G R E A S E I N T E R C E P T O R C E R T I F I C A T I O N ( F o r m A )

Every food service establishment in the Metro Nashville Department of Water & Sewerage Services’ area must have their grease interceptor certified annually , as required by their FOG permit , t o v e r i f y t h a t a l l c o m p o n e n t s o f t h e g r e a s e c o n t r o l e q u i p m e n t ar e p r e s e n t a n d i n g o o d w o rk i n g c o n d i t i o n . F u r t h e r m o r e , t h e i n s p e c t i o n w i l l i d e n t i f y a n y s t ru c t u r a l p r o b l e m s w i t h t h e g r e a s e i n t e r c e p t o r . F a c il it y N a m e :

__ ___ ______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ _ ___ _ P h o n e # :

_ ___ ___ ___ ___ _ __ _ A d d r e s s :

_ ___ ___ ___ ______ ___ ___ ___ ___ ______ ___ C i t y :

__ ___ ___ ___ _ __ _ , T N . Z i p C o d e
__ ___ __ _ _ _ PASS FAIL * 1 . I n te r c e p to r c o mp l e te l y e mp t ie d a n d c le a n e d b e f o r e in s p e c ti o n ? 

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----- * IMPORTANT REQUIRED INFORMATION & RESPONSE : If the answer to any of the above questions is 

### “F ail” , the equipment has failed certification. A statement of the plan of action to be taken, with date to be completed , needs to be provided on the attached sheet under “Response Comments” (attach additional sheets to explain corrective action if necessar y) : I nspector Certification
– T h is g r e a s e i n t e r c e p t o r h a s 

### □ P A S S E D □ F A I L E D c e r t if ic a t io n . I

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__ _ __ _ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ _ ___ ___ ___ _ ( p r i n t n a m e o f i n s p e c t o r) ( p r i n t c o m p a n y n a m e ) c e r ti f y t h at th e ab o v e li s t e d f a c il it y h a s a n a p p r o x i m a t e

_ ___ ___ ___ __ g a ll o n c a p a c it y in te r c e p to r . I h a v e e x a m i n e d th e in te r c e p to r a n d p r o v i d e d th e ab o v e i n f o r m a ti o n .

__ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ __ _ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ ( s i g n a t u r e ) ( d a t e ) ( p h o n e n u m b e r ) F

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_ ___ ___ ___ ___ ___ _____ ___ ___ ___ ___ _ c e r t if y to th e b e s t o f m y k n o w l e d g e th e ab o v e ( p r i n t n a m e) s ta te m e n ts to b e tr u e a n d c o r r e c t.

___ ___ ___ ___ _ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ _ __ ___ _ ( signature) (date) SUBMIT ORIGINAL C E

R T I F

I C A T I

O

N F O R M T O : M etro Water Services , FOG Control Program, 1360 County Hospital Road, Nashville, TN 37218 T his certification form must be completed by a “Metro Cert ified” Grease Waste Hauler or Plumber.

M U S T C O M P L E T E A L L I N F O R M A T I O NG r e a s e I n t e r c e p to r D ia g r a m Influe nt(Inlet) Effluent(Outlet)

RESPONSE COMMENTS (required if “Fail” checked, identify problem, corrective action and provide planned date of corrective action)