Co należy wiedzieć, żeby wypełnić 

wniosek o pomoc w ramach planu 

Medicare dotyczącego leków na receptę

2007

Urząd Ubezpieczeń Społecznych oraz ośrodki 

Medicare i Medicaid współpracują ze sobą, aby 

pomóc Państwu w pokrywaniu kosztów leków na 

receptę. Aby ustalić, czy mają Państwo prawo do 

uzyskania tej dodatkowej pomocy, Urząd Ubezpieczeń 

Społecznych będzie musiał znać Państwa dochody 

oraz wysokość Państwa oszczędności, inwestycji i 

wartość nieruchomości (nie licząc Państwa domu). 

Do otrzymania dodatkowej pomocy są Państwo 

uprawnieni, jeżeli mają Państwo:

• Ograniczone dochody (poniżej 14 700 USD 

na każdą osobę lub 19 900 USD łącznie na 

małżeństwo mieszkające razem). Nawet wtedy, 

kiedy Państwa dochody są większe, mogą Państwo 

otrzymać pomoc dotyczącą składek miesięcznych, 

odliczeń rocznych i udziałów własnych. Niektóre 

przykłady, kiedy Państwa dochody mogą być 

wyższe, dotyczą sytuacji, w których Pan/Pani lub 

Pana/Pani współmałżonek:

—Utrzymuje innych członków rodziny 

mieszkających z Państwem; 

—Otrzymuje zarobki z pracy; lub

—Mieszka na Alasce albo na Hawajach; oraz jeżeli

• Mają Państwo ograniczone środki finansowe 

(poniżej 10 000 USD na każdą osobę lub 20 000 

USD łącznie na małżeństwo mieszkające razem). 

Te limity posiadanych środków mogą być nieco 

wyższe (dodatkowo 1 500 USD na każdą osobę), 

jeżeli część posiadanych pieniędzy wykorzystają 

Państwo na koszty pogrzebu.

Co należy wiedzieć

Należy wymienić rzeczy, jakie posiadają Państwo 

sami, wspólnie ze współmałżonkiem lub z kimś 

innym, nie biorąc jednak pod uwagę posiadanego 

domu, samochodów, działek cmentarnych ani 

własności osobistej.

Sprawdzić wszystkie Państwa dochody.

Dla oszczędności czasu przygotować te 

dane wcześniej.

Prosimy pamiętać, że ten formularz nie jest 

wnioskiem. Może on pomóc Państwu przy 

wypełnianiu prawdziwego wniosku o 

dodatkową pomoc.

Dokumenty, które pomogą Państwu się 

przygotować, obejmują:

• Oświadczenia z wykazem stanu kont bankowych, 

w towarzystwach kredytowych lub innych 

instytucjach finansowych;

• Oświadczenia o posiadanych inwestycjach;

• Oświadczenia o polisach ubezpieczeniowych 

na życie;

• Świadectwa udziałowe;

• Zeznania podatkowe;

• Pisma o przyznaniu świadczenia emerytalnego; 

oraz

• Odcinki wypłat.

Jak uzyskać więcej informacji

Jeżeli pragną Państwo otrzymać formularz 

wniosku, prosimy skontaktować się z Urzędem 

Ubezpieczeń Społecznych pod numerem 1-800-772-1213

(TTY 1-800-325-0778) i poprosić o Wniosek o pomoc w 

ramach planu Medicare dotyczącego leków wydawanych 

z przepisu lekarza (SSA-1020) albo odwiedzić stronę 

internetową www.socialsecurity.gov.

Aby dowiedzieć się czegoś więcej na temat 

planu Medicare dotyczącego leków wydawanych 

z przepisu lekarza, prosimy dzwonić pod numer 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) lub 

odwiedzić stronę internetową www.medicare.gov.

In 2007, the annual income limit is $15,315 

($20,535 for a married couple living together). The 

resource limit is $11,710 for an individual ($23,410 

for a married couple living together). This publication 

will be updated soon.

Dalsze wypełnianie arkusza roboczego prosimy 

kontynuować na następnej stronie.

(verte)

Co należy wiedzieć, żeby wypełnić wniosek o 

pomoc w ramach planu Medicare dotyczącego leków na receptę

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v
Musimy znać Pana/Pani dochody i środki (oraz Pana/Pani współmałżonka dochody i środki, jeżeli są Państwo 

małżeństwem i mieszkają razem).

Imię i Nazwisko Numer Ubezpieczenia Społecznego

____________________________________________ ____________________________________________

Posiadane środki Wartość

Rachunki bankowe, włącznie z kontami czekowymi, 

oszczędnościami i świadectwami depozytowymi USD _______________________________________

Akcje, obligacje, obligacje oszczędnościowe, 

fundusze inwestycyjne, indywidualne konta 

emerytalne (IRA) lub inne inwestycje USD _______________________________________

Gotówka w domu lub gdzie indziej USD _______________________________________

Ubezpieczenie na życie, polisy dla Pana/Pani (i 

współmałżonka, jeżeli są Państwo małżeństwem i 

mieszkają razem) USD _______________________________________

UWAGA: Urząd Ubezpieczeń Społecznych musi wiedzieć, ile pieniędzy otrzymaliby Państwo, gdyby dzisiaj 

wypłacono Państwu pieniądze z Państwa polis ubezpieczeniowych na życie. Aby poznać dokładną wysokość 

tej sumy, prosimy to sprawdzić w swojej firmie ubezpieczeniowej lub u agenta ubezpieczeniowego. Suma ta 

będzie prawdopodobnie mniejsza od sumy, na jaką są Państwo ubezpieczeni.

Wszelkie nieruchomości, nie licząc posiadanego domu USD _______________________________________

Dochody Kwota miesięczna

Świadczenia Ubezpieczeń Społecznych USD _______________________________________

Emerytura kolejowa USD _______________________________________

Zasiłki dla weteranów USD _______________________________________

Inne zasiłki lub renty USD _______________________________________

Alimenty USD _______________________________________

Dochód netto z wynajmu USD _______________________________________

Odszkodowanie pracownicze USD _______________________________________

Pomoc otrzymywana od innych osób na opłacanie 

wydatków na dom, takich jak żywność, hipoteka lub 

czynsz, paliwo do ogrzewania lub gaz, elektryczność, 

woda i podatki od nieruchomości USD _______________________________________

Płace USD _______________________________________

Praca na własny rachunek zarobki netto USD _______________________________________

Inne dochody USD _______________________________________

Przy załatwianiu sprawy w Urzędzie Ubezpieczeń Społecznych mogą Państwo poprosić kogoś o pomoc. 

Będziemy wtedy z tą osobą współpracować tak, jakbyśmy to robili z Państwem. 

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10128-PO

What You Need To Complete The Application For Help

 With Medicare Prescription Drug Plan Costs (Polish)

January 2007