Social Security Administration

Σημαντικές πληροφορίες

Η ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΗ ΑΥΤΗ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΕΧΕΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΜΟΝΟ. 

ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ ΤΙΣ ΕΠΟΜΕΝΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ. 

ΑΥΤΟ ΤΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Μπορεί να δικαιούστε πρόσθετη βοήθεια για να πληρώσετε τα συνταγογραφημένα 

σας φάρμακα.

Το πρόγραμμα συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare ξεκίνησε την 1η Ιανουαρίου 2006. 

Το πρόγραμμα σας παρέχει επιλογή μεταξύ προγραμμάτων συνταγογραφημένων φαρμάκων που 

προσφέρουν διάφορους τύπους καλύψεων.

Μπορεί να είστε σε θέση να λάβετε επιπλέον βοήθεια για να πληρώσετε τα ετήσια 

εκπιπτόμενα ποσά, τα ασφάλιστρα και τα ποσά συμμετοχής που σχετίζονται με το πρόγραμμα 

συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare. 

Αλλά πριν να είμαστε σε θέση να σας βοηθήσουμε, πρέπει να συμπληρώσετε την αίτηση, να 

την εσωκλείσετε στον παρεχόμενο φάκελο και να την ταχυδρομήσετε σήμερα. Ή μπορείτε 

να συμπληρώσετε online αίτηση στην ιστοσελίδα www.socialsecurity.gov. Θα εξετάσουμε την 

αίτησή σας και θα σας στείλουμε μια επιστολή για να σας γνωστοποιήσουμε εάν πιστοποιήστε 

για πρόσθετη βοήθεια. Θα σας στείλουμε επίσης πληροφορίες σχετικά με το πρόγραμμα 

συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare. Για να χρησιμοποιήσετε την πρόσθετη βοήθεια, 

πρέπει να εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare.

Εάν χρειάζεστε βοήθεια με τη συμπλήρωση της αίτησης, επικοινωνήστε με την υπηρεσία 

Κοινωνικής Ασφάλισης στον αριθμό 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Μπορείτε να βρείτε 

περισσότερες πληροφορίες στην ιστοσελίδα www.socialsecurity.gov. 

Εάν χρειάζεστε πληροφορίες σχετικά με το πρόγραμμα συνταγογραφημένων φαρμάκων της 

Medicare, καλέστε τον αριθμό 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048) ή επισκεφτείτε την 

ιστοσελίδα www.medicare.gov. 

Ταχυδρομήστε την αίτησή σας σήμερα. Θα σας γνωστοποιήσουμε την απόφασή μας για το εάν 

πιστοποιήστε για πρόσθετη βοήθεια.

Michael J.Astrue 

Επίτροπος

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) 
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Γενικές οδηγίες για τη συμπλήρωση της αίτησης

για βοήθεια με το πρόγραμμα για το κόστος των 

συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare

Για την παροχή πρόσθετης βοήθειας για τα φαρμακευτικά σας έξοδα

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 1

Έχετε εσείς (ή το πρόσωπο που βοηθάτε να υποβάλει την αίτηση) Medicare και Συμπληρωματικό 

εισόδημα Κοινωνικής Ασφάλισης (Supplemental Security Income - SSI) ή Medicare και Medicaid, ή 

πληρώνει η πολιτεία σας τα ασφάλιστρά σας για το Medicare;

Εάν η απάντηση είναι ΝΑΙ, μη συμπληρώσετε αυτή την αίτηση γιατί θα λάβετε αυτόματα την πρόσθετη 

βοήθεια. Θα λάβετε μια άλλη επιστολή σχετικά με το πώς θα λάβετε την πρόσθετη βοήθεια. Εάν η απάντηση 

είναι ΟΧΙ ή ΔΕΝ ΕΙΜΑΙ ΣΙΓΟΥΡΟΣ (-Η), παρακαλούμε συμπληρώστε αυτή την αίτηση. Παρακαλούμε 

διαβάστε τις παρακάτω οδηγίες πριν συμπληρώσετε αυτή την αίτηση. Απαντήστε σε όλες τις ερωτήσεις εκτός 

εάν αναφέρεται διαφορετικά.

Πώς να συμπληρώσετε αυτή την αίτηση 

• Χρησιμοποιήστε ΜΑΥΡΟ ΜΕΛΑΝΙ ή μολύβι αρ. 2.

• Διατηρείτε τους αριθμούς, τα γράμματα και τα Χ μέσα στα τετραγωνάκια. Χρησιμοποιήστε μόνο 

ΚΕΦΑΛΑΙΑ γράμματα.

• Μη χρησιμοποιείτε σήματα δολαρίου όταν γράφετε χρηματικά ποσά. Το σήμα του δολαρίου είναι 

προεκτυπωμένο και.

• τα σεντς μπορείτε να τα στρογγυλοποιήσετε στην κοντινότερη αξία δολαρίου. 

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ

Σημειώστε ένα Χ στο τετραγωνάκι. ΜΗΝ 

γεμίζετε ή χρησιμοποιείτε μαρκαρίσματα στα 

τετραγωνάκια. 

ΣΩΣΤΟ

X

ΛΑΘΟΣ

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ

Χρησιμοποιήστε 

κεφαλαία όταν γράφετε 

απαντήσεις

A B C D

Εάν βοηθάτε κάποιον άλλο να συμπληρώσει αυτή την αίτηση

Απαντήστε στις ερωτήσεις με τον ίδιο τρόπο που θα απαντούσε το άτομο που βοηθάτε. Πρέπει να γνωρίζετε 

τον αριθμό Κοινωνικής Ασφάλισης (Social Security Number) του προσώπου αυτού, καθώς και τις οικονομικές 

του πληροφορίες. Επίσης, συμπληρώστε την ενότητα Β στη σελίδα 6. 

Συμπλήρωση της αίτησής σας

Μπορείτε να συμπληρώσετε την αίτηση online στην ιστοσελίδα www.socialsecurity.gov ή να χρησιμοποιήσετε 

τον παρεχόμενο φάκελο με προπληρωμένο γραμματόσημο και την υπογραμμένη αίτηση στη διεύθυνση:

Social Security Administration

Wilkes-Barre Data Operations Center

P.O. Box 1020

Wilkes-Barre, PA 18767-9910

Στείλτε ολόκληρο το πακέτο με τον παρεχόμενο φάκελο. Μη συμπεριλαμβάνετε οποιαδήποτε προσαρτήματα. 

Εάν χρειαζόμαστε περισσότερες πληροφορίες, όπως καταστάσεις λογαριασμών από χρηματοοικονομικά 

ιδρύματα, θα επικοινωνήσουμε μαζί σας.

Εάν έχετε οποιεσδήποτε ερωτήσεις ή χρειάζεστε βοήθεια με τη συμπλήρωση 

αυτής της αίτησης

Μπορείτε να μας καλέσετε στον ατελή αριθμό 1-800-772-1213, ή εάν πάσχετε από κώφωση ή έχετε δυσκολίες 

ακοής, μπορείτε να καλέσετε τον αριθμό ΤΤΥ, 1-800-325-0778.
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Αίτηση για βοήθεια με το πρόγραμμα 

συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare

ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΕΓΓΥΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 

ΣΑΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΜΕΝΩΝ 

ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΤΗΣ MEDICArE.

1. Όνομα αιτούντος (Γράψτε καθαρά κάθε γράμμα σε ξεχωριστό τετραγωνάκι.)

ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ 

ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ

2. Εάν είστε παντρεμένος (-η) και διαμένετε με τον/την σύζυγό σας, παρακαλούμε να γράψετε τις κάτωθι 

πληροφορίες για τον/την σύζυγό σας. Εάν δεν είστε παντρεμένος (-η) προς το παρόν ή δεν ζείτε με τον/την 

σύζυγό σας, συνεχίστε στην ερώτηση 3.

ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΟΣΦΩΝΗΣΗ (Jr., Sr., ΚΛΠ)

ΚΥΡΙΟ ΟΝΟΜΑ ΜΙ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ 

ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΥΖΥΓΟΥ

ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΡΟΣΦΩΝΗΣΗ (Jr., Sr., ΚΛΠ)

ΚΥΡΙΟ ΟΝΟΜΑ ΜΙ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΣΥΖΥΓΟΥ 

(ΜΜ-ΗΗ-ΕΕΕΕ)

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ 

(ΜΜ-ΗΗ-ΕΕΕΕ)

Εάν ο/η σύζυγός σας έχει Medicare, θέλει να 

υποβάλει αίτηση για την πρόσθετη βοήθεια; ΝΑΙ ΟΧΙ

3. Εάν είστε άγαμος (-η), χήρος (-α) ή ο/η σύζυγός σας δεν μένει μαζί σας, έχουν οι αποταμιεύσεις σας, οι 

επενδύσεις και τα ακίνητά σας (εκτός από την κατοικία σας) αξία μεγαλύτερη από 11.710 δολάρια; Εάν 

είστε παντρεμένος (-η) και ζείτε μαζί, έχουν αξία μεγαλύτερη από 23.410; Συμπεριλάβετε τα αντικείμενα 

που ανήκουν μόνο σε σας, ή που κατέχετε με τον/την σύζυγό σας ή με κάποιον άλλο. Μην συμπεριλάβετε 

το σπίτι σας, οχήματα, χώρους ταφής ή προσωπικά αντικείμενα. 

ΝΑΙ

Εάν βάλατε ένα Χ στο τετραγωνάκι ΝΑΙ, τότε ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ. Δεν πιστοποιήστε για την 

πρόσθετη βοήθεια και δεν χρειάζεται να μας στείλετε αυτή την αίτηση. Εάν χρειάζεστε μια 

επιστολή με την εν λόγω απόφαση, υπογράψτε την αίτηση στη σελίδα 6 και στείλτε την σε μας.

ΟΧΙ ή ΔΕΝ ΕΙΜΑΙ 

ΣΙΓΟΥΡΟΣ (-Η)

Εάν γράψατε Χ στο τετραγωνάκι ΟΧΙ ή ΔΕΝ ΕΙΜΑΙ ΣΙΓΟΥΡΟΣ (-Η), 

συμπληρώστε το υπόλοιπο της αίτησης και ταχυδρομήστε την σε μας.

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 2
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Εάν γράψατε ένα Χ στο τετραγωνάκι ΟΧΙ ή ΔΕΝ ΕΙΜΑΙ ΣΙΓΟΥΡΟΣ (-Η) στην 

ερώτηση 3, απαντήστε σε όλες τις υπόλοιπες ερωτήσεις. Εάν είστε παντρεμένος 

και ζείτε με τον/την σύζυγό σας, πρέπει να απαντήσετε σε όλες τις ερωτήσεις 

και για τους δύο σας.

4. Παρακαλούμε εισάγετε τα χρηματικά ποσά τραπεζικών λογαριασμών, επενδύσεων ή μετρητών που 

κατέχετε εσείς, ο/η σύζυγός σας (εάν είστε παντρεμένοι και ζείτε μαζί), ή και οι δύο σας από κοινού στα 

παρακάτω τετράγωνα. Συμπεριλάβετε αντικείμενα που κατέχετε με κάποιο άλλο άτομο. (Συμπεριλάβετε 

μόνο ποσά σε δολάρια, όχι τον αριθμό λογαριασμού). Εάν εσείς ή ο/η σύζυγός σας (εάν είστε παντρεμένοι 

και ζείτε μαζί) δεν κατέχετε ένα από τα αντικείμενα που αναφέρονται, είτε ανεξάρτητα ή από κοινού, ή με 

άλλο πρόσωπο, γράψτε ένα Χ στο τετραγωνάκι ΤΙΠΟΤΑ.

• Λογαριασμοί τραπεζών (επιταγών, 

αποταμιεύσεων και πιστοποιητικά 

καταθέσεων)

• Μετοχές, ομόλογα, αποταμιευτικά 

ομόλογα, αμοιβαία κεφάλαια, ατομικοί 

συνταξιοδοτικοί λογαριασμοί ή άλλες 

παρόμοιες επενδύσεις

• Οποιαδήποτε μετρητά στο σπίτι ή 

οπουδήποτε αλλού

ΤΙΠΟΤΑ

ΤΙΠΟΤΑ

ΤΙΠΟΤΑ

5. Κατέχετε ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής με συνολικό ασφαλισμένο ποσό μεγαλύτερο από 1.500 δολάρια; 

Απαντήστε για σας και τον/την σύζυγό σας εάν μένει μαζί σας. Εάν απαντήσατε ΟΧΙ για εσάς και τον/την 

σύζυγό σας, μεταβείτε στην ερώτηση 6.

ΕΣΕΙΣ: ΝΑΙ ΟΧΙ

ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ ΖΕίΤΕ ΜΑΖί): ΝΑΙ ΟΧΙ

Εάν απαντήσατε ΝΑΙ για οποιονδήποτε από σας, πόσα χρήματα θα λαμβάνατε εάν εξαργυρώνατε τα 

ασφαλιστήρια συμβόλαιά σας; Γράψτε το ποσό. Εάν απαντήσατε ΝΑΙ για σας και τον/την σύζυγό σας, 

γράψτε το συνδυασμένο ποσό (άθροισμα). (Αυτή δεν είναι η αξία ασφαλιστικής κάλυψης των συμβολαίων 

σας. Μπορεί να χρειαστεί να καλέσετε την ασφαλιστική σας εταιρία για βοήθεια μ’ αυτή την ερώτηση).

6. Αναμένετε να χρησιμοποιήσετε χρήματα απ’ οποιεσδήποτε από τις πηγές που αναφέρονται στις ερωτήσεις 

4 ή 5 για να πληρώσετε για έξοδα κηδείας;

ΕΣΕΙΣ: ΝΑΙ ΟΧΙ

ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ ΖΕίΤΕ ΜΑΖί): ΝΑΙ ΟΧΙ

7. Εκτός από το σπίτι σας και το οικόπεδο στο οποίο βρίσκεται, κατέχετε εσείς (ή ο/η σύζυγός σας, εάν είστε 

παντρεμένοι και ζείτε μαζί) οποιαδήποτε άλλη ακίνητη περιουσία;

 ΝΑΙ ΟΧΙ

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 3
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

8. Το μέγεθος του νοικοκυριού σας μπορεί να επηρεάζει το ποσό βοήθειας που μπορεί να λάβετε. Συνεπώς, 

πρέπει να γνωρίζουμε πόσοι συγγενείς από αυτούς που μένουν μαζί σας (και ο/η σύζυγός σας, εάν είστε 

παντρεμένοι και ζείτε μαζί) εξαρτώνται από εσάς ή τον/την σύζυγό σας για την παροχή τουλάχιστον 

της μισής οικονομικής τους υποστήριξης. Οι συγγενείς μπορεί να περιλαμβάνουν οποιονδήποτε έχει 

συγγένεια αίματος με σας, ή συγγένεια γάμου ή υιοθεσίας.

 Πόσοι συγγενείς που μένουν με σας και τον/την σύζυγό σας εξαρτώνται από εσάς ή τον/την σύζυγό σας 

για τουλάχιστον μισή από την οικονομική τους υποστήριξη; Μην συμπεριλάβετε τον εαυτό σας ή τον/

την σύζυγό σας σ’ αυτό το ποσό. (Γράψτε ένα Χ σε ένα μόνο τετραγωνάκι).

ΤΙΠΟΤΑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ή ΠΕΡΙΣΣόΤΕΡΟΙ

9. Εάν εσείς (ή ο/η σύζυγός σας, εάν είστε παντρεμένοι και ζείτε μαζί) λαμβάνετε εισόδημα από οποιαδήποτε 

από τις πηγές που αναφέρονται παρακάτω, παρακαλούμε γράψτε το συνολικό ΜΗΝΙΑΙΟ εισόδημα. 

Εάν το ποσό αλλάζει από μήνα σε μήνα ή εάν δεν το λαμβάνετε κάθε μήνα, γράψτε το μέσο μηνιαίο 

εισόδημα για τον περασμένο χρόνο για κάθε τύπο στα κατάλληλα τετραγωνάκια. Μην αναφέρετε εδώ 

μισθούς και εισόδημα από ελεύθερη απασχόληση, από τόκους, δημόσια αρωγή, επιστροφές χρημάτων από 

ιατρικές υπηρεσίες ή πληρωμές ή φροντίδα θετών τέκνων. Εάν εσείς ή ο/η σύζυγός σας δεν λαμβάνετε 

εισόδημα από οποιαδήποτε από τις παρακάτω πηγές, γράψτε ένα Χ στον τετραγωνάκι ΤΙΠΟΤΑ. 

Μηνιαία παροχή

• Παροχές Κοινωνικής Ασφάλισης (προ των 

εκπιπτόμενων ποσών)

• Παροχές συνταξιοδότησης υπαλλήλων 

σιδηροδρόμων (προ των εκπιπτόμενων 

ποσών)

• Παροχές βετεράνων πολέμου (προ των 

εκπιπτόμενων ποσών)

• Άλλες συντάξεις ή μηνιαία εισοδήματα 

(μη συμπεριλάβετε χρήματα που 

λαμβάνετε απ’ οποιαδήποτε πηγή που 

αναφέρεται στην ερώτηση 4).

• Άλλο εισόδημα που δεν αναφέρεται 

παραπάνω, συμπεριλαμβανομένης 

διατροφής, καθαρού εισοδήματος από 

ενοίκια, αποζημίωσης εργαζομένων 

(workers’ compensation) κλπ (Καθορίστε): 

______________________________

 ΤΙΠΟΤΑ

 ΤΙΠΟΤΑ

 ΤΙΠΟΤΑ

 ΤΙΠΟΤΑ

 ΤΙΠΟΤΑ

10. Έχουν μειωθεί οποιαδήποτε από τα ποσά που συμπεριλάβατε στην 

ερώτηση 9 κατά τα τελευταία δύο έτη; ΝΑΙ ΟΧΙ

11. Σας βοηθάει οποιοσδήποτε άλλος (ή ο/η σύζυγός σας εάν είστε παντρεμένοι και ζείτε μαζί) να πληρώσετε 

οποιαδήποτε από τα κάτωθι έξοδα νοικοκυριού—τρόφιμα, υποθήκη, ενοίκιο, καύσιμα ή γκάζι θέρμανσης, 

νερό και φόρους ακίνητης περιουσίας; (ΜΗΝ συμπεριλάβετε κουπόνια τροφίμων, επισκευές οικίας, 

βοήθεια από πρακτορείο στέγασης, πρόγραμμα υποβοήθησης κόστους ενέργειας, Meals on Wheels ή 

βοήθεια με ιατρική θεραπεία και ναρκωτικά). 

Εάν γράψατε ένα Χ ΝΑΙ ΟΧΙ στο τετραγωνάκι ΝΑΙ, γράψτε το μηνιαίο 

ποσό ή, εάν το ποσό αλλάζει από μήνα σε μήνα, γράψτε το μέσο 

μηνιαίο ποσό για τον περασμένο χρόνο.

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 4
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Εάν εργαστήκατε κατά τα τελευταία δύο έτη, πρέπει να απαντήσετε στις 

ερωτήσεις 12-16. Εάν είστε παντρεμένος (-η) και ζείτε με τον/την σύζυγό σας 

και οποιοσδήποτε από σας έχει εργαστεί κατά τα τελευταία δύο έτη, πρέπει να

απαντήσετε στις ερωτήσεις 12-16. Διαφορετικά, υπογράψτε την αίτηση στη 

σελίδα 6 και στείλτε τη σε μας.

12. Τι αναμένετε να κερδίσετε σε μισθούς προ φόρων αυτό το χρόνο;

ΕΣΕΙΣ: ΤΙΠΟΤΑ

ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ ΖΕίΤΕ ΜΑΖί): ΤΙΠΟΤΑ

13. Ποιο ποσό αναμένετε σε καθαρά κέρδη ή ζημιές από αυτοαπασχόληση αυτό το έτος;

Γράψτε ένα Χ στο τετραγωνάκι ΤΙΠΟΤΑ εάν δεν είστε αυτοαπασχολούμενος.

ΕΣΕΙΣ: ΤΙΠΟΤΑ

ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ ΖΕίΤΕ ΜΑΖί): ΤΙΠΟΤΑ

Γράψτε ένα Χ εδώ εάν εσείς ή ο/η 

σύζυγός σας αναμένει καθαρή ζημία. ΕΣΕΙΣ: ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ ΖΕίΤΕ ΜΑΖί):

14. Έχουν μειωθεί τα ποσά που συμπεριλάβατε στις 

ερωτήσεις 12 ή 13 κατά τα τελευταία δύο έτη; ΝΑΙ ΟΧΙ

15. Εάν εσείς ή ο/η σύζυγός σας (εάν είστε παντρεμένοι και ζείτε μαζί) σταμάτησε να εργάζεται κατά το έτος 

2006 ή 2007, ή σχεδιάζει να σταματήσει να εργάζεται το έτος 2007 ή 2008, γράψτε το μήνα και έτος.

ΕΣΕΙΣ: M M Ε Ε Ε Ε 

ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ 

ΖΕίΤΕ ΜΑΖί):

M M Ε Ε Ε Ε 

2				0

2				0

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ

Για Ιανουάριο - Σεπτέμβριο, 

γράψτε ένα μηδέν (0) στο πρώτο 

τετραγωνάκι Για Μάιο του 2007, 

πρέπει να γράψετε M M

0				5

Ε Ε Ε Ε 

2			0 0				7

Εάν είστε νεότερος (-η) από 65 ετών, απαντήστε στην ερώτηση 16. Εάν είστε 

παντρεμένος (-η) και ζείτε με τον/την σύζυγό σας και οποιοσδήποτε από 

σας είναι νεότερος από 65 ετών, απαντήστε στην ερώτηση 16. Διαφορετικά, 

υπογράψτε την αίτηση στη σελίδα 6 και στείλτε τη σε μας.

16. Πρέπει εσείς ή ο/η σύζυγός σας (εάν είστε παντρεμένοι και ζείτε μαζί) να πληρώσετε για πράγματα που 

σας δίνουν τη δυνατότητα να εργαστείτε; Θα προσμετρήσουμε μόνο μέρος των κερδών σας έναντι του 

ορίου εισοδήματός σας εάν εργάζεστε και λαμβάνετε παροχές Κοινωνικής Ασφάλισης λόγω κάποιας 

αναπηρίας ή τύφλωσης και εάν έχετε σχετιζόμενα με την εργασία σας έξοδα για τα οποία δεν έχετε λάβει 

επιστροφή χρημάτων. Παραδείγματα τέτοιων εξόδων είναι: το κόστος ιατρικής θεραπείας και φαρμάκων 

για AIDS, καρκίνο, κατάθλιψη ή επιληψία, αναπηρική πολυθρόνα, υπηρεσίες προσωπικής φροντίδας, 

τροποποιήσεις οχήματος, βοήθεια οδηγού, ή άλλες ειδικές σχετιζόμενες με την εργασία σας μεταφορικές 

ανάγκες, τεχνολογία που σας βοηθάει στην εργασία σας, έξοδα σκύλου για τυφλούς, βοηθήματα 

αισθητηρίων οργάνων και βοηθήματα όρασης και μεταφράσεις Braille.

ΕΣΕΙΣ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΥΖΥΓΟΣ (ΕάΝ ΖΕίΤΕ ΜΑΖί): ΝΑΙ ΟΧΙ

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 5
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Υπογραφές

Εγώ (εμείς), κατανοώ (κατανοούμε) ότι με την υποβολή αυτής της αίτησης εγώ (εμείς) δηλώνω (δηλώνουμε) 

εν γνώσει των συνεπειών ψευδορκίας ότι εγώ / εμείς, έχουμε εξετάσει όλες τις πληροφορίες του παρόντος 

εντύπου και ότι είναι αληθείς και ορθές σύμφωνα με τα όσα γνωρίζω (γνωρίζουμε). Εγώ (εμείς) κατανοώ 

(κατανοούμε) ότι οποιοσδήποτε πραγματοποιεί ψευδή ή παραπλανητική δήλωση εν γνώση του σχετικά με 

σημαντικά γεγονότα στις παρούσες πληροφορίες, ή προκαλεί κάποιον άλλο να το κάνει αυτό, πραγματοποιεί 

έγκλημα και μπορεί να φυλακιστεί ή να υποβληθεί σε άλλες ποινές, ή και τα δύο. Εγώ (εμείς) κατανοώ 

(κατανοούμε) ότι η υπηρεσία Κοινωνικής Ασφάλισης (Social Security Administration - SSA) θα ελέγξει 

τις δηλώσεις μου (μας) και θα συγκρίνει τα στοιχεία με Ομοσπονδιακές, Πολιτειακές και τοπικές κρατικές 

υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της Υπηρεσίας Δημοσίων Εσόδων (Internal Revenue Service) για να 

βεβαιωθεί ότι ο καθορισμός είναι ακριβής. Με την υποβολή αυτής της αίτησης, εγώ (εμείς) εξουσιοδοτώ 

(εξουσιοδοτούμε) την υπηρεσία Κοινωνικής Ασφάλισης (SSA) να λάβει και αποκαλύψει πληροφορίες σχετικά 

με το εισόδημα, τις πηγές και τα περιουσιακά στοιχεία μου (μας) στο εσωτερικό και εξωτερικό, σε συμφωνία 

με τους ισχύοντες νόμους περί προσωπικού απορρήτου. Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να συμπεριλαμβάνουν, 

χωρίς περιορισμό, πληροφορίες σχετικά με τους μισθούς μου (μας), τα υπόλοιπα λογαριασμών, τις 

επενδύσεις, τα ασφαλιστήρια συμβόλαια, τις παροχές και συντάξεις μου (μας). Παρακαλούμε συμπληρώστε 

την Ενότητα Α. Εάν δεν μπορείτε να υπογράψετε, μπορεί να υπογράψει για σας ένας εκπρόσωπός σας. 

Εάν σας βοήθησε κάποιος άλλος να συμπληρώσετε την αίτηση, τότε συμπληρώστε και την Ενότητα Β. 

ΕΝΟΤΗΤΑ A

Η υπογραφή σας: Ημερομηνία: Αρ. τηλεφώνου:

Πόλη: Πολιτεία: Ταχ. κώδικας:

Ταχυδρομική διεύθυνση: Αρ. διαμερίσματος: 

Υπογραφή συζύγου: Ημερομηνία:

Εάν έχετε αλλάξει την ταχυδρομική σας διεύθυνση εντός των τελευταίων τριών μηνών, γράψτε ένα Χ εδώ: 

Εάν θα προτιμούσατε να επικοινωνήσουμε με κάποιον άλλο σε περίπτωση που έχουμε επιπλέον ερωτήσεις, 

παρακαλούμε γράψτε το όνομα του προσώπου αυτού και τον αριθμό τηλεφώνου του (της).

Άλλο - Καθορίστε:

______________________

______________________

Κύριο όνομα: Επώνυμο: Αρ. τηλεφώνου:

Μέλος της Άλλος 

οικογενείας Δικηγόρος εκπρόσωπος

Κοινωνικός 

Φίλος Υπηρεσία λειτουργός

Πόλη: Πολιτεία Ταχ. κώδικας:

Διεύθυνση: Αρ. διαμερίσματος: 

Κύριο όνομα: Επώνυμο: Αρ. τηλεφώνου:

ΕΝΟΤΗΤΑ B

Εάν βοηθήσατε κάποιον άλλο να συμπληρώσει αυτή την αίτηση, γράψτε ένα Χ στο τετραγωνάκι που περιγράφει 

ποιος (ποια), όπως και τον αριθμό τηλεφώνου και τη διεύθυνσή σας. 

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 6
ΜΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ. ΑΥΤΟ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ.

Πράξη περί προσωπικού απορρήτου / 

Σημείωση περιορισμού γραφειοκρατίας

Η ενότητα 1860 D-14 της Πράξης Κοινωνικής Ασφάλισης εξουσιοδοτεί τη συλλογή 

πληροφοριών που αιτούνται μ’ αυτό το έντυπο. Οι πληροφορίες που παρέχετε θα 

χρησιμοποιηθούν για να δώσουν τη δυνατότητα στην υπηρεσία Κοινωνικής Ασφάλισης να 

καθορίσει το εάν πιστοποιήστε για βοήθεια στην πληρωμή της συμμετοχής σας στο κόστος 

ενός προγράμματος συνταγογραφημένων φαρμάκων της Medicare. Δεν είναι υποχρεωτικό να 

μας παρέχετε τις αιτούμενες πληροφορίες. Ωστόσο, εάν δεν μας παρέχετε τις πληροφορίες, 

δεν θα είμαστε σε θέση να λάβουμε ακριβή και έγκαιρη απόφαση για την αίτησή σας. Μπορεί 

να παρέχουμε πληροφορίες που συλλέγονται μ’ αυτό το έντυπο σε άλλη Ομοσπονδιακή, 

Πολιτειακή ή τοπική κρατική υπηρεσία για να μας βοηθήσει στον καθορισμό της πιστοποίησής 

σας για την πρόσθετη βοήθεια ή στην περίπτωση που ένας Ομοσπονδιακός νόμος απαιτεί την 

αποκάλυψη των εν λόγω πληροφοριών.

Μπορούμε επίσης να χρησιμοποιήσουμε τις πληροφορίες που μας παρέχετε για να συγκρίνουμε 

στοιχεία με τη χρήση υπολογιστή. Τα προγράμματα σύγκρισης θα συγκρίνουν τα στοιχεία μας 

με αυτά των Ομοσπονδιακών, Πολιτειακών, ή τοπικών κρατικών υπηρεσιών. Πολλές υπηρεσίες 

μπορεί να χρησιμοποιούν προγράμματα σύγκρισης για να διαπιστώσουν ή αποδείξουν ότι ένα 

πρόσωπο πιστοποιείται για παροχές που καταβάλλονται από την Ομοσπονδιακή κυβέρνηση. 

Ο νόμος μάς επιτρέπει να το κάνουμε αυτό ακόμα κι αν δεν συμφωνείτε. Εξηγήσεις σχετικά 

με αυτούς και άλλους λόγους για τους οποίους οι πληροφορίες που μας παρέχετε μπορούν 

να χρησιμοποιηθούν ή να παρασχεθούν, διατίθενται σε γραφεία της υπηρεσίας Κοινωνικής 

Ασφάλισης. Εάν επιθυμείτε να μάθετε περισσότερα γι’ αυτό, επικοινωνήστε με οποιοδήποτε 

γραφείο της υπηρεσίας Κοινωνικής Ασφάλισης.

Δήλωση πράξης περιορισμού γραφειοκρατίας – Αυτή η συλλογή πληροφοριών ανταποκρίνεται 

στις απαιτήσεις του κώδικα 44 U.S.C. § 3507, όπως έχει τροποποιηθεί από την ενότητα 2 

της Πράξης περιορισμού γραφειοκρατίας του 1995. Δεν χρειάζεται να απαντήσετε σ’ αυτές 

τις ερωτήσεις εκτός εάν σας επιδείξουμε έγκυρο αριθμό ελέγχου του Γραφείου Διαχείρισης 

και Προϋπολογισμού (Office of Management and Budget). Υπολογίζουμε ότι θα χρειαστείτε 

περίπου 35 λεπτά για να διαβάσετε τις οδηγίες, να συλλέξετε τα δεδομένα και να απαντήσετε 

στις ερωτήσεις. Μπορείτε να μας στείλετε τα σχόλιά σας σχετικά με τον παραπάνω υπολογισμό 

χρόνου συμπλήρωσης της αίτησης στη διεύθυνση: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 

21235-6401. Στείλτε μόνο σχόλια που σχετίζονται με το χρόνο που υπολογίσαμε, σ’ αυτή τη 

διεύθυνση και όχι το συμπληρωμένο έντυπο.

ΣΤΕΙΛΤΕ ΤΟ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΕΝΤΥΠΟ ΣΕ ΜΑΣ ΣΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΟΥ 

ΑΝΑΓΡΑΦΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΠΡΟΕΚΤΥΠΩΜΕΝΟ ΦΑΚΕΛΟ:

Social Security Administration

Wilkes-Barre Data Operations Center

P.O. Box 1020

Wilkes-Barre, PA 18767-9910

Form SSA-1020B-GR-INST(12-2006) Page 7