S

Nhöõng Ñieàu Quyù Vò Caàn Ñeå Ñieàn 

Ñôn Xin Trôï Giuùp Chi Phí Chöông 

Trình Thuoác Theo Toa cuûa Medicare

Xin tiep tuc ô mat trang sau 

ñe ñien vao tô khai.

(coøn tieáp)

Nhöõng Ñieàu Quyù Vò Caàn Ñeå Ñieàn Ñôn Xin Trôï Giuùp Chi Phí Mua Thuoác Theo Toa Cuûa Chöông Trình Y Teá Medicare

á ï û ë

å à ø ø

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v

2007

ôû An Sinh Xaõ Hoäi vaø Trung Taâm Dòch Vuï 

Medicare & Medicaid hieän ñang cuøng hôïp taùc ñeå 

giuùp ñôõ theâm cho quyù vò thanh toaùn cho caùc chi phí 

mua thuoác theo toa. Ñeå xaùc ñònh xem quyù vò coù theå 

hoäi ñuû ñieàu kieän cho söï giuùp ñôõ theâm naøy hay khoâng, 

Sôû An Sinh Xaõ Hoäi caàn bieát soá thu nhaäp cuûa quyù vò 

vaø toång giaù trò cuûa caùc khoaûn tieát kieäm, ñaàu tö taøi 

chaùnh vaø ñòa oác (ngoaøi caên nhaø cuûa quyù vò ñang ôû). 

Quyù vò coù theå hoäi ñuû ñieàu kieän ñeå ñöôïc giuùp ñôõ theâm 

neáu quyù vò coù:

• Lôïi töùc giôùi haïn (döôùi $14,700 cho moät caù nhaân 

hoaëc $19,800 cho moät caëp vôï choàng soáng chung). 

Maëc duø lôïi töùc haøng naêm cuûa quyù vò cao hôn möùc 

cho pheùp, coù theå quyù vò vaãn hoäi ñuû ñieàu kieän ñöôïc 

giuùp ñôõ veà baûo phí ñoùng haøng thaùng, caùc khoaûn 

khaáu tröø haøng naêm vaø tieàn ñoàng traû khi mua thuoác 

theo toa. Moät soá thí duï veà tröôøng hôïp höôûng trôï 

giuùp khi coù lôïi töùc cao hôn möùc cho pheùp bao goàm 

neáu quyù vò hoaëc ngöôøi phoái ngaãu cuûa mình:

—Nuoâi caùc thaønh vieân khaùc trong gia ñình soáng 

chung vôùi quyù vò;

—Kieám ñöôïc tieàn do ñi laøm; hoaëc 

—Soáng taïi Alaska hoaëc Hawaii; vaø

• Coù caùc nguoàn taøi chaùnh giôùi haïn (döôùi $10,000 

cho moät caù nhaân hoaëc $20,000 cho moät caëp vôï 

choàng soáng chung). Caùc giôùi haïn veà nguoàn taøi 

chaùnh naøy coù theå cao hôn moät chuùt (theâm $1,500 

moãi ngöôøi) neáu quyù vò döï tính duøng moät phaàn 

trong soá tieàn cuûa mình cho caùc chi phí mai taùng.

Nhöõng ñieàu quyù vò caàn bieát

Xaùc nhaän nhöõng taøi saûn naøo do quyù vò sôû höõu 

rieâng hoaëc sôû höõu cuøng vôùi ngöôøi phoái ngaãu hay vôùi 

moät ngöôøi naøo khaùc, khoâng bao goàm nhaø, xe, khu 

ñaát choân caát hoaëc caùc vaät duïng caù nhaân.

Duyeät qua taát caû lôïi töùc cuûa quyù vò.

Thu thaäp tröôùc caùc hoà sô ñeå tieát kieäm thì giôø.

Nhôù raèng tôø khai naøy khoâng phaûi laø ñôn xin. Tôø 

khai naøy coù theå giuùp quyù vò ñieàn vaøo ñôn xin thöïc söï 

ñeå ñöôïc giuùp ñôõ theâm.

Caùc taøi lieäu giuùp quyù vò chuaån bò tröôùc 

bao goàm:

• Caùc baûn keát toaùn cho thaáy soá toàn khoaûn trong 

tröông muïc cuûa quyù vò taïi ngaân haøng, hieäp hoäi tín 

duïng hoaëc caùc cô sôû taøi chaùnh khaùc;

• Baûn keát toaùn cuûa caùc tröông muïc ñaàu tö; 

• Baûn keát toaùn cuûa caùc hôïp ñoàng baûo hieåm 

nhaân thoï;

• Caùc chöùng chæ chöùng khoaùn;

• Giaáy khai thueá;

• Thö baùo löông höu; vaø

• Cuoáng löông.

Laøm theá naøo ñeå xin theâm chi tieát

Neáu quyù vò caàn maãu ñôn xin, haõy lieân laïc vôùi Sôû 

An Sinh Xaõ Hoäi taïi soá 1-800-772-1213 (ñöôøng daây 

TTY laø 1-800-325-0778) vaø xin maãu Application 

for Help with Medicare Prescription Drug Plan 

Costs—Ñôn Xin Trôï Giuùp Chi Phí Chöông Trình 

Thuoác Theo Toa cuûa Medicare (SSA-1020). Quyù vò 

cuõng coù theå laøm ñôn xin treân maïng löôùi taïi 

www.socialsecurity.gov.

Ñeå tìm hieåu theâm veà chöông trình mua thuoác 

theo toa cuûa Medicare, xin goïi 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) hoaëc ñeán xem trang web 

www.medicare.gov.

In 2007, the annual income limit is $15,315 

($20,535 for a married couple living together). 

The resource limit is $11,710 for an individual 

($23,410 for a married couple living together). This 

publication will be updated soon.
Chuùng toâi caàn bieát veà lôïi töùc vaø caùc nguoàn taøi saûn cuûa quyù vò (vaø cuûa ngöôøi phoái ngaãu cuûa quyù vò, neáu quyù 

vò coù vôï/choàng vaø soáng chung vôùi nhau):

Teân Soá An Sin Xaõ Hoäi

____________________________________________ ____________________________________________

Caùc Nguoàn Taøi Chaùnh Giaù Trò

Caùc tröông muïc ngaân haøng, bao goàm tröông muïc checking,

tieát kieäm, vaø giaáy chöùng nhaän coù taøi khoaûn tín thaùc $ ___________________________________________

Caùc chöùng khoaùn, caùc coâng traùi phieáu, caùc tín phieáu, caùc 

taøi khoaûn theo ñaàu tö tín thaùc, caùc tröông muïc höu trí caù 

nhaân (IRA) hoaëc caùc khoaûn ñaàu tö khaùc $ ___________________________________________

Tieàn maët ñeå ôû nhaø hoaëc ôû baát cöù nôi naøo khaùc $ ___________________________________________

Caùc hôïp ñoàng baûo hieåm nhaân tho ñöùng teân quyù vò (vaø 

cuûa ngöôøi phoái ngaãu, neáu ñaõ laäp gia ñình vaøñang soáng 

chung vôùi nhau) $ ___________________________________________

LÖU YÙ: Sôû An Sinh Xaõ Hoäi caàn bieát quyù vò seõ ñöôïc bao nhieâu tieàn neáu quyù vò ñoåi laáy tieàn maët cho

caùc hôïp ñoàng baûo hieåm nhaân thoï ngay hoâm nay. Xin kieåm laïi vôùi coâng ty hoaëc nhaân vieân haõng baûo hieåm cuûa quyù 

vò ñeå bieát chính xaùc giaù trò tieàn maët laø bao nhieâu. Soá tieàn naøy thöôøng ít hôn soá tieàn maø quyù vò ñöôïc baûo hieåm.

Baát cöù baát ñoäng saûn naøo khoâng phaûi laø nhaø cuûa quyù vò 

ñang cö nguï $ ___________________________________________

Lôïi Töùc Soá Tieàn Haøng Thaùng

Tieàn An Sinh Xaõ Hoäi $ ___________________________________________

Höu boång coâng nhaân trong nghaønh hoûa xa $ ___________________________________________

Caùc quyeàn lôïi daønh cho caùc cöïu quaân nhaân $ ___________________________________________

Caùc khoaûn höu trí hoaëc nieân kim khaùc $ ___________________________________________

Tieàn caáp döôõng cho vôï/choàng $ ___________________________________________

Lôïi töùc töø vieäc cho thueâ baát ñoäng saûn sau khi ñaõ ñöôïc 

khaáu tröø $ ___________________________________________

Tieàn ñeàn buø cho tai naïn ngheà nghieäp (hay boài thöôøng 

lao ñoäng) $ ___________________________________________

Tieàn ñoùng goùp töø nhöõng ngöôøi khaùc ñeå giuùp traû caùc chi 

phí trong gia ñình, chaúng haïn nhö thöïc phaåm, nôï mua nhaø 

hoaëc tieàn thueâ nhaø, nhieân lieäu hoaëc ga söôûi aám, ñieän, 

nöôùc vaø thueá baát ñoäng saûn $ ___________________________________________

Löông boång $ ___________________________________________

Thu nhaäp töø coâng vieäc töï mình laøm chuû thöông nghieäp 

sau khi ñaõ tröø thueá $ ___________________________________________

Lôïi töùc khaùc $ ___________________________________________

Quyù vò coù theå nhôø moät ngöôøi khaùc giuùp ñôõ khi giao dòch vôùi Sôû An Sinh Xaõ Hoäi. Chuùng toâi seõ laøm vieäc vôùi 

ngöôøi ñoù, cuõng gioáng nhö chuùng toâi laøm vieäc vôùi quyù vò.

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10128-VI

What You Need To Complete The Application For Help 

 With Medicare Prescription Drug Plan Costs (Vietnamese)

January 2007