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Pour remplir la fiche technique, 

veuillez continuer au verso de cette page.

Ce dont vous avez besoin pour faire une demande 

d’aide pour la prise en charge des médicaments 

délivrés sur ordonnance dans le cadre de Medicare

Ce dont vous avez besoin pour faire une demande 

d’aide pour la prise en charge des médicaments 

délivrés sur ordonnance dans le cadre de Medicare

(verso)

2007

a Sécurité Sociale et les Centres de services 

Medicare & Medicaid travaillent ensemble 

pour que vous puissiez bénéficier d’une aide 

accrue en matière de prise en charge des coûts des 

médicaments délivrés sur ordonnance. Afin de 

déterminer si vous êtes en droit de bénéficier de 

cette aide supplémentaire, la Sécurité Sociale devra 

avoir connaissance du montant de vos revenus, de 

votre épargne, de vos investissements et de vos biens 

immobiliers (en dehors de votre domicile). Il est 

possible que vous remplissiez les conditions requises 

si vous disposez :

• De revenus limités (inférieurs à 14 700 USD pour 

une personne seule, ou à 19 800 USD pour un 

couple marié(e) non séparé(e)). Même si votre 

revenu annuel est supérieur, il est possible que 

vous puissiez bénéficier d’une aide pour vos 

primes mensuelles, vos franchises annuelles et 

les paiements partiels (non pris en charge) des 

médicaments délivrés sur ordonnance. Toutefois, 

même si vos revenus sont supérieurs, il est possible 

que vous bénéficiiez d’une aide dans les situations 

suivantes :

– Lorsque vous ou votre conjoint(e) avez la charge 

d’autres membres de votre famille qui habitent 

dans votre foyer ;

– Lorsque vous ou votre conjoint(e) disposez de 

revenus provenant de votre travail ; ou

– Si vous habitez en Alaska ou à Hawaï ; ainsi que

• De ressources limitées à 10 000 USD pour une 

personne seule, ou à 20 000 USD pour un couple 

marié(e) non séparé(e). Si vous utilisez une partie de 

ces montants pour couvrir des frais d’obsèques, il est 

possible que ces plafonds soient légèrement supérieurs 

(1 500 USD supplémentaires par personne).

Ce que vous devez savoir

Vous devez indiquer les biens que vous possédez 

seul(e), avec votre conjoint(e) ou avec un tiers, mais 

à l’exclusion de votre domicile, de vos véhicules, de 

concessions funéraires ou de possessions personnelles.

Prenez en compte tous vos revenus.

Constituez des dossiers à l’avance pour gagner 

du temps.

Attention, cette fiche technique ne constitue pas

une demande. Cette fiche technique peut vous aider à 

remplir la véritable demande d’aide supplémentaire.

Au nombre des pièces qui vous aideront à 

préparer le dossier à l’avance figurent :

• Les relevés indiquant les soldes de vos comptes 

bancaires, de coopératives d’épargne et de crédit ou 

d’autres institutions financières ;

• Les états d’investissement ;

• Les relevés de polices d’assurance vie ;

• Les certificats d’actions ;

• Les déclarations de revenus ;

• Les courriers d’attribution de pension ; et

• Les fiches de paie.

Contacter la Sécurité Sociale

Pour obtenir un formulaire de demande, 

contactez la Sécurité Sociale au 1-800-772-1213 

(ou au TTY 1-800-325-0778) et demandez un 

formulaire de Application for Help with Medicare 

Prescription Drug Plan Costs—Demande d’assistance 

dans le cadre du programme Medicare de prise en 

charge des médicaments délivrés sur ordonnance, 

(Publication no SSA-1020, mais ce formulaire n’est 

disponible qu’en anglais). Vous pouvez effectuer votre 

demande en ligne sur le site www.socialsecurity.gov. 

Pour en savoir plus sur le plan Medicare de prise 

en charge des médicaments délivrés sur ordonnance, 

composez le numéro vert 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227), ou consultez le site www.medicare.gov.

In 2007, the annual income limit is $15,315 

($20,535 for a married couple living together). The 

resource limit is $11,710 for an individual ($23,410 

for a married couple living together). This publication 

will be updated soon.
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Nous devons disposer d’informations au sujet de vos revenus et de vos ressources (ainsi que ceux de votre 

conjoint(e) si vous êtes marié(e) et vous habitez ensemble) :

Nom Numéro de Sécurité Sociale

__________________________________________________________ __________________________________________________________

Ressources Valeur

Comptes bancaires, y compris les comptes courants et d’épargne, 

et certificats de dépôt $_________________________________________________________

Actions, obligations, obligations d’épargne, fonds commun 

de placement, comptes de retraite individuels (IRAs), ou 

autres investissements $_________________________________________________________

Numéraire à domicile ou ailleurs $_________________________________________________________

Polices d’assurance vie à votre nom (et celui de votre conjoint[e], 

si vous êtes marié[e] et habitez ensemble) $_________________________________________________________

NOTE : la Sécurité Sociale doit savoir combien vous recevriez si vous encaissiez vos polices d’assurance vie aujourd’hui même. 

Pour déterminer leur valeur de rachat brute exacte, veuillez consulter votre compagnie ou votre agent d’assurance. Elle sera 

probablement inférieure au montant pour lequel vous êtes assuré(e).

Biens immobiliers autres que votre domicile $_________________________________________________________

Revenus Montant mensuel

Prestations de Sécurité Sociale $_________________________________________________________

Retraite des travailleurs des chemins de fer $_________________________________________________________

Primes anciens combattants $_________________________________________________________

Autres retraites ou pensions $_________________________________________________________

Pensions alimentaires $_________________________________________________________

Revenus de location nets $_________________________________________________________

Indemnités d’accident du travail $_________________________________________________________

Aides d’autres personnes concernant les charges domestiques, 

telles que nourriture, remboursements d’hypothèques, loyers, 

fioul ou de chauffage, électricité et d’eau, taxe d’habitation 

et impôt foncier $_________________________________________________________

Revenus salariaux $_________________________________________________________

Bénéfice net en tant que travailleur indépendant $_________________________________________________________

Autres revenus $_________________________________________________________

Vous pouvez demander à quelqu’un de vous aider dans vos transactions avec la Sécurité Sociale : nous 

travaillerons avec cette personne, exactement comme nous le ferions avec vous.

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10128-FR

What You Need To Complete The Application For Help

 With Medicare Prescription Drug Plan Costs (French)

January 2007