)پشت صفحه(

 اداره سوسيال سکیوريتی و مراکز خدماتی مديکر ومدیکید 

با همديگر همکاری می کنند تا در جهت تأمين هزينه داروهای 

مورد نيازتان کمک های اضافی به شما عرضه کنند. برای 

تعيين اين مطلب که آيا شما واجد شرايط برای اين کمک اضافی 

هستيد يا خير، الزم است اداره سوسيال سکیوريتی از درآمد 

و ارزش پس اندازها، سرمايه گذاريها و امالک شما )غير از 

منزل مسکونيتان( آگاهی داشته باشد. اگر شما دارای شرايط زير 

می باشيد ميتوانيد برای برنامه زير واجد شرايط شويد:

• داشتن درآمد محدود )زير ۱۴٬۷۰۰ دالر برای يک فرد 

مجرد و يا ۱۹٬۸۰۰ دالر برای زن و شوهری كه با هم 

زندگی می کنند(. حتی اگر درآمد ساالنه شما باالتر از اين 

مبلغ است، هنوز هم ممکن است بتوانيد در جهت پرداخت 

حق بیمه ماهانه، مبالغ ديداکتبل ساالنه و سهميه پرداختی 

داروهای تجویزی خود کمک دريافت نمایید. برخی از 

مثالهای اين مورد که درآمد شما از حد تعيين شده زيادتر 

است، عبارت است از مواقعی که شما يا همسرتان:

—مخارج اعضای ديگر خانواده را که با شما زندگی ميکنند 

تامین میکنید؛ 

—درآمد ناشی از کار داريد؛ يا

—در آالسکا يا هاوائی زندگی ميکنيد؛ و

• دارای منابع محدودی هستيد )زير ١۰٬۰۰۰ دالر برای يک 

فرد مجرد و يا ٢۰٬۰۰۰ دالر برای يک زن و شوهری که 

با هم زندگی ميکنند(. اين محدوديت منابع ميتواند در حد کمی 

باالتر قرار گيرد )به اضافه یک ١۵۰۰ دالر ديگر برای هر 

فرد(.اگر شما مقداری از پول خود را برای مخارج کفن و 

دفن استفاده خواهید کرد. 

مواردي را که الزم است بدانيد

 چيزهائی که خود به تنهائی يا با همسرتان يا با ديگری مالک 

آن هستيد شناسائی کنيد اما در اين مورد خانه خود، اتوموبيل 

هايتان، آرامگاه ها يا وسائل شخصی را به حساب نياوريد.

 همه درآمدهای خود را بررسی کنيد.

 برای صرفه جوئی در وقت از قبل همه سوابق خود را جمع 

آوری نمایید.

 به خاطر داشته باشيد که اين ورقه يك درخواست نامه نيست. 

اين ورقه ميتواند در جهت تکميل درخواست نامه واقعی برای 

کمکهای اضافی به شما کمک کند.

مدارکي که از قبل ميتوانيد فراهم کنيد و به شما کمک 

خواهد کرد عبارتند از:

• اوراق بانکی که موجودی حسابهای شما را در بانک، 

مؤسسات اعتباری يا ساير مؤسسات مالی نشان ميدهد؛

• مدارک سرمايه گزاری؛

• مدارک بيمه عمر؛

• گواهی نامه های سهام؛

• اوراق برگشتی مالياتی؛

• گواهی های بازنشستگی و

• ته چک يا مدارک مربوط به کسب دست مزد.

چگونه ميتواند اطالعات بيشتري به دست آوريد

اگر به فرم تقاضا نامه نياز داريد با اداره سوسیال سکوريتی 

به شماره رايگان 1-800-772-1213 و )اگر ناشنوا یا کم شنوا 

می باشید با شماره TTY 1-800-325-0778 )تماس بگيريد و 

فرم درخواست کمک برای هزينه داروهای تجویزی مديکر—

Application for Help with Medicare Prescription Drug

Costs Plan( -1020SSA )را درخواست نمایید. 

 شما همچنین میتوانید تقاضای خود را از طریق اینترنت به 

نشانی gov.socialsecurity.www تسلیم کنید.

برای اطالعات بيشتر در مورد برنامه دارويی 

مديکر با شماره تلفن رايگان 1-800-633-4227

)MEDICARE1-800- )تماس بگيريد و يا به آدرس 

اينترنت gov.medicare.www مراجعه نمایيد.

برای تکميل اين برگه لطفا به 

پشت ورقه مراجعه کنيد.

براي تکميل کردن فرم درخواست هزينه داروهائی که مديکر

هزينه آنها را نمی پردازد به چه چيزهائی نياز داريد؟

براي تکميل کردن فرم درخواست هزينه داروهائي که مديکر

هزينه آنها را نمي پردازد به چه چيزهائي نياز داريد؟

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v

2006
الزم است ما درباره درآمد ها و منابع شما )و همسرتان، چنانچه ازدواج کرده ايد و باهم زندگی ميکنيد( اطالعاتی داشته باشيم: 

نام شماره سوسیال سکیوریتی

_______________________________________ _______________________________________

منابع مالی ارزش

حسابهای بانکی، ازجمله حساب جاری، پس انداز و سپرده ثابت ____________________________________ دالر

سهام، اوراق قرضه، اوراق قرضه پس انداز، صندوق 

سرمايه گذاری ها ____________________________________ دالر تعاون، حسابهای بازنشستگی شخصی آی-ار-إ )IRA )و ساير 

____________________________________ دالر پول نقد در خانه يا هر جای ديگر

بيمه نامه های عمر شما )و همسرتان، چنانچه ازدواج 

____________________________________ دالر کرده ايد و با هم زندگی ميکنيد(

می شد. برای اطالع از مبلغ دقيق ارزش نقدی بيمه نامه، به شرکت و يا نماينده بيمه خود مراجعه کنيداین مبلغ احتماأل کمتر از توجه: اداره سوسيال سکيوريتی بايد بداند اگر شما پول بيمه نامه خود را همين امروز دريافت می کرديد، چه مقدار پول عايدتان 

مبلغی خواهد بود که طبق آن بيمه شده ايد. 

____________________________________ دالر هرنوع ملک بغير از خانه خودتان

منابع مالی درآمد ماهانه

____________________________________ دالر مزایای سوسیال سکیوریتی 

____________________________________ دالر بازنشستگی راه آهن

____________________________________ دالر مزايای دوران جنگ و سربازی

ساير بازنشستگی ها و يا مقرری ها ____________________________________ دالر

____________________________________ دالر نفقه

____________________________________ دالر درآمد خالص ناشی از اجاره

____________________________________ دالر در آمد ناشی از صدمات بدنی در حين كار

کمک از ساير اشخاص برای پرداخت مخارج خانه از

قبيل غذا، قسط و يا اجاره خانه، هزينه سوخت يا گاز،

____________________________________ دالر برق، آب و ماليات امالک

____________________________________ دالر دستمزدها

____________________________________ دالر درآمد خالص ناشی از شغل شخصی

ساير درآمدها ____________________________________ دالر

شما می توانيد نماينده ای انتخاب نموده تا به کارهای شما با اداره سوسيال سکوريتی کمک نماید. ما درست به همان صورتی که با 

شما کار می کنيم با نماينده تان كار خواهیم کرد.

Social Security Administration

SSA Publication No. 05-10128-FA

What You Need To Complete The Application For

Help With Medicare Prescription Drug Plan Costs (Farsi)

March 2006

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v