang worksheet na ito ay hindi 

isang application. Makakatulong itong worksheet sa 

iyo sa pagkumpleto ng tunay na application para sa 

karagdagang tulong.

Mga kasulatang makakatulong sa iyo sa 

paunang paghahanda kasama ang :

• Mga pahayag na nagpapakita ng account balance 

mo sa mga bangko, mga credit union o ibang mga 

financial institution;

• Mga pahayag ng investment (pinuhunan);

• Mga pahayag ng life insurance policy;

• Mga katibayan ng stock ;

• Mga tax return;

• Mga sulat tungkol sa pagkagawad ng pension; at

• Mga payroll slip.

Pagkontak sa Social Security

Kung kailangan mo ng application form, makipagalam sa Social Security sa 1-800-772-1213 (TTY 

1-800-325-0778) at hilingin ang Application for 

Help with Medicare Prescription Drug Plan Costs 

(Medicare Application Na Tulong Para Sa Planong 

Gastos Ng Mga Gamot Na May-reseta) (SSA-1020). 

Simula sa ika-isa 1 ng Hulyo 2005, makakapag-apply 

ka na ng online sa www.socialsecurity.gov.

Kung gusto mong matututunan ang tungkol sa 

maraming plano ng gamot na may reseta ng

Medicare, tumawag lang sa 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) o bumisita sa www.medicare.gov.

Mangyaring magpatuloy sa kabilang panig ng 

pahina upang kumpletohin ang worksheet.

Ano Ang Kailangan Mo Upang Ma-kumpleto

Ang Medicare Application Para Makatulong Sa

Planong Gastos Ng Mga Gamot Na May Reseta 

Ano Ang Kailangan Mo Upang Ma-kumpleto Ang Medicare 

Application Para Makatulong Sa Planong Gastos Ng Mga 

Gamot Na May Reseta 

(kabila)
www.socialsecurity.gov

Social Security Administration

SSA Publication No.05-10128-TA

What You Need To Complete The Application For Help With

Medicare Prescription Drug Plan Costs (Tagalog)

April 2005

Kailangan naming malaman ang impormasyon tungkol sa mga kinita at pagaaring yaman mo (at ng iyong 

asawa, kung nakatira kayo sa iisang bubong):

Mga Pag-aari Halaga

Mga account sa bangko, kabilang ang checking, savings at mga 

katibayan ng deposit $_______________________________________________________

Stocks, bonds, savings bonds, mutual funds, mga account ng 

pagreretiro para sa isang tao(mga IRA) o ibang mga investment 

(pinuhunan) $_______________________________________________________

Pera sa tahanan o kahit na nasaang lugar $_______________________________________________________

Mga life insurance policy para sa iyo (at sa iyong asawa, kung 

naninirahan kayo sa iisang bubong) $_______________________________________________________

PAGPUNA: ang Social Security ay gustong malaman kung magkano ang makukuha mong pera kung sa ngayon ay i-cashed in 

mo ang iyong life insurance policy. Magsiyasat sa kompanya ng iyong insurance o sa iyong agent upang makuha mo ang wastong 

cash value nito. Ito ay siguradong mas kaunti kaysa sa halagang ikaw ay naka-insured for. 

Alin mang ibang real estate maliban sa iyong tahanan $_______________________________________________________

Kinikita Buwanang Halaga

Railroad Retirement $_______________________________________________________

Veterans benefits $_______________________________________________________

Iba pang mga pension o annuities $_______________________________________________________

Alimony $_______________________________________________________

Net rental income $_______________________________________________________

Workers’ compensation $_______________________________________________________

Tulong na galing sa ibang tao upang mabayaran ang mga gastos 

sa tahanan, tulad ng pagkain, mortgage o renta, heating fuel o gas, 

koryente, tubig at mga property tax $_______________________________________________________

Mga sinasahod $_______________________________________________________

Mga netong kita mula sa trabahong pansarili $_______________________________________________________

Iba pang mga kita $_______________________________________________________

Ikaw ay maaaring pumili ng sino mang makakatulong sa iyo kapag maki-kipag-talakayan ka sa Social 

Security. Maki-kipag-tulungan kami sa taong ito na katulad ng paki-kipag-tulungan namin sa iyo.