(продолжение на обороте)

Служба социального обеспечения и центры Medicare & Medicaid Services объединили 

свои усилия для оказания вам дополнительной 

помощи в получении скидок на лекарства, отпуск

каемые по рецепту. Для того чтобы определить, 

можете ли вы получать эту дополнительную 

помощь, Службе социального обеспечения потр

ребуется информация о вашем доходе и величине 

ваших сбережений, капиталовложений и стоимост

ти вашей недвижимости (помимо вашего дома). 

Вы имеете право на получение дополнительной 

помощи, если у вас:

• Низкий доход (ниже $14 700 на человека 

или $19 800 на совместно проживающую 

супружескую пару). Даже если ваш 

ежегодный доход выше, вы, тем не менее, 

можете получать определенную помощь для 

оплаты ежемесячных взносов, обязательных 

годовых платежей (франшиз) и доплат за 

лекарства, отпускаемые по рецепту. Ниже 

приводятся примеры случаев, когда вы можете 

воспользоваться помощью при более высоком 

доходе, например, если вы или ваш (-а) 

супруг (-а):

—Содержите других проживающих с вами 

членов семьи

—Имеете доход от трудовой деятельности или

—Проживаете на Аляске или на Гавайях.

• Ограниченные средства (ниже $10 000 

на человека или $20 000 на совместно 

проживающую супружескую пару). Эти 

лимиты средств могут быть несколько выше 

(дополнительные $1 500 на человека), если 

вы будете использовать часть ваших денег на 

расходы по погребению.

Что вам следует знать

Установите, чем вы владеете, единолично, 

совместно с вашим (-ей) супругом (ой) или с 

другим лицом, но не включайте сюда ваш дом, 

транспортные средства, участки для захоронений 

или личное имущество.

Проведите анализ вашего совокупного дохода.

Для экономии времени заранее подготовьте все 

нужные документы.

Помните, что данный бланк не является

заявлением, но он может помочь вам в 

заполнении настоящего заявления на получение 

дополнительной помощи.

К документам, которые помогут вам 

подготовиться заранее, относятся:

• Банковские отчеты, свидетельствующие о 

балансе на ваших счетах в банках, кредитных 

союзах или иных финансовых учреждениях;

• Справки об инвестициях;

• Справки о страховании жизни;

• Сертификаты акций;

• Налоговые декларации;

• Письма о назначении пенсии и

• Расчетные ведомости.

Как получить более 

подробную информацию

Если вы хотите получить бланк заявления, 

обратитесь в Службу социального обеспечения по 

телефону 1-800-772-1213 (телефон с текстовым 

дисплеем: 1-800-325-0778) и попросите 

Application for Help with Medicare Prescription 

Drug Plan Costs— Бланк заявления на получение 

помощи по программе предоставления лекарств 

по рецепту Medicare (SSA-1020). Также можно 

подать заявление по Интернету на сайте 

www.socialsecurity.gov.

Для получения более подробной информации 

о программе Medicare по предоставлению 

лекарств по рецептам звоните по телефону 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) или 

посетите сайт www.medicare.gov.

In 2007, the annual income limit is $15,315 

($20,535 for a married couple living together). 

The resource limit is $11,710 for an individual 

($23,410 for a married couple living together). This 

publication will be updated soon.

Для заполнения бланка ознакомьтесь, 

пожалуйста, также с оборотной стороной 

данной страницы.

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v Что необходимо для заполнения заявки на получение помощи по 

программе предоставления лекарств по рецепту Medicare

Что необходимо для заполнения заявки на 

получение помощи по программе предоставления 

лекарств по рецепту Medicare

2007
Нам нужна информация о вашем доходе и средствах (также о доходе и средствах вашего (-ей) супруга 

(-и), если вы состоите в браке и проживете совместно):

Имя Номер Cоциального Oбеспечения 

_______________________________________________ _______________________________________________

Источники средств Размер средств

Банковские счета, включая чековые и сберегательные, 

а также депозитные сертификаты ________________________________ долларов США

Акции, облигации, сберегательные облигации, паевые 

инвестиционные фонды, индивидуальные пенсионные 

счета (IRAs) или другие инвестиции

________________________________ долларов США

Деньги, хранимые дома или в каком-либо другом месте ________________________________ долларов США

Полисы страхования жизни на ваше имя (или на имя 

вашего (-ей) супруга (-и), если вы женаты и живете 

вместе)

________________________________ долларов США

ПРИМЕЧАНИЕ: Службе социального обеспечения важно знать, сколько денег вы получили бы, если бы 

обналичили ваши полисы страхования жизни сегодня. Выясните точную сумму в вашей страховой 

компании или у вашего агента. Возможно, эта сумма окажется меньше суммы, на которую вы застрахованы.

Любая недвижимость за исключением вашего дома ________________________________ долларов США

Вид дохода Ежемесячная сумма

Пособия Cоциального Oбеспечения ________________________________ долларов США

Пенсия железнодорожникам ________________________________ долларов США

Пособие ветеранам войны ________________________________ долларов США

Другие субсидии или ежегодные выплаты ________________________________ долларов США

Алименты ________________________________ долларов США

Чистый рентный доход ________________________________ долларов США

Компенсация работникам ________________________________ долларов США

Помощь других людей в оплате расходов по дому, таких 

как продукты питания, ипотека или аренда, топливо или 

газ, электричество, вода или налог на имущество

________________________________ долларов США

Заработная плата ________________________________ долларов США

Чистый доход от индивидуальной трудовой 

деятельности ________________________________ долларов США

Другие доходы ________________________________ долларов США

Вы можете попросить кого-нибудь помочь вам вести дела со Службой социального обеспечения. Мы 

будем работать с этим человеком так же, как если бы мы работали с вами.

Social Security Administration

SSA Publication No.05-10128-RU

What You Need To Complete The Application For Help

 With Medicare Prescription Drug Plan Costs (Russian)

January 2007

w w w . s o c i a l s e c u r i t y . g o v