Lo que usted necesita para llenar la solicitud

para recibir ayuda con los gastos de los planes

de Recetas Médicas de Medicare

Lo que usted necesita para llenar la solicitud

para recibir ayuda con los gastos de los planes

de Recetas Médicas de Medicare

El Seguro Social y los Centros de

Servicios de Medicare & Medicaid

trabajan juntos para proveerle un beneficio

adicional con sus gastos de recetas médicas.

Para determinar si usted podría tener

derecho a este beneficio adicional, el Seguro

Social necesitará saber la cantidad de sus

ingresos y el valor de sus ahorros,

inversiones y bienes raíces (aparte de su

hogar). Usted podría tener derecho al

beneficio adicional si tiene:

• Pocos ingresos (menos de $14,355 para

una persona o $19,245 para parejas

casadas que viven juntos). Aunque su

ingreso anual sea mayor, es posible que

todavía pueda recibir ayuda con sus

primas mensuales, deducibles anuales y

copagos de recetas médicas, si por

ejemplo, usted o su cónyuge: 

—Proveen sustento financiero a otros

familiares que viven consigo;

—Tienen ingresos de trabajo; o

—Viven en Alaska o Hawái; y 

• Pocos recursos (menos de $10,000 para

una persona o $20,000 para parejas

casadas que viven juntos). Los límites de

recursos podrían ser un poco más altos

($1,500 más por persona) si usará parte de

su dinero para gastos fúnebres. 

Identifique las cosas que usted posee

sólo, con su cónyuge u otra persona, pero

no incluya su casa, vehículos, lotes en el

cementerio ni posesiones personales.

Revise todos sus ingresos.

Reúna todos sus documentos por

adelantado para ahorrar tiempo.

Recuerde que esta hoja de cálculo no es

una solicitud. Esta hoja de cálculo puede

ayudarle a llenar la solicitud para el

beneficio adicional.

Lo que usted necesita saber

• Declaraciones que muestran sus balances

de cuentas de banco, cooperativas de

crédito u otras instituciones financieras;

• Declaraciones de inversiones;

• Declaraciones de pólizas de seguro de vida;

• Certificados de acciones;

• Declaraciones de impuestos;

• Cartas de aprobación de pensiones; y 

• Talonarios de trabajo. 

Si usted necesita una solicitud,

comuníquese con el Seguro Social al

1-800-772-1213, (TTY 1-800-325-0778) y

pida una Solicitud para recibir ayuda con los

gastos de los planes de Recetas Médicas de

Medicare (SSA-1020-SP).

A partir del 1o de julio de 2005, usted

tambíen podrá solicitar en línea en

www.segurosocial.gov.

Para aprender más sobre el plan de

recetas médicas de Medicare, llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite

www.medicare.gov. 

Por favor continúe al dorso de esta página

para llenar la hoja de cálculo.

Cómo puede conseguir

más información 

Los documentos que le ayudarán a

prepararse por adelantado incluyen:

(al dorso)

www.segurosocial.gov
Necesitamos información sobre sus ingresos y recursos (y los de su cónyuge, si están

casados y viven juntos):

Usted puede elegir que alguien le ayude a tramitar sus asuntos con el Seguro Social.

Trabajaremos con esa persona de la misma manera que trabajaríamos con usted.

Ingresos Cantidad Mensual

Retiro Ferroviario $ _____________________________________

Beneficios de Veteranos $ _____________________________________

Otras pensiones o anualidades $ _____________________________________

Pensión alimenticia $ _____________________________________

Ingreso neto de alquiler $ _____________________________________

Compensación de trabajadores $ _____________________________________

Ayuda que recibe de otras personas para

pagar los gastos del hogar; tales como,

comida, hipoteca o alquiler, gas o

combustible para la calefacción, electricidad,

agua e impuestos de propiedad $ _____________________________________

Salarios $ _____________________________________

Ingresos netos de trabajo por cuenta propia $ _____________________________________

Otro ingreso $ _____________________________________

Recursos Valor

Cuentas bancarias, incluya cuentas de

cheques, ahorros y certificados de depósito $ _____________________________________

Acciones, bonos, bonos de ahorros, fondos

mutuos, Cuentas de Retiro Individual (IRA) u

otras inversiones $ _____________________________________

Dinero en efectivo en la casa u otro lugar $ _____________________________________

Pólizas de seguro de vida para usted (y su

cónyuge, si están casados y viven juntos) $ _____________________________________

NOTA: El Seguro Social necesita saber cuánto dinero usted recibiría si cambiara sus

pólizas de seguro de vida por dinero hoy mismo. Verifique el valor de rescate de sus pólizas

de seguro (la cantidad de dinero que recibiría si cambiara sus pólizas de seguro por dinero)

con su compañía o agente de seguro. Probablemente esta cantidad será menos que la

cantidad por la cual está asegurado.

Bienes raíces, aparte de su casa $ _____________________________________

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10928

(What You Need To Complete The Application For

Help With Medicare Prescription Drug Plan Costs)

ICN 478562

Unit of Issue - HD (one hundred)

April 2005

Impreso en papel reciclado

www.segurosocial.gov